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SEXO:
NOMBRE:
EDAD:
OCUPACIN:
ORIGEN:
PROCEDENCIA:
'
RAZA:-No. DE HIJOS:ESCOLARIDAD:.
RELIGIN:
CONFIABILIDAD:
INFORMANTD,:
ACTIVIDADES COTIDIANAS:
QUEJAS PRINCIPALES:
HISTORIAACTUAL DE LA ENFERMEDAD:
HISTORIA DE LA ENFEBMEDAI)
AI\TECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS
EPILEPSIA:
ASMA:
TUBERCULOSIS:DIABETES:.ENF.
RENALPSIQUIATRIA:-
H.T.A.:
CANCER:ENF. CARDIACAS:
ENF.
DELANIEZ:-
ALCOHOLISMO:
CAFE:TABAQUISMO:-
TRAI.JMAS Y CIRUGIAS:
INMI.'NIZACIONES:HOSPITALIZACIONES:MEDICAMENTOS:
TRANSFUSIONES:
ASMAI
H.T.A.:
EPILEPSIA:
TUBERCULOSIS:-
CANCER:-
DIABETES:
ALERGIAS:
ENF. RENAL
ENF. MENTALI
REPATOPATIAS:
ANEMIAS:
ENF. CARDIACAS:
CENERAL:
Cambios de
Anorexia:
peso:
Astenia:-
Debilidad:
SISTEMA ENDOCRINO:
Intolerancia al frio:
el
Obiervaciones:
calor:-
Problemas Tiroidecjs:
Indicadores de Diabetps:
OJOS:
Trastomos visuales:
Observaciones:
Trastornos
auditivos:s
Vrtigo:
Sordera:
Tinnitus:_ Epistaxis:
Ronquera:_ Sinusitis:_
_
Cancer-Gingiborragia:
Corea:
Observaciones:
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Nuseas:-Vmitos:
Hematemesis:-Melena:
-Disfagia:-Indigestin:_
Constipacin:_
Hemias:- Hemorroides:-
Pangeatitis:_
Cambios de Hbitos
Ulcera
pptica: Enfermedad
defecatorios:-
de Veslcula biliar:
Cambios del color de las heces:
Observaciones:
SISTEMAPTILMONAR:
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Nivel de ejercicio
inadecuado:- Ataque:-DiseaParoxsticaNoctuma:-Dolor:
Sincope:
lPalpitaciones:
FiebrqReumtica:-
Edema:-Flebitis:
Claudicacin:
Soplos:-Ortopnea:
Venas Varicosas:
Observaciones:
SISTEMAURNARJO
Urinaria: Urgencia:
Hematuria_ Calculo Uretral:
Frecuencia
Disuria:-
I.V.U:
Anornalidades del Chorro:
Incotinencia:- Nieturia:Secrecin
Uretral:-
MAMAS:
Secreciones:-
Masa-
Dolor-
PIEL:
lllilll;"*
Cambios de lun'res:
--
Cambios de
cotor:
Cncer:- Infecciones:
Observaciones:
HEMATOPOYETICS:
Sangrado
Excesivo:
Observaciones:
Purpuras:-Anemias:-Petequias:
Adenopatas:-
'Mialgias:
Rigidez
-lnfacciones:
NEUROLOGICO:
Psicomotor:
Trauma Craneat:
sensoriales:
i/lusculares:
Debilidad Muscular:
Trastornds
Desarrollo
Calambres
Observasiones:
PSIOUIATRICO:
Perdida de Ia Memoria.
Ansiedad:- Depresin:- Perdida del Control:-.-' Abuso de drogas:
Trastornos vegetativos:
Violencia en potencia:
Observaciones:
EXAMEN FISICO
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FRECUENCIACARDIACA i
FRECUENCIARESPIRATORIA:
PRES6N ARTERIAL
PULSO
TEIi/IPERATURA
PESO
.:, -'
----:
TALLA
(-
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Fecha
SEG
TIPO Y RH:
Aspecto
Fecha
RAN
LN
B/IVI
IIto/IIb
GR.
Gliccmia
Creatinina
B. Total
B. Directa
B.Indirecta
GOT
GPT
CPK2
A.milasa
F. Alcalina
Calcio
Sodio
Potasio
Plaq.
v.s.G
Erit.
Bact.
Cristnles
Otros
Densidad
PH
Cel. Epit.
Leuc.
QUIMICA SANGUINEA
f,'echa
Rctic
Otros
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MEDICAMENTOS
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