APENDICITIS AGUDA

APENDICITIS AGUDA

Esquema anatmico que muestra el apndice cecal. su irrigacin

y sus principales relaciones. 1, Ciego; 2, apndice; 3, arteria apendicular:
4, mesoapendice; 5, Ileon: 6, arteria ileobicecoapendiculocolica.

HISTORIA
1521 Giacomo Berengario da Carpi .- profesor de medicina de Bolonia,
en describi por primera vez el apndice
cecal como elemento anatmico
1554 Jean Fernel .- Mdico francs dio la primera descripcin conocida
de apendicitis como hallazgo en una autopsia
1736 Claudio Amyan.Realiz la primera apendicetoma
1886 Reginald Fitz .Habla de "Inflamacin perforante
de la Apndice vermicular
1887 T. G. Morton .Hizo la primera apendicectoma exitosa
por ruptura del apndice
1888 Charles Mc Burney .Realiz su primera apendicetoma
por apendicitis no perforada, publicando al ao
siguiente su experiencia en esta patologa,
describiendo la incisin que lleva su nombre .
1889 Charles Mc Burney .- Describi su famoso punto doloroso
John Benjamin Murphy .- Reconocido cirujano de su poca a quien
Willian J Mayo describi como el
quirrgico de nuestra generacin"

ANATOMIA
El apndice vermicular o apndice cecal
mide 7 a 10 cm de longitud
mide 7 a 8 mm de diametro
Nace en la cara posterointerna del ciego, a 2-3 cm por debajo
del Angulo iliocecal o debajo de la vlvula de Bauhin en la
convergencia de las tres cintillas musculares longitudinales .
Se abre al ciego: por la vlvula de Gerlach.
Retrocecal 65%
Plvica
30%
Subcecal
2%
Paraclica derecha

Ileal
Retroileal
Preileal
Prececal

Preileal 1.0%
Retrocecal 74%

Postileal 0.5%

Paracecal 2.0%

Subcecal 15%

Pelvica 21%

Fig. 8.11. Distintas localizaciones del apndice, que pueden

originar variaciones en los sntomas de la apendicitis aguda.

Capas: Mucosa , Submucosa, muscular y Serosa.

FUNCION
Actualmente, la funcin del apndice, si la tiene, es un
asunto de controversia en el campo de la fisiologa
humana.

El apndice carece de una funcin significativa, y que

existe fundamentalmente como un rgano vestigial
remanente de un ciego mayor para digerir celulosa.

ANATOMIA
Exteriormente es liso de color gris rosado. un repliegue
valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica
sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo
as hasta cierto punto que las heces penetren en la
cavidad apendicular.
Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al
ciego y a la porcin Terminal del ilen por el meso
apndice.
Vasos.- arteria apendicular y la vena apendicular
Nervios .- proceden, del plexo solar.

DEFINICION
La apendicitis aguda es un proceso inflamatorio del apndice
cecal y se constituye en la entidad quirrgica ms
frecuentemente intervenida por el cirujano general en los
servicios de urgencias, siendo el 1% de todas las cirugas
abdominales .
El mecanismo principal es la obstruccin de la luz
apendicular.
La obstruccin del apndice se produce por :

Fecalitos,

Cuerpo extrao

Parsitos

Bario espeso

Tumores

Hiperplasia

EPIDEMIOLOGIA

La apendicitis aguda es una de las causas mas

comunes de ciruga abdominal urgente.

Tenemos 1,33 caso de apendicitis aguda cada

1000 habitantes en el hombre 0,99 casos cada
1000 habitantes en la mujer.
Alta incidencia es entre los 10 y 20 aos, y es
poco frecuente en pacientes menores de 2 aos
y mayores de 60.

Es mas comn en personas de raza blanca

y en los que tienen una alimentacin con
poco contenido de celulosa.
La incorporacin cada vez mas frecuente de
alimentos ricos en fibras reducira el riesgo
de apendicitis al disminuir la formacin de
fecalitos.

ETIOPATOGENIA
La obstruccin luminal es el hecho
desencadenante universalmente aceptado de la
apendicitis aguda.
Esta obstruccin puede ser consecuencia de
factores:
A.- Luminales
B. Parietales
C.- Extraparietales

ETIOPATOGENIA
A.- Entre las causas luminales se citan los fecalitos, los
parsitos, los cuerpos extraos y el bario espeso.
El fecalito puede alcanzar dimetros de hasta 1 cm.
Los por parsitos es el resultado de una infestacion intestinal,
habitualmente por Enterobius vermicularis o scaris
lumbricoides.
La presencia de un cuerpo extrao o de bario espeso dentro
de la luz del apndice es de observacin poco frecuente pero
existen publicaciones que la avalan como factor etiolgico en
la apendicitis aguda.

ETIOPATOGENIA
B.- Los factores parietales patognicos de la apendicitis aguda
son:
La hiperplasia de los folculos linfoideos y los tumores del
apndice cecal.
1.- La hiperplasia de los folculos linfoideos es el factor mas
comn (60 %) y es mas frecuente en personas jvenes, en quienes,
como ya se ha descrito, la cantidad del tejido linfoideo submucoso
es mayor.
Esta hiperplasia puede ser:
Congnita o Secundaria a una enfermedad sistmica (sarampin,
mononucleosis, infeccin viral respiratoria, etc.) 0 una
enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Yersinia,
Campylobacter).
2.- Los tumores del ciego o del apndice se presentan
aproximadamente en el 1% de las apendicitis agudas, como
mecanismo desencadenante

ETIOPATOGENIA
C.- Compresin luminal extrnseca por tumores o metstasis
Causa poco frecuente de apendicitis. Sin embargo, esta etiologa
debe ser considerada, en especial en pacientes mayores de 60
aos.
Recientemente se han descrito causas no obstructivas de
apendicitis aguda.
El ejemplo mas claro es la apendicitis en enfermos con sndrome
de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) 30%. En estos casos Ia
infeccin oportunista por citomegalovirus (CMV) es muy comn y
afecta todo el tracto gastrointestinal.

FISIOPATOLOGIA.
Los factores principales que intervienen en el
desarrollo de una apendicitis aguda son la
hipertensin intraluminal por aumento de la
secrecin de moco.
La falta de elasticidad de las paredes del apndice y
la exaltacin de la virulencia de los grmenes
habituales en su luz.
A partir de la obstruccin luminal, la secrecin
continua de la mucosa del apndice, y produce
acumulacin de mucus en su luz.

FISIOPATOLOGIA.
Esto, junto con la falta de elasticidad de las paredes
del apndice, eleva la presin intraluminal con el
consiguiente bloqueo del drenaje linftico.
La acumulacin de moco y la extasis del contenido
apendicular favorecen el desarrollo bacteriano.
En esta etapa, el apndice presenta ulceras mucosas
e importante edema parietal (apendicitis congestiva).
Mayor aumento de la presin intraluminal bloquea el
drenaje venoso, mayor edema e isquemia.

FISIOPATOLOGIA.
Las bacterias se expanden por todas las capas
(apendicitis supurativa) trombosis venosa y
compromiso de la irrigacin arterial.
En el borde antimesenterico, se producen infartos
elipsoidales (apendicitis gangrenosa)
Mayor presin intraluminal y perforacin (apendicitis
perforativa) y finalmente peritonitis.

FISIOPATOLOGA
proceso obstructivo
produccin de moco
dificultad de drenaje linftico
edema de la pared
isquemia de la mucosa

invasin bacteriana
perforacin del apndice
la necrosis y destruccin tisular

FISIOPATOLOGA
La perforacin es un proceso requiere entre 12 y 36 hrs.
Aunque es muy difcil saber cuando se perforara un
apndice.
El curso a seguir depende de las respuestas inmunes del
paciente y de los mecanismos propios del peritoneo.
Apndice perforado en cavidad, pueden dar:

Plastrn apendicular,
Bloqueado

Absceso

Peritonitis generalizada.

Diseminado

Se consideran los siguientes estadios:

Apendicitis Congestiva o Catarral.
La obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin
mucosa y distiende el lumen.
Apendicitis Flemonosa o Supurativa.
Invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado
muco purulento en la luz con exudado fibrino-purulento
Apendicitis Gangrenosa o Necrtica.
La superficie del apndice presenta reas de color verde gris
con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que
puede ser purulento con un olor fecaloideo.
Apendicitis Perforada.
El lquido peritoneal se hace purulento y de olor ftido.

DIAGNSTICO
ANAMNESIS
CLINICO

EXAMEN FSICO

LABORATORIAL

POR IMAGEN

ANAMNESIS

Dolor abdominal (distensin del apndice) Dolor

se trasmite por el plexo solar

Fiebre, nauseas

Vmitos 1-2 episodios 75 %

Anorexia

visceral,

95 %

Cronologa de Murphy .Dolor en epigastrio

Migra a mesogastrio y
finalmente a fosa iliaca derecha. (dolor somtico. Se trasmite
por las astas posteriores de la medula)

EXAMEN FISICO
Fascies .- Dolorosa
Posicin.- decbito dorsal y fetal
Punto de McBurney.- Es el punto
donde se une el 1/3 externo con
el 1/3 medio de una lnea que va
de la EIAS al ombligo
Signo de Blumberg positivo.
Dolor a la descompresin en fosa
iliaca derecha. Despus de una
palpacin profunda y sostenida
en el punto de McBurney.

Punto de McBurney

Signo de Rovsing.- Palpacin

en FII. Aparece el dolor en FID,
debido al desplazamiento de
gases y aumento de la presin
intracavitaria
en
ciego
y
apndice.

FII

FID

Signo de Rovsing.-

MAS MANIOBRAS
Signo del Psoas Paciente en decbito dorsal, dolor a la flexin activa o
extensin pasiva del miembro inferior derecho. (El
apndice esta apoyado al msculo psoas).

Signo del
Obturador

Dolor a la rotacin interna y pasiva del muslo derecho

flexionado, con paciente recostado, (apndice
apoyado al obturador y duele en hipogastrio durante
el estiramiento del msculo.)

Maniobra de
San Martino

Con una mano se palpa FID y con un dedo se efecta

dilatacin del ano.

Tacto Rectal

Se palpa masa y/o dolor en pared rectal

derecha/posterior.

Grito de Douglas

Dolor en palpacin del fondo de saco de Douglas

(tacto): plvica.

Punto de Lanz

Unin 1/3 externo derecho y 1/3 medio de lnea

biespinosa.
Apndices descendentes plvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrs de espina

iliaca antero superior. Apndice retrocecal.

Punto de Morris

Unin 1/3 medio con 1/3 interno de lnea

espinoumbilical.
Apndices ascendentes internos.

Signo
contralateral de
descompresin

Descompresin en fosa iliaca izquierda provoca dolor

en la derecha.
Irritacin peritoneal parietal.

Signo de
Chutro

Ombligo desviado a la derecha por contractura

muscular en FID, por compromiso peritoneal.

Signo de
Kuster

Disminucin de los movimientos abdominales durante

la respiracin

Signo de
Dielafoy

Hiperestesia cutnea en tringulo de Sherren. espina

iliaca anterosuperior. Sinfisis del pubis. Ombligo-

Signo de
Motzzger

Hipoestesia cutnea en tringulo de Sherren.

Signo de Aaron Palpacin profunda en FID desencadena dolor en zona

epigstrica. o precordial.

Signo de
Guinard
Demonds

Contractura muscular local, persistente, espstica,

involuntaria y espontnea de Msculos Abdominales:
irritacin peritoneal.

Signo de La
Roque

Comprimir punto. De Mc Burney, mantener la presin

y ascenso del testculo derecho en el varn, por
contraccin del cremster.

Signo de Held

Dolor intenso por la presin en la regin lumbar con

propagacin a la fosa ilaca derecha: Retrocecal.

Signo de
Dumphy

Dolor en FID cuando tose o estornuda.

Signo de
Baldwin

Presin en el punto de Mc Burney, con Miembro inferior

derecho extendido con rodilla rgida: dolor en FID.
(Apndice Retrocecal)

Signo de
Summer

Defensa involuntaria de los msculos de la pared

abdominal sobre zona de inflamacin intraperitoneal.

Signo de Rove

Dolor en el epigastrio en primeras horas de apendicitis

aguda.

Signo de
percusin de
Murphy

Dolor a la percusin en FID.

Signo de
Mac Burney

Es el punto de mximo dolor y signo constante en la

apendicitis aguda. (situado en el punto de Mac Burney)

Signo de Donnelly:
Dolor por la compresin sobre y por debajodel punto de McBurney,
estando la pierna derecha en extensin y aduccin (en las apendicitis
retrocecales)

Signo dePriewalsky:
Disminucin de la capacidad de sostener elevada la pierna derecha

Signo de Reder:
Al realizar el tacto rectal se produce dolor en un punto por encima y a la
derecha del esfnter de O'Beirne (esfnter de O'Beirne =banda de fibras en
launin del colonsigmoides y el recto).

Signo de Ott:
Sensacin dolorosa de estiramiento dentro delabdomen en la apendicitis,
estando el paciente en decbito lateral izquierdo.

Signo de Gravitacin:
Si se limita con exactitud el rea de sensibilidad en la parte baja del
abdomen yluego se coloca al paciente sobre el lado sano, en unlapso de
15 - 30 minu
tos, el rea de sensibilidad, el dolor y la rigidez son mas notables y
extensas.

Signo de Head:

Hiperestesia cutnea en la fosa iliaca derecha

Signo de Horn:
Dolor en fosa iliaca derecha por latraccin suave del testculo derecho.

Signo de Hess:
Diferencia de la temperatura axilar en ambos lados.

Signo de liescu:
La descompresin del nervio frenitoderecho a nivel del cuello produce
dolor en la FID.

Signo de Jacob:
En la apendicitis aguda la fosa iliacaizquierda no es dolorosa a la presin
profunda de la mano, pero si al retirar bruscamente esta (seproduce
un dolor intenso).

Signo de Kahn:

Presencia de bradicardia (en la apendicitis gangrenosa).

Signo de Mastin:
Dolor en la regin clavicular en la apendicitis aguda.

Signo de Mannaberg:
Acentuacin del segundo ruido cardiacoen las afecciones inflamatorias
del peritoneo (especialmenteen la apendicitis aguda).

Signo de Meltzer:
Dolor intenso en la FID por la compresin del punto de McBurney al
mismo tiempo que se levanta el miembro inferior derecho extendido.

Signo de Piulachs ( S. del pinzamiento del flanco):

Dolor y defensa parietal que impiden cerrar la mano cuando se
abarcacon la misma el flanco derecho del paciente (con el pulgar por
encima y dentro de la espina iliaca derecha y los otros dedos en la
fosa lumbar derecha.

Signo de Richet y Nette:

Contraccin de los msculos aductores del muslo derecho.

Signo de la Roque:
La presin continua del punto de Mc Burney provoca, en el varn, el
ascenso del testculo.

Signo de Roux:
Sensacin de resistencia blanda por la palpacin del ciego vaco.

Signo de Sattler:
Si estando el paciente sentado extiende y levanta la pierna derecha, y al
mismo tiempo se presiona el ciego, se produce un dolor agudo.

Signo de Soresi:
Si estando el paciente acostado en decbito supino, con los muslos
flexionados, se comprime el ngulo heptico del colon, al mismo tiempo
que tose, se produce dolor en el punto de Mc Burney.

Signo de Sumner:

Aumento de la tensin de los msculos abdominales percibido por la

palpacin superficial de la fosa iliaca derecha

Signo de Tejerina - Fother - Ingam:

La descompresin brusca de la fosa iliaca izquierda despierta dolor en la
derecha

Signo de Wachenheim - Reder:

Al realizar el tacto rectal, se produce dolor referido en la fosa iliaca
derecha.

LABORATORIO
Cuando el diagnstico clnico no presenta dudas slo se
realiza un hemograma, orina y reaccin de Widal.

(En caso de dudas diagnsticas se pueden solicitar otros

estudios especiales)
HEMOGRAMA
Leucocitosis de 10,000 a 15,000
Neutrofilia de 70% a 80%

VSG acelerada
Desvi a la izquierda por encima de 5%

POR IMAGEN
ECOGRAFIA

La ecografa es el examen
que puede confirmar o
excluir el diagnostico e
identificar
complicaciones
evolutivas
(peritonitis,
absceso). Es de utilidad
diagnostica
cuando
el
msculo psoas y los vasos
iliacos
externos
son
perfectamente identificados
Corte ecogrfico transversal normal sobre la FID
RA. Recto anterior. C. Ciego. P. Psoas. AI.
Arteria Iliaca interna. VI. Vena Iliaca interna.

En el plano transversal
la
submucosa
se
identifica como un anillo
ecognico rodeado de
una
capa
externa
hipoecognica
que
representa la tnica
muscular.
identifica
adems presencia de
fecalitos y colecciones
periapendiculares.
Corte ecogrfico transversal de un apndice
inflamado. Se observan tres capas de adentro hacia
afuera. 1. Mucosa. 2. Submucosa. 3. Muscular

Se encontrara apndice
con
sus
dimetros
aumentados.
El
dimetro
antero
posterior normal del
apndice es de 6mm.
Un valor por encima de
7 mm. es sugestivo de
apendicitis.
Corte longitudinal, apndice inflamado aumentado
de tamao mas de 7 mm. En toda su extensin (A)

TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTADA

La TAC se usa exclusivamente en pacientes

completamente atpicos con diagnstico diferencial
difcil. Con una especificidad de 95- 100%
LaTC es muy exacta para detectar complicaciones de la
Apendicitis aguda como flemn o absceso
periapendicular, obstruccin intestinal, absceso
heptico o trombosis mesentrica.
Se solicitara en caso de sospecha de absceso
signos de inflamacin periapendicular quiste de ovario,
embarazo ectopico etc.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Neumona basal derecha

Colecistitis aguda

Pleuritis

Colelitiasis

Absceso del psoas

Pancreatitis

Parasitosis

Diverticulitis

Epididimitis aguda

Tiflitis

Infeccion por CMV

Colico renal

Cetoacidosis diabetica

Pielonefritis

Ulcera duodenal aguda

Infeccin urinaria

Ulcer duodenal perforada

Enfermedad inflamatoria pelvica

Gastroenteritis

Embarazo ectpico

Salmonellosis

Quiste de ovario roto

Obstruccin intestinal

Cuerpo luteo

Tubercuolosios

Salpingitis

Invaginacin intestinal

Piosalping

Enfermedad de Crohn

Adenitis

COMPLICACIONES
Las complicaciones de una apendicitis aguda
dejada a su evolucin natural son:
Perforacin del apndice,
Absceso apendicular,
Peritonitis generalizada,
Abscesos intraabdominales,
Compromiso de los rganos plvicos vecinos, por
adherencias o bridas,
Obstrucciones intestinales
Ileo paraltico,
Fstulas cecales,
Sepsis y ocasionalmente la muerte

TRATAMIENTO
Quirrgico.Apendicectoma
Para elegir la incisin se debe tomar en
cuenta dos elementos importantes:
El tiempo
cuadro.-

de

evolucin

del

Menos de 12 hS (Mc Burney y R. Davis)

Mas de 12 hs mediana infraumbilical

Localizacin del cuadro.En FID. (Mc Burney y R. Davis)

En FID, Hipogastrio o mas
(incisin mediana infraumbilical)

halla

MANEJO PREOPERATORIO
Se debe mejorar el estado general del paciente para
poder intervenirlo quirrgicamente.

1.- NPO
2.- Va permeable hidratacin
3.- Analgsicos
4.- Antibiticos de amplio espectro de acuerdo a criterio
del Cirujano

CIRUGIA
Incisin de Rockey-Davis.
Consiste
en
una
incisin
transversal en el punto de
Mc Burney, por fuera del
msculo
recto
abdominal,
incidiendo la aponeurosis del
oblicuo mayor y separando la
fibras musculares del oblicuo
menor
y
el
transverso,
penetrando
a
la
cavidad
abdominal a travs del peritoneo
parietal.

CIRUGIA
Incisin de Mc Burney.
Es una incisin oblicua que
se realiza perpendicular a
la lnea imaginaria trazada
desde el ombligo a la cresta
ilaca
anterosuperior,
extendindose un tercio por
encima y dos tercios por
debajo de sta lnea, se
atraviesan
los
mismos
planos y tiene similares
indicaciones que la incisin
de Rockey- Davis

CIRUGIA
Incisin mediana
infraumbilical
Se
escoge
cuando
hay
diagnstico de apendicitis con :
peritonitis
generalizada,
plastrn apendicular,
absceso
apendicular
o
apendicitis aguda retrocecal o
hay error diagnstico al no
diferenciarla
con
otras
entidades que causen abdomen
agudo quirrgico

CIRUGIA
La apendicectoma se realiza liberando la punta del apndice
seccionando el mesenterio o fascia de Treves,
ligadura de la arteria apendicular
El manejo del mun apendicular
Identifique la base del ciego por la convergencia de las tenias
llegando al ciego, para exponer la base del apndice.

CIRUGIA
Rodee con el ndice alrededor
del apndice para liberar sus
adherencias a tejidos adyacentes.
seccin del meso apendicular y
su arteria, estabilice el apndice
con una pinza de Babcock.
y luego seccin del apndice
desde su base previa ligadura de
la misma, a su vez el mun
apendicular puede ser dejado
libremente o ser invaginado
mediante
una
jareta.

seccin del apndice

ligadura

CIRUGIA

Al culminar la apendicetoma lavar la

cavidad abdominal con suero fisiolgico
utilizar
compresas
hmedas
revisar
hemostasia dejar drenaje tubular si fuera
necesario, recuento de material y cierre de
la cavidad por planos, se coloca oposito.