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PERIODONTOLOGY 2000
ISSN 1695-1808
ISSN 0906-6713
El estudio de la relacin entre la enfermedad periodontal y el tabaco ha recibido cada vez ms atencin en los ltimos aos. Una bsqueda de los trabajos publicados indica que en los ltimos 4 aos se han
escrito ms de 200 artculos sobre el tema. Recientemente se han realizado excelentes revisiones (33, 36),
incluyendo un artculo que sienta la postura de la American Academy of Periodontology sobre el tema (51).
Este artculo implica al tabaco como factor de riesgo
que afecta a la prevalencia y progresin de la enfermedad periodontal (periodontitis del adulto, periodontitis refractaria, periodontitis generalizada de inicio precoz y gingivitis ulceronecrosante aguda),
sealando que la gravedad de la enfermedad periodontal est relacionada con el uso del tabaco. Con algunas excepciones, el presente trabajo revisar las publicaciones ms recientes (1999-2002) y presentar
opiniones basadas en los hallazgos publicados.
Sangrado al sondaje
y prdida de hueso alveolar
Un estudio en gemelos (4) indic que el grado de
prdida de hueso alveolar y el nmero de dientes perdidos eran mayores en los gemelos con mayor exposicin al tabaco a lo largo de su vida que en los gemelos con una baja exposicin. Tambin demostr
que el sangrado gingival era menor en los ms expuestos. Por lo tanto, se concluy que, aunque los fumadores tenan ndices de placa significativamente
mayores, la media de sitios con sangrado en ellos
(27 %) era menor que en los no fumadores (40 %) (56).
Al revisar 369 pacientes periodontales con periodontitis entre moderada y grave, los fumadores tenan
menos sitios sangrantes (25 %) que los no fumadores
(51 %) (57). Aun ms, los investigadores sugirieron
que los signos de inflamacin gingival parecan no
estar presentes en los fumadores. Este tema fue estudiado en mayor profundidad examinando el desarrollo de gingivitis experimental en un grupo de 20
estudiantes de odontologa, 10 de los cuales haban
sido fumadores durante los 4 aos anteriores. Los in-
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otro estudio radiogrfico, la distancia de la unin amelocementaria al tabique interdental en 210 higienistas dentales suecos con buena higiene bucodental y
sin enfermedad periodontal fue mayor en los fumadores, seguidos por los ex fumadores y los no fumadores (7). Un estudio clnico y radiogrfico de 257 adultos cuidadosos con su salud bucodental, de entre 20
y 69 aos de edad, indic que el estado de los ex fumadores se situaba entre los que nunca haban fumado y los fumadores activos, sugiriendo que los que
haban dejado el tabaco tenan una mejor salud periodontal que los que seguan fumando, pero peor que
los que nunca haban fumado (6). Se ha publicado que
la salud periodontal de los ex fumadores se mantiene
estable a partir de los 10 aos (16). Tambin se ha comunicado que la progresin de la prdida de hueso
se retarda significativamente en los que dejan el tabaco (10). En mujeres posmenopasicas, el tabaco y
el nmero de hijos son importantes factores de riesgo
negativos independientes de prdida de hueso alveolar (30). En las periodontitis de inicio temprano, los
fumadores presentaban significativamente mayor prdida de hueso maxilar que los no fumadores (48).
Trabajos ms recientes han comunicado resultados
similares. Haffajee y Socransky (26) estudiaron a 289
adultos con periodontitis y concluyeron que los fumadores, comparados con los que nunca haban fumado,
tenan ms prdida media de insercin, bolsas ms profundas, ms dientes ausentes, menos sitios con sangrado al sondaje y niveles similares de placa y de inflamacin gingival. Los patrones de prdida de insercin
observados indicaban una mayor prdida en el rea
maxilar lingual, sugiriendo la posibilidad de un efecto
local. Cuando estudiaron los niveles de cotinina en el
fluido crevicular, Chen y cols. (16) constataron que los
fumadores tenan mayor profundidad de sondaje, prdida de insercin y de dientes a edades ms jvenes,
con menos puntos de sangrado. Los fumadores tenan
niveles detectables de cotinina; los niveles en el fluido
crevicular eran, aproximadamente, 4 veces los de saliva y no se relacionaban con la profundidad de sondaje y la prdida de insercin o de dientes. Una comparacin de los niveles de hueso, a partir de radiografas
de aleta de mordida de 812 individuos, analizadas retrospectivamente, revel que los fumadores tenan una
mayor prdida media de hueso que los no fumadores,
y que la prdida de hueso sugera la existencia de un
perodo lmite antes de que los cambios se hicieran evidentes, nivelndose al cabo de cierto nmero de aos,
en una grfica de dosis y respuesta en forma de S (9).
La prdida de insercin fue ms frecuente en fumadores que en no fumadores en un estudio de una poblacin rural china durante 2 aos (70). La prdida de insercin, la retraccin, la profundidad de sondaje, la
afectacin de furcas y la movilidad dentaria fueron mayores en los fumadores, que tambin tenan menos molares que los no fumadores (35).
En resumen, los datos sugieren que el hbito de fumar disminuye el sangrado gingival y puede provocar
cambios en la proporcin de pequeos y grandes vasos
sanguneos de la enca. Las prdidas de hueso alveolar
y de insercin son mayores en fumadores, y algunos estudios que sugieren una relacin de dosis-respuesta y
una nivelacin de los efectos tras muchos aos.
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regulares de seguimiento durante 5 aos, los fumadores respondieron menos favorablemente que los no
fumadores (69). De forma anloga, en un estudio de
5 aos de tratamiento no quirrgico en 90 pacientes,
los que eran fumadores al inicio tenan mayores posibilidades de desarrollar nuevas necesidades quirrgicas (ciruga o extraccin) (40). En un estudio retrospectivo de 35 fumadores y 35 no fumadores, el
tratamiento no quirrgico tuvo xito en la mayora,
pero menos en los fumadores. Un anlisis de decisiones en estos pacientes sugiere que el tratamiento
quirrgico no se debe retrasar por el tratamiento no
quirrgico (52).
En comparacin con los no fumadores, los fumadores responden peor a la ciruga con colgajo en
cuanto a reduccin de profundidad de sondaje y niveles de ganancia de insercin, especialmente en sitios con mayor profundidad inicial de sondaje (64).
Se ha prestado alguna atencin al uso de protenas
de la matriz del esmalte (PME) en conjunto con procedimientos de colgajo, para mejorar la cicatrizacin
en fumadores. En un estudio de 90 pacientes se observ una reduccin en la regeneracin al cabo de 1
ao, tras el uso de PME y regeneracin tisular guiada
en fumadores comparado con no fumadores (80). Investigaciones sobre la cicatrizacin tras ciruga de
conservacin de la papila han demostrado que el hbito de fumar reduce la ganancia de niveles de insercin clnica, incluso excluyendo del estudio a los
fumadores ms importantes (73). Se estudi la respuesta tras el tratamiento de defectos periodontales
intraseos mediante colgajo y PME en fumadores, observando una respuesta de curacin reducida, mayor
incidencia de hipersensibilidad, dolor dental e inflamacin, en comparacin con los no fumadores (29).
Cuando se analiz la supervivencia de los implantes osteointegrados en pacientes con genotipo IL-1
positivo, se constat que la supervivencia de los implantes dependa significativamente del tabaco. El fallo de los implantes era 2,5 veces superior en los fumadores, mientras que el genotipo no era un factor
significativo (79). En un estudio prospectivo a largo
plazo de 15 aos, la prdida de hueso periimplantaria en los fumadores fue importante y significativa en
el maxilar inferior, pero no en el superior, en comparacin con los no fumadores (14). En un estudio de
3 aos se observaron mayores tasas de prdidas de
implantes en fumadores, que se interpretaron como
el resultado de la exposicin de los tejidos periimplantarios al humo del cigarrillo. En total, la tasa de
fallo de los implantes recubiertos de hidroxiapatita
fue del 4,8 % en los fumadores y del 2,4 % en los no
fumadores, mientras que en los implantes no recubiertos fue del 16 % y del 11,7 %, respectivamente (38).
En un seguimiento de 3-5 aos de pacientes con resorcin grave del maxilar superior rehabilitado con
implantes, los autores hallaron que la tasa de fallos
Microbiologa periodontal
en los fumadores
Se ha investigado la relacin entre algunas especies
bacterianas asociadas a la enfermedad periodontal y al
tabaco. Preber, en un estudio sobre 145 pacientes de los
cuales 83 eran fumadores, encontr que no haba diferencias entre los dos grupos en la presencia de Actinobacillus actinomycetemcomitans, Phorphyromonas gingivalis y Prevotella intermedia en bolsas 6 mm (58).
En otro trabajo se investig, mediante hibridacin del
ADN, la frecuencia de P. gingivalis, P. intermedia, Prevotella nigrescens, Bacteroides forsythus, A. actinomycetemcomitans, Fusobacterium nucleatum, Treponema
denticola,Peptostreptococcus micros,Campylobacter rectus, Eikenella corrodens, Selenomonas noxia y Streptococcus intermedius en un grupo de 33 fumadores y 31
no fumadores con periodontitis entre moderada y grave,
y no se hallaron diferencias para las 12 especies investigadas (11). En un estudio microbiolgico de 272 individuos, que comprendan fumadores, ex fumadores y
personas que nunca haban fumado, los autores (27) encontraron diferencias en la prevalencia (porcentaje de
sitios colonizados) de especies, ms que en los recuentos o proporciones, siendo la prevalencia de P. nigrescens y B. forsythus significativamente mayor en el maxilar, donde era evidente una mayor profundidad de
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Fumadores
Sangrado gingival
Factores microbianos
Polimorfismo gentico
Efecto de la nicotina
Conclusiones finales
La comprensin de las relaciones entre el tabaco y
la enfermedad periodontal es el resultado del trabajo
de varios grupos de investigadores. Una vez revisada
la bibliografa, no puede dejar de mencionarse la significativa contribucin al estudio de la enfermedad
periodontal y el tabaco del grupo del Karolinska Institutet de Estocolmo, Suecia. Este grupo, constituido
por Bergstrm, Preber y Bostrm, entre otros, ha estudiado sistemticamente importantes aspectos de la
interaccin entre el tabaco y la enfermedad periodontal durante muchos aos.
Muchos de los trabajos revisados aqu han ayudado
a resolver algunas de las cuestiones planteadas en una
revisin similar del tema de hace 16 aos (61). La investigacin en estos aos ha arrojado luz sobre interrogantes previos y tambin sobre nuevas cuestiones,
como la respuesta del husped al tabaco (tabla 1).
A medida que nos aproximamos al esclarececimiento de los mecanismos, aceptamos que el hbito
de fumar es un factor significativo en el desarrollo y
la progresin de las enfermedades periodontales, y
que el sangrado gingival est disminuido en estos pacientes. Estudios epidemiolgicos han establecido el
riesgo significativo que entraa fumar en el desarrollo de la enfermedad periodontal, y otros estudios han
constatado que la prdida de hueso es mayor en estos individuos. El tratamiento en fumadores parece no
ser tan efectivo como en los no fumadores, y el papel
microbiano an no se ha establecido con precisin.
Los niveles de productos inflamatorios en los fumadores varan con respecto a los de los no fumadores,
pero el significado de estos hallazgos no est claro. El
estudio del polimorfismo gentico indica que estas variaciones pueden desempear un papel en la vulnerabilidad a la enfermedad, en su gravedad y en la respuesta del paciente al tratamiento. La investigacin
en este campo durante los prximos 15 aos ser ms
interesante a medida que nos acerquemos a la comprensin de los mecanismos subyacentes a las manifestaciones clnicas observadas en los fumadores.
Periodontology 2000, Vol. 32, 2003, 50-58
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Bibliografa
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