DIRETRIZES CLNICAS COMO INSTRUMENTO DE MELHORIA DA

QUALIDADE DA ASSISTNCIA SUPLEMENTAR: O PAPEL DA AGNCIA

NACIONAL DE SADE
Margareth Crisstomo Portela1, PhD

Introduo
A rea da assistncia sade e, mais especificamente da assistncia mdica,
tem sido marcada, desde a dcada de 90, por uma crescente preocupao com
o

estmulo

ao

uso

efetiva

utilizao

de

prticas

endossadas

pelo

conhecimento cientfico corrente. A motivao maior a perspectiva de

melhoria da qualidade da assistncia, mas de forma progressiva tambm tem
ganho importncia a perspectiva de alocao mais eficiente de recursos,
comumente limitados. Outras motivaes tambm consideradas incluem a
proteo contra o risco de acusaes relativos prtica profissional e a
reduo de custos. Entretanto, ainda no existe um consenso em relao a
esses dois ltimos aspectos.
Hoje internacionalmente aceita a pressuposio de que a implementao de
diretrizes para a preveno, diagnstico, tratamento e reabilitao de doenas,
definidas a partir da evidncia cientfica disponvel acerca da eficcia e
efetividade

de

intervenes,

produz

melhores

resultados

na

populao

assistida (Bodenheimer et al, 2002; Grimshaw & Russell, 1993). Inmeras

organizaes (Quadro 1), em diversos pases do mundo, tm se dedicado
sistematizao de evidncia cientfica e desenvolvimento de diretrizes para a
assistncia sade, merecendo destaque algumas agncias governamentais,
pelo volume e independncia na produo que ocorre de forma direta ou
atravs do financiamento de projetos. Atuando junto essas agncias, ou no,

Pesquisador-Associado do Departamento de Administrao e Planejamento em Sade da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo
Cruz. E-mail: mportela@ensp.fiocruz.br

e desempenhando um importante papel, tambm incluem-se sociedades

profissionais, instituies acadmicas e organizaes no governamentais.
Com menor nvel de independncia de interesses, listam-se ainda organizaes
privadas, entre as quais diversos planos de sade.
Sublinha-se tambm o fato do esforo em torno do desenvolvimento de
diretrizes para a assistncia sade atender a interesses de Sistemas de
Sade diversos, mais ou menos dependentes de recursos pblicos.
Assume-se que diretrizes podem contribuir para a melhoria da qualidade da
assistncia sade e opta-se, neste artigo, por restringir a discusso do papel
das mesmas ao mbito clnico, sem deixar de reconhecer que ele pode ser
muito mais amplo. Dessa forma, a partir deste ponto, diretrizes sero
qualificadas como clnicas.
O objetivo prover elementos que subsidiem as funes que a implementao
de diretrizes clnicas pode exercer no contexto da Sade Suplementar, bem
como o papel que pode ser desempenhado pela Agncia Nacional de Sade
(ANS), nesse sentido.
Inicialmente, sero apresentadas definies para Medicina Baseada em
Evidncia e Diretrizes Clnicas, de modo a propiciar ao leitor o entendimento
adequado da terminologia empregada. Em seguida, ser focalizada a questo
da Qualidade da Assistncia Sade, estabelecendo-se uma conexo entre
diretrizes clnicas e a abordagem clssica, que considera Qualidade em termos
da estrutura, processo e resultados produzidos por servios de sade
(Donabedian, 1980). Tambm sero brevemente discutidos outros papis
potenciais que podem ser desempenhados pelas diretrizes clnicas, seja na
reduo de custos, seja na definio de parmetros de boa prtica.
Dada a contextualizao mais terica do tema, sero considerados os planos
de assistncia gerenciada de sade (managed care), importante cenrio para o
desenvolvimento e utilizao de diretrizes clnicas no mbito da Sade

Suplementar. Sero tambm abordados alguns desafios hoje colocados e, por

fim, reportada a experincia brasileira no desenvolvimento de diretrizes
clnicas e discutido o papel potencial

da

ANS

no

que

tange

sua

implementao por planos de sade no Brasil.

Marco Terico
A valorizao da medicina baseada na evidncia cientfica serve como cenrio
para o desenvolvimento de diretrizes clnicas. O que se entende por
medicina baseada em evidncia e no que se constituem diretrizes
clnicas?
Medicina Baeada em Evidncia
Medicina baseada em evidncia a integrao da evidncia proporcionada por
pesquisas clinicamente relevantes, da experincia do clnico e das preferncias
do paciente (Sackett et al., 2000). A evidncia proporcionada por pesquisas
pode focalizar a acurcia e preciso de testes diagnsticos, a fora de
marcadores prognsticos e a eficcia e segurana de protocolos de preveno,
tratamento

ou

reabilitao.

Novas

evidncias

podem

invalidar

testes

diagnsticos e tratamentos previamente aceitos e proporcionam a sua

substituio por outros mais acurados, eficazes e seguros. Como experincia
clnica, entende-se a habilidade do clnico em usar o seu conhecimento e
experincia para identificar rapidamente o diagnstico e estado de sade de
cada paciente, seus riscos e potenciais benefcios do uso de intervenes e
seus valores e expectativas pessoais. Finalmente, os valores dos pacientes
representam as suas preferncias, preocupaes e expectativas trazidas para o
mdico, que devem ser integrados deciso clnica para que, de fato, lhe
sirvam.

Diretrizes Clnicas
Diretrizes clnicas constituem-se em posicionamentos ou recomendaes
(statements)

sistematicamente

desenvolvidos

para

orientar

mdicos

pacientes acerca de cuidados de sade apropriados, em circunstncias clnicas

especficas (IOM, 1990). Elas contemplam indicaes e contra-indicaes, bem
como benefcios esperados e riscos do uso de tecnologias em sade
(procedimentos, testes diagnsticos, medicamentos, etc) para grupos de
pacientes definidos. Podem ser utilizadas com os propsitos de garantia de
qualidade e subsdio para a definio de polticas de reembolso ou cobertura. O
termo cuidados de sade apropriados refere-se aos cuidados para os quais os
benefcios esperados excedem, por uma margem razovel, as conseqncias
negativas.
A discusso em torno de diretrizes clnicas origina-se da percepo de
variaes dos padres de prtica e utilizao de servios de sade, uso
inapropriado de servios e incerteza acerca dos resultados obtidos pelo uso ou
no uso de servios ou procedimentos.
parte algumas pressuposies pouco realistas, o argumento bsico considera
que evidncia cientfica e julgamento clnico podem ser sistematicamente
combinados para produzir recomendaes clinicamente vlidas e operacionais
acerca de cuidados apropriados, que sero usadas para sensibilizar mdicos,
pacientes e outros, no sentido de mudar suas prticas para obteno de
melhores resultados e diminuio de custos (IOM, 1992).
Fatores relevantes na seleo de tpicos para o desenvolvimento de diretrizes
clnicas incluem: relevncia epidemiolgica da condio, custos, potencial de
mudana nos resultados de sade, nvel elevado de variao na prtica e
prevalncia de uso de uma tecnologia.

Alm de mdicos e pacientes, outros usurios de diretrizes clnicas incluem

pagadores, planos de sade e tomadores de deciso e reguladores pblicos.
Esses podem utiliz-las em decises acerca de que cuidados reembolsar ou
encorajar, e na avaliao de decises, aes ou desempenho dos usurios
primrios.
Cinco relevantes prpositos de diretrizes clnicas so: (a) orientar a tomada de
deciso clnica por pacientes e mdicos; (b) educar indivduos e grupos; (c)
avaliar e garantir qualidade na assistncia; (d) orientar a alocao de recursos
na assistncia sade; e (e) fornecer elementos de boa prtica mdica. Em
relao alocao de recursos, destaca-se a aplicao de diretrizes em
decises acerca da cobertura de servios especficos ou na pre-certificao da
pertinncia do uso de certos servios para determinados pacientes. Tambm
deve ser sublinhado o interesse crescente no que se refere ao modo como
diretrizes clnicas e critrios de reviso relacionados podem reduzir a exposio
de profissionais de sade e instituies responsabilidade por m prtica.
Expectativas no sentido do controle do custo total dos cuidados de sade
devem ser limitadas. A aplicao ampla de diretrizes orientadas em relao aos
servios super-utilizados provavelmente levaro reduo de despesas. Em
outros casos, despesas sero transferidas de cuidados inapropriados para
cuidados apropriados. Ao mesmo tempo, diretrizes focalizadas em servios
sub-utilizados podem estimular o crescimento de despesas, particularmente se
estratgias para melhorar o acesso a esses servios forem bem-sucedidas.
Provavelmente, a maior razo para o desenvolvimento e uso de
diretrizes clnicas seja o seu potencial de melhorar a qualidade da
assistncia sade. Como ento se define qualidade e como as
diretrizes clnicas atuam para a melhoria da qualidade de cuidados de
sade?

Qualidade da Assistncia Sade

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos (Institute of Medicine IOM)
(1990) definiu qualidade da assistncia sade como o grau em que servios
de sade para indivduos e populaes melhoram a probabilidade de ocorrncia
de resultados desejados e consistentes com o conhecimento profissional
corrente. Na medida em que as diretrizes baseiam-se no conhecimento
cientfico, estimativas dos resultados esperados e julgamento profissional
corrente, elas claramente tm um papel na avaliao e garantia de qualidade
dos cuidados de sade.
Esforos para garantir qualidade devem previnir ou, alternativamente, detectar
e superar trs problemas: (a) super-utilizao de servios desnecessrios ou
inapropriados; (b) sub-utilizao de servios necessrios; e (c) desempenho
ruim em termos tcnicos e inter-pessoais. Diretrizes clnicas e critrios de
reviso que explcita e claramente descrevam os cuidados apropriados para
problemas clnicos particulares provem uma base slida para a deteco de
padres de super e sub-utilizao. Diretrizes detalhadas tambm podem
melhorar a proviso tcnica de cuidados. Certamente, alguns aspectos da
tcnica so devidos habilidade adquirida com a experincia e repetio,
ateno aos detalhes e a outros fatores. Bom desempenho, entretanto,
depende de um slido entendimento do que se constitui cuidados apropriados
ou manipulao correta de uma tarefa tcnica. Alm disso, ao incluir boas
estimativas de resultados esperados (riscos, benefcios), diretrizes clnicas
podem

contribuir

para

melhorar

comunicao,

propiciando

decises

conjuntas entre pacientes e mdicos. Esses processos inter-pessoais esto no

cerne da viso humanstica de qualidade.
Tomando a abordagem de Donabedian (1980) para qualidade da assistncia,
baseada nas relaes entre estrutura, processo e resultado, as diretrizes

clnicas constituem-se em uma explicitao da relao entre processo e

resultado (Horn & Hopkins, 1994). Segundo tal abordagem, a estrutura sob a
qual a assistncia provida recursos fsicos, financeiros, organizacionais e
humanos , tem um efeito sobre o processo da assistncia, que diz respeito
mais especificamente ao que feito para os pacientes e pelos pacientes. Por
sua vez, o processo pode ter efeitos sobre os resultados obtidos em relao ao
estado de sade dos pacientes e sua satisfao com o sistema de prestao de
servios de sade. Dessa forma, a avaliao e melhoria da qualidade da
assistncia no devem calcar-se somente nos aspectos estruturais (mais
facilmente mensurveis), e, grandemente, o desafio que se coloca o
estabelecimento de relaes causais entre processo e resultados.
Em termos prticos, diretrizes clnicas, critrio de reviso mdica e padres de
qualidade relacionam-se mais diretamente com os processos de cuidados do
que com os resultados, uma vez que descrevem o que se constitui no
gerenciamento adequado de problemas clnicos. Medidas de desempenho
descrevem os dados necessrios para avaliar se o comportamento vigente est
alinhado s diretrizes, critrios e padres. Programas de reviso de utilizao e
qualidade podem empregar todos esses instrumentos para identificar servios
desnecessrios

inapropriados.

Quanto

mais

as

diretrizes

estimarem,

explicitamente, benefcios e riscos dos cuidados, mais podero diretamente

contribuir para a especificao de critrios que relacionem boa qualidade dos
cuidados aos resultados esperados nos pacientes.
No contexto de um programa de melhoria contnua de qualidade, diretrizes
clnicas e critrios de reviso mdica apresentam algumas possveis aplicaes.
Na medida em que as diretrizes se tornem mais sensveis s preferncias dos
pacientes nas decises, elas deveriam promover o consentimento informado,
sua participao no processo de deciso e sua satisfao com os processos e
resultados do cuidado. Diretrizes tambm auxiliariam na identificao de
resultados importantes a serem incorporados em pesquisas de satisfao,

podendo desempenhar, junto a critrios de reviso, um papel na deteco de

possveis problemas de qualidade decorrentes da super ou sub-utilizao de
intervenes, bem como proviso incompetente de cuidados. Podem, ainda,
ser especialmente utis em circunstncias onde resultados de curto-prazo no
sejam bons indicadores de resultados de longo-prazo.
Diretrizes clnicas constituem-se, portanto, em um elemento fundamental para
a gesto da clnica ou governana clnica, do qual, inclusive, outras tecnologias
empregadas dependem. A gesto da clnica apontada como componente
crtico na gesto de sistemas integrados de servios de sade (Mendes, 2002).
Governana clnica foi definida como um arcabouo pelo qual organizaes de
sade comprometem-se em melhorar continuamente os seus servios e
manter elevados padres de cuidados, criando um ambiente propcio para a
excelncia no cuidado clnico (Scally & Donaldson, 1998).
Identificando a fora da evidncia para certas prticas mdicas, as diretrizes
clnicas podem subsidiar a determinao de prioridades para a melhoria e
padronizao de cuidados especficos, bem como determinar a necessidade de
estudos especficos relativos efetividade de intervenes.
Como elas tm o potencial de contribuir para a melhoria contnua de
qualidade, a aplicao dos seus princpios pode dar suporte sua efetiva
implementao.
Sumarizando,

salienta-se

crena

de

que

diretrizes

prticas

bem

desenvolvidas, com base cientfica, tenham um papel a cumprir na avaliao e

garantia da qualidade de servios de sade. Claramente, algumas podem
evitar ou amenizar problemas de super ou sub-utilizao e precariedade
tcnica e interpessoal na proviso de cuidados. Diretrizes aceitas por aqueles
responsveis por prover cuidados, aqueles responsveis por financiar cuidados
e aqueles responsveis por monitorar servios em nome do interesse pblico,

constituem-se em um meio de diminuir a distncia entre estratgias internas e

externas de garantia de qualidade.
No que concerne aos modelos de garantia de qualidade, ressalta-se que devem
focalizar problemas do sistema, a melhoria do desempenho mdio e a reduo
de variao na prtica mdica. Especificamente: (a) diretrizes, critrios de
reviso mdica e outras ferramentas de avaliao, podem ser utilizadas para
melhorar o desempenho mdio, sendo ainda importantes para identificao de
desempenho abaixo do padro; (b) anlise de como padres de prticas
individuais diferem de padres mdios devem se sobrepor a dados estatsticos
para

considerar

diretrizes

prticas

relevantes

como

benchmarks;

(c)

informaes estatsticas e diretrizes pertinentes devem ser parte de um

processo de feedback educacional sobre padres de prtica; (d) avaliao de
desempenho e resultados devem localizar as fontes de resultados ruins e
desvios das diretrizes, de modo que problemas do sistema possam ser
corrigidos e os esforos de informao fortalecidos; (e)

avaliao de

desempenho e resultados tambm devem ser usados para determinar se

diretrizes clnicas precisam ser atualizadas ou revisadas; (f) proponentes de
diretrizes e instituies de sade devem promover conferncias educacionais
para sensibilizar mdicos em relao ao uso de diretrizes especficas, provendo
uma oportunidade para discusso e planejamento de ambientes especficos
para sua aplicao; e (g) atividades institucionais, para desenvolver ou adaptar
diretrizes, no nvel nacional, devem levar em conta os atributos que devem
caracteriz-las (Quadro 2).
Custos e Boa Prtica
No que concerne s preocupaes com a conteno de custos, financiadores
pblicos e privados de cuidados de sade podem utilizar diretrizes para: (a)
subsidiar a determinao da cobertura de planos de sade e evitar o
pagamento de cuidados desnecessrios e inapropriados; (b) orientar a seleo
ou credenciamento de mdicos para participao em planos de sade ou

instituies; e (c) moldar outros incentivos econmicos que afetem o

comportamento de mdicos e pacientes. Prevalece o entendimento de que as
diretrizes clnicas tm o potencial de contribuir positivamente para a
racionalizao na prestao de cuidados de sade, atravs do melhor
direcionamento dos recursos e limitaao de variaes inapropriadas na prtica
mdica (Grimshaw & Hutchinson, 1995).
Contratos de planos de sade podem descrever cobertura em termos de (a)
categorias amplas de servios includos, tais como hospitalizaes e consultas
mdicas, ou servios excludos, tais como servios dentrios; (b) tratamentos
ou tipos de cuidados cobertos ou excludos, especificamente nomeados, tais
como transplantes; ou (c) cuidados mdicos necessrios ou apropriados sem
uma referncia contratual explcita a servios e condies especficas. As
diretrizes apresentam relevncia em decises envolvendo as duas ltimas
categorias.
Um crescente interesse em diretrizes clnicas tambm tem sido motivado pelo
seu potencial de subsidiar decises judiciais acerca da ocorrncia de m
prtica. O seu papel na incidncia e resoluo de casos de negligncia mdica
depende, entretanto, de vrios fatores: ajuste das diretrizes aos atributos
desejveis (Quadro 2), nvel de aceitao e efetiva utilizao por parte dos
mdicos, e extenso em que elas existem para tipos particulares de cuidados.
Diretrizes baseadas em evidncia e julgamento cientfico, claras, especficas e
desenvolvidas por organizaes e processos amplamente legitimados, devem
ter mais peso do que diretrizes vagas, inespecficas e mal documentadas.
Supostamente, devem ter mais impacto do que testemunhos de especialistas
isolados, haja vista que documentam a fora da evidncia, a importncia dos
riscos e benefcios e o nvel de indicao do caso para uma certa interveno.
Assim, elas poderiam subsidiar a justia

na

distino

entre

cuidados

requeridos, opcionais e contra-indicados. Ainda que opinies variem em

10

relao a esse potencial, o preceito boa medicina boa lei largamente

aceito.

Diretrizes Clnicas no mbito da Sade Suplementar: Planos de

Assistncia Gerenciada
Apesar das diretrizes clnicas servirem aos interesses de diversos Sistemas de
Sade, a discusso em torno do seu desenvolvimento e implementao no
mbito dos planos de sade indissocivel do modelo americano de
assistncia gerenciada. Elas ganham muito fora nesse modelo, inclusive como
critrio de acreditao de organizaes junto ao Comit Americano de Garantia
de Qualidade (National Committee of Quality Assurance NCQA). NCQA uma
organizao americana que atua na rea da qualidade da assistncia sade,
sendo responsvel por um sistema de informaes sobre o desempenho de
organizaes de assistncia gerenciada, o Health Plan Employer Data and
Information Set HEDIS (Renner, 2002). HEDIS incorpora um conjunto de
mais de 50 medidas da qualidade da assistncia fornecida por organizaes de
assistncia gerenciada nos domnios da efetividade dos cuidados, acesso,
disponibilidade e utilizao de servios, e satisfao com a assistncia. Os
dados cobrem cerca de 65% das organizaes americanas de assistncia
gerenciada e aproximadamente 80% dos quase 70,5 milhes de pessoas em
planos de assistncia gerenciada.
No que consiste o modelo de assistncia gerenciada (managed care)?
O que so Organizaes de Assistncia Gerenciada (Managed Care
Organizations

MCOs)?

entendimento

desse

modelo

parece

importante para a contextualizao da importncia assumida por

diretrizes clnicas. Por outro lado, como salientado anteriormente, a
aplicao de diretrizes clnicas na Sade Suplementar deve levar em

11

considerao a experincia americana com os planos de assistncia

gerenciada.
A assistncia gerenciada consiste em um sistema de controle da utilizao de
servios de sade que visa a articular a prestao de cuidados mdicos
necessrios conteno de custos, atravs de medidas reguladoras da relao
mdico-paciente (Almeida, 1996). proposta como um meio de corrigir
inadequaes na quantidade e tipo de cuidado sade prestados a pacientes,
envolvendo profissionais adequadamente treinados e educados, em facilidades
apropriadas, sob diretrizes prticas com potencial para produzir os melhores
resultados para os pacientes (Knight, 1998).
As MCOs constituem-se em organizaes operadoras de planos de assistncia
gerenciada. Podem pertencer a empresas com abrangncia nacional ou
regional, grupos de mdicos, hospitais, seguradoras de sade, cooperativas,
investidores privados ou outras organizaes, operando como uma corporao
singular ou como subsidiria de uma companhia de seguros. Alm disso,
podem oferecer planos de benefcios mltiplos ou servios mdicos especficos,
tais como dentrios, obsttricos ou oftalmolgicos, por exemplo.
Os diferentes tipos de MCOs incluem as Organizaes de Manuteno da Sade
(Health Maintenance Organizations - HMOs), as Organizaes de Provedores
Preferenciais (Preferred Provider Organizations - PPOs) e as Organizaes sob
a Responsabilidade de Provedores (Provider-Sponsored Organizations - PSOs),
bem como combinaes entre elas. HMOs, a partir do contrato com mdicos ou
empregando mdicos, hospitais e outros profissionais de sade, oferecem
servios abrangentes para os seus clientes por uma quantia fixa mensal. PPOs
constituem-se em redes de hospitais, mdicos e outros profissionais de sade
que provem cuidados de sade por um valor negociado. Normalmente tais
planos so oferecidos como uma opo a um plano de sade tradicional e, em
contraposio

com

HMOs,

os

riscos

financeiros

so

assumidos

por

organizaes, tais como companhias de seguros ou empresas de auto-gesto.

12

PSOs so organizaes pertencentes ou controladas por provedores de servios

de sade, formadas para contratar diretamente com empresas de planos de
sade, no sentido de prover cuidados para os seus beneficirios; de todas
categorias, a menos especfica, e muitas so licenciadas como HMOs.
Qualidade e Diretrizes Clnicas na Assistncia Gerenciada
O uso de diretrizes, como estratgia para a melhoria da qualidade da
assistncia, tem sido amplamente considerado na assistncia gerenciada. Ele
contemplado, por exemplo, em um modelo proposto para um programa
moderno de gerncia de qualidade, norteado pela perspectiva da melhoria
contnua

(Siren

Laffel,

1998).

modelo

envolve

oito

etapas:

(a)

entendimento das necessidades dos clientes; (b) identificao de processos e

resultados que respondam s necessidades dos clientes; (c) avaliao do
desempenho

de

provedores

com

base

em

padres

profissionais

ou

benchmarks; (d) definio de indicadores para a medio de desempenho,

considerando o padro de gravidade (case-mix) da populao atendida; (e)
estabelecimento de expectativas de desempenho; (f) monitoramento do
desempenho e comparao com as expectativas; (g) proviso de feedback
para provedores e clientes; e (h) implementaao de melhorias. O uso de
diretrizes clnicas colocado como uma estratgia na implementao de
melhorias, salientando-se a importncia de que estejam ajustadas aos
atributos recomendados pelo IOM (Quadro 2). Face s limitaes das
diretrizes, comumente no desenhadas adequadamente para a implementao
direta na prtica, sugere-se medidas para facilitar a sua implementaao, tais
como algoritmos, sumrios ou formulrios padronizados de registro mdico.
Em abril de 1999, em Chicago, foi realizada uma conferncia, promovida pela
Associao Americana de Planos de Sade (American Association of Health
Plans - AAHP), pela Agncia de Polticas e Pesquisa em Assistncia Sade
(Agency for Health Care Policy and Research - AHCPR) e pelo Centro de
Prevenco e Controle de Doenas (Centers for Disease Control and Prevention

13

- CDC), para discutir o papel dos planos de sade como promotores e usurios
de pesquisas sobre qualidade da assistncia sade (Berman, 1999). Trs
objetivos foram colocados para a assistncia gerenciada: harmonizao de
diretrizes, desenvolvimento de estruturas de co-pagamento baseadas em
evidncia, e clarificao do que se constitui necessidade mdica. Exceto no que
concerne solicitao de testes laboratoriais, foi expressa a crena no impacto
positivo de diretrizes na prtica clnica. Entretanto, foram listadas algumas
razes que induzem limitaes nesse sentido: (a) confiana na experincia
clnica, incentivos financeiros e receio de m prtica; (b) dificuldades no
desenvolvimento, implementao e disseminao de diretrizes (devido
complexidade dos comportamentos-alvo e ao pequeno envolvimento de
mdicos); e (c) a coexistncia de recomendaes conflitantes. A obteno de
concordncia em torno de um conjunto de diretrizes, sua disseminao para
fcil disponibilidade e a melhoria do seu formato e confiabilidade, foram
estratgias apontadas no sentido de reduzir tais problemas. Ainda foram
abordados os desafios enfrentados por provedores de cuidados de sade em
um ambiente de preocupao com os custos, com o balano de necessidades
individuais de pacientes e as amplas necessidades de comunidades e
populaes. Foram enumerados alguns objetivos para cuidados com nfase
populacional: identificar intervenes efetivas e garantir sua distribuio
eficiente; identificar intervenes inefetivas e minimizar seu uso; e monitorar
resultados e mudar a prtica, se os resultados so sub-timos.
Richman e Lancaster (2000) focalizaram a aplicao de diretrizes clnicas no
contexto de uma organizao de assistncia gerenciada Tufts Health Plan ,
destacando o seu papel na especificao e padronizao de processos de
cuidado para grupos especficos de clientes com problemas de sade definidos.
Os autores tambm visaram a identificao e anlise de variao na prtica
mdica e resultados obtidos, integradas ao processo de melhoria de qualidade.
Referindo o papel do NCQA na padronizao de normas para assistncia
gerenciada acerca do desenvolvimento de diretrizes, salientaram a opo da

14

organizao, sempre que possvel, pela reviso e adoo/adaptao de

diretrizes existentes. Destacaram ainda os processos de comunicao das
diretrizes a clientes e mdicos relacionados aos planos e de medio do nvel
de adeso a essas diretrizes, chamando a ateno para o fato de que elas,
sozinhas, so insuficientes para mudar significativamente a prtica clnica. Nos
casos de inconsistncias, levantaram duas questes a serem consideradas: (a)
quanto de evidncia necessrio para a adoo de uma nova forma de
cuidado clnico?; e (b) como o mdico sabe se a avaliao da evidncia
cientfica

foi

adequadamente

realizada?

Alm

disso,

sublinharam

preocupao dos mdicos com o nmero de diferentes diretrizes que recebem

de diversas organizaes.
Entre MCOs atuantes na assistncia ao abuso de drogas e sade mental,
identificou-se que cerca de trs quartos dos produtos usaram pesquisas de
satisfao dos pacientes (70,1%), indicadores de desempenho (72,7%) e
diretrizes clnicas (73,8%), como atividades de gerncia da qualidade da
assistncia, mas menos da metade avaliou resultados clnicos (48,9%)
(Merrick et al., 2002). Foram pesquisadas 434 organizaes, em 60 reas de
mercado, e 415 reportaram informao clinicamente orientada para 752
produtos. Observou-se que, entre os diferentes tipos de MCOs, os HMOs
usaram mais atividades de gerncia da qualidade e os PPOs menos, o que
provavelmnte se justifica pelo fato dos primeiros assumirem os riscos
financeiros da proviso de servios. Alm disso, verificou-se que tais atividades
foram

mais

freqentes

entre

produtos

envolvendo

contratao

de

especialidades. O estudo no avanou na apreenso dos efeitos do uso dessas

atividades na qualidade dos servios prestados, destacada, entretanto, a
influncia do NCQA na incorporao de atividades de gerncia de qualidade da
assistncia pelas MCOs.
Enfim, vale reportar os resultados de um trabalho desenvolvido para o
Escritrio Geral de Contabilidade americano (US General Accounting Office),

15

entre julho de 1995 e maro de 1996, visando ao conhecimento dos prpositos

a que servem as diretrizes e como os planos de sade utilizam diretrizes j
desenvolvidas por agncias federais e outras organizaes (US GAO, 1996). A
partir de entrevistas com os diretores mdicos de 19 planos individuais de
assistncia gerenciada localizados nos estados americanos da Califrnia,
Flrida, Illinois, Maryland, Massachusetts, Minnesota, Virginia e Washington ,
identificou-se pontos pertinentes seleo de reas para implementao e
adaptao/produo

de

diretrizes,

enfatizando-se,

mais

uma

vez,

preocupao com a utilidade de mltiplas diretrizes com recomendaes

conflitantes.
Na seleo de aspectos da prtica mdica com potencial de melhoria atravs
do uso de diretrizes, observou-se que os planos identificam reas-problema,
ou seja, servios ou condies de alto custo, alto risco mdico e alta incidncia
para os seus clientes. Tambm identificam condies para as quais a prtica
varia amplamente entre mdicos da sua rede. Assume-se que esses critrios
tm o potencial de auxiliar os planos a moderar as suas despesas e a melhorar
seu desempenho em termos de medidas-chave de qualidade.
Alm disso, apesar dos planos reportarem o uso de diretrizes publicadas por
agncias federais e outras organizaes para a produo das suas prprias
diretrizes, predominantemente no as adotam tais como so, mas modificamnas, por diferentes razes: (a) para envolver e obter sugestes de mdicos de
sua prpria rede; (b) para considerar intervenes mais custo-efetivas, visto
que nem sempre essas so as recomendadas; (c) para ajust-las a restries
de recursos locais; (d) para ajust-las a caracteristcas demogrficas da sua
clientela; (e) para simplific-las; ou (f) para atualiz-las. Especialistas,
entretanto, apontam a preocupao com a possibilidade das modificaes
comprometerem a integridade de diretrizes clnicas, prejudicando a obteno
de melhorias esperadas no cuidado a condies especficas (US GAO, 1996).

16

Adeso de Planos de Sade a Diretrizes Clnicas

A adeso de planos de sade ao uso de diretrizes clnicas parece variar
dependendo da rea da assistncia e tipos de organizaes. Estudos indicam
que a assistncia insuficincia cardaca, a assistncia oncolgica e a
assistncia oftalmolgica, por exemplo, so caracterizadas por maior adeso,
enquanto a assistncia sade mental marcada por baixa adeso. Por outro
lado, HMOs, conforme j mencionado, tendem a usar mais diretrizes do que
PPOs, o mesmo se dando com organizaes maiores, comparadas com
menores.
A assistncia insuficincia cardaca foi o foco de um projeto anual de
Avaliao e Melhoria da Qualidade, conduzido pelo Centro de Servios para o
Medicare e Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services CMS), que
visou a medir a adeso dos mdicos s diretrizes clnicas nacionais (Gladowski
et al., 2003). No estudo, foram includos os 2697 clientes do Highmark Blue
Cross Blue Shied um importante provedor de assistncia gerenciada para o
Medicare no oeste do estado americano da Pensilvnia com hospitalizao
por insuficincia cardaca, entre julho de 1999 e junho de 2001. Concluiu-se
que os pacientes com insuficincia cardaca foram, em grande parte, tratados
de forma adequada, segundo as diretrizes clnicas seguidas.
Bennett et al. (2003) realizaram um estudo envolvendo 1500 membros da
Sociedade Americana de Oncologia Clnica (American Society of Clinical
Oncology ASCO) e 131 HMOs, focalizando o valor dado s diretrizes clnicas
propostas pela Sociedade. Concluiram haver apoio a elas, em geral, tanto
entre mdicos quanto entre HMOs. Na avaliao dos resultados, identificaram
que cerca de 25% dos mdicos tiveram dificuldades em encontrar e aplicar as
diretrizes no ambiente clnico, e 10% as consideraram de difcil avaliao,
interpretao ou leitura. Dos HMOs pesquisados, um tero reportou o uso das
diretrizes, sendo o ndice de utilizaao maior entre organizaes maiores e com

17

melhores avaliaes junto ao NCQA. Os autores apontaram a necessidade de

futuros estudos para identificar barreiras para a implementao de diretrizes e
para verificar se elas tm resultado em melhorias na assistncia. Alm disso,
sublinharam que a maior deficincia reportada acerca das diretrizes da ASCO
tem sido no orientar atividades de monitoramento e auditoria.
Na rea da assistncia oftalmolgica, Solomon et al. (2002) concluiram que a
assistncia gerenciada afetou a organizao, financiamento e prestao de
servios, enfatizando o extensivo uso de ferramentas de gerncia da qualidade
com potencial para melhoria na qualidade da assistncia. Em um estudo
transversal envolvendo 88 servios de prtica de grupo e 56 de prtica
individual, distribuidos em diferentes regies dos Estados Unidos e com
contratos com seis HMOs afiliados a uma MCO nacional, observaram uma
ampla utilizao de diretrizes clnicas, protocolos ou algoritmos para a
assistncia a pacientes com retinopatia associada diabetes e glaucoma.
A adoo de diretrizes clnicas propostas pela AHCPR para a cessao do fumo
foi avaliada em 13 HMOs e 21 planos de assistncia gerenciada do Medicaid na
California em 1999 (Schauffler et al, 2001). Os resultados indicaram
conscincia acerca das diretrizes por parte de 77% dos HMOs, mas menos da
metade as utilizaram para desenhar benefcios ou distribuir condutas de
tratamento para os provedores das suas redes. Todos os HMOs ofereciam ao
menos um tipo de tratamento para cessao do fumo, sendo que 69% cobriam
ao

menos

uma

forma

de

tratamento

medicamentoso

um

tipo

de

aconselhamento para abolio da dependncia ao tabaco. A maioria dos HMOs

e planos de assistncia gerenciada do Medicaid informava seus clientes sobre a
cobertura de tratamentos para cessao do fumo bem como os provedores
sobre o seu papel no auxlio aos fumantes.
Enfim, a baixa adeso s diretrizes clnicas na rea de assistncia sade
mental, no contexto da assistncia suplementar, indicada na literatura por
trabalhos que sugerem no haver diferenas significativas entre planos do tipo

18

pagamento por servio daqueles de assistncia gerenciada (Azocar et al.,

2003; Dickey et al, 2003). Azocar et al. (2003) desenvolveram um ensaio
controlado randomizado para testar se as organizaes de assistncia mental
gerenciada poderiam influenciar a adeso de mdicos a diretrizes clnicas para
tratamento de depresso, mediante a disseminao dessas diretrizes. Alm de
no identificarem qualquer efeito disseminativo, observaram altas taxas de
declarao de adeso mdica no confirmadas nos pronturios. Tambm
indicaram a necessidade de se identificar outras estratgias de disseminao
de diretrizes no sistema de sade mental, visando melhoria da adeso e do
desempenho de mdicos em sua prtica. Dickey et al. (2003) desenvolveram
um

estudo

comparativo

do

tratamento

de

esquizofrenia

prestado

beneficirios do Medicaid matriculados e no matriculados em assistncia

gerenciada, focalizando a adeso s recomendaes vigentes. No somente
identificaram no haver diferena entre os tipos de planos, como tambm
grande

inconsistncia

entre

os

cuidados

ambulatoriais

as

diretrizes

propostas, ao contrrio dos cuidados hospitalares, que se adequaram mais a

elas.
Desenvolvimento e Implementao de Diretrizes
Um

estudo

recente

descreveu

as

estruturas

mtodos

de

trabalho

empregados por 18 programas de desenvolvimento de diretrizes nove de

sociedades profissionais, seis de organizaes governamentais, duas de
organizaes nacionais no governamentais, e uma de organizao acadmica,
em 14 pases Alemanha, Austrlia, Canad, Dinamarca, Esccia, Estados
Unidos, Finlndia, Frana, Holanda, Inglaterra, Itlia, Nova Zelndia, Sucia e
Suia (Burgers et al., 2003a). Os programas foram grandemente estabelecidos
para

melhoria

da

qualidade

efetividade

da

assistncia

sade,

fundamentaram-se em bases eletrnicas de dados para a coleta de evidncia e

revises sistemticas para a anlise da evidncia, e usaram procedimentos de
consenso quando a evidncia era insuficiente. As diretrizes foram normalmente

19

revisadas antes da publicao, sendo a internet amplamente utilizada para a

sua divulgao. As diferenas encontradas entre os programas ocorreram na
nfase dada disseminao e implementao das diretrizes, provavelmente
relacionadas a diferenas nos sistemas de sade e a fatores polticos e
culturais. As agncias nacionais assumiram menos responsabilidade na sua
implementao do que as organizaes profissionais, que tambm usaram
procedimentos formais para sua atualizao mais freqentemente. Em pases
menores, as organizaes estiveram mais envolvidas com a implementao
das suas diretrizes.
J

havendo

um

certo

entendimento

em

relao

ao

processo

de

desenvolvimento e atributos que devem caracterizar diretrizes clnicas, alguns

desafios parecem ser hoje colocados em relao sua ampla implementao.
Esses desafios tm sido alvo de estudos e incluem, em termos gerais, a
identificao de caractersticas facilitadoras do seu

uso e de estratgias

efetivas para a sua disseminao.

Estudos focalizando a identificao de caractersticas facilitadoras do uso de
diretrizes

clnicas,

apontam

que

as

recomendaes

mais

facilmente

incorporadas so baseadas em evidncia cientifica, alm de simples, precisas,

claras, no controversas e no demandantes de mudanas importantes

na

prtica cotidiana (Grol et al., 1998, Moody-Williams et al., 2002). Ressalta-se

que a facilidade de aplicao e o potencial de reaes negativas do paciente
so aspectos mais relevantes para diretrizes diagnsticas do que para
diretrizes teraputicas (Burgers et al., 2003b).
Tambm apontada na literatura a importncia de que as diretrizes clnicas
sejam desenvolvidas ou endossadas pelas organizaes profissionais e por
mdicos reconhecidos como lderes nas reas em foco (Moody-Williams et al.,
2002).

Na

ausncia

desenvolvimento

de

de

evidncia

diretrizes,

cientfica

considera-se

suficiente
importante

para

orientar

dimensionar

o
os

recursos necessrios para promover a sua obteno. Trs componentes so

20

indicados como fundamentais para sua aplicabilidade: (a) identificao de

decises-chave e suas conseqncias; (b) reviso de evidncia relevante e
vlida sobre benefcios, riscos e custos de decises alternativas; e (c)
apresentao da evidncia requerida para informar decises em um formato
simples e acessvel, flexvel s preferncias de pacientes e clnicos (Jackson &
Feder, 1998).
Um outro aspecto crtico para a aplicabilidade de diretrizes a sua atualizao.
Um estudo foi realizado com o objetivo de avaliar a validade corrente de 17
diretrizes publicadas pela Agncia de Pesquisa e Qualidade na Assistncia
Sade (Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ) ainda em
circulao e estimar em quanto tempo elas se tornam obsoletas (Shekelle et
al., 2001a). Os autores identificaram que sete delas requeriam grandes
mudanas, seis requeriam mudanas pequenas, trs ainda eram vlidas e para
uma delas no foi possvel se chegar a uma concluso. O estudo tambm
indicou que cerca de metade das diretrizes estavam ultrapassadas aps 5,8
anos e no mais de 90% ainda eram vlidas aps 3,6 anos. Fundamentados
em seus achados, recomendaram que, no que concerne sua validade, as
diretrizes deveriam ser reavaliadas a cada trs anos.
Situaes que podem indicar a necessidade de atualizao de diretrizes clnicas
incluem mudanas em: (a) evidncia acerca de benefcios e riscos das
intervenes;

(b)

resultados

considerados

relevantes;

(c)

intervenes

disponveis; (d) evidncia de que a prtica corrente a mais apropriada; (e)

valores colocados em resultados (e custos); e (f) recursos disponveis para a
assistncia sade (Shekelle et al., 2001b).
No que se refere disseminao de diretrizes clnicas, mandatria a
identificao de estratgias efetivas. Um exame de revises sistemticas de
diferentes estratgias para a disseminao e implementao de achados de
pesquisas, conduzido para identificar a evidncia da sua efetividade, apontou
para a inefetividade da disseminao passiva de informaes (Bero et al.,

21

1998). Tambm indicou intervenes consistentemente efetivas lembretes

manuais ou computadorizados, intervenes multifacetadas incluindo auditoria
e feedback, consensos locais ou propaganda, e encontros educacionais
interativos; e de efetividade varivel auditoria e feedback, uso da opinio de
lderes, consensos locais e intervenes mediadas por pacientes. Entretanto,
concluiu pela necessidade de maior explorao do tema.
Entre as intervenes que visam a incrementar a implementao de diretrizes,
tem sido considerada a proposio de sistemas computadorizados que, a partir
da comparao de caractersticas do paciente com uma base de conhecimento,
prov indicaes especficas para o paciente e sua condio, servindo como
guia para o profissional de sade (Eccles et al., 2002; Pelogi et al., s/d).
Entretanto, um estudo controlado randomizado, que avaliou o uso de um
sistema computadorizado para implementao de diretrizes na assistncia
primria asma e angina em adultos, no proveu evidncia de efeitos desse
tipo de sistema, achado atribudo, em parte, ao baixo nvel de utilizao do
software, dada a complexidade das condies (Eccles et al., 2002).
Vale ainda considerar a atitude de clnicos em relao s diretrizes clnicas:
eles concordam em relao ao seu potencial de ajuda, reconhecem-nas como
ferramentas educacionais adequadas, e tambm s vem como direcionadas
melhoria da qualidade da assistncia. Entretanto, tambm as consideram
pouco prticas e muito rgidas para aplicao em pacientes individualizados,
preocupando-se com sua nfase na reduo de custos, a reduo da
autonomia profissional, um certo sentimento de vulgarizao da medicina, e
com a possibilidade da adeso a elas gerar processos na justia (Farquhar et
al., 2002). possvel que a mudana dessa atitude se constitua no maior
desafio para a implementao de diretrizes, que devem ser identificadas como
subsdio para decises clnicas acertadas e no uma contraposio autonomia
do profissional.

22

A Experincia Brasileira no Desenvolvimento de Diretrizes Clnicas

A Associao Mdica Brasileira (AMB) e o Conselho Federal de Medicina (CFM)
coordenam hoje um grande esforo no sentido da elaborao de diretrizes
mdicas, baseadas nas evidncias cientficas disponveis, com vistas a auxiliar
na deciso mdica e otimizar o cuidado aos pacientes (AMB & CFM, s/d).
Trata-se do Projeto Diretrizes, iniciado em outubro de 2000, envolvendo 36
Sociedades de Especialidades:
Academia Brasileira de Neurologia
Associao Brasileira de Psiquiatria
Colgio Brasileiro de Cirurgies
Colgio Brasileiro de Radiologia
Colgio Mdico de Acunpuntura
Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia
Sociedade Brasileira de Alergia e Imunopatologia
Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular
Sociedade Brasileira de Cancerologia
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Sociedade Brasileira de Cirurgia da Cabea e Pescoo
Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mo
Sociedade Brasileira de Cirurgia Digestiva
Sociedade Brasileira de Citopatologia
Sociedade Brasileira de Clnica Mdica
Sociedade Brasileira de Colo-Proctologia
Sociedade Brasileira de Anestesiologia
Sociedade Brasileira de Dermatologia
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
Sociedade Brasileira de Gentica Clnica
Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia
Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia
Sociedade Brasileira de Infectologia
Sociedade Brasileira de Mastologia
Sociedade Brasileira de Medicina do Esporte
Sociedade Brasileira de Medicina Fsica e Reabilitao
Sociedade Brasileira de Nefrologia
Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Sociedade Brasileira de Neurofisiologia Clnica
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia
Sociedade Brasileira de Otorrinolaringologia
Sociedade Brasileira de Patologia
Sociedade Brasileira de Pediatria
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

23

Sociedade Brasileira de Reumatologia

Sociedade Brasileira de Urologia
Esse projeto j produziu 100 diretrizes (Quadro 3), elaboradas pelas
Sociedades de Especialidades, a partir da constituio de grupos de trabalho,
delegao da tarefa a um nico membro, ou do estabelecimento de um
processo

consensual

multidisciplinar,

com

envolvimento

de

diversas

especialidades.
As Sociedades elegeram os temas abordados, sendo orientadas pelo comit
tcnico do projeto a realizar reviso sistemtica da melhor evidncia cientfica
disponvel acerca dos desfechos relacionados ao uso de intervenes,
considerando o desenho do estudo, a consistncia das medidas e a validade
dos resultados da reviso da literatura existente. Somente excepcionalmente
foram considerados os custos dos procedimentos, e a utilizao das diretrizes
como referncia para a remunerao de servios foi observada como indevida.
Em termos metodolgicos, sublinha-se ainda a opo pela padronizao de
texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnsticos, teraputicos e
preventivos, recomendando ou contra-indicando condutas, ou ainda apontando
a inexistncia de informaes cientficas que permitam sua recomendao ou
contra-indicao.
Finalmente, o projeto ressalta o carter informativo e sugestivo das diretrizes,
deixando ao profissional que ministra o cuidado ao paciente o julgamento da
forma, momento e pertinncia da sua utilizao.
parte o trabalho no escopo do Projeto Diretrizes, vale ainda destacar a
atuao de algumas Sociedades (Quadro 1), com outras atividades na linha de
produo de consensos e diretrizes clnicas.

24

O Papel da ANS na Implementao de Diretrizes Clnicas na Sade

Suplementar
O suporte governamental ao desenvolvimento e uso de diretrizes clnicas pode
servir a dois conjuntos de propsitos: o da promoo da sade e bem-estar, e
o de melhorar a qualidade e controlar custos de programas de sade
financiados pelo governo. Em diversos pases, o desenvolvimento de diretrizes
tem sido do domnio do governo federal, que tem estado envolvido de trs
formas distintas: (a) gerenciando diretamente o desenvolvimento de diretrizes
ou

recomendaes

de

boa

prtica

clnica;

(b)

financiando

seu

desenvolvimento por outros grupos; e (c) financiando e conduzindo pesquisa

bsica e aplicada para fortalecer a base do conhecimento clnico e ferramentas
metodolgicas para subsidiar seu melhor desenvolvimento.
O esforo de desenvolvimento e implementao de diretrizes clnicas no Brasil,
j iniciado com o Projeto Diretrizes e algumas iniciativas isoladas de
Sociedades Mdicas, certamente precisar ser compartilhado pelo Ministrio da
Sade, ANS, Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), Fundao
Nacional de Sade (FUNASA), agncias de fomento pesquisa e instituies
acadmicas. desejvel que tal esforo leve em considerao a grande
experincia e produo internacional, bem como a evidncia cientfica provida
pelos estudos realizados. Entretanto, ainda assim, demandar a realizao de
avaliao tecnolgica e pesquisa clnica no pas, com vistas identificao de
especificidades locais. Por outro lado, dever estar ajustado s determinaes
da ANVISA, responsvel pela regulao formal pertinente aprovao de
medicamentos, equipamentos e outras tecnologias, e contar com o endosso
das Sociedades Mdicas, que efetivamente podero legitimar as diretrizes
propostas junto comunidade mdica.
Alm

dos

aspectos

mencionados,

importante

que

processo

de

desenvolvimento de diretrizes clnicas no Brasil, seguindo as tendncias

internacionais mais atuais, incorpore, de forma sistemtica, a preocupao

25

com a eficincia (custo-efetividade/custo-utilidade) das intervenes, buscando

evidncia cientfica tambm nesse sentido. Considerados aspectos ticos e
relativos perspectiva de reduo de ineqidades no acesso e utilizao de
servios de sade, vale o argumento de que, com recursos limitados, quando
se pe em um lugar, se tira de outro. A questo da alocao de recursos sob
critrios de eficincia crtica para o Sistema de Sade. Desse modo, ainda
que diretrizes clnicas apontem para as intervenes mais eficazes ou efetivas
para condies de sade especficas, importante que tambm provenham
informao sobre as intervenes mais custo-efetivas.
No mais, recomenda-se que, de fato, o processo se d no sentido de
potencializar esforos, evitando a multiplicidade de diretrizes focalizadas em
temas idnticos, a produo de recomendaes conflitantes e o desperdcio de
recursos, e propiciando condies para um controle e monitoramento mais
cuidadoso da sua qualidade e validade, face s evidncias cientficas mais
atuais.
O desenvolvimento de diretrizes deve ser considerado em conjunto com o de
padres de qualidade, medidas de desempenho e critrios de reviso da
prtica mdica, atravs do quais provedores de servios de sade e outras
entidades pertinentes possam avaliar a proviso de cuidados de sade e
garantir a qualidade de tais cuidados.
No nvel das estratgias de garantia de qualidade do sistema de sade, as
diretrizes clnicas tm um papel potencial nos programas de certificao e recertificao. Na medida em que grupos de especialistas aprimorem mtodos
para julgar qualificaes com acurcia, certamente ocorrer a ateno a
diretrizes clnicas como base para avaliao de desempenho.
No contexto da Sade Suplementar, especificamente, poder caber ANS:

Identificar condies de sade para as quais o desenvolvimento de

diretrizes clnicas seria de grande relevncia, considerando a elevada

26

incidncia ou prevalncia na populao coberta por planos de sade,

grande variao na prtica mdica, ou custos elevados.

Participar do processo de desenvolvimento e atualizao de diretrizes

clnicas,

em

conjuno

com

as

outras

instncias

mencionadas,

incorporando demandas diagnosticadas no setor de Sade Suplementar.

Essa participao tambm poder envolver o financiamento de projetos
especficos e a coordenao de um processo de avaliao externa de
diretrizes produzidas, levando em consierao os atributos desejveis
(Quadro 2 ) (Cluzeau et al., 1999).

Realizar atividades no sentido da disseminao de diretrizes clnicas.

Determinar

cobertura

por

planos

de

sade

de

procedimentos

recomendados em diretrizes clnicas, priorizando alternativas mais custoefetivas, bem como a no-cobertura de procedimentos para os quais
existe forte evidncia de contra-indicao. Isso envolve a considerao
de condies de sade e grupos populacionais especficos definidos em
termos de gnero, faixa etria, gravidade da condio, etc. Em termos
da fora da evidncia, diretrizes poderiam ser classificadas em trs
nveis: (a) aquelas para as quais a evidncia e consenso so muito fortes
e, que, portanto, deveriam ser fortemente divulgadas e estimuladas; (b)
aquelas em que a evidncia suficiente para dar suporte a algumas
opes

de

tratamento,

com

diferentes

combinaes

de

riscos

benefcios, que poderiam ser colocadas somente como recomendaes

a cobertura dessas intervenes por planos uma questo que as
diretrizes poderiam iluminar, mas no responder; e (c) aquelas para as
quais a evidncia e consenso inexistem ou no so claros.

Estimular,

inclusive

atravs

de

benefcios

financeiros,

uso

de

procedimentos recomendados por diretrizes clnicas e desestimular o uso

de procedimentos desnecessrios.

27

Utilizar diretrizes clnicas como subsdio para o Setor de Sade

Suplementar em processos judiciais referentes demanda por clientes
de intervenes inadequadas evidncia de baixa eficcia, risco elevado,
etc.

Estabelecer, a partir de diretrizes disponveis, critrios de reviso da

prtica mdica no setor de Sade Suplementar para monitoramento da
qualidade de servios prestados.

Estabelecer um sistema de acreditao de planos de sade, onde sejam

levados

em

conta

critrios

relacionados

adeso

prticas

recomendadas com base na evidncia cientfica existente.

Garantir a homogeneizao, no mbito da Sade Suplementar, de

recomendaes no cuidado de condies para as quais as diretrizes
sejam eventualmente conflitantes.

Controlar a eventual produo/adaptao de diretrizes por planos de

sade, considerando os conflitos de interesse pertinentes.

H todo um caminho a ser percorrido, que no deve prescindir da experincia

internacional acumulada no decorrer de mais de uma dcada. Cabe dividir
papis, refletir sobre eles, e trabalhar na perspectiva de uma assistncia
sade de maior qualidade para a populao brasileira.

Agradecimentos
Os meus agradecimentos a Ruy Garcia Marques, Professor de Cirugia Geral da
Universidade do Estado do Rio de Janeiro, e Pedro Barbosa e Sheyla Lemos,
Pesquisadores da Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz,
pela leitura cuidadosa e comentrios feitos a verses preliminares deste artigo.

28

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Siren PB, Laffel GL. Quality Management in Managed Care. In: Kongstvedt PR,
Plocher DW, Best Practices in Medical Management. Gaithersburg, Maryland:
Aspen Publishers, Inc., 1998, p.435-459.
Solomon MD, Lee PP, Mangione CM, Kapur K, Adams JL, Wickstrom SL, Escarce
JJ. Characteristics of the eye care practices with managed care contracts. Am J
Manag Care, 2002; 8: 1057-1067.
United States General Accounting Office (US GAO). Practice Guidelines:
Managed

Care

Plans

Customize

Guidelines

to

Meet

Local

Interests.

Washington, DC: United States General Accounting Office, Health, Education,

and Human Services Division, 1996, 16p. (GAO/HEHS-96-95).

33

Quadro 1 Algumas organizaes trabalhando na produo/disseminao de

diretrizes e websites correspondentes.
BRASIL
Organizaes Profissionais
Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de
Medicina Projeto diretrizes
Associao de Medicina Intensiva Brasileira
Sociedade Brasileira de Cardiologia
Sociedade Brasileira de Nefrologia
AUSTRLIA
Organizao Governamental
National Health and Medical Research Council NHMRC
Organizao Profissional
Medical Journal of Australia
Organizao Acadmica
The University of Melbourne Royal Childrens Hospital
CANAD
Organizaes Governamentais
British Columbia Cancer Agency
Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative
Organizaes Profissionais
Canadian Medical Association
Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada
Organizao Acadmica
Queens University at Kingston
ESTADOS UNIDOS
Organizaes Governamentais
Agency for Healthcare Research and Quality AHRQ
Centers for Diseases Control and Prevention CDC
Department of Veterans Affairs
National Guidelines Clearing House
National Institutes of Health National Heart, Lung and
Blood Institute
National Institutes of Health Consensus Development
Program
New York State Department of Health AIDS Institute
Texas Department of Mental Health and Mental Retardation
Washington State Department of Health
Organizaes Profissionais
American Association for Respiratory Care
American Association of Clinical Endocrinologists
American College of Cardiology Foundation
American College of Physicians
American Psychiatric Association
American Society of Addiction Medicine
American Telemedicine Association
American Urological Association
Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology
Organizaes Acadmicas
University of Washington Health Links: Evidence-Based
Practice and Guidelines
University of California at San Francisco School of
Medicine
Outras Organizaes
Expert Consensus Guidelines
General Practice Airways Group
FRANA
Organizao Governamental
Agence Nationale dAccrditation et dvaluation en Sant
ANAES
Organizao Profissional
Fdration Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer
FNCLCC
ITLIA
Programa Governamental
Programma Nazionale Linee Guida
NOVA ZELNDIA

http://www.amb.org.br/inst_projeto_diretrizes.php3
http://www.amib.com.br/forumconsensos.htm
http://publicacoes.cardiol.br/consenso
http://www.sbn.org.br

http://www.health.gov.au/nhmrc/publications/cphome.htm
http://www.mja.com.au/public/guides/guides.html
http://www.rch.unimelb.edu.au/clinicalguide
http://www.bccancer.bc.ca
http://www.cancercare.on.ca/access_PEBC.htm
http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp
http://sogc.medical.org
http://post.queensu.ca/~bhc/gim/cpgs.html
http://www.ahcpr.gov/clinic
http://aepo-xdvwww.epo.cdc.gov/wonder/Prevguid/prevguid.shtml
http://www.psychiatrist.com/bauer/index.htm
http://www.guideline.gov
http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines
http://consensus.nih.gov
http://www.hivguidelines.org
http://www.mhmr.state.tx.us/centraloffice/medicaldirector
/TMAPtoc.html
http://www.doh.wa.gov/hsqa/emtp/traumaguidelines.htm
http://www.hsc.missouri.edu/~shrp/rtwww/rcweb/aarc
http://www.aace.com/clin/guidelines
http://www.acc.org
http://www.acponline.org/sci-policy/guidelines
http://www.psych.org/clin_res
http://www.asam.org/publ/withdrawal.htm
http://www.atmeda.org/news/guidelines.html
http://www.auanet.org/publications
http://www.jcaai.org/param
http://healthlinks.washington.edu/clinical/guidelines.html
http://medicine.ucsf.edu/resources/guidelines
http://www.psychguides.com
http://gpiag.org
http://www.anaes.fr
http://www.fnclcc.fr/sor.htm

http://www.pnlg.it

34

Organizao Nacional No Governamental (nolucrativa)

New Zealand Guidelines Group

http://www.nzgg.org.nz

Quadro 1 (cont.) Algumas organizaes trabalhando na produo/disseminao de

diretrizes e websites correspondentes.
REINO UNIDO
Organizaes Governamentais
National Electronic Library for Health Guidelines Finder
National Institute for Clinical Excellence
Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Organizaes Profissionais
British Cardiac Society
British Hypertension Society
British Society of Gastroenterology
British Thoracic Society
Royal College of General Practitioners
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Royal College of Physicians
Organizaes Acadmicas
The University of Sheffield Evidence for Effectiveness
and Knowledge
The University of York NHS Centre for Reviews and
Dissemination
University of Newcastle-upon-Tyne Centre for Health
Services Research
Outras Organizaes
CancerBACUP
Education and Quality in Primary Care Across North Essex
e-Guidelines Medendium Group Publishing
Michael Rowes Independent Professional Body
Guidelines
Scarborough Hospital
SUIA
Organizao Profissional
Swiss Medical Association FMH

http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder
http://www.nice.org.uk
http://www.sign.ac.uk
http://www.bcs.com
http://www.hyp.ac.uk/bhs/
http://www.bsg.org.uk/resources/guidelines.htm
http://www.brit-thoracic.org.uk
http://www.rcgp.org.uk/rcgp/clinspec/guidelines
http://www.rcog.org.uk
http://www.rcplondon.ac.uk/pubs
http:///www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm
http://www.york.ac.uk/inst/crd
http://www.ncl.ac.uk/pahs/research/services/ngrdu/about.
htm
http://www.cancerbacup.org.uk/info
http://www.equip.ac.uk
http://www.eguidelines.co.uk
http://www.rowe.dircon.co.uk/medical/indeguid.htm
http://www.demon.co.uk/scarbpg/guides

http://fmh.ch

35

Quadro 2 Atributos que devem caracterizar as diretrizes clnicas.

Atributo
VALIDADE

Fora da
Evidncia
Resultados
Estimados

CREDIBILIDADE /
REPRODUTIBILIDA
DE
APLICABILIDADE
CLNICA
FLEXIBILIDADE
CLNICA
CLAREZA
PROCESSO
MULTIDISCIPLINAR

PROGRAMAO
PARA REVISO
DOCUMENTAO

Explicao
Os preditores clnicos so vlidos se, ao serem seguidos, levam aos
resultados projetados em termos de custo e de sude. Uma avaliao
prospectiva de validade considera a essncia e a qualidade da
evidncia citada, os meios utilizados para avaliar essa evidncia, e a
relao existente entre a evidncia e as recomendaes.
Os preditores clnicos devem ser acompanhados por descries da
fora da evidncia e do perfeito julgamento existente por trs dessas
descries.
Os preditores clnicos devem ser acompanhados por estimativas dos
resultados esperados referentes custos e sade derivados das
intervenes em questo, comparado alternativas prticas. A
avaliao de resultados referentes sade dever considerar as
percepes e preferncia dos pacientes.
Os preditores clnicos so confiveis e reprodutveis se (1) dadas as
mesmas evidncias e mtodos para desenvolvimento desses
preditores, outro grupo de especialistas consegue essencialmente os
mesmos resultados, e (2) dadas as mesmas circunstncias clnicas, os
preditores clnicos so consistentemente interpretados e aplicados
pelos profissionais (ou outros pares apropriados).
Os preditores clnicos devem ser to exclusivos de uma populao de
pacientes apropriadamente definida quanto a evidncia e o perfeito
julgamento permitam, e devem explicitar a populao (es) a que
suas afirmaes se aplicam.
Os preditores clnicos devem identificar as excees especificamente
conhecidas ou geralmente esperadas s suas recomendaes e
permitir a discusso sobre quais pacientes devem ser identificados e
considerados.
Os preditores clnicos devem utilizar linguagem no ambgua, definir
precisamente os termos empregados, e usar modos de apresentao
lgicos e fceis de serem seguidos.
Os preditores clnicos devem ser desenvolvidos por um processo que
inclua a participao de representantes dos principais grupos
envolvidos. Essa participao pode ocorrer diretamente nos painis ou
atravs da proviso de evidncias e pontos de vista, bem como na
reviso de verses iniciais de diretrizes.
Os preditores clnicos devem incluir afirmaes acerca de quando
devem ser revistos a fim de garantir que essas revises iro ocorrer,
dadas novas evidncias clnicas ou consensos profissionais (ou sua
falta)
Os procedimentos seguidos no desenvolvimento de preditores clnicos,
os participantes envolvidos, a evidncia utilizada, as pressuposies e
princpios aceitos, e os mtodos analticos empregados, devem ser
meticulosamente documentados e descritos.

Fonte: IOM, 1992

36

Quadro 3 Diretrizes da Associao Mdica Brasileira e Conselho Federal de

Medicina.
Abordagem geral do usurio
de substncias com potencial
de abuso
Abuso e dependncia do
lcool
Abuso e dependncia da
anfetamina
Abuso e dependncia dos
benzodiazepnicos
Abuso e dependncia da
cocana
Abuso e dependncia da
maconha
Abuso e dependncia da
nicotina
Abuso e dependncia dos
opiceos
Abuso e dependncia dos
solventes
Acidente vascular cerebral
Acupuntura na preveno e
tratamento de nusea e
vmitos
Acupuntura no tratamento
da dor miofascial

Descolamento prematuro da
placenta

Testes de funo pulmonar

Dislipidemia, preveno da
aterosclerose

Trabalho de parto

Dismenorria
Doena pulmonar obstrutiva
crnica
Dor mamria
Eczema de contato
Eletroneuromiografia e
potenciais evocados
Eletroneuromiografia na
abordagem diagnstica das
neuropatias perifricas

Testes preditivos
Transplante renal
complicaes cirrgicas
Transplante renal
complicaes no cirrgicas
Transplante renal doador e
receptor
Transplante renal
indicaes e contraindicaes
Transplante renal manuseio
do doador e receptor

Esclerose mltipla

Transtornos de ansiedade

Espasticidade

Transtornos na extremidade
inferior do paciente diabtico

Febre reumtica
Fraturas de escafide
Hipertermia maligna
Hipertenso arterial
abordagem geral
Hipertenso arterial situaes
especiais
Hipertenso na gravidez

Traumatismo cranioenceflico
grave
Traumatismo cranioenceflico
grave situaes especiais
Traumatismo cranioenceflico
leve
Traumatismo cranioenceflico
moderado

Alergias imunoterapia
especfica

Hipertiroidismo

Anemia aplstica

Infeco hospitalar

Asma brnquica

Insuficincia renal aguda

Vacina conjugada contra

Neisseria meningitidis
sorogrupo C

Atividade fsica e sade

Insuficincia venosa crnica

Avaliao gentico-clnica do
recm-nascido

Vacina contra caxumba

Leso ligamentar do carpo

Vacina contra febre amarela

Lombalgias e lombociatalgias

Vacina contra Haemophilus

influenzae do tipo B (Hib)

Cncer colorretal

Hipotiroidismo

Urticria

Cncer da laringe

Melanoma cutneo
abordagem da leso primria

Cncer da tireide

Miomatose uterina

Cncer de boca

Vacina contra hepatite B

Osteoporose em mulheres na
ps-menopausa

Vacina contra influenza

Papiloma vrus humano (HPV):

diagnstico e tratamento

Vacina contra sarampo

Cncer de mama
diagnstico e tratamento
Cncer de mama
preveno primria

Vacina contra hepatite A

Vacina contra pneumococo

Vacina contra poliomielite

Cncer de mama preveno secundria

Pneumonias adquiridas na
comunidade (PAC) em adultos
imunocompetentes

Cncer familial

Pr-natal, assistncia

Vacina contra tuberculose

Carcinoma basocelular

Quedas em idosos

Vacina contra varicela-zoster

Vacina contra raiva humana

Vacina contra rubola

37

Carcinoma de endomtrio

Queimaduras

Carcinoma do colo do tero

Rimite alrgica

Cardiologia nuclear

Rinossinosite

Cesariana indicaes

Rotura prematura de
membranas

Climatrio, ateno primria

e terapia de reposio
hormonal

Sndrome dos ovrios

policsticos

Vacina dupla DT ou Dt
(contra difteria e ttano)
Vacina trplice DTP (contra
difteria/ttano/coqueluche)
Vacina trplice DTP acelular
(Contra
difteria/ttano/coqueluche)

Demncia
eletroencefalograma e
eletroencefalograma
quantitativo
Depresso

38