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Promotor:
Fecha:
N de expediente:
N de registro:
Provincia
Departamento / Regin
4. Telfono
5. Celular
6. Correo Electrnico
III. INFORMACIN DEL TITULAR O SOCIOS DE LA EMPRESA EN FORMACION (Si el listado fuera mayor, adjuntar una hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante)
1. Informacin del socio(a)
Apellido Paterno
Sexo
Apellido Materno
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Nombres
Grado de Instruccin
DNI / CE
Profesin/Ocupacin
Fecha de Nacimiento
Direccin o domicilio
Cargo
Gerente
Director
Sub Gerente
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca
Descripcin
DNI / CE
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Sexo
Estado Civil
Valor en S/.
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
Apellido Materno
Discapacitado Nacionalidad
Serie
Nombres
Sexo
M
Modelo
Nombres
Grado de Instruccin
DNI / CE
Profesin/Ocupacin
Fecha de Nacimiento
Direccin o domicilio
Cargo
Gerente
Director
Sub Gerente
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca
Descripcin
DNI / CE
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Serie
Nombres
Sexo
M
Modelo
Nacionalidad
F
Profesin/Ocupacin
Valor en S/.
Sexo
Apellido Materno
Discapacitado Nacionalidad
Estado Civil
Nombres
Grado de Instruccin
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo
Gerente
Director
Sub Gerente
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca
Descripcin
DNI / CE
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Estado Civil
Valor en S/.
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
Apellido Materno
Discapacitado Nacionalidad
Serie
Nombres
Sexo
M
Sexo
Modelo
Nombres
Grado de Instruccin
DNI / CE
Fecha de Nacimiento
Profesin/Ocupacin
Direccin o domicilio
Cargo
Gerente
Director
Sub Gerente
Detalle de los bienes aportados (Si el listado fuera mayor, adjuntar en hoja adicional como declaracin jurada con firma del declarante y segn los siguientes datos)
Marca
Descripcin
DNI / CE
Modelo
Apellido Materno
Fecha de Nacimiento
Valor en S/.
Nombres
Sexo
M
Serie
Nacionalidad
Profesin/Ocupacin
IV. INFORMACIN SOBRE DIRECTORIO (slo consignar informacin de los directores que no son socios)
Total de miembros del Directorio
1. Informacin del (la) director(a)
Apellido Paterno
Fecha de Nacimiento
Sexo
Apellido Materno
Nacionalidad
Estado Civil
Nombres
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
DNI / CE
Cargo
Director
Direccin o domicilio
Fecha de Nacimiento
Sexo
Apellido Materno
Nacionalidad
Estado Civil
Nombres
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
DNI / CE
Cargo
Director
Direccin o domicilio
Fecha de Nacimiento
Sexo
Apellido Materno
Nacionalidad
Estado Civil
Nombres
Grado de Instruccin
Profesin/Ocupacin
DNI / CE
Cargo
Director
Direccin o domicilio
De acuerdo a lo previsto en la Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N 27444, artculo 191: cuando el administrado incumpla algn trmite que le hubiera sido requerido que produzca su
paralizacin por treinta (30) das, la autoridad de oficio o a solicitud del administrado declarar el abandono del procedimiento, procedindose a su archivo definitivo.
____________________________________
Firma del socio / representante legal
DNI N______________________
(
(
)
)
2.
3.
Copia simple del DNI (vigente y actualizado) /carnet de extranjera del titular y los socios /
asociados.
En el caso de socios/asociados casados: copia simple del DNI/carnet de extranjera del
cnyuge.
4.
5.
6.
7.
8.
Marcar con x
___________________________________________________
(Nombre y Apellidos del socio/asociado/representante)
___________________________
(Firma)
D.N.I N ___________________