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1. Introduccin
2. Efectos funcionales de los hidratos de carbono
2.1. ndice glucmico (IG)
2.2. Carga glucmica (CG)
2.3. Clasificacin del ndice glicmico y carga glucmica
2.4. Edulcorantes
2.5. Fibra
2.6. Fructooligosacridos (FOS)
3. Protenas
3.1. Protenas y nutricin
3.2. Potencial efecto funcional de protenas, pptidos y aminocidos
4. Grasas
4.1. Alimentos con cido oleico
4.2. Alimentos con cidos grasos omega-3
447
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
5. Micronutrientes
5.1. Oligoelementos y vitaminas
5.2. Micronutrientes con especial inters en la diabetes mellitus
Bibliografa
MAPA CONCEPTUAL
448
1. INTRODUCCIN
La diabetes mellitus (DM) es una de las patologas endocrinolgicas con
mayor prevalencia en la poblacin general y en especial entre los pacientes
ingresados en el hospital (1). En todo el mundo se estima que afecta al 2.8%
de la poblacin en el ao 2000, pero se espera que afecte al 4.4% en el 2030
en relacin con el envejecimiento de la poblacin y el incremento constante
de la obesidad, llegando a calificarse esta situacin como epidmica (2).
El enfoque nutricional en el paciente diabtico va ms all del mero
aporte de nutrientes porque es la base de su tratamiento, cuenta tanto la
cantidad de alimentos como su cantidad y el horario de las ingesta de alimentos. La Sociedad Americana de Diabetes (3), la Canadiense (4) y la Sociedad Americana de Dietistas (5) han dado en llamarlo tratamiento mdico
nutricional para darle el nfasis que se merece. No solo interviene en el control glucmico sino que afecta a todo el control metablico y adems previene la aparicin y progresin de la propia diabetes y de sus complicaciones
asociadas.
La dieta es la base en el tratamiento de la DM, pudiendo reducir hasta un
2% la HbA1c. Pero no existe una dieta especfica o estndar para el paciente
diabtico en general, sino que la individualizacin es la clave. Cada paciente
diabtico tiene unas necesidades especficas de caloras segn su edad, peso,
sexo o actividad fsica que desarrolla (6). El reparto de los macronutrientes
de la dieta depende del perfil lipdico y de la funcin renal; el horario de las
ingestas del estilo de vida y los frmacos hipoglucemiantes; y por encima de
todo, hay que tener siempre presente las preferencias personales, familiares
y culturales de cada individuo.
La distribucin de macronutrientes no est homogneamente definida
por todas las sociedades cientficas. Incluso en el caso de algunas recomendaciones publicadas intentando clasificarlas segn grados de evidencia, no
449
Asociacin Canadiense
de Diabetes 2008
Protenas
10-20% ICT
15-20% ICT
15-20% ICT
Como poblacin general
Carbohidratos
45-60% ICT
Individualizado
Individualizar
> 130 g/da
45-60 % ICT
Si
Modesto beneficio
Si
Azcar
Fibra
> 40g/da
14 g/1000 Kcal
25-50 g/d
Como poblacin general
Grasas totales
Individualizado
35 % ICT
Grasas saturadas
< 7% ICT
< 7% ICT
Grasas poliinsaturadas
7% ICT
2 pescados/semana
10% ICT
No hace referencia
1 en mujer/da
2 en hombre/da
Limitar a 1 en mujer y 2 en
hombre/da, con riesgo de
hipoglucemia tarda
Respecto a los alimentos funcionales, ninguna de las sociedades cientficas hace una recomendacin clara de su utilizacin especfica, sino dentro
del contexto de una dieta saludable.
450
En la tabla 1 se comparan las recomendaciones de distribucin de macronutrientes dadas por distintas sociedades (Asociacin Americana de Diabetes
y Asociacin Canadiense de Diabetes, 2008) y la Asociacin Europea de
Diabetes (EASD, 2004).A continuacin revisaremos las recomendaciones de
cada uno de los macronutrientes.
451
452
453
454
2.4. Edulcorantes
Actualmente son de gran aplicabilidad por sus efectos, entre ellos el acalrico, frente a numerosas situaciones:
disminuir el peso
controlar la DM y evitar hipoglucemias reactivas
cuidado dental
Se pueden agrupar en:
acalricos naturales
acalricos artificiales (sacarina, ciclamato, aspartamo, acesulfame k,
D-tagatosa, y L-glucosa)
calricos naturales (sacarosa, fructosa, glucosa y lactosa)
calricos artificiales (sorbitol, manitol, xilitol, maltitol e isomaltitol)
Los sustitutos del azcar se desarrollaron originalmente para ser utilizados por diabticos y personas con problemas especficos de salud; sin
embargo, hoy en da se ha incrementado la demanda de productos bajos en
caloras por parte de los consumidores. Algunos de estos hidratos de carbono utilizados como edulcorantes (por ejemplo polidextrosa o xilitol) se
han propuesto como ingredientes de alimentos funcionales tiles para el
control de la ingesta por su bajo contenido energtico (ya que no son metabolizados o no completamente) y tambin por los efectos de algunos de
ellos, aunque ligeros, sobre la supresin del apetito. Otros azcares alcoholes como el sorbitol, lactitiol, y el xilitol estn siendo cada vez ms utilizados como edulcorantes en la obtencin de productos sin azcar.
Estos productos son absorbidos de una forma incompleta por el tracto digestivo, por lo que tienen un contenido calrico til menor que el del azcar (de 1,5 a 3 kcal/g).
Otro de los edulcorantes, conocidos recientemente es stevia. Se emplea
como sustituto del azcar. Tiene un sabor ms lento al comienzo y una duracin ms larga que la del azcar, aunque algunos de sus extractos pueden
tener un sabor amargo o como gusto a regaliz en altas concentraciones. Con
sus extractos, que tienen hasta 300 veces el dulzor del azcar, stevia ha llamado la atencin con la creciente demanda de bajos carbohidratos y alimentos bajos de azcar en la alimentacin alternativa. La investigacin
455
mdica tambin ha demostrado los posibles beneficios de la stevia en el tratamiento de la obesidad y la hipertensin arterial porque tiene un efecto insignificante en la glucosa en la sangre, es atractivo como un edulcorante
natural para las personas con dietas en carbohidratos controlados. Sin embargo, la salud y controversias polticas han limitado la disponibilidad de la
stevia en muchos pases.
La fructosa clsicamente se ha utilizado como sustituto de la sacarosa
en pacientes diabticos, como edulcorante para la elaboracin de numerosos productos, etiquetados como aptos para diabticos. Sin embargo ms
recientemente se ha comprobado que dietas con alto contenido en fructosa,
inducen a hiperglucemia, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia e insulinoresistencia, por lo cual su uso se ha limitado en diabetes.
El sucromalt, oligosacrido procedente de la conversin de sacarosa y
maltosa, en fructosa y un oligosacrido de glucosa con uniones 1-3 y 1-6
alternativamente, ha sido muy utilizado en el diseo de alimentos de bajo
IG.
2.5. Fibra
Los resultados de los estudios de intervencin en humanos son diversos,
aunque la mayora de ellos coinciden en que un incremento en la ingesta de
fibra, tanto de la soluble como de la insoluble, disminuye la ingesta y, por
consiguiente, el peso corporal. Adems de la obesidad, sus comorbilidades
asociadas, pueden prevenirse o controlarse.
Fibras como la goma de guar, el psillium, el plntago, el glucomanano y
el nopal han reportado mnima prdida de peso e incluso correccin de dislipoproteinemia y mejora de la hiperglucemia en algunos diabticos. Estos
complementos vegetales son en realidad inocuos y pueden mejorar los sntomas colnicos de algunas personas. En particular con el uso de extractos
de la penca del nopal se ha demostrado un mejor control de la hiperglucemia e hiperlipidemia en algunos diabticos, aunque el efecto sobre el peso
corporal es variable.
Dietas muy ricas en fibra (50 g/da), reducen la glucemia en pacientes
con DM I y II, as como la hiperinsulinemia y lipemia en la DMII.
456
3. PROTENAS
Las protenas son macromolculas orgnicas, constituidas bsicamente
por carbono, hidrgeno, oxgeno y nitrgeno, conteniendo casi todas ellas
tambin azufre. El contenido de nitrgeno por trmino medio es del 16% de
la masa total de la molcula; es decir, cada 6.25 g de protena contienen 1 g
de N. Las protenas son el principal componente estructural de las clulas y
tienen numerosas e importantes funciones en el organismo: enzimticas, de
transporte, de almacenamiento, de proteccin, reguladoras, etc (12).
457
La composicin y la proporcin de aminocidos determinan el valor biolgico de la protena. Este ser mximo, cuando las proporciones de aminocidos son las necesarias para satisfacer las necesidades de nitrgeno para
el crecimiento, la sntesis y la reparacin tisular. El valor biolgico no es
constante y se halla condicionado por la especie, la edad y el estado fisiolgico del individuo.
La digestibilidad es el otro factor que condiciona la utilizacin de las protenas alimenticias. La digestibilidad ser igual a 100 cuando el nitrgeno ingerido sea totalmente absorbido.
En la actualidad el mtodo sugerido para evaluar la calidad proteica es la
calificacin del cmputo qumico o escore de aminocidos corregido por digestibilidad proteica (protein digestibility corrected aminoacid score) o PDCAAS.
El PDCAAS compara el perfil de aminocidos de una protena en estudio con
las necesidades del nio mayor a un ao que representan los requerimientos
ms exigentes de los diferentes grupos etarios a excepcin de los lactantes que
se comparan con la leche humana. El PDCAAS ms alto que puede recibir una
protena es 1.0 (13).
Las fuentes dietticas de protenas incluyen carne, pescado, huevos, soja,
granos, legumbres y productos lcteos tales como queso o yogurt. Las protenas de la leche y el huevo son las ms parecidas a la protena ideal, aunque
todas las que proceden de los animales contienen perfiles adecuados de aminocidos esenciales. Las fuentes vegetales, a excepcin de la soja, son deficientes en algunos aminocidos y se dice que son protenas incompletas.
Las protenas de algunos alimentos pueden llegar a complementarse en
sus aminocidos deficitarios. As las legumbres carecen de triptfano y metionina, los cereales de lisina, treonina e isoleucina y los frutos secos y otras
semillas de lisina e isoleucina. De tal manera, que si se mezclan cereales y legumbres, cereales y lcteos, semillas-frutos secos y legumbres, y cualquiera
de estos alimentos con lcteos se obtiene una protena de mejor calidad nutricional, que cuando se consumen estos alimentos por separado.
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sultados precisan de mas estudios, que permitiran recomendar la utilizacin de estas molculas y nutrientes de forma generalizada
La distribucin ptima de macro nutrientes en las dietas utilizadas para
la prdida de peso no se conoce. La dieta baja en grasa ha sido tradicionalmente propuesta para la prdida de peso, sin embargo numerosos estudios
han demostrado que con dietas bajas en hidratos de carbono la prdida de
peso a los 6 meses es mayor que con las dietas bajas en grasas (14).
En un estudio en mujeres obesas asignadas de forma aleatoria a una de
cuatro dietas diferentes, mostr a los 12 meses mayor prdida de peso (significativa) con la dieta baja en carbohidratos y rica en protenas (dieta de
Atkins), que con la dieta rica en hidratos de carbono (15).
Las dietas con alto contenido proteico aumentan la secrecin de PYY,
pptido regulador del apetito y de la ingesta. Aunque con las dietas ricas en
protenas se observa alteracin en el perfil lipdico (aumento de LDL colesterol). Se han propuesto dietas bajas en carbohidratos y ricas en protenas
vegetales para propiciar la prdida de peso y mejorar los niveles sanguneos
de colesterol.
La protena de soja (hidrolizada) produce un aumento de la termognesis cuando se compara con los carbohidratos, y cuando esta protena es ingerida antes que los carbohidratos, la respuesta glucmica es menor.
Adems, la suplementacin con protena de soja, en vez de protenas de
fuente animal, puede ayudar a prevenir la enfermedad renal, por disminucin de los niveles de protenas en orina, y adems mejora el perfil lipdico.
En estudios epidemiolgicos se relaciona el aumento de consumo de protenas vegetales con la prevencin de la hipertensin arterial y enfermedades
crnicas relacionadas.
La prevalencia de sndrome metablico est marcadamente asociada con
el consumo de leche y derivados. Sin embargo algunos estudios han demostrado que el consumo de lcteos desnatados en mujeres disminuye el riesgo
de diabetes. Esto sugiere un rol potencial de algn nutriente en la leche, posiblemente las protenas, en relacin con la disminucin de la incidencia de
diabetes.
Algunos estudios apuntan hacia el potencial beneficio de pptidos de las
protenas de la leche (lactoprotenas sricas) sobre la enfermedad cardio-
459
460
entre dietas con alto contenido en carbohidratos y en AGMI en el control glucmico de sujetos diabticos. En cambio, si que se ha descrito tanto en sujetos
sanos, como en supervivientes de infarto miocrdico una reduccin en la incidencia de DMII asociada al consumo de un patrn de dieta mediterrnea, que
se caracteriza por una proporcin elevada de AGMI en forma de aceite de oliva.
Si bien los AGMI estn representados por el cido oleico y su consumo
se equipara generalmente con el de aceite de oliva, ni el cido oleico tiene
esta nica fuente alimentaria, ni el aceite de oliva contiene ese nico nutriente funcional.
El cido oleico puede consumirse tambin a partir de otros alimentos
naturales como el aguacate (70%) y la carne (cordero 55%, pollo 50%, ternera 57%).
El aceite de oliva contiene otros compuestos menores de gran bioactividad entre los que se incluyen los polifenoles. Estos compuestos son los responsables de los distintos efectos beneficiosos originados tras el consumo
de aceite de oliva virgen y de aceite de oliva refinado (en el que se han perdido una gran parte de estas sustancias). As, la reduccin de la hipertrigliceridemia postprandial, el aumento de los valores de colesterol HDL, la
disminucin de la oxidacin lipdica y los efectos antiinflamatorios y de defensa vascular parecen tener una relacin dependiente de dosis con las fracciones bioactivas del aceite, y no slo con la cantidad de AGMI.
Un trabajo reciente describe una reduccin de la tensin arterial sistlica
en sujetos ancianos con diabetes mellitus tipo 2 tras el consumo de una dieta
enriquecida con aceite de oliva virgen. Este efecto no se observ tras la ingesta de aceite de girasol. En este mismo estudio tambin se observ una
proteccin frente a la oxidacin del colesterol LDL. Los autores defienden la
hiptesis de que este efecto se debe a la cantidad de antioxidantes contenidos en el aceite de oliva virgen (polifenoles y tocoferoles) y a la menor tendencia a la oxidacin de los AGMI (16).
Actualmente es frecuente encontrar en el supermercado alimentos modificados en los que se ha sustituido el aceite de palma, de coco o de girasol, u otras grasas hidrogenadas, por aceite de girasol alto oleico (se han
sustituido parte de los cidos grasos omega-6 cido linoleico por cido
oleico). ste se obtiene a partir de semillas de variedades de girasol especiales, ricas en cido oleico.
461
Frente a grasas saturadas mantiene el efecto beneficioso sobre el perfil lipdico (disminucin de triglicridos y colesterol LDL plasmticos), y adems es ms resistente a la oxidacin. Sin embargo, los efectos beneficiosos
atribuidos a los compuestos fenlicos del aceite de oliva parecen estar ausentes en algunos trabajos que han comparado ste con el aceite de girasol
alto oleico. Se emplea sobre todo en repostera industrial (galletas, snacks..),
pero cada vez es ms frecuente encontrar este tipo de aceite en otros tipos
de productos como conservas de pescado, precocinados
462
omega-3 marinos (EPA y DHA) se encuentran en pescados, sobre todo azules (salmn, sardinas, atn, caballa) y en aceites de pescado (aceite de hgado de bacalao). Existe controversia en cuanto al contenido en metales pesados de estos alimentos. Pueden encontrarse en el mercado algunos alimentos
modificados, enriquecidos con cidos grasos omega-3 (leche, huevos, galletas, zumos, aceitunas), pero es necesario consultar el etiquetado para deducir el tipo de cido graso utilizado (cido linolnico, aceites de pescado o
una mezcla de ambos).
Tabla 2. Comparacin del porcentaje de cidos grasos en los aceites
de oliva, de girasol y de girasol alto oleico
Aceite de oliva
Aceite de girasol
AGS
14 %
9%
8%
AGPI omega-3
1%
trazas
trazas
AGPI omega-6
8%
62,8 %
9%
AGMI omega-9
72 %
20 %
83 %
463
464
mentos de origen animal como la carne de rumiantes y los productos lcteos. Tambin se ha aadido de forma artificial a lcteos que pueden encontrarse en los supermercados.
465
En los trabajos realizados con diabticos no se han detectado alteraciones del control glucmico en relacin con el consumo de fitosteroles. No obstante, no deben indicarse como primera lnea teraputica en la dislipemia del
diabtico. No se ha demostrado un efecto sobre el nivel de triglicridos circulantes.
Con respecto a otras cuestiones de seguridad, el consumo de fitosteroles
se ha relacionado con un descenso en la absorcin de betacarotenos. Por
ello tambin suele recomendarse realizar una ingesta elevada de frutas y verduras como zanahorias, calabaza, albaricoques, espinacas y brcoli. No
deben emplearse durante el embarazo y la lactancia. Tampoco en sujetos
que no presentan hipercolesterolemia.
La dieta media occidental aporta unos 150-350 mg diarios de fitosteroles.
Los contienen alimentos naturales como verduras, frutas, frutos secos, semillas, legumbres y aceites comestibles (girasol y soja entre otros). Puede
consumirse la dosis recomendada (1-3 g diarios) a partir de alimentos fortificados con estanoles y esteroles, generalmente yogur slido o lquido, margarina, galletas y productos lcteos con zumos de frutas, siempre despus de
una comida principal.
La Food and Drug Administration (FDA) americana permite incluir una
alegacin de salud (reduccin del riesgo de enfermedad cardiaca) en el etiquetado de los productos que contienen 1,3 g de steres de esterol, 3,4 g de
steres de estanol y 800 mg de fitosteroles libres. Las guas de la ADA recogen, con un grado de recomendacin A, el consumo de estanoles y esteroles
vegetales como medida diettica para mejorar el perfil lipdico de los sujetos con diabetes (3).
5. MICRONUTRIENTES
Los micronutrientes son sustancias que tienen funciones esenciales como
substratos en el metabolismo, a pesar de que no poseen valor energtico propio. El inters por estas sustancias est creciendo debido al conocimiento
de sus efectos no nutricionales, como las funciones antioxidantes e inmunitarias. Se pueden ver situaciones de dficits moderados e incluso severos
en sujetos sanos. Adems, en algunas patologas, como en la diabetes mellitus, se pueden observar dficits provocados por un mayor consumo de algu-
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469
Selenio: funcin antioxidante en dos formas: seleniometionina y seleniocistena. El Se de la dieta se absorbe bien en duodeno y yeyuno
proximal. Se excreta por la orina y por el tracto gastrointestinal. Se
pueden ver dficits en casos de nutricin parenteral sin aporte de Se,
en alcohlicos, infeccin por VIH, reseccin intestinal, hemodilisis
continua, trauma, fstula gastrointestinal o fugas quilosas. El dficit
se manifiesta como cardiomiopata, miositis y alteraciones cutneas
y capilares. Los niveles plasmticos no reflejan el estado de Se del organismo, se pueden medir los niveles eritrocitarios. La ingesta de referencia es de 55 g/da, pero se pueden necesitar dosis mucho
mayores en pacientes crticos.
Zinc: interviene en la formacin de metaloenzimas y juega un papel
en el metabolismo de los carbohidratos, sistema inmune y cicatrizacin de heridas. Se absorbe bien en duodeno y yeyuno, y circula unido
a la albmina. Se excreta por heces y en pequea cantidad por orina.
Se pueden ver dficits en prdidas gastrointestinales aumentadas,
trauma, quemados, alcoholismo, enfermedades renales y pancreticas
e infeccin por VIH. El dficit se manifiesta como rash cutneo, intolerancia a la glucosa, mala cicatrizacin de heridas, disfuncin inmune, alteraciones en el cabello y en el gusto, diarrea y disfuncin
heptica. Se pueden medir las concentraciones sricas (normales
entre 70-150 g/dl). La ingesta diettica recomendada depende de la
patologa del paciente (estrs agudo, prdidas).
Vitamina C: antioxidante no enzimtico, interviene en la sntesis de colgeno, cicatrizacin de heridas y sntesis de neurotransmisores. El dficit clsico es el escorbuto. Los requerimientos estn incrementados
en todas las enfermedades agudas, especialmente trauma y quemados.
Vitamina E: antioxidante, importante funcin en la fluidez de la membrana celular y la integridad. Se pueden ver dficits de vitamina E en
casos de malabsorcin de grasas, y consiste en neuropata perifrica,
miopata y fragilidad eritrocitaria. Las RDI son de 15 mg/da, no obstante, en pacientes crticos se necesitan dosis mayores.
470
BIBLIOGRAFA
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ABREVIATURAS
472
DM:
Diabetes mellitus
ADA:
EASD:
IG:
ndice glicmico
CG:
Carga glucmica
HbA1c:
Hemoglobina glicosilada
FOS:
Fructooligosacridos
N:
Nitrgeno
AGS:
AGPI:
EPA:
cido eicosapentaenoico
DHA:
Docosahexaenoico
CLA:
FDA:
ICT:
473