Sunteți pe pagina 1din 58

MINISTERUL EDUCAIEI NAIONALE

COLEGIUL MIHAI EMINESCU

INGRIJIREA PACIENTEI
CU NEOPLASM OVARIAN

Coordonator
intaru Smaranda- Anca

Canditat
Lascarache Gabi-Daniela

2015
CUPRINS

Motto
Motivaia
Capitolul 1 .Anatomia i fiziologia aparatului genital
feminin
1.1 Ovarul
1.2 Trompele uterine
1.3 Uterul
1.4 Vaginul
1.5 Organele genitale externe-vulva
Capitolul 2 . Noiuni teoretice despre cancerul ovarian
2.1 Etiologie
2.2 Simptomatologie
2.3 Investigaii paraclinice
2.4 Stadializare
2.5 Tratament
2.6 Complicaii i prognostic
Capitolul 3 . Studii de caz
3.1 Studiu de caz I
3.2 Studiu de cazII
3.3 Studiu de caz III
Concluzii
Anexe
Bibliografie

CAPITOLUL I

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA
APARATULUI GENITAL
FEMININ

ANATOMIA SI FIZIOLOGIA APARATULUI GENITAL


FEMININ

Reproducerea este o caracteristica fundamentala a oricarei fiinte si se realizeaza prin


participarea a doua organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundarii gametului feminin
(ovul) de catre gametul masculin (spermatozoid). Oul rezultat se grefeaza in cavitatea uterina,
unde continua sa creasca si sa se dezvolte pana ce fatul devenit viabil este expulzat din uter
prin actul nasterii.
Diferentierea sexuala este prezenta inca din momentul fecundarii oului, dfar
diferentierea intersexuala somatopsihica are loc lent in timpul copilariei si se realizeaza dupa

pubertate ca urmare a activitatilor gonadelor. In copilarie, hormonii sexuali secretati in


cantitati reduse contribuie, impreuna cu ceilalti hormoni, la cresterea si dezvoltarea
armonioasa a organismului, iar dupa pubertate, acesti hormoni secretati in cantitati crescute la
femei cu anumite caracteristici ciclice, intretin functia sexuala.
Organizarea morfofunctionala a sistemului reproducator la ambele sexe este extrem de
complexa, gonadele avand atat functia de a produce gameti (ovule si spermatozoizi) cat si pe
cea de a secreta hormoni sexuali, care prin diferitele lor activitati asupra organelor genitale si
asupra intregului organism, asigura conditii optime pentru reproducere.
Sistemul genital feminim inglobeaza totalitatea organelor specifice genului feminin care au
rol copulator dar si endocrin sau ovogenetic. Este format din uter, vagin, anexe uterine (ovare,
trompe uterine si ligamentele uterine) si organe genitale externe.

1.1.

OVARELE

Ovarele sunt organe pereche cu forma ovalara, avand o lungime de aproximativ 3 cm, o
latime de aproximativ 1,5 cm, o grosime de 1 cm si o greutate de aproximativ 4 grame.
Ovarele sunt localizate intraperitoneal, pe peretele lateral al cavitatii pelviene.
Ovarul este o glanda mixta: exocrina si endocrina, prezentand dubla activitate: de formarea a
folicuilor maturi si determinarea ovulatiei si de secretie interna a ovarului.

2.
3.

Ovarul polichistic

Suprafata ovarelor este acoperita de epiteliu pavimentos/ cubic unistratificat numit epiteliu
germinativ ovarian. Sub acesta este un strat de tesut conjunctiv dens numit tunica
albuginee (care determina culoarea albicioasa a ovarelor). Sub albuginee se afla corticala
ovariana care este alcatuita preponderent din foliculi ovarieni. Medularaeste portiunea
centrala a ovarului si e alcatuita dintr-o matrice de tesut conjunctiv lax bogata vascular.
Ovarul prezinta doua fete (laterala si mediala) si doua margini (anterioara si posterioara) si
doua extremitati (tubara si uterina). Acesta este un organ mobil mentinut in pozitie prin:
ligamentul
suspensor
al
ovarului
ligamentul
propriu
al
ovarului
(utero-ovarian)
ligamentul
tuboovarian
(infundibulo-ovarian)
- mezovarul

Rapoarte anatomice:
a) fata laterala are raport cu peretele excavatiei pelvine la nivelul fosei ovariene. La
nulipare:fosa ovariana Krause este o depresiune a peritoneului parietal cu urmatoarea
delimitare:
- anterior: ligament larg al uterului
- posterior: vase iliace interne si uter
- superior: vase iliace externe

- inferior: artera uterina


La multipare fosa ovariana Claudius de sub fosa ovariana corespunzatoare nuliparelor.
Are urmatoarea delimiare:
- anterior: artera uterina si ureterul
- posterior: fata anterioara a sacrului
- inferior: muschi piriform
b) fata mediala e acoperita de tuba uterina si mezosalpinge, vine in raport cu ansele ileale
si solonul sigmoid (pe stanga)
c) marginea anterioara da inserite mezovarului si prezinta hilul ovarului.
d) marginea posterioara vine in raport cu ansele ileale si colon sigmoid (pe stanga).
e) extremitatea tubara e in apropierea vaselor iliace externe si la acest nivel se insera
ligamentul suspensor al ovarului.
f) extremitatea uterina da insertie ligamentului propriu al ovarului.

Fiziologie - Efectele hormonilor ovarieni:


Hormonii ovarieni sunt:
1. Hormoni estrogeni
2. Progesteron
3. Hormoni androgeni
4. Peptide secretate de ovar

Hormonii estrogeni
Estradiolul este principalul hormon estrogen secretat de ovar. Secretia acestuia are doua
varfuri: preovulator si la jumatatea fazei luteale.
Majoritatea estradiolului circulant este in forma legata (98%) iar 2% este in forma libera.
Principala metabolizare a estrogenilor se realizeaza la nivel hepatic de unde rezulta
glucuronizi si sulfati care vor fi ulterior excretati in urina si bila.

Efecte:
- asupra organelor genitale feminine: stimuleaza proliferarea si contractilitatea
musculaturii uterine, stimuleaza cresterea foliculilor ovarieni, scresc fluxul sanguin uterin,
stimuleaza proliferarea ductelor galactoforela nivel mamar
- asupra sistemului nervos: estrogenii sunt implicati in dezvoltarea comportamentului
sexual feminin dupa perioada pubertatii. Fenotipul feminin: laringe mai slab dezvoltat si
voce cu tonuri mai inalte, pilozitate corporala redusa, umeri ingusti si solduri mai largi.
- asupra sistemului osos: stimuleaza cresterea osoasa prin inhibarea activitatii
osteoclastelor
- efect antiaterogen
- scad secretia de FSH
- efect anabolizant proteic
Cresc vascularizatia tegumentelor

Progesteronul
Este secretat de corpul galben si de placenta in prima parte a gestatiei si in cantitati reduse
si de corticosuprarenala si testicul.
Circula minoritar in forma libera (2%) si majoritar (98%) in forma legata, din aceasta 80%
de albumina si 18% de globulina fizatoare de hormoni corticosteroizi (CGB).
Efecte:
- asupra uterului: induce activitatea secretorie a endometrului pregatit estrogenic, scade
excitabilitatea musculaturii netede uterine, reduce frecventa si intensitatea contractiilor

uterine.
- asupra mucoasei vaginale: stimuleaza proliferarea epiteliului si infiltrarea cu leucocite
- asupra glandelor mamare: induce dezvoltarea alveolelor, lobuli mamari si transformarea
alveolelor in celule secretorii.
- efecte slab catabolice prin cresterea eliminarii de azot la nivel renal
- determina natriureza si diureza prin mecansim de blocare a actiunii aldosteronului.

Hormonii androgeni
Sunt reprezentati de: androstendion, dihidrotestosteron si sunt secretati de celulele
stromale ovariene in cantitati reduse.

Peptide secretate de ovar


- relaxina
- inhibina este secretata de celulele foliculare ovariene in evolutie. Aceasta inhiba secretia
de FSH, prin actiune asupra adenohipofizei.
- activina este secretata de celulele foliculare ovariene. Aceasta stimuleaza secretia de
FSH
- ocitocina.
Reglarea secretiei ovariene in perioada de maturitate sexuala se realizeaza prin
intermediul hormonilor gonadotropi hipofizari: FSH (hormonul foliculo-stimulant) si LH
(hormon luteinizant).
La randul ei, secretia hormonilor hipofizari este controlata de GnRH eliberat de
hipotalamus, un hormon a carei secretie este pulsatil-intermitenta: freceventa pulsurilor
este crescuta de estrogeni, adrenalina si noradrenalina si scazuta de progesteron,
testosteron, enkefaline.

Axul hipotalamo-hipofizo-ovarian:
- preovulator: in primele 11-12 zile ale ciclului, nivelul plasmatic crescut de estrogeni are
efect de feedback pozitiv catre hipofiza si hipotalamus, stimuland secretia de LH care va
induce ovulatia.
- postovulator: corpul glaben secreta cantitati mari de progesteron, estrogeni si inhibina
care prin intermediul unui mecanism de feedback negativ reduc secretia de FSH si LH.

Reglarea secretiei ovariene


1. La pubertate:
- de la 8-9 ani incepe sa creasca secretia hipofizara de hormoni gonadotropi, atingand un varf
lainstalarea pubertatii, in jurul varstei de 12-14 ani. Acum apar ca urmare a cresterii secretiei
de estrogeni, dezvoltarea sanilor (telarha), aparitia parului pubiansi ca urmare a secretiei
crescute de hormoni androgeni corticosuprarenalieni apare parul axilar (pubarha).
2. In sarcina
- corpul galben nu se mai atrofiaza, se dezvolta secretand cantitati mari de estrogeni si
progesteron. Se inhiba ovulatia deci nu mai apare ciclul menstrual.
- dupa aproximativ trei luni de sarcina intervine placenta care secreta la randul ei estrogeni,
progesteron, somatomamotropina corionica umana (HCS) si hormonul gonadotrop (similar cu
LH): gonadotropina corionica umana (HCG).
- estrogenii dezvolta glandele mamare si maresc uterul
- progesteronul scade contractilitatea uterului gravid, pregateste sanul pentru lactatie
- HCG impiedica involutia corpului galben si il stimuleaza sa secrete cantitati mari de
progesteron si estrogeni.
- HCS stimuleaza anabolismul proteic si scade folosirea glucozei pentru organism, lasand

cantitatie ridicate pentru fat.


3. La menopauza
- inainte de instalarea menopauzei ciclul ovarian incepe sa fie neregulat, perioada care poate
dura cateva luni sau chiar ani de zile.
- menopauza apare intre varstele 45-55 ani in mod fiziologic.
- odata instalata menopauza, ovarele devin mici iar nivelurile de hormoni estrogeni si
androgeni plasmatici sunt reduse.

Patologie asociata ovarului


1. Hipofunctia ovariana care are efecte orecum: involutia organelor sexuale, atrofierea
glandelor mamare, reducerea pilozitatii pubiene si chiar amenoree. Aceasta poate fi:
- primara: avand ca etiologie cauze genetice precum deficiente enzimatice sau boli
autoimune,
- secundara provocata de hiposecretia de GnRH.
2. Hiperfunctia ovariana are manifestari diferite in functie de perioada in care apare
- inaintea pubertatii: grabirea aparitiei pubertatii, aparitia precoce a menarhei, a ovulatiei
si a caracterelor sexuale secundare.
- dupa pubertate apare de cele mai multe ori din cauza unei tumori secretante de
estrogeni.
Hiperfunctia ovariana poate fi:
- primara, provocata de tumori maligne ovariene
- secundara provocata de o hipersecretie de GnRH sau FSH si LH
3. Hipersecretia de androgeni apare cel mai frecvent la adulti si este caracterizata de
aparitia masculinizarii.

1.2 TROMPELE UTERINE


Trompele uterine fac parte din anexele uterine, alaturi de ovare si ligamentele uterului. Sunt
doua conducte musculo-membranoase intinse de la coarnele uterine catre extremitatile
superioare ale ovarelor.
Rolul trompelor uterine este de a capta ovocitul II si in tranzitul spermatozoizilor pentru
fecundare.

Uterul si anexele uterine

Trompa uterina are o lungime de aproximativ 10-12 cm si e impartita in patru segmente:


1) Infundibulul (pavilionul) trompei uterine
- are forma de palnie si este situat lateral
Baza pavilionului are 10-15 ciucuri (fimbrii) dintre care unul este mai lung: fimbria ovarica
care adera la ligamentul tubo-ovarian si are lungimea de 20 mm.
2) Ampula tubara
- este cel mai lung segment, avand o lungime de 7-9 cm
- odata cu apropierea de infundibulul tubar, ampula se largeste
- la acest nivel are loc fecundatia
3) Istmul
-are o lungime de 3-4 cm
- se intinde intre ligamentul rotund al uterului si ligamentul propriu al ovarului.
4) Portiunea uterina traverseaza cornul uterin
- are directie oblica
- are olungime de aproximativ 1 cm
- se deschide in uter la nivelul ostiului uterin
Mijloace de fixare:
- mezosalpingele/aripioara superioara a ligamentului larg al uterului
- ligamentul tubo-ovarian/infundibulo-ovarian
- legatura cu cornul uterin
La interior, tuba uterina delimiteaza un canal care prezinta plici longitudinale care sunt slab
dezvoltate la nivelul istmului dar sunt foarte bine reprezentate la nivelul ampulei.
Mucoasa trompei uterine este cu epiteliu ciliat unistratificat.

Rapoarte cu structuri invecinate (Topografie)


Trompa uterina e un organ intraperitoneal, acoperit in totalitate de peritoneu visceral. Este
situata in marginea superioara a ligamentului larg. Cele doua foite peritoneale formeaza
imediat sub trompa uterina mezosalpingele.
Trompa are legaturi laxe cu formatiunile vecine, prezentand un grad de mobilitate iar asezarea

si directia organului depind de asezarea, orientarea si dimensiunile acestora, mai ales ale
uterului.
Ampula si infundibulul au raport cu ansele ileale si in stanga cu colonul sigmoid. Infundibulul
ajunge in apropierea peretelui lateral pelvin.
Istmul are raport anterior cu ligamentul rotund al ovarului, posterior cu ligamentul propriu al
ovarului si superior cu ansele ileale si colonul sigmoid pe partea stanga.

1.3 UTERUL

Uterul este un organ musculo-cavitar, nepereche, in interiorul caruia se dezvolta oul. Acesta
este un organ care apartine sistemului reproducator feminin.

Uterul si anexele uterine

Uterul are forma de trunchi de con cu baza orientata catre superior si varful catre inferior. I se
descrie o portiune ingustata semicirculara, in partea sa mijlocie, numita istmul uterului. Acesta
imparte uterul in:
1. Corp uterin
- are aspect de trunchi de con turtit antero-posterior
- are doua fete: anterioara (vezicala) si posterioara (intestinala)
- are doua margini laterale care la nulipare sunt concave iar la multipare convexe.
- fundul uterin este drept la nulipare si convex la multipare
- are doua unghiuri tubare numite coarne uterine care se continua cu trompe uterine.
2. Col uterin
- are forma cilindrica, de butoias.
- i se descriu: ostiul uterin (orificiul uterin) punctiform la nulipare si cu forma de fanta
transversala de aproximativ 1 cm la multipare.
- este impartit in partea supravaginala si intravaginala de catre insertia vaginei la nivelul
colului.
Pozitia uterului e determinata de anumite axe si unghiurile dintre acestea:
- unghiul de flexiune este unghiul dintre axul corpului si axul colului uterin si are 140-170
grade. Uterul este in mod normal in anteflexiune.
- unghiul de versiune dintre axul colului si axul vaginei. Are in mod normal 90-110 grade iar
uterul este in ante-versiune.
In diagnosticul clinic al sarcinii este importanta pozitia de antero-vesoflexie a uterului,
deoarece usureaza palparea suprasimfizara a fundului uterin.
Pot aparea variatii:
- fiziologice in situatia plenitudinii organelor din jur.

- patologice in procese inflamatorii/ proliferative din vecinatate sau in cazul pozitiilor


congenitale precum lateroflexia, retroflexia sau pozitia intermediara.

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)


Corpul uterin e limitat inferior de colul uterin printr-un sant vizibil pe fetele anterioara si
laterale ale uterului, numit istm. Fata anterioara vine in raport cu vezica urinara si ansele
intestinale in anumite situatii. Fundul si fata posterioara vin in raport cu ansele intestinale,
marginea laterala are raport cu artera uterina iar coarnele uterine se continua cu trompele
uterine.
Colul uterin:
a) partea supravaginala:
- anterior: fundul vezicii urinare de care e despartit de septul vezico-uterin
- posterior: ampula rectala
- supero-lateral: artera uterina
b) partea intravaginala delimiteaza impreuna cu fornixul vaginal, fundurile de sac vaginale.
Mijloacele de fixare ale uterului sunt reprezentate de mijloacele de suspensie si mijloace de
sustinere.
Mijloacele de suspensie sunt mijloace care ancoreaza uterul de peretii excavatiei pelvine.
Acestea sunt:
1. Ligamentele late ale uterului
2. Ligamentele rotunde ale uterului
Mijloace de sustinere ale uterului sunt aderentele la organele vecine, la lamele sacro-rectogenito-pubiene si la perineu.
1. Aderentele la organele invecinate
- portiunea supravaginala a colului uterin si ismul adera la fundul vezicii urinare prin septul
utero-vezical.
- prin ligamentele sacro-recto-genito-pubiene se face aderenta la rect, indirect.
2. Aderente la lame sacro-recto-genito-pubiene
- acestea sunt condensari ale tesutului pelvis-subperitoneal
- adera la rect, la portiunea cervico-istmica a uterului, la fornixul vaginal si la baza vezicii
urinare.
- dintre acestea se individualizeaza:
a) ligamente utero-sacrate
b) ligamente pubo-uterine
c) ligamente cardinale
3. Aderente la perineu
- acesta este cel mai important mijloc de sustinere al uterului.
Configuratia interna a uterului:
- uterul prezinta o cavitate virtuala care comunica cu tubele uterine prin ostiile uterine ale
tubelor si cu vaginul prin ostiul uterin.
- istmul imparte cavitatea uterina in doua parti:
a) cavitatea corpului
b) canalul cervical
Vascularizatia arteriala a uterului:
- artera uterina cu originea in artera iliaca interna. Aceasta da ramuri colaterale si ramuri
terminale.

- artera ligamentului rotund al uterului cu originea in artera epigastrica inferioara.


Vascularizatia venoasa a uterului:
Sangele venos al uterului se colecteaza in sinusurile uterine din stratul plexiform al uterului.
De aici pleaca vene care formeaza plexul venos uterin. Din plexul uterin sangele venos e
drenat astfel:
- prin venele uterine
- vena iliaca interna
- vena ligamentului rotund deschisa in vena epigastrica inferioara.
Vascularizatia limfatica:
Uterului i se descriu patru retele limfatice de origine:
1. Mucoasa (foarte bine dezvoltata la nivelul corpului uterin)
2. Musculara (capilare limfatice fine cu traiect independent de vasele sanguine)
3. Seroasa (vase limfatice fine subendoteliale, aflate strict la nivelul in care uterul e acoperit
de peritoneu)
4. Subseroasa (vase limfatice care preiau lifa din reteele mucoasa, musculara si seroasa si se
varsa in vase limfatice voluminoase din tesutul subperitoneal de pe suprafata externa a
uterului, unde acesta este acoperit de peritoneu. Acestea formeaza o retea subseroasa care va
forma vasele colectoare la marginile uterului.
Colectoarele limfatice ale colului uterin:
- sunt organizate in trei pediculi limfatici:
a) pedicul anterior (iliac extern, pre-ureteral)
b) pedicul hipogastric (retro-ureteral)
c) pedicul posteriore
Colectoarele limfatice ale corpului uterin formeaza trei pediculi:
a) Pedicul principal
b) Pediculul accesor transversal (iliac extern)
c) Pediculul accesor anterior (al ligamentului rotund al uterului)
Inervatia uterului:
- inervatia parasimpatica provine din nucleul parasimpatic pelvin
- inervatia simpatica e asigurata de plexul utero-vaginal (din plexul hipogastric inferior) dar si
de plexul ovarian (din plex aortico-abdominal).

Fiziologie - rol, functii, mecanisme


- rolul uterului este de a fixa blastocistul in endometrul transformat estrogeno-progestativ
- asigura hranirea si dezvoltarea oului.
Peretele uterin are o grosime considerabila, fiind alcatuit din trei tunici: seroasa/adventice (in
functie de segmentul uterului), miometru si endometru.
1. Miometrul
Este cel mai gros dintre toate straturile si e alcatuit din fibre musculare netede separate de
tesut conjunctiv.
In cursul sarcinii, miometrul se hiperplaziaza dar si hipertrofiaza. Dupa nastere, unele parti ale
fibrelor musculare netede se distrug, astfel, in timp, uterul revenind la dimensiunile initiale.
2. Endometrul
Este alcatuit din epiteliu si lamina propria cu glande tubulare simple.

1.4. VAGINUL

Vaginul e un organ musculo-conjunctiv al carui principal rol este cel copulator, dar reprezinta
si principala cale de examinare ginecologica sau cale de abord chirurgical a organelor genitale
interne feminine.
Vaginul este un receptor hormonal sensibil mai ales la stimuli estrogenici al caror rol asupra
vaginului este de a-i asigura troficitatea.
Forma sa este cilindrica, turtit antero-posterior in cea mai mare parte a lungimii sale.
Extremitatea sa superioara este mai dilatata, avand forma unei cupole si este numita fornix
vaginal.
Cavitatea vaginului este virtuala, devenind reala in rupturile de perineu.
Dimensiunile vaginului sunt dependente de anumiti factori precum varsta, raporturi sexuale,
paritate si caracteristici individuale. Totusi lungimea medie este de aproximativ 8 cm, existand
o diferenta de 1-2 cm intre peretele anterior si posterior, in favoarea celui posterior.
Mucoasa peretilor anterior si posterior ai vaginului este neregulata, prezentand columnele
vaginala anterioara/ posterioara de la nivelul carora pleaca plici vaginale

Rapoarte cu structuri invecinate (topografie)


Vaginul este situat in spatiul pelvis-subperitoneal, intre vezica urinara si uretra anterior si rect
posterior. Acesta strabate hiatusul urogenital al diafragmei pelvine, de care este impartit in:
1. portiune pelvina (deasupra diafragmei), cea mai mare parte a organului.
Aceasta portiune prezinta patru pereti:
- anterior
- posterior
- superior
- inferior
2. portiune perineala (inferior de diafragma pelvina) . Este aderenta postero-lateral la fibrele

muschiului transvers al perineului. Raporturile vaginului la acest nivel sunt:


- anterior: cu uretra
- posteror: cu canalul anal
- lateral: cu fosele ischio-rectale si ramuri ischio-pubiene.
Mijloace de suspensie si sustinere:
- superior: pe colul uterin
- anterior spre vezica urinara si uretra
- spre posterior aderenta la rect
- spre lateral: aderenta la lamele sacro-recto-genito-pubiene
- aderenta la diafragma uro-genitala
- centrul tendinos al perineului: cel mai important mijloc de sustinere a vaginului.
Vascularizatia vaginului:
- arteriala: este asigurata de 3 grupuri de ramuri vaginale simetrice: ramuri vaginale
superioare, mijlocii si inferioare
- venoasa: doua retele sunt responsabile: mucoasa si musculara care formeaza plexurile
venoase vaginale care dreneaza in vena iliaca interna.
- limfatica: vaginului i se descriu doua retele limfatice de origine: mucoasa si musculara.
Acestea comunica pe toata suprafata vaginului. Pot fi sistematizate in: grup satelit al arterei
uterine si grup satelit al arterei vaginale.
Inervatia vaginului:
- este asigurata de rauri din plexul utero-vaginal care este o eferenta a plexului simpaticoparasimpatic hipogastric inferior.
- treimea inferioara a vaginului e inervata de fibre somato-senzitive ale nervului rusinos.

Fiziologia vaginului - rol, functii, mecanisme


Actul sexual, atat la femei cat si la barbati, depinde atat de stimularea psihica cat si sexuala
locala. Dorinta sexuala este direct proportionala cu nivelul hormonilor secretati, dar este in
stransa legatura cu experientele anterioare ale femeii. Intensitatea acestei dorinte este variabila
pe toata perioada ciclului sexual lunar, atingand maximul in preajma ovulatiei.
Stimularea locala induce senzatii sexuale. Semnalele senzoriale sunt transmise de catre
nervii rusinosi si plexul sacral catre maduva sacrala. De aici sunt transmise catre creier. Un
rol au insa si reflexele locale integrate in maduva sacrala si lombara.
Tesutul erectil feminin este localizat in jurul introitusului vaginal si se continua catre clitoris.
Acesta este controlat de fibre parasimpatice care in prima faza dilata arterele tesutului erectil,
apoi aceasta va fi umplut cu sange, introitusul tensionandu-se in jurul penisului.
Tot fibrele parasimpatice determina stimularea glandelor Bartholin (situate inferior de labiile
mici) care induc secretia de mucus care are rol lubrifiant in timpul actului sexual, alaturi de
mucusul produs de epiteliul vaginal. O cantitate redusa de mucus provine si din glandele
uretrale
masculine.
Lubrifierea este foarte importanta deoarece prin intermediul acesteia actul sexual este
perceput ca un masaj si nu ca o senzatie iritativa, acest aspect fiind optim pentru inducerea
reflexelor
adecvate
care
culmineaza
cu
orgasmul.
Orgasmul apare cand stimularea sexuala locala se asociaza cu cea psihica. Femeia are o
fertilitate crescuta in timpul unui act sexual normal comparativ cu metodele artificiale, lucru
pus pe seama orgasmului feminin: muschii perineali ai femeii se contracta ritmic, se dilata
canalul cervical aproximativ 30 minute reusind astfel facilitarea transportului
spermatozoizilor.

Semne si simptome asociate


- secretii (scurgeri) vaginale abundente, uneori urat mirositoare
- usturimi vaginale
- dispareunie

Patologia vaginului
- vulvo-vaginita (produsa de paraziti precum Trichomonas vaginalis)
- candidoza vaginala
- herpes genital
- infectia cu papiloma virus
- sancrul sifilitic poate avea localizare genitala
- chlamidiaza
- gonoreea
- vaginita cu anaerobi
- boli cu transmitere sexuala diverse (SIDA, Mycoplasma Hominis)
- psoriazis
- cancer vaginal invaziv, sarcom vaginal
- melanom vaginal

Ciclul menstrual

Responsabili de aparitia acestuia sunt hormonii estrogeni si progesteronul care controleaza


activitatea
organelor
din
sistemul
reproductiv
feminin.
Ciclicitatea menstruala debuteaza in jurul varstei de 12-15 ani si se opreste in jur de 45-50 de
ani. Aceasta apare ca urmare a modificarilor ovariene legate de expulzia periodica a
ovocitelor, deci perioada fertila a femeii se suprapune cu cea a ciclicitatii menstruale.
Ciclului
menstrual
i
se
descriu
urmatoarele
faze:
a) Faza proliferativa: debutul acesteia coincide cu inceputul foliculogenezei pentru un grup
limitat de foliculi ovarieni. Se dezvolta teaca interna foliculara si simultan cu aceasta incepe
sa secrete estrogeni care stimuleaza proliferarea celulelor endometriale.
b) Faza secretoare (luteala) incepe dupa producerea ovulatieisi e produsa de progesteron.
Actiunea acestuia intervine in continuarea celei a estrogenilor, determinand dezvoltarea
suplimentara a celulelor glandulare. In aceasta faza endometrul atinge o grosime maxima de
aproximativ 5 mm, ca urmare a acumularii secretiilor si distensia lumenului glandular.
Daca intervine fecundarea ovocitului, zigotul e trimis in cavitatea uterina, unde se produce
nidatia acestuia in peretele uterin pe parcursul fazei secretoare a ciclului menstrual.
c) Faza menstruala. La sfarsitul acesteia endometrul contine o portiune din lamina propria,

portiunile
bazale
ale
glandeloruterine
si
portiuniizolate
de
epiteliu.
Urmatorii factori sunt responsabili de detasarea si eliminarea epiteliului endometrial:
ciclurile
alternative
de
contractie-relaxare
ale
arterelor
spiralate
activarea
metaloproteinazelor
matriciale
locale
- eliberarea locala a prostaglandinelor, citochinelor si a monoxidului de azot.
Endometrul gestational
Odata produsa nidatia, se secreta hormonul HCG care are rolul de a stimula proliferarea
corpului
galben
si
sa
continue
sinteza
si
secretia
progesteronului.
Pe perioada sarcinii nu apare ciclu menstrual, progesteronul determinand hipertrofierea
glandelor uterine si contorsionarea acestora cu cresterea lumenului glandular, capabil astfel de
a depozita cantitati mai mari de secretii decat in faza secretoare a ciclului menstrual.
Endometrul creste in grosime semnificativ pe parcursul sarcinii.

1.5 ORGANELE GENITALE EXTERNE


VULVA reprezinta deschiderea in afara organelor genitale .

Este constituita din: - muntele lui Venus


- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afla si orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomica dinaintea simfizei puluiene, acoperita, de la
pubertate cu par. Este bogat in tesut grasos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief usor
proeminent si o consistenta moale de perinita.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare si tesut grasos
si conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fata externa de piele, iar pe partea interna de o mucoasa
prevazuta cu un epiteliu pavimentos. Prezinta foliculi polisebatici pe fata externa si glande
sudoripare a caror functie debuteaza la pubertate.
Anatomic se unesc si formeaza comisura anterioara, extremitatile posterioare se unesc, la
fel intre ele si formeaza comisura posterioara (furculita). Contin un bogat plex venos care in
cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza si hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din tesut conjunctiv si fibre musculare, printre care se gasesc
rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevazuta cu un epiteliu pavimentos.
Prezinta glande sebacee si eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernosi, separati printr-un sept incomplet. Se
termina cu o extremitate proeminenta denumita gland, prevazuta cu un fren.
Himenul: Oblitereaza partial orificiul vaginal si este format din tesut conjunctiv bine
vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Forma orificiului himenal poate fi:
- semilunara
- circulara
- cribiforma
- septata
- fibriata
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele doua laturi ale extremitatii inferioare a
vaginului in grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alcatuite din lobi formati
la randul lor din acini glandulari cu functie muco-secretorie.

Glandele Skene : Sunt asezate parauretral si se deschid pe partile laterale ale orificiului
uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali si profunzi
si de ganglionii femurali superficiali si profunzi
Perineul : Este o formatiune musculo-aponevrotica, care inchide in jos excavatia osoasa
a bazinului.

CAPITOLUL II
NOTIUNI TEORETICE DESPRE
CANCERUL OVARIAN

NOTIUNI TEORETICE DESPRE CANCERUL OVARIAN

Cancerul de ovar este o afectiune depistata tardiv (avand o simptomatologie nespecifica), cu o


evolutie naturala rapida si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un tratament considerat
radical. Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin
ccancer la femei, iar in tara noastra a doua dupa cancerul de col uterin. De aceea, se incearca
gasirea unor noi metode pentru depistarea cat mai precoce a acestei neoplazii.
Cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei si in multe tari
prima cauza de deces prin cancer genital; in tara noastra ocupa locul al doilea dupa cancerul
de col uterin. Cele mai inalte rate ale incidentei cancerului ovarian au fost raportate in tarile
puternic industrializate, incidenta mergand paralel cu gradul de urbanizare si industrializare
(exceptie Japonia, unde rata incidentei acestei afectiuni este printre cele mai scazute din
lume).
Cancerul ovarian afecteaza in cea mai mare masura femeile tinere si de varsta medie, dar
poate sa apara la orice varsta, inclusiv la fetite. La nastere fiecare fetita are un risc de 5-7% de
a dezvolta in cursul vietii o tumoare ovariana si aproximativ 15% din aceste tumori vor fi
maligne.
Cancerul ovarian este o afectiune depistata in stadii avansate de evolutie (mai ales stadiile II si
III). De remarcat evolutia naturala rapida a bolii si reaparitia frecventa a unei recidive dupa un
tratament considerat radical (3, 4).

2.1 Etiologie

Factorii de risc cunoscui pentru cancerul ovarian sunt urmtorii :


rasa caucazian (alb), vrsta > 40 ani
prima sarcin tardiv (dup 30 ani), menopauza tardiv
cicluri anovulatorii/ nuliparitate/ infertilitate/ utilizare de medicaie profertilizant
expunere cronic la talc (aplicaii perineale), rezidena n arii urbane industrializate
istoric familial de neoplazii (ovar, endometru, sn, colon), mutaii BRCA1 / BRCA2
Numerosi factori au fost implicati in patogeneza cancerului ovarian: factorii de crestere ai
celulelor epiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele si anomaliile
cromozomiale.
1. Factori de crestere ai celulelor epiteliale ovariene
Mai multe studii au aratat ca frecventa ovulatiei este asociata cu cresterea riscului pentru
dezvoltarea cancerului ovarian. Ovulatia este insotita de lezarea suprafetei epiteliului ovarian.
Acest epiteliu trebuie sa prolifereze pentru a vindeca leziunea asociata ovulatiei si, prin
urmare, ovulatia este insotita de producerea unor factori de crestere (TGF-a - factor de
crestere transformant si IL-6 - interleukina 6) care intensifica cresterea si/sau diferentierea
celulelor epiteliale ovariene. Cand celulele epiteliului de suprafata se divid, ele se comporta ca
si celulele stem, mai de graba generative decat regenerative.
Probabil, proliferarea repetitiva a celulelor epiteliului ovarian asociata cu ovulatia contribuie
la dezvoltarea cancerului ovarian prin cresterea riscului unui accident genetic (eroare in
replicarea ADN) care ar putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei
gene supresor.
Diviziunea celulara creste probabilitatea mutatiilor (in cazul in care se divide o celula, cele 2
celule fiice au potential egal de crestere ulterioara; daca in celula susa intervine o mutatie,
celulele fiice vor purta aceasta mutatie, ca atare vor aparea un numar din ce in ce mai mare de
celule cu aceasta modificare). Pe de alta parte intr-una din celulele fiice care poarta o mutatie
la un moment dat poate sa mai apara o alta modificare (mutatie) si, prin urmare, probabilitatea
de mutatii aditionale intr-o celula continand deja o mutatie, va fi crescuta. Asemenea mutatii
vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale.
Ca argumente in favoarea acestei ipoteze ar fi ca 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat
al transformarii maligne a celulelor din care este alcatuit epiteliul de suprafata al ovarului, si
ca intreruperea ovulatiei prin sarcina sau contraceptive orale se asociaza cu scaderea riscului
de cancer ovarian.
Factorii de crestere implicati in etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de crestere transformant (TGF-); factorul de crestere epidermal (EGF); factorul de necroza tumorala-
(TNF-); interleukina-1 (IL-1); factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (MCSF); interleukina-6 (IL-6); factorul de crestere fibroblastica (FGT); substanta inhibitorie
mulleriana (MIS). Unii dintre acesti factori de crestere au rol stimulator asupra celulelor
epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), altii au rol inhibitor asupra
cresterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depasit, altii
sunt produsi chiar de celulele neoplazice aparute, avand rol in intensificarea cresterii celulelor
tumorale (M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transductia semnalului la nivel celular
pentru factorii de crestere este realizata prin tirozinproteinkinaze si serin/treoninproteinkinaze.

2. Factori hormonali
Observatiile conform carora cancerul ovarian este o boala mai frecventa in perioada ce
urmeaza climaxului si este asociata cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicarii
hormonale in etiologia bolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici si factorii de crestere
peptidici au potentialul de a influenta cresterea normala sau neoplazia celulelor epiteliului de
suprafata ovarian (4, 5, 7).
a. Hormonii steroizi. Exista cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni,
progesteron, glucocorticoizi, mineralocorticoizi. Acesti hormoni actioneaza prin legarea lor de
receptorul intracelular de inalta afinitate si specificitate pentru ei de la nivelul celulelor
epiteliului de suprafata al ovarului normal, dar si patologic (cancer ovarian).
Argumentul important al rolului hormonilor steroizi in aparitia cancerului ovarian este legat
de faptul ca tumorile ovariene prezinta trasaturi histologice similare cu ale epiteliului trompei
uterine (tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) si ale endocervixului
(tumorile mucinoase). Deoarece aceste tesuturi raspund in mod normal la estrogeni a fost
studiat mai mult rolul acestora in cancerul ovarian.
- Prezenta receptorilor estrogenici in epiteliul de suprafata ovarian a aratat ca estrogenul este
mitogen pentru celulele acestui epiteliu, in timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai cresterii.
Mai multe studii au demonstrat prezenta receptorilor estrogenici intr-un procent ridicat in
tumorile ovariene (estrogenul stimuland cresterea celulelor neoplazice ovariene).
- Progesteronul, pentru care exista receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea
efect terapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat).
- Androgenii au rol in etiologia si/sau progresia cancerului ovarian (exista receptori pentru
androgeni in celulele neoplazice ovariene).
b. Hormonii peptidici. Acesti hormoni reprezentati de hormonii pituitari, hormonul luteinizant
(LH), hormonul stimulativ folicular (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt
crescuti un numar de ani dupa instalarea menopauzei.
Celulele epiteliului ovarian de suprafata normal sunt stimulate in ceea ce priveste cresterea in
vitro de LH, FSH, HCG. Daca aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafata
ovarian transformat neoplazic, ele pot avea impact indirect in initierea sau progresia
cancerului ovarian.

3. Oncogenele
In cancerul ovarian a fost descrisa exprimarea aberanta a unor oncogene: HER-2/neu, ras,
myc, fms, jun, myb. Acestea sunt situate diferit in celula ovariana si au rol biologic diferit.
Astfel HER-2/neu si fms codifica moleculele receptorului transmembranar implicate in
legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelul membranei interne implicate in transductia
semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare ale transcriptiei nucleare.
Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite in
procesele de crestere si diferentiere celulara. Aceste activitati sunt perturbate prin mutatie sau
supraexpresie, rezultand fenotipuri transformate (11, 12, 15).

Gena HER-2/neu a suscitat mai multa atentie. Epiteliul ovarian normal prezinta o exprimare
scazuta sau moderata de HER-2/neu. Ea este supraexprimata in cancerul mamar (30%),
supraexpresia fiind corelata cu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca
marker in cancerul ovarian. Supraexpresia ei poate fi avantajoasa pentru celulele tumorale
prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiunea TNF sau a celulelor LAK-celule
killer activate de linfokine).
Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentru
factorul de crestere (receptor pentru M-CSF).

4. Antioncogenele
O alta leziune genetica implicata in geneza si dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea
functiei normale a genei p53. Aceasta gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor
tumorala. Produsul genei p53 este o fosfoproteina nucleara care se exprima in celulele
normale jucand rol in reglarea cresterii si diviziunii celulare. Mutatia, supraexprimarea sau
deletia acesteia, este adesea asociata cu fenotip malign (mutatia genei este echivalata cu
inhibarea activitatii ei, ceea ce determina activitate proliferativa anormala).
Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol in
dezvoltarea cancerului ovarian, constatandu-se o frecventa semnificativ crescuta a deletiei RB
in cazul cancerului ovarian.
De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicata in sinteza
unor receptori specifici pentru anumiti factori de crestere celulara. Determinarea ei constituie
un marker pentru evolutia tumorala si este prezenta in peste 80% din cazurile de cancer de san
si ovar.

5. Anomaliile cromozomiale
In cancerul de ovar cei mai afectati cromozomi au fost 1 si 11 (explica agresivitatea biologica
deosebita a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

III. Clasificarea histopatologica a tumorilor ovariene


Tumorile ovariene pot apare din orice celula din componenta tesuturilor ovarului sau din
celulele precursoare ale acestora. De aici rezulta numarul mare de tipuri histologice (68 tipuri)
de tumori ovariene

2.2 Simptomatologie
Cancerul de ovar este o afectiune cu evolutie lenta, pauci sau chiar asimptomatic la debut.
Acesta este si motivul pentru care ii este permis sa evolueze, pacienta neprezentandu-se la
medic caci simptomele sunt generale si nespecifice. Abia in stadiile tardive, cand cancerul
este deja extins, apar si acuze mai grave, iar pacienta se prezinta pentru investigarea starii de
sanatate. In general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut.

Simptomele care apar in stadiile tardive sunt determinate in principal de efectul compresiv pe
care incepe sa il aibe tumora asupra structurilor din jur.
Tabloul clinic al cancerului ovarian include:
- Crampe abdominale cu intensitate crescanda;
- Durere lombara sau abdomino-pelvina;
- Hemoragii vaginale anormale, in special dupa menopauza;
- Aparitia unei scurgeri si secretii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;
- Durere in timpul actului sexual (dispareunie);
- Greata, pierderea apetitului, indigestie;
- Senzatie permaneta de balonare, flatulenta care nu se amelioreaza prin tratamentul la
domiciliu;
- Marirea in dimensiuni a abdomenului si chiar palparea unei formatiuni tumorale la acest
nivel;
- Astenie;
- Modificarea tranzitului intestinal, indiferent ca este vorba de constipatie sau diaree;
- Modificarea frecventei mictiunilor, aparitia mictiunilor imperioase, a poliuriei;
- Scadere neintentionala in greutate;
- Dispnee;
- Menstre neregulate.
Femeile cu cancer ovarian acuza astfel de simptome o perioada indelungta inainte ca
diagnosticul sa fie stabilit. Factori cheie in diagnosticarea cancerului ovarian sunt frecventa si
numarul acestor simptome. Unele studii au aratat ca si in stadii incipiente, daca pacienta este
vigilenta, astfel de semne si simptome pot fi prezente. Specialistii insista ca femeile care au
astfel de acuze zilnic, timp de mai multe saptamani la rand, ar trebui sa se adreseze unui
medic, de preferat unui ginecolog.

2.3 Investigaii paraclinice


Nu exista teste de screening pentru cancerul ovarin, cel putin nu deocamdata si nu unele care
sa aiba si rezultate semnificative si sa poata fi aplicate unui numar crescut de femei. Testele
pentru screening trebuie sa fie nu numai sensibile si specifice pentru afectiunea investigata,
dar trebuie sa fie si sigure, si ieftine. Cancerul ovarian ajunge din acest motiv sa fie descoperit
tardiv, uneori cand mai sunt putine metode terapeutice aplicabile si eficiente. Cancerul
ovarian este de cele mai multe ori confirmat si stadializat dupa efectuarea si interpretarea
biopsiei de ovar. Chiar si in cazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea
diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamneza, examen fizic general, investigatii
paraclinice specifice.
Anamneza este etapa initala, in cadrul careia medicul afla simptomele pacientei si amanunte
referitoare la acestea si la starea ei generala de sanatate. Este foarte important de stabilit
momentul debutului, evolutia ulterioara, modificarea lor sau relatia cu alte boli. Deoarece
cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informatiile din anamneza trebuie sa fie cat
mai complete. Medicul va investiga si antecedentele medicale ale pacientei si ale rudelor de
gradul I si II, mai ales a celor de sex feminin. Prezenta cancerelor in familie, mai ales daca
este vorba de cancer de san, ovar, endometru, colon sau intestin subtire poate fi foarte
sugestiva pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cu anamneza
sau dupa ce aceasta este finalizata, in functie de preferinta si timpul avut la dispozitie de catre
medic.

In stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ putine, insa in unele situatii
medicul poate descoperi:
- Existenta unor formatiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilecta in
fosele iliace;
- Ascita;
- Pleurezie;
- Obstructie intestinala si tumori abdominale.
Examenul fizic trebuie sa includa si tuseul vaginal, prin care se pot afla informatii cu privire
la sensibilitatea organelor genitale, la consistenta acestor structuri si se pot palpa diverse mase
tumorale. Datele clinice corelate cu datele obtinute la examenul fizic pot ajuta medicul sa
stabileasca un diagnostic de prezumtie, investigatiile ulterioare pe care le va cere avand rolul
de a stabili diagnosticul de certitudine. Cancerul ovarian trebuie diferentiat de alte afectiuni cu
semne si simptome similare, cum ar fi: chisturi ovariene, ascita hepatica, sindromul de intestin
iritabil, tumori ale tubului digestiv distal, cancer pancreatic.
Investigatiile de specialitate includ:
- Hemograma: pacienta poate avea anemie cronica (stare caracteristica afectiunilor cronice
consumptive, cum este cancerul);
- Investigarea tabloului biochimic: in vederea stabilirii functiei hepatice si renale. O astfel
de investigatie este utila atat pentru realizarea profilului general al pacientei cat si pentru
aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai usor de organism;
- Determinarea nivelului gonadotropinei corionice umane (hCG): sunt utile in vederea
excluderii unei sarcini normale sau unei sarcini ectopice;
- Determinarea nivelului de antigen CA 125: acesta masoara concentratia unei proteine de
la suprafata celulelor neoplazice ovariene. Trebuie precizat faptul ca antigenul CA 125 poate
sa apara in limite normale la peste 50% din femeile care au cancer ovarian, deci daca acesta
nu are un nivel crescut peste normal nu infirma cancerul de ovar.
Investigatiile imagistice pot include:
- Ecografii abdomino-pelvine;
- Ecografii transvaginale;
- Radiografii toracice: se efectueaza de rutina;
- Tomografii computerizate: mai ales ale regiunii pelvine. CT- urile toracice sunt doar rar
recomandate.
Investigatii suplimentare sunt recomandate in cazul pacientilor cu semne si simptome
sugestive pentru o afectare digestiva.
In astfel de situatii se pot realiza:
- Endoscopii, colonoscopii, rectosigmoidoscopii;
- Radiografii cu substanta de contrast.
Biopsia percutana cu ac fin este una din cele mai utile proceduri prin care se poate stabili cu
certitudine diagnosticul de cancer de ovar. Ea nu este insa recomandata a se efectua de rutina.
In urma analizei fragmentelor tisulare sau a celularitatii lichidului de ascita, specialistii au
stabilit ca cele mai frecvente tumori sunt cancerele de origine epiteliala (90%), tumorile cu
potential malign scazut sau tumorile ovariene borderline, tumorile cu celule germinale,
carcinoamele peritoneale primare.
Explorari paraclinice
In diagnosticul cancerului de ovar un aport deosebit il are imagistica si anume:

1. Ecografia conventionala transabdominala - permite un diagnostic precoce.


2. Ecografia endovaginala - permite un diagnostic mai precoce si mai precis.
3. Ecografia tridimensionala (eco-3D), metoda cea mai performanta, masoara in special
volumul tumorii, localizeaza topografic tumora in raport cu celelalte structuri din vecinatate.
4. Dopplerul color si Power doppler - permit si ele un diagnostic cat mai precoce si mai
precis in asociere cu ecografia traditionala.
5. Punctia eco-ghidata - practicata sub ghidatul ecosondei traditionale transabdominale sau
al celei endovaginale.
In privinta tumorilor de ovar ecografia a devenit astazi explorarea complementara obligatorie
datorita inocuitatii, accesibilitatii tot mai largi, ameliorarii tehnice recente (eco-3D, Doppler
color, Power doppler).
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formatiuni mai mari de 50 mm;
ecostructura solida sau mixta cu predominanta solida; perete neregulat si gros; septuri groase;
ascita; metastaze; varsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt gasite la femei peste 40 ani);
in perimenopauza - cresterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografica sistematica.
6. Punctia Douglasului pozitiva in cancere de ovar avansate.
7. Scannerul si RMN (rezonanta magnetica nucleara) ofera date cat mai exacte asupra
extensivitatii cancerului de ovar. Scannerul vizualizeaza mai bine calcificarile, densitatile
groase si vascularizatia prin injectarea unei substante iodate de contrast bine tolerata.
(IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaza calcificarile, dar permite o perfecta delimitare
anatomica, eventual intarita prin produse de contrast RMN.
8. Limfangiografia - poate fi folosita pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian,
evidentiind prinderea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortici, aortici).
9. Radiografia abdominala pe gol, irigografia, urografia, radiografia pulmonara pot da
informatii asupra relatiilor de vecinatate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie locoregionala sau evidentierea metastazelor.
10. Pelviscopia - metoda endoscopica ce are valoare in tumorile de ovar (mai ales la femeile
tinere). Ea este avantajoasa pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind
contraindicata in stadiile avansate. Are valoare deosebita in cazul tumorilor benigne, in
tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu mare risc.
11. Histeroscopia - poate aduce informatii asupra cavitatii uterine, mai ales in contextul
sangerarilor anormale din perioada adulta sau in postmenopauza. Biopsia per-histeroscopica si
examenul histopatologic al fragmentelor prelevate transeaza diagnosticul.
12. Chiuretajul uterin - are aceleasi indicatii ca si histeroscopia, dar este o manevra oarba. In
absenta histeroscopiei este util in scop diagnostic si hemostatic.
13. Tomografia computerizata. Poate evidentia noduli tumorali hepatici si pulmonari, mase
tumorale abdominale si pelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare
cerebrale. Insa metoda are limitele ei, neputand detecta mase tumorale sub 2 cm diametru.

14. Laparoscopia. Nu constituie un procedeu incurajator in diagnosticul cancerului ovarian.


Desi ea poate diferentia ocazional biomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian,
aceste cazuri sunt rare.
Biopsia laparoscopica sau punctia aspirativa a unei mase ovariene intacte poate raspandi
celule maligne in cavitatea peritoneala, iar aspiratia fluidului chistic pentru examenul
citologic nu constituie o metoda de diagnostic in cancerul ovarian.
Peritoneoscopia este utilizata la pacientele second-look in cancerul ovarian la pacientele la
care s-a obtinut remisiune clinica cu ajutorul chimioterapiei.
Se poate afirma astfel ca laparoscopia pozitiva (cu biopsie pozitiva) este concludenta in timp
ce laparoscopia negativa trebuie sa fie urmata de o laparatomie exploratorie.

15. Markeri tumorali


a. Markeri antigenici. Acestia sunt antigene aflate fie pe suprafata membranei celulare, fie in
interiorul celulei tumorale, fie in fluidele organismului (11, 15). Markerii tumorali antigenici
utilizati in cancerul de ovar sunt:
- CA 125 este un antigen de suprafata derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase si este
absent in cele mucinoase. El este intalnit la valori crescute la peste 80% din plasma
pacientelor cu cancere de ovar non-mucinoase, putand fi folosit in explorarea cancerului
ovarian. Pentru cresterea contributiei acestuia la acuratetea diagnosticului si monitorizarea
terapeutica se recomanda asocierea sa cu ultrasonografia transabdominala si transvaginala (8,
9).
Valoarea markerului CA 125 este crescuta in stadii avansate de evolutie a bolii (stadii II, III,
IV). El este mai putin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor in urmarirea evolutiei
bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaza cu invazia peritoneala (ascita
neoplazica), cu adenocarcinomul papilar seros si cu recidivele locale.
Raspunsul bun la chimioterapie se asociaza cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce
inseamna stabilizarea bolii. Lipsa unui raspuns eficient la chimioterapie se asociaza cu valori
crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.
Pentru cresterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales in depistarea precoce a
cancerului ovarian se impune asocierea determinarii sale cu examenul ginecologic si
sonografia pelvina dupa un anume algoritm: dupa 35 ani la 3 ani; dupa 40 ani la 2 ani sau
dupa alti autori la 2 ani, dupa varsta de 25 de ani.
- CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de san, dar poate fi crescut si in cel de ovar.
- CA 19-9 este un marker tumoral princeps in cancerul de pancreas, dar poate avea valori
crescute si in cancerul de ovar.
- CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute in cancerul de ovar (mai
specific fiind pentru cancerul de colon si cancerul gastric).
- AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute in teratocarcinoamele ovariene.

- TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptida cu proprietati antigenice specifice


produs in placenta umana, in tumorile maligne umane si in fluidele pacientilor cu cancer. Este
folosit ca marker mai ales pentru monitorizarea evolutiei pacientilor cu cancer mamar sau
ovarian in cursul terapiei.
b. Markeri enzimatici:
- Fosfataza alcalina (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar in ser derivand
din ficat, os, plaman, tract intestinal si placenta. Izoenzima placentara a fosfatazei alcaline
apare in ser la valori crescute in cazul mai multor tipuri de cancer, printre care si cel ovarian.
- LDH (lactat dehidrogenaza) totala este moderat crescuta la cele mai multe paciente cu
neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni
pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute in aceste produse decat in ser.
c. Markeri hormonali
- HCG este in mod normal secretat de placenta; creste in cursul sarcinii si in tumori ovariene.
- -HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker
tumoral in tumorile cu celule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.
- hormonii androgeni (testosteronul) crescuti mai ales in tumorile secretante de ovar.
- estrogenii - nivelul lor urinar creste in tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumora
de granuloasa).
16. Examenul histopatologic al piesei obtinuta in urma interventiei chirurgicale este de
capatai. El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene,
sensibilizand astfel clinicianul in ceea ce priveste tipul terapiei pentru care va opta,
complicatiile ce pot apare si un anume rezultat al terapiei sale

2.4 Stadializare
Clasificarea histologic OMS a tumorilor ovariene
Tumori maligne epiteliale (aprox. 70%)
Seroase
Mucinoase
Endometrioide
Cu celule clare
Tumora Brenner
Nedifereniate
Tumori maligne ale celulelor germinale (aprox. 15%)
Disgerminoame
Tumori de sinus endodermal
Carcinoame embrionare

Coriocarcinoame
Teratomul malign
Tumori maligne ale crestei germinale/stromale (aprox. 7%)
Tumorile cu celule ale granuloasei
Androblastom
Tumori cu celule tecale
CANCERUL OVARIAN este o neoplazie care trebuie stadializat chirurgical, laparotomia
exploratorie cu examinarea cavitii abdominale, conform recomandrilor FIGO ,
reprezentnd etapa indispensabil cu scop diagnostic, de stadializare i terapeutic.
Aceasta va include: incizia larg abdominal vertical, evaluarea complet a tuturor viscerelor
i a suprafeelor parietale a cavitii peritoneale, splturi multiple i examene citologice,
excizia / prelevarea oricrei leziuni existente, omentectomia obligatorie, prelevri multiple
(sampling) din ganglionii pelvini i paraaortici i nlturarea organelor genitale (histerectomia
cu anexectomia bilateral). Dac boala este limitat macroscopic la ovare se recomand
biopsia ovarian, biopsia peritoneului diafragmatic, a spaiilor parietocolice, a peritoneului
pelvin, mostre de ganglioni paraaortici i pelvini, omentectomie infracolic asociat cu
splturi peritoneale
Alte examene recomandat pentru stadializare pot fi:
citologia peritoneal (65% dintre CO n stadiul IV prezint afectare diafragmatic)
clisma cu substan de contrast (mai ales n prezena semnelor de aderene)
limfografia (a fost practic nlocuit de examenul echografic) - frecvena ganglionilor
limfatici patologici crete la 30% n stadiul III i la 60% n stadiul IV
examenul radiografic toracic
examenul radiologic al aparatului urinar
examenele CT i IRM (valoare limitat, deoarece permit doar definirea i delimitarea
unor formaiuni tumorale ovariene, hepatice, omentale i retroperitoneale cu dimensiuni
de peste 2 cm
Actual se utilizeaz sistemul de stadializare descris de AJCC/UICC (ediia a 6-a) i
clasificarea propus de FIGO
Spre deosebire de majoritatea stadializrilor TNM, n care stadiile precoce sunt reprezentate
n general de stadiile I i II iar formele avansate de stadiile III i IV, n CO stadiul precoce este
limitat numai la stadiile IA i IB (capsula ovarian intact). Diseminarea n cavitatea
peritoneal poate apare precoce (stadiul IC), de unde necesitatea asocierii din acest stadiu a
chimioterapiei adjuvante.

Clasificarea stadial TNM AJCC/UICC 2002 i FIGO a


Cancerului ovarian
Categoria TNM Stadiul FIGO
T (tumora primar)
Tx tumora primar nu poate fi determinat
To fr evidena tumorii primare
T1 I tumor limitat la ovar
T1a IA tumor limitat la un ovar
T1b IB tumor limitat la ambele ovare
T1c IC tumor limitat la unul / ambele ovare, capsula rupt, tumor superficial
vizibil, ascit malign sau prezena celulelor maligne n lichidul de
spltur peritoneal

T2 II tumora invadeaz unul sau ambele ovare, cu extensie pelvin


T2a IIA extensie sau/i implanturi tumorale pe uter sau/i trompe
T2b IIB extensie la alte esuturi pelvine
T2c IIC extensie pelvin (2a i 2b) cu ascit malign sau prezena
celulelor maligne n lichidul de spltur peritoneal
T3 III tumora invadeaz unul sau ambele ovare, cu metastaze confirmate
peritoneale / n afara pelvisului i adenopatii regionale
T3a IIIA metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului
T3b IIIB metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului < 2 cm
T3c IIIC metastaze peritoneale n afara pelvisului > 2 cm i/sau N1
M1 IV metastaze la distan (nu peritoneale!)
N (adenopatiile loco-regionale)
Nx ganglionii limfatici nu pot fi evaluai
No absena metastazelor n ganglionii regionali
N1 metastaze n ganglionii limfatici regionali
M (metastazele la distan)
Mo fr metastaze la distan
M1 metastaze la distan
Gruparea pe stadii
Stadiul IA T1a No Mo
Stadiul IB T1b No Mo
Stadiul IC T1c No Mo
Stadiul IIA T2a No Mo
Stadiul IIB T2b No Mo
Stadiul IIC T2c No Mo
Stadiul IIIA T3a No Mo
Stadiul IIIB T3b No Mo
Stadiul IIIC T3c No Mo
Orice T N1 Mo
Stadiul IV Orice T Orice N M1
n general, circa 70% din paciente sunt diagnosticate n faza avansat a bolii. Distribuia pe
stadii de boal la momentul diagnosticului este:
stadiul I = 26%
stadiul II = 15%
stadiul III = 42%
stadiul IV = 17%
Stadiile cancerului ovarian

Ce nseamn acest lucru i ct de mari sunt ansele de


recuperare?

Stadiul 1

Cancerul nu este extins dincolo de ovare. ansele de recuperare


sunt foarte mari i sunt, n medie, 87-79%.

Stadiul 2

Tumoarea este crescut dincolo de ovare i se extinde la


organele din jur (uterul, trompele uterine). Prognosticul de
recuperare deplin este de aproximativ 67-57%.

Stadiul 3

Cancerul se extinde la alte organe i la ganglionii limfatici din


apropiere. Focarele de cretere a tumorii apar pe peritoneu.
Prognosticul de recuperare deplin este de aproximativ 41-23%.

Stadiul 4

Cancerul se rspndete la alte organe i d metastaze (mai des,

n ficat, n plmni, n splin). Prognosticul de recuperare


deplin este de aproximativ 11%.

2.5 Tratament
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia

Chirurgia joac un rol esenial n toate stadiile CO cnd este aplicat ca secven a terapiei
multimodale, constituind primul timp (diagnostic/terapeutic) al programului de tratament, n
oricare dintre variantele: radical, conservatorie, citoreductiv de prim instan, citoreductiv
de interval, paliativ sau exclusiv exploratorie.
Chirurgia, dei agresiv (histerectomie total, salpingo-ovarectomie bilateral,
omentectomie i limfadenectomie, cu excizia tuturor tumorilor vizibile), nu este

curativ pentru majoritatea pacientelor, datorit diseminrii bolii n cavitatea


abdominal. Tratamentul adjuvant non-chirurgical este necesar, chiar n stadiile
precoce de boal, pentru ameliorarea rezultatelor

Chirurgia citoreductiv este un important factor de prognostic (diametrul maxim al


bolii reziduale se coreleaz cu supravieuirea fr boal i supravieuirea general).
Avantajele poteniale ale CHT primare sunt ameliorarea calitii vieii, facilitarea interveniei
chirurgicale, reducerea duratei spitalizrii, reducerea costurilor. Utilizarea CHT postoperatorii
este un standard n toate stadiile bolii, mai ales cele precoce (IB, IC, IIA).
Sistemul de explorare abdominal recomandat de FIGO
Timp 1 Examinarea cavitii peritoneale
Dac ascita este prezent se recolteaz lichid pentru citologie.
n caz contrar se efectueaz splturi din pelvis, spaii parieto-colice, ambele cupole
diafragmatice.
Timp 2 Examenul extemporaneu
Dac tumora este malign i femeia nu dorete copii se practic histerectomia total i
salpingo-ovarectomia; dac tumora nu este extins dincolo de ovar se poate renuna la
histerectomie.
Timp 3 Examinarea atent a peritoneului pelvin
Leziunile evideniate se extirp n limita posibilului, i se biopsiaz leziunile ce nu pot fi
extirpate.
Dac nu exist leziuni, se prelev mostre de peritoneu de pe: pereii laterali pelvini, vezica
urinar, recto-sigmoid i fundurile de sac peritoneale (Douglas).
Timp 4 Examinarea spaiilor parieto-colice
Se extirp orice leziune vizibil.
n absena leziunilor se prelev cte un cmp de 1 x 3 cm din peritoneul fiecrui spaiu.
Timp 5 Examinarea epiploonului (inclusiv a celui supracolic)
Se extirp orice tumor vizibil.
Dac nu sunt prezente leziuni, se nltur obligatoriu epiplonul infracolic.
Timp 6 Examinarea i palparea ambelor cupole diafragmatice, suprafeei splinei i
ficatului
Leziunile evideniate se extirp n limita posibilului, i se biopsiaz leziunile ce nu pot fi
extirpate.
Dac nu exist leziuni se prelev un cmp de peritoneu de 1 x 2 cm de pe hemidiafragmul
drept (numai peritoneu, atenie la pneumotorax !).
Timp 7 Examinarea colonului (de la rect spre cec)
Se rezec sau se biopsiaz orice leziune suspect a intestinului sau mezenterului (dac se
impune se efectueaz rezecia de ans).
Timp 8 Examinarea intestinului subire (de la valva ileo-cecal la ligamentul Treitz
sau invers)
Se rezec sau se biopsiaz orice leziune suspect.
Timp 9 Dac dup aceste proceduri nu mai rmn leziuni reziduale de peste 1-2 cm,
se prelev mostre din ganglionii pelvini i para-aortici.
Chirurgia recidivei tumorale este definit ca intervenia practicat n momentul
relurii evoluiei bolii, dup completarea tratamentului primar (chirurgie cu sau fr
chimioterapie). Scopul este de a ndeprta ct mai mult posibil din masele tumorale;
dei nu este curativ, aceste intervenii chirurgicale urmresc prelungirea
supravieuirii, iar n practic urmeaz reguli similare chirurgiei primare a bolii
avansate.

Ratele de citoreducie complet variaz de la 9% la 92%, reflectnd confuzii n utilizarea


termenului de citoreducie optimal (chirurgii urmresc s obin dimensiuni tumorale
restante diferite, ntre 0.5 i 2 cm). Trei variabile prognostice au fost corelate cu
supravieuirea mai lung dup chirurgia citoreductiv pentru boala recidivat:
statusul bun de performan al pacientei
absena lichidului de ascit
citoreducie complet cu ocazia chirurgiei primare (sau, dac extensia citoreduciei
iniiale este necunoscut, un stadiu iniial FIGO precoce)

Tratamentul loco-regional: Radioterapia

n ciuda unei lungi experiene privind utilizarea radioterapiei (RT) n cancerele


ovariene, opiniile privind utilizarea acesteia sunt foarte diverse. Aceasta se datoreaz
datelor limitate privind compararea rezultatelor dup RT cu protocoalele moderne de
chimioterapie. De asemenea, rolul RT asociat tratamentului multimodal ca terapie ,,de
salvare dup chimioterapie sau ca tratament paliativ rmne neclar .

Tratamentul sistemic: Chimioterapia

CO este una din primele tumori solide care au fost tratate chimioterapic, iniial fiind utilizat
monoterapia cu ageni alkilani (pn la mijlocul anilor 70). Ulterior s-au nregistrat progrese
indiscutabile: supravieuirea median a crescut de la 12 luni n 1975 la 37 luni n 1996. Se
nregistreaz rspunsuri iniiale n 80% din cazuri, cu durat de 17-26 luni, dar cu rate
crescute de recidiv.
Cisplatin a demonstrat cel mai bun nivel de activitate n monochimioterapia CO avansat
(metaanaliza a 45 de studii randomizate), diversele asociaii n care a fost inclus demonstrnd,

de asemenea, rate de rspuns cuprinse ntre 20-60%, ameliorarea supravieuirii fr progresie


la 5 ani cu 11% i a supravieuirii generale cu 8% [7].
Carboplatin la AUC 6 (conform formulei Calvert) reprezint o alternativ acceptabil pentru
tratamentul de prim linie n cancerele ovariene n stadiile iniiale (IA, IB) fr factori de risc,
i la pacientele vrstnice [6,9].
De asemenea, taxanii joac un rol important n tratament. Dezbaterile privesc momentul optim
de introducere a taxanilor (secvenial/ concomitent cu derivaii de platin) n tratamentul CO
avansate.
Chimioterapia adjuvant
Tratamentul standard pentru pacientele cu CO epiteliale avansate const n citoreducia
chirurgical optim, preferabil pn la absena tumorii macroscopice urmat de 6 cicluri de
chimioterapie cu derivai de platin i/sau taxani.
Cel mai utilizat regim este paclitaxel cu carboplatin, proclamat ca standard actual i utilizat ca
bra de control n toate studiile n curs
Totui, rezultatele cu acest protocol sunt departe de a fi satisfctoare: timpul pn la
progresie (TTP) median de 15-18 luni i supravieuirea median < 3 ani; la un subgrup de
paciente n stadiul III cu citoreducie optim s-a obinut o supravieuire fr progresie (PFS)
de 19-21 luni i o supravieuire general (OS) de 49-57 luni.
Exist mai multe studii recente cu privire la rolul chimioterapiei adjuvante n CO epiteliale
precoce (stadiile IA, IB G2-3 i IC-IIA indiferent de G; carcinoamele cu celule clare sunt
considerate de prognostic nefavorabil i devin candidate la CHT adjuvant indiferent de
stadiu).
Experiena clinic actual n CHT de linia I n CO se bazeaz pe urmtoarele premise:
numrul de cicluri de CHT adjuvant nu este stabilit, acesta variind ntre 3 i 6.
srurile de platin trebuie s reprezinte baza oricrui regim de chimioterapie, i acestea
trebuie administrate n doze adecvate.
cisplatin i carboplatin sunt la fel de eficace, ca monoterapie sau n asociaii.
asociaiile cu sruri de platin sunt mai bune dect monoterapia, la aceleai doze.
pstrarea intensitii dozei de cisplatin (50-75 mg/m la fiecare 3 sptmni) este important,
i ar putea fi compromis prin asocierea cu ciclofosfamid, ca urmare a creterii toxicitii
hematologice [11].
asociaiile cu doxorubicin determin rate de rspuns crescute, dar nu au confirmat un avantaj
de supravieuire [12].
n linia I de tratament, asociaia cisplatin cu paclitaxel a demonstrat rezultate mai bune fa
de cisplatin cu ciclofosfamid date foarte recente nu au confirmat aceast superioritate

asociaia de trei citostatice (triplet) nu confirm un avantaj fa de asociaia de dou citostatice


(dublet).

Protocoale de chimioterapie uzuale n linia I n cancerul ovarian

Monoterapie
Cisplatin 75-100 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
Carboplatin AUC 6 I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.

Polichimioterapie

PCD
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1 i
Cisplatin 75 mg/m I.V. ziua 1 sau
Carboplatin AUC 5-7.5 I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
CAP
Ciclofosfamid 500 mg/m I.V. ziua 1
Doxorubicin 50 mg/m I.V. ziua 1
Cisplatin 50 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
CP
Cisplatin 75-100 mg/m I.V. ziua 1
Ciclofosfamid 750 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni (6 cicluri).
Chimioterapia de linia a II-a
Peste 70% dintre pacientele cu CO avansat vor prezenta recidiv tumoral.
Terapia de linia a doua sau de salvare depinde de natura recidivei i chimioterapia
anterioar. Rezecia chirurgical trebuie luat n considerare la pacientele cu CO care
recidiveaz dup o perioad de remisiune de durat > 6 luni (mai ales cele cu recidive izolate
i cu status de performan bun). n celelalte cazuri, chimioterapia activ cu scop paliativ se
va administra per primam n linia a doua de tratament.
Obiectivele principale ale chimioterapiei de salvare includ:
ameliorarea calitii vieii i a simptomelor
citoreducia tumoral i prelungirea supravieuirii
evaluarea noilor ageni potenial activi care s poat fi inclui n terapia de linia I [10].
Raionamentul practic asupra administrrii CHT de linia II necesit precizarea celor dou
entiti de recidiv:
sensibil la cisplatin (recidiva la interval > 6 luni) au anse crescute de a rspunde la
asociaiile pe baz de sruri de platin; alegerea ntre cisplatin i carboplatin se va face
n funcie de prima linie de tratament. Dubletele platin + taxan au probat recent (studiul
ICON4) superioritate fa de monoterapie, att n termenii OS, ct i ai PFS, asocierea
carboplatin-paclitaxel fiind printre cele mai active n linia II n CO (RR 90%) [6,7,15].
refractar la cisplatin (progresie sub tratament sau interval liber de boal <6 luni)
asocierea paclitaxel-platin amelioreaz RR (20-40%), OS i PFS, dar de obicei pe
durat scurt (rareori >1-2 ani). Alte asociaii cu sruri de platin obin RR de doar 10%
[16].

Utilizarea secvenial a agenilor disponibili n linia a doua ar putea transforma cancerul


ovarian ntr-o boala cronic i ar putea crete durata supravieuirii.
Dozele foarte mari (high-dose) de chimioterapie, incluznd transplantul de celule stem
periferice, nu au demonstrat un impact pe supravieuire.
Pacientele n eec dup mai multe linii de CHT, cu status bun de performan i motivate s
primeasc un tratament pot fi incluse n studii clinice cu noi medicaii.

Protocoale de chimioterapie uzuale n linia II n cancerul ovarian


Monoterapie
Topotecan 1-1.5 mg/m/zi (DTmax/ciclu 7.5 mg/m) I.V. zilele 1-5
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Docetaxel 70-80 mg/m I.V. ziua 1 sau
25-35 mg/m I.V. zilele 1,8,15
Se repet la fiecare 3, respectiv 4 sptmni.
Etoposid 100 mg/zi P.O. zilele 1-14
Se repet la fiecare 3-4 sptmni.
Doxorubicin liposomal 40-50 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3-4 sptmni (pn la progresie/ 1 an).
Gemcitabin 800-1000 mg/m I.V. zilele 1,8
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Ifosfamid 1000 mg/m I.V. zilele 1-5

5-Fluorouracil 375 mg/m/zi I.V. zilele 1-5


Acid folinic 500 mg/m/zi I.V. zilele 1-5
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Vinorelbin 30 mg/m I.V. zilele 1,8,15
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Tamoxifen 10 mg x 2/zi P.O. zilnic
Paclitaxel 70-80 mg/m I.V. zilele 1,8,15
Se repet la fiecare 4 sptmni.
Polichimioterapie
IP
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Ifosfamida 1500 mg/m/zi I.V. (perfuzie 1h) zilele 2-5
MESNA 40-60% din doza de ifosfamid zilele 2-5
Se repet la fiecare 3 sptmni.
CIC
Carboplatin 200 mg/m I.V. ziua 1
Ifosfamid 1200-1500 mg/m I.V. zilele 1-3
MESNA 40-60% din doza de ifosfamid zilele 1-3
Cisplatin 50 mg/m I.V. zilele 2-3
Se repet la fiecare 4 sptmni (6 cicluri).
GC
Gemcitabin 1250 mg/m I.V. zilele 1,8
Cisplatin 100 mg/m I.V. ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.
GCP
Gemcitabin 1000 mg/m I.V. zilele 1,8
Cisplatin 75 mg/m I.V. ziua 1
Paclitaxel 175 mg/m I.V. (perfuzie 3h) ziua 1
Se repet la fiecare 3 sptmni.

Chimioterapia intraperitoneal

n ciuda ratelor de rspuns (RR) crescute dup chimioterapia cu cisplatin, numrul de paciente
cu cancere ovariene epiteliale ce obin un rspuns complet terapeutic (RC), demonstrat prin
interveniile ,,second look negative, rmne de 20-25%.
Conceptul de a administra agenii antineoplazici direct n cavitatea peritoneal dateaz din
anii 50; practic, abia n 1978 a fost prezentat un model teoretic de administrare
intraperitoneal (I.P.) a agenilor antineoplazici (Dedrick et al.). Pentru pacientele operate
optimal i/sau la care se obine un rspuns obiectiv sau clinic dup CHT de linia I,

chimioterapia intraperitoneal (CIP) este potenial benefic, n special cnd tumora este
limitat la cavitatea peritoneal
Dei pacientele cu boal rezidual microscopic ce nu au suferit rezecie de intestin pot fi
considerate candidate ideale, datele disponibile actual demonstreaz c pot beneficia de CIP i
pacientele cu tumori voluminoase, dar cu citoreducie optimal. Definiia citoreduciei
optimale s-a schimbat n timp, actual condiia esenial pentru obinerea unui rspuns optim la
CIP fiind existena unui volum rezidual tumoral <1 cm.
Rezultatele recente ale studiilor randomizate sugereaz ca administrarea I.P. a cisplatin ofer
un avantaj asupra celei sistemice, n termenii supravieuirii generale i a supravieuirii fr
progresie a bolii
Administrarea I.P. a chimioterapiei prezint urmtoarele avantaje teoretice comparativ cu
administrarea pe cale intravenoas (I.V.):
atingerea unor concentraii locale crescute de citostatic, ameliorarea penetrrii acestuia
n tumorile de volum redus i depirea chimiorezistenei
prelungirea timpului de expunere a tumorii la aciunea chimioterapicelor, cu accelerarea
aciunii anumitelor clase de citostatice
diminuarea toxicitii sistemice, cu o mai bun toleran la tratament [17].
Numeroasele studii de faz I i II privind CIP au utilizat diferite citostatice, cum ar fi:
metotrexat, 5-fluorouracil, doxorubicin, melfalan, citozin-arabinozin, mitoxantron, thiotepa,
cisplatin, carboplatin, paclitaxel. Toate au demonstrat avantaje farmacocinetice i
farmacodinamice (conform rapoartelor de concentraie peritoneu/plasm), i s-a demonstrat
posibilitatea de a expune cavitatea peritoneal la concentraii de ageni citotoxici substanial
mai mari dect cele sistemice (ex. x10-20 pentru cisplatin/ carboplatin, x1000 pentru
paclitaxel). Ratele generale de rspuns au variat n subgrupul cu terapie de salvare de la
10% la 60% (rate de rspuns complet histologic confirmat de la 0% la 35%). La pacientele cu
boal microscopic rezidual, ratele de rspuns complet histologic confirmat au variat de la
40% la 60%. Actual, CIP asociaz o reducere cu 21.6% a riscului de deces, iar pentru
categoria de paciente cu citoreducie optim chirurgical determin un ctig n supravieuirea
median de circa 12 luni.
Trei citostatice active n linia I de tratament (I.V.) s-au impus i n administrarea I.P.:
cisplatin, carboplatin i paclitaxel.
Cisplatin (100 mg/m, 75 mg/m n caz de toxicitate) i carboplatin (AUC 6) pot fi
administrate optim pe cale I.P., cu avantaje similare farmacologice similare. Protocolul
carboplatin I.P. (AUC 6) plus paclitaxel I.V. (175 mg/m, perfuzie 3h) poate fi utilizat n
cazurile (rare) de intoleran la cisplatin I.P.
Paclitaxel administrat I.P. (125 mg/m la fiecare 3 sptmni) prezint de asemenea un
interes potenial (studii de faz I). Toxicitatea limitativ a dozei este legat de apariia
durerii abdominale.
Metaanaliza recent a 198 de studii (34.440 paciente) a demonstrat c cel mai bun regim de
CIP, din punct de vedere al ameliorrii

supravieuirii, este combinaia derivai de platin cu taxani; acest protocol poate ameliora cu
55% riscul relativ de mortalitate, comparativ cu monoterapia non-intraperitoneal, fr
platin sau taxani. Comparativ cu monoterapia, asociaiile cu derivai de platin cu sau fr
administrare I.P. determin o reducere cu 40% a riscului relativ de deces, iar combinaiile
de derivai de platin cu taxani fr administrare I.P. determin o reducere cu 42% a
acestuia. Pe baza datelor disponibile actual, regimul preferat este cisplatin I.P. (100 mg/m)
n asociere cu taxani administrai fie numai I.V., fie I.V. plus I.P
Inseria
cateterului
intraperitoneal
se face cu ocazia
laparotomiei, i
dureaz 15-30
minute.
Dispozitivul de
perfuzie (port), n
ntregime
implantabil, este
ataat de un
cateter venos
(mrime 9,6) de
silicon, putnd fi
puncionat cu un ac Huber (catetere peritoneale portcath sau Tenckhof). Sistemul port se
plaseaz inferior toracelui, la nivelul liniei claviculare mijlocii, i este suturat la piele;
cateterul se tunelizeaz subcutanat/subfascial la 6 cm lateral de ombilic, va fi scurtat pentru a
lsa 10 cm lungime n cavitatea abdominal i se spal cu 10 ml heparin (100 UI/cm3).
Administrarea CIP poate fi amnat pn la 24 ore din momentul montrii sistemului port.
Citostaticele sunt n general mixate n 1000 ml ser fiziologic (SF) nclzit la 37C i perfuzate
ct mai rapid n sistemul port; ulterior se perfuzeaz nc 1000 ml SF pentru a asigura
distribuia larg n cavitatea peritoneal (dac nu survine durerea abdominal). Se va avea n
vedere hidratarea I.V. cu 1000 ml SF i meninerea diurezei la 100 ml/h naintea administrrii
cisplatin.
Studiile actuale au preconizat 6 cicluri de CIP ca durat suficient a tratamentului, dar numai
42% din pacieni au putut completa acest program. CIP este ntrerupt prematur din 3 motive
principale: problemele legate de cateterul intraperitoneal, durerea abdominal asociat infuzei
i intolerana la dozele mari de cisplatin (100 mg/m) [17].
Efectele secundare ale administrrii I.P. (toxicitate acut mai important dect cea consecutiv
administrrii I.V.) sunt disconfortul/ durerea abdominal, mielosupresia (leucopenie < 1000
GA/mm3), infeciile, emeza, neuropatia, tulburrile metabolice. Riscul de peritonit (greuri,
vrsturi, diaree, febr, leucocitoz), fistule, perforaie intestinal (2.3% la administrarea
paclitaxel I.P.) trebuie avut n vedere i tratat prompt. Complicaiile CIP survin mai frecvent
datorit lipsei de experien, motiv

pentru care aceast modalitate terapeutic rmne rezervat echipelor pluridisciplinare


antrenate.
CIP de consolidare. Administrarea CIP dup chimioterapia I.V. nu ntrunete criteriile de
practic curent la pacientele cu boal minim rezidual platin-sensibile, n ciuda unor
date sugestive.
CIP n linia I de tratament (singur sau asociat cu administrarea I.V). Pe baza rezultatelor a
trei studii randomizate multicentrice de faz III, CIP a demonstrat rezultate superioare fa
de administrarea standard I.V. Datele de eviden cumulative indic un efect global de
reducere cu 20% a mortalitii, cu un ctig de supravieuire de circa 12 luni, dar i o
cretere cu 19% a riscului de deces prin complicaii. Ctigul de supravieuire este obinut
cu preul unui risc crescut de toxicitate acut comparativ cu chimioterapia I.V
[18,19,20,25].
CIP de salvare. Impactul CIP de salvare rmne incert, datorit absenei studiilor
randomizate. Actual, unele date pe un numr mic de paciente sugereaz influen pozitiv a
CIP cu cisplatin i etoposid, sau cisplatin i ARA-C sau mitoxantron. Supravieuirea
median poate atinge 4 ani la pacientele responsive cu boal microscopic, respectiv 40
luni la cele cu volum tumoral redus.
n ianuarie 2006, National Cancer Institute (NCI) a recunoscut chimioterapia intraperitoneal
ca un standard de tratament n S.U.A., dar aceasta este n continuare contestat de mai muli
experi. Conform opiniei acestora, pacientele cu CO nu trebuie s fie subiectul CIP dect n
contextul unor studii clinice; n practic, recomandarea CIP nu ar trebui s depeasc o limit
dincolo de care nu sunt disponibile informaii (evidene) adecvate
n concluzie, este evident c administrarea CIP reprezint o modalitate terapeutic
promitoare, dei rmn multe aspecte care trebuie precizate. Obstacolele n calea
implementrii acestui tratament n practica clinic rmn toxicitatea crescut i absena
expertizei tehnice.

Tratamentul la domiciliu

Recomandarile specialistilor se adreseaza in principal pacientelor care se afla deja in


tratament pentru cancerul de ovar, insa simptomele si disconfortul asociat terapiei se mentin.
Exista o serie de masuri care pot fi luate de catre pacienta, la domiciliu, in vederea reducerii
acestui
disconfort.
Daca medicul deja v-a recomandat anumite medicamente pentru tratarea reactiilor advserse
ale chimiostaticelor sau ale chirurgiei, specialistii insista ca acestea sa fie urmate
corespunzator. Daca exista neplaceri suplimentare, ele trebuie discutate cu medicul curant,
tratamentul simptomatic nu trebuie abandonat fara ca medicul sa fie informat anterior.
Tratamentul la domiciliu al greturilor si varsaturilor: se adreseaza in principal
recunoasterii precoce a semnelor si simptomelor deshidratarii si eventualelor dezechilibre
hidroelectrolitice si combaterea acestora. Cele mai importante semne sunt: senzatia de gura
uscata, uscaciunea mucoaselor in general (conjunctivala, vaginala), saliva vascoasa, jet urinar
slab, mictiuni putine. Deshidratarea este o stare care poate aparea in urma varsaturilor
abundente, prin care se pierd electroliti foarte importanti pentru organism, dar si prin diaree.
Chimiostaticele sunt recunoscute pentru capacitatea lor de a determina greturi si varsaturi.
Tocmai datorita acestui efect atat de important, a fost creata o clasa speciala de antiemetice
care se administreaza exclusiv pacientilor aflati in tratament chimiostatic;
Tratamentul la domiciliu al diareei: presupune pastrarea unui interval liber dupa scaunele
diareice, astfel incat stomacul sa se poata recupera si sa isi poata reindeplini in mod normal
functiile. Regimul trebuie sa fie adecvat, iar pacienta trebuie sa fie atenta la semnele

deshidratarii, daca diareea survine pe un teren caracterizat deja de dezechilibre


hidroelectrolitice;
- Tratamentul la domiciliu al constipatiei: recomandarile includ consumarea unor cantitati
crescute de lichide si imbogatirea dietei cu legume si fructe proaspete, dar si cu cereale
integrale, surse de fibre care pot normaliza tranzitul intestinal. Pacientele nu sunt sfatuite sa
isi
autoadministreze
laxative
fara
recomandarea
medicului;
- Tratamentul tulburarilor de somn: in cazul in care apar astfel de tulburari, cel mai bine ar
fi ca pacienta sa incerce sa isi impuna un anumit orar de somn: sa se culce la ore regulate, sa
doarma cel putin 8 ore pe noapte, sa incerce sa evite somnul pe timpul zilei si sa faca multa
miscare
- Tratamentul asteniei: odihna este esentiala pentru pacientele cu cancer, deoarece in timpul
de odihna organismul incearca sa isi revina, sa isi reincarce bateriile, pentru a putea
functiona la parametri cat mai apropiati de cei optimi. Dieta potrivita, dar si terapii antistres
pot fi doi aliati foarte importanti in lupta organismului impotriva asteniei si oboselii cronice;
- Tratamentul tulburarilor de mictiune: astfel de tulburari pot fi cauzate atat de cancer (prin
iritarea vezicala sau prin efectul de compresiune a tumorii ovariene pe vezica), cat si de
tratament. Recomandari utile in vederea atenuarii unor astfel de probleme sunt reprezentate de
eliminarea bauturilor cafeinizate (fie ca este vorba de cafea, sucuri carbogazoase, ceaiuri), si
incercarea de realizare a unui program strict, prin care pacienta sa isi impuna sa se duca la
toaleta o data la fiecare 3- 4 ore, indiferent cat de des simte nevoia;
- Tratamentul bufeurilor: bufeurile apar mai ales daca in urma tratamentului chirurgical au
fost excizate ambele ovare. In vederea ameliorarii bufeurilor, cateva sfaturi utile includ
consumarea bauturilor reci in locul celor calde (chiar si cele gen lapte, cafea ciocolata, ceai),
limitarea consumului de cafea (si a bauturilor cafeinizate, in general), dar si a alcoolului, si
evitarea
factorilor
de
stres;
- Tratamentul alopeciei: alopecia este unul din efectele inevitabile pentru foarte multe din
chimiostatice, foliculii pilosi fiind adesea afectati de acest tip de tratament. Alopecia indusa de
chimioterapie nu este insa una permanenta, pacientei crescandu-i parul la loc dupa finalizarea
tratamentului. In vederea diminuarii iritatiei care poate fi resimtita pe scalp, sunt recomandate
sampoane nu foarte agresive, mai degraba cele dermatocosmetice sau cele destinate
bebelusilor.
Tratamentul antineoplazic poate fi stresant atat din punct de vedere fizic, cat si din punct de
vedere psihic si emotional. Pacientele nu trebuie sa faca fata doar efectelor sale neplacute de
ordin fizic, dar trebuie sa aibe si taria sa il suporte timp de mai multe luni de zile. In plus,
vestea ca neoplazia a reaparut poate distruge chiar si cel mai motivat si optimist pacient.
Specialistii sunt de parere ca pacientele care se confrunta cu o astfel de situatie ar trebui sa nu
fie
lasate
singure
si
nici
sa
nu
se
izoleze
de
cei
dragi.
Discutiile ajuta foarte mult, chiar daca la inceput pacientei ii vine mai greu de crezut.
Suportul familiei si al prietenilor poate avea un important rol si poate ajuta pacienta in a-si
recastiga increderea. Apelarea la un psiholog nu trebuie nici ea ignorata. Sfaturile acestuia
sunt utile, iar unii sunt foarte buni specialisti in recomandarea unor tehnici de relaxare care isi
propuna
sa
amelioreze
stresul
si
anxietatea
pacientei.
In toata aceasta perioada, cel mai probabil, perceptia pacientei despre corpul sau se va
modifica, fapt resimtit ca foarte stresant mai ales de femeile tinere. Chimioterapia are aspecte
neplacute, insa din pacate ea este necesara, pana acum negasindu-se un alt tratament la fel de
eficient. De aceea, specialistii sunt de parere ca pacienta ar trebui sa discute despre toate
aceste modificari de imagini cu partenerul sau, dar si cu medicul personal.
Este foarte important de precizat ca nu toate tratamentele impotriva cancerului cauzeaza

durere. In situatia in care a aparut durerea, cel mai potrivit este ca pacienta sa ii comunice
acest lucru medicului, astfel incat sa poata primi un tratament adecvat. Durerea in cancer (fie
ca este indusa de tratament, ca reactie secundara, fie ca este generata de cancer in sine), are
anumite particularitati, care o fac rezistenta, de cele mai multe ori, la tratamentul analgezic
clasic, cel de intensitate moderata. Adesea, pacientii cu cancer primesc o clasa aparte de
analgezice, din clasa opioidelor, care sunt de fapt, cele mai puternice substante pentru oprirea
durerii pe care medicii le au la indemana. De fapt, opioidele nu interfera cu senzatia dureroasa
primara, ci ele cresc in principal suportabilitatea la durere. Se poate afirma ca pacienta simte
durerea,
insa
aceasta
nu
o
mai
deranjeaza.
Durerea de intensitate medie poate raspunde favorabil si la antiinflamatoare nesteroidiene, in
special naproxen si ibuprofen, care au marele avantaj de a se elibera din farmacii fara
prescriptie medicala. Exista si numeroase terapii alternative care pot ameliora durerea, in
principal biofeedback-ul. Exista si femei care doresc dupa o anumita perioada sa incheie
tratamentul antineoplazic, considerand ca riscurile depasesc beneficiile si ca de fapt, un astfel
de tratament nu face decat sa scada semnificativ calitatea vietii.
Aceasta este o decizie personala, pe care pacienta trebuie sa o ia in cunostinta de cauza, doar
dupa ce ii sunt explicate pericolele opririi tratamentului: recurenta bolii, continuarea evolutiei,
aparitia metastazelor. Daca deja metastazele au aparut si pacienta insista ca doreste sa isi
continue viata fara cure de chimiostatice, aceasta decizie trebuie respectata, atat de medic cat
si de familie. Uneori familiei ii vine cel mai greu sa accepte aceasta hotarare.
Importanta

studiilor

clinice

pentru

tratamentul

cancerului

ovarian

In Statele Unite dar si foarte multe tari din Europa, companiile farmaceutice importante
desfasoara numeroase studii care isi propun sa stabileasca eficienta diverselor chimiostatice, a
combinatiilor lor, dar si sa analizeze reactiile adverse si modul in care organismul se resimte
in urma interactiunii cu astfel de medicamente. Protocoalele dupa care au loc astfel de studii
sunt foarte riguros stabilite, astfel incat sa respecte atat normele etice cat si cele de siguranta.
La ele iau parte, voluntar, chiar paciente diagnosticate cu cancer de ovar.
Exista si paciente care nu doresc sa participe la astfel de studii, din teama ca nu vor primi un
tratament la fel de bun. Acest lucru nu este adevarat. Tratamentul administrat tuturor
participantilor este tratamentul cel mai eficient disponibil pana in momentul respectiv, sau pot
primi tratamente care inca se afla in studiu si care vor fi administrate in viitor. In plus, toata
ingrijirea medicala pe care pacienta o primeste in timpul stadiilor este gratuita pentru ea (este
suportata de compania care finanteaza studiul).

Alte tipuri de tratament

Cancerul ovarian se trateaza in scop curativ exclusiv prin mijloace medicale de specialitate.
Simptomele, atat cele induse de neoplazie in sine, cat si cele rezultate in urma chimioterapiei,
pot fi insa ameliorate atat prin medicamente, cat si prin terapii complementare. Unele paciente
sunt mult mai deschise la astfel de tratamente de exemplu, preferand medicamentele, deoarece
ofera o alternativa la clasicele substante farmacologice, de care regimul terapeutic este oricum
foarte
plin.
Terapiile alternative nu sunt insa incluse in tratamentul standard al cancerului ovarian si
acestea nici nu isi propun sa il inlocuiasca sau sa il suplineasca. Pacientele sunt sfatuite sa
discute cu medicul curant inainte de a incerca una din metodele propuse, acesta putand decide
in ce masura un astfel de tratament poate interfera cu ingrijirea de baza pe care pacienta o

primeste.
Alternativele
terapeutice
pentru
ameliorarea
simptomelor
includ:
- Acupunctura: este o tehnica alternativa de tratament, cu originile in China. Este
recomandata de secole, fiind considerata foarte eficienta in combaterea durerilor. Principiile
acupuncturii includ restabilirea fluxului corect al energiei vietii prin organism. Aceasta
energie curge pe anumite meridiane, iar boala este cea care interfera cu scurgerea normala.
Aplicand ace exact pe aceste meridiane, care pot fi ulterior stimulate energetic, dispar
blocajele
energetice
iar
durerea
se
amelioreaza;
- Meditatie: este tehnica prin care pacienta va fi invatata sa isi concentreze atentia asupra
atingerii unei stari de bine, atat fizic cat si psihic. Se poate atinge o stare de calm si relaxare,
iar
durerea,
stresul
si
anxietatea
se
vor
reduce;
- Biofeedback: este metoda prin care mintea este antrenata astfel incat sa controleze functiile
organismului (cele pe care creierul le regleaza in mod autonomat, prin sistemul vegetativ);
- Yoga: peste tehnica prin care pacienta incearca sa combine meditatia si exercitiile fizice
pentru
ameliorarea
tonusului
fizic
si
pentru
revigorarea
spiritului;
- Vizualizarea: presupune concentrarea atentiei pe organul sau pe zona dureroasa;
Suplimentarea
cu
vitamine
a
regimului
alimentar;
- Tratamentul naturist cu plante: avantajele plantelor sunt nenumarate, de aceea ele au fost
incluse in terapiile alternative. Fie ca este vorba de ceaiuri, suplimente nutritionale sau
capsule, plantele devin treptat, din ce in ce mai des folosite. Este foarte important ca medicul
sa stie care sunt suplimentele pe care pacienta le ia, deoarece unele pot fi periculoase pentru
starea in care se afla o femeie cu cancer de ovar, al carui sistem excretor trebuie sa epureze
atat
chimiostaticele
cat
si
aceste
produse
naturiste.
Combinarea tratamentului medical standard, conventional, si a tratamentului complementar se
regaseste de cele mai multe in medicina integrativa, care isi propune sa obtina maximul din
cele doua metode terapeutice, astfel incat beneficiile pentru pacient sa fie mai numeroase
decat daca aceste metode ar fi aplicate individual.

Ingrijirile paleative

Tratamentul paleativ reprezinta o etapa foarte importanta in terapia tuturor cancerelor, mai
ales a celor in stadii terminale. Daca neoplazia se agraveaza, iar simptomele afecteaza grav
viata pacientei, ar trebui ca un astfel de tratament sa constituie de fapt baza terapeutica. El
este recomandat in special pacientelor care nu mai au sanse de vindecare, si isi propune sa
creasca mai ales calitatea vietii, dar sa si amelioreaza tonusul psihic al pacientei. Exista
diferente intre tratamentul curativ si tratamentul paleativ, in special in ceea ce priveste
scopurile fiecaruia in parte dar si modalitatile terapeutice. Uneori tratamentul paleativ poate fi
adaugat schemelor terapeutice inca din perioada in care se incearca vindecarea neoplaziei.
Chiar si unele tratamente mai agresive sunt considerate ca fiind tot in cadrul terapiei paleative,
anume radioterapia si chimioterapia, cand deja scopul acestora s-a modificat, datorita
evolutiei bolii, din curativ, in suportiv sau simptomatic. In ultima instanta medicul nu mai
recomanda chimiostatice in speranta ca acestea vor putea vindeca de fapt cancerul, ci in
speranta ca vor ameliora simptomele, vor reduce durerile si vor spori in ansamblu, confortul
pacientei.
Pe langa ameliorarea starii fizice, tratamentul paleativ poate sa imbunateasca si starea
emotionala si spirituala a pacientei. Prin discutii cu personalul specializat in acordarea unor
astfel de ingrijiri pacienta poate face fata mai bine tuturor acestor sentimente cu care trebuie
sa se confrunte. Diagnosticul de cancer, indiferent de prognosticul pe care acesta il are, poate
solicita foarte mult starea de spirit a pacientei si uneori chiar si cele mai puternice femei se pot

simti descurajate si deznadajduite. Prin consultarea unui specialist, astfel de sentimente vor fi
in timp depasite, iar atitudinea se va schimba. In cazul in care pacienta doreste sa afle mai
multe despre terapia paleativa, este sfatuita sa isi intrebe medicul, acesta putandu-i da
informatii utile si ii poate recomanda chiar si un centru specializat in oferirea de astfel de
ingrijiri.

Terapii complementare

Terapiile complemenatre sunt utile in ameliorarea simptomelor, si nu isi propun sa incerce sa


vindece cancerul. Ele pot imbunatati starea generala, pot reduce durerea, pot ameliora tonusul
psihic. Ele nu trebuie privite ca avand potential curativ: nu sunt si nici nu isi propun sa fie sau
sa devina tratamente ale cancerului. Ele pot doar sa ajute organismul sa suporte mai usor
aceasta afectiune. Terapiile complementare pot include o serie de proceduri, de la yoga si
meditatie
pana
la
tratamentul
cu
plante.
Inainte de a decide daca sa urmati sau nu un tratament complementar, cel mai recomandat ar
fi sa discutati aceasta posibilitate cu medicul dumneavoastra, deoarece unele terapii, chiar
daca par inofensive pot avea reactii secundare importante, mai ales daca ne gandim ca
organismul deja este intr- o suferinta foarte mare. Orice factor exogen poate determina crearea
unor dezechilibre interne care vor agrava recuperarea organismului. Terapiile complementare
nu inlocuiesc tratamentele standard pentru cancerul de ovar si administrarea acestora nu
trebuie intrerupta daca doriti sa apelati si la astfel de metode terapeutice. In plus, medicul ar
trebui anuntat chiar anterior inceperii terapiilor standard, in cazul in care luati, pentru alte
diferite probleme de sanatate, tratamente naturiste, complementare, alternative.
Majoritatea tratamentelor antineoplazice au si importante efecte adverse. Acestea variaza
semnificativ de la o pacienta la alta si depind de tipul chimiostaticelor folosite, de cat de
avansata este boala, de cat de afectat este organismul. Medicul va prezenta femeii, la
inceputul fiecarui tratament care sunt avantajele si dezvantajele substantelor medicamentoase
folosite, astfel incat pacienta sa fie informata si sa stie din timp la ce se poate astepta.
Cele mai frecvente reactii advserse ale chimiostaticelor includ: scaderea (pana la pierdere)
apetitului, greturi, varsaturi, tulburari gastrointestinale, diaree, gastrite, aparitia leziunilor
bucale, alopecie. Reactiile adverse asociate interventiei chirurgicale variaza insa si nu pot fi
enumerate la fel de general. In functie de cat de avansat a fost cancerul si deci de cat de
radicala a trebuit sa fie si interventia chirurgicala, vor aparea si reactiile secundare.
Greturile si varsaturile sunt insa cele mai frecvent citate si mentionate reactii neplacute care
insotesc chimioterapia. Tratamentul lor poate fi facut insa cu succes, prin administrarea
prompta a unor antiemetice puternice, special adresate pacientilor aflati in tratament
antineoplazic. Medicul trebuie insa anuntat daca pacienta acuza varsaturi intense, deoarece
masurile terapeutice trebuie fie reduse, fie tratamentul simptomatic trebuie intensificat. Exista
si foarte multe recomandari pentru tratamentul la domiciliul al greturilor si varsaturilor
asociate cancerului de ovar, masuri ce se dovedesc de un real folos mai ales pentru pacientele
care au astfel de simptome de intensitate minora

STRATEGIE TERAPEUTIC
Recomandri ESMO 2005:
Stadiile precoce (IA, IB, IC i IIA FIGO)
Chirurgia CO n stadii precoce presupune histerectomia total abdominal i
salpingo-ovarectomia bilateral cu omentectomie, cu biopsii multiple de stadializare.
La pacientele tinere cu tumori localizate, unilaterale (stadiul I) i histologie favorabil
(fr celule clare sau mucinoase), ce doresc s-i conserve fertilitatea, evitarea
salpingo-ovarectomiei nu este asociat cu riscul crescut de recidiv. Biopsia
incizional (wedge biopsy) a ovarului controlateral trebuie preconizat cnd acesta
nu are un aspect normal la inspecie. Ocazional, tumorile n stadiul I cu aderene
dense la alte structuri pelvine sunt suprastadializate n stadiul II FIGO, deoarece
ratele de recidiv par s fie similare.
n stadiul FIGO IA-B bine difereniat, fr histologie de celule clare, este adecvat
chirurgia singur.
n stadiile IA-B, cu histologie puin difereniat, cu celule clare, cu aderene dense i
n toate stadiile IC i IIA se recomand chirurgia optimal (pentru a nltura toate sau
majoritatea tumorilor), stadializarea corect i se va preconiza CHT adjuvant (I,A)
CHT standard recomandat n tumorile epiteliale ovariene n stadiile I i IIA este cel
puin administrarea de carboplatin la AUC 5-7.
Stadiile avansate (IIB, IIC i III FIGO)
Chirurgia trebuie s implice histerectomia total abdominal i salpingo-ovarectomia
cu omentectomie, cu biopsii de stadializare. Citoreducia maxim (absena nodulilor
tumorali > 1 cm restani) trebuie efectuat n msura posibilitilor. Dup chirurgie
este indicat chimioterapia.
Chimioterapia standard recomandat n carcinomul ovarian avansat, stadiile IIB, IIC
sau IIC este carboplatin AUC 5-7.5 I.V. cu paclitaxel 175 mg/m2 I.V. (perfuzie 3h), la
fiecare 3 sptmni, timp de 6 cicluri.
Dac nu a fost ntreprins citoreducia maximal, la pacientele responsive la CHT sau
cu aspect de boal staionar trebuie luat n considerare chirurgia citoreductiv de
interval (ICI) aplicat (ideal) dup 3 cicluri de CHT i urmat de alte 3 cicluri.
Nu exist dovezi pentru un avantaj de supravieuire dup chirurgia de tip second look
urmat de completarea CHT la pacienii care par s fie n remisiune complet .

de tip second look poate fi ntreprins numai n cadrul unor studii clinice; valoarea
chirurgiei de citoreducie secundar la momentul laparotomiei second look nu este
clar.
Boala metastatic (stadiul IV FIGO)
Pacientele cu stadiul IV vor obine un avantaj de supravieuire dup intervenia
chirurgical de citoreducie maximal la momentul laparotomiei iniiale (III,B), dei
nu s-a studiat aceast problem.
Pacientele tinere cu status bun de performan, cu pleurezie unilateral, cu metastaze
de volum redus i fr disfuncie major de organ vor fi propuse pentru chirurgie.
Dac chirurgia nu este planificat, diagnosticul trebuie confirmat prin biopsie iar
chimioterapia va fi administrat cu aceleai protocoale utilizate n stadiile avansate.

URMRIRE
Recomandri ESMO 2005:
Nivelele CA125 se pot corela cu acuratee cu rspunsul tumoral i supravieuirea
dup chimioterapie; valorile CA125 trebuie evaluate nainte de fiecare ciclu de CHT
(III,A).
La pacientele cu CT abdominal de aspect anormal la momentul diagnosticului, acesta
trebuie repetat dup 6 cicluri de CHT, dac nu exist dovezi de rezisten la CHT (ex.
meninerea nivelelor crescute de CA125). Pacientele cu aspect de remisiune complet
nu necesit alte examene CT dac nu exist indicaii biochimice sau clinice de boal
progresiv; un examen CT interimar dup 3 cicluri de CHT trebuie luat n
considerare la pacientele cu valori serice negative ale CA125 sau pentru care se
preconizeaz chirurgia citoreductiv de interval (ICI).
Studiile clinice randomizate nu au demonstrat un beneficiu pentru numr mai mare
de 6 cicluri de chimioterapie, fr a se studia ns asociaiile cu taxani. La pacientele
cu un rspuns parial (RP) dup 6 cicluri de CHT, dar evident responsive prin
scderea valorilor CA125, se pot administra alte 3 cicluri de CHT, cu aceeai asociaie.
Anamneza i examinarea fizic, inclusiv examinarea pelvin, se recomand la fiecare
3 luni n primii 2 ani dup tratament, la fiecare 4 luni n anul al 3-lea i la fiecare 6
luni n cursul anilor 4 i 5, pn ce progresia bolii este documentat.
Dozarea CA125 poate sugera cu mare probabilitate recidiva tumoral (I,A) i trebuie
efectuat la fiecare vizit de urmrire.
Examenul computer tomografic trebuie efectuat numai dac exist evidena clinic
sau valori CA125 sugestive pentru boala progresiv.

Diagnosticul diferential
La femeia adulta diagnosticul diferential se face cu: sarcina intrauterina; mola hidatiforma;
sarcina ectopica; chistele de ovar functionale; fibroame uterine; chiste asociate sarcinii;
endometrioza; malformatii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; tumori intraperitoneale (de
colon, rect, cec, singura, mezenter); tumori retroperitoneale; tumori ale oaselor pelvine;
patologia infectioasa tubara; apendicita; abcese; flegmoane de ligament larg sau de fosa
pelvina; chist hidatic intraperitoneal.
In postmenopauza raman valabile afectiunile mai sus amintite, exceptand afectiunile
particulare perioadei adulte. Nu trebuie uitat ca afectiunea (cancerul de ovar) atinge un varf
maxim la 55-59 de ani si ca in 80% din cazuri este vorba de adenocarcinoame.
Diagnosticul diferential face apel la datele furnizate de: anamneza; examen clinic general si
genital; explorari paraclinice tintite pe particularitatile fiecarui caz.

2.6 Complicaii i prognostic


Cancerul de ovar este un cancer grav, cu evolutie rapida chiar sub tratamentul complex, rata
de supravietuire fiind de 15-35%. Gravitatea si evolutia sunt dependente de mai multi factori:
tipul histologic; grandingul de malignitate; extensivitatea extraovariana; stadiul clinic al bolii.
Evolutia poate fi: rapida spre complicatii si metastaze, cu prognostic sumbru (in special
adenocarcinoamele seroase si carcinomul nediferentiat), sau lenta, cu prognostic bun (borderline tumors) sau LMP (low malignant potential). Evolutia spre complicatii si metastaze se
realizeaza pe urmatoarele cai: calea peritoneala, calea limfatica si calea sanguina (3, 4, 7).
1. Calea peritoneala este principala cale de diseminare in cazul tumorilor epiteliale. Acest
fapt s-ar explica prin tropismul pentru peritoneu pe care il prezinta celulele maligne desprinse
din tumorile epiteliale ovariene, probabil prin originea embriologica comuna.
Diseminarile prind peritoneul parietal, mai rar pe cel visceral, grefarea celulelor descuamate
facandu-se de preferinta in locurile declive: fundul de sac Douglas, peritoneul pelvin (cel mai
frecvent), spatiile parieto-colice si peritoneul parietal, pana pe fata inferioara a diafragmului
drept, unde se realizeaza tumorile secundare.
Insamantarile de la nivelul marelui epiplon converg spre realizarea unei adevarate platose
epiploice care in final produce ocluziile intestinale. Vecinatatea apropiata de pelvis a marelui
epiplon (rect, ileon terminal in dreapta, colon sigmoid in stanga) face ca si peritoneul
organelor sa fie sediul unor diseminari secundare: extensia la ovarul opus (6-13% din
pacientele cu boala in stadiul I), uter si trompe uterine (5% din bolnave in stadiul I). In stadiile
mai avansate uterul este invadat la 25% din paciente. Poate fi interesata, de asemenea,
suprafata vezicii urinare, rectosigmoidul sau peritoneul pelvin.
Diseminarea prin implantare duce la carcinoza peritoneala, responsabila in mare masura de
drama abdominala a cancerului ovarian - sindromul oclusiv, datorat fie fenomenelor
obstructive date de procesele tumorale, fie procesului de compresiune. Cel mai grav este
infiltrarea mezenterului, cu retractia acestuia si cu ocluzii multiple ce nu au solutii terapeutice.

2. Calea limfatica. Extensia limfatica se face pe trei cai:


- Calea limfaticelor subperitoneale explicata prin faptul ca din ovar este in cavitatea
peritoneala si este plasat subperitoneal. Trunchiurile limfatice merg fie spre ganglionii iliaci
externi, interni si primitivi, fie spre ganglionii mezenterici si retroperitoneali aortico-cavi.
- Calea limfaticelor vaselor ovariene. Cancerele ovariene dezvoltate sub linia Farre-Waldeyer
(hotarul dintre peritoneu si epiteliul germinativ ovarian) metastazeaza in ganglionii inghinali;
cancerele ovariene care se dezvolta deasupra liniei Farre-Waldeyer dau metastaze direct in
ganglionii lombo-aortici pe calea ligamentului lombo-ovarian, fara interesarea ganglionilor
pelvini.
- Calea limfatica transdiafragmatica este principala cale de diseminare limfatica, pentru ca
80% din fluidul peritoneal se dreneaza prin capilarele limfatice ale peritoneului
subdiafragmatic spre un plex intradiafragmatic, de acolo spre plexul subpleural, canalele
limfatice retrosternale, ganglionii mediastinali anteriori, marea vena limfatica si vena
subclaviculara dreapta.
Limfa peritoneului parietal este drenata prin plexul limfatic subdiafragmatic, mai ales in
dreapta; celulele neoplazice se pot fixa aici sau pot trece mai departe pe caile mentionate.
Celulele neoplazice pot bloca plexul limfatic subdiafragmatic, acesta constituind unul din
mecanismele de producere a ascitei neoplazice.
3. Calea sanguina. Este responsabila de metastazele la distanta de obicei extraabdominale
(pulmonare, pleurale, cerebrale, intrahepatice). Organele ce pot fi sediul metastazelor la
distanta sunt in ordinea descrescatoare a frecventei: ficat, plaman, pleura, rinichi, oase, glande
suprarenale, vezica, splina. In general, cancerele ovariene metastazeaza la distanta relativ
tarziu si rar, scena principala a dramei si finalul apartinand cavitatii peritoneale.
Prognostic
Cancerul de ovar are cel mai sumbru prognostic dintre toate cancerele sferei genitale
(supravietuirea oncologica la 5 ani este de 15-40%). Tumorile border-line (LMP),
diagnosticate si extirpate in timp util sunt perfect curabile (supravietuire 100%).
In ceea ce priveste tumorile maligne epiteliale (adenocarcinoamele) factorii de prognostic
sunt: volumul rezidual, gradingul de malignitate, stadialitatea clinica FIGO, tipul histologic,
extensivitatea extraovariana.
Combaterea cancerului de ovar si cresterea sanselor de supravietuire nu se face decat prin
masuri de depistare precoce a grupelor de mare risc dupa varsta de 30 ani (femei care in
antecedentele heredo-colaterale prezinta cancer genital sau mamar pe linie materna, femei
fara sarcini, cu tumori benigne in antecedente, cu patologie endocrina sau cu alte neoplazii).
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de inalta rezolutie asociata cu doppler color
si power doppler, punctia eco-ghidata, dozarea markerilor tumorali (CA 125, CA 19-9,
oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17 q), pelviscopia ar permite o depistare precoce, o
reducere a morbiditatii si a mortalitatii prin cancerul de ovar

CAPITOLUL III

STUDII DE CAZ