CASO CLNICO - RADIOLGICO

Alejandro Alvarez J.1, Jorge Neira M.2, Claudio Neira M.3, Rodrigo Crdova T.4
1. Mdico Pediatra y Cardilogo Infantil. Servicio de Pediatra Hospital Las Higueras
Talcahuano. Profesor Asistente Departamento de Pediatra Facultad de Medicina
Universidad
de
Concepcin.
2. Mdico Pediatra broncopulmonar. Servicio de Pediatra Hospital Las Higueras
Talcahuano.
3. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin.
4. Interno de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Concepcin.

HISTORIA CLNICA
Escolar de 11 aos, sexo femenino, sin antecedentes de enfermedad pulmonar previa,
que consulta por historia de tos de dos semanas de evolucin. En la ltima semana se
agrega dificultad respiratoria progresiva, edema de extremidades inferiores, hematuria
y oliguria y en las ltimas 24 horas, disnea, sensacin de ahogo, palpitaciones y
cianosis. En ese momento, consulta en Servicio de Urgencia y al examen fsico,
destaca mal aspecto general, afebril, presin arterial 140/110 mmHg saturacin de
89% respirando aire ambiental, frecuencia cardaca 150 por minuto, discreta cianosis
perifrica y retraso del llene capilar. En la auscultacin pulmonar, haban sibilancias,
roncus y estertores en ambos campos pulmonares. El examen cardaco demostr ritmo
de galope, regular. El hgado se encontraba 5 cm bajo el reborde costal y haba edema
de extremidades inferiores.
Dentro de sus antecedentes, destaca un imptigo nasal no tratado, 10 das atrs.
Se solicit radiografa (Rx) de trax, en proyecciones anteroposterior y lateral (figura
1).

Figura 1a.

HALLAZGOS RADIOLGICOS
La figura
1 muestra
abundantes
sombras confluentes, que ocupan el
espacio alveolar en ambos pulmones,
de distribucin central y en forma de

Figura 1b.

"alas de mariposa" (flechas). No hay

evidencias de derrame pleural. El
corazn es de tamao normal.
El diagnstico diferencial debe incluir
fundamentalmente edema pulmonar e
infeccin. Los antecedentes clnicos

apoyan la posibilidad de un edema

pulmonar y no hay signologa clnica
que sugiera infeccin. La distribucin de
las sombras pulmonares "en alas de
mariposa", el corazn de tamao
normal, junto con los antecedentes
clnicos
(oliguria,
hematuria,
hipertensin arterial) deben hacer
sospechar un edema pulmonar de causa
renal. Junto con esto, el antecedente de
imptigo nasal previo debe hacer
plantear como primera posibilidad una
glomerulonefritis
aguda
postestreptoccica como factor causal.
La paciente fue hospitalizada y dentro
de los exmenes de laboratorio
solicitados
destacaba
hematuria,
proteinuria,
elevacin
de
la
creatininemia. El estudio de anticuerpos
antidesoxirribonucleasa
B
(antiDNAasa) fue positivo. Los ttulos de
antiestreptolisina
O,
estaban
discretamente elevados.

DIAGNSTICO
Glomerulonefritis
postestreptoccica,
con
pulmonar agudo secundario.

aguda
edema

DISCUSIN
La
glomerulonefritis
aguda
postestreptoccica
(GNAPE)
generalmente ocurre despus de los 3
aos de edad y se desarrolla 1-2
semanas despus de una infeccin
estreptoccica de piel (imptigo) o de
garganta
(faringoamigdalitis),
especficamente una infeccin por
estreptococo -hemoltico grupo A.
Clnicamente, con mayor frecuencia
aparece
hematuria
micro
o
macroscpica asintomtica, signos de
insuficiencia renal aguda, hipertensin
arterial, edema, oliguria y sndrome
nefrtico franco.
En los exmenes de laboratorio,
aparece
hematuria,
proteinuria,
elevacin de la creatininemia. El
hallazgo
de
anticuerpos
antidesoxirribonucleasa
B
(antiDNAasa)
positivos
confirma
una
infeccin estreptoccica reciente. Los

ttulo de antiestreptolisina O se elevan

en forma ms tarda y pueden ser
negativos en las infecciones cutneas.
En la anatoma patolgica, se encuentra
hipertrofia
mesangial
difusa,
con
semilunas en el lado epitelial del
glomrulo,
donde
hay
tambin
depsitos
de
inmunoglobulinas
y
complemento.
El edema pulmonar agudo (EPA) es
resultado de la transudacin de lquido
de los capilares pulmonares a los
espacios alveolares y los bronquiolos, y
se producira por una alteracin de la
permeabilidad
alveolo-capilar,
hipertensin arterial, retencin acuosa
y otros factores no conocidos. Las
manifestaciones clnicas pueden ser
variadas pero en la mayora de casos el
comienzo es brusco y rpido. Se
caracteriza por dificultad respiratoria o
sensacin de opresin o dolor torcico.
En
fases
precoces
puede
haber
sibilancias por edema peribronquiolar y
puede confundirse clnicamente con
bronquiolitis o asma. Es frecuente la
tos, taquipnea, taquicardia y a menudo,
desgarro espumoso teido de sangre. El
nio puede estar plido o ciantico. La
exploracin fsica detecta matidez a la
percusin
torcica
y
estertores
hmedos en las zonas inferiores del
trax.
Puede
haber
signos
de
insuficiencia cardaca congestiva.
La Rx de trax muestra inicialmente
edema intersticial y posteriormente
compromiso del espacio alveolar. Es
caracterstica la distribucin "en alas de
mariposa"
donde
las
sombras
pulmonares son centrales, parahiliares
y respetan la periferia del pulmn. En
alrededor de 2/3 de los casos, se
observa adems, cardiomegalia y en la
mitad,
derrame
pleural.
No
es
infrecuente que el diagnstico de
GNAPE, se sospeche inicialmente con la
Rx de trax.
El EPA es una emergencia mdica y
requiere manejo rpido y el objetivo del
tratamiento es disminuir la presin
capilar
pulmonar
mediante
la

administracin
de
oxgeno,
broncodilatadores, sulfato de morfina
(venodilatador y ansioltico), diurticos
como furosemida, drogas inotrpicas
como dobutamina y digital. En casos
severos puede ser necesario el uso de
presin
positiva
intermitente
y
ventilacin mecnica.
El tratamiento precoz de la infeccin
estreptoccica no elimina el riesgo de
glomerulonefritis, pero s el riesgo de
enfermedad reumtica. El tratamiento
es mdico y consiste fundamentalmente
en el manejo de las complicaciones,
como oliguria, insuficiencia renal aguda,
hipertensin
arterial,
edema,
insuficiencia cardaca congestiva y
trastornos electrolticos (hiperkalemia,
hipocalcemia, acidosis). La resolucin
de la enfermedad se produce en
alrededor de un mes y en un 95% de
los casos, con recuperacin completa y
sin secuelas.

REFERENCIAS
1.- Kirkpatrick JA Jr, Fleischer DS: The
roentgen appearance of the chest in
acute glomerulophritis in children. J
Pediatr 1964; 64: 492-7.
[ Links ]
2.- Holzel A, Fawcitt J: Pulmonary
changes in acute glomerulophritis in
childhood. J Pediatr 1960; 57: 695-70.
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3.- Cohen-Solal A, Bourgoin P, Uzan L:
Management of severe acute pulmonary
edema. Rev Prat 2000; 50: 30-5.
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4.- Johnson MR: Acute Pulmonary
Edema. Curr Treat Options Cardiovasc
Med 1999; 1: 269-76.
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5.- Uejima
T:
General
pediatric
emergencies. Acute pulmonary edema.
Anesthesiol Clin North America 2001;
19: 38-53.