Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Brasileira
de Enfermagem
REVISO
REBEn
Assistncia de enfermagem ao
potencial doador de rgos em morte enceflica
*
enceflica*
Nursing assistance to the potential organ donor with brain death
Atencin de enfermera al potencial donante de rganos en muerte enceflica
Nancy R
amos Guetti I, Isaac Rosa Mar
ques I
Ramos
Marques
Submisso: 15/10/2007
Aprovao: 20/12/2007
RESUMO
O objetivo deste estudo foi descrever a atuao do enfermeiro na assistncia para manuteno fisiolgica de um potencial doador de
rgos. Trata-se de uma reviso bibliogrfica no-estruturada que considerou publicaes correntes, tendo por base os materiais da
Associao Brasileira de Transplantes de rgos e Associao de Medicina Intensiva Brasileira. Os resultados do estudo esto
organizado s de acordo com os seguintes tpicos: aspectos ticos relacionados retirada de rgos e tecidos, repercusses fisiopatolgicas
da morte enceflica (ME), sinais clnicos e tecnolgicos da ME e a assistncia de enfermagem na manuteno fisiolgica do potencial
doador de rgos. Conclui-se que essencial que o enfermeiro tenha conhecimentos sobre as possveis alteraes fisiopatolgicas
resultantes da ME. Ao colocar em prtica tais conhecimentos, seu papel contribuir para mudanas no cenrio dos transplantes.
Descritores: Transplantes; Morte enceflica; Cuidados intensivos; Cuidados de enfermagem.
ABSTRACT
This study aimed at describing nurses activities in the assistance for the physiological maintenance of potential organ donors. This is
a non-structured bibliographic review that considered current publications having as basis the publications of the Brazilian Organ
Transplant Association and of the Brazilian Intensive Medicine Association. Results are organized according to the following structure:
ethical issues related to organ and tissue removal, physiological repercussions of brain death (BD), clinical and technological signs of
BD, and nursing assistance in the physiological maintenance of potential organ donors. It was concluded that it is essential for the nurse
to have enough knowledge about possible physiological alterations resulting from BD. When that knowledge is put into practice,
nurses role will contribute for changes in transplants scenario.
Descriptors: Transplants; Brain death; Intensive care; Nursing care.
RESUMEN
Este estudio objetivo describir las actividades del enfermero en la atencin para la manutencin fisiolgica de potenciales donantes de
rganos. Es una revisin bibliogrfica no estructurada en la cual se hay considerado las publicaciones actuales de la Asociacin Brasilea
de Transplantes de rganos e la Asociacin Brasilea de Medicina Intensiva. Los resultados estn estructurados como se sigue:
aspectos ticos relacionados a la remocin de rganos y tejidos, repercusiones fisiolgicas de la muerte enceflica (ME), seales
clnicos y tecnolgicos de la ME y la atencin de enfermera en la manutencin fisiolgica de potenciales donadores. Se hay concluido
que es esencial que el enfermero tenga conocimientos sobre las posibles alteraciones resultantes de la ME. Al colocar sus conocimientos
en prctica, el rol de lo enfermero contribuir para cambios en lo escenario de los transplantes.
Descriptores: Transplantes; Muerte enceflica; Cuidados intensivos; Atencin de enfermera.
*
Trabalho de Concluso de Curso apresentado para obteno do ttulo de Bacharel em Enfermagem, Faculdade de Enfermagem da Universidade de Santo
Amaro em 2007.
Cor
respondncia: Nancy Ramos Guetti. Rua Pedro Andrade Lemos, 113. Vila Lisboa. CEP - 04776-137. So Paulo,SP.
Correspondncia:
Rev Bras Enferm, Braslia 2008 jan-fev; 61(1): 91
91-- 7 .
91
INTRODUO
O conceito de morte no estanque, embora as funes cardacas
e pulmonares sejam reconhecidas h sculos como essenciais para
a sobrevivncia.
Com o avano de estudos, das tcnicas de ressuscitao e de
suporte vital, a atividade cerebral veio definir a vida e a morte do
indivduo, vinculando assim a morte a critrios neurolgicos,
evoluindo para o que conhecemos atualmente como Morte
Enceflica (ME).
A determinao de ME varia de pas para pas. No Brasil, o
Conselho Federal de Medicina, na resoluo CFM n 1.346/91,
define morte enceflica como a parada total e irreversvel das funes
enceflicas, de causa conhecida e constatada de modo
indiscutvel(1,2).
Inicialmente, deve-se definir a causa do coma para declarar que
um paciente esteja em ME. As causas mais freqentes so o
traumatismo crnio-enceflico (TCE), no contexto de acidentes
automobilsticos ou agresses; hemorragia subaracnidea, ligada
ruptura de aneurisma; leso difusa do crebro aps parada crdiorespiratria revertida; hemorragia cerebral espontnea macia;
grandes leses isqumicas, e em menor nmero, as
meningoencefalites e encefalites fulminantes e a falncia heptica
aguda (por hepatite viral ou txica ou raramente, Sndrome de
Reye)(3).
O diagnstico de ME determinado pelo exame clnico
neurolgico, a partir da ausncia evidente de reflexos do tronco
cerebral em um paciente em coma, excluda qualquer causa
reversvel do mesmo, tais como: intoxicao exgena, uso
teraputico de barbitricos, alteraes metablicas e hipotermia.
O diagnstico de ME dever ser seguido de manuteno
prolongada do corpo atravs de ventilao mecnica e outras medidas
com a possibilidade de doao de rgos(4).
No ano de 2006, foram notificados 5.627 casos de potenciais
doadores no Brasil, sendo que apenas 1.109 se tornaram doadores
efetivos. As principais causas da no efetivao da doao so: a
no autorizao familiar (1.539 casos), a contra-indicao mdica
(2.173 casos), a ME no confirmada (186 casos) e infra-estrutura
inadequada (62 casos)(5). Como pode ser observado pelos dados
apresentados, a contra-indicao mdica a que apresenta maior
taxa para a no efetivao da doao de rgos; As situaes que
determinam a contra-indicao absoluta da captao de todos os
rgos de um potencial doador so: a presena de anticorpos contra
o vrus da imunodeficincia adquirida, a presena de infeces virais
de evoluo lenta, a histria de uso de drogas endovenosas, a
presena de neoplasias (exceto quando primria do sistema nervoso
central) e de sepse bacteriana(4).
Um nico potencial doador em boas condies, poder beneficiar,
atravs de transplantes de diversos rgos e tecidos, mais de 10
pacientes. Por isto dever ser conduzido e manuseado com o mesmo
empenho e dedicao que qualquer outro paciente da UTI(6).
Mesmo que um potencial doador se torne um doador efetivo, no
significa que todos os rgos podero ser aproveitados. Para isso
necessrio garantir uma adequada preservao e posterior
viabilidade destes rgos at a extrao.
O enfermeiro de terapia intensiva deve conhecer as alteraes
fisiolgicas decorrentes da ME, para que, junto com a equipe mdica,
92
a leso isqumica(9).
A ME representa o processo final de progresso da isquemia
cerebral que evolui no sentido rostrocaudal at envolver regies
do mesencfalo, ponte e bulbo, culminando com a herniao cerebral
atravs do formen magno. O momento que precede a herniao
cerebral marcado por extremas elevaes da Presso Intracraniana
(PIC), acompanhada da trade de Cushing, que representa o esforo
final do organismo na tentativa de manter a perfuso cerebral. A
falncia desse mecanismo promove a progresso da isquemia que,
ao atingir o bulbo, interrompe a atividade vagal, levando resposta
autonmica simptica macia, chamada de tempestade
autonmica. Essa estimulao simptica desenfreada tem curta
durao e caracteriza-se por taquicardia, hipertenso, hipertemia e
aumento acentuado do dbito cardaco. A gravidade dessas
alteraes est associada com a velocidade de instalao da
hipertenso intracraniana e da herniao cerebral.
Subseqentemente, a tempestade autonmica cessa e o resultado
a perda do tnus simptico com profunda vasodilatao e
depresso da funo cardaca, que, se no tratadas, devem progredir
para assistolia em torno de 72 horas(10).
A lteraes C ardiovasculares
A intensa liberao de catecolaminas durante a descarga
autonmica produz grande vasoconstrio, que acarreta hipertenso
arterial, taquicardia e aumento da demanda de oxignio do
miocrdio, podendo causar isquemia e necrose miocrdica, alm
de arritmias cardacas. Logo aps a descarga autonmica, segue-se
um perodo de extrema vasodilatao, com hipotenso arterial grave,
sendo esta a alterao fisiopatolgica mais grave da ME. A
vasodilatao produz grande aumento da capacitncia do sistema
vascular, produzindo hipovolemia relativa. A hipovolemia absoluta
conseqncia das perdas sangneas pelo trauma, da reanimao
inadequada do doador, do uso de tratamento osmtico para
hipertenso intracraniana, do diabetes insipidus, alm da diurese
osmtica causada pela hiperglicemia e dos efeitos da hipotermia
sobre a diurese(10).
Alteraes de Temperatura
A regulao hipotalmica da temperatura perdida com a ME. A
vasodilatao extrema tpica da sndrome, associada inabilidade
de tremer para produzir calor, alm da infuso de grandes volumes
de fluidos no aquecidos, resulta em diminuio de temperatura de
forma muito rpida. A hipotermia induz a diversos efeitos deletrios,
como disfuno cardaca, disritmias, coagulopatia, desvio da curva
de dissociao da hemoglobina para a esquerda e diurese induzida
pelo frio(10).
Alteraes P ulmonares
O pulmo muito susceptvel aos eventos que se seguem
ME. Durante o perodo de intensa descarga adrenrgica o sangue
redistribudo e ocorre um aumento do retorno venoso ao ventrculo
direito o qual aumenta rapidamente seu dbito, aumentando o
fluxo pulmonar. Simultaneamente a presso de trio esquerdo est
elevada devido a vasoconstrio perifrica intensa de tal forma que
a presso hidrosttica capilar muito aumentada promovendo
ruptura de capilares com edema intersticial e hemorragia alveolar.
Tais alteraes manifestam-se com o desequilbrio ventilao
perfuso e hipoxemia(9).
Alteraes E ndcrinas
A falncia progressiva do eixo hipotalmico-hipofisrio evolui
para um declnio gradual e inexorvel das concentraes hormonais,
principalmente do hormnio antidiurtico (ADH). Diabetes
insipidus ocorre em aproximadamente 80% desses pacientes e
caracteriza-se por grandes volumes de diurese hiposmolar, com
hipovolemia secundria, hipernatremia e hiperosmolaridade srica.
importante causa de hipotenso e hipoperfuso tecidual,
Sinais Clnicos e T
ecnolgicos da ME
Tecnolgicos
O diagnstico de ME feito atravs da anlise da histria mdica
e dos achados ao exame fsico e do eventual recurso a exames
complementares (obrigatrios pela legislao brasileira).
Uma vez estabelecida a causa do coma, que possa ser registrada
e que tenha carter de irreversibilidade devero ser realizados
exames clnicos para detectar a ausncia de funo enceflica.
O incio do exame clnico dever ser em um paciente
hemodinamicamente estvel. Logo todos os recursos de terapia
disponveis devem ser empregados para a adequao hemodinmica.
Devem se afastar as situaes de hipotenso grave, hipotermia,
alteraes metablicas e o uso de sedativos ou bloqueadores da
juno neuro-muscular, que podem alterar a avaliao do exame
neurolgico comprometendo o diagnstico(11).
O exame clnico dever ser repetido em no mnimo duas
ocasies, preferencialmente por mdicos diferentes e em intervalos
de tempo de no mnimo seis horas.
O diagnstico de ME diferenciado de acordo com a idade,
sendo:
- de 7 dias a 2 meses de idade (incompletos): dois EEG com
intervalo de 48 hs.
- de 2 meses a 1 ano (incompleto): dois EEG com intervalo e 24
hs.
- de 1 ano a 2 anos (incompletos): o tipo de exame facultativo.
No caso de EEG so necessrios dois registros com intervalo mnimo
de 12 horas.
Rev Bras Enferm, Braslia 2008 jan-fev; 61(1): 91
91-- 7 .
93
94
PO2 acima de 200 mmHg. Colhe-se uma gasometria arterial, instalase oxmetro de pulso e retira-se o paciente da ventilao mecnica,
mantendo-se um catter de O2 no interior da cnula com fluxo
contnuo de 6litros/minuto. O paciente dever permanecer assim
por 10 minutos consecutivos, com observao rigorosa a beira do
leito quanto a presena de movimentos respiratrios. Decorridos
os 10 minutos, colhe-se outra gasometria arterial e conecta-se
novamente o paciente ao ventilador. O teste ser positivo se a
PaCO2, ao final do exame, for igual ou superior a 60 mmHg. O teste
dito negativo se houver movimento respiratrio durante sua
realizao e inconclusivo se no houver movimento respiratrio
durante a realizao do exame mas tambm no forma atingidos os
nveis esperados de PaCO2. Se o paciente apresentar instabilidade
hemodinmica ou dessaturao, com hipoxemia e arritmia
secundria o teste deve ser interrompido, deve-se colher uma
nova gasometria arterial e reinstituir a ventilao mecnica. Se o
nvel de PaCO2 for maior ou igual a 60 mmHg, o teste dito
positivo, mesmo com sua interrupo. Caso contrrio, o teste
inconclusivo(2,3,11).
H estudos que contestam a utilizao do teste de apnia
como parte integrante de protocolos para o diagnstico de ME,
referindo que o mesmo pode induzir ou colaborar para a morte
enceflica a qual pretende-se constatar. Referem como efeitos
nocivos determinados pelo teste de apnia a hipxia (no prevenida
em todos os casos apesar de precaues aconselhadas), a hipercapnia
(inegvel, j que o prprio objetivo do teste, e que provoca piora
da hipertenso intracraniana nesses pacientes), acidose respiratria
abrupta (inevitvel, e determinante de graves conseqncias sobre
a funo cardiovascular), hipotenso severa (capaz de provocar
colapso circulatrio intracraniano irreversvel induzindo a morte
das clulas neuronais) e parada cardaca fatal(12). Obviamente estas
constataes esto relacionadas s condies e peculiaridades na
realizao do teste.
Como j dito, no Brasil a avaliao da ME deve ser acompanhada
de exames complementares, mesmo no caso de pacientes no
doadores. Estes servem para corroborar o diagnstico.
Os exames complementares devem demonstrar de forma
inequvoca a ausncia de circulao intracraniana, ou a falncia da
atividade eltrica ou a cessao da atividade metablica cerebral11.
Os exames realizados para detectar a ausncia de circulao
intracraniana so:
- Angiografia Cerebral
erebral: o resultado dever demonstrar a
ausncia do preenchimento arterial por 30 segundos ou mais ao
nvel da bifurcao carotdea ou do polgono de Willis aps injeo
de contraste iodado sob presso nas artrias cartidas e vertebrais.
A principal desvantagem do mtodo o risco, pela injeo repetida
de contraste, de nefrotoxicidade e perda dos rgos (raro)(3).
- Cintilografia R adioisotpica
adioisotpica: observa-se, por captao
de imagens atravs de gama cmara, a ausncia de fluxo sanguneo
acima do tronco enceflico aps injeo rpida de albumina marcada
por radioistopo (tecnsio). Esse exame tem a desvantagem de no
avaliar o sistema vertebrobasilar(2).
ranscraniano
- Doppler T
Transcraniano
ranscraniano: este exame de fcil realizao e
custo operacional baixo; pode ser realizado a beira do leito, com
Doppler pulstil de 2 MHz onde realiza-se a insonao de duas
artrias intracranianas cerebral mdia atravs da janela temporal e
vertebral ou basilar atravs da janela suboccipital ou seno cerebral
95
Choque neurognico
Hipovolemia
Falncia endcrina
Diabetes insipidus
Coagulopatia
Leso SNC
Anemia
Hemorragia/Hemodiluio
Infeces
Trauma/Ventilao prolongada
Hipotermia
Arritmias/ Bradicardia
Hipoxemia
Hiperglicemia
Manuseio
Expectante.
bloqueador
Nitroprussiato
de
sdio
(1-5g/kg/min).-
resistente atropina
Corrigir distrbios HE e AB
Drogas -adrenrgicas/ marcapasso.
PVC: Presso Venosa Central; PCP: Presso de Capilar Pulmonar; T3 : Triiodotironina; AVP: arginina-vasopressina; DDAVP: desmopressina; SNC: Sistema
Nervos Central; HE: hidroeletroltico; AB: Acidobsico; IV: intravenosa; Tx: transplante.
96
REFERNCIAS
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
97