Incompatibilidad RH

DEFINICION
Es una afeccin que se desarrolla cuando una mujer embarazada tiene
sangre Rh negativa y el beb que lleva en su vientre tiene sangre Rh
positiva.
La mayor parte de la gente (el 85%) es Rh positivo. Cuando una mujer Rh
negativo y un hombre Rh positivo conciben un hijo, existe la posibilidad de
que el beb tenga problemas de salud. Es posible que el beb que est
formndose dentro de la madre que es Rh negativo tenga sangre Rh positivo
que hered del padre. Aproximadamente la mitad de los nios con una
madre Rh negativo y un padre Rh positivo son Rh positivos.
Por lo general, la incompatibilidad Rh no es un problema cuando se trata de
un primer embarazo ya que, a menos que haya algn tipo de anormalidad, la
sangre del feto no entra en el sistema circulatorio de la madre durante el
embarazo.
Sin embargo, durante el parto, la sangre de la madre y la del beb pueden
entremezclarse. Si esto sucede, el cuerpo de la madre reconoce la protena
Rh como una sustancia extraa y comienza a producir anticuerpos
(molculas proteicas en el sistema inmunolgico que reconocen, y luego
destruyen, las sustancias extraas) para atacar a las protenas Rh que
entran

en

su

sangre.

La mujer Rh negativo embarazada tambin puede entrar en contacto con la

protena Rh -algo que podra producir anticuerpos- en las transfusiones de
sangre

con

Rh

positivo,

los

abortos

espontneos

los

embarazos

extrauterinos.
Los anticuerpos Rh no son inofensivos en los prximos embarazos. Si en
otros embarazos la mujer lleva en su vientre un beb que es Rh positivo, sus

anticuerpos Rh identificarn a las protenas Rh en la superficie de los

glbulos rojos del beb como cuerpos extraos y pasarn al torrente
sanguneo del beb para atacar a esas clulas. Esto puede llevar a la
dilatacin y ruptura de los glbulos rojos del beb.

OTROS NOMBRES

ETIOLOGIA
Durante el embarazo, los glbulos rojos del feto pueden pasar al torrente
sanguneo de la madre a travs de la placenta.
Si la madre es Rh negativo, su sistema inmunitario trata a las clulas fetales
Rh positivas como si fuesen una sustancia extraa y crea anticuerpos contra
dichas clulas sanguneas fetales. Estos anticuerpos anti-Rh pueden pasar de
nuevo a travs de la placenta hacia el feto y destruir los glbulos rojos
circulantes de ste.
Cuando los glbulos rojos se descomponen, producen bilirrubina, la cual hace
que el beb se ponga amarillo (ictericia). El nivel de bilirrubina en el torrente
sanguneo del beb puede variar desde leve hasta altamente peligroso.
Debido a que toma tiempo para que la madre desarrolle anticuerpos, con
frecuencia, los primeros bebs no se ven afectados, a menos que la madre

haya tenido embarazos interrumpidos o abortos espontneos anteriormente

que sensibilizaron su sistema inmunitario. Sin embargo, todos los hijos que
ella tenga despus de esto que tambin sean Rh positivos pueden resultar
afectados.

EPIDEMIOLOGA

Afecta el 5 % de los matrimonios

1-10 % sensibilizacin 1er embarazo
30 % 2do embarazo
50 % 3er embarazo
2 % pos aborto y 4 % provocado
85 % es Rh negativo
Prevalencia 1-6 /1.000
Mortalidad perinatal relacionada es del 1,5/ 10.000

CARACTERSTICAS CLNICAS
Las manifestaciones clnicas de la EHPN son el resultado del grado de
hemlisis y de produccin compensatoria de eritrocitos del feto. En general
mientras ms intensa es la reaccin, ms graves son las manifestaciones
clnicas

mayor

el

riesgo

de

dao

del

SNC

causado

por

la

hiperbilirrubinemia.

Ictericia: La aparicin de la ictericia se debe a la incapacidad del recin

nacido para excretar la bilirrubina derivada de la lisis del hemate.
Cada gramo de Hb degradada se transforma aproximadamente en 35
mg de bilirrubina.6 Una vez separado de la placenta, el recin nacido
no es capaz de excretar una carga excesiva de bilirrubina, ya que esta
se excreta en forma conjugada con cido glucurnico, proceso que
ocurre a nivel heptico dependiente de la enzima glucoronitransferasa.

Concluyendo, la ictericia es el resultado del aumento en la produccin

de bilirrubina secundaria a la hemlisis y suele agravarse por la
inmadurez heptica.
Anemia nivel bajo de lo normal de emglobina
El grado de anemia depende de la capacidad de la mdula sea para
producir hemates en respuesta al proceso hemoltico.
Al nacer, la mayora de los recin nacidos se ven relativamente normales,
con anemia mnima y discreta hepatoesple-nomegalia. Entre el 45 y 50 % de
los recin nacidos afectados no requieren tratamiento, sus cifras de Hb de
cordn umbilical oscilan entre 110 y 130 g/L y las cifras sricas de bilirrubina
indirecta de cordn no exceden los 340 mol/L (200 mg/L). Cuando la
anemia es severa, aparecen fallos orgnicos severos y se desarrolla el
hidrops fetal. Entre el 20 y 25 % de los fetos en estas condiciones desarrolla
un hidrops fetal in tero, del 10 al 12 % antes de las 34 semanas de
gestacin y la otra mitad despus de esta fecha. Los cordones hepticos y la
circulacin heptica estn afectados por los islotes de eritropoyesis, y como
consecuencia de esto ocurre una obstruccin portal y umbilical que origina
hipertensin portal. Todo lo anterior provoca interferencias en la funcin del
hepatocitoSignos y exmenes

Otras caracteristicas
Insuficiencia cardaca (falla cardaca)
Agrandamiento del hgado (hepatomegalia)
Dificultad respiratoria
Contusiones o lesiones semejantes a hematomas de color prpura en

la piel (prpura)
Reflejo de Moro (alarma) ausente
Succin o alimentacin deficiente
Letargo
Espalda arqueada con cuello hiperextendido hacia atrs (opisttonos)
Fontanela abultada (punto blando)
Convulsiones
Prdida de la audicin aguda
Retardo mental

 Rigidez muscular
Convulsiones
Trastornos del movimiento

DIAGNSTICO
Atencin prenatal
Ningn sntoma fsico permite predecir si existe una incompatibilidad Rh
durante un embarazo. Cada mujer que quede embarazada debe determinar
su grupo sanguneo. Para las pacientes embarazadas con un grupo Rh
negativo, se deben hacer pruebas sanguneas para detectar si se ha
desarrollado anticuerpos que demuestren aloinmunizacin causado por
cantidades muy pequeas de hemorragia fetomaterna. Si se detectan
niveles elevados que sospechen una hemorragia importante (> 30 ml de
sangre), se suele recurrir al Test de Kleihauer-Betke, que es una medida
cuantitativa de los glbulos rojos fetales en la sangre materna. El KleihauerBetke puede ser valioso para determinar si se debe administrar una dosis
prenatal de inmunoglobulinas Rh. Por lo general, la cantidad de IgG Rh
necesarios para el tratamiento despus de la sensibilizacin con sangre fetal
es de al menos 15 mcg/ml de eritrocitos fetales.
Ocasionalmente se recurre a una amniocentesis para determinar a qu grado
la sensibilizacin materna ha impactado al feto.
La ecografa y el Doppler son actualmente dos herramientas fundamentales
en el manejo del feto de madre Rh (-), ya que permiten evaluar el estado de
los rganos fetales principalmente involucrados en la enfermedad.6 Por lo
general se buscan evidencias de ascitis en el feto o edema de tejidos
blandos, los cuales son signos serios de hidropesa fetal.5 Otros signos
posibles por ultrasonido incluyen cardiomegalia, hepatomegalia y derrame
pleural.

Atencin posnatal
Inmediatamente despus del nacimiento de cualquier nio con una madre
Rh negativa, se debe examinar la sangre del cordn umbilical del beb para
determinar el grupo sanguneo ABO y el Rh del neonato, medir los niveles de
hemoglobina y su hematocrito, un anlisis del nivel de bilirrubina srica,
obtener un frotis de sangre que puede revelar destruccin eritrocitaria, y
realizar una prueba de Coombs directa. Un Coombs directo positivo confirma
el diagnstico de la presencia de una anemia hemoltica inducida por
anticuerpos, lo que sugiere la presencia de incompatibilidad ABO o Rh.
Los niveles elevados de bilirrubina srica, el hematocrito bajo, y un elevado
recuento de reticulocitos en el recin nacido pueden ayudar a determinar si
se requiere una transfusin de sangre. En centros asistenciales con
experiencia y bajo la vigilancia de una unidad de cuidados intensivos
neonatolgicos,

es

posible

realizar

una

exanguinotransfusin,

preferentemente en los lactantes que nacen con eritroblastosis fetal,

hidropesa fetal, o kernicterus.

TRATAMIENTO
Cuando no se ha hecho la profilaxis, o los intentos por hacerla fallaron,
podemos recurrir al tratamiento, el cual puede ser clasificado en dos grupos:
aquel que se le realiza a la madre, y aquel que se lleva a cabo en el feto. El
tratamiento materno incluye dos medidas que son beneficiosas en la
reduccin de los niveles de anticuerpos, y que son capaces de disminuir la
severidad de la enfermedad hemoltica perinatal. stas son la plasmafresis
intensiva

plasmafresis

la

administracin

implica

el

de

recambio

gamaglobulina
plasmtico

intravenosa.

materno

con

La
alta

concentracin de anticuerpos anti-D. Los niveles de aloanticuerpos pueden

ser removidos hasta un 75%, pero despus de 6 a 8 semanas los niveles de
anticuerpos tienden a rebotar, an con plasmaf- resis continuada.

El plasma extrado puede reponerse con plasma de donantes, albmina o

inmunoglobulina intravenosa, que podra evitar el efecto rebote y mantener
niveles adecuados de IgG. Debe comenzar a realizarse a las 10 o 12
semanas de gestacin, momento a partir del cual comienza la transferencia
de anticuerpos maternos al feto. Este procedimiento es incmodo, costoso, y
no est exento de riesgos para la madre, por lo que debe reservarse para
aquellas con un compaero homocigtico para el antgeno al cual estn
inmunizadas y con una historia previa de hidrops.
La inmunoglobulina intravenosa a altas dosis se utiliza con el fin de prevenir
la hemlisis progresiva en el feto. Su uso prenatal temprano permite prevenir
la anemia grave en los casos ms agresivos, posibilitando llegar a una etapa
posterior del embarazo, en la que de ser necesario, podran efectuarse
adems transfusiones intrauterinas por cordocentesis.6 Se postulan varios
mecanismos de accin. Los niveles de aloanticuerpos maternos circulantes
pueden ser reducidos a la mitad, por el efecto de feedback negativo de la
gammaglobulina, con una dosis de 2g/kg de peso.
Adems la inmunoglobulina intravenosa causa interferencia del paso de los
anticuerpos maternos a travs de la placenta, ya que satura los receptores
Fc del trofoblasto. Otro efecto sera la disminucin de la hemlisis de las
clulas fetales recubiertas de anticuerpos por suturar los receptores del
sistema monocitomacrofgico del feto.9El tratamiento debe comenzar al
mismo tiempo que la plasmafresis. La dosis recomendada es de 400 mg/kg
de peso materno durante 5 das, repetir a intervalos de 3 semanas o 1 g/kg
de peso materno/da y repetir semanalmente.6, 9
En esta intervencin se realiza un recambio de glbulos rojos fetales Rh (D)
positivos, pasibles de ser identificados por los anticuerpos anti D circulantes,
por glbulos rojos Rh (D) negativos. Con esto se intenta prolongar los
embarazos hasta una mayor edad gestacional, en la cual el feto tenga ms
posibilidades de sobrevivir. La mayora de los centros con experiencia llevan
a cabo la transfusin intrauterina final en la semana 35 de gestacin, con el

nacimiento previsto para las semanas 37 o 38. Est indicada en aquellos que
se ubican en la zona alta del grfico de Liley, en un feto con hematocrito
menor al 30% y que por su edad gestacional no se lo puede hacer nacer en
forma inmediata (menor de 32 semanas).
La sangre a usar debe ser preferentemente Rh (D) negativo, de menos de
96 horas de extra- da, exenta del plasma y de capa leucoplaquetaria, e
irradiada (2 500-3 000 rads) para evitar el riesgo potencial de enfermedad
de injerto contra husped. Antes de la transfusin, se le debe aadir al
paquete de glbulos 10 a 12 ml de solucin salina estril para disminuir la
viscosidad y facilitar la transfusin. El hematocrito resultante de la unidad a
transfundir debe estar entre 0,85 y 0,90.9 Se describen dos modalidades: la
transfusin intravenosa mediante cordocentesis (TIV) y la transfusin
intraperitoneal (TIP).
La transfusin fetal intraperitoneal se reserva para los casos en que la
transfusin intravenosa no puede realizarse. Como el nombre de la tcnica lo
indica, se realiza la introduccin de los hemates en la cavidad peritoneal.3
Una vez aqu, los glbulos rojos son absorbidos a travs de las lagunas
linfticas subdiafragmticas, y funcionan normalmente.9, 12 La presencia de
ascitis no impide la absorcin. El aumento de la hemoglobina tarda de 8 a 20
d- as. El volumen a transfundir se determina a travs de la siguiente
frmula: Volumen a transfundir = (Semanas de gestacin 20) x 10 ml.9 La
transfusin intravenosa por cordocentesis tiene como objetivo llegar a un
hematocrito fetal de 40 a 45%.
La puncin se realiza preferentemente en la vena umbilical, a nivel de la
insercin placentaria o abdominal. Esta tcnica tiene mltiples ventajas:
a) puede obtenerse sangre fetal para determinar el grupo y factor, y el
hematocrito pre y postransfusional
b) los niveles de hemoglobina aumentan inmediatamente

c) puede efectuarse antes de la semana 20

d) puede lograrse la reversin del hidrops fetal in tero, y con ello, el
nacimiento de un nio sin hidrops, lo que reduce las complicaciones
neonatales
e) los fetos pueden mantenerse in tero hasta las semanas 37 o 38.
En el feto, se han descrito hematoma y hemorragia en el sitio de la puncin,
bradicardia fetal, corioamnionitis, quistes paraenceflicos, reacciones de
injerto contra husped, quimerismo, susceptibilidad a las infecciones y
posteriormente desarrollo psicomotor comprometido.9 La conducta a seguir,
en cuanto a continuar con el embarazo o interrumpirlo, depender de la zona
en el grfico de Liley en que se ubique. Si se ubica en la zona baja o media
baja, se mantendr una conducta expectante hasta que la gestacin llegue a
trmino. Si en cambio se encuentra en la zona media alta, se interrumpir el
embarazo una vez alcanzada la maduracin fetal. Si est en la zona alta, se
finalizar de inmediato la gestacin, a menos que no est maduro; en tal
situacin primero se realizar la maduracin pulmonar.

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