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nO 15 334 EXPEDIENTES DE CASO DEL MASSACHUSETTS GENERAL

HOSPITAL 973
Tabla DE REGISTROS DE CASOS 1. Valores hematolgicos.
LA
ADMISIN VARIABLE DA 3 DA 4
MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL Hematocrito (%) 26 24 23,1 volumen
corpuscular medio (m 3m ) 83 velocidad de sedimentacin globular 86
(mm/hr)
3 de leucocitos (mm) 7.700 10.600 recuento diferencial ( %) neutrfilos 81
linfocitos 11 monocitos Eosinfilos 3 5
3 ejercicios semanales clinicopatolgica conteo de plaquetas (184.000 por
mm ) tiempo de protrombina (s)12,2 12,5 20,9
FUNDADA POR RICHARD C. CABOT tiempo parcial de tromboplastina (seg)
44,5 30,7 29,1
ROBERT E. SCULLY, M. D. , Editor Control valor, 11 segundos.
EUGENEJ . M ARCA, M. D. , Associate Editor WILLIAM F. MCNEELY, M. D. ,
Associate Editor rial en el hospital. El nitrgeno ureico concentra- cin fue
de 59 mg por decilitro (21 mmol/l), y SALLY H. EBELING, subdirector la
concentracin de creatinina fue de 5,3 mg por decilitro (470 mmol/l). La
excrecin urinaria de protenas fue CASO 11-1996 3,1 g por cada 24 horas, y
el aclaramiento de creatinina fue de 23.8 ml por minuto. UN estudio renal
con radionclidos PRESENTACIN DE CASO bilateral simtrica, reduccin en
la perfusin y funcin de un hombre de 69 aos fue ingresado en el hospital.
El paciente haba fumado dos paquetes de cigarrillos causa de un cuadro de
disnea progresiva en el transcurso de un da. diario durante 50 aos; haba
dejado de fumar 9 meses el paciente tuvo una 12 aos de historia de la
hipertensin. Que antes de la admisin. Se cree que crnica ob- tuvo la
hiperlipidemia, con pancreatitis, cinco aos enfermedad pulmonar
constructiva.
antes de la admisin. Durante el ao antes de su ingreso, el de la noche
antes de su ingreso, el paciente sud- creatinina concentracin oscila entre
1.3 y 1.7 mg repente comienza se convirti disneico sentado. Ms tarde,
mientras que a pie- por decilitro (110 y 115 mmol/l). Seis meses despus,
haba moderado, sordo, nonpleuritic dolor retroesternal, antes de su
admisin, la concentracin de nitrgeno ureico fue que cesaron cinco
minutos despus se sent. Que 24 mg por decilitro (8,6 mmol/l), y la mujenoche fue orthopneic. Por la maana, no se soportan las correlaciones fue
concentracin fue de 2.7 mg por decilitro (240 mmol al hospital. Su
medicamentos consisti de la warfarina, por litro). "Sindrome nefrotico
alcance" se observ proteinuria; el diltiazem y metoprolol.

resultados de electroforesis de protenas del suero, y electroforesis de

protena urinaria son normales, y una prueba de Bence Tabla 2. Valores
qumicos en la sangre.
Jones protena fue negativa. Un examen ultrasonogrfico en aras de los
riones fue normal excepto un Djaddi Oueld Meknes- ADMISIN VARIABLE
DA 3 DA 4
inal aneurisma artico, que fue de 3.3 cm de dimetro. EL nitrgeno de urea
(mg/dl) 79 144 10,5 estudio ecogrfico cardaco, realiz cuatro meses
Creatinina (mg/dl) 7,4 8,7 10,3 antes de la admisin, revel hipertrofia
ventricular izquierda cido rico (mg/dl) 9.2 con una fraccin de eyeccin
normal, regurgita mitral moderada de protenas (g/dl) 7,6
con agrandamiento auricular izquierdo, estenosis artica y albmina
Globulina 3,9 3,7 regurgitacin. El sodio (mmol/l) 141 138 tres meses antes
de su ingreso, debilidad momentnea Potasio (mmol/l) 5.6 4.6 desarrollado
en el brazo derecho del paciente, y la evaluacin de cloruro (mmol/l) 108
103 revel una pequea placa de ateroma en la derecha carot, el dixido de
carbono (mmol/l) 17,7 bifurcacin 13 id; tratamiento con warfarina. Nueve
Calcio (mg/dl) 8.38.2
semanas antes del ingreso, la concentracin Fsforo triglicridos (mg/dl) 7,5
Normal
era de 865 mg por decilitro (9,77 mmol/l), el cho-Hierro (mg/dl) 28
concentracin fueron normales fue de 264 mg por decilitro (6,83 capacidad
total de unin al hierro (mg/dl) 263
mmol/l), y la lipoprotena de alta densidad choles- lactato deshidrogenasa
(U/l) 223
terol concentracin fue de 22 mg por decilitro (0,6 mmol PARA obtener las
convertir los valores de nitrgeno de urea en milimoles por litro, multiplique
por litro). Dos meses antes de su ingreso, el paciente de 0.357; para
convertir los valores de creatinina para micromoles por litro, mul- tiply por
88,4 ; para convertir el valor de cido rico a micromoles por litro, de larga
data han empeorado, claudicacin intermitente y que multiplique por 59.48;
para convertir los valores de calcio en milimoles por litro,
podra caminar slo unos pocos pasos. multiplicar por 0,25 ; para convertir
el valor de fsforo en milimoles por litro, se multiplica por 0.3229; y para
convertir los valores de hierro y hierro total- Un mes antes de su ingreso, el
paciente se eval- capacidad de enlace a micromoles por litro, multiplique
por 0,1791 .

974 DEL NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 11 de abril de 1996

La paciente fue retirado un trabajador de correos. No haba antecedentes de
fiebre, sudores, escalofros, tos, hemop- tysis, hematuria, melenas, diarrea,
artralgias, erupcin cutnea, o diabetes mellitus y sin historia familiar de
insuficiencia renal dis- facilidad. La temperatura era 36.9 C, el pulso fue de
88, y las respiraciones eran 26. La presin arterial 130/90 mm Hg.
El examen fsico revel una plida, obeso hombre apoyado en la cama que
haba disnea mientras respira buey ygen a 5 litros por minuto. La presin
venosa yugular fue de 6 cm; el pulso carotdeo se , con un ligero retraso
haga una carrera ascendente. Crepitantes inspiratorios se escucharon en el
tercio inferior de los pulmones. Grado 3 UN soplo sistlico mximo fue en el
rea artica, irradiado a ambas arterias cartidas, y fue ms fuerte en el
lado izquierdo; no S3 fue escuchado. Hay edema perifrico. La fem de
impulsos orales fueron , con soplos bilaterales y el dor- salis pedis
legumbres . Un examen rectal moderado y suave ampliacin prosttica; un
taburete espcimen fue negativo para la deteccin de sangre oculta.
La orina fue positiva para protena ( ) y glu- cose ( ); el sedimento 4 glbulos
blancos y glbulos rojos 8 por campo de alta potencia. Se realizaron pruebas
de laboratorio. Los valores de glucosa, bilirrubina, magne- sium, fosfatasa
alcalina, creatina quinasa, amilasa, y aspartato aminotransferasa fueron
normales. Las ex- ploraciones otras pruebas de laboratorio se muestran en
las Tablas 1 y 2. De los gases en sangre arterial (Tabla 3). Un
electrocardiograma fue normal. Una radiografa del trax (Fig. 1) Se
demostr perihilar de espacio areo enfermedad, espe- cialmente en el lado
izquierdo, compatible con ede- ma pulmonar; el corazn se ampli
ligeramente.
El metoprolol y el diltiazem se mantuvieron, y furo- semide, eritromicina,
sucralfato, un sulfonato de sodio de poliestireno, resina y nebulizar
salbutamol se adminis- tradas; warfarina fue interrumpido. El paciente toser
groseramente un espcimen de esputo sanguinolento. l era de las naciones
unidas capaz de acostarse lo suficientemente largo como para someterse a
una tomografa computarizada- grfico (CT) la exploracin del trax o una
resonancia magntica angiogrfica renal examen y su disnea era demasiado
severa para la determinacin de monxido de carbono capacidad de
difusin. En el segundo da, la producti- nea fue mejorado ligeramente, pero
el paciente continu con requieren oxgeno; haba anulado 1,5 litros de orina
desde el ingreso. La orina fue positivo ( ) de protenas; raro glbulos rojos y
no rojo-cilindros de clulas se observaron en el sedimento; hay algunos
hialina finamente granular y
Tabla 3. Arterial-Blood Valores de Gas.
EN LA
VARIABLE ADMISSION D AY 3
presin parcial de oxgeno 52 60 (mm Hg) presin parcial de dixido de
carbono 30 26 (mm Hg) pH 7,44 7,41
EL paciente fue respirar aire de la sala.

El paciente fue respirar 100 por ciento de oxgeno a travs de una

mascarilla de alto flujo.
La Figura 1. Radiografa del trax, obtenido con el paciente en posicin
supina, con aire y Bilateral Perihilar- megalia y Borderline.
La Figura 2. Ecografa sagital de la derecha (arriba) y a la izquierda (abajo)
muestra los riones parenquimatosas bilaterales adelgazamiento.
No hay pruebas de la hidronefrosis.
figuras por campo de alta potencia. El hematocrito fue de 20.5 por ciento.
Una radiografa del trax revel suje- tas perihilar de espacio areo
enfermedad, que era ms programaf en el lado izquierdo. Dos unidades de
glbulos rojos transfundidos, y una sola dosis de metilprednisolona (1000
mg) fue inyectado por va intravenosa; un catter permanente se inserta en
la vejiga.

Vol. nO 15 334 EXPEDIENTES DE CASO DEL MASSACHUSETTS GENERAL

HOSPITAL 975
en el tercer da la temperatura del paciente enfermedad cardiaca valvular,
como infarto o dis- fue 37.4 C, y posteriormente fue afebriles. El urinario?
Un paro cardiaco estudio ecogrfico realizado cuatro sedimento cantidades
moderadas de oscuro, toscamente meses antes de su ingreso mostr
ventrculo izquierdo hiper- cilindros granulares y nondysmorphic glbulos
rojos por alto- trofeo, una fraccin de eyeccin normal, leve regurgitacin
mitral y aor- campo de rojo; no de cilindros de clulas. Pruebas de
Laboratorio tic regurgitacin y estenosis artica. No hay hombres- fueron
realizados, y de los gases en sangre arterial se cam- de un cambio en el
rumor o la aparicin de una urados (Cuadros 1, 2 y 3). Examen
microscpico de nuevo soplo. Un empeoramiento repentino de la dis- una
muestra de esputo inducido por no mostraron cido-bacil- facilidad durante
un perodo de cuatro meses es muy poco probable. El li. Una radiografa del
trax revel un nuevo derrame pleural ef- paciente tambin no haba
manifestaciones de bacterias endocar- fusin en el lado derecho. UN estudio
ecogrfico renal ditis, como fiebre, escalofros, sudores, un cambio en la
mur- (Fig. 2) Mostr que el rin derecho fue de 9,5 a 9,8 cm mur, o las
lesiones de la piel. de
largo, y el rin izquierdo fue de 9.6 a 10.1 cm de largo; la poda el inicio
sbito de la disfuncin miocrdica se han corteza delgada bilateralmente,
edema pulmonar agudo? El paciente probablemente al da siguiente, el
paciente ha de enfermedad de la arteria coronaria, a la vista de la historia
de oxgeno de 60 a 100 por ciento para mantener la satura de hipertensin
y la hiperlipidemia y la evidencia de la mayor a 90 por ciento. El sedimento

urinario- aterosclerosis difusa. Sin embargo, es poco probable que cor- unos
pocos neutrfilos y algunos figuras finamente granular onary enfermedad
causada el edema pulmonar, porque l por campo de alta potencia; no rojocilindros de glbulos rojos dismrficos, no tena antecedentes de angina de
pecho, angina tpica y, a diferencia, las clulas, o cristales. Los estudios de
laboratorio se realiz de disnea comenz mientras est sentado. La
ausencia de una formacin. Una prueba de anticuerpos anticitoplasma de
neutrfilos historia de problemas cardacos, la expulsin normal frac- fue
negativa. 12 Horas muestra de orina fue de 780 ml, la ausencia de hallazgos
sugestivos de lado derecho en el volumen, con 250 mg de protena y 343
mg de muje- no se soportan las correlaciones
insuficiencia cardaca, y la ausencia de un S3 se evidencia en contra del
diagnstico de miocardiopata primaria. El procedimiento de diagnstico se
realiza edema pulmonar, por lo tanto no se debe probablemente a
enfermedad cardaca. DIAGNSTICO DIFERENCIAL El edema pulmonar debe
haber producido como un re- DRA. ROBERT C. STANTON: podemos
examinar la ra- siones de aumento de la presin hidrosttica, disminucin
oncot- diographic resultados? Ic de presin, o un cambio en la
permeabilidad. Un cambio en el DR. NICHOLAS PAPANICOLAOU: Todas las
radiografas de permeabilidad, como se ha visto en el distress respiratorio
agudo del trax mostr perihilar de espacio areo, que se haba sndrome,
es poco probable, ya que no hubo predis- ms amplia sobre el lado izquierdo
y con una ligera cardiomegalia que plantean los factores, como la sepsis o la
exposicin a toxinas. A (Fig. 1). Hubo un derrame pleural derecho
cuestionable effu- ha disminuido presin onctica no era el problema, desde
sion en una radiografa. UN estudio ecogrfico renal el nivel de albmina
srica fue de 3.9 g por decilitro. Por lo tanto, muestra riones pequeos
parnquima con adelgazamiento (Fig. 2). el edema pulmonar fue debido al
aumento DR. hidrosttica STANTON: Las cuatro caractersticas ms
importantes de esta presin, que podra haber sido causado por un aumento
caso son la aparicin sbita de la disnea, la relativamente fuerte en el
volumen intravascular, un aumento de la postcarga id deterioro de la
funcin renal, el relativamente poco notorio contra la cual el corazn debe
bombear, o ambos. VOY ad- sedimento urinario, y la evidencia de graves,
difuso vestir esta posibilidad posterior.
aterosclerosis. Me referir a cada uno de estos elementos. El diagnstico
diferencial de la insuficiencia renal es normalmente el diagnstico
diferencial de la disnea del paciente- se acerc al clasificar como sus causas
prerrenal, intra- sando embolia pulmonar, neumona y pulmo- 1 renal, o
postrenal. La causa se caracterizan monas edema. Evidencia a favor de empulmonar aguda por deplecin de volumen real o por el agotamiento de la
forma de un metabolismo es su estilo de vida sedentario, el cual podra
haber creado llamado volumen circulante efectivo como se ha visto en
crnica una predisposicin a trombosis venosa profunda. Sin embargo, 1
insuficiencia cardaca congestiva y cirrosis del hgado. La ausencia de signos
o sntomas que sugieran la presencia de una profunda paciente no presenta
evidencia de disminucin del volumen. Postrenal trombosis venosa en la
pierna y, lo que es ms importante, las 2 causas se caracterizan por una
obstruccin, que puede tratamiento con warfarina pulmonar se evidencia en
su contra- se presentan en forma gradual o repentina. Para provocar una

relativamente un metabolismo. Neumona se debe considerar el rpido

deterioro de la funcin renal, la obstruccin a la admisin, sino la ausencia
de tres resultados; la fiebre, se encuentra en la uretra, urteres o un urter
en un aumento de leucocitos, y un desplazamiento a la izquierda en el dif- el
caso de un solo rin. Renal ultraso privilegio contar - es una prueba contra
el diagnstico de pornografa es una excelente prueba de tamizaje, con una
seccide neumona; por otra parte, la disnea asociada a neumo- de 83 a
100 por ciento y una especificidad de 93 a 100 nia rara vez aparece de
repente. Por otro lado, el sur de 2 por ciento. La ausencia de sistema
colector de dilatacin den comienzo de la disnea, ortopnea y la radio- dos
los estudios ecogrficos realizado seis meses lgica conclusiones son todas
compatibles con edema pulmonar. adems es fuerte evidencia en contra de
una obstruccin.
El edema pulmonar puede haber sido el resultado de un paciente de la
insuficiencia renal causa un eir? El sedimento urinario se mantuvo
relativamente ajeno
Chief, Divisin de Nefrologa, el Centro de Diabetes Joslin y Deaconess
coloracin por todo el hospital. Slo en el
Hospital; assistant professor of medicine, Harvard Medical School, en tercer
lugar hospital da eran cantidades moderadas de nondys-

976 DEL NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 11 de abril de 1996

concavidades glbulos rojos sin rojo-cilindros de clulas. La vedo reticularis,
embolia retiniana, hemorragia gastrointestinal y forma de los glbulos rojos
en la orina es til en diferentes 10 ing, y eosinofilia. Ms del 60 por ciento
de los pacientes entiating aquellos que han cruzado una glomerulonefritis [ha sido objeto recientemente de un procedimiento invasivo, como lus de los
que han venido de los urteres, blad- 10 la arteriografa o vascular. Depende
primordialmente de
3,4 der, o en la uretra. Los primeros son indistintamente dismrficos,
oembolic enfermedad puede tener un curso indolente,
3,4 mientras que los ltimos tienen una forma normal. En este pa- o duchas
de mbolos puede conducir a insuficiencia renal no inexorable- la forma
normal de los glbulos rojos indican que el 10,11 ure. El sedimento urinario
es generalmente relativamente ajeno fue hematuria por la colocacin de
una coloracin morada. Este paciente tena una predisposicin a ter aterocatter. los mbolos. No tiene lesiones en la piel, eosinofilia, Eir o causas se
pueden agrupar en trminos generales, en los tubus de sangrado
gastrointestinal, sin embargo, recientes y no haba- lointerstitial
enfermedades glomerulares y de enfermedad vascular- ly sometido a un

procedimiento invasivo. La nica forma de di-s. El tubulo enfermedades

pueden ser causadas por enfermedad ateroemblica agnose
definitivamente es por medio de una biopsia nostique errneamente
agentes, toxinas (por ejemplo, medicamentos y metales), y el -en este caso,
una biopsia renal. Desde una biopsia renal es
5 deposicin de crystal (p. ej., cido rico y calcio). Al- asociadas a los
riesgos, la indicacin de que debe ser clara, y
aunque los pacientes con estas enfermedades pueden presentar en este
caso, existen pocas pruebas de orina dentro de nada, el sedimento contiene
comnmente enfermedad renal, y no existe ningn tipo de tratamiento
efectivo de ath5 muchos blancos o rojos, o ambos. En este caso, la relacin eroembolic
enfermedad; por lo tanto, el diagnstico no sera relativamente
insignificantes los sedimentos y la ausencia de un su- ha cambiado el
tratamiento. Yo creo que el paciente al- toria sugestivos de enfermedad
tubulointersticial, sin duda la mayora haba una cierta enfermedad
ateroemblica porque muy poco probable diagnstico de los niveles
elevados de creatinina el ao anterior- cluye glomerular enfermedades intravascular se gener- sin, y con la historia de la hipertensin, probablemente
aliado agrupados en nefrtico nefrtico y trastornos, nefroesclerosis, pero
probablemente ninguno de estos dis6 dependiendo del sedimento urinario. Nefrtico en dis- pedidos provoc el
rpido deterioro de la funcin renal ya que los
pedidos, los sedimentos normalmente contiene muchos glbulos rojos,
estenosis de la arteria renal y debido a la aterosclerosis puede ser de
6 en su mayora dismrficos, y a veces rojo-cilindros de clulas. LA asociada
a un ritmo acelerado, refractaria, o grave hiper- parcial diagnstico
diferencial de trastornos nefrtico tensin, pero su ausencia no descarta el
diagnstico.
incluye sndrome de Goodpasture, mixto cryoglobu- 12 Harding et al.
encontraron que el 30 por ciento de los pacientes- linemia, glomerulonefritis
subaguda asociada a cateterismo cardaco que haba de estenosis de la
arteria renal, endocarditis bacteriana, nefropata por IgA, poliarteritis noque era grave en la mitad de ellos. Hipertensin arterial no fue
7,8 dosa y granulomatosis de Wegener. En este caso, el factor predictor de
la presencia de estenosis de la arteria renal. En ausencia de hallazgos
caractersticos en el sedimento es otro estudio 39 por ciento de los
pacientes en un ar- todas estas enfermedades altamente improbable.
Adems, el examen negativo teriographic artica debido a una presunta
prueba de anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos o normas de
extremidad inferior enfermedad vascular renal severa de granulomatosis de
Wegener, poliarteritis nodosa, estenosis de la arteria 13 que no fue
clnicamente aparente. Hay
9 posibilidades de diagnstico. adelante, la posibilidad de estenosis de la
arteria renal y debe- nefrtico en trastornos, la orina se caracteriza por
formas considerarse en pacientes con aterosclerosis.

proteinuria, posiblemente lipiduria y pocas clulas o figuras. Pa- existe una

extensa literatura sobre arteria renal steno pacientes con el sndrome
nefrtico se nefrtico 14 de sis como una de las causas de la insuficiencia
renal. Gennari Rimmer y proteinuria (3 g de excrecin urinaria de protenas
en 24 sugiere que entre 5 y 15 por ciento de todos los casos nuevos de las
horas), hipoalbuminemia, hiperlipidemia, y periph- enfermedad renal de la
etapa puede ser debida a enfermedad renovascular.
Edema general 7. El paciente bajo debate haba nephrot- 15 Hansen ha
observado que enfermedad renovascular es comn ic-rango proteinuria pero
no otras manifestaciones de la de personas con la enfermedad
aterosclertica, y si es severa, el sndrome nefrtico y la hiperlipidemia
antes a menudo presenta como insuficiencia renal rpidamente progresiva.
Rim, el deterioro de la funcin renal. Las enfermedades renales asociadas
14 mer y Gennari seal que casi la mitad de los pacientes con el sndrome
nefrtico, como cambios mnimos no son hipertensos. Los pacientes en
riesgo de enfermedad progresiva, nefropata membranosa, segmentaria y
focal renal son normalmente ms de 50 aos de edad y tener
glomerulosclerosis, mieloma mltiple y amiloidosis, 14 aterosclerosis difusa.
Las circunstancias clnicas en presentan tpicamente con signos y sntomas
caractersticos que renal estenosis de la arteria de debe tambin
considerarse en deterioro inrenalfunc tomsfollowed byaslow aparecia
empeoramiento azotemia en un paciente sabe que han re7,8. El rpido deterioro de la funcin renal en la novascular hipertensin,
insuficiencia renal aguda provocada por la ausencia de un claro sndrome
nefrtico en el paciente de las naciones unidas de la angiotensina
inhibidores de la enzima de conversin, der renal aguda discusin hace que
estos trastornos muy poco probable, precipitada por la cada brusca de
presin arterial La clave de este trastorno del paciente es la evidencia de
que, azotemia progresiva e inexplicable en un anciano aterosclerosis difusa.
Dos diagnsticos que deben ser con- 16 pacientes. El mecanismo de dao
renal asociado considerados en esta configuracin son enfermedad
ateroemblica y re- 17 con menor perfusin crnica es desconocida. Textor
nal de estenosis de la arteria, y sugirieron que la generacin de radicales
libres, trastornos enfermedad ateroemblica generalmente se observa en
hombres mayores de 60 aos de los gradientes de iones celulares, y la
interrupcin de energa-stor de
10 aos de edad. Su presentacin simula a menudo la edad son las
molculas posibles mecanismos.
vasculitis sistmicas. Manifestaciones comunes incluyen li- los hallazgos
radiolgicos en este caso son consistentes

Vol 334 nO 15 EXPEDIENTES DE CASO DEL MASSACHUSETTS GENERAL

HOSPITAL
bilaterales con 977 de estenosis de la arteria renal. Los radionclidos el
paciente casi no tuvieron aclaramiento de creatinina. El estudio mostr una
reduccin perfusin y funcin tanto en primer plano, su arterias renales no
haba abierto lo suficiente para al- los riones, sin asimetra renal bilateral,
lo que sugiere que bajo para la resolucin del edema o insuficiencia renal,
enfermedad. El estudio ecogrfico renal realizado en conclusin, hace un
ao el paciente presentaba una leve re- seis meses antes de la admisin de
los riones normales mostraron nal probablemente causada por
insuficiencia ateroemb dis- longitud (de 11 a 12 cm) y el contorno. En el
momento del ingreso la facilidad y nefroesclerosis. La rpida disminucin de
los riones renal 9,5 a 10,1 cm de largo de funcin renal ultrasono- poco
antes de su ingreso fue probablemente debido a estudio grfico, y de la
corteza es delgada bilateralmente. En el plano bilateral de estenosis de la
arteria renal, que es de importancia crtica para regla estudio prospectivo
con un dplex tecnologa ecogrfica de baja, ya que puede ser corregida
mediante una angioplastia o ciruga nique, el rin longitud disminuye hasta
2,7 cm de intervencin. Es posible que el paciente podra tener seis meses
en pacientes con insuficiencia renal severa de estenosis de la arteria, haba
una notable recuperacin de la funcin renal con tratamiento de
18 definido como ms de un 60 por ciento; la estenosis- estimado. Creo que
el diagnstico fue un ed riesgo anual de una reduccin de 1 cm o ms en el
rin estudio de imagen de las arterias renales y
longitud fue del 43 por ciento. Por lo tanto, el estudio ultrasonogrfico de
DR. GARNER T. HAUPERT, JR.: Debido a la difi- nales bilaterales son
coherentes con estenosis de la arteria renal. cultad de elaborar un
diagnstico en este caso, la orina- trainterrogatorio nefrtico Proteinuria,
con inclusin de las naciones, la proteinuria se realiza en cuatro das
consecutivos. Se ha observado en los pacientes con insuficiencia renal de
arteria steno- el segundo da, el aspecto oscuro de cilindros granulares
19,20 sis, aunque en la mayora de los casos la proteinuria es leve. Se
sugiere una lesin tubular isqumica en lugar de un glo- el mecanismo de la
proteinuria puede ser alto en- merular proceso. Para el tercer da, las figuras
se desapareca
trarenal nivel 20 de la angiotensina II. Correccin de la ste- coordinacin
intermitente, indica lesin isqumica.
nosis, lo que reduce los niveles angiotensina II, conduce a un diagnstico de
renal bilateral fue de estenosis de la arteria19,20 mejoramiento de la proteinuria. prende pero no se explica el grado de
proteinuria en la aparicin repentina de edema pulmonar en pacientes en
los que la ausencia de hipertensin maligna. Decidimos con estenosis de la
arteria renal bilateral (por lo general) es una en- de que la nica manera de
hacer un diagnstico especfico de
21 cada vez ms reconocida entidad. En 1988 Pickering et al. biopsia renal.
Una biopsia percutnea fue contraindicat- 11 pacientes con enfermedad

aterosclertica renal ed debido a la condicin del paciente, y por lo tanto

que haba episodios recurrentes de edema pulmonar, que orden una
biopsia abierta.
fueron eliminados por angioplastia renal o revasculariza- cin. En un estudio
prospectivo de 55 pacientes con sobre- DIAGNSTICO CLNICO
omatous hipertensin renovascular, la prevalencia de aguda e insuficiencia
renal crnica.
21 Edema pulmonar fue de alrededor de 23 por ciento, y es normalmente.
Pulmonary-renal.
renal bilateral asociada a de estenosis de la arteria renal o estenosis de la
arteria- DR de un rin solitario. La severidad de la . ROBERT C. STANTON
DIAGNSTICOS de
hipertensin arterial y de la gravedad de la insuficiencia renal bilateral de
estenosis de la arteria renal,
no correlacionada con la frecuencia de edema pulmonar. Enfermedad
ateroemblica de los riones.
22 Recientemente, Diamond describe tres pacientes que tenan
hipertensin, con nefroesclerosis.
bastante estable con funcin cardiaca pulmonar "flash ede- ma" y estenosis
de la arteria renal. DISCUSIN PATOLGICA
as que, qu es el modelo fisiopatolgico de la aguda DRA. VOLKER
NICKELEIT: Examen de los especmenes edema pulmonar? Cuando los
riones estn expuestos a hombres revel ateroma embolias en las arterias
interlobulares, doblado de presin, es la mayor excrecin de sodi- las
arteriolas aferente y capilares glomerulares (Fig. 3).
21 Um, llamado "presin natriuresis." Pickering et al.sug- algunos mbolos
arteriales provoc una reaccin histiocitaria sugirieron que los pacientes con
insuficiencia renal bilateral de coordinacin con estenosis de la arteria
fibrosis intimal (Fig. 4). El parnquima no tiene presin natriuresis y, por lo
tanto, han mostrado gran fibrosis intersticial tubular y atro- mayor volumen
intravascular. Aunque la ausencia de. Cuarenta por ciento de los glomrulos
se ajustaban scle- presin natriuresis puede haber tenido un papel en este
caso, ME asciende, y el resto eran hipertrficas. Immunoflu22 encontrar una explicacin incompleta. Un Diamante de tincin orescence
revel focal y segmentaria deposicin de otra explicacin. Un paciente con
insuficiencia renal severa bilateral de IgM y C3 en forma granular
toscamente en el mes de estenosis de la arteria se encuentra en una
situacin precaria, ya que los pequeos angium y a lo largo de la membrana
basal glomerular,
o incluso el tratamiento objeto de debate, el aumento de la creatinina en
suero 25 26 con estreptoquinasa o agentes anticoagulantes. Fluc- nivel por
ms de 1 mg por decilitro de el da de ad- 10,27 -29 cutneas
ateroembolismo tambin ha sido reportado. Re- misin al da 3 y desde el
da 3 al da 4 sugiere que el nal ateroembolismo puede estar asociada con

un comienzo lento, los cambios en el volumen de sangre, la presin arterial

y gasto cardaco, tono de la presencia de ateroembolia pueda ser
sospechoso de que puede llevar a una disminucin repentina de flujo renal.
Que oc- motivos clnicos, pero la demostracin de colesterol ha conducido
provoca una liberacin de renina y, por consiguiente, una ele- mediante el
examen oftalmoscpico embolia o una biopsia es de concentracin de la
angiotensina II, que a su vez suele ser necesario para el diagnstico. El ms
fuerte- can provoca vasoconstriccin sistmica, en- pista es una historia de
aterosclerosis severa combinada postcarga arrugas en el miocardio. Este
sbito aumento con un evento de activacin, tales como trauma,
procedimientos invasivos en la postcarga conduce a edema pulmonar. En el
paciente 23,24, incluyendo

978 cateterizacin DEL NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE 11 de abril de

1996
figura 5. Elstica Pequea Arteria pulmonar ocluida por varios NeedleShaped los mbolos de colesterol con una reaccin intimal (Hematoxilina y
Eosina, 55).
La Figura 3. Las hendiduras vaca Colesterol esclertico ampliada en un
glomrulo (Hematoxilina y Eosina, 145).
La Figura 6. Dos cristales de colesterol rodeada de histiocitos en la
adventicia de la arteria pulmonar (Hematoxilina y Eosina, 145).
Los medios de comunicacin y la ntima (izquierda) estn engrosados.
La Figura 4. Atheroembolus arterial renal que contienen colesterol est cada
vez ms obnubilada y una ditesis de sangrado. ProfesioCristales (hendiduras), con Fibrosis intimal (hematoxilina e ing hemoptisis e
insuficiencia respiratoria con hipoxia
Eosina, 145). le pide una biopsia pulmonar.
Examen microscpico de la muestra de la biopsia
10,23 de insuficiencia renal que puede progresar a insuficiencia renal
crnica en los mbolos manifiesto ateroma un cuarto del pulinsuficiencia 23,28,30,31. herida las arterias. Los mbolos en las pequeas
arterias elsticas El ms dramtico cambio histolgico y perjudicial provoc
una reaccin ntima con oclusin luminal ateroembolia est asociado con
una marcada fibroso inti- (Fig. 5). Algunos mbolos ha suscitado un proceso
inflamatorio-

32 mal proliferacin que se desarrolla rpidamente y la accin en la capa

adventicia de las arterias pulmonares muscular DRA. EUGENE J. MARK: el da
despus de la renal bi- (Fig. 6). Los rasgos histolgicos sugiere que esta
opsy, el paciente toser sangre. Fue un proceso varias semanas de edad.
Tambin se han encontrado los mbolos examen no revel una lesin
endobronquial. En los capilares (Fig. 7).
TC espiral en el pecho, que se obtiene para descartar pulmo- pulmonar
embolismo de colesterol ya no en sesin plenaria los mbolos, no fue
diagnstico. El paciente se convirti en mi conocimiento, se han descrito
anteriormente, me-

334 Vol. nO 15 expedientes DEL MASSACHUSETTS GENERAL HOSPITAL 979

Figura 7. Embolia colesterol en la pared alveolar adyacente a un son raros
(izquierda) (Hematoxilina y Eosina, 350).
vo de su importancia clnica, pero probablemente caus la hemorragia
pulmonar.
Despus de la toracotoma, sangrado en el tubo de trax y en el tracto
gastrointestinal, con pur- pura en la piel. El paciente muri de fallo
respiratorio, hipotensin y siete das despus de la biopsia pulmonar.
No se realiz una autopsia, por lo que no se pudo evaluar el grado de
aterosclerosis en las arterias aorta y pulmonar o con el grado de estenosis
de la arteria renal. La presencia de ateroesclerosis embolia en los riones y
en los pulmones con el fracaso de estos rganos, sin embargo, sugiere que
la embolia fue el diagnstico de la unificacin caractersticas clnicas.
Ateroesclerosis embolia pulmonar puede tener su origen en las arterias
pulmonares o en el sistema de ic las arterias, con paso a travs de un de
izquierda a derecha, pero el mecanismo de la afectacin pulmonar debe
seguir siendo conjetural.
EL DR. STANTON: Incluso sabiendo la secuencia de los acontecimientos, se
han acercado al caso como he sealado. Sigo creyendo que el diagnstico
de estenosis de la arteria renal y necesidad- ed descartarse.
DIAGNSTICO ANATMICO
Ateroembolismo de los riones y los pulmones.
Nefroesclerosis.
(? Renal bilateral, estenosis de la arteria).
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El Hospital General de Massachusetts desea agradecer el generoso apoyo
de Glaxo Wellcome, Inc. , cuyo patrocinio hace posible la continuacin de los
preparativos de los registros del caso.