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Funcionamento, Preveno
e Controle de Riscos
Braslia, 2007
Braslia, 2007
Sumrio
SIGLRIO
Apresentao
Introduo
Captulo 1
Captulo 2
Recursos Humanos
Captulo 3
Infra-estrutura fsica
Captulo 4
Equipamentos e Instrumentos
Captulo 5
Embalagem e Rotulagem
Doadoras e Doaes
CAPTULO 10
Ordenha e Coleta
CAPTULO 11
Transporte
CAPTULO 12
Recepo
CAPTULO 13
Estocagem
CAPTULO 14
Degelo
CAPTULO 15
Seleo e Classificao
CAPITULO 16 Reenvase
CAPTULO 17
Pasteurizao
aspectos microbiolgicos
CAPTULO 19
Distribuio
CAPTULO 20
Porcionamento e Administrao
Anvisa
Siglrio
ANVISA: Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria
BLH: Banco de leite humano
CNBLH: Comisso Nacional de Bancos de Leite Humano
CREBLH: Centro de Referncia Estadual de Bancos de Leite Humano
CRNBLH: Centro de Referncia Nacional de Bancos de Leite Humano
EA: Evento adverso
EAS? Estabelecimento Assistencial de Sade
EPI: Equipamento de proteo individual
LH: Leite humano
LHO: Leite humano ordenhado
LHOC: Leite humano ordenhado cru
LHOP: Leite humano ordenhado pasteurizado
MS: Ministrio da Sade
MTE: Ministrio do Trabalho e Emprego
NR: Norma Regulamentadora do Ministrio do Trabalho e Emprego
PCLH: Posto de coleta de leite humano
PCPIEA: Programa de Controle de Preveno de Infeco e de Eventos Adversos
RDC: Resoluo de Diretoria Colegiada
RedeBLH-BR: Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano
RT: Responsvel tcnico
SAS/DAPE-MS: Secretaria de Ateno Sade/Departamento de Aes Programticas Estratgicas do Ministrio da Sade
Anvisa
Apresentao
Os Bancos de Leite tm-se configurado como um dos mais importantes elementos estratgicos da poltica pblica em favor da amamentao, ao longo
das duas ltimas dcadas no Brasil. Contudo, vale destacar que as percepes e construes sociais acerca destas unidades de servio estiveram sujeitas a uma srie de flutuaes ao longo da histria. Desde a implantao da
primeira unidade no Pas, atores e grupos sociais imputaram significados que
permitiram caracterizar os Bancos de Leite tanto como estruturas de apoio s
situaes de excepcionalidade do desmame comerciognico, como unidades
de atendimento a servio da amamentao, a depender do momento histrico
que se considere.
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria ANVISA, como coordenadora
do Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, pretende com esse manual fazer
uma orientao referente s atividades envolvidas no processamento do leite
humano ordenhado, tendo como foco os riscos associados s mesmas, uma
vez que as aes desse sistema baseiam-se na preveno e controle de riscos
decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade.
Acreditamos que esta publicao ser um importante instrumento de apoio
aos profissionais que, na realizao das prticas envolvendo o Leite Humano
ou na vigilncia delas.
Anvisa
Introduo
Conforme definio emitida pela Lei n 8.080/90, a vigilncia sanitria entendida como sendo:
Anvisa
Anvisa
Anvisa
Referncias Bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G., 1992. A Evoluo dos Bancos de Leite no Brasil (filme-vdeo). 1
cassete VHS, 57min., color., sonoro. Rio de Janeiro: Ncleo de Vdeo - CICT/Fundao
Oswaldo Cruz.
ALMEIDA, J. A. G., 1998. Rede Nacional de Bancos de Leite Humano. Gota de Leite,
2: 2-5.
ALMEIDA, J. A. G. 1999. Amamentao: Um Hbrido Natureza-Cultura. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 120p.
ALMEIDA, J. A. G. & NOVAK, F. R., 1994. Banco de Leite Humano: fundamentos e tcnicas. In: Anais do VIII Congresso Brasileiro de Nutrio e Metabolismo Infantil (Sociedade Brasileira de Pediatria, org.), Porto Alegre: Sociedade Brasileira de Pediatria.
BRASIL. Lei n 8080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a
promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos
servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial da Unio, Braslia,
Poder Executivo, de 20 de setembro de 1990.
BRASIL. Lei n 9782, de 26 de janeiro de 1999. Define o Sistema Nacional de Vigilncia
Sanitria, cria a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, e d outras providncias.
Dirio Oficial da Unio, Braslia, Poder Executivo, de 27 de janeiro de 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
COSTA, E. A. Vigilncia sanitria: proteo e defesa da sade. So Paulo: Sobravime,
2004.
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Anvisa
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I
Captulo 1 Organizao do
Banco de Leite e do Posto de
Coleta
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Anvisa
A licena deve ser solicitada antes do incio das atividades ou quando houver
alteraes de endereo, da prpria atividade, do processo produtivo ou da
razo social. Sua emisso e renovao um processo descentralizado, realizado pelos Estados, Municpios e Distrito Federal e, portanto, definido de
acordo com a legislao vigente, federal e local, complementar e suplementarmente. Cada Estado ou municpio estabelece o trmite legal e documental.
Neste contexto, o BLH ou o PCLH devem entrar em contato com a vigilncia
sanitria local junto qual ir requerer a Licena Sanitria ou Alvar de Funcionamento. Os endereos das Vigilncias Sanitrias podem ser acessados no
site da Anvisa: www.anvisa.gov.br.
O BLH e o PCLH devem possuir documentao com a descrio de cargos e
funes de pessoal, estrutura organizacional, definio da qualificao e responsabilidades. A direo do servio de sade, a coordenao e o responsvel tcnico do BLH ou PCLH devem planejar, implementar e garantir a
qualidade dos processos incluindo: os recursos humanos, materiais e equipamentos necessrios para o desempenho de suas atribuies, em conformidade
com a legislao vigente; a responsabilidade sobre o processo de trabalho; e a
superviso do pessoal tcnico durante o perodo de funcionamento (BRASIL,
2006).
A organizao de um processo de trabalho em equipe, com cooperao e viso
integrada do usurio, constitui-se em tarefa diria de superao de desafios.
O que se pretende alcanar os objetivos na construo de uma prtica que
vise melhoria contnua da qualidade, sem fragmentao, possibilitando um
melhor atendimento ao usurio e conferindo boas condies de trabalho
equipe.
Compete ao PCLH as seguintes atividades:
a) desenvolver aes de promoo, proteo e apoio ao aleitamento materno, como programas de incentivo e sensibilizao sobre a doao de
LH (HINRICHSEN, 2004);
b) prestar assistncia a gestante, purpera, nutriz e lactente na prtica do
aleitamento materno;
b.1) Em relao gestante:
cuidados ao amamentar;
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Referncias Bibliogrficas:
HINRICHSEN,S.L. Biossegurana e Controle de Infeces Risco Sanitrio Hospitalar. Rio
de Janeiro:Medsi, 2004:153-157. cap.26.
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Anvisa
BRITTO, M.G.M.; BARBOSA, L.L.; HAMANN, E.M. Avaliao Sanitria dos Bancos
de Leite Humano na Rede Hospitalar do Distrito Federal. Rev.Sade do Distrito Federal,
vol.13, n.3/4, p.17-28, jul./dez.2002.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
BRASIL. Lei n 6.437, de 20 de agosto de 1977. Configura Infraes Legislao Sanitria
Federal, Estabelece as Sanes Respectivas, e d outras Providncias. Dirio Oficial da
Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, 24 ago. 1977.
BRASIL. Ministrio da Sade. Glossrio do Ministrio da Sade: Projeto de Terminologia
em Sade. Braslia. 1 ed. 2004.
BRASIL. Ministrio da Sade. Srie A. Normas e Manuais Tcnicos, N117. Recomendaes Tcnicas para o Funcionamento de Bancos de Leite Humano. 4. edio, Braslia:Ministrio da Sade. reimpresso junho de 2001.
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II
Captulo 2 Recursos
Humanos
No Brasil, verifica-se cada vez mais, que os recursos humanos vm aumentando sua importncia para o bom desempenho das unidades voltadas para ateno sade, tornando a questo da gesto de pessoal muito importante. Por
isto, acredita-se que sem estratgias adequadas de educao permanente para
os seus profissionais ser muito difcil que os BLH possam realizar todas as
atividades que dele se espera.
Os recursos humanos necessrios ao funcionamento do BLH podem variar de
acordo com as atividades e complexidade de atendimento, o volume de leite
coletado e ou processado por ms, a complexidade da assistncia prestada, a
carga horria e a escala adotada pela instituio. Deve-se considerar tambm
a proibio de atuao simultnea, em outros setores, durante a realizao do
processamento do LHO, pois desta forma reduz-se a possibilidade de contaminao do produto (BRASIL, 2006).
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Anvisa
O BLH e o PCLH devem manter um programa de educao permanente e disponibilizar o registro de formao e qualificao de seus profissionais (BRASIL, 2006). A Rede Brasileira de BLH (www.redeblh.fiocruz.br) por meio dos
seus Centros de Referncia Estaduais oferece cursos aos profissionais que atuam no BLH, de acordo com as atividades desenvolvidas, conforme o quadro
abaixo:
Atividades assistenciais
Atividades de
processamento e controle
de qualidade
Processamento e Controle de
Qualidade do Leite Humano Ordenhado;
Gesto pela Qualidade em BLH.
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A avaliao da sade dos profissionais que atuam nos BLH e PCLH deve ser
realizada obrigatoriamente no momento da admisso, periodicamente a cada
01 ano, quando ao retorno do trabalho, na mudana de funo e no momento
da demisso (BRASIL, 2005).
Os exames recomendados tm carter preventivo, de rastreamento e diagnstico precoce de agravos sade, inclusive de natureza subclnica, alm de
constatar a existncia de doenas profissionais ou danos irreversveis sade
do trabalhador.
II. Vacinao:
a) ttano;
b) hepatite B;
c) di eria;
d) outras doenas imuno-prevenveis ou a critrio do mdico do trabalho,
de acordo com o disposto no PCMSO (BRASIL, 2005).
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n 3.214/78. Norma Regulamentadora - NR 7. Programa de Controle Mdico de Sade Ocupacional, 1978
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n. 485, de 11 de Novembro
de 2005 - NR-32. Segurana e sade no trabalho em servios de sade, 2005
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
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Anvisa
III
Captulo 3 Infra-estrutura
fsica
Execuo do Projeto
Ao se projetar os ambientes fundamental efetuar um estudo do espao fsico,
das instalaes hidrulicas (gua fria e esgoto), das instalaes eltricas (pontos de fora e iluminao, sistema de emergncia), bem como a distribuio
dos equipamentos fixos e mveis e a ventilao natural ou forada (BRASIL,
2002).
A simplificao obtida com a racionalizao do espao fsico constitui um elemento importante na produtividade, medida que, bem planejada, permite
a reduo de tempo e movimentos e garante a segurana na execuo das
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Aprovao do Projeto
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Anvisa
Higiene pessoal
Recebimento ou Coleta do
Leite Humano Ordenhado
Degelo e Seleo
Classificao
Reenvase
Pasteurizao
Distribuio
Porcionamento
(quando
acontecer no
BLH)
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Alm dos ambientes acima apresentados, obrigatrios e opcionais, so necessrios os ambientes de suporte ao pleno desenvolvimento das atividades,
relacionados a seguir:
Vestirio de barreira com 3,0m2 com instalao de lavatrios. Ambiente exclusivo para a paramentao de trabalhadores, doadoras e demais
usurios, servindo de barreira (controle de entrada e sada) entrada
nos ambientes de coleta e de processamento.
Sanitrios (masc. e fem.) com rea mnima de 3,2m2, com dimenso
mnima de 1,6m.
Sanitrio para deficientes, de acordo com o Decreto Federal n 5296/2004
e ABNT NBR 9050:1994.
Depsito de Material de Limpeza com rea mnima de 2,0m2 e dimenso mnima de 1,0m, equipado com tanque. Para os BLH e PCLH instalados em edificaes de uso coletivo e no exclusivo de um servio de
sade, o DML pode ser substitudo por um carrinho de limpeza, desde
que a edificao possua rea especfica onde seja realizada a rotina de
higienizao dos carrinhos e a guarda dos materiais utilizados (BRASIL,2006)
Os seguintes ambientes no necessitam ser exclusivos do BLH, podendo ser
compartilhados com outras unidades do servio de sade: Central de Material Esterilizado Simplificado; Consultrio; Sala administrativa; Sala de
demonstrao e educao em sade; Copa.
Materiais de Acabamento
Os materiais de acabamento para pisos, paredes, bancadas e tetos devem obedecer ao preconizado na RDC/Anvisa n. 50, de 21 de fevereiro de 2002, Capitulo 6, Condies Ambientais de Controle de Infeco, sendo resistentes
lavagem e ao uso de saneantes.
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Anvisa
Ambientes cr ticos: ambientes onde existe risco aumentado de contaminao de indivduos, alimentos ou de produtos, em funo da realizao de procedimentos invasivos, procedimentos assistenciais em
pacientes imunodeprimidos ou portadores de doenas infecto-contagiosas ou manipulao assptica de produtos ou alimentos.
Ambientes semi-cr ticos: ambientes onde so realizados procedimentos no invasivos ou com baixo risco de contaminao de indivduos,
de alimentos ou de produtos, excludos os ambientes crticos.
Paredes e divisrias
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O uso de divisrias removveis (biombos, por exemplo) na sala de processamento no permitido. Entretanto, paredes pr-fabricadas podem ser usadas,
desde que, quando instaladas, tenham acabamento monoltico. Nos ambientes semi-crticos, as divisrias s podem ser utilizadas se forem, tambm,
resistentes ao uso dos saneantes. Nos ambientes crticos e semi-crticos, no
deve haver tubulaes aparentes nas paredes e tetos. Quando estas no forem
embutidas, devem estar resguardadas em toda sua extenso (instaladas em
canaletas ou vos), protegidas por material resistente a impactos, lavagem e
aos saneantes utilizados (BRASIL, 2002)
Banco de leite humano: Funcionamento, preveno e controle de riscos
Rodap
A execuo da juno entre o rodap e o piso deve ser de tal forma que permita
a completa limpeza do canto formado. Especial ateno deve ser dada unio
do rodap com a parede, de modo que os dois estejam alinhados, evitando-se
o tradicional ressalto do rodap, que permite o acumulo de p. Rodaps com
arredondamento acentuado so de difcil execuo e, ao contrrio do que se
acredita, no facilitam o processo de limpeza do local (BRASIL, 2002).
Teto
O teto em ambientes crticos deve ser contnuo, sendo proibido o uso de forros falsos removveis, de limpeza difcil. Nos demais ambientes pode-se utilizar o forro removvel, inclusive por razes ligadas manuteno, desde que
nos ambientes semi-crticos eles sejam resistentes aos processos de limpeza e
desinfeco (BRASIL, 2002).
Ralos
Todos os ralos no BLH e PCLH devem ter fechos hdricos (sifes) e tampa com
fechamento escamotevel. Devem ser adotadas tambm outras medidas para
evitar a entrada de animais sinantrpicos (moscas, mosquitos, baratas, pombos, ratos, etc) nos ambientes do BLH e PCLH, como, por exemplo, adoo
de telas milimtricas nas aberturas das janelas, instalao de borrachas de vedao na parte inferior das portas, e implementao de programa de controle
de pragas.
Anvisa
As instalaes eltricas de equipamentos associados operao e/ou controle de sistemas de climatizao devem ser projetadas, executadas, testadas
e mantidas em conformidade com as normas ABNT NBR 5410:2005 e ABNT
NBR 13.534:1995 e RDC/Anvisa n. 50 de 2002.
Os circuitos eltricos de iluminao e de alimentao dos pontos de fora,
bem como seus respectivos dispositivos de proteo e seccionamento, devem
ser distintos e dimensionados conforme sua capacidade de conduo de corrente eltrica. As instalaes eltricas devem ser embutidas ou protegidas por
material resistente a impactos, lavagem e ao uso de saneantes, para que no
haja depsitos de sujidades em sua extenso.
Devem ser instalados vrios pontos de fora, distribudos ao longo da
bancada, em quantidade suficiente para a alimentao eltrica dos diversos
equipamentos, no sendo admitida a utilizao de um mesmo ponto para
alimentao de mais de um equipamento por meio de extenses, tomadas
mltiplas ou benjamins (ts). Se, no levantamento das cargas instaladas, a
carga total for superior a 16 mil Wa s, deve ser providenciada uma instalao
trifsica, devidamente balanceada.
Sistemas de Climatizao
O BLH e o PCLH devem possuir ventilao natural ou forada para proporcionar conforto e proteo aos profissionais e usurios, alm de manter os
materiais e produtos em condies prprias para o consumo.
O sistema de climatizao para os servios deve ser projetado, executado, testado e mantido conforme as recomendaes das normas ABNT NBR 6401:1980
e ABNT NBR 7256:2005 e da RDC/Anvisa n 50 de 2002. Este sistema deve ser
dimensionado por profissional especializado, devidamente habilitado pelo
sistema CREA/CONFEA.
Os equipamentos de ar condicionado de janela e minisplits apresentam o inconveniente de no efetuar a renovao do ar necessria para a manuteno
de uma boa qualidade do ar interior, conforme preconizado na Portaria GM/
MS n. 3.523, de 28 de agosto de 1998, e Resoluo RE/Anvisa n. 9, de 16 de
janeiro de 2003. Estes equipamentos somente podem ser instalados no BLH
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e PCLH acompanhados por um sistema de ventilao e/ou exausto complementar, garantindo, dessa forma, a renovao de ar exterior necessria nesses
ambientes.
Nestas salas o sistema de climatizao deve ser instalado de forma a promover a retirada do calor gerado pelos equipamentos de refrigerao, degelo e
pasteurizao. O ar exaurido pode ser suprido pelo ar proveniente dos demais ambientes desde que filtrado por filtros classe G3, no mnimo (ABNT
NBR 7256:2005).
Os parmetros de climatizao para as salas de processamento e de ordenha
do BLH e PCLH esto relacionados a seguir:
temperatura: 21C a 24C;
umidade relativa do ar: 40% a 60%;
vazo mnima de ar total: 18,0(m3/h)/m2;
vazo mnima de ar exterior: 6,0(m3/h)/m2;
filtro no insuflamento: classe G3, no mnimo
A instalao e a manuteno de equipamentos de pequeno porte, como aparelhos de janela e minisplits, devem ser efetuadas conforme preconizado nos
manuais do fabricante. A manuteno de equipamentos e/ou instalaes de
capacidade igual ou superior a 5,0TRs (15.000kcal/h = 60.000Btu/h) dever ser
efetuada sempre sob a superviso de engenheiro mecnico habilitado pelo
sistema CREA/CONFEA para tal fim, observando-se os critrios da Portaria
GM/MS n. 3.523 de 1998 e RE/Anvisa n. 9 de 2003.
Instalaes hidro-sanitrias
Os servios devem ser abastecidos com gua potvel fornecida pela
rede publica ou possuir abastecimento prprio, com registro da nascente, de acordo com a Portaria MS n. 518/2004, suficiente em volume
ou presso e sistema de clorao.
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Anvisa
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Saude. Segurana no Ambiente Hospitalar, Braslia, 1995.
BRASIL. Ministrio da Saude, Portaria GM/MS n 3.523 de 28 de agosto de 1998. Aprova Regulamento Tcnico contendo medidas bsicas referentes aos procedimentos de
verificao visual do estado de limpeza, remoo de sujidades por mtodos fsicos e
manuteno do estado de integridade e eficincia de todos os componentes dos sistemas de climatizao, para garantir a Qualidade do Ar de Interiores e preveno de riscos a sade dos ocupantes de ambientes climatizados. Dirio Oficial da Unio, Brasilia,
31 de agosto de 1998.
BRASIL. ANVISA. Resoluo RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002. Regulamento tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao de projetos fsicos de
estabelecimentos assistenciais de saude. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 de marco de
2002. Disponvel em: <h p://e-legis.bvs.br/leisref/public/home.php>
BRASIL. ANVISA. Resoluo RDC n 189 de 18 de julho de 2003. Dispe sobre a regulamentao dos procedimentos de anlise, avaliao e aprovao dos projetos fsicos
de estabelecimentos de sade no Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria, altera o
Regulamento Tcnico aprovado pela RDC n 50, de 21 de fevereiro de 2002 e d outras
providncias. Dirio Oficial da Unio, Brasilia, 21 de julho de 2003.
BRASIL. ANVISA. Resoluo RE n 9 de 16 de janeiro de 2003. Orientao tcnica
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Anvisa
IV
Captulo 4 Equipamentos e
Instrumentos
O BLH e o PCLH devem possuir mobilirio, equipamentos e utenslios necessrios ao atendimento de sua demanda, de acordo com a legislao vigente, e em perfeitas condies de conservao e limpeza; possuir manual
de funcionamento do equipamento ou instrumento, em lngua portuguesa,
distribudo pelo fabricante podendo ser substitudo por instrues de uso,
por escrito; possuir uma programao de manuteno preventiva, conforme
orientao do fabricante ou do RT; calibrar os instrumentos a intervalos regulares mantendo os registros dos mesmos e manter registros das manutenes
preventivas e corretivas disponveis durante a vida til do equipamento ou
instrumento (BRASIL, 2006).
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3.1
4 . Vestirio de barreira
Armrio para guarda de roupas e objetos pessoais;
Pia para higienizao das mos;
Porta papel toalha;
Dispensador de sabo lquido;
Paramentao (mscara, gorro, culos, luvas e aventais);
Recipiente para descarte da paramentao utilizada.
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Anvisa
8. Sala de porcionamento
Armrio para guarda das embalagens;
Embalagens para o porcionamento;
Bancada de material resistente, impermevel e de fcil limpeza;
Material para identificao dos frascos (rtulos);
Porta papel toalha;
Lixeira com tampa acionada por pedal;
Bico de Bunsen ou de Mecker alimentado por gs canalizado ou cabine
de segurana;
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Anvisa
10.2
10.3
10.4
Sala Administrativa
10.5
Copa
10.6
Consultrio
Mesa;
Cadeira;
Maca;
Balana para me e lactente;
Lavatrio;
Recipiente com sabo lquido;
Recipiente para papel toalha;
Lixeira com pedal;
Demais equipamentos mdicos necessrios.
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Anvisa
3) Banho-maria para degelo de LHO, com controlador de temperatura microprocessado, regulado a 40C, em ao inox, estrutura em monobloco, cuba
com cantos arredondados, polida e isolada termicamente, drenagem de gua
com sada inferior e descarga lateral, resistncia blindada em ao inox, estabilidade de 0,5C.
6) Balana eletrnica com display digital, capacidade mxima de 500g, sensibilidade 0,1 g, 110 ou 220 wolts a depender da voltagem fornecida no local.
8) Estufa para secagem de material para uso no laboratrio, construo metlica, guarnio de borracha na porta, painel frontal, temperatura regulvel,
sensibilidade de 1C.
Anvisa
14) Bico de Bunsen ou de Mecker com sistema regulador de chama para ser
ligado a sistema de gs canalizado, com regulagem de entrada de ar; base em
ao inox; tubo cromado; altura de aproximadamente 14 cm.
15) Micropipeta automtica de 1mL e de 5mL ou pipetas sorolgicas em borosilicato, gravao permanente, graduao ao dcimo.
16) Termmetro digital com cabo extensor, com sensibilidade de 0,1C para
controle de temperatura mxima e mnima, um por equipamento para manuteno da cadeia de frio.
17) Termmetro calibrado pela Rede Brasileira de Calibrao com escala interna e coluna de mercrio graduada de -10 a 110C, sensibilidade de 0,1C,
certificado de calibrao em dois ou trs pontos.
22) Bomba para ordenha eltrica, baixo vcuo, tubo de suco em silicone,
recipiente esterilizvel.
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25) Deionizador com coluna de troca inica, em PVC rgido branco de formato cilndrico vertical, tampa superior; sensor condutimtrico bivolt de
alarme tico; lmpada vermelha da clula condutimtrica; 110 ou 220 wolts,
acompanhado de acessrios para instalao, como mangueira de alimentao
e sada (BRASIL, 2005).
2) Microcentrfuga
Desligar o equipamento da tomada, umedecer uma esponja com gua e sabo
neutro, sem cheiro e corante e limpar todas as superfcies do agitador. Retirar
o detergente com esponja umedecida e por fim, friccionar lcool 70% em todas
as superfcies e deixar secar naturalmente ou com auxlio de um pano limpo.
Limpar o interior da mesma forma e em seguida friccionar lcool 70% para
acelerar a secagem.
Em caso de acidente com os capilares durante a excusso do crematcrito, recomenda-se desligar a centrifuga da tomada e aguardar pelo menos 10 minutos antes de iniciar os procedimentos de desinfeco. Recomenda-se utilizar
luva de borracha resistente, retirar a tampa e borrifar lcool 70% com cuidado
para no danificar o equipamento, aguardando pelo menos um minuto (caso
se utilize hipoclorito 1%, o tempo de contato, ser de pelo menos 20 minutos),
proceder a retirada dos resduos com ajuda de uma escova pequena e descart-los em recipiente de paredes rgidas e impermeveis. Friccionar lcool
70%, como descrito anteriormente.
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Anvisa
5) Cremmetro
Limpar as superfcies com pano embebido em gua e detergente, retirar o
detergente com pano mido, passar lcool 70% nas superfcies.
6) Resfriador
Drenar toda soluo criognica (gua + lcool), lavar interna e externamente
o equipamento com esponja macia, embebida como gua e detergente neutro,
sem cheiro e corante. Friccionar lcool em todo o corpo do equipamento. Deixar secar, e recolocar a quantidade recomendada pelo fabricante de soluo
criognica preparada com gua destilada ou deionizada, que dever ser trocada sempre que necessrio ou conforme orientao do fabricante.
8) Outros equipamentos
A manuteno diria de outros equipamentos dever ser feita de acordo com
as instrues dos fabricantes.
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Referncias Bibliogrficas
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo RDC n 50 de 21 de fevereiro de 2002. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para planejamento, programao, elaborao e avaliao dos projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de
sade. Dirio Oficial da Unio, Poder Executivo, de 22 de feverereiro de 2002.
BRASIL. Secretaria de ateno a sade. Departamento de aes programticas estratgicas. rea tcnica de sade da criana e aleitamento materno. Relatrio de Gesto
- Lista de material para Bancos de Leite Humano. Braslia, 2005.
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Anvisa
V
Captulo 5 Higiene,
Conduta e Biossegurana
O LHO um alimento que no possui uma proteo fsica que impea o acesso da microbiota aos seus nutrientes. Suas propriedades antimicrobianas retardam a decomposio causada pela microbiota primria, no entanto, tm
menor efetividade contra os contaminantes secundrios advindos do ambiente, de utenslios, das doadoras e dos profissionais do BLH (ALMEIDA, 1999).
Ou seja, o LH pode ser fonte de transmisso de microrganismos patognicos
se no for manipulado sob condies adequadas.
A adoo de medidas preventivas reduz os riscos operacionais e a contaminao secundria, proporcionando um resultado final seguro. O
BLH deve tomar providncias para que todas as pessoas que manipulam LHO recebam instruo adequada e contnua sobre as condies
higinico-sanitrias envolvidas em todas as operaes com o devido
rigor, desde a coleta at a administrao.
Anvisa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Risco biolgico
So os riscos que podem ter como origem os agentes biolgicos como
bactrias, fungos, protozorios, vrus, dentre outros (BRASIL,1978).
Objetos perfurocortantes:
As vidrarias podem se transformar em objetos perfurocortantes ao se quebrarem, portanto, nessas situaes importante a manipulao criteriosa de tais
materiais.
Manuseio:
1.
2.
3.
Anvisa
Risco ergonmico
Considera-se Risco Ergonmico e Psicossocial a probabilidade de exposio
a agentes ergonmicos, que so os fatores que podem interferir nas caractersticas psicofisiolgicas do trabalhador causando desconforto ou afetando sua
sade. So exemplos de risco ergonmico: postura inadequada no trabalho,
ausncia de planejamento, ritmo excessivo, atos repetitivos, mobilirio imprprio, equipamentos, condies ambientais dos postos de trabalho e organizao do trabalho, entre outros (BRASIL, 1978).
52
Sempre que o trabalho puder ser executado na posio sentada, o posto de trabalho deve ser planejado ou adaptado para esta posio;
A altura e caractersticas da superfcie de trabalho devem ser compatveis com o tipo de atividade;
Os postos de trabalho devem ser organizados de forma a evitar deslocamentos e esforos adicionais
b)
c)
d)
e)
Risco de acidentes
Qualquer fator que coloque o trabalhador em situao vulnervel e possa afetar sua integridade, e seu bem estar fsico e psquico. So exemplos de risco
de acidente: as mquinas e equipamentos sem proteo, probabilidade de incndio e exploso, arranjo fsico inadequado, armazenamento inadequado,
etc (FIOCRUZ, 2006).
b)
c)
Realizar manuteno preventiva e corretiva de equipamentos e da estrutura fsica, incluindo instalaes hidrulicas e eltricas.
d)
e)
53
Anvisa
Referncias Bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G., 1999. Amamentao: Um Hbrido Natureza-Cultura. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz.
BRASIL. Ministrio do Trabalho, Portaria n. 3.214, de 8 de junho de 1978. Aprova as
Normas Regulamentadoras - NRs - do Captulo V, Ttulo II, da Consolidao das Leis
do Trabalho, relativas a Segurana e Medicina do Trabalho. Dirio Oficial da Unio,
Braslia, DF, 9 de junho de 1978.
BRASIL. Congresso Nacional. Lei n 9294, de 15 de julho de 1996. Dispe sobre as
restries ao uso e propaganda de produtos fumgeros, bebidas alcolicas, medicamentos, terapias e defensivos agrcolas, nos termos do 4 do art. 220 da Constituio
Federal. Dirio Oficial da Unio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, Poder Executivo, 01 jul. 1996.
BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenao do Programa Nacional de Imunizaes. Manual dos Centros
de Referncia em Imunobiolgicos Especiais. 2. ed. Braslia: FUNASA, 1999.
BRASIL. Ministrio da Sade. Glossrio do Ministrio da Sade: Projeto de Terminologia em Sade. Braslia. 1 ed. 2004.
BRASIL. Ministrio do Trabalho e Emprego. Portaria MTE n. 485, de 11 de Novembro
de 2005 - NR-32. Segurana e sade no trabalho em servios de sade, 2005.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Higienizao das mos em servios de
sade. Braslia, 2007.
FIOCRUZ. Tipos de risco. Sistema de Informao em Biossegurana. Disponvel em:
<h p://www.fiocruz.br/biosseguranca/Bis/lab_virtual/tipos_de_riscos.html>Acesso
em: 11/12/2006.
HINRICHSEN, S.L. Biossegurana e Controle de Infeces Risco Sanitrio Hospitalar.
Medsi editora mdica e cientfica Ltda.RJ, 2004:153-157. cap.26.
RASZL, S.M.; BEJARANO, N.; CUELLAR, J.; ALMEIDA, C.R. HACCP: ferramenta essencial para a inocuidade de alimentos. Buenos Aires :OPAS/INPPAZ,2001.
54
VI
Captulo 6 - Processamento
de Artigos e Superfcies
Processamento de Superfcies
O ar, as roupas, os utenslios e as prprias pessoas so carreadores de microrganismos de um local para o outro, podendo funcionar como fontes de
contaminao para o LHO. Por este motivo importante que se faam rotinas
e padronizaes de processos de limpeza em artigos e superfcies do BLH.
A limpeza constitui o ncleo de todas as aes para os cuidados de higiene,
devendo ser realizada de forma planejada, organizada e dirigida, para reduzir o nmero de microrganismos presentes e prevenir a contaminao dos
produtos (TEIXEIRA; PERACCINI, 1991).
Define-se higiene em servios de sade como sendo a remoo de sujidade
depositada nas superfcies fixas e nos equipamentos permanentes das diversas reas, o que inclui pisos, paredes, janelas, mobilirios, equipamentos e
instalaes sanitrias, utilizando-se de meios:
Mecnicos
Frico
Fsicos
Temperatura
Qumicos
Detergente
Limpeza a remoo da sujidade depositada nas superfcies inertes. Desinfeco a destruio dos microrganismos patognicos utilizando, como agente
qumico, um desinfetante. Os saneantes utilizados devem estar regularizados
junto Anvisa/MS e ser indicados e padronizados pela Comisso de Controle
55
Anvisa
O Profissional de Limpeza
As atividades de limpeza devem ser realizadas por uma pessoa capacitada
para tal funo (AYLIFFE, 1991). A educao permanente dos funcionrios
que realizam a limpeza deve incluir os seguintes tpicos (BRASIL, 1988; BRASIL, 1994):
56
Processamento de Artigos
O processamento de artigos constitui ponto crtico no BLH, uma vez
que se deve oferecer as doadoras e aos profissionais materiais e equipamentos
seguros e com sua funcionalidade mantida, isto , que no apresente riscos de
contaminao e danos em sua estrutura que possam interferir com sua integ57
Anvisa
Artigos No-Crticos: destinados ao contato com a pele ntegra. Requerem limpeza ou desinfeco de baixo ou mdio nvel, dependendo
do uso a que se destinam ou do ltimo uso realizado (BRASIL, 1994).
Apesar de os artigos utilizados nos BLH serem classificados como nocrticos por s entrarem em contato com pele ntegra, para evitar a contaminao do LHO, as embalagens e materiais que entram em contato direto com
o mesmo devem ser esterilizadas (BRASIL, 2006).
Limpeza de artigos
A limpeza a etapa mais importante nos processos de esterilizao e desinfeco. Consiste na remoo de sujidade visvel dos artigos e detritos, realizado com gua adicionada de sabo ou detergente neutro, sem cheiro e
sem perfume, de forma manual ou automatizada, por ao mecnica, e conseqente reduo da carga microbiana (AYLIFFE, 1991; REICHERT, 1997). A
mesma deve ser realizada imediatamente aps o uso do artigo.
A limpeza deve ser feita utilizando-se os equipamentos de proteo individual (EPI) prprios para uso na sala de utilidades (luvas de borracha resistente
e de cano longo, gorro, mscara, culos de proteo, avental impermevel e
58
Limpeza manual
o procedimento realizado manualmente para a remoo de sujidade, por
meio de ao fsica aplicada sobre a superfcie do artigo, usando:
a)
b)
c)
Limpeza Mecnica
o procedimento automatizado para a remoo de sujidade por meio de lavadoras com jatos de gua que operam em diferentes condies de temperatura
e tempo.
Esse tipo de limpeza diminui a exposio dos profissionais aos riscos ocupacionais de origem biolgica.
Enxge
O enxge deve garantir a retirada total das sujidades e do detergente, e deve
ser realizado com gua potvel e corrente.
Secagem
A secagem pode ser realizada temperatura ambiente ou em estufa. Deve ser
criteriosa para evitar que a umidade interfira no processo de esterilizao.
59
Anvisa
Desinfeco
Processo fsico ou qumico que elimina a maioria dos microrganismos patognicos de objetos inanimados e superfcies, com exceo de esporos bacterianos podendo ser de baixo, mdio ou alto nvel. Este processo deve definir a
potncia de desinfeco, de acordo com o artigo a ser tratado. Existem diversos produtos para desinfeco que devem possuir registro junto ao Ministrio
da Sade e necessitam ser avaliados com relao ao custo benefcio, eficcia e ao artigo a ser processado.
Esterilizao de artigos
A esterilizao processo que destri todas as formas de vida microbiana, ou
seja, bactrias nas formas vegetativas e esporuladas, fungos e vrus.
Antes que qualquer processo de esterilizao seja adotado, deve ser comprovada a sua eficcia e adequabilidade, no sentido de que sejam atingidas
as condies de esterilizao desejadas em todos os pontos do material a ser
processado. Essa validao deve ser repetida em intervalos peridicos, pelo
menos anualmente, e sempre que tiverem sido feitas mudanas significativas
no material a ser esterilizado ou no equipamento. Os resultados devem ser
registrados (BRASIL, 1994).
Empacotamento/seleo de embalagens
A embalagem deve permitir a penetrao do agente esterilizante e proteger os
artigos de modo a assegurar a esterilidade at a sua abertura. Para esterilizao em autoclave, recomenda-se papel grau cirrgico, papel crepado, tecido
no tecido (TNT), tecido de algodo cru (campo duplo).
As embalagens devem ser identificadas antes da esterilizao. A identificao
deve ser feita em fita ou etiqueta adesiva e deve conter a descrio do contedo, data e validade da esterilizao e nome do funcionrio responsvel
pelo processamento do artigo.
distribuio, os pacotes esterilizados devem ser manipulados o mnimo possvel e com cuidado.
Retirar resduos de leite humano dos frascos e tampas com gua corrente;
2.
3.
4.
5.
6.
2.
3.
Anvisa
4.
Referncias Bibliogrficas
AMERICAN HOSPITAL ASSOCIATION. Technical advisory bulletin on reuse of disposable medical devices. Catalog n 031700. Chicago,1986.
ASSOCIAO PAULISTA DE ESTUDOS E CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR. APECIH Limpeza e desinfeco de artigos e reas hospitalares e anti-sepsia,
2004.)
AYLIFFE, G.A. Role of the environment of the operating suite in surgical wound infection. Rev Infect Dis. 1991 Sep-Oct;13 Suppl 10:S800-4.
BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria MS n 15 de 23 de agosto de 1988. Regulamenta
o registro de produtos saneantes domissanitrios com finalidade antimicrobiana, de
uso domstico, industrial, hospitalar e em estabelecimentos relacionados com o atendimento sade, em locais ou estabelecimentos pblicos ou privados. Dirio Oficial
da Unio. Braslia, 5 de setembro de 1988.
BRASIL. Ministrio da Sade, Processamento de Artigos e Superfcies em Estabelecimentos de Sade. Braslia, DF: Centro de Documentao, 1994.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
BRASIL. Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo n 14, de 28 de fevereiro
de 2007. Aprova o Regulamento Tcnico para Produtos Saneantes com Ao Antimicrobiana harmonizado no mbito do Mercosul atravs da Resoluo GMC n 50/06,
que consta em anexo presente Resoluo. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de maro de 2007.
FAVERO. M.S., BOND, W.W. Chemical disinfection of medical and surgical materials. In. Block.S.S. ed. Disinfection, sterilization and preservation. Philadephia: Lea &
Febiger, 617-641.1991.
FERNANDES, A. T. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. So Paulo:
Atheneu, 2000. v. 1
OLIVEIRA, M.I.C. et al. Manual de capacitao de multiplicadores. Iniciativa unidade
bsica amiga da amamentao. Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, 2006.
RUTALA, W. A. Disinfection and sterilization of patient-care items. Infection Control
Hospital Epidemiology, v. 17, p. 377-84, 1996
62
REICHERT, M. Sterilization & infection control. Are all your point-of-use processes in
line? OR Manager. 1997 Dec;13(12):20-1. No abstract available.
TEIXEIRA OLS, PERACCINI MH, Hosp Adm Sade, v 15, n 2, p.66-70,1991
63
Anvisa
VII
Captulo 7 Embalagem e
Rotulagem
Embalagem
A embalagem destinada ao acondicionamento do LHO deve: ser de fcil limpeza e desinfeco; apresentar vedamento perfeito e ser constituda de material inerte e incuo ao LHO em temperaturas na faixa de 25 C (vinte e
cinco graus Celsius negativos) a 128C (cento e vinte e oito graus Celsius), no
permitindo trocas indesejveis com o produto acondicionado mantendo seu
valor biolgico (BRASIL, 2006).
As embalagens e materiais que entram em contato com o LHO devem ser
resistentes aos processos de esterilizao, j que devero ser esterilizadas por
mtodos apropriados, conforme o estabelecido no captulo Processamento
de Artigos e Superfcies deste Manual.
Os frascos destinados s doadoras devem ser embalados individualmente
para posterior esterilizao. A data de validade da esterilizao deve estar
registrada no invlucro das embalagens estreis.
Utiliza-se como embalagem para acondicionamento do LHO, recipiente de vidro, estril, com boca larga, tampa plstica rosquevel e volume
de 50 a 500 mL, previamente ser testadas (FIOCRUZ, 2003).
No domiclio da doadora:
Guardar as embalagens em local (armrio ou recipiente) limpo e fechado, livre de insetos e roedores, afastado de substncias contaminantes
e/ou que desprendam odores fortes.
Rotulagem
Os frascos com LHO cru e pasteurizado, devem ser obrigatoriamente rotulados, contendo informaes que permitam a obteno da histria pregressa do
LHO, viabilizando assim a rastreabilidade do mesmo, sempre que necessrio
(BRASIL, 2001).
Os rtulos dos frascos destinados coleta domiciliar devem conter no mnimo
as seguintes informaes: identificao da doadora, data e hora da primeira
coleta.
Os rtulos do LHOP estocado no Banco de Leite Humano devem conter no
mnimo informaes ou identificao que permitam a rastreabilidade e facilite a adequao do uso s necessidades do receptor, tais como: identificao
da doadora, contedo energtico e validade do leite humano. No caso de informatizao o rtulo devera conter localizadores que permitam identificar as
informaes necessrias (BRASIL, 2001).
valido ressaltar a importncia de se manter associado s informaes contidas no rtulo, ainda que registrados parte, dados do LHO como: transporte,
data da recepo, qualidade fsico-qumica, processamento, identificao do
ciclo de pasteurizao, controle microbiolgico, e condies de estocagem
dentre outros (SILVA, 2004).
O LHO rotulado deve ser acondicionado de forma a manter a integridade do
rtulo e permitir a sua perfeita identificao durante a conservao e transporte (Brasil, 2006).
65
Anvisa
VII
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
FIOCRUZ. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite
Humano. 2003.
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
66
VIII
Captulo 8 Amamentao e
Doenas Maternas
Introduo
Muitas so as vantagens da amamentao para a criana, me, famlia, sociedade e Nao. O leite materno deve ser o alimento exclusivo, at o sexto ms
de vida (AAP, 2005) e, a partir de ento, complementado com outros alimentos
at os dois anos de idade, ou mais. Embora, a superioridade do aleitamento
materno seja reconhecida mundialmente, muitas so as causas de desmame
precoce e dentre essas se destacam as doenas infecto contagiosas, que podem
acometer tanto a me quanto a criana. Vale lembrar que, quando uma nutriz
apresenta sintomas de uma doena infecto contagiosa, geralmente j exps
seu filho ao agente patognico, e a manuteno da amamentao deve ser
avaliada como forma de proteger a criana.
Entretanto, h situaes de doenas infecciosas que contra-indicam o aleitamento materno ou exigem cuidados especiais para que a amamentao seja
mantida. Apesar desses eventos apresentarem baixo nvel de freqncia, o
domnio das condutas relacionadas amamentao na vigncia de algumas
doenas maternas, por parte dos profissionais de sade, representa atitude de
proteo vida da criana. Neste captulo abordaremos as doenas causadas
por bactrias, vrus, parasitas e fungos que tm alguma relao com o aleitamento materno.
Os profissionais de sade so responsveis pela notificao de doenas segundo o Ministrio da Sade . (Portaria n 1943, de 18 de outubro de 2001)
67
Anvisa
Citomegalovrus
As manifestaes clnicas da infeco adquirida por citomegalovrus (CMV)
dependem da idade e da imunidade do hospedeiro. O CMV pode ser excretado de forma intermitente na saliva, urina, trato genital e leite humano por
vrios anos aps a primeira infeco e na ocorrncia de reativao de suas
formas latentes (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004; VIEIRA, ISSLER,
TERUYA, 2007).
As infeces adquiridas ao nascimento, ou logo aps, de secrees cervicais
maternas ou leite humano, usualmente no so associadas doena clnica ou
seqelas tardias, provavelmente, pela passagem de anticorpos maternos especficos transferidos de forma passiva, protegendo o lactente contra a doena
sistmica (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004; AAP, 2003a).
Recm-nascidos prematuros, diferentemente dos recm-nascidos a termo,
podem ter concentraes baixas de anticorpos maternos adquiridos via
transplacentria ao CMV, e desenvolver infeces sintomticas com seqelas neurolgicas (AAP, 2003a; LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004, 2004;
68
Conduta:
Manter o aleitamento dos recm-nascidos com idade gestacional
maior que 32 semanas ou a termo;
Recm-nascidos prematuros, com idade gestacional menor que 32
semanas ou com imunodeficincias por qualquer etiologia, filhos de
nutrizes CMV positivas, devem interromper temporariamente o aleitamento materno; manter a lactao, com ordenhas regulares da mama;
Oferecer ao recm-nascido o leite da prpria me pasteurizado ou
leite humano ordenhado de Banco de Leite Humano (BLH).
Varicela-zoster
O vrus da varicela transmitido pelas leses de pele, via respiratria, placentria, e pelo leite materno (VIEIRA, ISSLER, TERUYA, 2007). Porm, as
principais vias de contgio so a respiratria e o contato direto com as vesculas na pele. No h relato de doena no recm-nascido transmitida pelo leite
materno (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004, 2004). O quadro clnico da
forma congnita pode ser grave, sobretudo quando a infeco ocorre at a 28a
semana de gestao.
Mes que apresentam sinais e sintomas compatveis com varicela, cujas leses
surgiram 5 dias antes at 2 dias aps o parto, podem transmitir a doena ao
filho em sua forma grave devido a maior quantidade do vrus na corrente sangunea, nesse perodo. Desse modo, a amamentao contra indicada temporariamente e o isolamento da me recomendado at que as leses evoluam
para a fase de crosta (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004, 2004).
69
Anvisa
Ainda no se sabe se o vrus est presente no leite materno e se pode infectar a criana por essa via (LAMOUNIER, MOULIN, XAVIER, 2004, 2004). O
recm-nascido deve ser observado at o 21 dia de vida. Durante o perodo de
isolamento materno o leite deve ser ordenhado, para manuteno da lactao,
e oferecido ao recm-nascido. Se nesse perodo o beb desenvolver a doena,
o tratamento especfico (Imunoglobulina especfica VZIG 125 U, via intramuscular) (SUCCI, 2001) deve ser iniciado o mais precocemente possvel
(HEUCHAN, ISAACS, 2001).
Quando a doena materna comear de 5 dias antes do parto ou aps o terceiro
dia ps-parto, a me pode produzir e transferir anticorpos para o recm-nascido tanto por via transplacentria quanto pelo leite materno e assim o isolamento e a profilaxia no so indicados. O lactente pode desenvolver a forma
leve da varicela. A amamentao pode acontecer mediante cuidados especiais de lavagem das mos, uso de mscara e ocluso de leses (HEUCHAN,
ISAACS, 2001).
Conduta:
O aleitamento est contra-indicado, temporariamente, quando as
leses surgem cinco dias antes do parto ou at dois dias aps;
Isolar o recm-nascido da me, no perodo de risco de infeco;
Na fase de isolamento, manter a lactao, com ordenhas regulares
da mama;
Oferecer o leite materno ordenhado e pasteurizado ou leite humano
de BLH (quando disponvel), por xcara ou copo.
Herpes simples 1 e 2
A contaminao pelo vrus do herpes simples pode ocorrer intra-tero, pela
via hematognica transplacentria, durante o parto ou no perodo ps-natal. O risco de contaminao do recm nascido maior quando a infeco
primria ou se ocorrer no ltimo ms da gestao. Entretanto, a transmisso
baixa nos casos de doena recorrente ou quando acontece na ltima semana
antes do parto.
O risco de transmisso do vrus pelo leite materno muito baixo e a
amamentao deve ser mantida (AAP, 2005), exceto quando as vesculas herpticas estiverem localizadas no peito. Leses ativas em outras partes do corpo devem ser cobertas, recomendando-se cuidados higinicos da nutriz para
que o aleitamento seja mantido (SUCCI, 2001).
70
Conduta:
A amamentao no deve ser interrompida;
Nos casos de vesculas herpticas localizadas na pele da mama, a criana no deve sugar a mama afetada, enquanto persistirem as leses;
As leses herpticas devem ser cobertas;
Orientar, a me, quanto higiene criteriosa das mos.
Rubola
A rubola uma doena aguda, caracterizada por exantema maculopapular
eritematoso e linfadenopatia generalizada, causada por vrus que pode ser
eliminado pelas secrees respiratrias entre 10 dias antes e 15 aps o incio
das leses de pele (exantema) (AAP, 2003 b). habitualmente assintomtica
ou subclnica. Tanto linhagens selvagens quanto vacinas do vrus da rubola
foram isoladas do leite humano (AAP, 2003a; RIORDAN, 2005). Apesar de haver transmisso do vrus pelo leite, no tem sido observado quadro clnico da
doena em recm-nascidos. A transmisso tem maior probabilidade de ocorrer
por outras vias (AAP, 2003a). No caso de vacinao da nutriz contra rubola, a
amamentao no deve ser interrompida (AAP, 2003a; LAWRENCE, 1999).
Conduta:
No h restrio ao aleitamento materno;
A me no precisa ser isolada de seu filho.
Caxumba
A caxumba uma doena causada por vrus RNA, transmitida atravs de contato com secrees infectadas do trato respiratrio (AAP, 2003c). A infeco
pode ocorrer ao longo de toda a infncia e costuma ser muito leve no primeiro
ano de vida, devido passagem passiva de anticorpos via placentria. Em
adio, mes com infeco pelo vrus da caxumba, passam anticorpos especficos para o recm-nascido atravs do seu leite (LAWRENCE, 1999).
71
Anvisa
Conduta:
A nutriz pode amamentar;
A me no precisa ser isolada de seu filho.
Sarampo
O sarampo uma virose exantemtica, caracterizada por leses de pele maculopapulares eritematosas e enantema patognomnico (manchas de Koplik)
(AAP, 2003b) transmitida por contato direto com gotculas infecciosas ou,
menos comumente, atravs do ar. Os pacientes so contagiosos por um ou
dois dias aps o incio dos sintomas (3 a 5 dias antes do surgimento do exantema) at 4 dias aps o surgimento das leses de pele (AAP, 2003b). O vrus do
sarampo ainda no foi isolado no leite humano. Entretanto, anticorpos especficos so encontrados no leite de mulheres vacinadas contra o sarampo.
Conduta:
O aleitamento materno no est contra-indicado;
Indicar o isolamento respiratrio da me, durante os primeiros 4
dias aps o incio do exantema;
Alimentar a criana com leite materno ordenhado durante o perodo de isolamento. O leite materno ordenhado pode ser dado criana,
porque a Imunoglobulina A secretria comea a ser produzida com 48
horas do incio do exantema da me (Lawrence RM, 1999);
Indicar o uso de imunoglobulina no beb. A imunoglobulina pode
ser administrada para prevenir ou modificar o curso da doena em uma
pessoa susceptvel dentro de seis dias aps a exposio, na dose de 0,25
ml/kg, via intramuscular. Em crianas que receberam imunoglobulina,
a vacina contra o sarampo (se no estiver contra-indicada) deve ser
administrada cinco meses aps a administrao da imunoglobulina,
desde que a criana tenha ao menos 12 meses de idade.
Conduta:
Interromper a amamentao;
Indicar leite humano pasteurizado por BLH (se disponvel) durante
a permanncia hospitalar;
Contra-indicar o uso de leite humano ordenhado sem pasteurizao
por um BLH;
Recomendar o uso de frmula infantil, orientando a me como obtla e quanto ao preparo e uso. Consultar o Guia prtico de preparo de
alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser amamentadas, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006).
Mes soropositivas podem oferecer seu leite aos filhos, se devidamente pasteurizado em BLH, mediante rotina escrita com ciclo de
pasteurizao especfico, a 62,5 C por 30 minutos (vide captulo de
pasteurizao).
73
Anvisa
Nenhum servio de sade e nenhum profissional de sade podem recomendar ou permitir que uma criana seja amamentada diretamente
no peito de outra mulher ou ser alimentada com leite humano ordenhado doado sem pasteurizao.
Conduta:
Interromper a amamentao de mes soropositivas pelo HTLV-1;
Desaconselhar a amamentao de mes soropositivas pelo HTLV-2;
Recomendar a alimentao da criana com leite humano pasteurizado (em BLH) ou frmula infantil. Consultar o Guia prtico de preparo de alimentos para crianas menores de 12 meses que no podem ser
amamentadas, do Ministrio da Sade (BRASIL, 2006).
74
Hepatites virais
Os vrus das hepatites A, B e C podem ser transmitidos para a criana durante a gravidez, parto ou ps-parto (AAP, 2003d ; LAMOUNIER, MOULIN,
XAVIER, 2004, 2004).
Hepatite A
O meio de transmisso mais comum da hepatite A resultante da contaminao fecal a partir da ingesto oral do vrus (via fecal-oral). Desse modo,
esse vrus tem maior possibilidade de ser transmitido ao recm-nascido no
momento do parto, sobretudo se ele for por via vaginal, pelo maior risco de
contato com as fezes maternas. Na fase aguda da doena pode ocorrer a transmisso do vrus da hepatite A pelo leite materno (LAMOUNIER, MOULIN,
XAVIER, 2004, 2004).
Conduta:
Manter a amamentao;
Se o parto ocorrer na fase aguda da doena, o recm-nascido deve
receber imunoglobulina humana em dose adequada (AAP, 2003d), conforme prescrio mdica
Hepatite B
O antgeno de superfcie da hepatite B (HBsAg) foi detectado no leite de
mulheres HbsAg positivas. Apesar de o vrus poder ser excretado no leite
materno, a transmisso da doena se d principalmente no perodo perinatal
(80 a 90%), atravs do sangue e secrees maternas. Tambm possvel que
pequenas quantidades de sangue possam ser ingeridas pelo recm-nascido
durante a amamentao, quando presentes leses sangrantes nos mamilos
(HILL et al, 2002).
Estudos sugerem que a presena do vrus, no leite, no aumenta o risco de
infeco para o recm-nascido (AAP, 2003a). No entanto, para eliminar o risco
terico de transmisso por essa via recomendam-se algumas medidas para
filhos de mes com hepatite B. (AAP, 2003a; AAP, 2003d).
75
Anvisa
Conduta:
No contra-indicar a amamentao desde que:
a) aplicada a vacina contra hepatite B, de preferncia antes de 12
horas de vida;
b) aplicada imunoglobulina especfica contra hepatite B ou imunoglobulina standart, conforme prescrio mdica, tambm nas
primeiras 12 horas de vida.
Nos casos de mes com hepatite B diagnosticada durante a amamentao recomenda-se manter a amamentao.
Hepatite C
O vrus da Hepatite C j foi detectado no leite de mes HCV-positivas, mas
a transmisso atravs da amamentao ainda no foi comprovada, e por isso
o aleitamento materno no est contra indicado (AAP, 2003a). O Comit de
Doenas Infecciosas da Academia Americana de Pediatria recomenda que as
mes sejam informadas a respeito do risco terico, ainda no confirmado, de
transmisso do vrus para a criana via leite materno (AAP, 2003a).
Conduta:
No contra-indicar a amamentao;
Em casos de carga viral elevada ou leses mamilares deve-se considerar a interrupo temporria da amamentao, at a estabilizao
do quadro ou cicatrizao do trauma mamilar.
Recomendao
Amamentar*
Amamentar*
Amamentar, desde que aplicadas a
vacina anti-hepatite B e a imunoglobulina*
76
Hepatite C
Rubola
Caxumba
Hepes Simples e Herpes zoster
Varicela
Sarampo
HTLV I e II
HIV
Amamentar*
Contra indicar temporariamente se
houver fissura nos mamilos ou carga
viral elevada
Amamentar*
Amamentar*
Amamentar quando as leses no
atingirem as mamas
Se as leses forem no seio suspender
temporariamente a amamentao
Amamentar, exceto quando as leses
surgirem 5 dias antes a 2 dias aps
o parto. Nessa situao suspender a
amamentao temporariamente.
Amamentar*
No amamentar
No amamentar
Anvisa
Conduta:
Me contagiante ou bacilfera:
Manter o tratamento da me com as drogas contra a tuberculose;
Amamentar com o uso de mscaras (cobrindo o nariz e a boca) at
que a nutriz deixe de ser bacilfera;
Diminuir o contato prximo com a criana at que a me deixe de
ser bacilfera;
Me no-contagiante ou abacilfera:
Manter a amamentao;
Outras formas de tuberculose, alm da pulmonar, devem sempre ser pesquisadas e, quando diagnosticadas, no contra-indicam o aleitamento materno.
As drogas, atualmente recomendadas, para o tratamento da tuberculose, so
compatveis com a amamentao, entretanto os lactentes devem ser monitorizados para possveis efeitos colaterais.
Leses de pele na mama tambm pode ser fonte de infeco para o recmnascido (BRASIL, 2001).
No h contra-indicao para a amamentao se a me estiver sob
tratamento adequado (LAWRENCE, 1999). Os medicamentos indicados podem passar para o leite humano em baixas concentraes, no havendo relato
de efeitos colaterais graves. O tratamento precoce do recm-nascido deve ser
estabelecido e realizado simultaneamente com o tratamento materno. As drogas utilizadas so as mesmas da me.
Conduta na me contagiante:
Evitar contato pele a pele entre a me e a criana;
Amamentar com mscaras descartveis;
Lavar as mos cuidadosamente antes de amamentar;
Realizar desinfeco dos materiais que entram em contato com as
secrees nasais maternas;
Usar lenos descartveis;
Mastite
um processo inflamatrio da mama, podendo acompanhar-se ou no de infeco, e, quando se associa lactao, denomina-se mastite lactacional ou puerperal. Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS), as principais causas
de mastite so estase do leite (causa primria) e infeco (WHO, 2000).
Vrias espcies de microrganismos tm sido associadas mastite puerperal,
destacando-se o Staphylococcus aureus como o agente mais comum, seguido
do estafilococo coagulase-negativo (WHO, 2000). Outras espcies, menos
freqentemente isoladas, incluem Streptococcus (alfa, beta e no-hemoltico),
Escherichia coli, espcies de bacterides, Corynebacterium kroppenstedti, Corynebacterium amycolatum e Corynebacterium tuberculostearicun, Salmonella, Mycobacterium tuberculosis, Candida e Cryptococcus (WHO, 2000; VIEIRA, SILVA,
NOVAK et al, 2006). Em geral, a presena de patgenos bacterianos no leite
materno no representa risco para o lactente (WHO, 2000; VIEIRA, SILVA,
NOVAK et al, 2006; VIEIRA, GIUGLIANI, 2007).
Os abscessos no seio ocorrem raramente e tem o risco potencial de romper o
sistema ductal, liberando grande quantidade de patgenos bacterianos, como
Staphylococcus aureus, no leite (AAP, 2003a). Nesses casos, recomenda-se no
amamentar no seio afetado pelo abscesso. No entanto, a alimentao no seio
79
Anvisa
afetado pode ser restabelecida, uma vez que a me seja tratada adequadamente com antimicrobiano e realizada a drenagem cirrgica do abscesso.
Mesmo quando a amamentao interrompida no seio afetado a alimentao
pode ser mantida no seio no-afetado (AAP, 2003a; VIEIRA, SILVA, NOVAK
et al, 2006; VIEIRA, GIUGLIANI, 2007).
Conduta:
Esvaziamento completo da mama por meio da manuteno da amamentao e retirada manual do excesso do leite aps as mamadas, como
procedimento de maior importncia no tratamento;
Tratamento sintomtico da dor com analgsicos, preferencialmente
o ibuprofeno, frmaco compatvel com o aleitamento materno;
A antibioticoterapia est indicada quando a contagem de clulas e a
cultura da secreo lctea indicar infeco, quadro clnico significativo
desde o incio, fissura visvel de mamilos ou se os sintomas apresentados no melhoram aps 12 a 24 horas de tratamento com ordenha. Nesses casos, devem ser prescritos antibiticos que sejam efetivos contra o
S. aureus produtor de beta-lactamase. Em todos os casos, os antibiticos
devem ser utilizados por, no mnimo, 10 a 14 dias, porque os tratamentos mais curtos apresentam alta incidncia de recorrncia (VIEIRA,
GIUGLIANI, 2007);
Tm sido indicado o emprego de compressas frias em substituio
s quentes, destacando-se particularmente o efeito anestsico local das
compressas frias e o risco de queimaduras das compressas quentes. As
compressas frias devem ser usadas em intervalos regulares de at 2 em
2 horas, entre as mamadas, e durante no mximo 10-15 minutos (VIEIRA, GIUGLIANI, 2007);
Como medidas de suporte recomenda-se apoio emocional e outras
medidas como repouso e ingesto abundante de lquidos (VIEIRA, SILVA, NOVAK et al, 2006).
Doena diarrica
Recomenda-se manter a amamentao durante a doena diarrica materna.
No entanto, fundamental realizar os cuidados higinicos maternos, em especial a higiene das mos aps o uso do sanitrio, uma vez que os agentes
etiolgicos da diarria no esto presentes no leite humano, mas podem ser
importantes contaminantes externos (VIEIRA, ISSLER, TERUYA, 2007).
80
Sfilis
A sfilis uma doena transmitida por contato sexual e por outras formas
como: contato com pessoa com leses ativas em mucosas e mamas. No h
evidncias de transmisso pelo leite humano. A nutriz com sfilis primria
ou secundria com leses acometendo a mama, sobretudo na arola, pode
infectar a criana. Nesses casos, a amamentao ou uso de leite ordenhado da
prpria me est contra-indicado, at o tratamento e a regresso das leses.
Com 24 horas aps o tratamento com penicilina, o agente infeccioso raramente
identificado nas leses. Assim, no h contra-indicao amamentao aps
o tratamento adequado (LAWRENCE, 1999; CAMELO JR, MOTTA, 2004).
Brucelose
H relato de isolamento da Brucella melitensis no leite humano, bem como de
casos de doena em lactentes amamentados exclusivamente ao seio. Isso confirma a possibilidade de transmisso via leite materno.
O aleitamento materno deve ser evitado na fase aguda de doena grave na
me, podendo ser utilizado o leite humano ordenhado e pasteurizado. Assim
que a doena for tratada com antimicrobianos e a nutriz apresentar melhora
clnica, a amamentao pode ser restabelecida (COSTA, WALKER, SCHECHTER, 2000).
Doena de Chagas
Na doena de Chagas, o parasita (Tripanossoma cruzi) pode ser excretado no
leite, sobretudo na fase aguda da doena. Entretanto, a infeco aguda no lactente parece ter evoluo benigna e de seqelas tardias raras. Experimentos
em laboratrio j demonstraram que a pasteurizao do leite humano eficaz
e previne a transmisso da doena (FERREIRA et al, 2001).
81
Anvisa
Conduta:
Recomendar a amamentao nos casos de doena de Chagas crnica, exceto se houver sangramento mamilar evidente ou presena intermitente do parasita na corrente sangunea (BRASIL, 2001);
Contra-indicar a amamentao na fase aguda da doena (BRASIL,
2001).
Malria
Como a malria no transmitida entre humanos, a amamentao pode ser
mantida se as condies clnicas da me permitirem. No h nenhuma evidncia indicando que a malria possa ser transmitida pelo aleitamento materno (CAMELO JR, MOTTA, 2004). O tratamento com Sulfonamidas deve ser
evitado no primeiro ms de lactao (SUCCI, MARQUES, 2003).
Conduta:
Manter a amamentao;
Uso de drogas antimalricas no contra-indicam a amamentao;
Evitar o uso de sulfonamidas no primeiro ms de lactao.
Conduta*
Amamentar
Hansenase no-contagiante
Amamentar
Mastite
Doena diarrica
Amamentar
Amamentar aps tratamento adequado
Amamentar aps tratamento adequado
Amamentar
Doena de Chagas
Amamentar
Malria
Amamentar
Sfilis
Brucelose
Criptococose
Doena causada por fungo e amplamente difundida na natureza. Os
pacientes de maior risco para desenvolver a doena so os portadores de deficincia da imunidade celular, incluindo os portadores de HIV/AIDS. No h
relato de transmisso do vrus entre humanos. Assim, o aleitamento materno
no contra-indicado (COSTA, WALKER, SCHECHTER, 2000; CAMELO JR,
MOTTA, 2004).
Consideraes finais
Conclui-se que a manuteno da amamentao, na grande maioria das doenas infecciosas virais, bacterianas, parasitrias e fngicas, aqui discutidas,
possvel e desejvel. Nesses casos, cabe aos profissionais de sade despender
esforos para que as condutas sejam realizadas e a amamentao continuada. Nos casos de interrupo temporria da amamentao so recomendadas atitudes e condutas para que a lactao seja mantida, como a realizao
de ordenhas regulares da mama e oferta de leite humano pasteurizado em
Banco de Leite Humano. O rigoroso controle de qualidade dos Bancos de
Leite Humano e a pasteurizao do leite a 62,50C por 30 minutos garantem a
distribuio de um produto seguro e isento de microorganismos patognicos.
Quando for indicada a interrupo temporria do aleitamento materno devido ao tratamento medicamentoso, o leite ordenhado da prpria me deve ser
desprezado e no deve ser pasteurizado.
83
Anvisa
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85
Anvisa
IX
Captulo 9 Doadoras e
Doaes
O controle clnico das doadoras de suma importncia, uma vez que por
meio desse que se consegue detectar algumas doenas que podem ser transmitidas aos RN e que impedem a amamentao e a doao do LH (COUTO et
al. 2003; HINRICHSEN, 2004).
86
contra-indicado o aleitamento cruzado, ou seja, o aleitamento da criana por nutriz que no seja a me biolgica (ama de leite).
No Brasil, todo o leite humano oferecido a bebs de mulher que no
seja a me biolgica deve ser processado de acordo com a norma para
funcionamento de Bancos de Leite Humano RDC n 171/2006.
As nutrizes que, por algum motivo, fazem uso, temporrio ou no, de drogas compatveis com a amamentao devem ser rigorosamente avaliadas pelo
mdico do BLH ou PCLH.
Considerando que as doaes de LHO so destinadas prioritariamente para
recm nascidos prematuros e/ou doentes a utilizao de qualquer medicamento pela doadora pode potencializar ou prejudicar o efeito dos tratamentos
estabelecidos para essas crianas.
Captao de Doadoras
O BLH e PCLH devem estabelecer programas capazes de garantir captao de
nmero adequado de doadoras de forma a atender a demanda dos receptores
das unidades assistidas.
Anvisa
Triagem de doadoras
A triagem das doadoras deve ser realizada por um profissional treinado, no
momento do primeiro contato da nutriz, com o BLH ou PCLH mediante o
preenchimento de formulrio de cadastro que contenha as seguintes informaes:
Nome completo
Data de nascimento
Endereo
Local onde realizou o pr-natal
Nmero de consultas
Peso no incio e final da gestao
Resultados de exames: Hematcrito, VDRL, e sorologias realizadas
Intercorrncias no pr-natal e tratamento
Data e local do parto
Intercorrncias e tratamento durante internao na maternidade
Seleo de Doadoras
A seleo de doadoras de responsabilidade do mdico responsvel pelas
atividades mdico assistenciais do BLH ou PCLH. Para que a nutriz seja confirmada como doadora de LH os seguintes requisitos devem ser respeitados:
Realizar exames (Hemograma completo, VDRL, anti-HIV, e demais sorologias usualmente realizadas durante o pr-natal) quando o carto
de pr-natal no estiver disponvel ou quando a nutriz no tiver realizado pr-natal;
Outros exames podem ser realizados conforme perfil epidemiolgico
local ou necessidade individual da doadora.
Doaes subseqentes
Quando da realizao da segunda coleta em diante, o BLH ou PCLH deve
avaliar o surgimento de intercorrncias sade da doadora ou de seu filho.
Se presentes, o profissional responsvel pela coleta deve comunicar imedi-
89
Anvisa
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
COUTO, R.C., PEDROSA, T.M.G., NOGUEIRA, J. M. Infeco Hospitalar e outras complicaes no infecciosas da doena Epidemiologia, controle e Tratamento. 3 ed. Medsi editora
mdica e cientfica Ltda. RJ, 2003.
90
X
Captulo 10 Ordenha e
Coleta
91
Anvisa
Indicaes de Ordenha
A maioria das mulheres, do terceiro ao quinto dia aps o parto, costuma produzir leite em excesso e nessa fase praticamente todas as nutrizes sadias podem se tornar doadoras de leite humano (OLIVEIRA et al, 2006).
As principais indicaes de ordenha esto relacionadas condio materna
e/ou do beb (OPS/OMS, 2001; MELO, 2005; OLIVEIRA et al, 2006):
Manter a lactao;
Aliviar o ingurgitamento mamrio (peito empedrado);
Aliviar a tenso na regio mamilo areolar visando uma pega adequada;
Alimentar bebs que no tm condio de sugar diretamente no peito
da me por prematuridade, doena e outras dificuldades relacionadas
a amamentao;
Fornecer leite para o prprio filho no caso de volta ao trabalho ou separao temporria por outras causas;
Tratar mastite;
Colher o leite para ser doado a um BLH;
Outras indicaes.
92
Anvisa
No caso de coleta domiciliar, as doadoras devem ser orientadas a procurar um ambiente que no traga risco qualidade microbiolgica do
LHO a exemplo de banheiros e locais onde se encontram animais domsticos (BRASIL, 2001).
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
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FERNANDES, A. T. Infeco hospitalar e suas interfaces na rea da sade. v. 1. So Paulo:
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MELO, S.L. Amamentao: contnuo aprendizado. Belo Horizonte:COOPMED, 2005.
OLIVEIRA, M.I.C. et al. Manual de capacitao de multiplicadores. Iniciativa unidade bsica amiga da amamentao. Secretaria de Estado de Sade do Rio de Janeiro, 2006.
OPS/OMS. Evidncias cientficas dos dez passos para o sucesso no aleitamento materno.
Traduo: Maria Cristina Gomes do Monte. WHO/CHD/98.9. Braslia, 2001.
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a
Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
VINHA, V.P. Projeto aleitamento materno. So Paulo:Atheneu, 1992.
95
Anvisa
XI
Captulo 11 Transporte
Introduo
A etapa de transporte ocorre quando o LH ordenhado em local externo ao
BLH como no domiclio da doadora, unidade de internao ou no posto de coleta, e necessita ser transportado ao BLH ou, quando o LHOP encaminhado
do BLH a uma unidade receptora. O LHOC e/ou LHOP devem ser transportados sob cadeia de frio e o tempo de transporte no deve ultrapassar 6 horas
(BRASIL, 2006).
Os produtos devem ser transportados do local de coleta ao BLH em recipientes isotrmicos exclusivos, constitudos por material liso, resistente, impermevel, de fcil limpeza e desinfeco, contendo gelo reciclvel na proporo
de 3 (trs) litros deste, para cada litro de LHO.
O gelo comum s dever ser utilizado quando o leite estiver fludo, pois representa uma fonte de calor para o leite congelado; o gelo reciclvel propicia
temperatura mais baixa, o que garante a manuteno do leite congelado. O
leite congelado deve ser transportado separado do leite refrigerado. Ao manter o leite a baixas temperaturas, estaremos evitando a proliferao de microrganismos, resultando em um produto de melhor qualidade (BRASIL, 2001).
Anvisa
No decorrer da coleta externa deve-se verificar e registrar em planilhas exclusivas a temperatura nos seguintes momentos:
1) Na sada do BLH/PCLH;
2) Antes de abrir a caixa, em cada domiclio;
3) No ltimo domiclio;
4) Na recepo do BLH/PCLH.
Deve-se oferecer s doadoras embalagens esterilizadas em nmero suficiente para o volume que ela capaz de ordenhar/armazenar.
Manter o recipiente isotrmico fora do alcance de luz solar direta e distante de fontes de calor (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
do BLH/PCLH;
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
99
Anvisa
100
XII
Captulo 12 Recepo
Elizabeth da Cruz
A recepo a etapa que constitui no ato de receber os frascos de LHOC congelados proveniente das coletas externas e internas. Em situaes especiais pode
se receber LHOC refrigerado, desde que mantida a cadeia de frio, quando:
coletado em ambiente prprio e com ordenha conduzida sob superviso e destinado ao prprio filho
coletado imediatamente antes do transporte
Nestas situaes o transporte deve ser em recipiente isotrmico exclusivo para
transporte de LHO sob refrigerao.
2.
101
3.
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
FIOCRUZ. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite
Humano. 2003.
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
102
XIII
Captulo 13 Estocagem
Introduo
O crescimento de microrganismos em um meio depende de uma srie de fatores, dentre os quais, merecem destaque a presena de barreiras fsicas ou
qumicas, a concentrao de nutrientes, a temperatura e a atividade de gua,
entre outros (SILVA, 2004).
Para crescer, os microrganismos dependem da velocidade das reaes enzimticas que ocorrem em seu citoplasma. Uma das maneiras de reduzir o
crescimento bacteriano a diminuio da temperatura, pois uma reao enzimtica sempre ocorre em uma temperatura ideal (SILVA, 2004).
A estocagem considerada um conjunto de atividades e requisitos para se
obter uma correta conservao do leite humano ordenhado (LHO) a uma
condio de temperatura e tempo sob as quais o produto LHOC mantido
antes do seu processamento (Pasteurizao) no BLH e o LHOP at o ato do
consumo. O LHOC e o LHOP devem ser estocados sob congelamento (BRASIL, 2006).
De uma forma geral, o congelamento uma das tcnicas mais aplicadas na
conservao de alimentos com a finalidade de prolongar a vida til, sendo
um excelente mtodo de preservao dos nutrientes. Baixas temperaturas so
usadas para retardar a ocorrncia de reaes enzimticas e qumicas indesejveis a exemplo da oxidao dos lipdeos, alm de inibir a multiplicao e
a atividade dos microrganismos que se encontram no alimento (FRAZIER,
1980; FRANCO, LANDGRAF,1996 apud LIRA, 2002). Segundo LIRA (2002),
a estocagem sob congelamento no altera significativamente a qualidade da
frao lipdica do LHOC ou LHOP, o que ratifica sua recomendao.
103
Anvisa
Recomendaes Gerais
Os freezers devem ser localizados distante de fonte de calor, de incidncia de luz solar direta e a 20 cm da parede ou de outro equipamento.
Em locais onde existem oscilaes no fornecimento de energia, os equipamentos devem estar ligados ao sistema gerador de energia da instituio (BRASIL, 2001).
Em caso de acidente com o sistema central de energia e/ou freezer com
conseqente descongelamento do leite, independentemente de temperatura em que este se encontre, o leite deve ser avaliado quanto
possibilidade de pasteurizao imediata.
Caso no exista registro de temperatura nas ltimas 24 horas ou esse
registro indicar uma temperatura superior a 5C, o leite deve ser desprezado (SENAC/DN, 2004).
Estocagem do LHOP
O LHOP congelado deve ser transportado para o domiclio em recipiente isotrmico com gelo reciclvel, na proporo de 3 (trs) litros de
gelo para um de LHOP, em um perodo mximo de 06 (seis) horas. No
sendo permitido o uso de gelo comum no transporte de LHO congelado.
O LHOP deve ser armazenado separado de outros alimentos. Quando
no houver disponibilidade de armazenagem exclusiva o LHOP deve
ser acondicionado dentro de outro recipiente impermevel (saco ou recipiente plstico).
O frasco com LHOP, aps o degelo, deve ser mantido em posio vertical sob refrigerao, para consumo em at 24 horas.
Recomenda-se que o degelo do freezer ou do congelador seja realizado
quando a camada de gelo atingir no mximo de 0,5 cm e imediatamente antes do recebimento do LHOP congelado do BLH.
O BLH deve orientar quanto s tcnicas de manuseio do LHOP no domiclio e quanto aos cuidados com o leite degelado, no caso de queda
de energia ou para higienizao da geladeira.
Manter o frasco bem vedado para evitar que o leite absorva odores e
outros volteis indesejveis (BRASIL, 2001; FIOCRUZ, 2003; SILVA,
2004; BRASIL, 2006).
Anvisa
Estocagem do LHOP
O BLH deve dispor de registro de estoque que identifique os diferentes
tipos de produto sob sua responsabilidade, e registro dirio da temperatura mxima e mnima dos equipamentos utilizados para estocagem.
O BLH deve dispor de freezer exclusivo ou com compartimentos dis107
Anvisa
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade: Fundao Nacional de Sade. Manual de Rede de Frio.
3 ed. Braslia, 2001. 80p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
FIOCRUZ. Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite Humano. Curso de
Implantao, Regio Sul, 2003.
LIRA, B. F., 2002. Qualidade da frao lipdica do leite humano ordenhado e processado. Dissertao de Mestrado, Recife: Departamento de Nutrio, Universidade Federal de Pernambuco.
SENAC/DN. Boas Prticas e Sistema APPCC em Nutrio Hospitalar. (Qualidade e
Segurana Alimentar). Programa Alimentos Seguros Mesa. Convnio CNC/CNI/SEBRAE/ANVISA. Rio de Janeiro, 2004.161 p.
108
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
109
Anvisa
XIV
Captulo 14 Degelo
Elizabeth da Cruz
O tempo necessrio para degelo do LHO, varia de acordo com o volume, tipo
de embalagem e o equipamento utilizado. O degelo pode ser feito em banhomaria ou forno de microondas, respeitando as variveis volume e tempo de
forma a garantir que no se exceda a temperatura de 5 C (cinco graus Celsius)
no leite (SILVA, 2004; BRASIL, 2006).
Materiais e equipamentos:
Banho-maria a 40C (quarenta graus Celsius)
Termmetro aferido
110
gua filtrada. No caso de equipamentos com controle ultratermosttico, utilizar gua deionizada ou destilada
Planilha de controle do degelo
2.
Verificar se a limpeza e desinfeco da embalagem, superfcies e equipamentos foram realizadas conforme o estabelecido no captulo Processamento de artigos e superfcies;
3.
a.
Colocar gua;
b.
4.
5.
6.
7.
8.
Retirar as embalagens do banho-maria e colocar imediatamente no banho de gelo (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Degelo em microondas:
O Degelo em microondas pode ser utilizado desde que se conhea a potncia
do aparelho. O volume de leite a ser degelado deve ser correlacionado com
o tamanho e o formato dos frascos, para se calcular o tempo de exposio.
Dessa forma, indispensvel que cada BLH elabore uma tabela prpria de
degelo, considerando as seguintes variveis: potncia, volume, tipo e nmero
de frascos.
111
Anvisa
Materiais e Equipamentos:
Forno de microondas
Frascos de LHO a serem degelados
Tabela de degelo
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
112
b.
c.
No recongelar o leite;
d.
e.
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. FIOCRUZ. Programa Nacional de Qualidade em Bancos
de Leite Humano. Curso de Implantao, Regio Sul, 2003.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
113
Anvisa
XV
Captulo 15 Seleo e
Classificao
Todo leite humano recebido pelo BLH dever ser submetido aos procedimentos de seleo e classificao. Uma vez concludas essas etapas, o BLH poder
optar em estocar o produto, ainda cru, para futuro processamento ou iniciar
imediatamente o processamento e controle de qualidade (BRASIL, 2006).
Condies da embalagem
O tipo de embalagem utilizado dever estar em conformidade com os padres estabelecidos no captulo Embalagem e Rotulagem.
Verificao da Cor
A cor do leite humano pode variar conforme os seus constituintes, e reflete a
preponderncia de uma determinada frao. O colostro geralmente varia da
cor semelhante gua de coco ao amarelo-alaranjado. A colorao do leite
de transio muda gradualmente em at duas semanas, para um branco azulado/opaco, at tornar-se leite maduro (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
114
A cor do leite maduro pode ser alterada por diversos fatores, dentre eles a
dieta materna e o uso de medicaes. Alguns corantes utilizados em refrigerantes, sucos e gelatinas tm sido associados a uma colorao rsea ou rseoalaranjada do leite. Um leite de colorao esverdeada tem sido associado ao
uso de grandes quantidades de vegetais pela me (colorao dada pela riboflavina), ao consumo de bebidas com corantes verdes e ingesto de algas
marinhas. O leite congelado pode adquirir tonalidade mais amarelada (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Dependendo do momento da ordenha, observa-se o predomnio de cada uma
das fraes que compem o leite humano. No incio, h predomnio da frao
hidrossolvel, e por essa razo o produto da secreo ltica tende a assumir
uma colorao do tipo gua de coco, podendo chegar at um azul ou verde
intenso, de acordo com a presena de componentes hidrossolveis, como a
riboflavina, cuja concentrao no leite resulta diretamente da dieta da nutriz.
Na fase intermediria da ordenha, aumenta a concentrao de casena, com
predomnio da frao suspenso, resultando em um produto que tende para o
branco-opaco. No estgio final da ordenha, ocorre aumento dos constituintes
lipossolveis e, conseqentemente, da presena de pigmentos que tendem a
conferir uma cor amarelada, cada vez mais intensa, ao leite. Essas modificaes na cor do leite no configuram situaes de no-conformidade (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
As oscilaes entre o vermelho-tolo e o marrom escuro, devem ser pesquisadas, pois podem indicar a presena de sangue. Isso representa uma noconformidade para doao. Entretanto, esse leite pode ser consumido pelo
filho da doadora, dependendo da quantidade de sangue presente no leite e
avaliao mdica da me e da criana. A contaminao com sangue ocorre
por descarga papilar (sada de secreo atravs dos canalculos que exteriorizam pelo mamilo) sanguinolenta, comum nas duas primeiras semanas de
puerprio, ou por leso do mamilo do tipo fissuras. A presena de sangue
pode ser comprovada, quando necessrio, atravs do mesmo procedimento
analtico indicado para o crematcrito. Considera-se positiva a amostra cujo
capilar centrifugado denotar a presena de hemcias (FIOCRUZ, 2003; SILVA,
2004).
115
Anvisa
Colorao normal
Colorao anormal
Avaliar a colorao no frasco do leite coletado. So considerados produtos aceitveis aqueles leites que apresentarem colorao que varie do esbranquiado ao amarelo mais intenso, podendo passar pelo esverdeado
e azulado.
2.
Descartar o produto que no se adequar aos padres referidos como imprprio para consumo.
Verificao de Off-flavor
O-flavor a caracterstica organolptica no-conforme com o aroma
original do leite humano ordenhado (BRASIL, 2006).
116
O leite humano um fluido de reao levemente alcalina ou prximo da neutralidade, cujo sabor se mostra suavemente adocicado durante os primeiros
30 (trinta) dias de lactao. Isso se d em decorrncia da relao cloreto/lactose. Esses dois constituintes, alm das demais funes biolgicas a que se
destinam, so os responsveis pela manuteno da presso osmtica do leite
humano, conferindo ao produto um carter de fluido isotnico. medida que
a lactao avana, aps os primeiros 30 (trinta) dias, observa-se tendncia de
elevao no teor de cloretos com proporcional diminuio da lactose, no intuito de manter a presso osmtica estabilizada. Com base nessa dinmica
que se determina o flavor primrio, que de incio levemente adocicado e
depois tende para um padro ligeiramente salgado, a partir do quinto ms de
lactao (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Um outro tipo de flavor, denominado secundrio, pode aparecer no leite humano, decorrente das alteraes em sua composio, assim como devido
incorporao de substncias qumicas volteis provenientes do meio externo ou resultante do crescimento microbiano indesejvel. Nestes dois ltimos casos, o flavor secundrio passa a ser denominado o-flavor. Sua presena
desqualifica o leite para consumo (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA,
2004).
A lactose apresenta grande capacidade de soro, ou seja, absorver e
adsorver substncias volteis. Por essa razo o leite humano nunca
deve ser manipulado em ambientes que apresentem odores ativos de
qualquer espcie. Observando esse mesmo princpio, deve-se recomendar a no-utilizao de perfumes e cosmticos para funcionrios
no momento da manipulao do leite ou na conduo de ordenhas.
O mesmo cuidado deve ser orientado s doadoras (ALMEIDA, 1999;
FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
A determinao do o-flavor se configura como importante instrumento na
deteco de no-conformidades no leite humano ordenhado, sobretudo as
que decorrem do crescimento de microrganismos pertencentes microbiota
secundria do leite. A presena desses agentes torna o produto inapropriado
para o consumo principalmente por ocasionar alteraes fsico-qumicas em
sua composio (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
O-flavor
Significado
Anvisa
Padres de Referncia
Os padres de referncia para o-flavor do leite humano so tentativos,
dinmicos e vm sendo desenvolvidos para serem utilizados como guia para
as descries qualitativas. Esses padres se destinam a auxiliar os analistas
a chegarem a uma concordncia na deteco de um o-flavor especfico (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Soluo-padro cloro
Soluo-padro peixe
Soluo-estoque remdio
118
Soluo-estoque plstico
Diluir 1g de metil-meta-acrilato em
balo volumtrico de 1000ml com
gua isenta de odor. Essa soluo
pode ser utilizada na preparao
dos padres requeridos por tempo
indeterminado, se armazenada sob
refrigerao. Preparar solues para
teste na faixa de 0,25mg/L a 1,5mg/L
(NBR 14341)
Soluo-padro borracha
2.
3.
119
Anvisa
Verificao de Sujidades
A avaliao da presena de sujidades deve ser realizada por analista capacitado, com o objetivo de determinar provveis alteraes que caracterizem o
leite humano ordenhado como imprprio para consumo (que contenha corpo
estranho no momento da sua avaliao) (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003;
SILVA, 2004).
2.
O tcnico responsvel pelo processamento dever estar atento, no momento do reenvase do leite para a embalagem em que este ser pasteurizado, presena de qualquer corpo estranho.
3.
4.
Reagentes
Soluo padro de hidrxido de sdio N/9 fatorada.
Soluo indicadora de fenol alena hidroalcolica a 1% p/v em lcool
de 95oGL neutralizada.
Equipamentos e Utenslios
Pipetador automtico para anlise quantitativa
Pipetas volumtricas de 1mL ou pipeta automtica calibrada de 1 mL
Estante para suporte, revestida em PVC, para 24 ou 72 tubos
Microbureta graduada ao centsimo ou acidmetro com escala de
0,01mL
Caixas isotrmicas revestidas em PVC
Agitador tipo vrtex
Frasco conta-gotas
Gelo reciclvel
Tubos de ensaio (10 x 100mm)
121
Anvisa
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Resultados
Cada 0,01mL de hidrxido de sdio N/9 gasto corresponde a 1,0OD. Se
em um ensaio forem gastos 0,04mL de soluo, aquela amostra possui
acidez titulvel igual a 4,0OD.
O valor final da acidez Dornic corresponde mdia aritmtica dos trs
valores obtidos na testagem individual de cada amostra.
Quando a soluo titulante no apresentar concentrao exata N/9,
multiplicar a mdia aritmtica das triplicatas pelo valor do fator de correo, que se encontra no rtulo do frasco da soluo Dornic.
Considera-se normal para a acidez do leite humano qualquer valor
situado na faixa de 1,0 a 8,0OD, inclusive (ALMEIDA, 1998; FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004).
122
Perodo de Lactao
O leite humano dever ser classificado, de acordo com as definies descritas
neste captulo, em colostro, leite humano de transio e leite humano maduro.
Para determinar a classificao, dever ser considerada a informao prestada
pela paciente em seu Cadastro de Doadora, levando em considerao a idade
gestacional no momento do parto e a idade da lactao em dias em que o leite
foi coletado (ALMEIDA, 1999).
Perodo
Menos de 7 dias aps o parto
7 a 14 dias aps o parto
Mais de 14 dias aps o parto
Idade gestacional inferior a 37 semanas
Crematcrito
Crematcrito a tcnica analtica que permite o clculo estimado do
contedo energtico do leite humano ordenhado (BRASIL, 2006).
O leite humano rene em sua composio mais de 250 substncias diferentes, dispostas de forma hierarquizada e compartimentalizada, integrando trs
subsistemas ou fraes: emulso, suspenso e soluo (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
A frao emulso congrega os constituintes lipossolveis gordura, leos,
vitaminas, pigmentos e alguns cidos graxos livres. Praticamente todos os
constituintes lipossolveis, ou sua grande maioria, esto presentes na forma
de glbulos, envoltos por uma membrana fosfolipoprotica. Essa membrana
a mesma da clula alveolar da glndula mamria, e responsvel pela estabilidade da emulso (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003).
A frao suspenso constituda de micelas de casena, formadas por subfraes, como a -casena, -casena, -casena, s1-casena, dentre outras. O
sistema casena forma uma suspenso coloidal do tipo gel, cuja estabilidade
conferida pela frao -casena que envolve a micela. A quase totalidade do
123
Anvisa
clcio e do fsforo presentes no leite humano encontra-se associado s micelas, quimicamente ligadas s fraes que as integram (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
A frao soluo rene a gua, o maior constituinte do leite humano, que
apresenta concentrao de 87% p/v, bem como os demais hidrossolveis, a
exemplo das protenas do soro, sais minerais, carboidratos e a maior parte
dos imunobiolgicos presentes no leite humano (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004).
Essas trs fraes apresentam uma relao de proporcionalidade entre si,
decorrente do prprio movimento de sntese do leite humano. Dessa maneira,
a variao na concentrao de um dos constituintes do leite sempre acarreta
alterao nos demais, podendo essa relao de proporcionalidade se dar de
forma direta ou indireta, dependendo dos constituintes considerados. Os constituintes lipossolveis, que integram a frao emulso, por exemplo, tendem
a se relacionar de forma inversamente proporcional com as protenas do soro
do leite ou protenas solveis, principais representantes dos imunobiolgicos. Tal tendncia permite afirmar que quanto maior o contedo de gordura,
maior ser o aporte energtico e menor ser a concentrao de imunobiolgicos (ALMEIDA, 1999; FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Uma vez entendida a possibilidade de variao dos macroconstituintes do
leite humano em termos gerais e suas respectivas implicaes em termos de
mudanas na composio, necessrio estar atento quanto aos modos de deteco dessas modificaes. Dentre as vrias alternativas, pode ser citada a
tcnica que se fundamenta nas diferenas de densidade dos constituintes do
leite (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
A frao emulso congrega os componentes de menor densidade, resultando
em valor mdio situado na ordem de 0,9g/cm3. Por essa razo, ao se submeter
o leite centrifugao, a frao emulso tende a ascender no tubo e separar-se
dos demais constituintes. Contudo, ao sofrer a ao da fora centrfuga, a frao emulso arrasta consigo as micelas de casena, formando um aglomerado
denominado creme, que se separa do soro do leite ou frao hidrossolvel.
Estudos acerca da proporcionalidade dos constituintes do leite humano permitiram o estabelecimento da relao matemtica entre creme, soro, gordura
e contedo energtico (LUCAS, 1978; LIRA, 2002).
Assim, o leite humano com contedo energtico baixo rico em substncias
protetoras, sobretudo as que se destacam pela proteo qumica e biolgica
exercidas no trato digestivo do lactente (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004).
Equipamentos e Utenslios
Pipetador automtico manual com ponteiras descartveis
124
2.
3.
4.
5.
Vedar uma das extremidades dos tubos com massa ou utilizando o Bico
de Bunsen;
6.
Dispor os capilares na centrfuga, posicionando as extremidades vedadas na direo centrfuga (para fora).
7.
8.
9.
125
Anvisa
Resultados
Avaliao do Teor de Creme
Como para cada frasco de leite avaliado colheram-se trs alquotas em capilar, o valor final corresponde mdia aritmtica encontrada (BRASIL, 2001;
SILVA, 2004).
A mistura de leite humano ordenhado proveniente de diferentes doaes
(Pool) s pode ser efetuada com amostras consideradas prprias para o consumo nos testes de seleo e classificao aplicados ao produto cru (BRASIL,
2006).
126
Amostras
Data
Amostras
Amostras Reprovadas
Testadas
Acidez
(Total)
Embalagem
Sujidade Cor
Flavor
Reprovadas
(Total)
Total
Dia
10
Tcnico
Total
Ms _____
Ano
_______
127
Anvisa
Dia
<500
800
Tcnico
Total
Ms _____
Ano
_______
Referncias Bibliogrficas
ALMEIDA, J. A. G. & NOVAK, F. R., 1995. O leite humano: qualidade e controle. In:
Fisiologia e Patologia da Lactao (Santos Jr., org.). Natal: Ed. Sociedade Brasileira de
Mastologia.
ALMEIDA, J. A. G.; NOVAK, F. R. & SANDOVAL, M. H., 1998. Recomendaciones tecnicas para los bancos de leche humana II Control de calidad. Archivos Venezolanos de
Puericultura y Pediatria, 61(1):12-15.
ALMEIDA, J. A. G., 1999. Amamentao: Um Hbrido Natureza-Cultura. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz.
ALMEIDA, J. A. G., 1992. Fatores de Defesa do Leite Humano: Ecologia microbiana (filmevdeo). 1 cassete VHS, 34 minutos, color., sonoro. Rio de Janeiro: Ncleo de Vdeo
CICT/Fundao Oswaldo Cruz.
ALMEIDA, J. A. G., 1985. Leite Humano Ordenhado. In: Banco de Leite Humano. Anais
do Congresso Pan-Americano de Aleitamento Materno. Porto Alegre.
ALMEIDA, J. A. G., 1986. Qualidade do Leite Humano Coletado e Processado em Bancos de
Leite. Dissertao de Mestrado, Viosa: Faculdade de Engenharia de Alimentos, Universidade Federal de Viosa.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
128
129
Anvisa
XVI
Captulo 16 Reenvase
Certificar-se que as embalagens e materiais que entraro em contato direto com o LHO foram corretamente esterilizadas e encontram-se dentro
do prazo de validade da esterilizao;
130
2.
Verificar se as embalagens esto rotuladas de forma a possibilitar a rastreabilidade do LHO, conforme as orientaes contidas no captulo Embalagem e Rotulagem;
3.
2.
3.
2.
3.
Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de Bancos de
Leite Humano. 4 ed. Srie A, n. 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o
funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo,
de 05 de setembro de 2006.
ROBBINS, Sandra T.; BEKER, Leila T. Infant Feedings: Guidelines for preparation of formula and breastmilk in health care facilities. American Dietetic Association:Chicago, 2004,
122p.
131
Anvisa
XVII
Captulo 17 Pasteurizao
O ambiente onde ocorre a pasteurizao dever ser limpo e desinfetado imediatamente antes do inicio de cada turno, entre os procedimentos; o mesmo
dever ser feito ao trmino das atividades conforme o estabelecido no captulo Processamento de artigos e superfcies.
permitida a administrao de LHOC (sem pasteurizao) exclusivamente
da me para o prprio filho, quando:
a) coletado em ambiente prprio para este fim;
b) com ordenha conduzida sob superviso;
c) para consumo em no mximo 12 (doze) horas desde que mantido a temperatura mxima de 5 C (cinco graus Celsius) (BRASIL, 2006).
Tcnica de Pasteurizao
1.
2.
Anvisa
4.
5.
6.
7.
Iniciar a marcao do tempo de letalidade trmica (30 minutos) a partir do momento que a temperatura do leite humano atingir a marca de
62,5OC (sessenta e dois e meio graus Celsius) - tempo de pr-aquecimento;
8.
9.
Monitoramento do Processo
A pasteurizao do leite humano dever ser monitorizada a cada 5 (cinco) minutos, com registro da temperatura em planilha especfica (vide
anexo) no momento da averiguao.
No se permite oscilao da temperatura superior a 0,1OC (SILVA,
2004).
Aferio do Equipamento
134
10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60
Referncia Bibliogrfica
ALMEIDA, J. A. G., 1985. Leite Humano Ordenhado. In: Banco de Leite Humano.
Anais do Congresso Pan-Americano de Aleitamento Materno. Porto Alegre.
ALMEIDA, J. A. G., 1986. Qualidade do Leite Humano Coletado e Processado em Bancos de Leite. Dissertao de Mestrado, Viosa: Faculdade de Engenharia de Alimentos,
Universidade Federal de Viosa.
ALMEIDA, J. A. G., 1992. Fatores de Defesa do Leite Humano: Ecologia microbiana
(filme-vdeo). 1 cassete VHS, 34 minutos, color., sonoro. Rio de Janeiro: Ncleo de
Vdeo CICT/Fundao Oswaldo Cruz.
ALMEIDA, J. A. G.; NOVAK, F. R. & SANDOVAL, M. H., 1998. Recomendaciones tecnicas para los bancos de leche humana II Control de calidad. Archivos Venezolanos
de Puericultura y Pediatria, 61(1):12-15.
ALMEIDA, J. A. G., 1999. Amamentao: Um Hbrido Natureza-Cultura. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz.
135
Anvisa
136
XVIII
Captulo 18 Controle
de qualidade - aspectos
microbiolgicos
O controle de qualidade microbiolgico do leite humano ordenhado praticado pela RedeBLH-BR segue a lgica preconizada para alimentos, que institui a utilizao de microrganismos indicadores de qualidade sanitria. Neste
contexto, o grupo coliforme tem ocupado lugar de destaque, por ser de cultivo simples, economicamente vivel e seguro, minimizando a possibilidade
de resultados falso-negativos (NOVAK, ALMEIDA, 2002).
A partir do procedimento clssico para deteco de coliformes totais, foi desenvolvida uma metodologia alternativa que consiste no inculo de quatro
alquotas de 1mL cada, pipetadas de forma independente e inoculados em
tubos com 10mL de Caldo Verde Brilhante (BGBL) a 50g/L (5% p/v), com tubos de Durham em seu interior. Aps a inoculao e incubao a 36 1OC, a
presena de gs no interior do tubo de Durham caracteriza resultado positivo.
Os resultado positivos, por sua vez, devem ser confirmados, com auxlio de
ala bacteriolgica calibrada de 0,05mL, para tubos contendo BGBL na concentrao de 40g/L (4% p/v). Aps a incubao destes tubos por igual perodo,
a presena de gs indicando a existncia de microrganismos do grupo coliforme, confirmando que o produto imprprio para consumo (BRASIL, 2001;
NOVAK, ALMEIDA, 2002; FIOCRUZ, 2003).
A metodologia alternativa e a clssica no diferem entre si, quando comparadas pelo teste de Qui-Quadrado, ao nvel de 5% de probabilidade (NOVAK,
ALMEIDA, 2002).
137
Anvisa
Equipamentos e Instrumentos
Pipetas sorolgicas graduadas de 1mL de capacidade, esterilizadas,
com algodo nos bocais;
Tubos de Durham;
Tubos para cultura microbiolgica com capacidade mnima de 15mL;
Autoclave que permita operar por 121C por 15 minutos;
Estufa bacteriolgica para cultura, regulada a 36OC 1OC;
Balana semi-analtica com sensibilidade de 0,1g;
Ala bacteriolgica de 0,05mL;
Bico de Bunsen ou de Mecker;
Bquer para preparo de meio de cultura;
Tubo de ensaio;
Frasco de Erlenmeyer
Estante para suporte, revestida em PVC
Gelo ou gelo reciclvel
Caixas isotrmicas revestidas em PVC (FIOCRUZ, 2003; SILVA, 2004)
Tcnica
Preparo de Caldo Verde Bile Brilhante Concentrado (5% p/v)
1.
Pesar 50g do meio de cultura descrito em materiais e reagentes e adicionar a 1 litro de gua destilada ou deionizada;
138
2.
3.
4.
Colocar os tubos de Durhan invertidos no interior, juntamente com o
meio de cultura;
5.
6.
7.
1.
2.
3.
4.
5.
Aps resfriamento identificar os lotes de tubos com nome do meio, concentrao e prazo de validade;
5.1. Os tubos com meio de cultura podero ser mantidos sob refrigerao a 5C, por at 15 dias;
6.
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dos a testes de validao. Para tanto, 10% de cada lote esterilizado deve ser
incubados temperatura de 36C 1C por 24horas. A formao de gs ou
turvao do meio em um nico tubo desqualifica o lote produzido.
Aps o tratamento trmico (pasteurizao e resfriamento), manter os frascos do LHOP sob cadeia de frio;
1.1 Retirar um frasco por vez para coleta das alquotas e retorna-los
imediatamente cadeia de frio;
2.
3.
4.
Prova Confirmatria
A prova confirmatria para presena de coliformes se faz utilizando os tubos
com resultados considerados positivos.
1.
2.
Resultados
Considera-se como resultado positivo final, aqueles frascos em que houve a
formao de gs no teste confirmatrio.
Uma vez que o objetivo da pasteurizao eliminar 100% das bactrias patognicas, a presena de coliforme em amostra de leite pasteurizado caracteriza o produto como imprprio para consumo. Os resultados sero expressos
como ausncia e presena de Coliformes Totais (BRASIL, 2001; FIOCRUZ,
2003; SILVA, 2004; BRASIL, 2006).
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Data
Amostras
Analisadas
Presena
N
Ausncia
%
Total
Resumo Mensal
Ms: _____
Ano: _____
142
Amostras
Analisadas
Presena
N
Ausncia
%
Referncias Bibliogrficas
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
BRASIL. Ministrio da Sade, Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
FIOCRUZ. Ministrio da Sade. Programa Nacional de Qualidade em Bancos de Leite
Humano. 2003.
NOVAK, F. R. & ALMEIDA, J. A. G., 2002. Teste alternativo para a deteco de coliformes em leite humano. Jornal de Pediatria, 78:587-591.
143
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XIX
Captulo 19 Distribuio
1.
144
2.
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Referncias Bibliogrficas:
ALMEIDA, J. A. G., 1986. Qualidade de Leite humano Coletado e Processado em Bancos de Leite Humano. Dissertao de Mestrado, Viosa: Faculdade de Engenharia de
Alimentos, Universidade Federal de Viosa.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
SILVA, W.G. Normas Tcnicas para Banco de Leite Humano: Uma Proposta para Subsidiar a Construo para Boas Prticas. Rio Janeiro, 2004. Tese (Doutorado) IFF/FIOCRUZ.
BRASIL. Ministrio da Sade, Recomendaes Tcnicas para Funcionamento de Banco
de Leite Humano. 4 ed. Srie A, n 117. Editora MS: Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
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XX
Captulo 20 Porcionamento
e Administrao
O LH composto por mais de 250 constituintes capazes de responder as peculiaridades, especificidades e necessidades dos recm nascidos, incluindo os
prematuros. Os seus nutrientes so facilmente absorvidos por terem a sua
digesto facilitada pela presena de enzimas do prprio leite. O leite da me
do RN prematuro especialmente produzido de forma a responder imaturidade do trato gastrintestinal e a incapacidade na produo enzimtica
(SILVA, 2004).
Porcionamento
O porcionamento do LHO uma etapa que ocorre aps a distribuio do LHO
pelo BLH e constitui-se na aliquotagem do leite humano ordenhado para
consumo, de acordo com a prescrio mdica e/ou de nutricionista (BRASIL,
2006).
A manipulao do LHO exige cuidados rigorosos, uma vez que os seus receptores so, geralmente, recm-nascidos prematuros ou crianas com o seu
sistema imunolgico comprometido (ORTOLANI, 2000).
Considerando-se que existe risco de alterao da qualidade do leite aps a sua
distribuio pelo BLH (BORTOLOZO, 2004) e que a contaminao do LHOP
148
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2.
Certificar-se que as embalagens e materiais que entraro em contato direto com o LHO foram corretamente esterilizadas e encontram-se dentro
do prazo de validade da esterilizao;
3.
Verificar se as embalagens esto rotuladas de forma a possibilitar a rastreabilidade do LHO, conforme as orientaes contidas no captulo Embalagem e Rotulagem deste Manual;
4.
5.
6.
Porcionamento
6.1 Em Cabine de Segurana Biolgica:
6.1.1 Verificar se a Cabine de Segurana Biolgica est ligada a pelo
menos 30 minutos;
150
Porcionar, atendendo ao volume prescrito, vertendo o leite para um frasco graduado ou com o auxlio de uma pipeta estril ou seringa descartvel. Utilizar uma para cada embalagem de LHOP.
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do uso de aditivo, este deve ser administrado em ambiente hospitalar (BRASIL, 2006).
Aditivos
O uso de aditivos no leite humano est relacionado aos avanos nos conhecimentos tcnico-cientficos da neonatologia. Embora ainda no exista consenso
quanto as reais necessidades nutricionais dos bebs prematuros, especialmente
os de muito baixo peso e extremo baixo peso, nos ltimos 20 anos observa-se
uma tendncia de aditivao de um ou mais nutrientes, por se acreditar que
esses sejam suficientes para manter a mdia exigida por esses recm-nascidos
(ZIEGLER, 2001).
Atualmente existem inmeros estudos com abordagem das necessidades nutricionais dos prematuros e suas respectivas curvas de crescimento. Nesses,
o crescimento extra-uterino adequado sempre entendido como aquele que
ocorre igualmente ao intra-uterino. O crescimento intra-uterino se d graas
a condies favorveis e ideais para que uma criana chegue ao trmino da
gestao e nasa com o peso, o comprimento e o permetro ceflico conhecidos e definidos como padro para o ser humano (BRASIL, 2003).
Reconhecer como normalidade o padro do crescimento intra-uterino e exigir
que o crescimento ps-natal seja igual em um beb prematuro, internado por
tempo variado em ambiente contaminado e estressante como a da UTI neonatal, no demais?
A alimentao de prematuros com leite humano um grande desafio para
as mes e para a equipe da neonatologia. O uso exclusivo de leite humano
nesses bebs praticado em alguns servios no Brasil, a exemplo do Hospital
Regional de Taguatinga, Braslia/DF, que desde 1979 adotou com sucesso esta
prtica (ALENCAR, 2000).
O uso de aditivos ao leite humano leva a modificao na osmolaridade
(SCHANLER, 2001), reduo na qualidade para absoro de seus constituintes e aumenta as ocorrncias de infeco por contaminao secundria
(VAIN, 2001).
Quando da necessidade de suplementao de vitaminas e minerais para
atender as demandas resultantes especialmente das intercorrncias neonatais,
recomenda-se que esta seja administrada como medicamento, de forma a garantir a integridade e biodisponibilidade do leite humano usado na alimentao regular do recm nascido (ALENCAR, 2000).
152
Lavar as mos;
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ao terminar a administrao do LHO, manter o lactente em posio elevada ou em decbito lateral esquerdo para evitar a ocorrncia de refluxo;
9.
153
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2.
Lavar as mos;
3.
4.
5.
6.
Recomenda-se aspirar o resduo gstrico de forma suave, antes de infundir a dieta, a fim de avaliar se o leite da dieta anterior foi digerido e tambm o posicionamento da sonda (SCHMITZ, 2003). Caso seja detectado
resduo gstrico, comunicar ao prescritor para definio de conduta;
7.
A administrao do LHO pode ser feita por gravidade ou bomba de infuso. A bomba de infuso mais indicada para administrar pequenos
volumes com mais preciso;
7.1 Oferecer a alimentao lentamente, mantendo sempre a seringa el-
154
evada 15 a 20 cm acima da cabea do lactente. Esse cuidado fundamental, pois evita que haja uma presso elevada no estmago,
distenso abdominal, regurgitao, vmito e broncoaspirao.
7.2 O tempo de exposio do leite temperatura ambiente durante a
administrao no deve exceder 1 hora;
8.
Referncias Bibliogrficas
ALENCAR, S.M.S.M. Uso exclusivo de Leite Humano em Unidade Neonatal. I Congresso Internacional de BLH, 2000, Natal, Brasil.
ALMEIDA, J. A. G., 1999. Amamentao: Um Hbrido Natureza-Cultura. Rio de Janeiro:
Editora Fiocruz.
BORTOLOZO, Eliana, A.F.Q. et al. Padro Microbiolgico e sanitrio do leite humano
processado em banco de leite. Revista Higiene Alimentar, v. 18, n. 122, p. 85-88, 2004.
BRASIL. Anvisa/Ministrio da Sade. RDC n 63 de 06 de julho de 2000. Fixa os requisitos mnimos exigidos para a Terapia Nutricional Enteral. Dirio Oficial da Unio, n
130E de 07 de julho de 2000, seo 1, p. 89-99. Braslia, 2000.
BRASIL. Ministrio da Sade. Recomendaes tcnicas para o funcionamento de Bancos de
Leite Humano.4 ed. Srie A, n. 117. Editora MS:Braslia, 2001, 48p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem cadernos do aluno: Sade da mulher, da criana e do adolescente. 2 ed. Srie F: Comunicao e educao em sade. Braslia:Editora MS, 2003. 158p.
BRASIL. Ministrio da Sade. Agencia Nacional de Vigilncia Sanitria. Resoluo
RDC n 171, de 04 de setembro de 2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano. Dirio Oficial da Unio; Poder Executivo, de
05 de setembro de 2006.
CODEX ALIMENTARIUS. Recommended internacional code of practice - general principles
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