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ACTUALIZACIN
Antibiticos
betalactmicos I
F. Lpez Medrano, C. Daz Pedroche
y R. San Juan Garrido
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario 12 de Octubre.
Madrid.
Introduccin
Los antibiticos betalactmicos constituyen, por su nmero
y relevancia clnica, el grupo ms importante de antibiticos.
Fue Fleming el que observ el efecto destructivo del hongo
filamentoso Penicillium sobre las bacterias de la placa de cultivo en 1928, pero fueron los estudios de Florey y Chain, en
la dcada de los 40 del siglo XX, los que permitieron la produccin comercial de penicilina de manera que pudiera ser
til en la atencin clnica de seres humanos1. Se puede afirmar que el empleo de la penicilina y de los antibiticos betalactmicos, que desde entonces se fueron sintetizando, constituye un hito crucial en la historia de la Humanidad y un
gran paso para el desarrollo de otras disciplinas de la Medicina, como la ciruga o el trasplante.
Los antibiticos betalactmicos presentan como caracterstica comn la presencia del denominado anillo betalactmico, constituido por la condensacin de alanina y beta-dimetilcistena.
Clasificacin
Los antibiticos betalactmicos se pueden clasificar en cuatro grandes grupos (tabla 1): penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes y monobactmicos.
Penicilinas2
Las penicilinas se pueden dividir en cinco subgrupos (tabla 1),
segn su espectro de accin, aunque existe cierta superposicin entre los mismos. Las penicilinas de primera generacin
tienen actividad preferentemente frente a bacterias grampositivas no productoras de betalactamasas, bacterias anaerobias y
algunas cocos gramnegativos (principalmente meningococo).
Las penicilinas semisintticas resistentes a penicilinasas son el
tratamiento de eleccin frente a Staphylococcus aureus sensible
a penicilinas y estafilococos coagulasa negativos tambin sensibles. Este grupo presenta actividad frente a estreptococos
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PUNTOS CLAVE
Espectro bacteriano. Los betalactmicos incluyen
antibiticos con actividad frente a bacterias
grampositivas, gramnegativas y anaerobios
Mecanismo de accin. Su mecanismo de accin
se basa en la inhibicin de la sntesis de la pared
bacteriana.
Resistencias. Se han descrito diversos
mecanismos de resistencia a estos antibiticos,
principalmente por produccin de betalactamasas
o alteraciones diversas de las caractersticas de
la pared bacteriana.
Efectos adversos. En general son antibiticos bien
tolerados, y se debe tener especial precaucin
con las reacciones de hipersensibilidad de tipo
inmediato (reacciones anafilcticas mediadas
por IgE).
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ANTIBITICOS BETALACTMICOS I
TABLA 1
Carbapenemes4
Cefalosporinas3
La actividad antibacteriana de las cefalosporinas fue descrita
por primera vez por el Profesor Brotzu, de la Universidad de
Cerdea, a partir de hongos aislados en las cinagas del puerto de Cagliari. Su estructura bsica tambin est constituida
Este grupo de antibiticos deriva de la tienamicina, un compuesto producido por una bacteria denominada Streptomyces
cattleya. Son el grupo de betalactmicos con un espectro de
actividad ms amplio, porque son muy estables frente a betalactamasas. Son tres los antibiticos incluidos en este grupo: imipenem, meropenem y el ms recientemente comerMedicine 2006; 9(51): 3344-3350
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Monobactmicos4
Dentro de este grupo especial de antibiticos betalactmicos
se encuentra comercializado solamente un antibitico: aztreonam. Presenta la peculiaridad de ser activo exclusivamente
frente a bacterias gramnegativas aerobias (incluido Pseudomonas aeruginosa) pero no frente a bacterias grampositivas ni
frente a anaerobios.
Mecanismo de accin
Los betalactmicos son antibiticos que basan su accin teraputica en la inhibicin de la sntesis de la pared bacteriana6. La pared bacteriana tanto de las bacterias grampositivas
como de las gramnegativas, es una estructura rgida de peptidoglucanos, que las protege de la ruptura osmtica. Las
bacterias producen en su pared bacteriana unas protenas denominadas protenas ligadoras de penicilinas (penicillin-binding proteins [PBP]) que son sobre las que actan en general
los antibiticos betalactmicos. La funcin de la PBP es catalizar una serie de reacciones de transpeptidacin y carboxipeptidacin necesarios para la sntesis de peptidoglucanos de
la pared bacteriana. Por tanto los betalactmicos actan inhibiendo la sntesis de la pared bacteriana y secundariamente provocando una lisis de las mismas al perderse la accin
estabilizadora antiosmtica de dicha pared. La sntesis de la
pared bacteriana constituye una etapa crtica en la reproduccin de las bacterias. Dado que los betalactmicos actan inhibiendo la sntesis de los peptidoglucanos, estos antibiticos
slo actan frente a bacterias que se estn reproduciendo activamente.
La diferente afinidad de los diversos betalactmicos por
las PBP de diversas bacterias explica las diferencias en la actividad bactericida de los diferentes antibiticos segn el tipo
de bacteria.
La accin mantenida frente a las bacterias, a pesar de que
la concentracin de antibitico se encuentre por debajo de la
concentracin mnima inhibitoria (CMI), es lo que se denomina accin postantibitica. Los betalactmicos son capaces
en ocasiones de unirse de manera persistente a las PBP. Este
fenmeno es el que explicara la accin postantibitica de penicilinas y cefalosporinas frente a bacterias grampositivas.
Los carbapenemes presentan adems accin postantibitica
frente a gramnegativos.
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Betalactamasas7
De estos cuatro mecanismos de accin el ms frecuente es la
destruccin del antibitico mediante betalactamasas capaces
de lisar el anillo betalactmico, inactivando inmediatamente
la accin del frmaco. Se han descrito cuatro tipos de betalactamasas, correspondientes a las clases A, B, C y D6. Las
betalactamasas pueden ser producidas a partir de genes cromosmicos de las bacterias, o pueden ser transmitidas de
bacteria a bacteria por plsmidos o trasposones. A su vez, las
betalactamasas pueden ser constitutivas o inducibles. En este
segundo caso es la presencia de betalactmicos la que hace
que se desrepriman las betalactamasas, de modo que la
bacteria se hace resistente durante el tratamiento (este es un
mecanismo bien descrito con algunas bacterias, como Serratia o Enterobacter, que se pueden convertir en resistentes intratratamiento a algunos antibiticos, como las cefalosporinas). Las betalactamasas pertenecientes a las clases A, B y C
son, en realidad, PBP de pequeo tamao que muestran una
afinidad mayor por el antibitico que las PBP que intervienen en la sntesis de la pared bacteriana, y que son capaces de
hidrolizar el anillo betalactmico de manera irreversible. Las
betalactamasas de clase B no son estructuralmente PBP. Se
trata de enzimas dependientes de zinc, capaces de romper el
anillo betalactmico. Las betalactamasas de inters clnico
ms importantes son las de clase A y C. Las de clase A son
capaces de romper el anillo betalactmico de las penicilinas y
en ocasiones tambin de las cefalosporinas. Slo de manera
excepcional tienen actividad frente a carbapenemes. Estas
betalactamasas suelen ser inhibibles por cido clavulnico.
En ocasiones se producen mutaciones puntuales de las betalactamasas de clase A, que aumentan su espectro de inhibicin hasta incluir monobactmicos y cefalosporinas de tercera generacin (adems de hacerlas resistentes a inhibidores
de betalactamasas). Se trata de las denominadas betalactamasas de espectro extendido (BLEE) o betelactamasas de espectro ampliado (BLEA)8,9. En los ltimos aos este tipo de
betalactamasas se ha convertido en un importante problema
desde el punto de vista clnico, en relacin con la infeccin,
habitualmente de adquisicin nosocomial, por bacterias
como Klebsiella pneumoniae o Escherichia coli. La produccin
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ANTIBITICOS BETALACTMICOS I
de BLEE implica que la bacteria slo es sensible a los carbapenemes, dentro del grupo de antibiticos betalactmicos.
Muchas de estas bacterias productoras de BLEE son adems
resistentes a quinolonas, lo que limita an ms el espectro de
antibiticos que se puede emplear en caso de infeccin grave por una de estas bacterias.
Las betalactamasas de clase C son activas frente a cefalosporinas y no son inhibidas por cido clavulnico. Las betalactamasas de clase B son las que presentan un espectro de
inhibicin ms grande, son capaces de hidrolizar el anillo de
todos los betalactmicos excepto el de los monobactmicos.
Impermeabilizacin de la membrana
bacteriana
Las bacterias gramnegativas poseen una estructura externa a
su pared celular, denominada membrana bacteriana, que est
constituida por una capa exterior lipopolisacrida y una capa
interior fosfolipdica. Los antibiticos betalactmicos son capaces de atravesar la membrana bacteriana (al igual que otras
molculas de pequeo tamao) a travs de unos canales de
estructura proteica denominados porinas. Este paso es fundamental para que el antibitico alcance la pared bacteriana
donde va a ejercer su accin teraputica. En ocasiones se
producen mutaciones en las porinas de la membrana bacteriana de las bacterias gramnegativas, que no permiten el paso
de los betalactmicos a su travs, de modo que la bacteria se
hace resistente a su accin.
Mecanismo de expulsin
En ocasiones las bacterias se dotan de las denominadas
bombas de expulsin, capaces de expulsar del espacio periplsmico a los betalactmicos que haban conseguido atravesar la membrana bacteriana a travs de las porinas. Este mecanismo de resistencia se suele presentar en combinacin
con la produccin de betalactamasas y la presencia de porinas impermeables a determinados betalactmicos.
Caractersticas farmacocinticas11
Cada uno de los grupos de betalactmicos presenta unas caractersticas peculiares farmacocinticas. En primer lugar,
existen penicilinas que se pueden administrar por va oral o
parenteral (como penicilinas de primera generacin, amoxicilina, con o sin cido clavulnico, ampicilina, cloxacilina) y
otras cuya va nica de administracin es la parenteral (carboxipenicilinas, ureidopenicilinas y la combinacin ampicilina-sulbactam). En general la absorcin por va oral de cloxacilina no es suficiente para el tratamiento de infecciones
relevantes por S. aureus, por lo que en este caso se prefiere el
empleo de otros betalactmicos (por ejemplo amoxiclavulnico). En el caso de las aminopenicilinas, la absorcin por va
oral de amoxicilina es mucho ms favorable que la de ampicilina. Recientemente se ha comercializado en Espaa una
formulacin de amoxicilina con cido clavulnico que permite administrar altas dosis de amoxicilina y con un intervalo ms cmodo para el paciente (2.000 mg de amoxicilina
con 125 mg de cido clavulnico cada 12 horas). Esta formulacin es especialmente til para el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio bajo en las que exista posibilidad de infeccin por neumococo con sensibilidad disminuida
a las penicilinas12. Existen preparados de penicilinas de primera generacin (penicilina benzatina y penicilina procana)
que se pueden administrar por va intramuscular, con un
tiempo de liberacin prolongado, lo que las hace especialmente tiles en algunas situaciones, como la profilaxis de la
fiebre reumtica. La penetracin en el lquido cefalorraqudeo (LCR) de las penicilinas en caso de presencia de meninges inflamadas puede alcanzar el 10%-20%. La eliminacin
de las penicilinas se produce principalmente por va renal. La
excepcin es el cido clavulnico, que presenta cierto metabolismo por va heptica.
En el caso de las cefalosporinas, como se puede observar
en la tabla 1, existen compuestos de administracin tanto por
va oral como por va parenteral. Las cefalosporinas de primera y segunda generacin que se pueden administrar por
va oral se deben reservar para infecciones leves o moderadas
producidas por bacterias sensibles a las mismas (por ejemplo
infecciones no complicadas del tracto urinario). Las infecciones graves sistmicas se deben tratar con cefalosporinas
de tercera o cuarta generacin, que se deben administrar por
va intravenosa. Ms recientemente se han comercializado
cefalosporinas de tercera generacin de administracin por
va oral, cefixima13 y cefditoren14, tiles en el tratamiento de
infecciones que no requieran ingreso hospitalario del tracto
respiratorio o urinario. Para infecciones del sistema nervioso central se deben emplear cefalosporinas de tercera o de
cuarta generacin, por ser las nicas que presentan una adecuada penetracin en el LCR. La mayora de las cefalosporinas se eliminan por va renal, alcanzando altas concentraciones en la orina. No obstante, algunas cefalosporinas
presentan un metabolismo heptico: 30% en el caso de cefotaxima y cefixima y de hasta el 40% en el caso de ceftriaxona. Esto debe tenerse en cuenta para el tratamiento de infecciones de la va de excrecin biliar. En algunas infecciones en
las que es necesaria la administracin por va parenteral de
ceftriaxona a altas dosis, por ejemplo en el caso de meningiMedicine 2006; 9(51): 3344-3350
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tis, es importante recordar que existe el riesgo de precipitacin del antibitico con obstruccin de la va biliar.
Los carbapenemes y el monobactmico se pueden administrar exclusivamente por va parenteral. Presentan una difusin aceptable al LCR en presencia de meninges inflamadas. Su eliminacin se produce casi en exclusiva por va
urinaria. Cabe destacar la vida media ms prolongada del ltimo de los carbapenemes comercializados, ertapenem, que
permite una cmoda administracin en dosis nica diaria. El
imipenem se metaboliza por dihidropeptidasas en el tbulo
contorneado proximal del rin, produciendo metabolitos
inactivos altamente nefrotxicos. Por ello el imipenem se
debe administrar siempre en unin de cilastatina, que acta
como inhibidor de las dihidropeptidasas. De esta forma se
evita la formacin de estos metabolitos y el imipenem aumenta su eliminacin inalterada por la orina de un 5% a un
50%-70%.
TABLA 2
Poco frecuente
Complejos antgeno-anticuerpo
Poco frecuente
Los antibiticos betalactmicos se pueden considerar, en general, como frmacos seguros, con pocas interacciones, pocos efectos secundarios y poca probabilidad de que estos sean
graves o comprometan la vida del paciente. El efecto secundario ms frecuente son molestias gastrointestinales inespecficas, especialmente cuando se administra el frmaco por
va oral. El efecto secundario ms grave son las reacciones de
hipersensibilidad.
En la tabla 2 se recogen los efectos secundarios ms importantes de los betalactmicos. Por su relevancia clnica las
reacciones de hipersensibilidad se tratan de manera especfica ms adelante.
La presencia de dispepsia o dolor epigstrico es un efecto secundario relativamente frecuente cuando se administran
betalactmicos por va oral. Suele ser un efecto secundario
leve, controlable con tratamiento sintomtico y que no suele requerir de la suspensin del frmaco. Sin embargo, la
presencia de diarrea puede ser un efecto secundario importante. En el caso de tratamientos ambulatorios por va oral es
importante advertir al paciente de la posibilidad de desarrollo de este efecto secundario, para que en el caso de que la
clnica sea tolerable, no interrumpa la toma del mismo (por
ejemplo en el tratamiento de infecciones potencialmente
graves como neumona o pielonefritis). La aparicin de diarrea no es un efecto secundario exclusivo de los antibiticos
betalactmicos administrados por va oral, tambin puede
producirse en relacin con la administracin parenteral. Es
importante tener en cuenta, sobre todo en relacin con tratamientos prolongados, la posibilidad de que la diarrea no se
deba al propio antibitico, sino que sea debida a la toxina de
Clostridium difficile.
Algunos efectos secundarios se producen sobre todo en
relacin con tratamientos prolongados, de semanas de evolucin, como los que en ocasiones son necesarios para el tratamiento de endocarditis u osteomielitis. Una posibilidad
son las alteraciones hematolgicas, principalmente neutropenia, eosinofilia o alteraciones plaquetarias (trombopenia o
trombocitosis). Suele ser un efecto secundario reversible r3348
48
4-8
Exantema cutneo
Fiebre
Urticaria tarda
Gastrointestinales
25
Efectos secundarios
0,004 0,4
Anemia hemoltica
6,15,16
Frecuencia (%)
Disfuncin plaquetaria
Hepticos
Poco frecuente
14
3
14
Elevacin de transaminasas
Neurolgicos
Poco frecuentes
Convulsiones
Renales
Nefritis intersticial
12
Cistitis hemorrgica
Poco frecuente
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ANTIBITICOS BETALACTMICOS I
TABLA 3
Descripcin
Anticuerpos
Clulas
Reacciones clnicas
IgE
Mastocitos y basfilos
Anafilaxia, urticaria
II
IgM, IgG
IV
Otras
Idiopticas
Complejos solubles
antgeno-anticuerpo
Ninguna directamente
Ninguno conocido
Linfocitos T activados
Dermatitis de contacto
Reacciones de hipersensibilidad17,18
Estos son los efectos secundarios ms graves de la administracin de betalactmicos (potencialmente mortales en algunos casos). En la tabla 3 se recoge la clasificacin de este tipo
de reacciones, segn su mecanismo de produccin inmunolgico. Las reacciones ms graves son las mediadas por IgE,
que pueden ser inmediatas (aparecen en menos de una hora
tras la exposicin al frmaco) o aceleradas (en las primeras 72
horas). Estas reacciones precisan de una exposicin previa al
antibitico responsable para que se produzca la sensibilizacin. Pueden cursar en forma de exantema cutneo ms o
menos pruriginoso, laringoespasmo, broncoespasmo o en
ocasiones incluso en forma de shock anafilctico. Estas son
el tipo de reacciones que pueden ser detectadas mediante
las pruebas de reaccin cutnea a las penicilinas. Este tipo
de prueba se considera en general segura (menos del 1% de
reacciones graves sistmicas). La negatividad de las pruebas
cutneas a la penicilina, realizada por manos expertas, garantiza casi en un 100% la ausencia de una reaccin de hipersensibilidad grave inmediata tras la administracin de este
tipo de betalactmicos.
Adems de las pruebas cutneas es muy importante la
anamnesis sobre episodios previos de exposicin a betalact-
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