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Alteraciones del habla

J.M. Vila Rovira


Profesor de la Diplomatura de Logopedia. Universitat Ramon Llull. Barcelona

Uno de los motivos frecuentes de preocupacin de padres y educadores es la adquisicin del habla. Los padres detectan, por comparacin
con otros hijos o familiares, que la evolucin del habla de su hijo no es la
esperable. Desgraciadamente, la deteccin de los padres acostumbra a ser
tarda. Los pediatras deben disponer de referentes para la deteccin precoz de las alteraciones del habla infantil. La manifestacin externa del lenguaje y la comunicacin es el habla pero bajo el ttulo de Alteraciones del
habla queremos presentar todo el conjunto de dificultades y alteraciones
que pueden presentarse en la adquisicin y evolucin del lenguaje y comunicacin del nio.
PARA QU SIRVE EL LENGUAJE?
El lenguaje es un instrumento para pensar. Quizs es la herramienta
ms potente del pensamiento humano. La mayor parte de las acciones mentales las realizamos con soporte lingstico. Pensamos con palabras y podemos afirmar que quien no posee la palabra no puede pensar como los dems.
El mundo entra en nuestro interior por la va de las palabras, comprendo el
mundo si las palabras me lo traducen. Quien no tiene lenguaje no aprende
y quien posee un lenguaje pobre, aprende con dificultades. Una parte del
fracaso escolar es un fracaso en el uso y el dominio del lenguaje oral y escrito.
Los dficit lingsticos conllevan tambin otras dificultades. Podemos
relacionar las deficiencias de adquisicin del lenguaje con la poca capacidad de gestionar las relaciones con los otros. Hablar permite regular los
conflictos y evitar el paso al acto, a la accin, a veces violenta, que pone en
crisis la convivencia cvica. El lenguaje es la herramienta del civismo.
El lenguaje participa en la construccin emocional de los humanos.
La conquista del lenguaje permite al nio la expresin de estados emocionales de satisfaccin o de insatisfaccin de difcil transmisin sin palabras.
Cuando el nio domina el lenguaje y tiene un espacio relacional para usarlo,
puede resolver su malestar hablando y no necesita tanto modificar su entorno
con acciones conflictivas, con rabietas. Las dificultades en el uso del lenguaje se pueden relacionar con las dificultades de gestionar las propias
angustias. Nombrar y entender los conflictos internos, los disminuye. El lenguaje es una medicina para el alma.
En un mundo sin verdades absolutas, solo hay proceso, camino de
negociacin entre significados individuales, este camino es el dilogo. El
dilogo como forma de construccin del conocimiento, como herramienta
para la construccin conjunta de significados y como camino hacia un mundo
mejor. El lenguaje es el material del dilogo. Pobre sociedad, la que descuide el lenguaje, se ver sometida por el peso de la fuerza.

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PRINCIPALES HITOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE INFANTIL


En la prctica cotidiana de pediatras y logopedas recibimos a menudo
preguntas de los padres referidas a los momentos evolutivos del lenguaje.
Es habitual que los padres y madres nos pregunten: cundo tiene que
empezar a hablar? O cundo tiene que decir la erre? A veces estas preguntas ya presentan un indicio de sospecha o preocupacin sobre la evolucin de los hijos y pueden formularse en formas como: es normal que no
diga la ese? o nosotros lo entendemos, pero los desconocidos dicen que
no entienden nada de lo que dice es normal? Es necesario que el pediatra y el logopeda tengan claros los principales hitos del desarrollo del lenguaje y la comunicacin infantil, que han sido definidos por diversos autores(1-3), para responder a las inquietudes de la familia y para iniciar un proceso
de exploracin complementaria y de tratamiento si fuera necesario.

En los primeros das y semanas de vida del nio debemos observar que
el nio debe reaccionar a los ruidos del entorno cuando est despierto; debe
llorar y gritar y eructar, emitir ruidos de succin, mover los labios y hacer
chasquidos con la lengua.
Entre el tercer y sexto mes, debemos observar que los gritos y el llanto
son diferentes segn la razn que los determine; que es capaz de seguir
con los ojos los movimientos y la mirada del adulto y capaz de girar la cabeza
y los ojos hacia la fuente del sonido; observaremos el inicio del balbuceo y
la capacidad de responder vocalmente a los estmulos. Hacia el octavo mes,
veremos que el nio puede reconocer a los adultos familiares y que se asusta
ante la presencia de extraos.
En el segundo semestre de vida, observaremos como el nio pasa de
un balbuceo que comprende sonidos prximos a las vocales y a las consonantes del lenguaje adulto hasta vocalizaciones ms precisas y mejor
controladas en cuanto a su altura tonal y a la intensidad; su balbuceo reproduce la meloda de las conversaciones entre adultos y empieza a repetir
sonidos y slabas a voluntad. En esta poca podremos contemplar entre
madre e hijo, el inicio de la preconversacin: el nio vocaliza ms durante
los intervalos dejados libres por el adulto, as como intenta espaciar y acortar las vocalizaciones para dejar lugar a la respuesta del adulto. El nio
puede comprender globalmente algunas palabras familiares como, por ejemplo: mam,pap, beb.
Al final del segundo ao de vida, el nio es capaz de sealar, cuando
se le pide, las partes del cuerpo (cabeza, manos, pies) as como nombrar
un pequeo nmero de objetos o imgenes familiares (por ejemplo, su propia fotografa, una mesa, el coche, el televisor, el plato, los juguetes). Puede
seguir correctamente algunas rdenes simples formuladas en el contexto
apropiado y pedir algo, nombrndolo y designndolo con el gesto. A los dos
aos, la mayora de los nios comprenden una veintena de palabras diferentes y pueden producir alrededor de una decena. Su expresin an no
forma frases, sino que una sola palabra basta para pedir, sealar, calificar, expresar posesin o presencia o ausencia del objeto. A esa edad se
observa un notable inters progresivo por el lenguaje y por la comunicacin
verbal (Tabla I).
Despus de cumplir los dos aos, el lenguaje infantil presenta una evolucin importante. A los dos aos y medio, el nio pide las cosas utilizando la palabra tanto como el gesto y produce enunciados de dos y tres
palabras con fontica inteligible. Puede comprender y producir muchas
palabras nuevas (sobre todo nombres, verbos y adjetivos). Es significativa
la capacidad para comprender algunos pronombres personales y posesivos ms comunes (yo, mi, mo, a mi, t, a ti). Se inicia el uso de la negacin
expresada por medio del no aislado y, en su caso, colocndolo ya sea al
principio o al final de un enunciado de varias palabras.
El nio de tres aos ya tiene una expresin compleja y en su lenguaje
ya es posible observar prcticamente toda la sintaxis adulta. Es habitual, en
cambio, encontrar mltiples errores de pronunciacin que no deben ser
entendidos como retraso o alteracin sino como evolutivos (Tabla II).
A los cuatro aos, los nios acostumbran a presentar un lenguaje casi
adulto y aparecen algunos trastornos del habla que pueden ser detectados
en la consulta peditrica o, muy a menudo, en la escuela. La familia busca
en el pediatra confirmacin y orientacin sobre el tema. El pediatra debe
dedicar un tiempo a la valoracin de estos aspectos.
En el nio entre los cinco y seis aos, el lenguaje est desarrollado en
prcticamente toda su estructura. Los graves trastornos deben haberse

TABLA I. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 6 a 24 meses de edad
Edad

Riesgo

Alto riesgo

Derivacin

6-12 m

La madre no reconoce distintos tipos


de lloro o vocalizaciones
No hay dilogo vocal con la madre

No seguir con los ojos la mirada del adulto

Servicios de Atencin Precoz

No aparece balbuceo

No hay respuesta motriz al ruido

ORL

No dice ninguna palabra intencional

No hacer demandas gestuales

Servicios de Atencin Precoz

No responde a su nombre

Conductas de aislamiento

ORL

18-24 m

TABLA II. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 24 a 48 meses de edad
Edad

Riesgo

Alto riesgo

Derivacin

24-30 m

Servicios de Atencin Precoz

30-36 m

48 m.

No comprende rdenes sencillas


No usar palabra-frase. No iniciar uniones
No cesa la actividad cuando se le dice no
Jerga ininteligible

No hacer juego simblico


Ecolalia y estereotipias
La falta de atencin e inters por lenguaje verbal
Expresin ineficaz, con esfuerzo y sufrimiento

Otitis de repeticin

El sobresalto exagerado ante los ruidos

ORL

No poseer la mayora de fonemas


No ser comprendido por los extraos
No hacer frases de tres ncleos

Comprensin oral deficiente

Servicios de Atencin Precoz

Otitis de repeticin
Respiracin bucal

Pregunta qu?
Lo presentan como un nio distrado

ORL

No seguir una conversacin


Omisin o alteracin de las oclusivas
(PTK; BDG)
Alteracin en las fricativas (S, Z, F)
Ausencia de consonantes finales

No comprende rdenes o preguntas


Desorganizacin fontica, muchas dislalias,
lengua de trapo
Frases muy largas sin nexos ni flexin
verbal (estilo indio)

Logopeda

Confusin LRD

detectado con anterioridad y se pueden presentar alteraciones del habla


de tipo evolutivo que no se han superado con xito. A estas edades debemos observar y quizs intervenir en tres mbitos en los cuales hasta ahora
solo hemos realizados anotaciones: el ritmo, la voz y la deglucin. Entre los
tres y cuatro aos se observa una cierta tartamudez evolutiva que debemos
haber observado si es muy importante y no darle una importancia exagerada que haya podido fijar el hecho como sntoma de algn conflicto relacional. Pero si a los cinco o seis aos seguimos observando una tartamudez importante, debemos actuar. Con la voz y la deglucin sucede un hecho
similar. Hemos podido observar con anterioridad algn dato significativo
pero no ser hasta los seis aos, que no actuaremos (Tabla III).
PRINCIPALES TRASTORNOS DE LA ADQUISICIN DEL LENGUAJE Y
LA COMUNICACIN
La complejidad del fenmeno comunicativo humano genera una gran
diversidad de alteraciones y retrasos posibles. Son diversas las clasificaciones y las controversias sobre las distintas entidades patolgica que podemos encontrar a lo largo de la infancia 4-6. El propsito de esta ponencia
es orientar al pediatra en su quehacer cotidiano y por este motivo se opta
por una descripcin simple de los trastornos sin incidir en los aspectos discutidos de la clasificacin y definicin.
Trastornos del habla
El aspecto ms visible de la produccin lingstica y comunicativa del
lenguaje es el habla. La articulacin de los sonidos es un proceso que el
nio va adquiriendo y que puede verse afectado. Diferenciaremos tres trastornos, la dislalia, la disglosia y la disartria. El primero, la dislalia, lo podemos definir como la alteracin de la produccin de los sonidos del habla
por causa funcional, no atribuible a alteraciones de tipo malformativo o neuromuscular. Podemos encontrar dislalias fonticas y dislalias fonolgicas.

ORL

Las primeras se sitan en el plano motriz y se trata de errores estables por


incapacidad de generar un cierto sonido o por su produccin distorsionada
o poco precisa. No todos los fonemas son adquiridos estadsticamente en
el mismo momento. Por lo tanto la consideracin de una produccin incorrecta como alteracin o retraso debe hacerse a la luz de los cuadros de
evolucin de la adquisicin de cada lengua. Es tarea del logopeda esta diferenciacin a partir de una derivacin del pediatra cuando ste sospeche
alguna dificultad. Pueden presentarse con distintas formas (de omisin,
de sustitucin o de distorsin). Las dislalias fonticas pueden tener su origen en dficit cognitivos, sensoriales, afectivos o en la evolucin de las funciones primarias del sistema estomatogntico (succin, masticacin, respiracin...). En segundo lugar, diferenciamos las dislalias fonolgicas que
debemos situar en el plano de la organizacin y percepcin de los sonidos
del habla. Los errores son fluctuantes y no se deben a la incapacidad motriz
de producir el sonido sino a la desorganizacin interna del sistema fonolgico. Se presentan de diversa forma, sea como procesos sustitutorios, asimilatorios o como procesos de alteracin de la estructura silbica de la palabra.
El segundo trastorno de la rbita de la produccin del habla que presentamos es la disglosia. Se trata de la dificultad o imposibilidad de produccin correcta de los fonemas causada por malformaciones de los rganos de la articulacin. Se puede tratar de anomalas congnitas o adquiridas
y afectar a los dientes, lengua, labios, paladar... Las manifestaciones dependen del rgano afectado y su valoracin y abordaje exige de la relacin entre
profesionales de la pediatra, la logopedia y los ORL o cirujanos maxilofaciales. Son conocidas las dificultades de pronunciacin de las personas con
labio leporino o con frenillo labial superior corto o muy poco elstico. Tambin podemos entender cmo una mala posicin dental o mandibular puede
afectar a la articulacin de los sonidos. La lengua es el rgano mvil que
participa de manera ms importante en la produccin de los fonemas. Su

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TABLA III. Indicadores de riesgo y de alto riesgo con indicacin de la derivacin ms adecuada para nios de 5 a 6 aos de edad
Edad

Riesgo

Alto riesgo

Derivacin

5-6 aos

No entiende la irona o ambigedad


No comprende los adverbios de lugar,
tiempo o persona
No pronuncia correctamente R mltiple
Reduccin de grupos consonnticos y
diptongos

Logopeda

Vuelve afnico de las excursiones y tarda


varios das en recuperar la voz
Tensin extralarngea

Mutismo electivo
Desconoce los colores
Alteracin en las fricativas (S, Z, F)
Diferencias entre repeticin y produccin
espontnea

Tartamudeo ms ansiedad (bloqueo en el


gesto, respiracin alterada)

Logopeda con orientacin a


psicologa

Voz ronca, grave, spera


La maestra de msica informa que no llega
a las notas agudas

Foniatra/ORL

Implantacin dental irregular


Deglucin atpica

parlisis, malformacin o limitacin de movimiento puede ser la causa de


alteraciones en el habla. Si el sistema fonolgico y perceptivo del nio estn
en buen estado, es probable que el nio haga gestos de compensacin que
en muchos casos permiten ofrecer resultados que si bien no son totalmente
ortofnicos pueden ser muy aceptables en la comunicacin normal y no
suponer ninguna dificultad en el desarrollo general del nio. La valoracin
de si una estrategia compensatoria es funcional o no es una tarea propia
del logopeda especializado en este tipo de alteraciones.
La disartria es el tercer trastorno del habla que les presentamos. Se
trata del trastorno de la expresin verbal causado por una alteracin del
control muscular de los mecanismos del habla. Afecta tanto a los movimientos voluntarios como a los involuntarios y su afectacin es constante.

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Trastornos del lenguaje


Los trastornos que afectan al procesamiento de la informacin verbal
los denominamos trastornos del lenguaje. Podemos diferenciar entre los
retrasos de adquisicin y las alteraciones especficas, sean del desarrollo o adquiridas. El primer cuadro a describir lo denominamos retraso simple del lenguaje y se trata de un desfase entre la edad cronolgica y la
de evolucin del lenguaje expresivo. El nio no presenta otros dficit de
tipo sensorial, cognitivo, emocional o motriz y su desarrollo del lenguaje
sigue las pautas evolutivas pero con una diferencia en el calendario de
adquisiciones. La comprensin del lenguaje es superior a la expresin. El
retraso es homogneo en los mbitos fonolgico, morfosintctico y lxico.
Su produccin es simple y pobre y con multitud de simplificaciones
fonolgicas. Pueden presentar adems alguna dislalia aadida. Su etiologa puede ser diversa pero se apunta a menudo a factores de privacin
ambiental o de tipo educativo. Pueden pasar desapercibidos para el entrono
familiar.
En segundo lugar debemos presentar los denominados trastornos
especficos del desarrollo del lenguaje (TEDL) o disfasia. Se trata de un
retraso o enlentecimiento severo de la adquisicin del lenguaje que n puede
ponerse en relacin con un dficit sensorial o motor, ni con deficiencia mental, ni con trastornos psicopatolgicos (TDL, autismo...), ni con privacin
socioafectiva ni con lesiones o disfunciones cerebrales evidentes. Los criterios diagnsticos para el trastorno especfico del lenguaje son :
Capacidad lingstica por debajo de la media de edad en 1,25 desviaciones tpicas o ms.
Cociente intelectual no verbal de 85 o mayor conforme a pruebas estndares de inteligencia no lingstica.
Audicin adecuada en el cribado de los niveles convencionales.
Sin episodios recientes de otitis.
Ausencia de ataques, parlisis y lesiones cerebrales.
Estructura oral sin anomalas.
Motricidad oral sin limitacin funcional.
Interacciones fsicas y sociales sin alteraciones.
Podemos clasificar distintos tipos de TEDL segn la preeminencia de
la vertiente expresiva o comprensiva en:

Estomatologa con
orientacin logopdica

a. Trastornos de la vertiente expresiva:


Trastorno de la programacin fonolgica.
Dispraxia verbal.
b. Trastornos de comprensin y expresin:
Trastorno fonolgico-sintctico.
Agnosia auditivo-verbal.
c. Trastornos del proceso central del tratamiento y la formulacin lingstica:
Trastorno semntico-pragmtico.
Trastorno lxico-sintctico.
El tercer trastorno del lenguaje infantil a describir es la afasia infantil
adquirida. Se trata del deterioro del lenguaje a consecuencia de una lesin
cerebral adquirida. Generalmente se emplea el trmino afasia si ya hay un
cierto nivel de lenguaje adquirido cuando se produce la lesin, normalmente
despus de los dos aos. Las etiologas pueden ser diversa pero podemos
sealar, entre las habituales, las lesiones de origen vascular, infeccioso,
tumorales y por traumatismo.
Trastornos de la voz
La disfona es el deterioro de las calidades acsticas de la voz. En la
infancia podemos encontrar alteraciones producidas por lesiones larngeas
adquiridas (la ms comn son los ndulos) o congnitas (quistes intracordales, sinequias o laringomalacia). El diagnstico diferencial de dichas patologas compete al mdico ORL y al mdico foniatra pues exige un nivel de
especializacin y instrumentacin importante. El tratamiento funcional de
estos trastornos es tarea del logopeda que empieza a ser efectivo a partir
de los seis u ocho aos de edad.
Una de las afecciones comunes de la voz infantil es la rinolalia o voz
nasal, habitualmente producida por una incompetencia morfolgica o funcional velopalatina. El tratamiento logopdico ser imprescindible para el
abordaje de dicha alteracin del timbre vocal como terapia principal o como
cooperacin al tratamiento quirrgico.
Trastornos de la fluencia
El ritmo del habla es uno de los componentes de la comunicacin humana
que aporta significado y calidad a la comunicacin. Es tambin uno de los
elementos que puede verse alterado en la niez y que supone una prdida
de calidad de vida subjetiva ms importante. La tartamudez es una de las
alteraciones de la comunicacin que genera un nivel de malestar en el nio
y en su entorno. Muchas consultas peditricas sobre lenguaje se refieren a
alteraciones de la fluencia. Debemos describir en primer lugar que hay una
tartamudez evolutiva, que presentan la mayora de los nios hacia los tres
o cuatro aos de edad. Este fenmeno genera en algunas familias unas ansiedades que pueden ser la causa de la cronificacin del sntoma. La tartamudez es todava un fenmeno poco comprendido, tanto en su vertiente etiolgico como en su abordaje teraputico. El clnico debe estar preparado para
observar el grado de alteracin que presenta el nio con disfluencia evolutiva y el grado de reaccin emocional que genera en la familia para propo-

ner un diagnstico y tratamiento logopdico orientador. Ms adelante, pasados los seis aos de edad, la presencia de bloqueos respiratorios, gestos
de compensacin y repeticiones clnicas de los sonidos del habla deben
hacer decidir al pediatra por una derivacin a servicios de logopedia con
una orientacin familiar hacia la psicologa. Sin conocer a fondo la naturaleza de la tartamudez, podemos asegurar que cursa con un alto nivel de
ansiedad y conflictividad en el entorno familiar que no debe ser despreciado.
Lenguaje, habla y voz del nio sordo
La audicin es la va de entrada del lenguaje oral. Los dficit auditivos
comprometen seriamente la adquisicin y desarrollo del lenguaje. Segn en
grado de sordera podremos encontrar distintos niveles de dificultad lingstica. As, en los nios con hipoacusias leves, entre 20 y 40 dB HL, la
comprensin est garantizada en la mayora de las situaciones y slo se
observa la dificultad en la percepcin y produccin de algunos sonidos del
habla. La intervencin logopdica y la protetizacin garantizarn la correccin lingstica y comunicativa. En los casos con prdidas auditivas medias,
entre los 40 y 70 dB HL, la percepcin de la palabra no es posible sino es
a alta intensidad o con la ayuda de los audfonos. La capacidad de comunicacin se conserva pero con importantes dficit en la calidad de la articulacin y en los elementos prosdicos y tmbricos del lenguaje. Si no hay
una deteccin y tratamiento precoz, la calidad de la relacin social se ve
comprometida. Segn la curva audiomtrica, la produccin oral tendr diferentes caractersticas. En los casos de sorderas severas y profundas, la
adquisicin del lenguaje no es viable sin la intervencin especializada y sin
la ayuda de prtesis adecuadas. Dependiendo de los restos auditivos y
de su situacin en el espectro sonoro, podremos intentar la adquisicin de
lenguaje oral u optar por sistemas alternativos de comunicacin como la lengua de signos. En los ltimos aos la posibilitad de optar por las prtesis
del tipo implante coclear estn permitiendo el acceso a la comunicacin oral
a nios con caractersticas de prdida auditiva muy importante.

El diagnstico y tratamiento de la hipoacusia infantil exige del trabajo


conjunto de pediatras, ORL, audioprotesistas, logopedas y maestros especializados. Todo un reto a la interprofesionalidad.
Trastornos de la deglucin
Finalmente, debemos fijar nuestra atencin en un mecanismo no comunicacional que influye en el desarrollo de la pronunciacin y que requiere la
intervencin del logopeda, se trata de la deglucin atpica. Como sabemos
el mecanismo de la deglucin evoluciona. El beb traga con un movimiento
distinto a como deglute el adulto. El mantenimiento de la deglucin infantil
ms all del tiempo adecuado, puede generar dificultades de habla y problemas de posicin dental que despus deber ser corregido con procedimientos ortodnticos.
Como reflexin final debemos entender la importancia del lenguaje en
el desarrollo integral del nio y el compromiso que adquirimos los especialistas del mismo en el futuro de nuestros pacientes. El lenguaje, sin ser
ninguna funcin vital, es la herramienta y el medio para la plena vivencia de
la humanidad. La condicin humana se expresa y se consigue por la va de
un lenguaje articulado. Los pediatras deben dedicar una parte de su tiempo
de exploracin, a la valoracin y screening de los posibles trastornos y retrasos del lenguaje atendiendo a la gran repercusin que stos tienen en la
calidad de vida de los nios y adultos.
BIBLIOGRAFA
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