Sunteți pe pagina 1din 10

L i ceu l Teo reti c S ani ta r B i stri a

Bd. Republicii nr. 18-20, Cod postal 420057


telefon 0263212919, 0363100524, fax 0263213605,
e-mail sanitarbn@gmail.com
www.sanitarbn.ro

PLAN DE NGRIJIRE N CHIRURGIE


DIAGNOSTIC: HERNIE OMBILICAL DREAPT TRANGULAT
NGRIJIRI PREOPERATORII

COMPONENA GRUPEI: COBU ANAMARIA


MACREA ALEXANDRA
MAXIN VIOLETA
SCURTU LARISA
BISTRIA
2015
A. CULEGEREA DATELOR

I.CULEGEREA DTELOR PRIN INTERVIU:


Surse: pacient
Metoda: interviu + utilizarea observaiei
1. DATE RELATIV STABILE
Nume: Pop
Prenume: Maria
Vrsta: 65 ani
Sex: feminin
Religie: ortodox
Naionalitate: romn
Stare civil: cstorit
Ocupaie: pensionar

2. DATE VARIABILE
Domiciliul: Susenii Brgului, strada Bisericii, nr 320, judeul Bistria-Nsud
Condiii de via i de munc:
- locuiete mpreun cu soul ntr-o cas compus din 5 camere, confortabil, condiii salubre
Gusturi personale i obiceiuri:
- program relativ regulat de mas
- preferine alimentare : preparate din pete, pui, legume, salate.
- cosum cafea
- nu este fumtoare

3. DATE PSIHOSOCIALE
2

Anxietate: anxioas
Stres: stresat
Confort: inconfort

II. CULEGEREA DATELOR DIN FOAIA DE OBSERVAIE


Nume: Pop
Prenume: Maria
Vrst: 65 ani
Data internrii: 07.07.2015
Data externrii:15.07.2015
Motivele internrii:
Modificarea reliefului peretelui abdominal (umfltur), nsoit de durere.
Pacienta s-a prezentat la Unitatea Primiri Urgene, a Spitalului Judeean de Urgen Bistria, la
data de 07. 07. 2015, prezentnd dureri abdominale, greuri, vrsturi i o modificare evident
a reliefului peretelui abdominal.

Anamneza:
1.ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
- fr semnificaie patologic
- neag TBC-ul, infectia HIV, VHB si VHC n familie
2.ANTECEDENTE PERSONALE
FIZIOLOGICE
-2 nateri
PATOLOGICE
- boli ale copilariei : varicel, rujeol.

3.CONDIII DE VIA I DE MUNC


3

-locuiete mpreun cu soul ntr-o cas compus din 5 camere, confortabil, condiii salubre
-n timpul liber se ocup de grdin i gospodrie
4.MEDICAIA ADMINISTRAT NAINTE DE INTERNARE
-pacienta afirm c a luat medicaie pentru calmarea durererii (Algocalmin fiole 2ml)
5. ISTORICUL BOLII
Pacienta afirm c a observat modificri ale peretelui abdominal n urm cu 6 luni. De 2
sptmni au nceput s apar dureri abdominale, care au crescut treptat n intennsitate.
Fiind supus examinrilor clinice i paraclinice ( ecografie abdominal, analize de
laborator(examen sumar de urin, hemoleucogram) ) s-a decis internarea n secia de
Chirurgie a Spitalului Judeean de Urgen Bistria, pentru aplicarea tratamentului
corespunztor.
6. EXAEN CLINIC PE APARATE
Stare de contien: bun
Stare psihic: anxioas
Stare general: alterat
Atitudine: activ
Facies: suferind
Tegumente i mucoase: normal colorate, mucoase umede, modificarea reliefului peretelui
abdominal
Tesut conjunctiv: adipos, normal reprezentat
Fanere: normal implantate
Sistem ganglionar: nepalpabil
Sistem muscular: normokinetic, normoton
Sistem osteo-articular: mobilitate anormala, aparat integru, articulatii mobile
Aparat respirator: torace normal conformat, murmur vezicular prezent bilateral, ci
respiratorii permeabile, 18r/min
Aparat cardiovascular: cord in limite normale, zgomote cardiace ritmice, fr sufluri, TA
150/90mmHg, P: 85p/min

Aparat digestiv: cavitate bucala normal colorat, poart protez, abdomen dureros, sensibil
la palpare, ficat n limite normale, splina nepalpabil, tranzit intestinal prezent
Aparat urinar: mictiuni fiziologice, diurez normal, loje renale libere
Aparat genital: normal
7. MSURAREA FUNCIILOR VITALE I VEGETATIVE

NR.
CRT.

DATA

07.07.2015

36,8 C

S
36,9C

08.07.2015

36,8C

36,9C

09.07.2015

36,8C

37C

10.07.2015

36,6C

37C

11.07.2015

36,6C

37C

T
D

P
D
68p/mi
n
68p/mi
n
69p/mi
n
69p/mi
n
69p/mi
n

TA
S
70p/mi
n
70p/mi
n
72p/mi
n
72p/mi
n
72p/mi
n

D
160/90
mmHg
165/90
mmHg
160/90
mmHg
150/85
mmHg
145/80
MmHg

S
170/95
mmHg
170/90
mmHg
165/90
mmHg
160/80
mmHg
150/85
mmHg

D
18

S
20

17

19

18

20

18

20

17

19

B. ANALIZA, DEPARTAJAREA, INTERPRETAREA I STABILIREA DIAGNOSTICULUI D


NR.
CRT

NEVOIA
FUNDAMENTAL

MANIFESTRI DE
INDEPENDEN

DE A RESPIRA I A
AVEA A AVEA O
BUN

P=68p/min
-respiraie de tip costal superior
-micri respiratorii simetrice:
5

MANIFESTRI
DE
DEPENDEN
-R=20r/min
-TA=170/95 mmHG

PROBLEME

-dispnee

De
-du
De

CIRCULAIE

DE A BEA I A
MNCA

DE A ELIMINA

DE A SE MICA I
A AVEA O BUN
POSTUR

DE A DORMI I A
SE ODIHNI

DE A SE MBRCA
I DEZBRCA

DE A MENINE
TEMPERATURA
CORPULUI N
LIMITELE
NORMALE
DE A FI CURAT,
NGRIJIT, DE A
PROTEJA
TEGUMENTELE I

ambele hemitorace prezint


aceeai micare de ridicare i
coborre n timpul inspiraiei i
expiraiei
-mucoas respiratorie umed, cu
secreii reduse
-protez dentar
-mucoas bucal roz i umed
-gingii roz
-masticaie uoar
-deprinderi alimentare sntoase
-miciuni fiziologice
-diurez 1500 ml/24 h
-urin de culoare deschis, clar,
transparent, fr sedimente
-scaun normal(1/24h)
-

-tahipnee
-respiraie profund

-alege veminte dup gust i


circumstane, adecvate
climatului i vrstei
-capacitate fizic de mbrcare i
dezbrcare
-T=36,8C
-transpiraie minima
-piele normal colorat
- senzaie plcut fa de frig sau
cldur
-igiena corespunzatoare,
-fa, urechi, nas curate
-unghii ngrijite, taiate,curatepiele curat, elastic, neted
6

-an
-st

-dificultate de a se
deplasa
-poziie inadecvat
-dificultate de
schimbare a poziiei

-postura inadecvat

De
-du
De
-an

-somn modificat:
ritm de somn
perturbat
-stare de disconfort
-iritabilitate
-oboseal

-insomnie
-oboseal

De
-du
De
-an

-somnolen diurn
-nelinite
-

MUCOASELE
9

DE A EVITA
PERICOLELE

10

DE A COMUNICA

11

DE A ACTIONA
CONFORM
PROPRIILOR
CONVINGERI I
VALORI, DE A
PRACTICA
RELIGIA

12

13

DE A FI
PREOCUPAT N
VEDEREA
REALIZRII
DE A SE RECREA

-pr curat, pieptnat, ingrijit


-deprinderi igienice
-

-predispoziie fa
de infecii
-semne inflamatorii:
durere, tumefacie,
limitarea micrilor
-semne de
insecuritate
psihologic: agitaie,
fric

-vulnerabilitate fa de
pericole
-anxietate
-fric

Su
-du
-af
Su
-an
-st

-incapacitatea de a
ndeplini unele
activiti recreative
-oboseal
-lips de confort

Dificultate de a
ndeplini activiti
recreative

Su
-du
-af
Su
-an
-st

-funcionare adecvat a
prganelor de sim: acuitate
auditiv, vizual, finee gustativ
i a mirosului, sensibilitate
tactil
-debit verbal: uor, ritm moderat,
limbaj clar, precis
-expresie nonverbal: facies
expresiv
-exprimare uoar a nevoilor,
dorinelor, ideilor
-stabilirea de relaii armonioase
cu cei din jur
-convingeri personale fa de
realitate
-apartenen religioas
-poarta obiecte semnificative
-acioneaz conform propriilor
credine i obiceiuri
-are libertate deplin de aciune
i sntate mintala optim
-manifestri de bucurie
-luare de decizii
-stim de sine
-imagine de sine
-

14

DE A NVA CUM
S I PSTREZI
SNTATEA

NR.
DIAGNOSTIC DE
CRT.
NURSING
1
Dificultate de a
respira, manifestat
prin creterea
frecvenei respiratorii,
cauzat de durere

Dificultate de a se
deplasa i postur
inadecvat cauzate de
durere

-cunotine
insuficiente despre
afeciunea pe care o
are, despre
intervenia
chirurgical,
anestezie
-cunosine
insuficiente despre
tratament
-cunostintine
insuficiente legate
de ngrijirile
preoperatorii

OBIECTIVE

-cunotine insuficiente

-lip

INTERVENII
AUTONOME I DELEGATE

-Pacienta s prezinte o
respiraie normal
-Pacienta s fie echilibrat
psihic

Autonome:
-explorez deprinde de respiraie ale pacientului
-nv pacieta s fac exerciii respiratorii, de mers
relaxare,
-nv pacienta s nlture obiceiurile duntoare
-familiarizez pacienta cu condiiile intraspitalicet
-explic pacientei necesitatea interveniilor care i se

-Pacientei s i se calmeze
durerea in timp de 60min
-Pacienta s se poat deplasa
-Pacienta s prezinte o
postur adecvat

Delegate:
-administrez Algocalmin, 1 fiol de 2ml, intraveno

Autonome:
-monitorizez funciile vitale ale pacientei
-nv pacienta care este postura adecvat
-pregtesc psihic pacienta n vederea interveniei c
la care urmeaz s fie supus
-suplinesc pacienta n satisfacerea nevoilor sale, se
pat cele necesare

Incapacitate de a se
dormi i a se odihni
din cauza durerii

-Pacienta s aib un somn


adecvat calitativ i cantitativ,
i s nu mai prezinte semne
de oboseal diurn pe toat
durata spitalizrii

Risc de complicaii n
urma interveniei
chirurgicale

-Pacienta s fie echilibrat


psihic
-Pacienta s nu devin surs
de infecii

Dificultatea de a se
recreea datorit
durerii, a spitalizrii,
manifestat prin
anxietate,
incapacitatea de a
ndeplini unele
activiti recreative.
Deficit de cunotine
din cauza lipsei de
informaii despre
evoluia bolii,
manifestat prin
cunotine insuficiente
despre boal,
prognostic,tratament,
complicaii,

-Pacienta s nvee noi tehnici


de recreere i s le aplice pe
durata spitalizrii i dup
intervenia chirurgical

Autonome:
-explorez ce activiti recreative i produc plcere
-planific activiti de recreere cu pacienta, n func
capacitatea sa fizic
-ncurajez pacienta la aceste activiti, supraveghe
-am n vedere ca activitile s nu o suprasolicite
pacient, ci s i creeze o stare de bun dispoziie
-apreciez impactul acivitilor recreative asupra pa

-Pacienta s afle mai multe


detalii despre afeciunea pe
care o are, despre intervenia
chirurgical, i s nvee cum
s evite pericolele si cum s
i pstreze starea de sntate

Pregatirea psihica
Bolnavul este informat despre necesitatea interven
chirurgicale, riscul, eventualele mutilari si i se cere
consimtamantul.
Se fixeaza data aproximativa a interventiei.
Bolnavul este incanjurat cu solicitudine si atentie.
Se suprima tot ceea ce ar putea produce bolnavulu
neliniste.
Balnavului i se creaza a stare de canfort psihic, ofe
un mediu ambiant placut.

Delegate:
-administrez Diazepam 10mg, 2 comprimat seara,

Autonome:
-nv pacientul s practice tehnici de relaxare, exe
respiratorii cteva minute nainte de culcare
-ofer pacientului o can cu lapte cald nainte de cu
-observ i notez calitatea somnului, orarul somnulu
de satisfacere a celorlalte nevoi
-ntocmesc un program de odihn corespunztor v
pacientului
-administrez tratamentul medicamentos i observ e
acestuia asupra organismului pacientului
-asigur microclimat
Autonome
-asigur condiii de mediu adecvate pentru a evita p
prin accidentare
-amplasez pacienta n salon n funcie de starea, af
receptivitatea sa
-explic pacientului necesitatea purtrii sondelor
-favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
-ajut pacienta s i recunoasc anxietatea
-furnizez explicaii clare i deschise asupra ngrijir
programate
-rspund prompt chemrilor pacientei
-iau toate msurile necesare de prevenire a compli
infeciilor nosocomiale

recuperare, despre
modul de utilizare a
mecanismelor
auxiliare.

I se asigura legatura cu apartinatorii.

Ingrijiri igienice
Daca starea bolnavului o permite zilnic, bolnavul v
indrumat, ajutat sa faca baie sau dus, urmat de igie
bucale, ingrijirea parului, taierea unghiilor.
Asanarea focarului de infectie. Se efectueaza contr
stomatalogic la invitatia medicului si daca este caz
efectueaza control stomatabogic.

Pregatirea generala
asigurarea repaosului fizic, psihic si intelectual;
-la prescriptia medicului, seara, se administreaza u
-asigurarea alimentatiei necesare normale, aliment
digerabile;
- evacuarea intestinului, clisma (daca nu sunt cont
indicatii);
-asigurarea igienei carporale. Se va efectua baie sa
regiuni la pat.

Pregatirea locala
-se curata pielea pe regiuni. Pielea paroasa se rade
evitandu-se sa se produca mici taieturi (poarta de i
pentru infectie, dureroasa la efectuarea dezinfectie
-se degreseaza pielea cu comprese sterile imbibate
grija sa nu se scurga eter pe regiunea perianala);
-se dezinfecteaza pielea cu un antiseptic (alcool, ti
iod);
-se acopera campul operator la indicatia medicului

10