PLANILLA DE INSCRIPCIN CAREPAS 2007

FECHA DE RECEPCIN:

NMERO DE CONTROL:

DATOS PERSONALES
Apellidos:

Nombres:

C.I:

Tipo Sanguneo:

Nacionalidad:

Religin:

Lugar de Nacimiento:

Ocupacin:

Fecha:

Edad:

Sexo:

Direccin Habitacin:
Telfono Habitacin:

Telfono Celular:

E-mail:

E-mail:

DATOS SCOUTS
Regin:

CSSN

Distrito:

Tiempo en el Escultismo:

Grupo:
Tiempo en la Unidad:

Unidad:
Adelanto:

TROPA

N Carnet Scout:

Especialidades que posee:

PARTICIPACIN EN EVENTOS
Evento

Regin

Distrito

Fecha

Evento

Regin

Distrito

Fecha

DATOS DEL EVENTO

Nombre:

Campamento Regional de Patrullas 2007

Fecha:

Aug-07

Costo:

160.000 Bs

Lugar:

Hacienda "Los Yariguies"; Barquisimeto edo Lara

Responsable de la Actividad:
Incluye:

Orlando German

Telfono:

0212-5529663

Campamento, Comidas, Materiales de Programa, Kit Carepas

DATOS DEL REPRESENTANTE

Apellidos:
C.I.:

Nombres:
Nacionalidad:

Tipo Sanguneo:
Religin:

Edo. Civil:

Direccin Habitacin:
Telfono Habitacin:

Telfono Celular:

Telfono Trabajo:

Fax:

e-mail:

e-mail:

Observaciones:
Yo,
________________________________,
portador
de
la
C.I.
N
__________________,
representante
legal
de
________________________________, portador de la C.I. N __________________, declaro mi conformidad y lo autorizo a asistir al Evento
Scout "CAREPAS 2007" a realizarse en Agosto de 2007, y a participar en sus actividades en compaa de los dirigentes que la regin designe o los
Responsables del Evento. Esta autorizacin se hace extensiva para que le sea practicada la atencin mdica de urgencia que fuese necesaria y hacer
uso del sistema de salud y los seguros correspondientes personales que ste tenga para su atencin.

Ciudad, _____ de _________ de ________.

Firma y C.I. del Representante

F. Jefe de Tropa:________________________________

Firma del o la Scout

F. Jefe de Grupo:____________________________

SOLO PARA USO DE LA ADMINISTRACIN DEL EVENTO

Fecha del Deposito

Nmero del Deposito

Monto del Deposito

PJ-002

FICHA MDICA
Nombre:

C.I.:

Tipo de Sangre:

Peso:

Telfono:

E-mail:

Estatura:

Tiene Dieta en Especial:

Vacunas aplicadas:
TTANO

NO

SI

Fecha

RUBOLA

NO

SI

Fecha

FIEBRE TIFOIDEA

NO

SI

Fecha

SARAMPIN

NO

SI

Fecha

HEPATITIS

NO

SI

Fecha

GRIPE

NO

SI

Fecha

OTRAS

Fecha

Cuales?:

Padece de alguna de estas enfermedades:

DIABETES

NO

SI

ASMA

NO

SI

HIPERTENSIN

NO

SI

TENSIN BAJA

NO

SI

CARDIOPATAS

NO

SI

AMIGDALITIS

NO

SI

EPILEPSIA

NO

SI

SINOSITIS

NO

SI

HEMOFILIA

NO

SI

PICADURAS

NO

SI

NO

SI

ALIMENTOS

NO

SI

LECHINA

NO

SI

RUBOLA

NO

SI

SARAMPIN

NO

SI

PAPERAS

NO

SI

HEPATITIS

NO

SI

APENDICITIS

NO

SI

INSOMNIO

NO

SI

SONAMBULISMO

NO

SI

LCERA

NO

SI

BULIMIA / ANOREXIA

NO

SI

OTRAS

Padece de alergias a:
MEDICINAS

Cuales?

Cuales?

OTRAS

Ha padecido de:

Padece de trastornos digestivos o alimentarios:

ESTREIMIENTO

NO

SI

DIARREA

NO

SI

ACIDEZ

NO

SI

GASTRITIS

NO

SI

PADECE DE SONAMBULISMO SI_____ NO_____ OTROS___________

Le ha sido practicada alguna intervencin quirrgica:

NO

SI

Fecha

Especifique:

Padece alguna limitacin o impedimento fsico:

NO

SI

Fecha

Especifique:

Padece de problemas de conducta, emocionales o est bajo tratamiento psicolgico o psiquitrico:

NO

SI

Fecha

Especifique:

Toma algn medicamento regular por prescripcin mdica:

NO

SI

Fecha

Especifique:

Posee pliza de seguros de accidentes y/o H.C.M.:

NO

SI

Compaa:

Pliza:

En caso de emergencia avisar a:

Nombre:

Telfono:

Nombre:

Telfono:

Observaciones:
Certifico que todos los datos suministrados aqu expuestos son ciertos y actuales, autorizo a los Dirigentes Scouts a tomar decisiones mdicas basadas en estos datos en caso que fuere necesario, no haciendo
responsables de las consecuencias de las decisiones basadas en ellos en caso de ser falsos o inexactos los mismos.

Nombre y C.I.

Firma

Fecha

Forma: FR-FICHA_MED1