Universidad Central del Ecuador

Ctedra de Gentica Clnica

Integrantes:
Torres Stalin
Torres Renato
Tinillo Irene
Velsquez Patricio
Vivas Karol
Informe del caso de Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Historia clnica Hospital Pablo Arturo Suarez
Fecha de consulta: 08/10/14
HCL: 381900
Datos de filiacin: Paciente femenino de 47 aos, nivel de instruccin primaria
incompleta, trabaja en quehaceres domsticos, mestiza, grupo sanguneo A Rh
positivo.
Historia patolgica personal
Apendicitis complicada a peritonitis hace 14 aos
Anemia que no especifica el tipo a los 14 aos de edad por lo que
transfundieron 4 paquetes globulares segn paciente y posteriormente
tratada con hierro oral por 2 meses.
Historia patolgica familiar
Madre con Hipertensin Arterial
Abuela materna con Hipertensin Arterial
Motivo de consulta
Malestar General
Enfermedad actual
Paciente refiere que hace aproximadamente 2 meses como fecha real y
aparente presenta malestar general, fatiga y prdida de peso de manera
progresiva, que tiene como causa aparente problemas intrafamiliares, adems
refiere que presenta hace aproximadamente 1 mes ligero tinte ictrico de
escleras, palidez generalizada, astenia sintomatologa que se acompaa de
mareo, nausea que no llega al vmito y prdida el apetito. Por presentar esta
sintomatologa paciente decide acudir a la cruz roja en la cual se realiza
exmenes hematolgicos y se recomienda acudir a esta casa de salud para
transfundir paquetes globulares.
Examen fsico
Signos vitales:

TA: 120/80 mmHg

FC: 66 lpm
FR: 18 rpm
Temperatura: 37C
Talla: 1.70 m
Peso: 85 kg
IMC: 29,41
Permetro Abdominal:112 cm

Ojos: pupilas isocricas, normorreactivas, escleras ictricas +/+++, conjuntivas

plidas.
Boca: mucosas orales semihmedas, plidas, piezas dentales en regular
estado.
Abdomen: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial y
ligeramente doloroso a la palpacin profunda en epigastrio y mesogastrio, RHA
presentes.
Exmenes de laboratorio
Se le realiza biometra hemtica, con resultados:
Leucocitos 4,26 k/ ul
Neutrfilos 2,39 k/ ul *
Linfocitos 1,76 k/ ul *
Monocitos 0,19 k/ ul
Hemates 1,90
Hemoglobina 5,62 g/ dl
Hematocrito 19,02 %
rbol genealgico y patrn de herencia

Es una herencia mendeliana, que se transmite por una mutacin en el brazo

corto del cromosoma X.
Si un hombre hereda un cromosoma X afectado tendr HPN, mientras que las
mujeres que tienen dos cromosomas X tambin lo sern, si solo lo est uno
ser portadora y podr transmitirlo a la descendencia.
Diagnstico clnico
Hemoglobinuria paroxstica nocturna CIE-10 D59.5
Codigo OMIM: 300818
Es una anemia hemoltica adquirida rara que
se manifiesta con
hemoglobinuria, dolor abdominal, distonas musculares lisas, la fatiga y la
trombosis
Diagnstico fisiopatolgico
En la HPN coexisten dos factores: el fallo de la mdula sea normal y una
mutacin somtica del gen PIG-A. Cuando ambos factores estn presentes en
el mismo individuo, el clon HPN puede proliferar y el cuadro clnico de la
enfermedad se hace evidente. Este clon anormal puede tener alguna ventaja
proliferativa sobre el clon de clulas normales y hacerse dominante en la
mdula de estos pacientes.
El fallo de la mdula sea favorece el desarrollo del clon HPN, el cual se
expande como resultado de una seleccin negativa contra el stem cell
hematopoytico normal. En consecuencia, la mayora de la hematopoyesis
consistir en clulas deficientes en protenas ligadas al GPI.
Otra forma de explicar cmo el clon de HPN se expande y desplaza a la
hematopoyesis normal, es la teora de escape, la cual se basa en el concepto
de que la expansin del clon HPN depende de la existencia de uno o ms
factores ambientales adicionales externos, los cuales ejercen una presin
selectiva a favor del clon HPN. Uno de estos factores podra ser una injuria a

las clulas hematopoyticas normales, lo cual salva a las clulas HPN

anormales. Se supone que la injuria a la hematopoyesis ocurre a travs del
mecanismo del GPI.
Esta ventaja relativa de crecimiento del clon HPN con la consecuente
expansin de las clulas GPI negativas, ocurre cuando existe un fallo de la
mdula sea; en ausencia de este, el clon no se expande y permanece difcil
de detectar, por lo cual se plantea que el desarrollo de la HPN est
condicionado al fallo de la mdula sea. (1) (2)
Diagnstico bioqumico
La ausencia de las protenas CD55 Y CD59 del complemento provoca
hemlisis extravascular e intravascular, siendo esta la principal responsable de
las manifestaciones clnicas. La hemoglobina liberada disminuye el xido
ntrico, produciendo espasmos esofgicos, disfuncin erctil, insuficiencia renal
y trombosis. (3)
Diagnstico anatomo-patolgico
Existe aplasia medular es una insuficiencia medular que se caracteriza por la
desaparicin total (aplasia grave) o parcial (aplasia moderada) de los
precursores hematopoyticos en mdula sea, lo que da lugar a una
pancitopenia en sangre perifrica (con la trada clsica de sndrome anmico,
infeccioso y hemorrgico). (1)
Diagnstico gentico cromosmico
La HPN es consecuencia de la expansin clonal no maligna de clulas
progenitoras hematopoyticas que han adquirido una mutacin somtica en el
gen PIG-A (fosfatidil inositol glucano A), situado en el brazo corto del
cromosoma X. (2)
Diagnstico gentico molecular
Fosfatidilinositol glicano clase A (PIGA) est implicada en la primera etapa de
biosntesis del glicosilfosfatidilinositol (GPI). Muchas protenas, incluyendo
CD55 y CD59, se anclan a la clula por GPI. La prdida de CD55 y CD59
causa lisis del eritrocito mediada por el complemento en hemoglobinuria
paroxstica nocturna (PNH). (2)
Diagnstico diferencial

Anemia hemoltica autoinmune: La enfermedad puede comenzar

rpidamente y ser muy grave o puede seguir siendo leve y no necesitar
un tratamiento especial.En la mayora de las personas, los esteroides o
la esplenectoma pueden controlar la anemia total o parcialmente.

Trombosis de la vena porta: La TVP puede descubrirse de forma

fortuita por un hiperesplenismo o unas varices intestinales. La
hemorragia por ruptura de estas varices es la mayor complicacin que
puede darse.

Trombosis de la vena renal: En los adultos, la causa ms comn es el

sndrome nefrtico, mientras que en los bebs es la deshidratacin.

Tratamiento Curativo:
No tiene tratamiento.
Tratamiento sintomtico
Abolicin de la hemlisis con ecolizumab, transplante de mdula, correccin de
la anemia mediante hierro, acido flico, transfusin de hemoderivados,
antitrombticos ( estreptoquiasa), modificacin de la hematopoyesis con
andrgenos. (4) (5)
Evolucin clnica
El comienzo de la HPN suele ser insidioso y la evolucin tiende a ser
prolongada y variable; la mortalidad es del 50%, con una mediana de
supervivencia de 22 aos. La evolucin es heterognea, con remisiones
espontneas en un 15% de los casos. (1)
Pronstico
El desenlace clnico vara. La mayora de las personas sobrevive ms de 10
aos despus del diagnstico. La muerte puede ser causada por
complicaciones como formacin de cogulos o sangrado. En casos raros, las
clulas anormales pueden disminuir con el tiempo. (3)
Asesora gentica
La HPN es una mutacin que se transmite por un alelo recesivo ligado a
cromosoma X, por lo tanto la importancia de la asesora gentica radica
en dar la informacin adecuada a las parejas en las que padecen la
afectacin o que tienen antecedentes familiares, para que conozcan la
probabilidad de la afeccin en su descendencia.
El paciente afectado transmite la mutacin a sus hijos/as.
Importancia para el mdico general
La deteccin precoz, es importante para obtener un buen resultado con
el tratamiento.
El establecer un tratamiento adecuado ayuda a reducir las
complicaciones a largo plazo.
Comentario general sobre el caso
La importancia de la deteccin precoz en salud primaria es necesaria para dar
consejera, tanto a los pacientes afectos por la enfermedad y educndolos en
cuanto a que deberan tener asesoramiento al tener hijos puesto que ellos
tambin pueden heredar la mutacin y desarrollar la enfermedad.
Glosario de trminos genticos encontrados
Clon: Poblacin de clulas derivadas de una nica clula ancestral, por
sucesivas divisiones.

Mutacin: Cualquier modificacin introducida en una secuencia nucleotca

que es estable (permanece tras la replicacin del DNA).
Alelo: Cada una de las formas alternativas que puede presentar un gen
determinado. Si existen ms de dos alelos para un gen se habla de alelismo
mltiple.
Fundamentacin terica
Definicin
La hemoglobinuria paroxstica nocturna (HPN) es una enfermedad clonal de las
clulas progenitoras hematopoyticas que se origina por la mutacin adquirida
del gen PIG-A, consecuencia de esto, no se sintetiza el grupo de anclaje GPI
necesario para que numerosas protenas de membrana se fijen a la superficie
celular, resultando eritrocitos sensibles a la accin ltica del complemento,
producindose hemolisis y activacin plaquetaria. (1)
Epidemiologa
La HPN es una enfermedad poco frecuente, su tasa anual de incidencia se
desconoce. Se estima que sea de 5 a 10 veces menor que la de la anemia
aplstica.6 Afecta a los 2 sexos y aparece a cualquier edad, aunque es ms
frecuente en adultos del sexo femenino. Puede aparecer en cualquier edad,
dndose una mayor incidencia en la tercera dcada de la vida; pero tambin
se observa en nios adolescentes y ancianos. (3)
Etiologa
Es consecuencia de la expansin clonal no maligna de clulas progenitoras
hematopoyticas que han adquirido una mutacin somtica en el gen PIG-A,
situado en el brazo corto del cromosoma X. (2)
Modelo de herencia
Es una herencia mendeliana, que se transmite por una mutacin en el brazo
corto del cromosoma X.
Si un hombre hereda un cromosoma X afectado tendr HPN, mientras que las
mujeres que tienen dos cromosomas X tambin lo sern, si solo lo est uno
ser portadora y podr transmitirlo a la descendencia.
Forma clnica usual de la patologa
La proporcin de eritrocitos anormales en sangre determina la severidad de la
enfermedad.
El paciente presenta astenia, coloracin amarillenta de la piel. Las crisis leves
pueden pasar inadvertidas, pero las ms serias pueden provocar dolor
subesternal, lumbar o abdominal, somnolencia, malestar general, fiebre y
cefaleas, dolor abdominal a tipo clico. (1)
Clasificacin
HPN clsica: hemlisis intravascular o trombosis sin evidencias de fracaso
medular. Estos pacientes suelen presentar clonas GPI (-) mayoritarias y una
mdula sea normal o con hiperplasia roja. (1)

HPN asociada a otra enfermedad medular: presentan datos de hemolisis

ms leve que en la forma clsica y otra patologa hematolgica primaria como
anemia aplsica, mielofibrosis primaria, etc. (1)
HPN subclnica: sobre todo en sndromes de insuficiencia medular. En estos
no existen datos de hemlisis, pero se detectan clones GPI (-) por tcnicas de
citometra de flujo. (1)
Diagnstico gentico cromosmico
La HPN es consecuencia de la expansin clonal no maligna de clulas
progenitoras hematopoyticas que han adquirido una mutacin somtica en el
gen PIG-A (fosfatidil inositol glucano A), situado en el brazo corto del
cromosoma X. (2)
Diagnstico gentico molecular
Fosfatidilinositol glicano clase A (PIGA) est implicada en la primera etapa de
biosntesis del glicosilfosfatidilinositol (GPI). Muchas protenas, incluyendo
CD55 y CD59, se anclan a la clula por GPI. La prdida de CD55 y CD59
causa lisis del eritrocito mediada por el complemento en hemoglobinuria
paroxstica nocturna (PNH). (2) (3)
Tratamiento Curativo:
No tiene tratamiento.
Tratamiento sintomtico
Abolicin de la hemlisis con ecolizumab, transplante de mdula, correccin de
la anemia mediante hierro, acido flico, transfusin de hemoderivados,
antitrombticos ( estreptoquiasa), modificacin de la hematopoyesis con
andrgenos. (4) (5)
Asesora gentica
La HPN es una mutacin que se transmite por un alelo recesivo ligado a
cromosoma X, por lo tanto la importancia de la asesora gentica radica en dar
la informacin adecuada a las parejas en las que padecen la afectacin o que
tienen antecedentes familiares, para que conozcan la probabilidad de la
afeccin en su descendencia.
Importancia para el mdico general
La deteccin precoz, es importante para obtener un buen resultado con
el tratamiento.
El establecer un tratamiento adecuado ayuda a reducir las
complicaciones a largo plazo.
Preguntas no resueltas en este tema
El patrn hereditario de la HPN al ser asociado a una mutacin en el
cromosoma X, cuntas generaciones sera necesaria para que el trastorno
desaparezca?
Comentarios adicionales

Adems lo mencionado, es importante conocer an ms acerca de la forma en

la que se desarrolla esta enfermedad para de esta manera poder emplear
mejores tratamientos que lleguen a disminuir las complicaciones ms severas
de esta.

Bibliografa
1)Alvaro Urbano-Ispizua, A. G. (2011). Diagn stico y tratamiento de la
hemoglobinuria paroxstica nocturna. Sociedad Espaola de Hematologa y
Hemoterapia , 121-127.
2) Jennifer J. Johnston, A. L. (2012). The Phenotype of a Germline Mutation in
PIGA: The Gene Somatically Mutated in Paroxysmal Nocturnal
Hemoglobinuria. The American Journal of Human Genetics , 295-300.
3)K. CANALEJO, N. R. (2013). Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
Experience over a 10 years period. International Journal of Laboratory
Hematology , 213-221.
4)Montserrat Lpez Rubio, M. M. (2011). Tratamiento de la hemoglobinuria
paroxstica nocturna con eculizumab. Sociedad Espaola de Hematologa y
Hemoterapia , 8-13.
5)Renn A Gngora-Biachi, P. G.-M.-L. (2015). Consenso mexicano para el
tratamiento de la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Revista mexicana de
Hematologa , 70-96.