0 evaluări0% au considerat acest document util (0 voturi)
297 vizualizări10 pagini
Este documento descreve a composição nutricional do colostro e do leite humano em diferentes fases da lactação, comparando-os com o leite de vaca. O colostro é rico em proteínas, minerais, vitaminas lipossolúveis e fatores imunológicos, protegendo o recém-nascido. À medida que a lactação progride, o leite torna-se mais semelhante à composição do leite maduro, que é o mais adequado para atender às necessidades do lactente, diferindo do leite de vaca em quantidade
Descriere originală:
Artigo
Titlu original
Composição Nutricional Do Colostro de Mães de Recém- Nascidos de Termo Adequados e Pequenos Para a Idade Gestacional.
Este documento descreve a composição nutricional do colostro e do leite humano em diferentes fases da lactação, comparando-os com o leite de vaca. O colostro é rico em proteínas, minerais, vitaminas lipossolúveis e fatores imunológicos, protegendo o recém-nascido. À medida que a lactação progride, o leite torna-se mais semelhante à composição do leite maduro, que é o mais adequado para atender às necessidades do lactente, diferindo do leite de vaca em quantidade
Este documento descreve a composição nutricional do colostro e do leite humano em diferentes fases da lactação, comparando-os com o leite de vaca. O colostro é rico em proteínas, minerais, vitaminas lipossolúveis e fatores imunológicos, protegendo o recém-nascido. À medida que a lactação progride, o leite torna-se mais semelhante à composição do leite maduro, que é o mais adequado para atender às necessidades do lactente, diferindo do leite de vaca em quantidade
Composio nutricional do colostro de mes de recmnascidos de termo adequados e pequenos para a idade
gestacional. II - Composio nutricional do leite humano
nos diversos estgios da lactao. Vantagens em relao ao leite de vaca* Nutritional composition of colostrum from mothers delivering term infants appropriate or small for gestational age. II - Nutritional composition of human milk at different lactation phases and its advantages over cow's milk* Valdenise Martins Laurindo Tuma Calil1 Cla Rodrigues Leone2 Jos Lauro Arajo Ramos3 Todos os leites de mamferos tm composies bioqumicas altamente especficas. Tais composies refletem, em geral, uma adaptao a necessidades fisiolgicas especie-especficas, assegurando aos descendentes. sua sobrevivncia, alm de timo crescimento e desenvolvimento5. O recm-nascido humano, particularmente, se pr-termo, demonstra uma imaturidade no desenvolvimento das funes digestiva, metablica e excretora. Esta imaturidade se traduz por mltiplas deficincias enzimticas, que causam modificaes nas funes gstrica e pancretica, na sntese de cidos biliares, nas converses de metioina em cistina, fenilalanina em tirosina e amnia em uria, bem como na oxidao da tirosina; existe ainda
Instituto da Criana "Prof. Pedro de Alcantara" do
Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo. Berrio Anexo Maternidade do Instituto Central. * Este trabalho parte da Dissertao de Mestrado da primeira autora. 1. Mestre em Pediatria pela FMUSP. Assistente do Berrio. 2. Livre-Docente em Pediatria Neonatal pelo Departamento de Pediatria da FMUSP. Chefe do Berrio. 3. Professor Titular de Pediatria. Chefe da Disciplina de Pediatria Neonatal - FMUSP.
uma reduzida capacidade para
excreo de sdio, de sobre-cargas osmticas e de ons hidrognio59. O leite humano, atravs das peculiaridades de sua composio nutricional, sem dvida o alimento mais adequado para superar tais deficincias, permitindo ao recm-nascido uma tima adaptao ao seu novo ambiente. Nos primeiros dias ps-parto as glndulas mamarias produzem o colostro, um lquido com densidade varivel entre 1040 e 1060, com colorao amarelada, devido ao seu elevado teor de beta-caroteno. Quando comparado ao leite maduro mais viscoso, possuindo concentraes mais elevadas de protenas, minerais e vitaminas lipossolveis, particularmente A, E e carotenides, bem como menores teores de lactose, gorduras e vitaminas do complexo B 51/f . Seu contedo energtico oscila ao redor de 58 kcal/100 ml, em constraste com as 71 kcal/100 ml existentes no leite maduro. Caracteriza-se, ainda, por conter resduos de materiais celulares presentes na glndula mamaria e dutos por ocasio do parto5-41. O volume de colostro produzido oscila entre 2 e 20 ml por mamada nos trs primeiros dias; este valor pode, no entanto, ser varivel de acordo com a paridade materna, pois mulheres que j amamentaram produzem-no com maior facilidade, apresentando aumento rpido de seu volume39. O colostro muito rico em fatores de defesa, particularmente imunoglobuli-
nas e leucocitos. As imunoglobulinas
representam a maior parte de sua frao proteica, constituindo, nesta fase da lactao, elementos de capital importncia na proteo do, recm-nascido contra microrganismos presentes no canal de parto 40 ' 46 . Os nveis de anticorpos sofrem rpido e acentuado declnio nos primeiros dias de vida, sendo seus valores com 72 horas apenas 20% daqueles da primeiras 24 horas15. A durao d perodo de colostro no bem definida, existindo grandes variaes individuais. Macy 41 considera como colostro, numa tentativa de uniformizao, a produo lctea do primeiro ao quinto dias ps-parto. As modificaes em sua composio aps o quinto dia ocorrem de forma gradual e progressiva, sendo denominado "leite de transio" aquele produzido no perodo intermedirio entre o colostro e o leite maduro 1511 . Embora se considere como "perodo transicional" aquele compreendido entre o sexto e o dcimo dias ps-parto, poucos nutrientes atingem o dcimo dia com seus valores definitivos; o processo de transio perdura, na verdade, por todo o primeiro ms de lactao, mas convencionou-se definir como "leite maduro" aquele produzido posteriormente ao decimoquinto dia de vida. A irregularidade existente na composio da secreo lctea dos primeiros dias pode ser atribuda a uma imaturidade fisiolgica e metablica da gln-
dula mamaria, conforme descrito por
Anderson4'5. O quadro l enumera as concentraes dos principis componentes do leite humano em suas trs fases e do leite de vaca (modificado de Macy 41 , American Academy of Pediatrics"1, Anderson cols.6, Penna cols.145, e Bilinsky&cols.11) Os leites humano e de vaca diferem entre si na quantidade e qualidade das protenas, bem como nos teores de gorduras, hidratos de carbono, vitaminas e sais minerais. As principis particularidades de suas composies sero analisadas isoladamente, tendo em vista a adequao s necessidades nutricionais e s caractersticas metablicas do recm-nascido. Composio Proteica O recm-nascido e o lactente so dotados de uma atividade anablica intensa, dificilmente igualada em qualquer outro perodo de suas vidas; isto particularmente verdadeiro para o recmnascido de baixo peso. Tal atividade necessita, pois, de uma oferta correspondente de nitrognio, que pode ser fornecida pelo leite humano, pelo leite de vaca in natura ou por frmulas modificadas2. A necessidade proteica do recm-nascido de termo estimada em cerca de 2,0 a 2,5 g/kg/dia, decrescendo gradualmente at chegar a 1,3 kg/dia por volta do quarto ms. O leite humano maduro fornece, em mdia, 1,2 g de protena para cada 100 rhl, enquanto o contedo do leite de vaca oscila ao redor de 3,3 g/dl. Estes nmeros demonstram, pois, a necessidade de diluio do leite de vaca in natura antes de oferec-lo ao recm-nascido. Rih52 e Rih cois.54 consideram que o teor proteico do leite humano maduro foi, durante dcadas, superestimado, por ter sido obtido a partir de seu contedo de nitrognio total. Como a frao correspondente ao nitrognio noprotico representa cerca de 25% do nitrognio total no leite materno,
depreende-se da que sua concentrao proteica real oscila ao redor de 0,9
g/dl. Por outro lado, as protenas do soro presentes no leite humano, tais como a IgA secretoria, a lactoferrina e lisozima, so muito estveis em meio cido, bem como razoavelmente resistentes ao de enzimas proteolticas; acredita-se, pois, que mais de trs quartos dessas protenas apaream intactos nas fezes do lactente, no sendo disponveis sob o ponto de vista nutricional. Descontando-se do total o valor correpondente s protenas do soro, restariam apenas 0,7 g/dl54. Com base no que foi dito, Prentice & cols.91 realizaram estudos detalhados de balano com o intuito de avaliar as contribuies da IgA e lactoferrina para a nutrio do recm-nascido. Concluram que, com 6 e 12 semanas ps-parto, 95% do total proteico ingerido por recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo seriam considerados nutricionalmente disponveis. Apenas 1% do aporte de lactoferrina e 17% do de IgA secretoria foram encontrados intactos nas fezes. Estes resultados, no entanto, no excluram a possibilidade de manuteno das propriedades antiinfecciosas dessas protenas, pois a pequena porcentagem que escapou digesto talvez fosse suficiente para tal. Alm disso, os fragmentos de IgA e lactoferrina poderiam conservar a atividade antimicrobiana, ou ainda as molculas intactas exerceriam seu papel protetor antes de sofrer degradao no intestino grosso. O Comit de Nutrio da Sociedade Americana de Pediatria recomenda como nvel proteico mnimo para uma frmula lctea o valor de 1,8 g/100 kcal, o que eqivale, em um composto com densidade calrica de 67 kcal/dl, a 1,2 g/dl. As frmulas existentes no mercado possuem, entretanto, concentraes proteicas variveis entre 1,5 e 2,0 g/dl ou ainda maiores. Tais valores representam mais do que o dobro daqueles encontrados no leite humano. Estudos realizados nos ltimos anos demonstram que recm-nascidos de termo ali-
mentados com frmulas de teor
proteico igual ou superior a 1,5 g/dl exibem alteraes metablicas compatveis com a ingesto de quantidade proteica excessiva em relao quela necessria para seu crescimento. Estas alteraes, tais como concentraes plasmticas elevadas de treonina, tirosina, fenilalanina, aminocidos de cadeia ramificada, citrulina e uria, no ocorrem em recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo ou alimentados com frmulas contendo 1,2 g de protena/dl25'52-53'54. Alm da quantidade, tambm a qualidade proteica do leite materno difere substancialmente daquela do leite de vaca. As protenas do soro cnstitutem cerca de 60 a 80% do teor proteico total do leite humano, mas somente 18% daquele do leite bovino2'22. Sua composio apresenta ainda caractersticas diversas para cada um dos leites: no de vaca predomina, dentre as protenas do soro, a beta-lactoglobulina, que no encontrada no humano, enquanto neste ltimo o predomnio da alfalactalbumina e da lactoferrina. A alfalactalbumina necessria para a sntese de lactose na glndula mamaria, atravs da ao da enzima lactose sintetase; sua concentrao no leite humano varia de 0,22 a 0,46 g/dl22. A betalactoglobulina tem sido responsabilizada pelas alergias ao leite de vaca47. A lactoferrina, conforme j citado, uma protena que, estando sob forma insaturada, liga-se ao ferro e inibe o crescimento bacteriano; sua concentrao mnima no leite de vaca. Apresentam ainda efeito bacteriosttico outras protenas do leite humano, presentes em menor proporo, que se ligam ao cido flico e vitamina B ]7 52 . Quanto s demais protenas do soro, lisozima e imunoglobulinas, suas concentraes so tambm vrias vezes maiores no leite humano do que no bovino. A lisozima, corn ao bactericida sobre a maioria das bactrias Gram positivas e algumas Gram negativas, encontrada em maior quantidade no leite maduro (14-39 mg/dl),
ao contrrio dos outros fatores de defesa, mais concentrados no colostro15. A
IgA secretoria representa cerca de 90% das imunoglobulinas presentes no colostro e leite maduro, sendo suas concentraes mdias, nestas duas fases, 1740 mg/dl e 100 mg/dl, respectivamente. As demais imunoglobulinas, representadas por IgG e IgM, esto presentes no leite humano em quantidades significativamente menores, mais elevadas no colostro. Ao contrrio da IgA secretoria, que resistente ao das enzimas proteolticas, IgG e IgM sofrem inativao no meio intestinal45. A casena uma protena lctea encontrada em concentraes variveis nas diferentes espcies de mamferos. altamente resistente ao calor, sofrendo precipitao em pH igual ou inferior a 5 ou por ao enzimtica. Os coalhos da casena, complexos insolveis formados em decorrncia de sua precipitao, so grandes e consistentes, de digesto mais difcil em relao s protenas do soro (Penna & cois., 1985; Rih, 1985). Existem vrios sub-tipos de casena no leite humano, que juntos constituem cerca de 20 a 40% de sua concentrao proteica total; no leite de vaca, entretanto, este valor oscila por volta de 80%22. Uma das propriedades mais importantes da casena sua capacidade de formar micelas estveis com clcio e fsforo. Tais micelas favorecem o transporte desses minerais em quantidades bem maiores do que seria possvel apenas atravs de sua solubilidade. Assim, os contedos de clcio e fsforo no leite mostram correlao significativa com o teor de casena23 52, contribuindo esta protena para as menores quantidades desses minerais presentes no leite materno em relao ao bovino. O leite de vaca, com sua elevada concentrao de casena, no muito adequado s necessidades nutricionais do recm-nascido humano. Esta protena contm pequena quantidade de cistina e concentrao elevada de metionina, ambos aminocidos sulfricos. Caracteriza-se ainda pelo alto teor dos
aminocidos aromticos fenilalanina e
tirosina. Por outro lado, a taurina, aminocido sulfrico no ligado a protena e presente em quantidades significantes no leite materno, est praticamente ausente no leite bovino. Conforme citado anteriormente, o recm-nascido portador de deficincias enzimticas que se traduzem por urna limitada capacidade de metabolizao da metionina, da fenilalanina e da tirosina. Assim, o aleitamento artificial pode conduzir ao acumulo destes aminocidos em seu organismo, bem como ao dficit de cistina e taurina. O excesso dos aminocidos aromticos resulta em dificuldade de ganho ponderal e alteraes do sistema nervoso central, manifestando-se inicialmente por letargia. A insuficincia de cistina e taurina, esta ltima sendo considerada um modulador do crescimento, leva a curvas ponderais e balanos nitrogenados insatisfatrios36,47,52,56,69_
Em resumo, o perfil de aminocidos do
leite humano o mais adequado s caractersticas metablicas do recm-nascido, constituindo este leite a opo de escolha para satisfazer suas necessidades proteicas. Composio Lipdica Os lpides so substncias que desempenham mltiplas funes no organismo humano, dentre as quais destacamse: - participam da composio das membranas celulares, da mielina e das prostaglandinas. - veiculam vitaminas e hormnios lipossoluveis. - funcionam como isolantes trmicos. - so particularmente eficazes como depsito de energia. - os lpides do leite humano podem contribuir para a proteo imunolgica do lclente. O recm-nascido de termo, logo aps o parto, contm cerca de 12% de seu peso corpreo sob forma de gordura. No recm-nascido pr-termo esta por-
centagem varia em relao inversa com
o grau de imaturidade, enquanto naquele portador de retardo de crescimento intra-uterino, parte do depsito lipdico pode ter sido consumida na fase anterior ao parto56. As gorduras constituem a maior fonte de energia do leite humano. Seu contedo no leite maduro varia entre 3 e 4g/dl, correspondendo a aproximadamente 40 a 50% do total calrico; j o colostro possui concentrao lipdica algo menor, em torno de 1,8 a 2,9 g/dl, que se eleva para valores intermedirios (2,9 a 3,6 g/dl) no leite de transio (Quadro 1). Quanto ao leite de vaca, os nveis so muito semelhantes aos do leite humano maduro, mas existem diferenas qualitativas importantes que tornam a composio lipdica do leite materno mais adequada s caractersticas fisiolgicas do recm-nascido. Os triglicrides constituem cerca de 97% do teor de gorduras do leite humano, correspondendo o restante a pequenas quantidades de fosfolpides, colesterol e cidos graxos livres31. Estes triglicrides apresentam uma distribuio uniforme de cidos graxos, comparvel quela existente nas molculas oriundas da dieta ou dos depsitos de gordura. Quando totalmente saturados contm o estearato na posio l, palmitato na posio 2 e cidos graxos de 14 e 18 carbonos na posio 3- Os triglicrides que possuem cidos monoinsaturados em sua composio tambm exibem o palmitato na posio 2. Tal distribuio de cidos graxos complementa a ao da lipase pancretica, que hidrolisa preferencialmente aqueles em posio l e 3. Quanto ao cido palmtico, a localizao na posio 2 do triglicride essencial, pois a hidrlise da cadeia molecular resulta em 2-monoglicrides, mais facilmente absorvidos que o cido palmtico livre22. No leite de vaca, por outro lado, existe grande quantidade deste cido graxo nas posies l e 3, que sofre precipitao no intestino e excretado como palmitato de clcio. Disto resulta uma espoliao de gorduras e clcio, po-
dendo provocar hipocalcemia no recm-nascido47.
Os lpides do leite humano so facilmente digerveis em decorrncia da ao combinada de vrios fatores, tais como composio de cidos graxos, comprimento de suas cadeias, especificidade da estrutura dos triglicrides e atividades enzimttcas complementares22. Existem duas Upases no leite materno, cujas quantidades so suficientes para hidrolisar 30 a 40% dos triglicrides em duas horas67. A mais importante delas depende da presena de sais biliares para exercer sua atividade, participando da digesto intestinal dos lpides lcteos. A outra uma lipase lipoprotica estimulada por componentes sricos, com ao a nvel de glndula mamaria, facilitando a captao dos lpides sangneos pela mesma33. Os principais cidos graxos existentes no leite humano restringem-se queles com cadeias de 12 a 18 carbonos, ou seja, os cidos lurico (G120), mirstico (C14()), palmtico (C160), palmitolico (C161), esterico (C18:0), olico (Clg:1), linolico (Clo:z u _) e linolnico (Clo:;5 1a). Alguns dos cidos poliinsaturados de cadeia longa, tais como o aracdnio (C204) e outros, so derivados dos cidos graxos essenciais linolico e linolnico, totalizando, em conjunto com seus precursores, cerca de 15% do teor de gorduras do leite humano. Esta porcentagem muito superior existente no leite de vaca, o que constitui uma vantagem para os recm-nascidos em aleitamento materno, uma vez que tais cidos so necessrios para o desenvolvimento cerebral, atravs da mielinizao, para a proliferao celular e para a funo retiniana5661. Os cidos palmtico, olico e linolico perfazem, em conjunto, cerca de 70% do valor total de cidos graxos do colostro, bem como 74% daquele do leite maduro (Quadro 1). Gibson & Kneebone24, em estudo realizado com mes australianas, demonstraram nveis de cido linolico equivalentes a 8% e 11% da gordura total no colostro e leite
maduro, respectivamente. Villacampa
cois.66 descreveram, porm, concentraes mais elevadas do mesmo cido no colostro, atingindo 14,7% dos cidos graxos totais. Encontraram ainda, tambm no colostro, menor porcentagem de cidos graxos saturados de cadeias curta e mdia, bem como proporo elevada de cidos graxos poliinsaturados de cadeia longa. Estudos realizados em nosso meio15-16-44'62 desmonstraram nveis muito mais elevados de cido linolico no colostro em relao aos citados anteriormente. Os valores atingiram cifras acima de 20,0%, refletindo provavelmente a influncia da dieta materna. Assim, conclui-se que as concentraes de cidos graxos no leite humano so extremamente variveis, de acordo com a quantidade e a qualidade dos lpides ingeridos pelas nutrizes. Na vigncia de uma dieta materna energticamente equilibrada, a gordura do leite se assemelha quela ingerida pela me. Em condies de deficincia calrica, no entanto, os cidos graxos do tecido adiposo so mobilizados e se incorporam ao leite. Por fim, quando se fornece nutriz dieta com excesso de calorias sob forma de carboidratos, existe uma considervel elevao dos nveis de cidos graxos de cadeia curta (lurico e mirstico) no leite, acompanhada por um acentuado declnio das concentraes dos cidos esterico, olico, linolico e poliinsaturados. Este padro nos leva a supor que a glndula mamaria tenha capacidade para sintetizar apenas cidos graxos de cadeias curta e talvez mdia, e que os poliinsaturados de cadeia longa normalmente presentes no leite humano devam ser oriundos de fontes extra-mamrias35. O contedo de colesterol no leite humano varia de 9 a 41 mg/dl, com predomnio no colostro em relao ao leite maduro50. Este componente lipdico apresenta uma dupla origem: proveniente do plasma e sintetizado na glndula mamaria. Lactentes em aleitamento natural possuem maior nvel srico de colesterol, valor este que parece no
ser mantido aps a fase de lactao,
no levando a repercusses para o organismo adulto37. Nutrizes submetidas a dietas pobres em colesterol exibem menores concentraes da substncia em seu leite, com conseqente queda dos nveis sricos nos lactentes50. Embora os recm-nascidos humanos possam sintetizar eficientemente o colesterol, parece haver necessidade de fonte exgena adicional para a formao do tecido nervoso ou para a sntese de esterides e sais biliares2 5(). Quando a gordura saturada do leite de vaca substituda por leos vegetais contendo triglicrides de cadeia mdia nas frmulas modificadas, sua absoro torna-se semelhante do leite materno, mas perde-se grande parte do contedo lcteo do colesterol. Tais frmulas so, portanto, praticamente isentas desse composto, o que pode se tornar prejudicial para o desenvolvimento dos recm-nascidos e lactentes2. Quanto aos fosfolpides, seus nveis no leite humano oscilam ao redor de 40 mg/ dl e se mantm constantes durante toda a lactao32. Hamosh & cois.31, entretanto, no confirmam este achado, tendo encontrado concentraes mais elevadas no colostro (65 mg/dl). A composio nutricional do leite humano, particularmente a lipdica, sofre influncias da dieta materna, conforme j citado, mas outros fatores, tais como a idade, a paridade, o estado nutricional e o nvel scio-econmico maternos/a prematuridade e o retardo de crescimento intra-uterino tambm podem determinar alteraes nos componentes lcteos. Estas sero descritas mais adiante, em itens especficos. Existem, ainda, variaes biolgicas na composio do leite, inerentes ao processo da lactao. Tais variaes, descritas desde o sculo XV, assumem maior importncia em relao ao componente lipdico, conforme apresentado por Hytten3', Hall30, Neville & cols.13 e outros. Durante a mamada, existe uma elevao significativa do contedo de gorduras do leite, possuindo o
leite final ("hind-milk") por volta de trs
vezes a concentrao lipdica do leite inicial ("fore-milk"). Os autores observaram ainda uma discreta queda dos nveis de lactose no decorrer da mamada, bem como um pequeno acrscimo, de cerca de 1,3 vezes, no contedo de protena. No foram detectadas alteraes nos valores de cidos graxos35. Hytten34 justificou estas diferenas entre os leites inicial e final como sendo decorrentes do fenmeno mecnico de adsoro dos glbulos de gordura superfcie secretora e aos dutos dos alvolos mamarios, resultando em sua liberao tardia durante a mamada. Este mecanismo explicaria tambm as pequenas variaes nas concentraes dos demais componentes: o discreto acrscimo nos nveis proteicos do leite final poderiam, por exemplo, ser devidos parcial adsoro das molculas de casena s de gordura. Hall 30 , analisando separadamente a composio do leite inicial produzido por cada uma1 das mamas, verificou maior contedo lipdico naquele oriundo da mama oferecida por ltimo. Este fenmeno poderia ser explicado pelo mecanismo da ejeo lctea que, agindo simultaneamente em ambas as ma: mas, causaria mistura parcial dos leites inicial e final naquela que no estivesse sendo sugada. Neville & cols:13 tambm encontraram diferenas significantes, porm discretas e no constantes, entre os contedos das mamas direita e esquerda; os componentes mais afetados foram os lpides, o sdio, o cloreto, a glicose e o zinco. As variaes no contedo lipdico, segundo os autores, j eram esperadas, dependendo do grau de esvaziamento daquela mama durante a mamada imediatamente anterior. Apesar dessas pequenas diferenas citadas, a composio do contedo lcteo cie ambas as mamas de uma mesma nutriz tende a ser constante, sugerindo controles gentico ou hormonal, aos quais as duas mamas estejam igualmente expostas. Hytten31 demonstrou ainda a existncia
de uma variao do volume de leite e
de sua concentrao lipdic durante o perodo de 24 horas. O volume mostrou-se significantemente maior na mamada das 6 horas, manteve-se constante durante o dia e diminuiu na mamada das 22 horas. J o contedo de gorduras apresentou seu menor valor s 6 horas (2 a 3%), com pico entre 10 e 14 horas (cerca de 45%) e posterior manuteno em valores intermedirios. O leite produzido alm do vigsimo-primeiro dia de lactao mostrou com maior nitidez estas variaes, com pico de concentrao lipdic s 10 horas. Os contedos de lactose e nitrognio total no mostraram diferenas significativas no decorrer do dia. Gunther & Stainer29 e Hall30 descreveram variaes bastante semelhantes s encontradas por Hytterx para o volume e composio lipdic do leite produzido durante o perodo de 24 horas. Em constraste com as flutuaes descritas para a concentrao de gorduras totais, a composio de cidos graxos manteve-se constante no .decorrer do dia, com perfis semelhantes nos leites de diferentes nutrizes30. Atravs da tcnica do lactcrito ou crematcrito, micromtodo simples e rpido utilizado por vrios autores para determinar a concentrao de gorduras e o contedo energtico do leite humano, Becker & Fiori9 encontraram relao estatisticamente significante entre o contedo lipdico e as seguintes variveis: nmero de dias ps-parto, horrio de coleta e quantidade coletada. Valores mais baixos foram obtidos entre O e 15 dias ps-parto, no perodo do dia entre 14 e 18 horas e em volumes de leite superiores a 25 ml. Foi demonstrado que a sntese lipdic na glndula mamaria est sob o controle da prolactina, hormnio cuja secreo estimulada pela suco do recm-nascido (Scow& cois, citados por Hall30). Existe uma elevao significativa de seus nveis sangneos do incio para o fim da mamada, o que poderia estar relacionado com a maior quantidade de gorduras presente no leite fi-
nal. Sabe-se ainda que sua secreo
obedece a um ritmo circadiano, talvez o fator responsvel pelas variaes do contedo lipdico no decorrer do dia. Segundo Hall30, as flutuaes na composio de gorduras do leite humano podem ter um significado fisiolgico, permitindo ao recm-nascido desenvolver mecanismos de percepo de diferentes sabores, de controle do apetite e da sede, em resposta a tais modificaes. Composio de Hidratos de Carbono A lactose constitui o principal carboidrato do leite humano, estando presente em concentraes mais baixas no colostro do que no leite maduro (Quadro 1). Seu contedo no leite de vaca no modificado cerca de dois teros daquele existente no leite humano maduro, razo pela qual se preconiza a adio de hidratos de carbono ao leite bovino para a alimentao de recm-nascidos e lactentes. A lactose fornece ao redor de 50% do contedo energtico total do leite materno. Os outros carboidratos, presentes em porcentagens mnimas, so representados pela glicose (14 mg/dl), galactose (12 mg/dl), oligossacardeos e glicoprotenas. Dentre estas ltimas, destaca-se o "fator bfido"; os oligossacardeos, por sua vez, so estruturalmente semelhantes aos receptores presentes na superfcie das clulas epiteliais retro farngeas, o que lhes confere a propriedade de se ligar a bactrias patognicas22. A lactose, para ser hidrolisada em glicose e galactose, necessita da presena de uma dissacaridase, a laclase. Esta enzima muito sensvel a agresses mucosa intestinal, sendo a intolerncia transitria lactose uma complicao comum das gastrenterites virais ou bacterianas. Tal intolerncia, ocorrendo em condies semelhantes, parece ser mais freqente em crianas aleitadas artificialmente do que nas amamentadas ao seio22. As elevadas concentraes de lactose
no leite humano so consideradas
como de grande importncia para o organismo do recm-nascido, pois seu produto metablico, a galactose, entra na constituio dos galactolipdios integrantes do sistema nervoso central47'56. A lactose parece ainda exercer ao facilitadora sobre a absoro de clcio e fsforo na luz intestinal, o que poderia auxiliar na preveno do raquitismo, especialmente em recm-nascidos prtermo22-47'63. Quanto atividade anti-infecciosa na luz intestinal, a lactose age em conjunto com o fator bfido para promover o crescimento do Lactobacillus bifidus, levando queda do pH local e tornando o ambiente imprprio ao crescimento de bactrias patognicas22. O recm-nascido de baixo peso, particularmente aquele de muito baixo peso, pode ter dificuldade para digerir a lactose nos primeiros dias de vida, devido baixa atividade de lactase em sua mucosa intestinal. A lactose no digerida pode permanecer em elevadas concentraes na luz intestinal e ser utilizada como substrato para proliferao de bactrias patognicas. Alm disso, o efeito osmtico do acar intraluminal pode provocar distenso de alcas. Por essa razo, as frmulas adaptadas para recm-nascidos prtermo utilizam como carboidratos a lactose (40 a 50%) associada a polmeros da glicose (50 a 60%). As glicosidases responsveis pela metabolizao de tais polmeros so ativas nos pequenos prematuros, resultando em melhor tolerncia a esses acares3. Composio Mineral O contedo mineral do leite humano representa cerca de um tero daquele do leite de vaca; a concentrao no colostro maior do que no leite maduro (Quadro 1). A maior concentrao cie minerais do leite bovino costuma provocar mais sede no recm-nascido, podendo resultar em desequilbrios hidroeletrolticos e cido-bsicos, mais graves por
ocasio de perdas anormais de lquidos.
Assim, o metabolismo do leite de vaca, com seus elevados nveis de protenas e minerais, d origem a uma carga de solutos mais elevada, que dever ser manipulada por um rim funcionalmente imaturo. Mesmo quando este leite diludo durante o preparo, a carga de solutos continua excessiva em relao do leite e pode no ser bem tolerada pelo recm-nascido, particularmente se de baixo peso1'2. Sdio Sua concentrao no leite humano maduro representa cerca de um tero dos valores presentes no colostro e no leite de vaca (Quadro 1). Este nveis costumam ser suficientes para preencher as necessidades dos recm-nascidos de termo. Os recm-nascidos pr-termo, entretanto, particularmente aqueles de muito baixo peso, no possuem mecanismos bem desenvolvidos para a conservao do sdio, sendo sua frao de excreo elevada nos primeiros dez a catorze dias aps o nascimento. As baixas concentraes de sdio no leite humano maduro e em algumas frmulas destinadas a recm-nascidos de termo podem, pois, resultar em hiponatremia nos pequenos prematuros19'20'28'48. Nveis elevados de sdio e cloreto podem ser encontrados no leite de .nutrizes com mastite, com valores maiores naquele proveniente da mama mais afetada. Concentraes mais altas desses minerais so tambm caractersticas das fases de pr-colostro, colostro inicial e involuo da lactao. Em todas estas situaes, as vias paracelulares existentes entre as clulas mamarias alveolares esto permeveis, possibilitando a entrada de componentes do fluido extracelular nos espaos alveolares43. Potssio Seus nveis no colostro so pouco mais elevados (cerca de 35%) do que no leite humano maduro (Quadro 1). Tais valores so adequados s necessidades dos recm-nascidos de termo ou pr-
termo, que oscilam entre 2 e 3 mEq/
kg/dia3'17. Clcio e fsforo Tanto o colostro como o leite humano maduro contm aproximadamente 28 a 33 mg/dl de clcio e 13 a 15 mg/dl de fsforo (Quadro 1). O recm-nascido de termo em aleitamento materno exclusivo apresenta crescimento adequado, sem sinais de deficincias ou alteraes esquelticas. Quanto ao recm-nascido pr-termo, considerando-se sua ingesto lctea mdia como sendo de 150 a 200 mg/ kg/dia, obteremos oferta aproximada de 45-60 mg/kg/dia de clcio e 22-30 mg/kg/dia de fsforo. Assim, estes valores no so suficientes para satisfazer as necessidades nutricionais de tais recm-nascidos, que devem ser comparveis sua incorporao intra-uterina (130 a 150 mg/kg/dia de clcio e 75 a 85 mg/kg/dia de fsforo no ltimo trimestre da gestao)3-26'58'70. Embora a concentrao de clcio no leite de vaca seja aproximadamente o qudruplo daquela do leite humano, poro razovel deste mineral excretada como palmitato de clcio, o que resulta em baixas taxas de absoro47. O preenchimento das necessidades de clcio e fsforo do recm-nascido de muito baixo peso no tarefa fcil. Desta forma, a mineralizao ssea deficiente, ou osteopenia, uma ocorrncia quase universal nesse grupo de recm-nascidos, devido sua elevada velocidade de crescimento e baixa reteno de clcio e fsforo durante vrias semanas aps o nascimento26. Nos casos mais graves existe evidente raquitismo radiolgico, com fraturas espontneas. O leite humano produzido por mes de recm-nascidos pr-termo tambm deficiente em clcio e fsforo 71226 , no se constituindo, isoladamente, em soluo para o problema. A escolha da melhor forma de alimentao para o recm-nascido de muito baixo peso depender, portanto, das
caractersticas individuais de cada caso,
tendo sempre em mente as inigualveis vantagens do leite humano13'19'27'64 Magnesio Suas concentraes no colostro e leite maduro so semelhantes, representando cerca de um tero dos valores encontrados no leite de vaca (Quadro 1). No se descreve hipomagnesemia em recm-nascidos de termo em aleitamento materno, sendo a oferta de magnesio recomendada igual ao seu contedo no leite humano: 4 mg/dl ou 6 mg/100 kcal. Quanto ao recm-nascido pr-termo, a concentrao de magnesio presente no leite humano costuma ser suficiente para atingir a incorporao fetal desse mineral, que oscila entre 3 e 4 mg/kg/ dia17'56. Atkinson & e cois.8, entretanto, descreveram reteno inadequada de magnesio em recm-nascidos de muito baixo peso alimentados com leite da prpria me. A quantidade de magnesio recomendada pela Academia Americana de Pediatria3 para recm-nascidos de baixo peso mais elevada que a do leite materno, estando por volta de 8,5 a 10,0 mg/kg/dia; isto ocorre porque o recmnascido pr-termo nasce com reservas especialmente baixas desse on, uma vez que seu depsito intra-uterino rapidamente formado no terceiro trimestre da gestao8 Zinco Suas concentraes no leite humano demonstram queda progressiva no decorrer da lactao18 com valores aproximados de 800 a 900ug/dl nos trs primeiros dias de colostro (Quadro D e de 80|Lig/dl aps 4 a 7 meses. A vasta maioria dos recm-nascidos de termo em aleitamento materno no manifesta deficincia desse mineral. Para os recm-nascidos pr-termo, considerando-se a incorporao fetal de zinco como sendo 265|Lig/kg/dia no ltimo trimestre e reteno de 55% da oferta enteral, recomenda-se nveis de 500|Llg/kg/dia na alimentao. Estes p-
dem ser conseguidos atravs da adio
de enriquecedores ao leite humano10-17 A biodisponibilidade do zinco no leite humano superior do leite de vaca devido presena de uma molcula de baixo peso molecular que funciona como ligante do mineral, aumentando sua absoro a partir do trato gastrintestinal57'65. A deficincia de zinco pode ser congnita e geneticamente determinada, resultando na acrodermatite enteroptica, ou adquirida, proveniente de oferta inadequada ou m-absoro do mineral11'48'57. O recm-nascido pr-termo parece ser. muito predisposto deficincia de zinco, provavelmente em decorrncia das excessivas perdas fecais, das maiores necessidades para o crescimento e das reservas insuficientes. Vrios autores relatam presena dos sinais clnicos de deficincia, acompanhada de nveis sricos baixos deste elemento, em recm-nascidos pr-termo em aleitamento materno11-42. Destes casos, apenas no estudado por Bilinsky & cois.11 foram encontrados nveis normais de zinco no leite materno, sendo a deficincia interpretada como resultante da depleo das j inadequadas reservas de zinco pela incapacidade do intestino imaturo de manter um balano positivo do mineral. Kuramoto & cols.38 e Roberts & cols.57 descreveram quatro casos de deficincia transitria e sintomtica de zinco e recm-nascidos de termo, em aleitamento materno exclusivo. As concentraes do on no leite revelaram-se anormalmente baixas, no sendo corrigidas pela suplementao materna com sulfato de zinco. Estes dados sugerem a presena de uma falha no processo de transferncia do zinco do sangue para o leite materno. Cobre Seus nveis no leite humano costumam se manter relativamente constantes durante toda a lactao, sendo semelhantes queles encontrados no leite de vaca (Quadro 1); tais valores so sufici-
entes para preencher as necessidades
de recm-nascidos de termo. Considerando-se uma incorporao intra-uterina de 58^lg/kg/dia no ltimo trimestre da gestao e uma reteno de 60% da oferta enteral, as recomendaes para o recm-nascido pr-termo so de aproximadamente lOOjlg/ kg/dia. Estas necessidades podem no ser totalmente preenchidas pelo leite humano, sendo necessrio urn enriquecedor10-17. Alm disso, os recmnascidos pr-termo nascem com reservas hepticas diminudas de cobre e apresentam, com freqncia, perdas excessivas pelas fezes; disto resulta uma maior suscetibilidade deficincia do mineral durante a fase de crescimento rpido48'70. Deve-se ressaltar, no entanto, que a maioria dos casos de deficincia de cobre j descritos na literatura ocorreram em crianas aleitadas com frmulas baseadas no leite de vaca56-70. Ferro Em recm-nascidos amamentados ao seio, raramente se observa anemia ferropriva. Este fato pode ser explicado pela elevada biodisponibilidade do ferro do leite materno, pois sabe-se:'que seu contedo, ern valor absoluto, baixo. Os valores hematolgicos de recm-nascidos em aleitamento natural so mais elevados em relao aos observados naqueles que recebem leite de vaca; as duas dietas lcteas possuem, entretanto, contedos de ferro semelhantes (Quadro 1). A maior biodisponibilidade do ferro no leite humano em relao ao de vaca pode resultar de seu menor contedo de protena e fsforo, bem como dos maiores nveis de lactose e vitamina C2. O baixo teor de ferro no leite humano desejvel para permitir que a lactoferrina permanea, em sua maior parte, sob forma insaturada, mantendo suas propriedades 'bacteriostticas. Fransson & Lnnerdal21 estudando a distribuio do ferro por entre as vrias fraes do leite humano, observaram apenas l a 4% de saturao da
lactoferrina, valor este bem mais baixo
do que os anteriores descritos. Foi demonstrado um efeito inibitrio dos alimentos slidos sobr a absoro do ferro proveniente do leite humano, sugerindo necessidade de suplementao do mineral, em quaisquer lactentes em aleitamento materno exclusivo, no momento da introduo de tais alimentos60. Quanto aos recm-nascidos pr-termo, sabe-se que seus depsitos de ferro so inferiores queles dos de termo; considerando-se a incorporao fetal de 1,5 a 2,0mg/kg/dia no ltimo trimestre da gestao, depreende-se que tais nveis no devero ser atingidos com o uso de leite humano. Contribuem para a depleo de ferro no perodo neonatal as vrias colheitas de sangue, necessrias para as avaliaes bioqumicas dos recm-nascidos pr-termo, em especial dos de muito baixo peso17. Flor Sua concentrao no leite humano baixa, mesmo em reas contendo gua fluoretada. Alm disso, recm-nascidos em aleitamento materno exclusivo ingerem quantidades mnimas de gua. Recomenda-se, portanto, uma dose fixa de 0,25mg/dia de flor para todos os recm-nascidos em aleitamento natural durante os primeiros seis meses; nesse perodo de ingesto particularmente baixa de flor que ocorre a mineralizao dos dentes no eruptos47'49. Outros Oligoelementos (cobalto, crmio, iodo, mangans, molibdnio, selnio) Seu papel na nutrio neonatal ainda no est bem estabelecido, sabendo-se apenas que so elementos essenciais em pequenas quantidades. No tm sido descritas deficincias desses minerais nos recm-nascidos em aleitamento materno17'48. Composio Vitamnica As concentraes das principais vitami-
nas nos leites humano e de vaca esto
listadas no quadro 1. Os recm-nascidos de termo, de mes eutrficas e com dieta adequada, parecem possuir, ao nascimento, reservas suficientes de vitaminas, com possvel exceo da vitamina K. O leite humano pode preencher suas necessidades desde que 750 a 1000 ml sejam ingeridos por dia17-28'47. O baixo teor de vitamina K no leite humano compensado por sua produo pela flora intestinal e pela administrao rotineira de vitamina K (lmg) logo aps o parto3. Tem-se recomendado suprimento exgeno de vitamina D para recmnascidos de termo aps a segunda semana, na dose de 400UI/dia, devido sua baixa concentrao no leite humano. Discute-se a necessidade dessa suplementao em locais com boa exposio luz solar49. O leite de vaca, apesar de possuir maior contedo de vrias vitaminas, ao ser processado torna-se carente daquelas termolbeis, como a vitamina C e o cido flico47. Para recm-nascidos pr-termo, os autores tm recomendado suplementao multivitamnica pelas seguintes razes49: - seus depsitos de vitaminas ao nascimento so insatisfatrios. - sua velocidade de crescimento bastante rpida. - sua absoro gastrintestinal reduzida, particularmente das vitaminas lipossolveis. - seu consumo dirio de leite inicialmente muito baixo. O recm-nascido pr-termo em aleitamento materno ingere teor elevado de cidos graxos poliinsaturados que, juntamente com a suplementao de ferro iniciada aos dois meses, predispe deficincia de vitamina E. Esta se manifesta por anemia hemoltica e edema, em geral discretos, acompanhados de nmero aumentado de plaquetas ao hemograma31749. O polivitamnico utilizado rotineiramente contm 5 Ul/ml de vitamina E,
dose suficiente para preveno de tal
deficincia49. A anlise comparativa das composies nutricionais dos leites humano e de vaca demonstra com clareza a superioridade do primeiro em relao ao preenchimento das necessidades de recm-nascidos normais; estes devem sempre que possvel, permanecer em aleitamento materno exclusivo por um perodo de quatro a seis meses68. Para os recm-nascidos do grupo de risco, particularmente para aqueles de muito baixo peso, o leite humano parcialmente deficiente em alguns nutrientes, conforme j exposto. Isto no invalida, contudo, seus inigualveis benefcios, sendo o leite da prpria me, suplementado ou no, o alimento de' escolha para recm-nascidos pr-termo. Referncias 1. AMERICAN Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition - Composition of milks. Pediatrics 26: 1.039, I960. 2.AMERICAN Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition - Breast-feeding. A commentary in celebration of the International Year of the Child, 1979. Pediatrics 62: 591,1978. 3. AMERICAN Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition - Nutritional needs of low-birthweight infants. Pediatrics 75: 976, 1985. 4. ANDERSON, G.H. - The effect of prematurity on milk composition and its physiological basis. Feder. Proc. 43: 2.438, 1984. 5. ANDERSON, G.H. - Human milk feeding. Ped.Clin.N.Am. 32: 335, 1985. 6. ANDERSON, G.H.; ATKINSON, S.A. & BRYAN, M.H. - Energy and macronutrient content of human milk during early lactation from mothers giving birth prematurely and at term. Am. J. Clin. Nutr. 34:258, 1981. 7. ATKINSON, S.A.; ANDERSON, G.H. & BRYAN, M.H. - Human milk: comparison of the nitrogen composition in milk from mothers of premature and full-term infants. Amer. J.Clin. Nutr. 33: 811,1980. 8. ATKINSON, S.A. et al. - Macromineral balances in premature infants fed their own mothers, milk or formula. J. Pediatr. 102: 99, 1983. 9. BECKER, M. & FIORI, R.M. - Fatores maternos associados ao lactcrito de leite humano. Pediat. (S. Paulo), 5: 371, 1983. 10. BHATIA, J. & RASSIN, D.K. - Human milk supplementation. Delivery of energy, calcium, phosphorus, magnesium, copper and /inc. Am. J. Dis. Child. 742: 445, 1988. 11. BILINSKI, D.L. et al. - Symptomatic zinc deficiency in a breast-fed, premature infant. Arch. Dermatol. 123:1.221, 1987.
12. BROOKE, O.G. et al. - Human milk and
preterm formula compared for effects on growth and metabolism. Arch. Dis. Child. 62: 917, 1987. 13. CAREY, D.E. et al. - Growth and phosphorus metabolism in premature infants fed human milk, fortified human milk or special premature formula. Am. J. Dis.Child 141: 511, 1987. 14. CASEY, C.E. et al. - Nutrient intake by breastfed infants during the first five days after birth, Am. J. Dis. Child. 140: 933, 1986. 15. COELHO, M.R.V. - Estudo da composio qumica (gorduras totais, valor calrico total, protenas totais, imunoglobulinas e cidos graxos) do colostro de nutrizes adolescentes. So Paulo, 1988, (Tese de Doutorado - Escola Paulista de Medicina). 16. COELHO, M.R.V. et al. - Estudo dos cidos graxos no colostro de purperas, segundo o nvel scio-econmico, o estado nutricional e a paridade. J.Ped. 65:12, 1989. 17. COX, M.A. - Nutrition. In CLOHERTY, J.P. & STARK, A.R. (eds.) - Manual of Neonatal Care. (2nd ed.) Boston, Little, Brown, 1985, p. 423. 18. FEELEY, R.M. et al. - Copper, iron and zinc contents of human milk at early stages of lactation. Am. J. Clin. Nutr. 37: 443, 1983. 19. FOMON, S.J.; ZIEGLER, E.E. & VASQUEZ, H.D. - Human milk and the small premature infant. Am. J. Dis. Child. 131: 463, 1977. 20. FORBES, G.B. - Human milk and the small baby. Am. J. Dis. Child. 136: 577, 1982. 21. FRANSSON, G.B. & LNNERDAL, B. - Iron in human milk. J. Pediatr. 96. 380, 1980. 22. GARZA, C. et al. - Special properties of human milk. Clin. Perinatol. 14:11, 1987. 23. GARZA, C. et al. - Longitudinal changes in milk composition of mothers delivering preterm and small-for-gestational age infants. Pediatr. Res. 75:532,1981. 24. GIBSON, A.P. & KNEEBONE, G.M. - Fatty acid composition of human colostrum and mature breast milk. Am. J. Clin. Nutr. 34: 252, 1981. 25. GINSBURG, B.E. et al. - Plasma valine and urinary C-peptide in infants. The effect of substituting breast-feeding with formula or formula with human milk. Acta Paediatr. Scand., 74(4): 615-616, 1985. 26. GOSHI, L.H. - Metabolismo co calcio e co fsforo atravs ce tcnica de balano no recmnascido ce muito baixo peso em aleitamento materno. So Paulo, 1989. (Dissertao de Mestrado - Faculdade cie Medicina cia Universidade cie So Pauo). 27. GREER, F.R. & McCORMICK, A. - Improved bone mineralization anel growth in premature infants fed fortified own mother's milk. J. Pediatr. 7/2:961,1988. 28. GRUMACH, A.S. et al. - Suporte nutricional clo recm-nascido cie muito baixo peso. Pediatr. (S.Paulo) 8: 8, 1986. 29. GUNTHER, M. & STAINER, J.E. - Diurnal variation in the fat content of breast milk. Lancet 2; 235, 1949. 30. HALL, B. - Uniformity of human milk. Amer. J. Clin. Nutr. 32: 304, 1979.
31. HAMOSH, M. et al. - Lipid composition of
preterm human milk and its digestion by the infant. In SCHAUB, J. Composition and physiological properties of human milk. Amesterdan Elsevier, 1985 p. 153. 32. HARZER, G.; HAUG, M. & BINDELS, J.H, Biochemistry of maternal milk in early lactation. Hum. Nutr. Appl. Nur. 40A-. 11, 1986. 33. HERNELL, O.; BLCKBERG, L. & BERNBCK, S. - Digestion of human milk fat in early infancy. Acta Paediatr. Scand. Suppl, 357: 57, 1989. 34. HYTTEN, F.E. - Clinical and chemical studies in human lactation. Br.Med. J. 2:175, 1954,. 35. INSULL, W. et al. - The fatty acids of human milk. II. Alterations produced by manipulation of caloric balance and exchange of dietary fats. J. Clin. Invest. 38: 443, 1959. 36. JANAS, L. M. & PICCIANO, M. F. - Quantities of amino acids ingested by human milk - fed infants. J. Pediatr. 109:802, 1986. 37. JENSEN, R.G.; HAGERTY, M.M. & McMAHON, K.E. - Lipids of human milk and infant formulas: a review. Am. J. Clin. Nutr. 31: 990, 1978. 38. KURAMOTO, Y. et al. - Acquired zincdeficiency in two breast-fed mature infants. Acta Derm. Venereol. (Stockh) 66: 359, 1986. 39. LAWRENCE, R.A. - Breastfeeding. A Guide for the Medical Profession. St. Louis, C.V. Mosby, 1985. 40. LEWIS-JONES, D.I. & REYNOLDS, G. J. - A suggested role for precolostmm in preterm and sick newborn infants. Acta Paediatr. Scand. 72: 13, 1983. 41. MACY, I.G. - Composition of human colostrum and milk. Am. J. Dis. Child. 78: 589, 1949. 42. MUNRO, C; LZARO, C. & LAWRENCE, C. Breast not necessarily best. Lancet /.-1227, 1988. 43. NEVILLE, M.C. et al. - Studies on human lactation. I. Withing-feed and between-breast variation in selected components of human milk. Am. J, Clin. Nutr. 40: 635, 1984. 44. NBREGA, FJ. et al. - Leite de nutri/es de alto e baixo nvel econmico, eutrficas e desnutridas. II - cidos graxos saturados e insaturados. J. Pedi. 60: 29, 1986. 45. OGRA, S.S. & OGRA, P.L. - Immunologic aspects of h u m a n colostrum and milk. I Distribution, characteristics and concentrations of immunoglobulins at different times after the onset of lactation. J. Pediatr. 92: 546, 1978. 46. PEITERSEN, B.; BOHN, L. & ANDRESEN, H. Quantitative determination of immunoglobulins, lysozyme and certain electrolytes in breast milk during the entire period of lactation, during a 24 hour period and in milk from the individual mammary gland. Acta Paediatr. Scand. 64: 709, 1975. 47. PENNA, H.A.O. et al. - Higiene alimentar. In MARCONDES, E. (ed.) - Pediatria Bsica (7a ed.) Sao Paulo, Sarvier, 1985 p. 97. 48. PEREIRA, G.R. PALOMBINI, A.O. - Alimentao do prematuro: ainda nao temos um leite ideal. J. Ped. 57:353,1984. 49. PEREIRA, G.R. & BARBOSA, N.M.M.
Controversies in neonatal nutrition. Pediatr. Clin.
N. Amer. 33: 65, 1986. 50. PICCIANO, M.F.; GUTHRIE, H.A. & SHEEHE, D.M. - The colesterol content of human milk. Clin. Pediatr. 77:359,1978. 51. PRENTICE, A. et al. - The nutritional role of breast-milk IgA and lactoferrin. Acta Paediatr. Scand. 76: 592, 1987. 52. RIH, N. - Quantity and quality of milk protein intake: metabolic responses in the neonate. Klin. Padiatr. 797: 176, 1985. 53. RIH, N. - Milk protein quantity and quality in term infants: intakes and metabolic effects during the first six months. Acta Paediatr. Scand. Suppl, 357: 24, 198954. RIH, N.; MINOLI, I. MORO, G. - Milk protein intake in the term infant. I. Metabolic responses and effects on growth. Acta Paediatr. Scand. 75:881, 1986;i. 55. RIH, N. et al. - Milk protein intake in the term infant. II. Effects on plasma amino acid concentrations. Acta Paediatr, Scand. 75: 887, 1986b 56. RAMOS, J.L.A. & LEONE, C.R. - Nutrio do recm-nascido de baixo peso. In RAMOS, J.L.A. & LEONE, C.R. (eds) - O Recm-nascido de Baixo Peso. So Paulo, Sarvier, 1986 p. 95. 57. ROBERTS, L.J.; SHADWICK, C.F. & BERGSTRESSER, P.R. - Zinc deficiency in two fullterm breast-fed infants. J. Am. Acad. Dermatol. 76: 301, 1987. 58. ROWE, J. et al. - Hypophosphatemia and hypercalciuria in small premature infants fed human milk: evidence for inadequate dietary phosphorus. J. Pediatr. 104:112, 1984. 59. ROYER, P. - Breast-feeding and biological development. Acta Paediatr. Scand. 67: 554, 1978. 60. SAARINEN, U.M. Need for iron supplementation in infants on prolonged breast feeding. J. Pediatr. 93: 177, 1978. 61. SANJURJO, P.; RODRIGUEZ-ALARCON, J. & RODRIGUEZ-SORIANO, J. - Plasma fatty acid composition during the first week of life following feeding with h u m a n milk of formula. Acta
Paediatr. Scand. 77: 202, 1988.
62. SARNI, R.S. - Estudo das gorduras totais, valor calrico e cidos graxos do colostro de adolescentes mes de recm-nascidos a termo, pequeos para a idade gestacional. So Paulo, 1989. (Dissertao de Mestrado - Escola Paulista de Medicina). 63. SCHAAFSMA, G. & DE WAARD, H. Nutritional interrelationships. among Ca, P and lactose. Am. J. Clin. Nutr. 31: 4,1978. 64. VENKATARAMAN, P.S. & BLICK, K.E. - Effect of mineral supplementation of human milk on bone mineral content and trace element metabolism. J. Pediatr. 773: 220, 1988. 65. VIGI, V. - Serum zinc concentration in exclusively breast-fed infants and in infants fed an adapted formula (author's reply). Eur. J. Pediatr. 744: 599, 1986. 66. VILLACAMPA, M.J.; PEMAN, C.C. & COVIN, F.G. - Composicin en cidos grasos del colostro y leche humana en Espaa. An. Esp. Pediatr. 16: 324, 1982. 67. WATKINS, J.B. Lipid digestin and absorption. Pediatrics (suppl) 75: 151, 1985. 68. WHITEHEAD, R.G. - Infant physiology, nutritional requirements and lactational adequacy. Am.J. Clin. Nutr. 41: 447, 1985. 69. WU, P.Y.K.; EDWARDS, N. & STORM, M.C. Plasma amino acid pattern in normal term breastfed infants. J.Pediatr. 109. 347, 1986. 70. ZIEGLER, E.E. - Infants of low-birth-weight: special needs and problems. Am. J. Cin. Nutr. 41: 440, 1985.
Aceito para publicao em 06 de
setembro de 1991. Endereo para correspondncia Dra. Valdenise M. L. Turna Calil Instituto da Criana Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647 So Paulo-SP 05403.
Promoção, Proteção e Apoio ao Aleitamento Materno: a importância das Salas de Apoio à Amamentação para o alcance dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável