Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. CULEGEREA DATELOR
DATE GENERALE
Nume : S
Prenume : D
Sex: masculin
Vrsta: 59 ani
Stare civil : cstorit
Ocupaia: pensionar
Naionalitatea : romn
Religia: ortodox
Alergii : nu prezint alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze : prezint protez dentar mobil
Aspectul faciesului : facies palid
Acuitate vizual : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(- 2dsf)
Acuitate olfactiv i gustativ : percepe mirosul i gustul
Acuitate auditiv : n limite fiziologice
Sensibilitate tactil : integr
Acuitate dureroas : dureri colicative n etajul abdominal
superior (n epigastru)
Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare : bun, fr mijloace ajuttoare
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu : localitatea Racaciuni, judeul Bacau.
Condiii de locuit : locuin salubr, din crmid, cu 4 camere
i dou anexe, iluminare electric, locuiete mpreun cu soia.
de
10-15
ani,
datorit
nerespectrii
tratamentului
din
de
gastroenterologie
pentru
investigaii
tratament
de
specialitate.
EX AMEN CLINIC GENERAL
Stare general : pacient afebril T=36,7C
Tegu mente i mucoase : palide i umede
esut i sistem musculo- adipos : nor mal reprezentat
Sistem gangliono-li mfatic : nepalpabil, nedureros
Sistemul osteo-articular : integru
Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezint micri si metrice de ridicare i
coborre n timpul inspiraiei i expiraiei
- respiraia: de tip abdominal, rit mic, profund, ampl, liber pe
nas, frecvena R=21/min
Aparat cardiovascular :
- cord n limite le vrstei
- ocul apexian n spaiul V intercostal stng pe linia medioclavicular,
- aria matitii cardiace n limite normale
- zgomote cardiace rit mice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
Aparat digestiv i anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mi crile respiratorii, dureros
la palpare n epigastru i hipocondrul drept
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consisten crescut; splin
nepalpabil
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit di minuat
Aparat uro- genital :
- morfofuncional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- miciuni fiziologice 5-6/zi
Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporospaial
ELEMENTE DE IGIEN
Obiceiuri alimentare :
Pacientul
neglijeaz
orarul
meselor
dieta
impus,
de
diaforeza :
- transpiraii reci, abundente
- miros acru, neptor
- cantitatea: 250 ml
vrsturi :
- postprandiale cu coninut alimentar i bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore dup mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraie : absent
Obinuine igienice : pacientul este independent n satisfacerea
ngrijirilor igienice zilnice.
Activiti de recreare : pacientul i petrece timpul liber n
compania nepoilor, i plac pli mbrile n mijlocul naturii.
Stare m ental : orientat temporo- spaial.
Date antropom etrice : G=67 Kg
=1,72m
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic n puseu acut dureros, cu ni
II. ANALIZA I INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
-
dureri
colicative
regiunea
epigastric
cu
iradiere
- pirozis
- transpiraii abundente i reci
- anxietate moderat
- insomnie
PROBLEME POTENIALE
- hemoragie digestiv superioar
- perforaie
- stenoz
- malignizare
- deshidratare
PLAN DE NGRIJIRE
DIAGNOSTI
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
Pacientul
s prezinte
o diminua re a dureri lor n de curs de 2-3
zile.
Rol propriu:
- asigur condiii de microcli mat cu salon curat,
aerisit i temperatura opti m de 18-20C, fr cureni
de aer.
- asigur pacientului repausul fizic i psihic n
perioada dureroas i obligatoriu postprandial.
- manifest nelegere fa de suferina pacientului;
ajut pacientul s descrie corect durerea i s sesizeze
momentele de remi sie sau exacerbare.
- evaluez caracteristicile durerii: debut i durat,
localizare, iradiere, intensitate i caracter, factorii
care o declaneaz sau o agraveaz.
- ajut pacientul s descrie durerea dndu-i exemple,
fcnd analogii.
- sftuiesc pacientul s se relaxeze, s practice o
respiraie
abdominal
de
5-10
minute
dup
admini strarea de analgezice.
C NURSING
1.Disconfort,du
rere
abdom inal:
Cauza :
- alterarea inte gritii
mucoasei
gastro-duode nale
Manifestri :
- dureri colica tive n epigas tru,
neperiodice, ce
apar la 1-2 ore
postprandial i
noaptea i ca re
diminu la in gestia ali men telor
- pirozis
foame
dureroas
CU
ROL EVALUARE
21.03.2013
ora 13
Pacientul
acuz
dureri coli cative la
nivelul epigastrului
Ora 14
Dup adminis trarea
analgezicelor,
antispasticelor
se
observ o uoa r
ameliorare
a
durerilor.
Ora 18
Dup
dispariia
efectului medi caiei
durerile
s-au
accentuat.
Se
Rol delegat:
din
- la indicaia medicului pregtesc materialele admini s treaz
necesare i pacientul pentru a recolta snge n nou analgezice.
vederea examenelor de laborator: hemogram,
hematocrit,
VSH,
leucocite,
glicemi e,
uree,
creatinin,
fosfataz
alcalin,
TGP,
TGO,
Colesterolemie, bilirubinemie total i direct,
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
Ora 22
Durerile
au
diminuat
dup
admini strarea
analgezicului.
22.03.2009
ntre
orele
23-6
pacientul
pre zint
dureri suportabile.
Ora 12
Durerile
au
diminuat dar nu n
totalitate.
Ora 18
Durerile epi gastrice
reduse.
Ora 22
Pacientul nu mai
prezint dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuz
dureri.
Obiectiv realizat.
DIAGNOSTI
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
Pacientul
s fie me najat fizic
i psihic n
timpul vr sturii.
Pacientul
s prezinte
o stare de
bine
fr
greuri
i
vrsturi,
n
ter men
de 8 ore.
Rol propriu :
- menajez fizic i psihic pacientul n timpul
vrsturii
- protejez lenjeria cu muama i alez
- aez pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o
parte aproape de marginea patului dup ce nainte lam izolat cu un paravan de restul salonului
- ndeprtez proteza dentar mobil a pacientului i i
aez sub brbie o tvi renal. Cnd apare vrstura
cu o mn i in tvia sub brbie iar cu cealalt
susin fruntea bolnavului
- dup ncetarea vrsturii ofer pacientului un pahar
cu ap pentru cltirea cavitii bucale i apoi
ndeprtez tvia renal
- apreciez macroscopic aspectul i cantitatea
vrsturii i informez medicul despre aceasta
- pentru a atenua greaa sftuiesc pacientul s inspire
profund
- supraveghez funciile vitale i vegetative: puls,
tensiune arterial, respiraie, temperatur, diurez,
scaun, greutate corporal i le notez n foaia de
observaie.
Rol delegat :
- n ziua internrii, la indicaia medicului
admini strez medicaie si mptomatic:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
C NURSING
2.
Deficit
de
volum lichidian
C a uz a :
- a l t e r a r e a mu c o a sei digestive
Manifestri:
- greuri
vrsturi
de
origine periferic,
cu
coninut
alimentar
i
b i l i o s , 2 0 0 ml .
CU
ROL EVALUARE
21.03.2013
ora 13
Pacientul pre zint
greuri i vrsturi
i
i
se
admini streaz
antiemetice.
Ora 21
Dup adminis trarea
antieme ticului,
greaa i vrsturile
au disprut.
22.03.2013
Pacientul nu mai
prezint
vrsturi
ci doar o uoar
grea.
23.03.2013.
Pacientul prezint o
stare de bine fr
grea i fr vrsturi.
Obiectiv realizat.
DIAGNOSTI
OBIETIV
C NURSING
3D e f i c i
de
a l im e n t a t i e :
C a uz e :
- greuri
vrsturi
alimentare i bilioase
p os t p r a n diale tardive
- inapeten
Manifestri:
- astenie fizicops i h i c p r o g r e s i v
paloarea
t e g u me n t e l o r
Pacientul
s rectige
apetitul
treptat.
Pacientul
s aib o
alimentaie
corespunz
toare canti tativ
i
calitativ.
Evaluare
zilnic.
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
21.03.2013.
P a c i e n t a l i me n t a t p a renteral
cu
soluie
electrolitic, ser gluc o z a t , v i t a mi n e .
22.03.2013.
Pacient
ali men tat
per os cu alimen taie
hi dric,
respectnd regimul
impus de boal.
23.03.2013.
Pacientul res pec t
regi mul
ali men tar
i
pri mete
un
regi m hidric.
24.03.2013.
Pacientul
este
alimentat per oral,
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
nutriio nal.
25.03.2013.
Pacientul pri me te
o ali men taie hidrolacto-zaharoas.
26.03.2013.
Pacientul revi ne la
alimen taia
obinuit i mpus de
regimul de cruare
a
stomacului
i
duodenului.
DIAGNOSTI
OBIETIV
C NURSING
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
5 . Tul b u r ar i a l e
r i tm u lu i
de
somn:
C a uz e :
- nelinite
- cefalee
dureri
epigastrice
Manifestri:
- ore insuficien te
d e s o mn c a l i t a t i v
i cantitativ
Pacientul
s prezinte
un
somn
calitativ i
cantitativ
n
limite
fiziologice
7-8 ore pe
noapte.
Evaluare la
24 ore.
22.03.2013.
Pacientul a avut un
somn
agitat
cu
treziri frecvente n
cursul nopii.
23.03.2013.
Pacientul
a
prezentat un somn
medica mentos.
24.03.2013
Pacientul
a
beneficiat de 7-8
ore
de
somn
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
calitativ,
fr
treziri
nocturne,
odihnitor.
21.03.2013.
Pacientul
este
nelinitit, temtor,
agitat.
22.03.2013 .
Anxietatea
pacientului
s- a
diminuat dar este
nc prezent.
23.03.2013.
Pacientul
este
echilibrat din punct
de vedere psihic i
anxietatea
a
disprut.
DIAGNOSTI
OBIETIV
C NURSING
7. Dificultatea de
a
p ar t i c i p a
la
activiti
religioase
C a uz a :
- spitalizarea
Manifestri:
- i mp o s i b i l i t a t e a
de a participa la
activitile
grupului religios
de care aparine
8. Deficit de cun o t i n e n l e g t u r c u m en i n e rea sntii
C a uz a :
inaccesibili tatea la informaii
Pacientul
s benefi cieze
de
modaliti
de
practica re a
religiei pe
perioada
spitalizrii
Pacientul
s acumu leze cuno tine
sufici ente
despre
boal
pe
Manifestri:
toat
cunotine
durata
insuficiente
despre
r e g i mu l spitalizrii.
a l i m e n t a r,
evoluia
tratament.
bolii,
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
ur mtoarele zile
- determin pacientul s-i exprime propriile 21.03.2013.
convingeri i valori
Obiectiv realizat.
- planific mpreun cu pacientul activiti religioase
- apreciez importana credinei n viaa pacientului i
sentimentul pacientului fa de boal
- caut modaliti de practicare a religiei citirea
unor documente religioase
- menin interveniile cu rol propriu i n zilele
ur mtoare
- explorez nivelul de cunotine al pacientului cu
privire la afeciune, mod de mani festare, de
prevenire, proces de recuperare, factorii declanatori,
tratament, regi m de via
- infor mez pacientul cu privire la mijloacele i
resursele de infor maie: brouri, cri, reviste
- sti mulez dorina de cunoatere a pacientului i
motivez importana acumulrii de noi cunotine
contientizez
pacientul
asupra
propriei
responsabiliti privind sntatea sa
- verific dac pacientul a neles corect mesajul
transmi s i dac i-a nsuit corect noile cunotine.
Fac pacientului educaie pentru sntate:
- i explic pacientului care sunt alimentele permi se i
interzise:
21.03.2013
Pacientul
a
recepionat
noile
informaii
cu
privire la boala sa,
este dornic s afle
ct
mai
multe
lucruri noi privind
modul cum s-i
pstreze sntatea
i
s
previn
complicaiile.
DIAGNOSTI
C NURSING
OBIETIV
INTERVENIILE
ASISTENTEI
PROPRIU I DELEGAT
CU
ROL EVALUARE
21.03.2009
ANALIZA
CERUT
Hemol eucograma
:
Hematii
Hemoglobina
Hematocrit
Trombocite
Leucocite
Eozinofile
Bazofile
Li mfocite
Monocite
VSH
Uree sanguin
Glicemi e
MOD DE RECOLTARE
VALORI
OBINUTE
5mil/ mm 3
15,2g%
S e r e c o l t e a z 2 ml s n g e p r i n p u n c i e 45%
v e n o a s p e h e p a r i n s a u E D TA d i m i n e a a 271000/mm 3
p e n e m n c a t e
6500/mm 3
2%
0%
38%
7%
Recoltez 1,6ml snge pe 0,4ml citrat
de sodiu 3,8% prin puncie venoas, 5mm/ h
dimineaa pe nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
36mg%
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin 89mg%
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
VALORI
NORMALE
4,5-5,5 mil/mm 3
14-16g%
45%
150000400000/mm 3
4000-8000/ mm 3
2-3%
0-1%
20-40%
4-8%
5-10 mm/h
10-20 mm/2h
20-40 mg%
80-120 mg%
DATA
ANALIZA
CERUT
Fosfataz
alcalin
TGP
TGO
Creatinin
Bilirubinemie
Proteinograma
Proteine totale
Albumine
Globuline
Raport A/G
Electroforeza
Globuline 1
Globuline 2
Globuline
Globuline
MOD DE RECOLTARE
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
Se recolteaz 5-8ml snge prin
puncie
venoas
fr
substane
anticoagulante,
dimineaa
pe
nemncate
VALORI
OBINUTE
VALORI
NORMALE
5 u Bodanski
2-6 u Bodanski
10 ui
17 ui
4-13 ui
5-17 ui
0 , 6 4 mg %
0,6-1,3mg%
B T = 0 , 5 7 mg %
B D = 0 , 1 7 mg %
B I= 0 , 4 0 mg %
BT=0,4-1mg%
BD=0-0,2mg%
BI=0,2-0,8mg%
7,99g%
54,4%
45,6%
1,19
7-8g%
50-60g%
40g%
1
2,8%
8,59%
13,42%
20,78%
2-4,5%
6-12%
8,5-13,3%
13-20%
DATA
ANALIZA
MOD DE RECOLTARE
CERUT
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale
urin
externe apoi se recolteaz 100-150 ml
urin din jetul mijlociu ntr-o sticl
perfect curat. Aceasta se eticheteaz
i se tri mite la laborator
VALORI
OBINUTE
A l b u mi n , g l u c o z , p i g me n i
biliari,
corpi
cetonici,
urobilinogen
abs.
S e d i me n t
urinar:
rare
leucocite,
hema t i i
atipice,
rare epitelii
VALORI
NORMALE
Albumin,
glu coz,
pigmeni
biliari,
corpi
cetonici, urobi linogen abseni.
Sediment urinar:
epitelii
foarte
rare,
leucocite
rare, hema tii i
cilindri granu loi
abseni
EXAMENE PARACLINICE
DATA
21.03.
2013
EX AMENUL
CERUT
Electrocardiogr
ama
PREGTIREA PACIENTULUI
REZULTAT
DATA
EX AMENUL
CERUT
PREGTIREA PACIENTULUI
REZULTAT
care a efectuat- o.
21.03.
2013
22.03.
M.R.F.
Echografie
Nu
sunt
leziuni
pleuropulmonare.
DATA
2013
22.03.
2013
EX AMENUL
CERUT
abdominal
Radioscopie
gastro-
PREGTIREA PACIENTULUI
REZULTAT
colecist,
pancreas,
splin,
rinichi,
aspect
nor mal
echografic.
DATA
EX AMENUL
CERUT
duodenal
PREGTIREA PACIENTULUI
REZULTAT
radiologie
- dezbrac complet regiunea toracic a bolnavului i-l conduc
sub ecran unde i ofer cana cu sulfatul de bariu pregtit
naintea examinrii (se amestec 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml ap rece amestecnd continuu cu o
lingur de lemn)
- dup ter minarea examinrii ajut pacientul s se mbrace i-l
conduc la pat
- admini strez un purgativ (o lingur de ulei de parafin) dup
efectuarea examinrii i infor mez pacientul c va avea
scaunul colorat n alb
Stomac
cu
pliuri
nor male,
hiperton,
hiperkinetic,
lichid
de
hipersecreie
n cantitate
mare.
Bulb
duodenal cu
ni
pe
peretele
posterior,
nconjurat
de o zon de
edem
TABEL CU MEDICAMENTE
Data
21.03.
2013
21.03.
2013
21.03.
22-27.03.
2013
21.03.
22-27.03.2014
Denumirea
medicamentului
Ser fiziologic
Soluie
5%
Doza
Mod
de Calea
de
prezentare
administrare Unica Total
Fl=500ml perfuzie
1fl
2fl/zi
glucoz Fl=500ml
perfuzie
1fl
1fl/zi
F=1ml
Cp=10mg
perfuzie
p.o
1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20
1f
1cp
7:15:20
1f
3cp
Scobutil
Papaverin
F=1ml
perfuzie
Cp=100mg p.o.
21.03
22-27.03.2013
Algocalmin
F=2ml
perfuzie
Cp=500mg p.o.
21.03
22-27.03.2013
Metoclopramid
F=2ml
Cp=10mg
perfuzie
p.o.
21.03.
Zantac
F=2ml
i.m.
Aciune
Reacii adverse
Substituent
hidroelectrolitic
Hidratare i
reminerali zare
Antispastic
Hipernatre mie
Hiperclore mie
1f
3cp
Antispastic
1f
3cp
Analgezic
1f
3cp
Antiemetic
1f
3f
7:15:20
Perfuzarea
rapiddiurez
osmotic
Scderea
secreiilor
bronice
Somnolen,
cefalee
Reacii
alergice
Vertij,
hipotensiu ne,
cefalee,
meteorism
Antiulceros Reacii
alergice
Denumirea
medicamentului
Ranitidin
Doza
Mod
de Calea
de
prezentare
administrare Unica Total
Cp=150mg p.o.
1cp
3cp
7:15:20
21.03.
2009
22-27.03.2013
Fenobarbital
1f=2ml
Vitamina C 2 0 0
Cp=200mg p.o.
22-27.03.2013
Glubifer
Cp=100mg p.o.
22.03.
2013
Hidroxizin
Cp=25mg
Data
22-27.032013
i.m.
p.o.
1f
seara
1cp
7:15:20
1cp
7:15:20
1cp
Aciune
Reacii adverse
cefalee, vertij,
somnolen,
tulburri
gastro
-intestinale
Excitaie
nervoas
Rareori diaree
1f
Sedativ
3cp
Factor
vitaminic
Aport
de Tulburri
fier
digestive
Tranchili Somnolen
zant
3cp
1cp
EVALUARE LA EXTERNARE
Pacientul n vrst
gastroenterologie
acuznd
dureri
colicative
regiunea
astenie
i
fizico- psihic
reci,
cefalee,
progresiv,
ameeli,
transpiraii
insomnii,
anxietate
moderat.
De comun acord cu pacientul medicul a hotrt externarea
n data de 27.03.2013.
Interveniile asistentei medicale :
pregtete documentele necesare medicului pentru a
realiza externarea pacientului
pregtete pacientul i anun familia asupra datei
externrii
Starea pacientului la externare - ameliorat
Grad de autonomie :
pacientul
poate
ndeplini
singur
nevoile
fundamentale
R e c om an d r i :
p a c i e n t u l s c u n o a s c i s r e s p e c t e n o r me l e d e i g i e n
s beneficieze de o educaie sanitar adecvat
s r e s p e c t e r e g i mu l a l i me n t a r e v i t n d a l i m e n t e l e b o g a t e n
l i p i d e , c o n d i me n t e l e
s evite stresul, factorii de risc
s u r me z e n t o c m a i t r a t a m e n t u l d e n t r e i n e r e p r e s c r i s
s s e p r e z i n t e l a me d i c i me d i a t c e a p a r c o mp l i c a i i