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Complicaes em cateteres venosos centrais totalmente

implantados: um estudo de 30 implantes de cateteres de longa


permanncia entre 2011 e 2014

Complications on totally implanted central venous catheters: a


study of 30 long term implants, between 2011 e 2014

Autor: Jos Ricardo Teixeira Frias, cirurgio vascular


Orientador: Prof. Dr. Marcello Romiti,

Resumo
Um acesso venoso central cada dia mais necessrio na
abordagem teraputica de pacientes oncolgicos, estudamos um grupo de 27
pacientes em um hospital privado de pequeno porte localizado na cidade de Santos
SP, que foram submetidos a 30 implantes de cateteres venosos centrais totalmente
implantveis. Todos os pacientes eram portadores de neoplasias malignas diversas
em estadios diversos, encaminhados ao ambulatrio de cirurgia vascular para
implante de cateter venoso central de longa permanencia para quimioterapia. Alguns
pacientes j haviam iniciado tratamento por acesso venoso perifrico quando do
encaminhamento. Aps a colocao do cateter totalmente implantvel os pacientes
foram acompanhados no ambulatrio de cirurgia vascular com o objetivo de detectar
precocemente possveis complicaes do uso destes cateteres e instituir protocolos
para o tratamento destas complicaes. Pudemos evidenciar no decorrer do
seguimento que a maioria das complicaes deu-se por problemas tcnicos
predominantemente relacionados utilizao do cateter (6,67%). Apenas uma
pequena porcentagem dos casos, apresentou complicaes relacionadas ao momento
do implante dos cateteres (3,33%). Um caso fortuito de complicao deveu-se a um
acidente ocorrido com o paciente fora das instalaes hospitalares e no pode ser
relacionado ao uso ou colocao dos cateteres.
Palavras chave: complicaes, quimioterapia, acesso venoso central, cateter,
totalmente implantvel.

Summary
A central venous access is increasingly necessary to therapeutic
approach in oncology patients. We studied a group of 27 patients at a private small
size hospital, located in Santos SP, whom undergone to 30 implants of totally
implantable central venous catheters. All patients had various malignancies in
several stages, referred to the outpatient vascular surgery, for placement of a longterm central venous catheter for chemotherapy. Some patients, already had started
treatment when where referred. After placement of totally implantable catheter,
patients were followed at the outpatient vascular surgery intending to detect
complications from use of these catheters and establish protocols for the early
treatment of these complications. We observed during the follow-up that most
complications occurred by technical problems mainly related to the use of the
catheter (6,67%). Only a small percentage of the complication cases were related to
the time of implantation of the catheter (3,33%). A fortuitous event of complication
due to an accident occurred with the patient outside hospital facilities and that could
not be related to the use or placement of catheters.
Key words: complications, chemotherapy, central venous access, catheter, totally
implantable.

Introduo
O tratamento oncolgico vem evoluindo nos ltimos anos com
novos quimioterpicos cada vez mais eficazes na eliminao de clulas cancergenas.
A despeito de toda esta evoluo, as drogas utilizadas em grande parte, agridem a
parede venosa, causando frequentemente flebites superficiais, trombose venosa,
levando os pacientes a mais um sofrimento, o que pode ser evitado. Cada vez mais um
acesso venoso central seguro e eficiente se faz necessrio para o tratamento de
pacientes oncolgicos. No apenas visando o tratamento quimioterpico, mas tambm
proporcionando mais conforto ao paciente durante procedimentos para hidratao
parenteral, antibioticoterapia endovenosa para tratamento de infeces que possam
acometer o paciente no decorrer de seu tratamento quimioterpico. Outro ponto
importante a possibilidade de reduo do perodo de internao, pois permite ao
paciente a vantagem da realizao destes procedimentos em ambiente domiciliar,
aumentando o tempo de convivio com seus familiares.
A cateterizao venosa central para administrao de liquidos
parenterais foi descrita inicialmente por Broviac et al (1973) [4] e posteriormente por
Hickman et al. (1979) [6] ainda com cateteres semi implantveis. A obteno de
acesso venoso central de longa permanncia com um cateter totalmente implantvel
foi descrita por Niederhuber [8] no incio dos anos 80. Desde ento, os materiais
implantveis, bem como os kits disponveis para implantao dos cateteres evoluiu
muito com auxlio da bioengenharia, associado medicina, proporcionando ainda
mais segurana para profissionais e paciente durante a realizao do procedimento e
seu uso prolongado. Os acessos venosas obtidos atravs de disseco venosa direita
ou por cateterizao percutnea, utilizando a tcnica descrita por Seldinger [10], com
o passar dos anos tornaram-se um mtodo cada vez mais eficaz e seguro,
proporcionando mais rapidez na infuso de volume com conforto para os pacientes,
bem como reduzindo as taxas de infeco advindas da cateterizao venosa central.
Desde 2011 os autores vem avaliando e acompanhando, no decorrer
destes mais de trs anos, a populao de pacientes de um ambulatrio de oncologia,
submetidos a implantes de cateter venoso central totalmente implantvel, para
realizao de quimioterapia. No perodo de observao, que iniciou-se em janeiro de
2011 terminando em maro de 2014 foram realizados pelo servio de cirurgia

vascular do hospital, 30 implantes de cateteres venosos centrais totalmente


implantveis em 27 pacientes, e avaliadas as complicaes e intercorrncias ocorridas
no perodo desde o momento do implante at a sua retirada, ou at a ocorrncia de
obito do paciente em decorrncia de sua doena de base. No foram considerados
para este estudo, os cateteres semi implantveis para acesso venoso de hemodilise,
hidratao parenteral, nutrio parenteral total, antibioticoterapia prolongada e
avaliao invasiva de presso venosa central.
Procurou-se estudar esta populao pois um grupo submetido
protocolos de tratamento homogeneos, com abordagem psicolgica ambulatorial,
acompanhamento ambulatorial regular e elevado ndice de adesividade e fidelizao
ao tratamento. Doze destes pacientes (44,44%) iniciaram as sesses de quimioterapia
por acesso venoso perifrico, sendo submetidos a vrias punes venosas e com
queixas de dor infuso dos medicamentos. No decorrer do acompanhamento
avaliamos todas as intercorrncias ocorridas com os pacientes para comparao com
estudos internacionais similares.
Materiais e mtodos
Nosso hospital tem capacidade de 75 leitos e uma unidade de terapia
intensiva com mais 10 leitos (sendo um reservado para casos de isolamento), e atende
uma populao de aproximadamente 46.000 usurios conveniados a uma operadora
de sade privada, bem como alguns pacientes provenientes de convnios com outras
operadoras de sade.
Durante o presente estudo utilizou-se apenas um tipo de cateter
totalmente implantvel produzido pela empresa Perouse Medical (POLYSITE ), em
diversos tamanhos de acordo com o paciente. Este cateter foi padronizado para uso no
hospital antes do incio do trabalho e optamos por manter sua utilizao pois os kits
para implante apresentam material completo necessrio para a realizao da puno,
bem como para a confeco da loja onde se implanta o reservatrio de puno.
A tcnica utilizada para puno e cateterizao venosa, foi a mesma
descrita por Seldinger [10] no incio dos anos 50. Aps Antissepsia com soluo
tpica de clorexidina e colocao de campos estreis, realiza-se a puno da veia com
uma agulha fina, utilizamos rotineiramente com calibres 16 G ou 18 G, que j

acompanham o kit. Em seguida realizada a passagem de um fio guia pelo interior da


agulha, retira-se ento a agulha ficando no interior da veia apenas o fio guia. Em
seguida feita a introduo de um dilatador de material plstico com auxlio do fio
guia. O cateter medido externamente ao paciente e introduzido at a marcao
correspondente, intencionando-se a fixao do mesmo com sua extremidade distal em
veia cava superior ou trio direito. Todos os procedimentos foram realizados sob
anestesia local com Cloridrato de lidocana 1%, sem vaso-constritor. Apenas em um
caso foi associado sedao venosa, pois o paciente no cooperava voluntariamente
com o procedimento, por ser portador da Sindrome de Down. A opo pela veia a ser
utilizada para puno, era de livre escolha do profissional executante e segundo a sua
experiencia pessoal. Depois de cateterizado era realizada uma inciso em regio sub
clavicular para implante do recepetculo de puno, seguido da tunelizao do tecido
celular sub cutneo para passagem do cateter do ponto de puno at a loja do
reservatrio. Este, aps acoplado ao cateter foi fixado aponeurose muscular ou ao
tecido celular sub cutneo, conforme as instrues do fabricante, com fio
monofilamentar de nylon 2-0. O fechamento da inciso foi realizado com pontos intra
drmicos, utilizando-se fio de nylon monofilamentar 4-0, quando necessrio a
hemostasia era realizada com fio absorvvel tipo cat-gut simples 3-0 ou
multifilamentar sinttico de co-polmero de poliglactina (Vicryl ) 3-0.
Todos os pacientes foram submetidos a controle radiografico aps
trmino do procedimento (fig. 1), recebendo alta hospitalar aps avaliao da
radiografia e imediatamente aps a realizao do procedimento, quando eram
pacientes em tratamento ambulatorial. Os pacientes que encontravam-se internados
por outro motivo, eram mantidos em internao at a possibilidade de receber alta
hospitalar, sem que este fato interferisse no acompanhamento realizado pela equipe.

Figura 1 Exemplo de controle radiografico

Aps a alta hospitalar os pacientes foram avaliados entre sete a dez


dias, a contar do procedimento, em regime ambulatorial. Retornavam para nova
avaliao aps trinta dias e para seguimento a cada noventa dias. Em casos de
intercorrncias, eram encaminhados para avaliao em carter de urgencia no
ambulatrio ou internados para avaliao se o quadro clinico assim o justificasse.
Dicusso
A idade dos pacientes variou de 31 a 70 anos, com media etria de
54,05 anos, todos os pacientes tiveram o cateter implantado exclusivamente para
infuso de quimioterpicos. Ocasionalmente, quando necessrio, o cateter foi
utilizado para infuso de liquidos e realizao de antibioticoterapia parenteral para
tratamento de problemas no relacionados ao uso do cateter. No houve irrigao
rotineira do cateter com antibiticos ou anti fngicos, no utilizamos solues com
heparina [1] para manter perviedade de cateteres sem utilizao ou que encontravamse em intervalos entre as sesses de quimioterapia.
Foi

realizado

rotineiramente,

aps

os

procedimentos

quimioterpicos ou durante o perodo sem utilizao do cateter, a irrigao com 20 ml


de soluo salina isotnica (soluo fisiolgica de Cloreto de Sdio a 0,9%). Aps
interrupo do tratamento quimioterpico alguns pacientes mantiveram o cateter
instalado para utilizao posterior em possveis complicaes nos casos de maior
gravidade, os casos com menos gravidade aps trmino das sesses e controles de
imagem e laboratoriais eram enviados pelo ambulatrio de oncologia para que

realizssemos a retirada dos cateteres. Os critrios para manuteno ou retirada dos


cateteres implantados seguem os protocolos do servio de oncologia e no sofrem
influncia da equipe de cirurgia vascular, que realiza os implantes e retiradas.
Durante o perodo estudado, trs dos pacientes foram submetidos
ao procedimento de implante por 2 vezes (11,10%). Somente um destes trs casos
(3,70%), foi submetido troca em decorrencia de problemas com o primeiro cateter
(obstruo do lumen do cateter), os outros dois casos (7,40%) foram submetidos a
novo implante de cateter aps retirada do primeiro por interrupo do tratamento
quimioterpico. No momento da retirada do cateter, julgava-se ser definitiva, havendo
posteriormente a necessidade de realizao de novas sesses, indicando, novo
implante de cateter. Somente em um caso foi escolhido pelo cirurgio a veia jugular
interna direita (3,33%), como via de acesso para a cateterizao venosa central, todos
os demais pacientes tiveram ceteterizada a veia sub-clavia direita (96,67%), nenhum
paciente foi cateterizado esquerda neste perodo. Apesar de encontrarmos na
literatura a predominncia do uso de veia jugular interna direita como primeira
escolha para puno venosa, em nossa equipe observamos que a escolha de veia subclavia direita foi a mais frequente, provavelmente por reflexo de uma maior
experiencia dos cirurgies com esta via de acesso. Se comparado com trabalhos
similares percebe-se que a veia mais utilizada a veia jugular direita, seguido da veia
jugular esquerda e a veia sub clavia direita em sequencia, em outro trabalho realizado
em solo Brasileiro por Moreira et al. [12] observa-se que h um aumento percentual
na utilizao da veia sub clavia direita em relao aos estudos internacionais. (tab. 1)


Sitio
de puno
Veia sub clavia direita
Veia sub clavia
esquerda
Veia jugular interna
direita
Veia jugular interna
esquerda

Presente
estudo
N
%
29 96,67%

K.Taxbro et al.
(2013)
N
%
4
1,61%

2,41%

36

7,20%

3,33%

214

85,94%

272

54,40%

24

9,64%

41

8,20%

Tabela 1 Sitios de puno

R. C. R. Moreira et al.
(1997)
N
%
112
22,40%

A maioria dos pacientes (40,74%) era portador de neoplasia de reto


(adenocarcinoma), seguido por neoplasia maligna da mama (37,04 %) e neoplasia
maligna de colon (ascendente, transverso ou descendente) (11,11%), alguns trabalhos
associaram estes casos aos de reto, classificando-os como neoplasias colorretais, para
efeito de comparao segundo esta classificao o primeiro percentual subiria para
51,85%. Preferimos manter e utilizar a classificao realizada pelo ambulatrio de
oncologia, seguindo a padronizao utilizada no servio, colocamos apenas esta
informao para efeito de facilitar a comparao com o resultado de outros trabalhos
se o leitor assim desejar. Os demais casos ocorreram com frequencia nica 3,70 % e
eram respectivamente neoplasia maligna de bexiga em sua parede lateral,
osteosarcoma de tibia e um caso de neoplasia maligna hematolgica encaminhado
pelo ambulatrio de hematologia (tab. 2).

Neoplasia
maligna de reto
Neoplasia maligna de colon
Neoplasia maligna de mama
Neoplasia maligna ssea
Neoplasia maligna de bexiga
Neoplasia maligna hematologica

Nmero
%
11
40,74%
3
11,11%
10
37,04%
1
3,70%
1
3,70%
1
3,70%

Tabela 2 Incidncia de doenas

Os vinte e sete pacientes fizeram uso de cateter por um total de


10.618 dias, com media de 354 dias (aproximadamente 1 ano). Um grupo de dez
destes pacientes evoluiram a obito durante o perodo do estudo devido gravidade das
neoplasias de que eram portadores, o tempo de uso do cateter para estes pacientes teve
media um pouco abaixo da media geral totalizando 314,5 dias de uso mdio. Ambas
as mdias permaneceram prximas a um ano de uso do cateter, e sempre acima de dez
meses de utilizao.
As complicaes encontradas totalizaram 5 casos (16,67%), nenhum
paciente foi a obito diretamente pela presena do cateter ou durante sua colocao.
Dentre os problemas encontrados um caso apresentou obstruo do cateter em que
no foi possvel a desobstruo com injeco sob presso positiva de 5 ml de soluo
salina isotnica, fato que exigiu a troca do cateter. Este paciente foi tambm o nico
em que inicialmente optou-se pelo acesso via veia jugular interna direita. O cateter foi
retirado e optou-se por instalao de novo cateter em veia sub-clavia direita que foi
utilizado sem problemas posteriores.

Uma paciente apresentou deiscencia parcial da linha de sutura em


regio subclavicular direita, com exposio parcial do reservatrio de puno. Esta
ruptura da linha de sutura deu-se aps um episdio de queda acidental com
traumatismo da face, do ombro direito, regio sub clavicular direita e antebrao
direito e esquerdo, regies onde haviam apenas escoriaes. A ocorrncia foi
identificada no 45 dia ps operatrio, no havia hiperemia ao redor da leso, nem
secrees na loja do reservatrio, apenas discreto hematoma na pele ao redor da
regio. Neste caso, como julgamos a ferida de bom aspecto, optamos por sutura do
ferimento com pontos simples de fio de nylon monofilamentar 3-0. A paciente foi
observada diariamente, para identificao precoce de possveis alteraes na ferida
operatria que sugerissem infeco, at a retirada dos pontos, que ocorreu em 10 dias.
Neste perodo, form colhidos hemogramas (3 amostras no 1, 4 e 7 dia), para
controle do leucograma. Em todas as coletas, as amostras obtidas no mostraram
alteraes que sugerissem infeco sistemica na paciente. Foi colhido tambm, uma
amostra de hemocultura (no 4 dia), que resultou negativa. A utilizao de
quimioterpicos foi interrompida durante o perodo de avaliao que durou dez dias
(at a retirada dos pontos), sendo iniciada outra vez aps este perodo sem
intercorrncias posteriores. Mantivemos a paciente neste perodo sem uso de
antibiticos, utilizando-se apenas anti inflamatrios no esterides durante 5 dias e
analgsicos em caso de dor, a critrio da paciente.
Dois pacientes em quimioterapia ambulatorial, tiveram perda da
puno do reservatrio durante a noite, enquanto a realizavam sesso de
quimioterapia com uso de bomba de infuso contnua. Ambos tiveram
extravazamento de quimioterpicos no tecido celular subcutneo, ao redor do
reservatrio, com consequente irritao tecidual, hiperemia local, dor e edema
localizados. No ocorreu necrose de pele em nenhum dos dois casos ou infeco
secundria da pele adjacente ao reservatrio. Ambos foram tratados com o uso de
compressas geladas no local por 15 minutos trs a quatro vezes ao dia e anti
inflamatrios no esterides por via oral durante 5 dias. Durante o perodo em que
havia dor e hiperemia o cateter no foi utilizado para a realizao de quimioterapia,
retornando-se a utilizar o cateter aps a regresso da hiperemia local. Ambos os
pacientes evoluiram sem outras intercorrncias durante o perodo de uso do cateter.

Um paciente apresentou pneumotorax, que no foi identificada pela


radiografia ps procedimento. Este apresentou quadro de dispnia e taquicardia no 3
dia ps operatrio, aps o exame clinico, foi realizado nova radiografia que
confirmou a hiptese clinica de pneumotorax. Este foi submetido toracotomia com
drenagem fechada utilizando-se dreno tubular multi fenestrado inserido no sexto
espao inter costal direito na projeo da linha axillar mdia, com sada apenas de ar,
sem sada de sangue ou secrees pelo dreno de torax. Aps trs dias, a oscilao da
linha dgua no dreno foi interrompida, realizado nova radiografia observou-se
expanso total do pulmo que anteriormente encontrava-se parcialmente colabado.
Procedeu-se ento, o pinamento do dreno, seguido de sua retirada aps 12 horas do
pinamento. O paciente no apresentou outras intercorrncias durante o perodo
estudado.
As complicaes encontradas, ocorreram numa frequencia de
16,67% dos casos estudados. Destas, apenas uma ocorrncia pode ser relacionada
diretamente tcnica empregada ou experincia do cirurgio executante (3,33 %).
Um dos casos deveu-se a um acidente no relacionado com a
doena de base ou com o implante e a utilizao do cateter (3,33%).
Os tres casos restantes apresentaram complicaes que podem ser
atribuidas ao uso do cateter (10,00 %). Na primeira ocorrncia, onde houve obstruo
do cateter, que pode ser devido salinizao inadequada do cateter. Esta
intercorrncia habitualmente ocorre, em sua maioria, aps realizao de coleta de
exames pelo cateter ou infuso de sangue e hemoderivados pelo cateter, por vrias
vezes os pacientes encontram-se em um estado tal que o professional de enfermagem
no encontra alterantivas para a coleta de amostras de sangue e transfuso, pois j no
mais possvel acesso venoso perifrico, vendo-se assim obrigado a utilizar o cateter
para estas finalidades. Como no houve trombose clinica da veia sub clavia neste
caso, atribuimos a ocorrncia salinizao inadequada do cateter aps sua utilizao.
Por ltimo os dois casos de perda de puno ocorreram em uma mesma semana (com
intervalo de um dia entre as ocorrncias), em pacientes obesos, a perda da puno do
reservatrio deu-se por escolha inadequada da agulha utilizada para a puno do
reservatrio do cateter, como a espessura do panculo adiposo destes pacientes, era
maior do que as habituais, deveria ter sido escolhido uma agulha mais longa o que
evitaria a perda da puno e o consequente extravazamento de quimioterpicos no

tecido celular sub cutneo. A equipe foi re-orientada quanto escolha adequado de
materiais e os casos no se repetiram nestes ou em outros pacientes durante o perodo
em que realizamos este estudo.
Concluses
Durante o estudo pudemos perceber que os pacientes que recebem
tratamento oncolgico ambulatorial, apresentaram um pequeno nmero de
intercorrncias relacionadas ao procedimento ou ao uso prolongado de cateres
venosos centrais totalmente implantveis. Em nenhum caso houve infeco associada
ao uso do cateter em ambiente ambulatorial, o que no justifica a criao de
protocolos para tratamento ambulatorial destes casos, tendo em vista que j
possumos protocolo para o tratamento de infeces nos pacientes internados. A nica
complicao diretamente relacionada ao implante do cateter ocorreu, quando
realizada por professional experiente e com mais de mil punes subclavias
realizadas. Mesmo assim acreditamos que devemos iniciar o uso de aparelho de
ultrassonografia para guiar a agulha durante o procedimento de puno, fato que
diminuiria ainda mais as complicaes relacionadas ao implante dos cateteres.
Tambm estamos atualmente escolhendo a veia jugular interna direita como primeira
alternativa para a cateterizao venosa central, sabemos que a princpio teremos
consequente aumento no nmero de complicaes de puno, o que diminuiria
progressivamente com o crescimento da experiencia, e acreditamos poder desta
forma, obter nmeros comparveis aos encontrados na literatura mundial. J
iniciamos os procedimentos administrativos em nosso servio para que passemos a
utilizar punes guiadas por ultrassom e posteriormente avaliaremos os beneficios
obtidos com tal medida comparativamente ao que temos hoje. Os demais casos, foram
corrigidos com treinamento adequado e continuado da equipe de enfermagem que
realiza as punes ambulatorialmente. Orientamos repetidamente a importncia da
escolha adequada do material utilizado para puno dos reservatrios, bem como da
realizao correta da antissepsia do local de puno e a importncia da correta fixao
da agulha utilizada para a puno. Desenvolvemos tambm, cartilhas para melhor
orientao dos pacientes, visando a deteco precoce de problemas e a procura do
servio de atendimento de urgencia do hospital para tratamento adequado dos

problemas que possam ter ocorrido em ambiente domiciliar. No percebemos desvios


do tipo e quantidade nossos problemas quando comparados literatura encontrada
sobre o tema (tab. 3), o que indica estarmos dentro dos padres para o implante deste
tipo de cateter, bem como sua manuteno em nvel ambulatorial, mesmo quando
comparado trabalhos realizados com grande nmero de pacientes e seguimento
maior que uma dcada.
Acreditamos que o fato de no encontrarmos infeces locais ou
sistemicas atribuidas ao cateter (que a principal complicao citada na literatura),
deve-se ao fato de que o grupo pequeno e mantidos em ambiente domiciliar o que
por si, j diminuiria o nmero de infeces, mas tambm a atuao do Departamento
de Medicina Preventiva, que atua em todos os casos de pacientes oncolgicos (entre
outros) realizando frequentes palestras que reforam junto a estes pacientes a
importncia de manter hbitos saudveis de higiene e alimentao adequada.
Biffi
(1997)

Moreira
(1997)

Heibl
(2010)

Peris
(2010)

Barbetakis
(2011)

Teichgrbe
r (2011)

Taxbro
(2013)

Presente
estudo


Complicaes

Pneumotorax

3,37

N/A

2,1

2,8

2,2

3,33

Infeco local

0,56

0,4

3,8

7,3

4,4

0,57

Puno arterial
Infeco
sistemica
Trombose
venosa profunda

1,6

N/A

N/A

4,4

1,6

0,16

2,8

2,24

7,8

5,6

7,3

N/A

5,1

0,8

N/A

1,12

2,2

0,7

10,2

4,7

3,7

1,6

N/A

Tabela 3 Incidncia de complicaes

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