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Nome:
Data de nascimento:
Nome do Hospital:
Data da avaliao:
/
Nome do examinador:
Escolaridade:
Profisso:
Dominncia manual:
Qual
Perguntar:
Qual
Dia da
semana
O dia do ms
O ms
O ano
A hora
aproximada
Local
especfico
Local
genrico
Bairro ou rua
prxima
Cidade
Estado
[Escore 0-5]
[Escore 0-5]
REGISTRO
Diga: Eu vou dizer trs palavras e voc ir repeti-las a seguir: carro, vaso, tijolo (Dar um ponto
[Escore 0-3]
para cada palavra repetida acertadamente na 1 vez, embora possa repet-las at trs vezes para
o aprendizado, se houver erros). Use palavras no relacionadas.
Registre o nmero de tentativas:
ATENO & CONCENTRAO
Subtrao de setes seriadamente (100-7, 93-7, 86-7, 79-7, 72-7, 65). Considere um ponto para
[Escore 0-5]
cada resultado correto. Se houver erro, corrija-o e prossiga. Considere correto se o examinando
espontaneamente se corrigir.
Pare aps 5 subtraes (93, 86, 79, 72, 65):
MEMRIA
ateno
Perguntar:
orientao
ORIENTAO
- Recordao
[Escore 0-3]
Pergunte quais as palavras que o indivduo acabara de repetir. Dar um ponto para cada.
- Memria antergrada
Diga: Eu vou lhe dar um nome e um endereo e eu gostaria que voc repetisse depois de mim.
[Escore 0-7]
MEMRIA
Ns vamos fazer isso trs vezes, assim voc ter a possibilidade de aprend-los. Eu vou lhe
perguntar mais tarde.
Pontuar apenas a terceira tentativa:
2 Tentativa
3 Tentativa
1 Tentativa
Renato Moreira
Rua Bela Vista 73
Santarm
Par
[Escore 0-4]
M E M R I A - Memria Retrgrada
F L U N C I A V E R B A L Letra P e Animais
[Escore 0-7]
Letras
0-15 seg
16-30 seg
31-45 seg
total
acertos
7
6
5
4
3
2
1
0
>17
14-17
11-13
8-10
6-7
4-5
2-3
<2
Diga: Eu vou lhe dizer uma letra do alfabeto e eu gostaria que voc dissesse o maior
nmero de palavras que puder comeando com a letra, mas no diga nomes de pessoas
ou lugares. Voc est pronto(a) ? Voc tem um minuto e a letra P.
46-60 seg
[Escore 0-7]
Animais
0-15 seg
16-30 seg
31-45 seg
7
6
5
4
3
2
1
0
total
acertos
>21
17-21
14-16
11-13
9-10
7-8
5-6
<5
Diga: Agora voc poderia dizer o maior nmero de animais que conseguir, comeando
com qualquer letra?
46-60 seg
L I N G U A G E M - Compreenso
Mostrar a instruo escrita e pedir ao indivduo para fazer o que est sendo mandado
[Escore 0-1]
Feche os olhos
Comando :
[Escore 0-3]
[Escore 0-1]
linguagem
(no auxilie se ele pedir ajuda ou se s ler a frase sem realizar o comando):
L I N G U A G E M - Repetio
[Escore 0-2]
[Escore 0-1]
[Escore 0-1]
[Escore 0-2]
caneta +
relgio
[Escore 0-10]
L I N G U A G E M - Compreenso
[Escore 0-4]
___________________
___________________
___________________
___________________
linguagem
L I N G U A G E M - Nomeao
Pea ao indivduo para ler as seguintes palavras: [Pontuar com 1, se todas estiverem corretas]
[Escore 0-1]
txi
testa
saxofone
fixar
ballet
linguagem
L I N G U A G E M - Leitura
HABILIDADES VISUais-ESPACIAIS
[Escore 0-1]
possvel.
[Escore 0-2]
Relgio: Pea ao indivduo para desenhar o mostrador de um relgio com os nmeros dentro
[Escore 0-5]
visual
Cubo: Pea ao indivduo para copiar este desenho (para pontuar, veja guia de
instrues)
espacial
Pentgonos sobrepostos: Pea ao indivduo para copiar o desenho e para fazer o melhor
HABILIDADES PERCEPTIVAS
espacial
[Escore 0-4]
visual
HABILIDADES PERCEPTIVAS
[Escore 0-4]
visual
- espacial
Pea Agora voc vai me dizer o que voc se lembra daquele nome e endereo que ns repetimos no comeo.
Renato Moreira
[Escore 0-7]
Santarm
Par
Este teste deve ser realizado caso o indivduo no consiga se recordar de um ou mais itens. Se todos
[Escore 0-5]
os itens forem recordados, salte este teste e pontue 5. Se apenas parte for recordada , assinale
os itens lembrados na coluna sombreada do lado direito. A seguir, teste os itens que no foram
recordados dizendo Bom, eu vou lhe dar algumas dicas: O nome / endereo era X, Y ou Z? e
assim por diante. Cada item reconhecido vale um ponto que adicionado aos pontos obtidos pela
recordao.
Recordao
Renato Moreira
Renato MoreiraRenato NogueiraRenato Nogueira
Recordao
Boa VistaBoa Vista
Bela Vista
Bela Vista
Recordao
73
76
73
76
Santarm
Belm
Santarm
Belm Recordao
Cear Cear
Paraba
Paraba Recordao
Recordao
Recordao
Recordao
Recordao
Recordao
MEEM
ACE-R
/30
/100
Ateno e Orientao
Memria
Fluncia
Linguagem
Visual-espacial
/18
/26
/14
/26
/16
Subtotais
escores
Ricardo Moreira
Bela Vida
37
Santana
Par
Escores Gerais
memria