Collyres Chez L'enfant, Femme Enceinte Et Allaitante

Journal franais dophtalmologie (2009) 32, 135150
REVUE GNRALE
Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou

allaitante : quelles difcults et pourquoi ?
Eyedrops in children and pregnant or breast-feeding woman: why so many
difculties?
M. Labetoulle , G. Gendron , H. Offret
Service dOphtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Bictre, Le Kremlin-Bictre
Rec
u le 5 mai 2008 ; accept le 19 d
ecembre 2008
MOTS CLS
Collyre ;
Enfant ;
Femme enceinte ;
Femme allaitante
KEYWORDS
Eye drops;
Ophthalmic solutions;
Rsum Lutilisation des collyres chez lenfant ou chez la femme enceinte ou allaitante se
heurte plusieurs difcults, dont la raret dautorisation clairement tablie et le manque de
donnes scientiques sur ces terrains. Ces deux difcults sont en ralit intimement lies.
En effet, les protocoles de recherche clinique incluent exceptionnellement des enfants ou des
femmes enceintes, sauf si le produit est directement destin ces populations, ce qui est
rare en ophtalmologie. En consquence, les publications scientiques ne donnent que trs peu
dinformations sur le bnce et le risque potentiels de ces collyres chez ces patients. Les
autorits lgales ne peuvent donc pas sappuyer sur des donnes robustes pour autoriser ou
linverse clairement mentionner le danger de tel ou tel collyre. Pour cette raison, les rsums
des caractristiques du produit mentionnent le plus souvent des recommandations de prudence,
donc en pratique dviction, sur ces terrains, alors mme que la pratique clinique empirique
suggre leur utilisation possible. Lanalyse de ces difcults souligne limportance de la mise
en place dessais cliniques incluant ce type de patients, ou dfaut la ncessit de confrences
de consensus ou quivalent pour faciliter la pratique mdicale quotidienne par les praticiens.
2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Summary The use of eye drops in a child or a pregnant or a breast-feeding woman is

often difcult, since clearly established license and scientic data are rare. These two difculties are related. Indeed, clinical research programs exceptionally include children or
pregnant/breastfeeding women, except when the product is directly intended for these
Auteur correspondant. Service dOphtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Bictre, 94275 Le Kremlin-Bictre, France.
Adresse e-mail : marc.labetoulle@bct.aphp.fr (M. Labetoulle).
0181-5512/$ see front matter 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.jfo.2008.12.003
136
Infant;
Pregnancy;
Breast-feeding
M. Labetoulle et al.
populations, unusual in ophthalmology. As a consequence, the scientic publications give very
little information on the balance between benet and risk in these patients. Legal authorities
therefore cannot base authorization decisions on robust data or on the contrary clearly mention
the danger of many ophthalmic solutions. For that reason, the summaries of the characteristics
of the product most often include precautionary recommendations, in practice a rejection,
even when the empirical clinical practice suggests their possible use. The analysis of these
difculties underlines the importance of conducting clinical trials including this type of patient
or, failing that, the necessity of consensus conferences to facilitate physicians daily medical
practice.
2009 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
La prescription de collyres chez lenfant, ou la femme
enceinte ou allaitante, est souvent dlicate, et peut poser
divers soucis lophtalmologiste en pratique quotidienne.
Les tudes cliniques ayant prouv lefcacit des collyres
dans ces priodes de vie particulires sont fort peu nombreuses, de mme que les confrences de consensus sur
les pathologies oculaires pdiatriques. Cette absence de
donnes scientiques et les possibilits de modications
du mtabolisme sur ces terrains, poussent les autorits de
sant ne pas autoriser clairement nombre de collyres
chez lenfant ou la femme enceinte ou allaitante, tel que
lon peut le constater dans les rsums des caractristiques du produit (RCP) mentionnant les donnes de lAMM
(Autorisation de Mise sur le March), consultables dans le
dictionnaire VIDAL. Nombre de ces restrictions ne reposent
que sur un manque de donnes mdicales au moment de
lenregistrement du mdicament.
Plusieurs types de traitements ophtalmologiques
peuvent tre proposs chez lenfant et la femme enceinte
ou allaitante : il peut sagir dapplications topiques (collyre, gel, pommade, insert), dinjections pri-oculaires
(sous-conjonctivale, sous tnonienne ou latro bulbaire)
ou encore de traitement par voie gnrale (orale ou
injectable). Nous disposons donc de nombreuses possibilits
thrapeutiques, mais peu sont valides dans ces groupes
particuliers de patients. Nous proposons une mise au
point sur les donnes actuellement disponibles dans les RCP
ofcielles et une discussion sur les raisons de ces difcults.
Les donnes actuelles sur lutilisation des

traitements oculaires en pdiatrie
Le Tableau 1 recense les mdicaments mentionns dans le
dictionnaire VIDAL comme contre-indiqus chez lenfant.
On observe une certaine homognit concernant les collyres contenant un driv de lpinphrine chez les enfants
de moins de 3 ans, de mme quune contre-indication de
lapraclonidine (Iopidine ) chez les enfants de moins de
12 ou 15 ans en fonction de la concentration du collyre.
On note en revanche que la brimonidine ne fait pas partie
de ce tableau, alors mme que lon connat le risque de
troubles du comportement, pouvant voluer vers un tat
lthargique voire comateux chez lenfant de moins de 6 ans
ou moins de 20 kg [1].
Dautres traitements relvent daprs les RCP de simples

prcautions chez lenfant sans contre-indication formelle
(Tableau 2). Si les donnes scientiques qui sous-tendent
ces prcautions ne sont pas toujours indiscutables, force
est de constater que le lgislateur a observ une certaine
logique. Dans la classe des btabloquants, toutes les spcialits actuellement sur le march sont soumises une
mesure de prcaution chez lenfant de moins de 15 ans,
ainsi que tous les collyres contenant de la pilocarpine ou
des produits proprits mydriatiques comme latropine
1 % ou la dipivfrine (Propine ). On remarque cependant que
ces prcautions ne sont pas suivies en pratique quotidienne,
puisque bon nombre denfants sont examins sous cycloplgie par lun de ces deux mdicaments, bien avant lge de 15
ans. De mme, les btabloquants sont frquemment utiliss
dans les hypertonies oculaires des sujets jeunes, condition
bien entendu de respecter les contre-indications, notamment lasthme. On note aussi que loxybuprocane, elle aussi
largement utilise tous les jours et sans effet indsirable
majeur, devrait faire lobjet de prcautions chez lenfant de
moins de 15 ans. On note enn que la rimexolone (Vexol ) ne
doit pas tre donne chez lenfant de moins de 30 mois, alors
que les spcialits contenant de la dexamthasone, pourtant nettement plus hypertonisantes, ne relvent daucune
prcaution ofcielle chez lenfant. Il est probable que cette
restriction soit lie au moindre recul sur le risque dun
ventuel passage systmique de la rimexolone (aucun autre
mdicament nutilise cette molcule), alors que les effets
indsirables dun ventuel passage systmique de dexamthasone sont bien identis. Enn, certains collyres de
carbomres 980 ne devraient tre donns quavec prcaution chez lenfant de moins de 15 ans alors quil nen est rien
pour dautres spcialits de la mme classe thrapeutique.
linverse, certains risques sont clairement identis et
indiqus comme tels dans les RCP. Cest le cas des btabloquants chez lenfant nouveau-n dune mre traite par ces
collyres (Tableau 3), en raison des risques de modication
des fonctions cardiaques et pulmonaires la naissance par
sevrage du nouveau-n, ce qui nest que le reet du passage
systmique signicatif aprs instillations de btabloquants.
Rappelons quils rduisent en moyenne de 10 points la frquence cardiaque chez les patients traits. Le ftus dune
mre traite rec
oit donc probablement une dose, certes
minime, de btabloquants lorsque la mre est traite pour
un glaucome.
Puisque les RCP mentionnent un certain nombre de
collyres soumis contre-indications ou prcautions chez
Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante
137
Tableau 1 Spcialits ophtalmologiques en application locale contre-indiques chez lenfant, daprs les donnes des
RCP disponibles dans le dictionnaire Vidal (version mars 2008) (DCI = Dnomination commune Internationale).
Enfant de moins de 1 an
Enfant de moins de 3 ans

Sujet prpubertaire
DCI
Nom commercial
Cyclopentolate
Calendula + Euphrasia + Magnesia
Phnylphrine + acide borique
Naphazoline + mthylthioninium
Synphrine + chlorhexidine
Phnylphrine + chlorhexidine
Synphrine + framyctine
Apraclonidine
Apraclonidine
Nandrolone
Skiacol 0,5 %
Homoptic
Boroclarine
Collyre bleu Laiter
Dacryne
Isodril
Polyfra
Visiodose
Iopidine 0,5 %
Iopidine 1 %
Kratyl
Tableau 2 Spcialits ophtalmologiques en application locale devant faire lobjet de prcautions pour une prescription
chez lenfant, daprs les donnes des RCP disponibles dans le dictionnaire Vidal (version mars 2008).
Nourrisson de moins de 1 an
Nourrisson de moins de 30 mois
Enfant
Enfant
Enfant
Enfant
de
de
de
de
moins
moins
moins
moins
de
de
de
de
6 ans
8 ans
12 ans
15 ans
DCI
Nom commercial
Ciprooxacine
Tobramycine + dexamthasone
Povidone Iode
Rimexolone
Azlastine
Iodoxamide tromtamol
Acide N-actyl-aspartyl-glutamique
Ciloxan 0,3 % pommade

Tobradex
Btadine 5 %
Vexol 1 %
Allergodil 0,05 %
Almide 0,1 %
Naabak 4,9 %
Naaxia 4,9 %
Tilavist 2 %
Auromycine 1 %
Polyfra
Atropine Faure 1 %
Propine 0,1 %
Skiacol 0,5 %
Pilo 1 % et 2 %
Pilobloq
Carpilo
Betoptic 0,25 % et 0,5 %
Bentos 0,25 % et 0,50 %
Cartol 0,5 %, 1 % et 2 %
Carpilo
Btagan 0,1 % et 0,5 %
Btanol 0,1 %, 0,3 % et 0,6 %
Nyolol 0,25 % et 0,5 %
Ophtim 0,25 % et 0,5 %
Timolol Alcon 0,25 % et 0,5 %
Timoptol 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %
Timoptol LP 0,25 % et 0,5 %
Digaol 0,25 % et 0,5 %
Gaoptol 0,25 % et 0,5 %
Pilobloq
Chlorhydrate doxybuprocane
Civigel 0,2 %
Lacrinorm 0,2 %
Liposic
Indocollyre 0,1 %
Indobiotic
Mydriaticum 0,5 %
Tropicamide 2 mg/0,4 ml
Indobiotic
Ndocromil
Chlorttracycline
Polymyxine + framyctine + synphrine
Atropine
Dipivfrine
Cyclopentolate
Pilocarpine
Pilocarpine + timolol
Pilocarpine + cartolol
Btaxolol
Bufnolol
Cartolol
Cartolol + pilocarpine
Lvobunolol
Mtipranolol
Timolol
Timolol + pilocarpine
Oxybuprocane
Carbomre 980 NF
Comprimer le mat chez lenfant
Indomtacine
Indomtacine + gentamicine
Tropicamide
Pas de donnes chez lenfant
138
Tableau 3 Spcialits ophtalmologiques en application locale chez la mre devant faire lobjet de prcautions pour le
nouveau-n, daprs les donnes des RCP disponibles dans le dictionnaire Vidal (version mars 2008) (risque de troubles
cardiaques et respiratoires par sevrage brutal en btabloquants la naissance).
Enfant nouveau-n chez mre traite

(surveiller la fonction cardiaque du NN)
lenfant, on pourrait en dduire logiquement que les autres

produits peuvent tre prescrits sans souci particulier. Nous
devons toutefois nous rappeler que les RCP correspondent
aux donnes de la science au moment de lenregistrement
du dossier du mdicament dans les agences, ou lors des
rvisions de ces mmes dossiers. Les donnes mdicales
voluent en revanche tous les jours, et les donnes de pharmacovigilance, relayes plus ou moins vite lors des congrs
mdicaux, servent justement alerter les mdecins sur
un risque iatrogne non encore clairement identi dans
les RCP dun mdicament. Cette situation est dailleurs
dautant plus frquente que le mdicament est rcent. Il
nous revient donc, comme toujours, de mesurer en permanence la balance entre risque et bnce dun traitement,
en sachant quaucun texte ne peut totalement dcharger le mdecin de la responsabilit de sa prescription.
linverse, la prescription hors AMM nest pas illgale puisque
le mdecin est libre de ses prescriptions (article 8 du Code
de Dontologie), condition quelle respecte les donnes
actuelles de la science et que linformation soit donne au
patient. Cependant, la prescription hors AMM engage particulirement la responsabilit du praticien, qui doit pouvoir,
le cas chant, justier sa stratgie thrapeutique.
Les donnes actuelles sur lutilisation des

traitements oculaires en priode
obsttricale
Les difcults rencontres dans la prescription des collyres
chez lenfant sont encore plus marques pour les priodes
de grossesse et dallaitement. Les Tableaux 4 et 5 rsument
les observations notes dans les RCP pour tous les collyres
o une notion de grossesse ou dallaitement est mentionne
dans le dictionnaire VIDAL. Par souci de simplication, les
mentions exactes des RCP nont pas t rapportes telles
quelles, mais nous avons tent den garder lesprit.
On remarque quun grand nombre de collyres doivent
ofciellement faire lobjet de prcaution ou dviction par
absence de donnes, sans quune toxicit nait t prouve,
ni mme suspecte lors des tudes chez lanimal. Il sagit
Cartolol
Cartabak 1 % et 2 %
Cartolol
Lvobunolol
Mtipranolol
Timolol
Cartol 0,5 %, 1 %, 2 % et LP2 %

Btagan 0,1 % et 0,5 %
Btanol 0,1 %, 0,3 % et 0,6 %
Nyolol 0,25 % et 0,5 %
Ophtim 0,25 % et 0,5 %
Timabak 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %
Timoptol 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %
Digaol 0,25 % et 0,5 %
Gaoptol 0,25 % et 0,5 %
Nyogel 0,1 % LP
donc l de lapplication, certes lgitime, du principe de

prcaution. Lophtalmologiste se trouve cependant amput
dune partie de son arsenal thrapeutique en pratique
quotidienne, sans donnes exprimentales ou cliniques sur
lesquelles sappuyer.
La lecture de lensemble de ces tableaux, et les contradictions apparentes dans certaines classes thrapeutiques,
o une molcule fait lobjet dune viction alors que les
autres nen ont pas, soulvent deux questions : pourquoi
la prescription des collyres chez lenfant (chez la femme
enceinte) subit-elle autant de restrictions, et pourquoi aussi
peu de traitements topiques oculaires bncient-ils dune
AMM clairement tablie chez lenfant ?
Pourquoi plus de prcautions dans

lutilisation des collyres chez lenfant et la
femme enceinte
Modications de la rsorption des collyres
dans le systme sanguin
Une des premires rponses cette question tient la dynamique des collyres lorsquils sont instills dans lil. Le lm
lacrymal na quun volume de 8 l et celui de la rivire lacrymale nest que 30 l. Sachant quune goutte de collyre a
un volume denviron 50 l, il apparat demble que 10
20 l de chaque goutte ne peuvent tre stocks en regard
de la corne ou dans la rivire lacrymale [25]. Ces 20
40 % de produit excdentaires peuvent passer trs rapidement dans les voies lacrymo-nasales, o se produit une
rsorption active dans les vaisseaux de ces muqueuses [2].
Il y a alors passage direct de la molcule dans le systme
sanguin sans effet de premier passage hpatique, cest-dire en shuntant un des principaux modes de dtoxication
de lorganisme. Ce phnomne explique par exemple le
ralentissement signicatif de la frquence cardiaque aprs
installation de collyres btabloquants.
Par ailleurs, la diffusion transcornenne des collyres est
relativement complexe. Pour les molcules solubles (les
plus frquentes dans la pharmacope ophtalmologique),
DCI
Prcautions pendant
la grossesse
CI (uniquement
prcaution si case vide)
Antibiotiques et antiseptiques (ventuellement associs des anti-inammatoires)

Chloramphnicol
Cbnicol
Chloramphnicol + dexamthasone
Cbdexacol
Oxyttracycline
Posicycline
Asolue (6 derniers mois)
Oxyttracycline + dexamthasone
Sterdex
Asolue (6 derniers mois)
Ciprooxacine
Ciloxan collyre
Ciloxan pommade
Ooxacine
Noroxacine
Exocine
Chibroxine
Rifamycine
Tobramycine
Rifamycine
Tobrex
Bacitracine + colistine + hydrocortisone
Bacicoline
Relative
Tobradex
Relative
Nomycine + dexamthasone
Chibrocadron
Dexagrane
Nomycine + polymyxine + dexamthasone
Maxidrol Pommade
Relative
Maxidrol Collyre
Relative
Framyctine + dexamthasone
Frakidex
Framyctine + polymycine + synphrine
Polyfra
Relative
Particularits
139
Risque hmatologique pdt toute la

grossesse + syndrome gris (collapsus cardiovasculaire
avec coloration grise irrversible de la peau)
Risque hmatologique pdt toute la
grossesse + syndrome gris (collapsus cardiovasculaire
avec coloration grise irrversible de la peau)
viter au 1er trimestre (tratognicit) et CI partir
de 2e trimestre (dents jaunes)
viter au 1er trimestre (tratognicit) et CI partir
de 2e trimestre (dents jaunes)
* viter car pas de donnes
* viter car pas de donnes (risque articulaire chez le
ftus ?)
* Pas de prcautions car aucun cas darthropathie
dcrit
* viter car pas de donnes sufsantes
viter car otonphrotoxicit possible des aminosides
per os
* Pas de toxicit chez lanimal, mais CI par
prcaution (colistine = toxicit rnale ?)
per os
viter car effets foetotoxiques lors de lutilisation de
certains aminosides et corticodes
* Pas de prcautions car pas de sur-risque
malformatif en traitement per os, mais mention que
pas dessais sur corticodes topiques
per os
* Pas de mention sur otonphrotoxicit pour ce
collyre
per os
viter car vasoconstricteur (pas de mentions sur
risque des aminosides)
Tableau 4 Spcialits ophtalmologiques en application locale devant faire lobjet de prcautions pour une prescription chez une femme enceinte, daprs les
donnes des RCP disponibles dans le dictionnaire Vidal (version mars 2008). Les particularits dcrites dans la dernire colonne sont une adaptation du texte ofciel
des RCP (* : cas o une prcaution est voque tout en prcisant quaucune donne de toxicit nest disponible, NN : nouveau-n, CI : contre-indication).
140
Tableau 4 (Suite)
DCI
Prcautions pendant
la grossesse
Gentamicine + indomtacine
Indobiotic
Benzododcinium
Argent
Povidone iode
Benzododcinium
Stillargol
Btadine
Antiviraux
Ganciclovir
Triuridine
Aciclovir
CI (uniquement
viter au 1er trimestre et 2e trimestre par manque de

donnes
CI partir 6 mois (HTAP - troubles rnaux oligoamnios - Tr saignement)
* viter car pas de donnes chez lanimal
* viter aprs 3 mois de grossesse car pas de donnes
chez lanimal
Virgan
Virophta
Zovirax
viter car potentiel gnotoxique

* Pas de prcaution mais mention que pas de donnes
Risque potentiel chez une seule espce danimal
(mais risque trs faible chez lhomme)
Pommade possible pendant la grossesse car faible
passage systmique
Anti-inammatoires non associs (strodiens et non-strodiens)

Rimexolone
Vexol
Absolue (4 derniers mois)
Dicloced
Ktorolac
Acular
Indomtacine
Indocollyre
Flurbiprofne
Ocufen
Antiglaucomateux
Brimonidine
Apraclonidine
Alphagan
Iopidine 0,5 % et 1 %
viter car tratogne et embryotoxique chez le lapin

mais pas de donnes cliniques
viter jusqau 5e mois
CI partir 6 mois (HTAP - troubles rnaux Oligoamnios - Tr saignement)
viter jusquau 3e mois
Traitement possible bref entre 3 et 5 mois
viter au 1er trimestre et 2e trimestre par manque de
donnes
viter au 1er trimestre - Traitement bref autoris
entre 3 et 5 mois CI partir 6 mois (HTAP - troubles
rnaux - Oligoamnios - Tr saignement)
Rduction de la croissance postnatale chez le lapin
viter car toxicit chez lanimal
Voltarne
Diclofnac
Particularits
DCI
Prcautions pendant
la grossesse
Dipivfrine
Brinzolamide
Propine
Azopt
Dorzolamide
Trusopt
Bfunolol
Lvobunolol
Mtipranolol
Btaxolol
Bentos
Btagan 0,1 % et 0,5 %
Btanol 0,1 %, 0,3 % et 0,6 %
Betoptic 0,25 % et 0,5 %
Carpilo
Cartolol
Timolol + brimonidine
Cartabak 1 % et 2 %
Cartol 0,5 %, 1 %, 2 % et LP2 %
Nyolol 0,25 % et 0,5 %
Ophtim 0,25 % et 0,5 %
Timabak 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %
Timoptol 0,1 %, 0,25 % et 0,5 %
Digaol 0,25 % et 0,5 %
Gaoptol 0,25 % et 0,5 %
Nyogel 0,1 % LP
Combigan
Timolol + dorzolamide
Timolol + travoprost
Timolol + bimatroprost
Cosopt
Duotrav
Ganfort
Timolol + latanoprost
Xalacom
Bimatoprost
Lumigan
Travoprost
Travatan
Latanoprost
Xalatan
Pilocarpine
Pilo 1 % et 2 %
Pilobloq
Timolol
CI (uniquement
Relative
Relative
Relative
Particularits
141

Rduction de lossication du crne et diminution des
poids ftaux chez le rat
viter car malformations des corps vertbraux chez
lanimal
* Pas tudi pendant la grossesse
Pas de CI, mais surveiller la fonction cardiaque du NN
* viter car pas de donnes chez lanimal
viter car diminution de la perfusion placentaire (mort in
utero, accouchements prmaturs)
Surveiller la fonction cardiaque du NN
viter car maternotoxicit chez lanimal + surveiller la
fonction cardiaque du NN
viter car malformations corps vertbraux chez le lapin
viter car risque de troubles de la fonction cardiaque du NN
viter car risque de troubles de la fonction cardiaque du
NN + maternotoxicit du bimatoprost
viter car toxicit du latanoprost sur les fonctions de
reproduction + Surveiller la fonction cardiaque du NN
viter car avortements chez la rate (pas dutilisation sauf
ncessit absolue)
viter car troubles de la reproduction chez lanimal (pas
dutilisation sauf ncessit absolue)
viter car potentiellement dangereux sur foetus et
nouveau-n (pas dutilisation)
viter car tratognicit chez lanimal
viter mais pas de notion sur tratognicit de la
Pilocarpine. Surveiller la fonction cardiaque du NN
Tableau 4 (Suite)
142
Tableau 4 (Suite)
DCI
Anti-allergiques
Cromoglycate
Prcautions pendant
la grossesse
CI (uniquement
Cromadose
* viter car pas de donnes cliniques (mais pas de

toxicit chez lanimal)
* Pas de mention dviction
* Pas de prcautions mais mention que pas de
donnes !!!
Morts ftales, des retards de croissance et des
malformations du squelette chez lanimal
* Prudence car pas de donnes sufsantes
* Pas de toxicit chez lanimal mais CI par prcaution
viter car augmentation de la mortalit pr et
postnatale chez lanimal
* Pas de CI si respect de la dose mais toxicit
identie chez lanimal !!
Cromedil
Cromoptic
Cromabak
Multicrom
Ophtacalm
Opticron
AcideN-actyl-aspartyl-glutamique
Naabak 4,9 %
Naaxia 4,9 %
Ndocromil
Tilavist
Azlastine
Allergodil
Epinastine
Tromtamol
Ktotifne
Purivist
Almide
Zaditen
Emdastine
Emadine
Olopatadine
Opatanol
Kratyl
Relative

* Pas de prcaution mais mention que pas de donnes
* Pas de mention dviction !!!
* Pas de prcautions mais mention que pas de
donnes !!!
Substituts lacrymaux et/ou cicatrisants et/ou sdatifs

Dulcilarmes
Povidone
Fluidabak
Nutrivisc
Polyvidone + alcool polyvinyliquye
Refresh
Liposic
Carbomre 980
Lacryuid
Carbomre 934P
Siccauid
Carmellose
Celluvisc
Nandrolone
Particularits
DCI
Prcautions pendant
la grossesse
CI (uniquement
Rtinol
Vitamine A
Dacryne
Sophtaline
Visiodose
Relative
Synphrine actinoquinol
Uvicol
Relative
Synphrine
Dacryoboraline
Relative (3 premiers mois)
Acide salicylique
Calendula + euphrasia + magnesia
Sophtal
Homeoptic
Phnylphrine + chorhexidine
Collyres utiliss titre diagnostique

Oxybuprocane
Oxybuprocane
Cbsine
Ttracane
Ttracane
Fluorescine
Fluorescine
Phnylphrine
Nosynphrine 5 % et 10 %
Phnylphrine + tropicamide
Tropicamide
Mydriasert
Mydriaticum
Tropicamide
Relative (3 premiers mois)
Particularits
viter car manque de donnes (mais mention que toxicit
peu probable)
viter car effet tratogne et foetotoxique de la
phnylphrine
viter au 1er semestre car pas de donnes et au 2e et 3e
trimestre car risque vasoconstriction ftale
viter au 1er semestre car pas de donnes et au 2e et 3e
trimestre car risque vasoconstriction ftale
Tableau 4 (Suite)

viter car effet tratogne et foetotoxique chez lanimal
(donnes insufsantes chez lhomme)
143
144
Tableau 5 Spcialits ophtalmologiques en application locale devant faire lobjet de prcautions pour une prescription
chez une femme allaitante, daprs les donnes des RCP disponibles dans le dictionnaire Vidal (version mars 2008).
DCI
Prcautions pendant
lallaitement
CI/P
Particularits
Antibiotiques et antiseptiques (ventuellement associs des antiinammatoires)

Chloramphnicol
Cbnicol 0,4 %
P
Risque
hmatologique + vomissements du
nourrisson car amertume du lait
Chloramphnicol + dexamthasone
Cbdexacol
P
Risque
hmatologique + vomissements du
nourrisson car amertume du lait
Oxyttracycline
Posicycline
CI relative
Oxyttracycline + dexamthasone
Sterdex
CI relative
CI absolue * viter car pas de donnes
Ciloxan collyre
Ciprooxacine
CI absolue viter car passage dans le lait
Ciloxan pommade
(arthropathies ???)
P
Ooxacine
Exocine
Relative
viter car passage dans le lait
Noroxacine
Chibroxine
P
* viter car pas de donnes sur le
Rifamycine
Rifamycine
passage dans le lait
Tobramycine
Tobrex
Pas de prcautions mais mention sur
le risque digestif
Bacitracine + colistine + hydrocortisone
Bacicoline
P
Pas de toxicit chez lanimal mais
pas recommand par prcaution
(colistine = toxicit rnale ?)
Tobradex
Relative
viter car passage dans le lait des
corticodes et risque de troubles
digestifs par la tobramycine
Chibrocadron
CI si traitement de + de 10 jours
Nomycine + dexamthasone
P
Dexagrane
P
Nomycine + polymyxine + dexamthasone Maxidrol Pommade
corticodes et risque de troubles
digestifs par la nomycine
P
Maxidrol Collyre
corticodes, mais pas de mention de
troubles digestifs pour le collyre !!
Framyctine + dexamthasone
Frakidex
P
viter car otonphrotoxicit possible
des aminosides via le lait
CI relative viter car vasoconstricteur (pas de
Framyctine + polymycine + synphrine
Polyfra
mentions sur risque des aminosides)
P
Indobiotic
P
Benzododcinium
Benzododcinium
P
Argent
Stillargol
P
Povidone iode
Btadine
Antiviraux
Ganciclovir
Triuridine
Aciclovir
Virgan
Virophta
Zovirax
P
P
Anti-inammatoires non associs (strodiens et non-strodiens)

P
Rimexolone
Vexol
Diclofnac
Ktorolac
Voltarne
Dicloced
Acular
P
P
Manque de donnes
Manque dtudes
Allaitement possible
corticodes
Pas de prcaution
145
Tableau 5 (Suite)
DCI
Indomtacine
Flurbiprofne
Antiglaucomateux
Brimonidine
Apraclonidine
Dipivfrine
Brinzolamide
Dorzolamide
Prcautions pendant
lallaitement
CI/P
Particularits
Indocollyre
Ocufen
P
P

Alphagan
Iopidine 0,5 % et
1%
Propine
Azopt
Trusopt
P
P
viter car passage dans le lait chez

lanimal
viter car pas de donnes sur le
viter car pas de donnes sufsantes
viter car diminution du poids lapin
allait
P
P
P
viter car pas de donnes sur le

P
P
P
Timolol + brimonidine
Bentos
Btagan 0,1 % et
0,5 %
Btanol 0,1 %, 0,3 %
et 0,6 %
Betoptic 0,25 % et
0,5 %
Carpilo
Cartabak 1 % et
2%
Cartol 0,5 %, 1 %,
2 % et LP2 %
Nyolol 0,25 % et
0,5 %
Ophtim 0,25 % et
0,5 %
Timabak 0,1 %,
0,25 % et 0,5 %
Timolol Alcon
0,25 % et 0,5 %
Timoptol 0,1 %,
0,25 % et 0,5 %
Timoptol LP 0,25 %
et 0,5 %
Digaol 0,25 % et
0,5 %
Gaoptol 0,25 % et
0,5 %
Nyogel 0,1 % LP
Combigan
P
P
Timolol + dorzolamide
Cosopt
Timolol + travoprost
Timolol + bimatroprost
Duotrav
Ganfort
P
P
Timolol + latanoprost
Xalacom
Bimatoprost
Lumigan
Travoprost
Latanoprost
Pilocarpine
Travatan
Xalatan
Pilo 1 % et 2 %
P
P
P

rates
viter car diminution du poids lapin
allait
viter car passage dans le lait (effet
non-connu du bimatroprost)
viter car passage dans le lait (effet
non-connu du latanoprost)
viter car passage dans le lait chez la
rate
Bfunolol
Lvobunolol
Mtipranolol
Btaxolol
Cartolol
Timolol
146
Tableau 5 (Suite)
DCI
Anti-allergiques
Cromoglycate
Prcautions pendant
lallaitement
CI/P
Particularits
Pilobloq
Cromadose
Cromdil
Cromoptic
Cromabak
Multicrom
Ophtacalm
Opticron
Ndocromil
Naabak 4,9 %
Naaxia 4,9 %
Tilavist
Azlastine
Allergodil
Epinastine
Tromtamol
Ktotifne
Purivist
Almide
Zaditen
P
P
Emdastine
Olopatadine
Emadine
Opatanol
P
P
Acide N-actyl-aspartylglutamique
Substituts lacrymaux et/ou cicatrisants et/ou sdatifs

Dulcilarmes
Povidone
Fluidabak
Nutrivisc
Polyvidone + alcool polyvinyliquye
Refresh
Liposic
Carbomre 980
Lacryuid
Carbomre 934P
Siccauid
Carmellose
Celluvisc
Nandrolone
Kratyl
Rtinol
Synphrine + actinoquinol
Synphrine
Acide salicylique
Calendula + Euphrasia + Magnesia
Collyres utiliss titre diagnostique
Oxybuprocane
Vitamine A
Dacryne
Sophtaline
Visiodose
P
P
P
P
P
P
CI Relative
P
P
CI Relative
Uvicol
Dacryoboraline
Sophtal
Homeoptic
P
P
Oxybuprocane
Cbsine
Pas de prcautions, mais mention

que pas de donnes
que pas de donnes
que pas de donnes
Pas de prcautions, mais pas de
mention que pas de donnes
que pas de donnes
que pas de donnes
que pas de donnes
* Pas de donnes
* Pas de donnes
Pas de prcautions, mais pas de
mentions sur les donnes
* Pas de donnes
Pas de prcautions mais mention que
passe un peu dans le lait
viter car passage dans le lait chez la
rate avec rduction de la croissance
Pas de mention de prcautions
* Pas de donnes
Allaitement possible
* Pas de donnes
Pas de mention
147
Tableau 5 (Suite)
DCI
Prcautions pendant
lallaitement
CI/P
Particularits
Ttracane
Tetracane
Fluorescine
Fluorescine
Phnylphrine
Nosynphrine 5 %
et 10 %
Mydriasert
CI Relative

Arrter lallaitement pendant 2 jours
cas passage dans le lait
sufsantes
Pas de mention
Pas de prcaution, mais mention que
pas de donnes
Phnylphrine + tropicamide
Tropicamide
Mydriaticum
Tropicamide
Les particularits dcrites dans la dernire colonne sont une adaptation du texte ofciel des RCP (CI si contre-indication, P si Prcaution, * : cas o une prcaution est voque tout en prcisant quaucune donne de toxicit nest disponible ; italique : cas o aucune
prcaution nest mentionne pour lallaitement, alors quune prcaution est voque pour la grossesse).
seule la forme non-ionise (liposoluble donc hydrophobe)

pntre facilement au travers lpithlium cornen [3].
Ainsi, seule une partie relativement faible du mdicament pntre nalement le stroma cornen pour passer
dans lhumeur aqueuse. On considre que, de fac
on globale, 1 5 % du produit actif dlivr dans la goutte de
collyre pntre dans lil, toutes molcules confondues,
contre environ 80 % du produit qui est susceptible de passer dans la circulation gnrale [59]. En consquence,
pour les molcules dont le site daction est intraoculaire (mydriatiques, antiglaucomateux. . .), le collyre doit
souvent tre nettement plus concentr (entre 20 et 100
fois) que la dose dsire dans lil ; cet excs de molcules actives est nanmoins rsorb rapidement dans les
voies lacrymales, ce qui augmente encore les effets indsirables systmiques. Une partie du principe actif peut
aussi tre aussi rsorbe au travers des vaisseaux conjonctivaux. La surface de la conjonctive tant de 17 cm2 contre
1 cm2 pour la corne, lexcs de produits actifs sur la
surface oculaire se traduit l encore par une rsorption
dans le systme sanguin sans effet de premier passage
hpatique.
Ces donnes pharmacologiques sont dautant plus marques chez lenfant que le systme oculaire peut tre
ventuellement immature dans les plus jeunes ges.
Une imperforation lacrymo-nasale, par immaturit ou
encombrement nasal par un gros cornet lors dune infection, peut entraner une stagnation plus importante
dans le sac lacrymal, facilitant le passage sanguin des
mdicaments.
Modications du mtabolisme des

mdicaments
Le mtabolisme des molcules pharmacologiques diffre
aussi considrablement chez lenfant par rapport ladulte,
ne serait-ce quen raison de sa taille [10]. Si peu de donnes
sont disponibles dans la littrature propos des molcules
utilises en ophtalmologie, celles issues des autres spciali-
ts montrent lampleur des diffrences mtaboliques entre

adulte et enfant [11]. Par exemple, la quantit deau corporelle chez lenfant est de 50 % plus importante que celle
dun adulte, ce qui suggre un volume potentiel de distribution du mdicament nettement plus important. Celui de
la gentamicine est 2 fois plus important chez lenfant que
chez ladulte. La liaison par rapport aux protines peut tre
aussi modie, comme pour la thophylline (mdicament
anti-asthmatique) dont la forme libre, active, est 50 % plus
importante chez lenfant que chez ladulte. La fonction
rnale de lenfant ne correspond pas non plus celle de
ladulte. 2 mois, la ltration glomrulaire est quivalente
celle dun patient de plus de 75 ans. Ainsi, le temps
dlimination rnale des aminosides est 2 fois plus important chez le nouveau-n que chez ladulte. Cest aussi le cas
de la morphine dont llimination est essentiellement hpatique, avec une demi-vie 2 fois plus importante que chez
ladulte.
Les modications du mtabolisme des mdicaments lies
la grossesse sont multiples [12]. Il existe une augmentation
de labsorption digestive des mdicaments par ralentissement de la vidange gastrique et du transit intestinal,
avec rduction de lacidit gastrique, et augmentation du
ux sanguin autour des muqueuses digestives. Cette augmentation globale de la vascularisation muqueuse pourrait
aussi participer une plus grande rsorption systmique
du principe actif des collyres aprs instillation. Cependant,
laugmentation du volume plasmatique lie la grossesse
entrane une dilution globale de la concentration sanguine
des mdicaments, limitant les effets sus-cits. Il existe aussi
une augmentation de la ltration glomrulaire, tendant
liminer plus rapidement les mdicaments. Les modications du mtabolisme des mdicaments chez la femme
enceinte peuvent aussi avoir des consquences pour le
ftus. La toxicit mdicamenteuse serait lorigine de 2
3 % des malformations ftales. Parmi les mdicaments dont
la toxicit ftale est indiscutable (Tableau 6), on retrouve
les ttracyclines (jaunissement des dents) et les aminosides
(oto-toxicit).
148
Tableau 6
Molcules dont la toxicit chez le ftus est considre comme indiscutable ou probable (adapt de [12]).
Principaux exemples de tratognicit mdicamenteuse CONNUE

Anti-acn
- Isotrnitrone
Microcphalie, anomalies cardiaques et neurologiques
Antibiotiques
- Streptomycine
Ototoxicit
- Ttracycline
Jaunissement des dents (5 moins VIU 6 ans)
Anticonvulsivants
- Trimthadione
Dysmorphies faciales, retard mental, retard de croissance
- Phnytone
- Acide valproque
Tr fermeture tube neural (1-2 %)
Anticoagulants
- Coumadine
Hypolasie nasale, atrophie optique, microcphalie, retard mental
Retard de croissance, retard mental modr,
Alcool
Augmentation des autres dysgnsies
Hypotension ftale (mort IU), hypoplasie pulmonaire, anurie nonatale
Inhibiteurs de lACE
Retard de croissance, hypoplasie crnienne
Antagonistes de lacide folique
Avortement, dysmorphie cranio-faciale, retard de croissance, anomalies osseuses
Hormones
- Dithylstilbestrol
Anomalies vagino-utrines, carcinognse, anomalies pididymaires
- Andrognes
Masculinisation
Expectorants
- Iodides anorganiques
Goitre ftal, mort nonatale par obstruction respiratoire
Antidpressants
- Lithium
Anomalies cardio-vasculaires
Mercure (poisson)
Anomalies du systme nerveux central, retard de croissance
Thalidomide
Phocomlie
Principaux exemples de tratognicit mdicamenteuse PROBABLE
Alkylants
Morts ftales, augmentation des anomalies
Aminosides
Ototoxicit
Mthymazole
Anomalies du cuir chevelu
Nicotine
Retard de croissance
Sulfonylure
Augmentations des dysgnsies
Benzodiazpines
Fentes faciales
Pourquoi aussi peu dAMM chez lenfant ?

Se poser cette question revient dabord analyser le dveloppement du mdicament et son arrive sur le march
[1316]. Le premier temps de la conception dun nouveau
mdicament passe par une valuation prclinique faite en
laboratoire, avec des tests in vitro complts, sils sont
encourageants, par des tests defcacit puis de toxicit
chez lanimal. Si ces premires tapes sont valides, se
pose alors la question de la mise en place de protocoles
de recherche clinique qui rpondent des contraintes la
fois thiques, conomiques et pratiques particulirement
svres chez lenfant.
Les contraintes thiques propres la recherche clinique en pdiatrie limitent considrablement le nombre de
pathologies oculaires pouvant tre testes, puisque nombre
dentre elles sont heureusement sufsamment peu graves
pour que lon prenne le risque dexposer les enfants des
molcules dont on ne connat pas parfaitement la toxicit.
Compte tenu du respect ncessaire de la loi Huriet et de
la loi de 2006 qui en dcoule, les comits dthique qui
valident les essais cliniques avant leur mise en place ont
lhabitude de considrer que les sujets mineurs, ainsi que
les femmes enceintes, ne doivent pas tre inclus dans les
essais cliniques, sauf besoin imprieux. Puisqu linverse,

les autorits sanitaires ne peuvent valider une AMM pdiatrique en labsence de donnes scientiques, il est trs
difcile pour un mdicament dobtenir une indication
chez lenfant ou la femme enceinte, mme lorsquaucune
toxicit svre na t trouve aprs plusieurs annes
dexprience de commercialisation dun mdicament.
Seules les confrences de consensus peuvent alors valider sur le plan mdico-lgal une utilisation pratique
de facto.
Par ailleurs, beaucoup de pathologies oculaires pdiatriques sont sufsamment rares pour que le recrutement soit
difcile obtenir, rendant les tudes la fois excessivement
longues et chres. Par exemple, dans le glaucome congnital
primitif, exemple type de pathologie oculaire pdiatrique
avec environ 20 nouveaux cas par an en France (1 pour 30 000
naissances), montrer quun nouveau mdicament serait efcace dans cette pathologie prcise chez 60 % des enfants
atteints contre 50 % pour la molcule de rfrence ncessiterait dinclure 800 patients (avec un risque alpha 5 %
et une puissance 80 %), ce qui reprsenterait 40 annes
de recrutement franc
ais ! On comprend bien travers cet
exemple trs caricatural la difcult de lexprimentation
clinique chez lenfant.
149
Tableau 7 Probabilit dobserver 1 vnement de frquence relle 1/X (X variant de 10 100 000) en fonction de
leffectif de la population observe (calculs raliss avec STATA 10, Statacorp LP, 4905 Lakeway Drive, College Station,
TX 77845 tats-Unis).
Probabilit dobserver trois vnements en + de ceux attendus
Population tudier
vnement de frquence 1/10
10
1,2 %
100
19,3 %
1000
39 %
10 000
46,5 %
100 000
48,8 %
1 000 000
49,6 %
vnement de frquence 1/1000

<0,01 %
<0,01 %
8%
20,8 %
39,5 %
46,6 %
Tableau 8 Probabilit dobserver 1, 3, ou 5 vnements de frquence relle 1/X (X suprieur ou gal 1000) en fonction
de leffectif de la population observe (calculs raliss avec STATA 10, Statacorp LP, 4905 Lakeway Drive, College Station,
TX 77845, tats-Unis).
Taille de lchantillon
0,01X
0,1X
0,7X
X
2X
3X
5X
10X
100X
Pour une frquence relle de 1/X, probabilit dobserver au moins

1 vnement
3 vnements
5 vnements
0,1 %
9,5 %
50,3 %
63 %
86 %
95 %
99,3 %
> 99,99 %
> 99,99 %
< 0,01 %
< 0,01 %
3,40 %
8%
32 %
57 %
87 %
99,70 %
> 99,99 %
< 0,01 %
< 0,01 %
< 0,01 %
0,3 %
5%
18,4 %
55,9 %
97 %
> 99,99 %
Sous rserve que les essais cliniques aient montr

lefcacit du mdicament et sa relative innocuit, le mdicament ne pourra nalement arriver sur le march que si
lindustriel en fait la demande. Il analysera alors nouveau
les donnes conomiques, en particulier la taille du march
potentiel avant de faire cette demande, qui intrinsquement reprsente aussi un certain investissement [1316].
La raret et la particularit des pathologies oculaires chez
lenfant rduisent donc les chances dun mdicament dtre
nalement indiqu dans une pathologie spciquement
pdiatrique.
Les difcults rencontres pour les indications des collyres dans les pathologies oculaires de lenfant sappliquent
aussi aux restrictions dutilisation lies la crainte dune
toxicit. En effet, les molcules les plus toxiques ne passant pas la barrire de lexprimentation animale, il est
peu probable quun nouveau mdicament au stade de la
commercialisation induise des complications graves dans
plus de 1 cas sur 1000 (sauf pour les molcules destines
traiter des pathologies extrmement svres et/ou mortelles, mais cest rarement le cas en ophtalmologie). Or,
cette frquence somme toute faible de complications
graves, il faut observer 20 000 patients pour avoir une grande
chance dobserver au moins une fois lvnement, et il
serait encore probablement considr comme fortuit par
les experts. Il faudrait en revanche 50 000 patients traits
pour avoir de grandes chances dobserver 3 fois le mme
vnement indsirable, et 100 000 pour lobserver 5 fois,
chiffre qui nirait par veiller lattention (Tableaux 7 et 8).
Sachant que les essais cliniques sont de relativement faible

taille en ophtalmologie (500 1000 patients pour les grandes
tudes), on comprend quil est impossible dtre sr de
dtecter toutes les toxicits potentielles dun mdicament
avant sa mise sur le march, cest--dire avant son utilisation grande chelle. Comme en outre la plupart des essais
ophtalmologiques excluent les enfants demble pour les
raisons thiques discutes prcdemment, il est logique de
constater que les autorits sanitaires Franc
aises mettent
des restrictions sur lutilisation de certains collyres chez
lenfant en labsence de donnes cliniques spciques.
Quand la pratique courante valide lutilisation de certains
collyres chez lenfant, lindustrie pharmaceutique dtentrice des droits sur la molcule a toujours la possibilit de
demander une extension dAMM chez lenfant, celle-ci est la
plupart du temps accepte sous rserve de nouvelles tudes
spciques, dont la difcult de mise en place freine les
ambitions des mdecins et des dtenteurs du brevet.
Conclusion
En conclusion, cet expos rapide des difcults techniques
obtenir des mdicaments en indication pdiatrique nous
laisse quelques espoirs. En effet, une des fac
ons de contourner les difcults conomiques et lgislatives est la mise
en place des confrences de consensus dont linitiative
revient en gnral aux leaders dopinion dans la spcialit
en question. Les ophtalmologistes peuvent aussi sappuyer
150
sur les donnes de la pharmacovigilance et sur lexprience
commune (souvent dnomme consensus professionnel
quand aucune donne scientique publie ne nous permet
de citer les rfrences dune attitude thrapeutique pourtant communment admise). Un des exemples frappants est
celui de laciclovir par voie orale, qui a longtemps t ofciellement contre-indiqu chez la femme enceinte, mais
dont linnocuit est maintenant reconnue comme trs peu
probable compte tenu du nombre de grossesses menes sous
traitement sans anomalie ftale grave rapporte. Il y a aussi
fort parier que la situation de lophtalmologiste praticien
samliore dans les annes venir grce aux diffrents travaux de synthse organiss par les socits savantes de notre
spcialit.
Rfrences
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QUESACO ? J Fr Ophtalmol 2008;31:879.

Collyres Chez L'enfant, Femme Enceinte Et Allaitante

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Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou

Summary The use of eye drops in a child or a pregnant or a breast-feeding woman is

Les donnes actuelles sur lutilisation des

Dautres traitements relvent daprs les RCP de simples

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante

Enfant de moins de 12 ans

Ciloxan 0,3 % pommade

Comprimer le mat chez lenfant

Pas de donnes chez lenfant

Enfant nouveau-n chez mre traite

lenfant, on pourrait en dduire logiquement que les autres

Les donnes actuelles sur lutilisation des

Cartol 0,5 %, 1 %, 2 % et LP2 %

donc l de lapplication, certes lgitime, du principe de

Pourquoi plus de prcautions dans

Antibiotiques et antiseptiques (ventuellement associs des anti-inammatoires)

Asolue (6 derniers mois)

Asolue (6 derniers mois)

Bacitracine + colistine + hydrocortisone

Nomycine + polymyxine + dexamthasone

Framyctine + polymycine + synphrine

Risque hmatologique pdt toute la

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante

viter au 1er trimestre et 2e trimestre par manque de

viter car potentiel gnotoxique

Anti-inammatoires non associs (strodiens et non-strodiens)

Absolue (4 derniers mois)

Absolue (4 derniers mois)

Absolue (4 derniers mois)

Absolue (4 derniers mois)

viter car tratogne et embryotoxique chez le lapin

* viter car pas de donnes sufsantes

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante

* viter car pas de donnes cliniques (mais pas de

* viter car pas de donnes

Substituts lacrymaux et/ou cicatrisants et/ou sdatifs

Relative (3 premiers mois)

Collyres utiliss titre diagnostique

Relative (3 premiers mois)

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante

* viter car pas de donnes

Antibiotiques et antiseptiques (ventuellement associs des antiinammatoires)

Anti-inammatoires non associs (strodiens et non-strodiens)

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait chez

viter car passage dans le lait

viter car pas de donnes sur le

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

viter car passage dans le lait

Substituts lacrymaux et/ou cicatrisants et/ou sdatifs

Pas de prcautions, mais mention

Les collyres chez lenfant et la femme enceinte ou allaitante