Patologa respiratoria infecciosa

Resfro comn
- Es la enfermedad ms comn de todas las enfermedades y es una enfermedad viral
- Agente principal es el rinovirus y despus el coronavirus
- Hay otros virus como
Influenza
Enterovirus
Virus sincicial respiratorio
- Generalmente es una enfermedad suave que pasa sola pero puede complicarse con
otitis, sinusitis, exacerbacin del asma
- En su presentacin clnica no hay diferencias entre los distintos virus.
Congestin nasal
Irritacin garganta
Estornudos
Coriza
Decaimiento
Fiebre baja
Cefalea
Puede haber tos especialmente en fumadores.
- Periodo incubacin 1-2 das y molestias de grado variable.
Mayores molestias a los 2-3 das
Termina al 5-7 da algunos duran hasta 4 semanas
- Puede ser grave en algn grupo de paciente como ancianos, nios con displasia
broncopulmonar, con inmunodeficiencia primaria o secundaria.
Facilita sobreinfecciones en nios con fibrosis qustica
- Diagnostico es clnico Buena anamnesis y examen fsico
Podra hacerse un panel viral pero no tiene ninguna connotacin extra
- Tratamiento: en general es sintomtico
Vitamina C: discutible, tendra efecto modesto
Descongestionantes nasales: efecto moderado
Antihistamnicos: la primera generacin por su efecto anticolinrgico reducen
Rinorrea, estornudos, pero tiene efectos secundarios como somnolencia, sequedad
de mucosas
Antibiticos son innecesarios
Corticoides no deben usarse
Antivirales en general no se usan porque tienen efectos adversos y son costosos

Bronquitis aguda

- Tos seca o productiva en un paciente sin EPC

- Puede presentar o no signos que sugieren infeccin de la VAB
Desgarro
Disnea
Fiebre
Disconfort torcico
Dolor
- Puede confundirse con pneumonia
- No tiene otra explicacin
- Dura 1-2 semanas
- Generalmente son virus o bacterias, humo o alrgenos
Los agentes ms comunes son neumococo, Micoplasma, virus influenza y tos
- El color del esputo no diferencia entre tipos de infeccin.
- Manejo
Mucolticos: no hay soporte suficiente que avale su uso, ni de expectorantes o
antihistamnicos
Inhaladores con broncodilatadores y corticoides no estn indicados
Suprimir la tos por ejemplo con derivados de codena cuando la tos es muy intensa
y altera las noches
ATM en mayores de 75 aos, comorbilidades importantes como DM, ICC,
enfermedades malignas o trastornos neurolgicos
o Amoxicilina, doxiciclina, macrlidos
Influenza
- Distintos tipos que dependen de las protenas de su superficie y del RNA (ABC) y otros
subtipos que tienen que ver con la hemoglutinina y neuraminidasa de su superficie
- Tipos A y B tienen valor patolgico. La A es ms agresiva que la B
- Diagnostico no es muy difcil sobre todo en los periodos epidmicos.
- Virus respiratorios en general cursan en episodios.
- Se pueden diagnosticar con IFD y confirmar con RT-PCR
- Fiebre de inicio brusco, dolores musculares, coriza, fiebre alta.
- Es el virus que ms se asocia a morbilidad y mortalidad
- Uno cree que pj el VRS que tambin tiene alta mortalidad afecta ms a los nios, pero en
verdad afecta ms a los viejitos.
- Este virus es propenso a mutaciones genticas es por eso que vara todos los aos.
- Sntomas habituales Lo que los define es la rapidez de instalacin de los sntomas.
[Enfermedad tipo influenza]
Fiebre
Tos
Mialgias, Disnea, Cefalea, Calofros, Odinofagia, Coriza, Dolor, Malestar, Diarrea

- Diagnstico: NAC viral

Sospecha clnica sobre todo en periodos epidmicos y apoyndose de las redes de

vigilancia.
Puede dar formas oligosintomticas
Fiebre, tos de inicio sbito!!
o 30% en ancianos. A lo mejor ellos solo se decaen y descompensan sus
enfermedades crnicas
o 78% en adulto joven
ETI (enfermedad tipo influenza)
o T>=38,5
o Tos
o Otros sntomas como mialgias, odinofagia o cefaleas.
NAC ya tambin necesita criterios clnicos radiolgicos
- Complicaciones pulmonares de la influenza
Neumonia primaria por influenza
Neumonia bacteriana secundaria
Neumonia por patgenos sinusales o en inmunosuprimidos
Exacerbacin de enfermedad pulmonar crnica.
- Tratamiento: antivirales tienen efecto las primeras 48hrs.
Oseltamivir no se indica luego de las 48hrs a no ser que tengan un paciente grave.
En ausencia de mtodos diagnsticos ms seguros se tratan con antibiticos y
antivirales todos aquellos con influenza e infiltrados pulmonares compatibles con
neumonia
Medidas generales como reposo y cosas as
Medidas farmacolgicas como tratamiento sintomtico + antivirales
o Oseltamivir (Tamiflu) 75mg/12hr por 5 das
o Zanamivir (Relenza 5mg) 2 inhalaciones/12horas por 5 das.
o Amantadina o Rimatadina tienen solo actividad sobre la influenza A
- Vacuna antiinfluenza: tiene antgenos para cepas A y B
Grupos de riesgo como ancianos si uno hace la vacunacin junto con la
antineumococica se produce una reduccin de hospitalizaciones y complicaciones
por estas enfermedades.
Disminuye la mortalidad
Neumona
- Se ve una condensacin importante en los pulmones
- Osler describi la neumonia
- Hay diferentes tipos
NAC en adultos sin inmunocompromiso grave y que sean adquiridas en la
comunidad
o Definicin Infeccin inflamatoria aguda de origen infeccioso que
compromete el territorio alveolar del pulmn adquirida en la comunidad
o No usar el trmino neumonitis excepto que le pongamos el apellido
correspondiente pj como una neumonitis actnica, lpica, viral primaria, etc.
o Generalmente es Neumoccica.

o
o

o
o

En la radiografa de trax aparecen infiltrados nuevos o que no se explican

por otra causa y al menos con 1 criterio siguiente
Tos con o sin expectoracin
Temperatura sobre 37,8 o menor a 35
Leucocitos >10.000 o <4.000
Excluir a los pacientes cuyos sntomas aparecen despus de 72hrs de
hospitalizacin o con hospitalizacin reciente.
Epidemiologa
Tercera causa de muerte
Incidencia aumenta con la edad
Mortalidad es mayor en ancianos
Es ms frecuente y ms letal en las edades extremas de la vida.
Ha disminuido un poco la mortalidad
Es ms frecuente en otoo-invierno
Factores de riesgo son
Edad
Tabaco
Comorbilidad
Factores ambientales como la poca del ao
Alrededor de los 80 aos es la causa ms comn de muerte.
Patogenia
El riesgo se relaciona co la capacidad de los MO de llegar al epitelio
respiratorio
Vas del patgeno
Colonizacin de la VAS
Aspiracin
Inhalacin de aerosoles contaminados
Hematgena
Inoculacin directa
Colonizacin
Cuando hay cambios en el epitelio se permite que las bacterias
potencialmente patgenas se adhieran y resistan a los
mecanismos normales de limpieza
o Por alteraciones de glicoprotenas en epitelio farngeo y
traqueal
Cambios en contenidos enzimticos
20% de los patgenos se aslan en personas y sanas y 60% en
comorbilidades
Huspedes normales expuestos a altas concentraciones de BGN
en orofaringe, no se colonizan.
Aspiracin
Baja carga bacteriana o baja virulencia Eliminacin por la
primera lnea de defensa Gentica Eliminacin efectiva
Patgenos de alta carga o alta virulencia, pasa por la primera
lnea de defensa, gentica puede tener eliminacin inefectiva
Repuesta inflamatoria y neumona.

Mecanismos de defensa
Macrfago alveolar es el principal protector

Vas de conduccin
Tos y estornudo
Saliva
Anatoma de la VA
IgA e Ig

Manifestaciones clnicas
Tos (80%)
Fiebre
Esputo generalmente purulento
Dolor pleurtico
Disnea calofros.
o Signos fsicos son muy variables, incluso dependen del observador.
Paciente generalmente son febriles
Taquipnea y taquicardia
Siempre evaluar si hay cianosis, deshidratacin, compromiso de
conciencia.
o Examen pulmonar
Signos de condensacin como matidez y crepitos
Manifestaciones atpicas como rash cutneo, anemia hemoltica,
hepatitis, pericarditis
Pensar en infecciones metastsicas cuando hay artritis, endocarditis o
meningitis
El examen puede ser normal en las etapas iniciales, neumonas
intersticiales o personas muy obesas
Intrahospitalaria asociada a VM (NAVM)
En inmunosuprimidos
En paciente de hospedera igual desnutridos, alcohlicos, con comorbilidades.
En anciano
o Hay que considerarlo un grupo separado donde podemos subdiagnosticar
o Factores de riesgos
Cambios fisiolgicos como xerostoma, mala denticin, mala tos.
Patologa asociada
Factores nutricionales
Factores psicosociales.
o A veces solo tienen compromiso de consciencia, a veces solo es su
enfermedad la que se descompensa.
o El cuadro clnico es distintos
Puede dar sntomas extra-respiratorios
Descompensacin de otros sistemas
Menor frecuencia de tos y expectoracin
Menor fiebre y leucocitosis
Consulta tarda
o

Zonas de intercambio gaseoso

Lquido en superficie alveolar (surfactante)
Opsoninas
Macrfagos alveolares
PMN

Ms complicaciones
Radiografa variable y resolucin lenta.
o Se puede confundir con ICC, TEP, aspiracin de contenido gstrico,
neoplasias, TBC, bronquitis, lesiones cicatrizales, Aspergilosis, eosinofilias,
LES vasculitis
o Radiografa sigue siendo fundamental para el diagnstico
Si esta es normal no descarta la enfermedad
Un TAC de alta resolucin puede mostrar bronconeumonia
En un paciente con clnica sugerente y radiografa normal le repetimos
la radiografa 24-48hrs despus
o Patrn radiolgico ms frecuente
Condensacin
Intersticial
Mixto
A veces cavitaciones ms frecuente en neumonia estafiloccica
A veces derrame pleural
o La radiografa siempre se pide cuando sospecho neumonia, porque el
diagnstico es clnico y radiolgico. Porque a veces incluso se nos pueden
pasar otras enfermedades
Todo paciente consulta por tos, desgarro y fiebre y/o dificultad
respiratoria de inicio agudo y presenta algn signo focal en examen
pulmonar
Adultos mayores de 65 aos con compromiso de consciencia, fiebre y/o
descompensacin de una enfermedad crnica de causa desconocida
Pacientes con ICC, EPOC u otra comorbilidad o enfermedad pulmonar
que consultan por tos, expectoracin y/o fiebre. Independiente de los
hallazgos del examen pulmonar.
o Independiente de todo no podemos predecir el agente etiolgico. La
radiografa solo permite
Confirmar el diagnstico clnico y establecer su localizacin, extensin
y gravedad
Permite diferenciar la pneumonia de otras patologas y detectar
posibles complicaciones
Es til en el seguimiento de los pacientes de alto riesgo.
o Si no podemos tomar radiografas lo tratamos como si fuera eso igual y lo
antes posible. Porque el retraso aumenta el riesgo de complicaciones y
muerte
- Su mortalidad vena bajando y todo y cuando aparecieron los antibiticos, se pens que
habamos superado esta enfermedad, pero eso aument a mortalidad
- Se cree que a lo mejor para el 2020 pudiera volver a disminuir la mortalidad.
- Como hay mal uso de ATM aparecen las resistencias.
- Agentes etiolgicos en NAC
Las condiciones ideales del tratamiento de NC s un ATM especfico para el agente
causal de la infeccin
El tratamiento emprico debe tener criterios adecuados

o
o

Diagnstico etiolgico no puede basarse solo en criterios clnicos

Caractersticas del husped son a menudo tan importantes como el agente
etiolgico en definir la presentacin de los sntomas y signos.

CONCLUSION
- NO ES POSIBLE HACER UN DIAGNOSTICO ETIOLGICO BASADO EN HISTORIA, EXAMEN
FISICO, ECAMENES DE RITINA Y RADIOGRAFA
- Los agentes ms comunes en chile son
Neumococo 35,7%**** SIEMPRE ES EL AGENTE MS COMN
Desconocidos 31,8%
H.influenzae 9,4% se ve mucho en los EPOC
Legionella es una causa de neumonia grave! Igual que el S.aeureus
- Recordar que todo siempre igual depende de los pacientes.
- Etiologa depende de
Comorbilidades
Estado inmune del husped
Lugar de manejo
Factores geogrficos
Factores estacionales.
- Riesgo de NAC por agentes especficos
EPOC: H.influenzae (Eritromicina no sirve, si el amoxiclavulnico), S.pneumoniae,
M.catarrhalis, Legionella
Diabetes: tienen ms neumonas neumoccicas bacterimicas o por S.aeureus
Hospedera: S.pneumoniae, NAC aspirativa, BGN, anaerobios, S.aeureus,
C.pneumoniae. se parecen ms a las neumonas intrahospitalarias.
Alcoholismo: neumococo y neumonas aspirativas.
Esteroides: BGN y Legionella.
- Riesgo de agentes inhabituales PREGUNTA DE PRUEBA
POSIBILIDAD DE QUE UN PACIENTE DE LA CALLE TENGA UNA PNSEUDOMONA
AERUGINOSA QUE GENERALMENTE PROVOCA NEUMONIAS DE UCI
o DAO ESTRUCTURAL DEL PULMN (SECUELAS TBC, BRONQUIECTASIAS)
o CORTICOIDES
o USO RECIENTE DE ATM DE AMPLIO ESPECTRO
Por S.aeureus
o Influenza reciente
o DM
o IR
o Varicela
- Variables sociodemogrficas
Cuidado con los pacientes como del acilo de ancianos o institucionalizados como
pacientes en hemodilisis, quimioterapia. Todos se defienden ms mal y pasan ms
metidos en el hospital
Hospitalizados hace poco

Terapia EV cuidado en domicilio, o cuidado de escara en domicilio.

- Neumonia grave
Son las que terminan en UCI
Considerar
o Neumococo
o Atpicos como la Legionella!
o S.aeureus
Generalmente son MO combinados.
- Importancia del diagnstico etiolgico
Implicaciones teraputicas
o Orientar a terapia ATM
o Evaluar resistencia
o Etc.
Mtodos
o No invasivos
Gram de esputo
BUENA MUESTRA
MENOS DE 10 CLULAS ESCAMOSAS Y MS DE 25 NT POR
CAMPO MAYOR
Nosotros lo usamos en casos seleccionados solamente
Cultivo de expectoracin tiene baja sensibilidad y especificidad
Puede ser inhibido por tratamiento antibitico previo
No se recomienda su uso rutinario
Hemocultivo
Rendimiento del 13% sobre todo para el neumococo
Ventaja de que permite saber cul es el bicho
Deteccin de antgenos
Desgarro, orina u otras cosas.
S.pneumoniae y Legionella en orina
- A quienes les hacemos exmenes
Pacientes ambulatorios basta con Rx y a lo mucho un hemograma
Si es un paciente en que se sospechen bichos raros
Tincin d gram y esputo solo si la muestra es de calidad y con transporte y
procesamiento adecuado
En neumonia grave hacemos todo!

La obtencin de hemocultivos en paciones hospitalizados se hace segn los factores

de riesgo.
o Indicaciones absolutas
Ingreso UCI
Cavitacin
Leucopenia
Alcoholismo activo
Enfermedad heptica grave
Asplenia
Ag urinario (+) para neumococo
Derrame pleural.
- Neumonas atpicas
No describen una situacin clnica determinada y no existe como clasificacin
El trmino atpico se ha mantenido para referirse a
o Chlamydia pneumoniae
o Mycoplasma pneumoniae
o Legionella.
Necesitan tratamiento con macrlidos o quinolonas
Pueden dar formas leves o ms graves. Por eso siempre hay que cubrirlos en una
pneumonia grave
- Neumonia viral
Es ms frecuente en edades extremas
o Nios sin inmunidad y con VA pequea e inmadura
o Ancianos inmunocomprometidos y enfermedades crnicas
Tiene una frecuencia subestimada tanto en NAC como UCI
Pueden ser
o Virus respiratorios como IA e IB, VRS, Parainfluenza 1-4, Metaneumovirus
humano, coronavirus, adenovirus, rinovirus, coxsackie
Diagnostico
o Cultivo no sirve
o Se hace IFD e Inmunocromatografa
o PCR
- Siempre va a haber un grupo en que nunca vamos a encontrar la causa.
Sitio de muestra
Casos con menores cargas virales
Sensibilidad de PCR podra disminuir por congelamientos y descongelamientos
- Confirmacin con clnica y PCR!

- NAC viral severa

NAC por virus comunes

o Influenza estacional
o VRS
o Varicela
Nuevos virus epidmicos
Hantavirus
- La neumonia viral pura es rara en los periodos no pandmicos. Es frecuente casa de
hospitalizacin y UCI
Provoca hipoxemia severa, SDRA y algunas veces shock y falla renal.
Avanza muy rpidamente
- Una influenza asociada a neumonia bacteriana Ojo con S.aeureus y neumococo.
Gripe aviar
- Los virus influenza tienen su ciclo natural en animales pj aves y entran en contacto con
aves de corral que pueden cambiar s ciclo por ejemplo a los cerdos o pasar a los humanos.
- Afortunadamente el contagio entre humanos es muy poco eficiente.
- Mortalidad del 60%
*Neumonia por varicela es grave! Con mortalidad del 33%
FR embarazadas!
*Hantavirus en Hay harto en chile. Y en puerto Montt es la mayora.
Produce infiltrados pulmonares que pueden ser
o Difusos con plaquetopenia
Mortalidad es ms alta durante los primeros das 32%
*SARS