HISTORIA CLNICA

ANAMNESIS
1.

Datos de filiacin:
Nombres y Apellidos
:
Edad:
Sexo:
Raza:
Religin:
Estado Civil:
Cdula de identidad:
Nacionalidad:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Residencia Actual:
Residencia Ocasional:
Filiacin:
Direccin:
Telfono:
Instruccin:
Profesin:
Ocupacin:
Tipo de Sangre:
Lateralidad:
Viajes en el ltimo ao:
En caso de emergencia avisar a:
TEL DIREC:
Fecha de Ingreso :
Fecha de Elaboracin

2.

Motivo de Consulta

3.

Paciente explica la razn que tuvo para acudir al mdico

Enfermedad Actual

Recoge las molestias del paciente desde el inicio de la enfermedad hasta ese instante pero con un
criterio tcnico y semiolgico, con la intervencin directa del mdico

4.

Fecha aparente de comienzo

Fecha real de comienzo
Forma de comienzo
Causa aparente
Sntomas acompaantes
Evolucin
Relacin con los medicamentos
Estado actual

Antecedentes Patolgicos Personales

Enfermedades de la infancia:
Inmunizaciones:
Antecedentes Mdicos:
Antecedentes Quirrgicos:
Antecedentes Traumticos:
Enfermedades Infectocontagiosas:
Alergias:
Trasfusiones Sanguneas:

5.

Antecedentes Patolgicos Familiares

Se refiere a las enfermedades crnicas de familiares directos del paciente desde hace tres
generaciones.
Son sanos sus familiares.
Fallecimientos.

Ejemplo:

Familiares con su enfermedad.

Familiares con enfermedades de rganos y sistemas.

Padres: ........................Vivos: ...................................

Fallecidos: ....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hermanos:....................Vivos:
...................................Fallecidos:.....................................................................................
Causas:..........................................................................................
Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................
Causas:..........................................................................................
DBT SI NO
HTA SI NO
TBC SI NO
Gemelar SI NO
Otras (especificar) SI NO
6.

Antecedentes Gineco Obsttricos:

7.

8.

Menarqua:
Ciclo menstrual: Regular o irregular, frecuencia, das de duracin, flujo, cantidad,
Dismenorrea
Presencia de flujos vaginales (leucorrea)
Inicio de vida sexual activa:
Numero de parejas:
CN:
Mtodos Anticonceptivos o planificacin familiar
Dispareunia
G( )
P( )
A( ) C( ) HV ( ) HM( )
Periodo Intergenesico:
FUM:
Papanicolaou:
resultado:
Mamografa:
resultado:
Eco mamario:
Menopausia:

Hbitos

Miccin:

Catarsis intestinal:

Alimentacin:

Sueo: horas

Actividad Fsica: frecuencia

Antecedentes socio-econmicas

Aos de matrimonio

Nmero de habitantes:

Relaciones intrafamiliares:

Migracin:

Habitaciones:

Tipo de vivienda:

Animales intradomiciliarios:

Alcohol: frecuencia, cantidad, desde que

edad inicio,
Tabaquismo: frecuencia, cantidad, edad que
inicio
Drogas:
Medicamentos:
Infusiones:

Factores de riesgo de contaminacin:

Vivienda propia o arrendada
Servicios
bsicos:
agua
potable,
alcantarillado, luz, telfono
Ingresos econmicos
Horas de trabajo:
Trabajo o ocupacin:

9.
11.

10.
Revisin de Aparatos y Sistemas

12.Sntomas generales:
13.Fiebre, astenia, dolor, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal,
sudoracin nocturna, insomnio, angustia
14.Piel y anexos:
15. Color, humedad y untuosidad, turgor y elasticidad, temperatura, lesiones (primarias y
secundarias), seborrea, celulitis, ndulos.
16.Respiratorio:
17. Disnea, tos, rinorrea, acropaquias, dolor en puntos paranasales, expectoracin, hemoptisis,
puntada de costado, obstruccin bronquial, tiraje intercostal, vmica, alteracin en voz, cianosis,
epistaxis
18.Cardiovascular:
19. Disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores,
dolor precordial, palpitaciones, cianosis, calambres,
20.Digestivo:
21. Trastornos de la masticacin, halitosis, disfagia, odinofagia, pirosis, regurgitacin, nausea,
vmito, intolerancia, hematemesis, diarrea, constipacin, meteorismo, melenas, tenesmo,
ictericia, acolia, coluria, canalizacin de flatos, prurito anal.
22. Urinario:
23. Volumen urinario normal, tenesmo vesical, disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria,
anuria, oliguria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor de fosas lumbares,
incontinencia, enuresis
24.Genital:
25. Libido, potencia, trastorno del acto sexual, prurito vulvar, dismenorrea, secrecin uretral,
leucorrea, criptorquidea.
26.Endocrino:
27. Cambios en el aspecto de la cara y cuerpo, cambios en el color de la piel y mucosas, pelo:
cantidad y disposicin, sudor, percepcin de la temperatura ambiental, temblores, contracturas
musculares, fuerza muscular, sed, cambios cuantitativos y cualitativos en la dieta, baja de peso,
intolerancia al fro o al calor, temblor fino, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel,
ginecomastia, bocio.
28.Nervioso:
29. Cefalea, mareos, vrtigo, problemas de la coordinacin, paresias o parestesias, convulsiones,
trastornos de la conciencia, trastornos de la memoria, carcter, problemas de la coordinacin.
30.Locomotor:
31. Presencia de tumefacciones, artralgias, mialgias, disfuncin, sonidos articulares, dolor o
dificultad en la deambulacin.
32.Hemolinfopoytico:
33. Adenomegalias , palidez, hematomas, hemorragias, petequias, equimosis,
34. Sensorial.: visin, diplopa, fotofobia, hipoacusia, otorrea, otalgia, otorragia, acufenos.
35. Psicosomaticos: ansiedad, depresin, perdida de conciencia, conducta, amnesia.
36.
37. Fuente: Directa
38.
Indirecta
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40.
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