Sunteți pe pagina 1din 73

ngrijirea pacientei cu cancer

ovarian

Cuprins

Capitolul 1. Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin


Capitolul 2. Date generale despre afectiune
2.1. Definitie
2.2. Incidena, epidemiologia, etiologia
2.3. Anatomia patologic
2.4. Explorri clinice
2.5. Explorri paraclinice
2.6. Clasificarea stadial a cancerului de ovar
2.7. Diagnosticul pozitiv
2.8. Diagnosticul diferenial
2.9. Evoluie
2.10. Tratament
Capitolul 3.ngrijiri acordate bolnavei cu cancer ovarian
3.1 ngrijiri n urgen ;
3.2 ngrijiri pre-i postoperatorii
Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice
Concluzii
Bibliografie

Capitolul 1. Anatomia si fiziologia aparatului genital feminin

Reproducerea este o caracteristic fundamental a oricrei fiine i se realizeaz


prin participarea a dou organisme de sex diferit. Ea este rezultatul fecundrii
gametului feminin (ovul) de ctre gametul masculin (spermatozoid).

Oul rezultat

se grefeaz n cavitatea uterin, unde continu s creasc i s se dezvolte pn ce


ftul devenit viabil este expulzat din uter prin actul naterii.
Diferenierea sexual este prezena nc din momentul fecundrii oului, dar
diferenierea intersexuala somatopsihica are loc lent n timpul copilriei i se
realizeaz dup pubertate c urmare a activitilor gonadelor. n copilrie,
hormonii sexuali secretati n cantiti reduse contribuie, mpreun cu ceilali
hormoni, la creterea i dezvoltarea armonioas a organismului, iar dup pubertate,
aceti hormoni secretati n cantiti crescute la femei cu anumite caracteristici
ciclice, ntrein funcia sexual.
Organizarea morfo-funcional a sistemului reproductor la ambele sexe este
extrem de complex, gonadele avnd att funcia de a produce gamei (ovule i
spermatozoizi) ct i pe cea de a secret hormoni sexuali, care prin diferitele lor
activiti asupra organelor genitale i asupra ntregului organism, asigura condiii
optime pentru reproducere.
Aparatul genital feminin este format dintr-o parte extern - vulv - i un grup de
organe interne localizate n pelvis: vaginul, uterul, trompele Faloppe (salpinge) i
ovarele.
Glandele mamare constituie anexe ale aparatului genital.

Evoluia i starea morfologic a organelor genitale sunt n strns interdependen


cu starea hormonala, diferit n fiecare din perioadele de dezvoltare.
VULV reprezint deschiderea n afar organelor genitale .
Este constituit din:
- muntele lui Venus
- labiile mari
- labiile mici
- clitorisul
- himenul
- glandele Bertholin
- glandele Skene
- bulbii vestibulari
- glandele anexe regionale
- perineul
La nivelul vulvei se afl i orificiul extern al uretrei (meatul urinar) cu glandele
Skene.
Muntele lui Venus :Regiunea anatomic dinaintea simfizei puluiene, acoperit, de
la pubertate cu par. Este bogat n esut grsos, fibroconjuctiv, oferindu-i un relief
uor proeminent i o consistent moale de perinia.
Labiile mari : sunt pliuri cutaneo-mucoase constituite din fibre musculare i esut
grsos i conjunctiv. Ele sunt acoperite pe fa extern de piele, iar pe partea
intern de o mucoasa prevzut cu un epiteliu pavimentos. Prezint foliculi

polisebaceici pe fa extern i glande sudoripare a cror funcie debuteaz la


pubertate.
Anatomic se unesc i formeaz comisur anterioar, extremitile posterioare se
unesc, la fel ntre ele i formeaz comisur posterioar (furculia). Conin un bogat
plex venos care n cazuri de traumatisme produce hemoragie profuza i
hematoame extinse.
Labiile mici : Sunt formate din esut conjunctiv i fibre musculare, printre care se
gsesc rare fibre de tip erectil. Sunt acoperite de o mucoasa prevzut cu un
epiteliu pavimentos. Prezint glande sebacee i eventual glande sudoripare.
Clitorisul: Este constituit din doi corpi cavernoi, separai printr-un sept
incomplet. Se termin cu o extremitate proeminent denumit gland, prevzut cu
un fren.
Himenul: Oblitereaz parial orificiul vaginal i este format din esut conjunctiv
bine vascularizat, fiind acoperit de un epiteliu pavimentos.
Glandele Bertholin : Sunt situate pe cele dou lturi ale extremitii inferioare a
vaginului n grosimea labiilor mari. Sunt glande tubulare ramificate, alctuite din
lobi formai la rndul lor din acini glandulari cu funcie muco-secretorie.
Glandele Skene : Sunt aezate parauretral i se deschid pe prile laterale ale
orificiului uretral.
Bulbii vestibulari: Sunt organe erectile incomplet dezvoltate.
Limfaticele vulvei : Sunt drenate de ganglionii limfatici inghinali superficiali i
profunzi i de ganglionii femurali superficiali i profunzi
Perineul : Este o formaiune musculo-aponevrotic, care nchide n jos excavatia
osoas a bazinului.

Organele genitale externe :


-vaginul
-uterul - corp
- istm
- col (cervixul)
-trompe - poriunea interstitionala
- poriunea istmic
- poriune ampulara
-ovarele

Capitolul 2. Date generale despre afectiune

2.1. Definitie

Cancerul de ovar este iniial o boal local. ntr-un timp relativ


scurt sau mai lung
(depinde de numeroi factori) devine boal general cu
prognostic extrem de grav. Se caracterizeaz prin prezena sau
apariia unor noi populaii de celule, diferite de cele originare
ovariene. Aceste celule atipice au potenial de multiplicare
aberant, agresivitate i invazivitate maxime att fa de
esuturile gonadale pe care le distrug, fa de organele vecine,
ct i fa de organele de la distan (metastaze)

2.2. Incidena, epidemiologia, etiologia

Prognosticul actual n cancerul de ovar este sumbru. Deoarece nu exist tehnici


sigure de depistare n stadiile precoce este important s fie urmrite n special grupele de
femei cu mare risc.
Trei grupe de femei sunt foarte expuse:
Femei care provin din familii unde exist o predispoziie genetic
(factor genetic/familii cu risc).
Femei nulipare sau sterile (ovulaie sistematic; cele care au
beneficiat de stimulare artificial ovarian n protocoale de FIV).

Femei cu un nivel de via bun (probabil n relaie cu anumii


factori alimentari).

Cancerul de ovar reprezint al treilea cancer ca inciden al organelor genitale


(col, corp, ovar). Incidena a fost estimat n ultimele decenii la 10 cancere de ovar /
100.000 femei pe an. Supravieuirea la 5 ani a rmas se pare neschimbat n ultimele
decenii (15-25%) fa de cancerul de col i cancerul de corp a cror mortalitate n rile
dezvoltate s-a redus semnificativ prin prisma progreselor realizate n diagnosticul
precoce, tratamentul complex oncostatic (radiologie, chirurgical, chimioterapie,
imunologic / 90% n stadiul I; 80% n stadiul II). Exist comunicri care atest
supravieuiri globale la 5 ani de pn la 35-40% datorit diagnosticului precoce,
tratamentului complex medico-chirurgical.
Dac anumii factori de risc sunt cunoscui de mai mult vreme (ereditari),
alii sunt de dat recent (ginecologici, respectiv efectul duntor al
hiperstimulrilor ovulaiei).
Exist autori care consider corio-carcinomul drept cancerul fecundaiei
i cancerul de ovar (tumorile epiteliale) drept cancer al ovulaiei.
Sunt contabilizate pn n prezent 3 grupe mari de factori de risc:
1. Ereditari
2. Ginecologici. FATHALLA a fost primul care a emis ipoteza c
multiplicarea i repetiia ovulaiilor crete riscul cancerului de ovar i c acest
cancer la anumite grupe de femei poate fi considerat un cancer al ovulaiei. n
sprijinul acestei ipoteze au fost adui n discuie mai muli parametri:
- Paritatea;
- Contracepia oral;
- Vrsta de instalare a menopauzei;

- Prezena unui "sindrom de ovar palpabil n postmenopauz";


- Sterilitatea;
- Femeile cu antecedente de chiste de ovar tratate prin diverse procedee
conservatoare;
- Endometrioza;
- Cancerul de sn i adeno-carcinomul de endometru.
3. Factorii de mediu i ali factori (factorii alimentari; tulburri dispeptice; fenomene
paraendocrine).

2.3. Anatomia patologic

Criteriile privind caracterul malign al tumorilor ovariene


*Macroscopice:
- flateralitatea n peste 50% din cazuri cancerele ovariene intereseaz ambele
ovare;
- prezena vegetaiilor intrachistice i n mod deosebit extrachistice.
*Microscopice:
Dup De Brux-Moricard sunt considerate drept criterii histopatologice de
malignitate.
- numrul mare al mitozelor celulare;
- anarhia celular;
- vascularizaia dezordonat;

2.4. Explorri clinice

Tabloul clinic n cancerul precoce de ovar este needificator. n stadiile avansate


acesta poate atrage atenia prin anumite simptome i semne. Se consider totui c
inclusiv n formele avansate semnele majore i simptomele lipsesc n circa 75% din
cazuri. Bolnava poate solicita consultul de specialitate pentru diverse acuze: dureri
pelviene sau pelvi-abdominale, neregulariti menstruale, metroragii n
ginopauz, tulburri urinare, tulburri de tranzit sindrom dispeptic asociat.

Alteori este prezent ascita. Prin examenul genital este descoperit tumora
dur sau chistic, neregulat, ce ocup una sau ambele zone anexiale. n stadiile
avansate aproape ntreg pelvisul este ocupat de un "bloc tumoral dur", lipsit de
mobilitate care nglobeaz uterul, anexele i organele de vecintate. Simptomele n
cancerul de ovar pot apare la o femeie care pn atunci era n perfect stare de
sntate. Cele mai importante rmn: creterea de volum a abdomenului;
scderea n greutate / slbirea, emacierea; jen sau dureri discrete pelviene;
meteorism; uor edem unilateral al membrelor inferioare; ascita n circa 70% din
cazuri cancerul de ovar este bilateral. Ascita este prezent doar n 12,5% din cazuri.

2.5. Explorri paraclinice


*Ecografia convenional trans-abdominal permite un diagnostic de
orientare precoce, cteodat neateptat, constituind o explorare paraclinic
fundamental n aceast patologie.

10

*Ecografia endovaginal cu sonde de nalt rezoluie (7,5 MHz) permite chiar


un diagnostic mai precoce i mai precis.
*Ecografia tridimensional (3D) este metoda cea mai performant. Ea
permite maximum de detalii, msoar talia dar n special volumul tumorii,
localizeaz topografic tumoarea n raport cu celelalte structuri din vecintate,
rezoluia este aproape perfect.
*Dopplerul color i Power doppler permit i ele un diagnostic ct mai precoce
i mai precis n asociere cu ecografia tradiional.
*Puncia eco-ghidat.
PUNCIA ECOGHIDAT
Este explorarea legat strns de ecografia morfologic. Ea se poate practica
sub ghidajul ecosondei tradiionale trans-abdominale sau al celei endovaginale.
Analiza celularitii, a unor markeri biochimici i tumorali, a anumitor receptori
hormonali din prelevatele obinute, poate orienta diagnosticul spre o tumoare
benign sau malign de ovar. Aceast puncie are valoare cu att mai mare cnd se
asociaz dopplerul pulsat, color, power doppler, eco-3D. Puncia ecoghidat nu
trebuie confundat cu "puncia clinic", eminamente "oarb", chiar n
minile unui specialist experimentat. Puncia formaiunii tumorale nu trebuie
confundat cu examenul histopatologic veritabil al formaiunii tumorale.
Examenul suveran n diagnosticul paraclinic precis al tumorilor de ovar i mai ales
n cancerul de ovar rmne examenul microscopic al prelevatelor tisulare pe
cupe senate multiple (cel puin 10) din formaiune!
PUNCIA DOUGLASULUI (CULDOCENTEZA)
Se puncioneaz pe "valv"sau sub ghidul degetelor introduse n vagin, fundul de
sac posterior. Se introduc cu seringa 20-30 ml de ser fiziologic n Douglas. Apoi se

11

aspir cu aceeai sering. Lichidul extras cu eventuale celule exfoliate de pe ovar


se examineaz la microscop de ctre citopatolog.
SCANNERUL I RMN
Scannerul:
accesibil n raport cu RMN;
poate fi practicat chiar n urgene;
- vizualizeaz mai bine calcificrile i densitile grsoase, invizibile cteodat la
radiografia abdominal pe gol;
- bun cnd se urmrete vascularizaia prin injectarea unei substane iodate
de
contrast bine tolerat.

RMN:
- nu vizualizeaz calcificrile, dar sensibilitatea tisular a tehnicii permite o
perfect delimitare anatomic, eventual ntrit prin produse de contrast RMN
care apar bine tolerate;
- malignitatea poate fi bnuit n faa unei imagini heterogene (ntlnit n 83% din
cazuri, dup SCOUTT);
- n egal msur este interesant n bilanul si urmrirea endometriozei datorit
marii sensibiliti n depistarea focarelor hemoragice;
- are avantaje n depistarea metastazelor osoase nainte chiar de fixarea scintigrafic.
Se practic i: radiografia abdominal pe gol, irigografia, urografia, radiografia
pulmonar.

12

PELVISCOPIA
Metoda endoscopic are valoare n tumorile de ovar mai ales atunci cnd este
vorba de femei tinere.
Chistoscopia evideniaz coninutul, prezena eventualelor vegetaii intrachistice i
extrachistice, extensivitatea extraovarian perihepatic i diafragmatic.
Pelviscopia permite lavajul cavitii pelvi-abdominale, aspiratul fiind studiat
citologic. Ea mai poate fi folosit n situaia "second-look" (la 6 luni post-operator)
pentru a se cerceta eventuala diseminare extraovarian, efectele benefice ale
chimioterapiei. Pelviscopia este avantajoas pentru depistarea precoce a cancerelor
de ovar fiind contraindicat n stadiile avansate. Ea are valoare deosebit n cazul
tumorilor benigne, n tumorile "borderline", la femeile tinere sau la grupele de
femei cu mare risc. n acelai timp, dac nu sunt contraindicaii, permite rezolvarea
chirurgical prin pelviscopia operatorie i examenul histopatologic extemporaneu.
HISTEROSCOPIA
Poate culege informaii asupra cavitii uterine mai ales n contextul sngerrilor
anormale din perioada adult sau n postmenopauz. Poate fi vorba de hiperplazii
de endometru determinate de o tumoare de ovar estrogeno-secretant, de un
adenocarcinom cu metastaze n ovar, de un fibromiom endocavitar asociat unei
tumori ovariene. Biopsia per-histeroscopic i examenul histopatologic al
fragmentelor prelevate traneaz diagnosticul.
2.6. Clasificarea stadial a cancerului de ovar

Cancerul ovarian se stadializeaz prin laparotomie exploratorie care permite


evaluarea la distan a bolii neoplazice maligne cu punct de plecare ovarian. n
situaia n care laparotomia nu evideniaz boala macroscopic, aceasta permite
confirmarea sau infirmarea bolii microscopice. Atunci cnd este prezent boala

13

macroscopic, laparotomia este continuat cu intervenia citoreductiv cu


ameliorarea implicit a rezultatelor terapeutice.
Reguli:
Trebuie s existe confirmarea histologic i mprirea pe tip histologic. n acord
cu FIGO se recomand o versiune simplificat a clasificrii histologice WHO a
tumorilor epiteliale comune. Trebuie menionat gradul de difereniere.
Pentru T sunt necesare: examen Mc, imagistic, laparoscopie i/sau explorare
chirurgical.
Pentru N sunt necesare: examen fizic, imagistic, laparoscopie i/sau explorare
chirurgical.
Pentru M sunt necesare: examen fizic, imagistic, laparoscopie i/sau explorare
chirurgical.
Ganglionii limfatici regionali cuprind urmtoarele grupe:
- hipogastrici (obturatori);
iliaci comuni;
iliaci externi;
latero-sacrai;
paraaortici;
inghinali.
T - tumora primar
TNM/FIGO
Tx - Tumora primar nu a putut fi stabilit

14

T0 - Nu se evideniaz tumora primar;


T1/I - Tumora limitat la ovare;
-T1a/I A Tumora limitat la un ovar; capsula intact, nu exist tumor pe suprafaa
ovarian; nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.
-T1b/I B Tumora limitat la ambele ovare; capsula intact; nu exist tumor la
suprafaa ovarului; nu exist celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.
-T1c/I C Tumora limitat la unui sau ambele ovare cu oricare din urmtoarele:
capsula distrus, tumor pe suprafaa ovarian, celule maligne n lichidul de ascit sau
lavajul peritoneal.
T2/II Tumora intereseaz unul sau ambele ovare cu extensie pelvin.
-T2a/II A Extensia i/sau implantarea la nivelul uterului i/sau trompei
(trompelor); nu exist celule maligne n ascit sau lavaj peritoneal.
- T2b/II B Extensia la alte esuturi pelvine; nu exist celule maligne n ascit sau lavaj
peritoneal.
- T2c/II C Extensie pelvin (2a sau 2b) cu celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj
peritoneal.
T3 i/sau NI/III Tumora invadeaz unul sau ambele ovare cu metastaze
peritoneale confirmate microscopic n afara pelvisului i/sau metastaze n
ganglionii regionali.
-T3a/III A Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului.
-T3b/III B Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului cu dimensiunea
maxim de 2 cm.

15

-T3c i/sau NI/III C Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului cu


dimensiunea mai mare de 2 cm i/sau metastaze n ganglionii limfatici regionali.
M1/IV Metastaze la distan (excluse metastazele peritoneale).
Not:
- metastazele n capsula hepatic sunt ncadrate ca T3 - stadiul III;
- metastazele n parenchimul hepatic sunt M1 - stadiul IV;
- efuziunile pleurale cu citologie pozitiv sunt M1 - stadiul IV.
N - ganglionii limfatici regionali:
Nx - nu s-a putut stabili invazia ganglionar.
N0 - nu exist invazie ganglionar.
N1 - metastaze n ganglionii limfatici regionali.
M - metastaze la distant:
Mx - nu s-au putut stabili.
M0 - nu exist metastaze.
M1 - metastaze la distan prezente.
Clasificarea patologic pTNM
Categoriile de pT, pN i pM corespund categoriilor de T, N i M.
pNO - examinarea histologic a piesei de limfadenectomie pelvin va include 10
sau mai muli ganglioni limfatici.
G - grading histopatologic:
Gx - nu s-a putut stabili.
16

GB - tumorile borderline (de grani).


G1 - bine difereniate.
G2 - moderat difereniate.
G3-4 - slab difereniate sau nedifereniate.
Tabelul nr. 1.
Gruparea pe stadii:

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Stadiul IV

IA

T1aN0M0

IB

T1bN0M0

IC

T1cN0M0

IIA

T2aN0M0

IIB

T2bN0M0

IIC

T2eN0M0

IIIA

T3aN0M0

IIIB

T3bN0M0

IIIC

T3cN0M0 orice TN1M0


orice T, orice NM1

Tabelul nr. 2

17

Sumar
TNM

ovar

FIGO

T1

limit la ovar

T1a

un ovar, capsul intact

IA

T1b

ambele ovare, capsul intact

IB

capsul distrus, tumor pe suprafaa ovarului,


T1c

celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj

IC

peritoneal
T2

extensie pelvin

II

T2a

uter, trompe

IIA

T2b

alte esuturi pelvine

IIB

T2c

celule maligne n lichidul de ascit sau lavaj


peritoneal

IIC

T3 i/sau metastaze peritoneale n afara pelvisului


III
N1

i/sau n ganglionii limfatici regionali

T3a

metastaze peritoneale microscopice

IIIA

metastaze peritoneale microscopice


T3b

IIIB
dar pn la 2 cm dimensiunea maxim

T3c
metastaze peritoneale peste 2 cm i/sau
i/sau

IIIC
n ganglionii limfatici regionali

N1
Ml

metastaze la distan (se exclud cele peritoneale).

18

IV

Pentru a evalua o tumor anexial sau o tumor pelvin (care poate fi un cancer ovarian),
clasic, se utilizeaz incizia median pubo-xifoidian. Dup ptrunderea n cavitatea
peritoneal se indic un examen citologic, fie din lichidul liber existent n cavitatea
abdominal, n special din fundul de sac Douglas, fie din lichidul obinut dup lavajul
peritoneal cu 50-100 ml ser fiziologic de la nivelul fluidului de sac Douglas, firidelor parietocolice i de sub fiecare hemidiafragm. Aceste citologii au un rol important, n situaia n care
tumora malign pare a fi limitat, din punct de vedere macroscopic, la ovar. Dac exist
lichid de ascit n cavitatea peritoneal, trebuie apreciat volumul acestuia i recoltat pentru
examenul citologic. Dac nu exist nici o dovad privind eventuala diseminare extraovarian
a bolii neoplazice, rezecia tumorii ovariene trebuie fcut cu deosebit atenie pentru a nu se
rupe capsula ovarian.
Examenul histopatologic la ghea a tumorii ovariene ofer informaii n vederea
conduitei terapeutice ulterioare. Dac se confirm malignitatea tumorii ovariene i
boala este aparent limitat la ovar, se exploreaz sistematic toate suprafeele
peritoneale i viscerale. De asemenea, se prelev biopsii peritoneale randomizate
de la nivelul fondului de sac Douglas, firidelor parieto-colice i diafragmului.
Orice aderen intraabdominal prelevat trebuie verificat histopatologic, iar
epiploonul trebuie decolat (decolatare colo-epiploic i nu omentectomie) i
verificat histopatologic. Ulterior, se exploreaz spaiul retroperitoneal, pentru a
evalua ganglionii pelvini i paraaortici. Orice ganglion limfatic mrit trebuie
biopsiat i verificat histopatologic la ghea.

2.7. Diagnosticul pozitiv

n stadii precoce diagnosticul pozitiv este dificil. Cu att mai mult vor fi luate n
consideraie n primul rnd chisturile de ovar, suspecte i cele benigne innd cont

19

de faptul c tumorile epiteliale canceroase ale ovarului (adenocarcinoamele)


reprezint aproape 80% din cancerele de ovar.

2.8. Diagnosticul diferenial

La femeia adult intr n discuie: sarcina intrauterin, mola hidatiform,


sarcina ectopic, chiste de ovar funcionale, fibroame uterine, chiste asociate
sarcinii, sesile sau pediculate, endometrioza, malformaii uterine (uter dublu,
uter pseudodideif), rinichi ectopic, tumori intraperitoneale (colon, cec, rect, sigma,
mezenter), tumori retroperitoneale (chistice, solide), tumori osoase pelviene,
patologie infecioas tubar (BIP, piosalpinx, hidrosalpinx, hematosalpmx),
apendicit, abcese, flegmoane de ligament larg sau de fos pelvin, chist hidatic
intraperitoneal.
La femeia n postmenopauz, exceptnd sarcina, ct i o serie de alte afeciuni
particulare perioadei adulte (endometrioza, BIR...) rmn valabile toate celelalte
afeciuni. Intr ta discuie cancerul tubar (chiar dac este foarte rar), cancerul
recto-colic, eventuale metastaze n ovar de la un cancer de endometru, cancer de
sn, cancer de stomac (tumora KRUKENBERG), toate celelalte tipuri de tumori
ovariene benigne, "border-line" i maligne. Dar nu trebuie uitat faptul c ntre
55-59 de ani cancerul de ovar atinge un vrf maxim i c n 80% din cazuri este
vorba de adenocarcinoame. Se vor exclude desigur "globul vezical", fecaloamele,
sindromul ocluziv (atenie - n 50% din cazuri cancerul de ovar avansat/
carcinomatoza peritoneal produce ea nsi ocluzie intestinal), bolile hepatice
(ciroza, hepatoame) care se nsoesc de ascit. Diagnosticul diferenial face apel la
datele furnizate de anamnez (grupele de risc), examenul clinic genital i
general, explorrile paraclinice intite pe particularitile fiecrui caz.

20

2.9. Evoluie

Din datele expuse pn acum reies cteva observaii importante.


Cancerul de ovar este un cancer grav cu evoluie rapid chiar sub
tratament complex (supravieuire 15-35%). Gravitatea i
evoluia sunt dependente de mai muli factori: tipul
histologic, gradingul de malignitate, extensivitatea extraovarian,
stadiul clinic al bolii.
Formele rapide au evoluia cea mai sever prognosticul fiind
sumbru (adenocarcinoamele seroase n special i carcinomul
nedifereniat). Formele lente (border-line tumors sau L.M.P. - low
malignant potenial) au prognostic bun. Depistarea precoce ar fi
soluia optim pentru evitarea cancerului de ovar, dar cu
actualele posibiliti tehnice i economice ea va rmne nc mult
vreme un deziderat. Adenocarcinoamele mucinoase chiar dac
sunt mai rare dect cele seroase i au un prognostic mai bun,
constituie apanaj al femeilor n postmenopauz spre deosebire
de cele seroase, mai frecvente la femeia adult i n
premenopauz. Tumorile epiteliale comune maligne sunt
prezente n special n perioadele adult i perimenopauz
comparativ cu tumorile germinate prezente la femeia foarte
tnr.

21

2.10. Tratament
PROFILACTIC
Dup anumii autori profilaxia cancerului de ovar este iluzorie.
Dup alii, accesul la informaie, educaia sanitar, consultul
genital periodic n tandem cu ecografia, contracepia hormonal
real ar reprezenta factori siguri de profilaxie i totodat o
posibilitate real de selecionare i supraveghere sistematic a
grupelor de mare risc.
La aceste grupe, examenul clinic anual, ecografia de nalt
rezoluie asociat cu doppler color i power doppler, puncia
ecoghidat, dozarea markerilor tumorali (CA-125; CA 19-9;
oncogena BRCA-1 de pe cromozomul 17q), pelviscopia
(chistoscopia per-pelviscopic) ar permite o depistare precoce, o
reducere a morbiditii i a mortalitii prin cancer de ovar. Mai
mult, la cazurile nalt predispuse, n absena altor posibiliti de
prentmpinare a unui cancer de ovar s-ar putea sugera, n scop
profilactic dup 35 de ani histerectomia total cu anexectomie
bilateral, pe cale clasic (celiotomie) sau modern (pelviscopie).
Nu este poate soluia cea mai bun dar n absenta altor mijloace
sigure, eficiente ar permite reducerea mortalitii prin cancer de
ovar cu cel puin 20%. Ulterior, tratamentul tulburrilor de
menopauz chirurgical ar putea fi susinut prin actualele preparate
existente n practic (tablete, ovule, fiolaje, patch-uri, spray-uri,
implante, unguente) n combaterea tulburrilor
22

neurovegetative, a tulburrilor trombotice i aterosclerotice, a


osteoporozei infarctului, uscciunii vaginale etc.

CURATIV
Intr n discuie: chirurgia (C), chimioterapia (C.T.), radioterapia
(R.T.), imunoterapia (I.T.), hormonoterapia (H.T.), alte tipuri de
tratamente complementare sau adjuvante. Aceste tratamente se
stabilesc n colaborare (chirurg, oncolog, radioterapeut, anestezistreanimator) n funcie de stadialitatea clinic, gradingul de
malignitate, extensivitatea extraovarian, tipul histologic.
CHIRURGIA
Tratamentul chirurgical rmne mijlocul tehnic fundamental n
tratamentul cancerului de ovar. Este efectuat fie n "prima intenie"
(filiera: diagnostic clinic de mare probabilitate, intervenie
chirurgical cu examen histopatologic extemporaneu, continuarea
interveniei, tratamente adjuvante post-operatorii/chimioterapie,
radioterapie, imunoterapie, hormonoterapie, "second-look" la 6 luni),
fie n a "doua intenie". Desigur c tratamentul chirurgical ca n
orice cancer depinde de stadialitatea preterapeutic TNM/FIGO.
CHIMIOTERAPIA (CI)
Chimioterapia este metoda care face apel la o asociere de droguri
individual active asupra cancerului de ovar. Dintre diferitele
combinaii acelea care conin o sare de platin au dat, se pare,
cele mai bune rezultate (dup nivelul de rspuns i cel de
23

supravieuire). n stadiile avansate, citotoxicele cele mai agresive


dau ns rezultate decepionante (media de supravieuire este de
30-32 luni).

A. Chimioterapia sistemic
a) Monoterapia citotoxic
Agenii alkilani: Melphalan (Alkeran), Levophalan;
Ciclofosfamida (Endoxan); Clorambucil (Chlorarnino-phene;
Stereocyt); Ifosfamida (Holoxan); Thiotepa.
Antimetabolii: 5 fluorouracil (Fluorouracile; Methotrexat
(Methotrexate; Ledertrexate) asociat cu Leucovorinn leucopenie.
Antibiotice. Sunt reprezentate n special de anthracycline:
Doxorubicin, 4 epi-doxorubicin, THP-adriamicin (Adriblastine),
actinomicina D, Bleomicina.
Derivai din plante (alcaloizi), Alcaloizi din pervenche
(s'aschin; brebenoc/vinca herbaceea) - preparatele Vinblastin i
Vincristin care dau niveluri de rspuns de circa 10%.
Taxolul (extras din coaj de "If de California - lemn de tis - Taxus
baccata; Taxus brevifolia).
Compui organo-metalici: Cisplatinum, Carboplatine.
Ali ageni citotoxici( Hexastat - hexametil-melamina).

24

b) Polichimioterapia (cis-piatin + ciclofosfamid + adriamycina;


recent cisplatin + carboplatin, cis-platin + taxol).
B. Chimioterapia intraperitoneal
Calea intraperitoneal permite obinerea unor concentraii mult mai
importante dect cele obinute pe cale sistemic. Numeroase studii
din ultimul deceniu au permis s se defineasc att limitele, ct i
beneficiile poteniale ale acestei ci.
Limite. Penetrarea agenilor citotoxici n esutul tumoral este redus
la cteva straturi celulare sau la maxim 1-3 mm. Din pricina
septrilor, a aderenelor penetraia soluiilor n cavitatea peritoneal
nu este uniform/omogen. Se disting dou categorii de ageni n
funcie de raportul concentraie peritoneal/efecte sistemice:
- Ageni cu un raport mai mare de 100;
- Ageni care au un raport moderat (10-20).
RADIOTERAPIA (R.T.)
Radioterapia extern. Rolul radioterapiei externe ca
tratament de a doua intenie n cancerul de ovar este destul de
limitat cu toate c tumorile epiteliale sunt n general radiosensibile.
Acest tratament nu este lipsit de riscuri (radio-ileite, radio-colite) la
femei care au suportat cei mai adesea dou laparotomii. Iradierea
extern este bine s fie aplicat n stadiile precoce (I i II) ca
tratament complementar, s cuprind pelvisul i tot abdomenul
pn la diafragm Ea trebuie s in cont de agresiunea asupra
anselor intestinale.

25

Injectarea intraperitoneal de radioizotopi. Fosforul radioactiv se


administreaz intraperitoneal n a doua intenie n soluie de ser
fiziologic 500 ml timp de 2 ore. Are perioada de njumtire la 14,2
zile, elibereaz numai radiaii beta cu putere de penetraie de 5 mm.
Pacienta se va mobiliza din 10 n 10 minute pentru a facilita difuzarea
uniform a soluiei. Este utilizat predominant n stadiul IB, IC fiind
contraindicat n celelalte stadii (boal rezidual mai mare de 2 cm,
metastaze).
ALTE TRATAMENTE COMPLEMENTARE
A. Chimioterapia CI. asociat cu homo-grefe medulare
(H.M.).
B. Folosirea unor noi molecule. Actualmente exist studii
randomizate privind
folosirea de TAXOL, TAXOTERE, ct i G-CSF ("Granulocite
Colonystimulating factor" permite reducerea leucopeniilor dar nu i a
trombopeniilor) sau cu autogrefe de mduv.
C. Imunoterapia nespecific (vaccin BCG, Corynaebacterium
parvum; Polidin), ct i aportul crescut de gamma globuline au
fost utilizate pentru creterea puterii de aprare a organismului.
Efectele sunt discutabile.
D. Hormonoterapia.

26

Capitolul 3.ngrijiri acordate bolnavei cu cancer ovarian

3.1 ngrijiri n urgen ;

Dat fiind timpul foarte scurt avut la dispoziie , pregtirea pacientei cu cancer
ovarian n urgen se face n acelai timp cu pregtirea slii i a chirurgilor .
Pregtirea const n :
o

splarea cu ap i spun numai a zonelor cu risc ;

raderea cu atenie pentru a nu provoca excoriatii ;

badijonarea zonei cu un antiseptic colorat ;

eventualele plgi se vor pans i se vor proteja foarte atent ;

golirea coninutului gastric dac este cazul

27

3.2 ngrijiri pre-i postoperatorii


Intervenia chirurgical reprezint un eveniment important n via pacientului , n
general , i femeii , n special , care va fi resimit c un oc sau c o agresiune
perceput n mod contient sau incontient .

Pregtirea preoperatorie cuprinde :

1.Bilanul preoperator :

Examinri curente c hemoleucogram ; hematocrit; grup sanguin ;Rh ; ureea


sanguin i glicemie ; V.S.H. ; T.S., T.C. ; timp Howell ; timp Quick ; examen de
urin ; electrocardiogram i un examen al secretiilor genitale .
n funcie de vrst i de tarele biologice existente , medicul poate s solicite i
alte explorri : fibrinogen n snge , colesterol n snge .
Alimentaia n preziua operaiei este uor digerabil , sear se mnnc , eventual
primete o can cu ceai , pine prjit .Se face o clism sear i diminea .

2.ngrijirile specifice :

Urmresc : tratarea unei eventuale infecii cu antibiotice prescrise de medic dup


antibiogram , ncepnd cu mai multe zile nainte de intervenie i continund
dup aceea ; corectarea anemiei , deoarece n multe afeciuni ginecologice
28

sngerarea este important i repetat , ceea ce predispune la complicaii


postoperatorii oc , tromboze .

3.Pregtirea local :

Se face n funcie de obiceiul seciei , de regul ncepnd cu o zi nainte de


operaie . Cu o sear nainte , se ndeprteaz pilozitatea pubian , se face baie
general , se mbrac bolnav cu rufrie curat .
Regiunea pe care se face incizia se dezinfecteaz cu alcool i se acoper cu o
compres steril . Dac acest lucru nu a fost fcut , pregtirea se poate realiza i n
preziua interveniei , prin splarea i uscarea regiunii urmat de dezinfecia cu
alcool sau tinctura de iod .
Cu ocazia pregtirii regiunii se observ dac n vecintatea zonei nu exist puncte
de foliculit , eczeme , deoarece sunt surse de infecie postoperatorie.n diminea
interveniei se msoar temperatura i tensiunea arterial .
Se ndeprteaz lacul de pe unghii , este atenionat pacienta s nu-i dea cu ruj ,
explicndu-i c astfel sunt mai bine urmrite funciile circulatorii i respiratorii a
cror tulburare intraoperatorie se evideniaz prin cianoz buzelor i unghiilor .
nainte de intrarea n sala , pacienta i golete vezica sau se poate monta o sond
permanent .

ngrijirea postoperatorie :

Trebuie avute n vedere urmtoarele elemente de apreciere :

-faciesul bolnavei : trebuie urmrit atent , modificarea putnd s ne


informeze asupra unor complicaii imediate , paloarea exagerat este semnul unei
hemoragii interne sau a prbuirii circulaiei , cianoz este semnul asfixiei , buzele
uscate pot evidenia deshidratarea ;

29

-temperatura : uor sczut imediat dup intervenie poate s creasc la 38


grade n prima zi , pentru c apoi s scad n limite normale ; meninerea
temperaturii peste 37 grade sau apariia febrei n zilele urmtoare este semn de
infecie ;
-respiraia : ampl i rar imediat dup operaie , datorit anesteziei devine
uor accelerat din cauza durerii postoperatorii i a anxietii ; revine la normal
dup 24 36 ore ; meninerea unui ritm alert vdete o complicaie pulmonar , iar
o respiraie zgomotoas arat o obstrucie ;
-pulsul : trebuie urmrit , deoarece creterea frecvenei i scderea
volumului sunt semnele prbuirii circulaiei sau hemoragiei n primele ore ; n
urmtoarele zile trebuie corelat cu valoarea temperaturii , dat fiind faptul c n
interveniile pe micul bazin complicaiile tromboembolice sunt mai frecvente ;
-tensiunea arterial : este n direct corelaie cu pulsul ;
-diureza : nu sufer modificri importante ; prima mictiune apare de regul
dup 6 ore de la intervenie ; infecia vezical favorizat de sondaj poate fi
frecvena prin respectarea condiiilor de asepsie i antisepsie i aplicnd un
unguent n jurul meatului urinar ;

-starea general : bolnav prezint o uoar tensiune a peretelui abdominal ,


chiar o hiperestezie superficial , moderat i dureri n primele 2-3 zile dup
operaie ; combaterea balonrii se face prin mobilizare precoce , prin stimularea
peristaltismului ; se aplic la nevoie tubul de gaze care nu se va menine mai mult
de 2 ore ; la indicaia medicului se poate administra Miostin ;
-restabilirea tranzitului intestinal : este o problema pe care asisten
medical trebuie s o aib permanent n atenie ; dup ce trece perioada de parez
intestinal postoperatorie , bolnav ncepe s emit gaze , semne c peristaltismul
s-a restabilit ; n mod normal dup 48-72 ore de la intervenie apare primul semn ;
-combaterea durerii : este important n primele zile , deoarece durerea face
s cresc anxietatea , favorizeaz insomnia , mpiedic confortul bolnavei ; pentru
calmare i asigurarea a cel puin 8 - 10 ore de somn , se administreaz analgezice ,
tranchilizante i barbiturice ;

30

-supravegherea pansamentului : ncepe dup ieirea din sala ; se urmrete


imediat dup intervenie s nu sngereze , iar n urmtoarele zile s se menin
uscat ;
-reluarea alimentaiei : se va face cu pruden , fr s se aplice o diet
sever ; administrarea de lichide per os ncepe imediat ce au ncetat vrsturile
( dac au existat ) i va const n prima zi din ceai , ap , limonad , zeam de
compot , aproximativ 300 ml ; a dou zi poate s primeasc sup strecurat alturi
de lichide dulci ( circa 1000 ml / 24 ore); dup apariia scaunului se adaug brnz
de vaci , iaurt , smntn , carne fiart ; n continuare alimentaia este complet ,
variat , vitaminizat ;
-mobilizarea : trebuie s se realizeze ct mai precoce , ntruct diminua
frecvena complicaiilor venoase , evita escarele de decubit i favorizeaz creterea
amplitudinii respiratorii ; bolnav va fi ridicat din pat a dou zi cu atenie , dac
are tub de dren i sond urinar ;

Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice

CAZUL CLINIC NR. 1


CULEGEREA DATELOR
*Date de identificare:
Pacient: M.E.
Sex: femeiesc

31

Vrsta: 59 ani
Domiciliu: rural
Ocupaia: pensionar
Starea civil: cstorit
Religia: cretin-ortodox
Clinica de Oncologie
Data internrii: 08.07.2015 ora 1040 Clinica de Oncologie
Diagnosticul medical la internare: Neoplasm de ovar
drept
Data externrii: 14.07.2015
Numr total zile de spitalizare: 6.
Diagnostic medical la externare: Neoplasm de ovar drept,
Std. III (T3N0Mx)

*Motivele internrii:
- pentru tratament chimioterapie
*Antecedente:
a) A.H.C. - fr importan
b) A.P.F. - menarha la 12 ani, 2 nateri fiziologice, 3 avorturi,
menopauza la 52 de ani
32

c) A.P.P. - H.T.A. gradul II (T.A. = 180/100 mm Hg)


* Factori de risc legai de modul de via:
- nu consum alcool sau cafea
- nu fumeaz
- consum alimente grase, condimentate
*Istoricul bolii
Pacient n vrst de 59 de ani, operat de neoplasm
ovarian drept. Se interneaz pentru conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Examen obiectiv:
Talie: 1,56 m
Greutate: 70 kg
Tip constituional: normostenic
Stare general: bun
Facies: normal colorat
Tegumente: normal colorate
Mucoase: umede, normal colorate
esut conjunctiv, adipos i muscular: normal reprezentat

33

Sistem osteo-articular: integru morfo-funcional


Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile,
torace normal conformat, puncte sinusale, otice, mastoidiene
nedureroase, amplitudinea micrilor respiratorii egal bilateral,
vibraii vocale egal transmise, murmur vezicular prezent, nimic
patologic ascultatoriu.
Aparat

cardio-vascular:

zon

precordial

de

aspect

normal, ocul apexian n spaiul IV intercostal stng pe linia


median clavicular, zgomote cardiace ritmice, puls: 68
bti pe

minut, T.A.=180/100

mmHg,

artere periferice

pulsatile, sistem venos permeabil.


Aparat digestiv i anexe: dentiie cu lipsuri, limb
sabural, faringe normal, abdomen moale, suplu, dureros
spontan i la palpare n etajul abdominal inferior, abdomen
mobil cu respiraia.
- vrsturi: absente
- tranzit: prezent
- scaune: 1/zi
Ficat i splin: n limite normale
Aparat urogenital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano
absent bilateral, miciuni fiziologice.
Sistem nervos: R.O.T. prezente normal, orientat temporospaial.
34

Glande endocrine: normal clinic


Examen local:
Abdomen suplu, moale, mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare n etajul
abdominal inferior.

Rezultatele investigaiilor paraclinice:


Radiografie toraco-pleuro-mediastino-pulmonar.
09.07.2015
Pulmon de aspect normal.
Cord n diametre normale.
Aort derulat.
Spondiloz dorso-lombar deformant.
Rezultatele analizelor de laborator:
10.07.2015
Glucoz: 120 mg/dl
Creatinin: 1,11 mg/dl
Fibrinogen: 611 mqy
Densitate urinar: 1027
V.S.H.: -1h-28 mm
-2h-55 mm
11.07.2015

35

Glucoz: 110 mg/dl


Timp de sngerare: 2'30"
Timp de coagulare: 5'45"
Tipul tratamentului:
Chimioterapeutic

cu:

Doxorubicina

Cisplatin (75-100 mg/mp).

36

(35

mg/mp

i.v.),

Observarea clinic privind cele 14 nevoi fundamentale


Nr.

Nevoia

Manifestri de dependen

De a se alimenta i hidrata

- dureri abdominale

crt.
1.

- inapeten
- scdere n greutate
2.

De a dormi i a se odihni

- astenie
- fatigabilitate
- somn ntrerupt de durere

3.

De a elimina

- metroragii intermitente
- deshidratare

4.

De a evita pericolele

- dureri
- astenie
- inapeten
- nelinite, team
- anemie

5.

De a fi util

neputin,

sentiment

de

incompeten
- astenie, fatigabilitate
6.

De a se mica i a menine o - astenie


bun postur

- absena activitilor fizice


-

limitarea

micrilor

amplitudinii

7.

De a nva

dificultatea

de

nelege

informaia
- cunotine insuficiente
8.

De a avea tegumente curate

- sngerare intermitent
- transpiraii
- paliditate

OBIECTIVE URMRITE LA

NGRIJIREA BOLNAVEI:

o echilibrarea psihic a bolnavei;


o pacienta s aib o alimentaie bogat-hiperproteic;
o calmarea durerilor;
o oprirea sngerrii vaginale;
o suprimarea pe ct posibil a tumorei;
o asigurarea unui somn odihnitor;
o administrarea corect a tratamentului.
PLAN DE NGRIJIRE
Nr.

Numele

crt.

prenumele
bolnavei: M. E.

i Diagnostic medical: Cancer ovarian

Bolnav preluat

08.07.2015

Dat

Probleme

dependenta

1.

de Obiective

autonome

i Eva

delegate

-inadaptarea la - s-i asigur condiii - am asigurat salonul


condiiile

de favorabile

spitalizare
mediul familial i
a

lipsei

de

spitalizare

10.0 datorit ruperii de


7

Intervenii

de

cunoatere
-agitatie

- lenjerie de pat i corp curat


curate

spit

ng

info

ate

- i-am prezentat bolnavi care ng

- s-i asigur linite i aveau aceeai boal

cor

aer curat

nc

- am informat-o despre boal

legtur cu ali bolnavi

-stres

- am asigurat bolnavei un pat


confortabil i lenjerie de pat

- s pun bolnava n

-anxietate

me

- am masurat functiile vitale

la c

cu aceeai boal

- T.A = 135/70 mm HG

-b

- s-i dau informaii

- P = 80/min

-s

despre boal

- R = 16/min

- linistirea pacientei
2.

-modificarea - s pregtesc bolnava constantelor


biologice
problem

11.0
7

potenial
-

stare

oboseala

psihic i fizic
-

materialele
recoltrii
de de laborator

i-am

tehnica
pregtesc
necesare

produselor

explicat
de

bolnavei -

recoltare

a ana

analizelor i i-am spus c nu fos


are voie s mnnce nainte
de recoltare
-

am

pregtit

VSH

10m
materialele

necesare recoltrii
- la indicaia medicului am

L=
Hb

recoltat snge pentru: VSH, Mo


Hb, Ht, L, M, L uree sangvin,
glicemie, VDRL i urin pentru
sumar urin.

Ht

Lim

- T.A = 130/70 mm Hg
- respiratii = 17 r/min

Ure

40m

VDR

- P = 79 b/min

Glic

110
3.

-modificarea -

pregtesc - am pregtit bolnava fizic

funciilor vitale materialul


problem

instrumentarul

13.0 potenial

necesar

funciilor vitale

pacienta

prezinta cafalee
- greturi matinale
-

usoara

iritabilitate

msurrii

- s pregtesc bolnava
fizic
- s msor funciile
vitale

- i-am explica n ce constau


tehnicile
-

am

pregtit

materialul

necesar

- v
se

nor

T.A

T=

- am msurat i notat funciile R =


vitale n foaia de temperatur
anexat la foaia de observaie

P=

a bolnavei
- linistirea pacientei
- am administrat un 1cp
Algocalmin.

4.

-disconfort - pacienta s aib o - i-am asigurat repaus fizic i - b


abdominal
datorit

stare de confort fizic, psihic


durerii s se poat alimenta

abdominale

din

regiunea
hipogastric
14.0
7

masurare

functii vitale
-

tranzit

- s diminueze durerea

abd

- i-am asigurat regim dietetic


hipercaloric

zile

dup

efe

- am pregtit pacienta pentru me


explorri funcionale
- am administrat medicaia
prescris de medic: piafen-dj2/zi,

adm

am
-

mialgin-f.-2ml-1/zi-i.v; nor

intestinal absent

calmogastrin-1-2cp/3ori/zi

-T

nainte de mese

-p

- la indicaia medicului am
nsoit

bolnava

pulmonar,

la

Rx

- re
-

ECO-abdominal.

Cel

EKG
- la indicatia medicului s-a
efectual clisma evacuatorie.
5.

scurgeri - pacienta s aib o - i-am asigurat repaus la pat

vaginale

stare

neadecvate

confort i securitate

cantitativ

calitativ datorate
alterrii

de

bine,

de

- pacienta s aib o
stare de bine psihic

am

observat

uterin (leziunilor)

cantitativ i calitativ

leucoree -

asigur

igiena

vaginal prin splturi

datorat
leziunilor
canceroase
(neoplazice)
-

cefalee

persistenta

efectuez

pansament absorbant
- masurarea functiilor
vitale

cantitatea metroragiilor

pre

me
pe

- am pregtit pacienta fizic i urm

psihic n scopul interveniilor: cor

integritii colului - s observ eliminrile examen


15.0

numrul

- l

genital,

examenul la e

secreiei vaginale, examinri ma


radiologice

- n

- linitea pacientei n legtur est


cu problema sa
-

la

priv

indicaia

efectuarea

medicului

de

splturi

vaginale cu soluii antiseptice


(dup ce s-a recoltat secreie
vaginal

pentru

examen

bacteriologic i citologic)
-

am

fixat

un

nsoirea

pansament

pacientei

treb

urm

des

s-a
-

absorbant n form de T
-

cur

ed

- in
la

examene de curie-terapie
- administrarea corect
tratamentului

la

-T
a

indicaia

medicului: cloramfenicol-1f/zi-

-R

-P

local; adrenostazin-f-5-10ml n
perfuzie venoas lent.
6.

anxietate -

datorit

diminuez - am nvat-o s pstreze -

anxietatea

necunoaterii

raportul fizic i psihic

ech

- s o informez despre - i-am favorizat un climat de - c

prognosticului
bolii

manifestat

prin

msurile de prevenire linite i securitate


a complicaiilor

am

pregtit-o

via
psihic

n -

16.0 ngrijorare,team,

- s cunoasc regimul vederea tuturor investigaiilor per

de

nelinite

via

pe

care i tratamentelor

trebuie s-l respecte

- am informat-o despre boal


i regimul de via
- la indicaia medicului am
administrat

tratamentul:

meprobamat-cp 1/zi
7.
17.
07

-alimentaie - s-i asigur un regim - pacienta s aib un regim insuficient


cantitativ
calitativ

i
datorit

- anorexiei
17.0
7

alimentar preferenial

bogat hiperproteic

- s consume alimente n

cantiti

mici

alimentat

la parenteral:

intervale dese
- s-i asigur legume,
fructe

am

la

abd
bolnava
indicaia

medicului am instituit perfuzie

are

est

par

cu ser gluconat 5%; vit.B, vit.B6, vit. C


-am masurat functiile vitale
- T.A = 140/80 mm Hg

dur
s

alim

- AV = 78 b/min

pro

- R = 16/min
- T = 37 grade Celsius
8.

- alterarea strii - s urmresc starea - am urmrit funciile vitale - d


generale datorit general a bolnavei
bolii

18.0
7

ale bolnavei

ameliorez -

scurgerile vaginale

am

urmrit

metroragiilor

spit
caracterele

ritm

dim

ext

- s nu mai prezinte

pre

astenie

sta

per

Recomandri:

-regim alimentar;
-intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani;
-respectarea tratamentului conform indicatiilor;
-revenirea la control dupa 8 saptamani.

CAZUL CLINIC NR. 2


CULEGEREA DATELOR
*Date de identificare:
Pacient: M.V.
Sex: F.
Vrsta: 64 ani
Domiciliu: urban
Ocupaia: pensionar
Starea civil: cstorit
Religia: cretin-ortodox
Data internrii: 18.11.2015 ora 0945 Clinica de oncologie
Diagnosticul medical la internare: neoplasm ovarian stng
Data externrii: 24.11.2015.
Numr total zile de spitalizare: 5
Diagnostic medical la externare: 1. neoplasm ovarian stng
2. insuficien renal
Motivele internrii:
Pentru tratament chimioterapeutic

*Antecedente:
a) A.H.C. - nesemnificative
b) A.P.F. - menarha la 11 ani, 1 natere fiziologic, 3 avorturi, menopauza la
53 de ani
c) A.P.P. - nesemnificative
*Factori de risc legai de modul de via:
- consum alcool moderat
- nu fumeaz
- consum alimente grase, condimentate
*Istoricul bolii:
Pacient n vrst de 64 de ani, se prezint n serviciul de oncologie. Se
interneaz pentru conduit terapeutic.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Examen obiectiv:
Talie: 1,64 m.
Greutate: 45 kg.
Tip constituional: normostenic.
Stare general: bun.
Facies: normal colorat.

Tegumente: normal colorate.


Mucoase: umede, normal colorate.
esut conjunctiv, adipos i muscular: slab reprezentat.
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcional.
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil.
Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile, torace normal
conformat, puncte sinusale, otice, mastoidiene nedureroase, amplitudinea
micrilor respiratorii egal bilateral, vibraii vocale egal transmise, murmur
vezicular prezent, nimic patologic ascultatoriu.
Aparat cardio-vascular: zon precordial de aspect normal, ocul apexian
n spaiul IV intercostal stng pe linia median clavicular, zgomote cardiace
ritmice, puls: 78 bti pe minut, T.A.=100/60 mm Hg, artere periferice
pulsatile, sistem venos permeabil.
Aparat digestiv i anexe: dentiie cu lipsuri, limb sabural, faringe normal,
abdomen meteorizat, dureros difuz, abdomen mobil cu respiraia.
- vrsturi: alimentare
- tranzit: absent
- scaune: absente
Ficat i splin: n limite normale
Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano absent bilateral,
miciuni fiziologice.
Sistem nervos: R.O.T prezente normal, orientat temporo-spaial.

Glande endocrine: normal clinic


Examen local:
Abdomen suplu, mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare n fosa
iliac stng.
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
Examen ecografic:
18.11.2015
Ecografie abdominal fr procese nlocuitoare de spaiu, dimensiuni
normale.
Colecist voluminos, hipoton, n rest relaii normale.
Radiografie abdominal:
18.11.2015
Imagini hidroaerice care se proiecteaz n etajul abdominal superior.
Imagine hidroaeric proiectat la nivelul mediastinului.

Aspect de ocluzie intestinal.


Hernie hiatal.
Rezultatele analizelor de laborator:
19.11.2015
Glucoz: 129 mg/dl
Creatinin: 0,95 mg/dl

Fibrinogen: 555 mqy


Na: 144 mmol/l
K: 2,1 mmol/l
Ca: 1,08 mmol/l
V.S.H.: -1h-4 mm
-2h-7 mm
Glicozurie: 13 g%
G.P.T. 51,1 UI/l
B.T. 0,550 mg/dl
Timp de sngerare: 2'45"
Timp de coagulare: 7'
Tipul tratamentului:
Pentru tratament chimioterapeutic cu: Doxorubicina (35 mg/mp i.v.),
Cisplatin (75-100 mg/mp i.v.), Carboplatin (300-400 mg/mp/zi i.v.).

PLAN DE NGRIJIRE
Nr.

Numele

crt.

prenumele

data

i Diagnostic medical: Cancer ovarian

Bolnav preluat n ngrijire la data de:

18.11.2015.

bolnavei: M.V
Diagnostic

de Obiective

Intervenii autonome i delegate

Evaluare

nursing
1

-inadaptarea la - s-i asigur condiii - am asigurat salonul


condiiile

de favorabile

de

spitalizare datorit spitalizare


28.1 ruperii de mediul
1

familial i a lipsei
de cunoatere
- anxietate
- fatigabilitate
- cefalee
- dezorientare

- la internare bolnava este

- am asigurat bolnavei un pat


confortabil

lenjerie

de

pat

- lenjerie de pat i curat


corp curate

ngrijorat

privina

pronosticului bolii, dar n


urma informaiilor primite,
a ateniei acordate i a

- i-am prezentat bolnavi care ngrijirilor corespunztoare

- s-i asigur linite i aveau aceeai boal

ea

aer curat

personalul medical i se

- am informat-o despre boal

- s pun bolnava n
legtur

cu

ali

bolnavi cu aceeai
boal

- am linistit-o psihic
- i-am administrat Mialgin la
indicatia medicului

are

ncredere

adapteaz la condiiile de
spitalizare.

- s-i dau informaii


despre boal

- T.A = 150/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T = 37,2 grade Celsius

2.

-modificarea constantelor
biologice

29.1 problem
1

potenial
- astenie

pregtesc - i-am explicat bolnavei tehnica -

bolnava

psihic

urma

i de recoltare a analizelor i i-am analizelor

- fizic
-

recoltrii

rezultatele

au

spus c nu are voie s mnnce fost:


s

pregtesc

materialele
necesare

am

pregtit

VSH = 24mm/h (5-10mm/h)


materialele

recoltrii necesare recoltrii

produselor
laborator
-

nainte de recoltare

de

la

indicaia

medicului

am

L = 7000(6-8mii)
Hb = 12,3g%(12-14%)

recoltat snge pentru: VSH, Hb, Monocite = 8%(4-8%)


masurarea Ht,

functiilor vitale

L,

M,

uree

sangvin,

glicemie, VDRL i urin pentru


sumar urin.
- T.A = 130/80 mm Hg

Limfocite = 17%(26%)
VDRL negativ
Glicemie

85mg/dl

(70-

- A.V = 75 b/ min

110)

- T = 36,9 grade Celsius

Sumar urin:
- reacie neutr - albumin
- abs
- glucoz abs
- pigmeni biliari abs.
n sediment: - hematii 810/cmp
- leucocite 34/cmp

modificarea -

funciilor

vitale

pregtesc - am pregtit bolnava fizic

materialul

problem

instrumentarul

potenial

necesar

msurrii

funciilor vitale
-

- i-am explica n ce constau


tehnicile
- am pregtit materialul necesar

pregtesc - am msurat i notat funciile

bolnava fizic

- valorile funciilor vitale


uor modificate:
T.A.=140/100mmHg150/80mmHg
T = 36,8 grade C

vitale n foaia de temperatur R = 96 pulsaii/min


anexat la foaia de observaie a

- s msor funciile bolnavei

P = 19 respiraii/min

vitale
4.

disconfort - pacienta s aib o - i-am asigurat repaus fizic i -

abdominal datorit stare


durerii abdominale fizic,
01.1 din
5

de
s

se

poat

regiunea alimenta

hipogastric

-meteorism durerea
abdominal
- scurgeri vaginale
cu

confort psihic

striuri

sangvinolente

- i-am asigurat regim dietetic

de

spitalizare

interveniile

explorri funcionale
am

administrat

amelioreaz
medicaia

prescris de medic: meprobamatcp-3/zi,

ibuprofen-dj-200mg-

2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v;


- la indicaia medicului am nsoit
bolnava la Rx pulmonar, ECOabdominal. EKG
-

la

dureri

dar

dup

efectuate

medicamentele

- am pregtit pacienta pentru administrate

acuz

abdominale n primele zile

hipercaloric
diminueze

bolnava

indicatia

medicului

am

efectuat spalatura vaginala , apoi

durerile

se

am folosit pansament absorbant.

5.
02.1
5

- scurgeri vaginale - pacienta s aib o - i-am asigurat repaus la pat


neadecvate

stare

cantitativ
calitativ

datorate
uterin

dureri

in

abdomneul inferior
-

senzatie

greata

de

- pacienta s aib o
stare de bine psihic
-

restant
-

bine,

i confort i securitate

alterrii integritii
colului

de

de

am

observat

cantitatea metroragiilor

la

internare

pacienta

prezenta adesea metroragii


spontane dar pe parcursul
spitalizrii

- am pregtit pacienta fizic i administrrii

urma

corecte

psihic n scopul interveniilor: tratamentului, la externare

observ examen

genital,

eliminrile cantitativ secreiei


i calitativ

numrul

examenul pacienta nu mai prezint

vaginale,

examinri metroragii

radiologice

- n primele zile bolnava

- s asigur igiena - linitea pacientei n legtur cu este nelinitit n ceea ce


vaginal
splturi

prin problema sa
-

la

indicaia

privete edinele de curiemedicului

terapie pe care trebuie s


le

fac,

dar

urma

- dificultate in a stapani stresul

efectuez efectuarea de splturi vaginale discuiilor

purtate

despre

pansament

cu soluii antiseptice (dup ce s-a acest tratament s-a mai

absorbant

recoltat secreie vaginal pentru linitit


examen bacteriologic i citologic)
-

am

fixat

un

- a suportat bine edinele

pansament de curie terapie

absorbant n form de T

usoara

modificare

- nsoirea pacientei la examene functiilor vitale


de curie-terapie
-

administrarea

tratamentului
medicului:
local;

- T.A = 150/90 mm Hg
corect
la

indicaia

cloramfenicol-1f/zi-

adrenostazin-f-5ml

perfuzie venoas lent.


6.
03.1
5

- deficit de volum lichidian

pacienta

datorit echilibrat

transpiraiilor

corespunztor

manifestat

prin

- T = 37,1 grade Celsius


- R = 19/min

fie - - am fcut bilanul zilnic ntre - pacienta este echilibrat

volemic lichidele

inapetenei,

- P = 85 b/min

ingerate

cele nutriional

nutriional eliminate (ingesta-excreta)


-

am

administrat

parental

soluiile

pe

- la externare nu prezint
cale semne de deshidratare

perfuzabile

astenie
-

prescrise:
tegumente

ser glocozat 5%;vit.B1,B6,C si am

uscate

7.
04.1
5

administrat hidroxin-2cp/zi

anxietate -

datorit
prognosticului bolii
prin

ngrijorare,team,
nelinite

diminuez -

anxietatea

necunoaterii
manifestat

am

nvat-o

pstreze - pacienta este echilibrat

raportul fizic i psihic

psihic

informez - i-am favorizat un climat de - cunoate regimul de via

despre msurile de linite i securitate


prevenire

complicaiilor
-

investigaiilor

i medical

cunoasc tratamentelor
trebuie

s-l

respecte
masurarea functiilor
vitale

- am pregtit-o psihic n vederea - coopereaz cu personalul


tuturor

regimul de via pe
care

impus

- functii vitale in limite

- am informat-o despre boal i normale.


regimul de via
-

la

indicaia

administrat

- T.A = 130/75 mm Hg
medicului

am

tratamentul:

jidroxizin-2cp/zi pentru a diminua

- A.V = 70/min

anxietatea

- T = 37.2 grade Celsius

- am masurat functiile vitale


8.
05.1
5

posibilitatea - s asigur repaus la - repaus la pat

apariiei
complicaii

unor pat

- s previn infeciile
-

supravegheat

pacienta
ct

la

9.
06.1
5

- functii vitale in limite

indicaiile

s administrat

medicului

medicaia

urinar:

normale.
am

pentru

antibiotice:

mai kanamicin-fl-1g/zi-i.m.,

lungi

prezint complicaii

vitale, diureza

prezinte perioade de infecia


acalmie

funciile

respecte - i-am indicat regimul dietetic

regimul dietetic
-

am

- la externare bolnava nu

efitar-

- T.A = 130/70 mm Hg
- A.V = 70/min
- T= 36.9 grade Celsius

i.m. la 12h

-alterarea,strii - s urmresc starea - am urmrit funciile vitale ale generale


bolii

datorit general a bolnavei


-

bolnavei

ameliorez -

scurgerile vaginale

am

dup

cteva

spitalizare
urmrit

metroragiilor

caracterele

ritmul

zile

de

cantitatea

metroragiilor

diminueaz,

iar

se
la

externare bolnava nu mai

- s nu mai prezinte

prezint

astenie

starea

metroragii,
de

astenie

iar
se

amelioreaz.

Recomandari:
- urmarea tratamentului conform indicatiilor
- regim alimentar
- evitarea alcoolului si al tutunului
- evitarea efortului fizic
- interzis contact sexual timp de 6 saptamani.
- revenirea la control dupa 4 saptamani.

CAZUL CLINIC NR. 3

CULEGEREA DATELOR
*Date de identificare:
Pacient: B. M.
Sex: F.
Vrsta: 59 ani
Domiciliu: urban
Ocupaia: omer
Starea civil: cstorit
Religia: cretin-ortodox
Nr. F.O.: 233/2005 Clinica de oncologie
Data internrii: 1.08.2015 ora 1030 Clinica de oncologie
Diagnosticul medical la internare: Neoplasm ovarian
Data externrii: 5.08.2015
Numr total zile de spitalizare: 5.
Diagnostic medical la externare: Neoplasm ovarian
*Motivele internrii:
- pentru tratament chimioterapie

*Antecedente:
a) A.H.C. - fr importan
b) A.P.F. menarha = 12 ani; nateri = 0; avorturi = 0; menopauza = 51 ani.
c) A.P.P. - nu prezint
*Factori de risc legai de modul de via:
- nu fumeaz
- nu lucreaz n mediu cu noxe
*Istoricul bolii:
Pacienta n vrst de 59 ani, se prezint la Clinica de Oncologie dup intervenia
chirurgical pentru tratament chimioterapic.

EXAMEN CLINIC GENERAL


Examen obiectiv:
Talie: 1,67 m
Greutate: 51 kg
Tip constituional: subponderal
Stare general: bun

Facies: palid
Tegumente: palide
Mucoase: umede
esut conjunctiv, adipos i muscular: slab reprezentat
Sistem osteo-articular: integru morfo-funcional
Sistem ganglionar limfatic: nepalpabil
Aparat respirator: ci respiratorii superioare permeabile, torace normal conformat,
puncte sinusale, otice, mastoidiene nedureroase, amplitudinea micrilor respiratorii
egal bilateral, vibraii vocale egal transmise, murmur vezicular prezent, nimic
patologic ascultatoriu.
Aparat cardio-vascular: zon precordial de aspect normal, ocul apexian n spaiul
V intercostal stng pe linia median clavicular, zgomote cardiace ritmice, puls: 100
bti pe minut, T.A. = 130/70 mm Hg, artere periferice pulsatile, sistem venos
permeabil.
Aparat digestiv i anexe: dentiie cu lipsuri, limb sabural, faringe normal,
abdomen mobil cu respiraia, suplu, moale, dureros spontan i la palpare n etajul
abdominal inferior.
- vrsturi: absente
- tranzit: prezent
- scaune: 1/zi
Ficat i splin: n limite normale.

Aparat uro-genital: rinichi nepalpabili, manevra Giordano absent bilateral,


miciuni frecvente.
Sistem nervos: R.O.T. prezente normal, orientat temporo-spaial.
Glande endocrine: normal clinic
Examen local:
Abdomen mobil cu respiraia, dureros spontan i la palpare n etajul abdominal
inferior, suplu, moale.
Ficat i splin: n limite normale.
Rezultatele investigaiilor paraclinice:
Examen ORL:
2.08.2015
Catar cronic rinofaringian.
Rezultatele analizelor de laborator:
2.08.2015
Glucoz: 80,8 mg/dl
Creatinin: 0,360 mg/dl
Proteine totale: 7,59 mg/dl
V.S.H.: -1h-23 mm
-2h-40 mm
Timp de sngerare: 2'45"

Timp de coagulare: 5'


Uree: 41,7 mg/dl
B.D.: 0 mg/dl
B.T.: 0,2 mg/dl
Fibrinogen: 555 mqy
Amilazemie: 16 mg/dl
Na: 138 mmol/l
K: 5,4 mmol/l
Ca: 1,31 mmol/l.
PLAN DE NGRIJIRE
Nr.

Numele

prenumele Diagnostic medical:

crt.

bolnavei: B.M.

Cancer OVARIAN

Diagnostic de nursing

Obiective

Bolnav preluat n ngrijire la d

Intervenii

autonome

i Evalua

delegate
1.
05.1
1

- deficit de cunotine privind

perioada informat

preoperatorie
- stare depresiva
- lipsa de interes
- agitatie

pacienta

fie -

am

observat

despre pacientei

reacia -

tea

privind pacien

procedurile

intervenia chirurgical i fr

preoperatorii

pregtirile preoperatorii

- linistirea pacientei
-

informarea

pacientei

despre

boala
-

masurare

functii

clasificarea

nenelegeri

recupe

oricror

legate

de

consecinele operaiei, de

vor

postop
-

fu

ntreruperea vieii sexuale

normal

- am informat bolnava c

- T.A =

dup intervenie va intra

vitale

n menopauz artificial

-P=6

- acordm timp bolnavei

-T=3

pentru a pune ntrebri


legate de viaa n cuplu,

- R=17

a-i exprima temerile


-

susinerea

moral

pacientei i a soului ei, a


membrilor familiei
2.
05.1
1

-posibila

alterare

a - pacienta s-i poat -

se

msoar

funciile - valo

ritmului cardiac dincauza controla pierderile de vitale


sngerrii

snge determinate de

-dureri

in

regiunea

hipogastrica

operaie
-echilibrare
hidro-electrolitica

pstrea

- se verific tampoanele T.A.=13


vaginale

T=36 g

- la indicaia medicului am
recoltat snge pentru Hb,
Ht spre a depista anemia

R= 18r

P=79 p

- am observat faciesul, D= 150


tegumentele, unghiile
- am montat perfuzie cu
solutie NaCl
- am administrat o fiola

- rezult

Hb=13

Ht=32%

Mialgin 2ml/IV la indicatia


medicului

3.
06.1
5

posibila

irigrii

alterare

esuturilor s previn semnele de inferioare

periferice
repausului

a - pacienta s tie cum - am observat membrele - bolna

la

la

nivelul apariia

datorit tromboflebit

gambei (apariia de zone urma in

pat

roii, temperatur local

tromboflebite

ridicat,

induraia

lungul

venei,

de-a modific
dureri

severe)
-

observ

eventuala

discordan

dintre

temperatur i puls
4.
07.1
1

- durere legat de incizia - pacienta s nvee - i-am asigurat repaus la - n pr


abdominal, vaginal
- stare de disconfort
- greata, varsaturi

s-i

controleze pat

durerea

bolnav

- s diminuez durerea
- evaluarea functiilor
vitale

am

administrat

medicaia

antialgic

prescris

de

medic:

mialgin-f-2ml-i.v;
dj-2/zi-i.m;

piafen-

diclofenac

supozitoare
-

am

durerea

preoperatorie la 1-2 ore

tratam

pacien

pat. S

- funct

-P=7

- am nvat pacienta scomprime

plaga

ridice

administrarea - T = 1

medicamentelor

aceasta

durerea

observat

dup

accent

cu

palma

operatorie

atunci

-T=3

cnd tuete i cnd i


schimb poziia n pat
-

am

masurat

functii

vitale
5.
08.1

-deficit
despre

de

cunotine -

pacienta

autongrijirea neleag

dup externare

restriciile,

s - am educat pacienta i toate familia


dieta,

pac

psihic

-prezinta

deficit

de controlul

autoingrijire

durerii

limitarea

i - contactul sexual i se - cuno

activitii permite

sexuale

dup

4-8 impus

sptmni

coop

- s elimine efortul fizic, medica


s nu urce pe scri 1-2
sptmni,

apoi

se

acomodeaz treptat pn
ajunge la normal
- s limiteze munca grea,
nu ridic obiecte grele 4
sptmni
- s consume un regim
bogat n proteine
6.
09.1
5

-perturbarea

imaginii -

corporale
intervenie,
prin

se - am purtat discuii de - n pr

dup adapteze la imaginea ncurajare ca i cum nimic pacien


evideniat corporal

percepia

propriei

persoane ca fiind lipsit


de

pacienta

feminitate,

pierderii uterului

datorit

nu s-ar fi ntmplat

- s cunoasc regimul de

via

pe

masurare

functii

vitale
-

mprteasc

care sentimentele de team,

trebuie s-l respecte


-

s-i

asigurarea

suportului psihic

de
persoanelor

nesiguran,
importante

urma

echilibr

- funct

- T.A 1

din anturaj

-P=7

- am informat-o despre

-T=3

boal i regimul de via

Recomandari:
- interzicerea efortului fizic
- consultarea unui psiholog
- respectarea igienei corporale
- revenirea la control la 8 saptamani
-

contact sexual interzis 6 saptamani.

CONCLUZII

Cancerul de ovar necesit ngrijiri complexe, att pentru funciile


biologice (respiraie, circulaie, digestie) ct i pentru treptele
superioare ale piramidei lui Maslow.
De asemenea, pacienii diagnosticai cu cancer de ovar necesit
ngrijiri particulare:
Specifice vrstei:
Datorit modificrilor fiziologice care apar la vrstnici (scderea
acuitii vizuale i auditive, deglutiie dificil datorat reducerii
secreiei salivare, reducerea masei i forei musculare, reducerea
amplitudinii micrilor articulare, scderea capacitii de reacie
la stimuli, scderea memoriei etc. aceti pacieni necesit ngrijiri
speciale din partea nursei, deoarece au potenial de accidentare
foarte mare, n acest sens, nursa va avea o aciune didactic,
explicnd pacienilor modificrile care au survenit odat cu vrsta
i cum trebuie evitate pericolele. n acelai timp, nursa va
supraveghea atent pacienii pentru a evalua capacitatea lor de
nelegere i i va ajuta n mobilizare.
Specifice tratamentului chimioterapic:
Post-terapeutic apare durerea, imobilitatea, alimentaia
inadecvat n deficit, anxietatea, riscul complicaiilor: vrsturi,
evisceraii, tromboflebita, complicaii pulmonare etc.

Nursa are rolul de a administra medicaia antialgic pentru


calmarea durerilor, s asigure echilibrul hidro-electrolitic, s ajute
pacienii s-i recapete independena n mobilizare, s previn
complicaiile post-terapeutice i s supravegheze vindecarea.
Specifice pacienilor n faza terminal:
De mare importan la pacienii diagnosticai cu cancer de ovar
este psihoterapia. Aceti pacieni trebuie consiliai i ajutai s se
adapteze noii situaii. De aceea, printre calitile nursei care
ngrijete un pacient cu cancer de ovar trebuie s se numere i
capacitatea de a oferi suport, de a fi un bun psiholog.
Nursa are un rol important n promovarea bunstrii, meninerea
autonomiei, prevenirea izolrii, asigurarea reconfortrii spirituale,
precum i asigurarea susinerii familiei pacientului.

BIBLIOGRAFIE

Azamfirei, L., Juncu, D.N., Medicin intensiv, vol. 3, Ed. Prisma,


Trgu-Mure, pag. 511-512.
Benson, H.J., Gunstream, E.S., Talaro, A., Talaro, P.K., Anatomy and
Physiology. Laboratory text book, fifth edition, W.C.B. Braun
Publishers, United States of America, 1992.
Civetta, J.M., Taylor, R.W., Kirby, R.R, Critical care, J.B. Lipincott
Company, Philadelphia, 1998, pag. 541-564.
Creager, J.G., Human anatomy and physiology, second edition,
W.M.C. Brown Publishers, 1993, United States of America, pag. 684-693.
Papilian, V., Anatomia omului, vol. 2, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti, 1982, pag. 110-136.
Tehrman, W.E., Cancer, W.B. Saunders, Montreal, 1992, pag. 11921198.

Thorton, B., Cete 10 legi universale ale sntii, Ed. Niculescu,


Bucureti, 2003.
Titirc, L., Manual de ngrijiri speciale acordate pacienilor de
asistenii medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, 2001, pag. 7376, 335-338, 364-365.
Titirc, L., Ghid de nursing cu tehnici de evaluare i ngrijiri
corespunztoare nevoilor fundamentale, Ed. Viaa Medical
Romneasc, Bucureti, 2001, pag. 335-339.