Sunteți pe pagina 1din 47

Ingrijirea pacientilor cu cancer

pancreatic

Cuprins

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie ale pancreasului


Capitolul 2. Date generale despre afectiune
2.1. Definitie
2.2. Factori de risc
2.3. Simptomatologie
2.4. Diagnostic
2.5. Tratament
2.6. Evolutie si prognostic
Capitolul 3. Ingrijiri generale si specifice acordate de asistentul medical
pacientilor care sufera de cancer pancreatic
Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice
Concluzii
Bibliografie

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie ale pancreasului

ANATOMIE
Pancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Prin
structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai
fost numit si "glanda salivara abdominala".
Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.
Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea
stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al
abdomeniului.
Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o
curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala.
Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.
Suprafata are un aspect lobulat.
Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase
amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.
Dimensiuni:

lungimea: 15 - 20 cm

inaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)

grosime: 2 cm

Pancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime
pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat.
Greutatea este in medie de 80 grame.

Configuratie exterioara
Pancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta
orientata vertical e mai voluminoara si se numeste cap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus
si spre stanga se numeste corp; ea se termina ascutindu-se spre coada.
Capul are forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o
circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care
se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se
numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura
pancreatica.
Corpul are o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta
in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga
prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata
inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara
priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt:
superioare, anterioare si inferioare.
Coada se continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga
sau scurta.
Situatie - Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La
dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El este impartit prin insertia mezocolonului
transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.
Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala
(situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul
ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.
Proiectia la suprafata corpului

superior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;

inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;

la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;

la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.

Mijloace de fixare - Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii
abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid

canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz


prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.
Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si
este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.
In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei
hernii ombilicale.
Raporturile pancreasului
Raporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile
duodenului, fapt care a determinat denumirea de "simbioza duodeno-pancreatica".
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi
conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea
supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei
omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu
colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important
cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica
Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa
dea pancreatite).
Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi:

fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si


este acoperita de peritoneul perietal al bursei;

fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodenopancreatica Treitz;

fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe:
flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers;

marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata


posterioara);

marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers.

marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.


Coada pancreasului se indreapta spre splina.

Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin
ligamentul frenico-lineal.

Structura
Pancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina.
La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in
interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet
lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala
(cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule
dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans).
Pancreasul exocrin reprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma
sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.
Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa
inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul
Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, impreuna cu bila. Exista si
un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata.
Pancreasul endocrin este reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul
exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.
Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt
inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in
centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din
totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul
endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la
reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin
contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.
Canalele excretoare ale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini).
Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden.
Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung - strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala
distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la
nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc,
perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a
lui Vater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful
careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden.
Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de
fibre musculare netede.
Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden.

Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini - ia nastere din ductul principal in locul unde
acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se
deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung
este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden.
Vascularizatie si inervatie
Irigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si
mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).
Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele
de la pancreas se varsa in vana porta.
Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici.
Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric
superior si lineal.
FIZIOLOGIE
Pancreasul exocrin - sucul pancreatic

Sucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid
limbede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se
elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind
bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai
important fiind enzimele).

Componentele anorganice
Bicarbonatul este secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea
consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si
apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata
in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor.
Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului.
PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza
metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al
duodenului.

In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului.


Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei
ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona.
Componentele organice
Enzimele
Sunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei
principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si
proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza).
Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de
colecistokinina (cck).
Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il
transforma
Enzimele amilolitice
in maltoza, maltotrioza si dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim
de actiune este 6,7-7.
Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izmoltaza (din sucul
intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor.
Enzime proteilitice
Tripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de
mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.
Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultand di-tri, tetrapeptide si unii aminoacizi. PH-ul optim de actiune este 8.
Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de inhibitori ce se afla in
tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate
totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice.
Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina. Actioneaza asemanator cu
tripsina, coaguland insa laptele (tripsina coaguleaza sangele). Calciu stabilizeaza enzima. PH-ul
optim pentru actiune este 8. Exista inhibatori intrapancreatici si pentru chimiotripsina.

Capitolul 2. Date generale despre afectiune

2.1. Definitie

Cancerul pancreatic este una dintre afectiunile maligne cele mai dificil de tratat si cu o rata a
mortalitatii extrem de ridicata pentru ca, deseori, este diagnosticat in stadii avansate. Este o
afectiune intalnita mai ales la persoanele varstnice, conform statisticilor varsta medie a
pacientilor diagnosticati cu cancer de pancreas fiind de 72 de ani.

2.2. Factori de risc

Desi cauza exacta a aparitiei cancerului de pancreas nu este cunoscuta, exista o serie de factori
de risc care cresc sansa de aparitie a acestei boli:
-Fumatul. Sansele de aparitie a cancerului de pancreas la fumatori sunt de 2-3 ori mai mari decat
la nefumatori.
-Varsta. In aproximativ 70% din cazuri, cancerul de pancreas este diagnosticat la persoane cu
varsta peste 60 de ani.
-Alimentatia bogata in grasimi. O alimentatie bogata in grasimi si carne poate creste riscul de
cancer de pancreas.
-Pancreatita cronica. Inflamatia de durata a pancreasului a fost asociata cu cresterea riscului de
aparitie a cancerului de pancreas.
-Diabetul. Atat diabetul de tip 1, (insulino-dependent), cat si cel de tip 2 (insulino-independent, al
adultului) pot fi asociate cu un risc crescut de a dezvolta cancer de pancreas.
-Antecendentele in familie. Persoanele care au in familie cazuri de cancer de pancreas prezinta
un risc marit de a dezvolta aceasta boala.
-Expunerea la anumite substante chimice. Expunerea la pesticide, coloranti industriali si alte
substante chimice poate creste sansa de aparitie a cancerului de pancreas.

2.3. Simptomatologie

Majoritatea semnelor si simptomelor cancerului de pancreas nu sunt specifice, adica ele se pot
intalni si in alte boli. De aceea, este deosebit de important ca cei care prezinta urmatoarele
manifestari, sa se prezinte imediat la medic:
-Ingalbenirea pielii;
-Urina inchisa la culoare;
-Scaune deschise la culoare;
-Durere in partea superioara a abdomenului si in spate lui;
-Stari de slabiciune;
-Lipsa poftei de mancare;
-Greata si stari de voma;
-Pierderi inexplicabile in greutate;
-Constipatie.

2.4. Diagnostic

Pentru diagnosticul de cancer de pancreas ne ajuta mult


urmatoarele explorari:
-Ecografia abdominala
-Examenul CT abdominal vezi poza
-Examenul RMN abdominal
-Colangiografia endoscopica retrograda
-Ecoendoscopia cu biopsie
-Explorarea laparoscopica

-Unele analize de sange


-VSH crescut
-Bilirubina totala si directa crescute
-Fosfataza alcalina, ALS , AST, GGT crescute
-Markeri tumorali CA 19-9

2.5. Tratament

In ultimii 25 de ani, s-au inregistrat putine progrese in ceea ce priveste tratamentul pacientilor cu
cancer de pancreas, insa la ora actuala exista trei abordari terapeutice majore: interventia
chirurgicala, radioterapia si chimioterapia.
Interventia chirurgicala presupune indepartarea tumorii, inainte de a se extinde la organele
invecinate si reprezinta singurul tratament eficient in cancerul de pancreas. Este posibila doar in
stadiile initiale ale bolii cand foarte putini pacienti sunt diagnosticati. Pentru stadiile avansate ale
bolii, care reprezinta majoritatea situatiilor, ramane varianta tratamentului bazat pe chimioterapie
si/sau radioterapie, care are ca scop incetinirea evolutiei bolii si imbunatatirea calitatii vietii.
Chimioterapia este o metoda de tratament bazata pe medicamente care opresc inmultirea
celulelor canceroase, in timp ce radioterapia foloseste energia radiatiilor X in acelasi scop.
In ultimii 10 ani tratamentul standard pentru cancerul de pancreas avansat s-a bazat pe
chimioterapia cu gemcitabina. Chimioterapia, in combinatie sau nu cu radioterapia, reprezinta
tratamentul standard actual pentru cancerul de pancreas avansat si metastazat.

2.6. Evolutie si prognostic


Evolutia cancerului de pancreas este rapida. Datorita factorului ca majoritatea pacientilor vin
relativ tarziu la medic, sau pentru ca diagnosticul este precizat tardiv, vad putini pacienti
supravietuind la un an de la diagnostic, majoritatea murind in primele 5-6 luni de la diagnostic.
In mod obisnuit la pacientii cu cancer de pancreas constatam urmatoarele complicatii:

Metastaze

Metastaze in ganglionii vecini sau cei mai indepartati

Metastaze pulmonare

Metastaze hepatice

Metastaze in cavitatea peritoneala cu ascita

Metastaze nodulare subcutanate

Invazia altor organe:

Invadarea tumorala a organelor vecine (duoden, stomac, colon) cu ocluzie


intestinala

Durere prin invadarea plexurilor nervoase abdominale (este una dintre cele mai
durereroase boli abdominale)

Icter prin invadarea cailor biliare sau metastaze hepatice


Denutritie prin probleme in alimentatie si pierderi de substante datorita diareei

necontrolabile

Capitolul 3. Ingrijiri generale si specifice acordate de asistentul medical


pacientilor care sufera de cancer pancreatic

Explorarea functionala a pancreasului


Analiza materiilor fecale se face dupa regimul de proba Schimidt-Strassburger, din evacuarile
dintre cele doua indicatoare de carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice,
microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grasime cuprinsa in
regimul de proba, 70-80 % se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in
24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare.
Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic.
Examenul biologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amializei din fecale,
obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea
activitatii sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face dupa metoda
Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului.
Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din continutul lui. Recoltarea
sucului pancreatic se face prin tupajul duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat
pancreatic se injecteaza prin sonda 3ml eter care declanseaza secretia pancreatica bogata in
fermenti.
Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si
urina obisnuit se dozeaza amializa. Metoda se practica in cazurile cu deficit in functia
pancreasului. Pentru amializemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara substanta
anticoagulanta. Pentru amializurie se trimit la laborator circa 50 ml urina, de preferinta din prima
emisie de dimineata.

Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sasi recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi
indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste
functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.
Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului,
rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.
Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale
pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire
care este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile
chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita
o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.
De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie
intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de
simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta
medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii
permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.
Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii diagnosticului,
explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa),
dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sai alunge teama, explicandu-i utilitatea si importanta analizelor.
Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune in rapaustubul
digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice.
Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata, de aceea, pozitiile
bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta
trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand este nevoie.

In tratamentul cancerelor din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului
digestiv (urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin instalarea
sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a
caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta,
greutate, etc.
Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se catetirizeaza o vena (in general
jugulara) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preintampina obstruarea
cateterului (prin refluxul sangelui in stazm).

La bolnavul cu cancer pancreatic operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile
de dren ce se instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde,
hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual mirosul si continutul
(cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din
plaga pentru culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru
a inlatura denaturarea rezultatelor analizelor.
O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale si urina). Se
va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capatul
patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie
flectata.
Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o
aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie
sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi.
Revenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a pozitiei (la
doua ore).

Examene de laborator
a)

Sange
Amilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore dupa primele simptome,

dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici patagnomonica pentru pancreatita acuta;

Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat

este mai scazuta;

Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon;

VSH-ul crescut;

Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoliza si a celor de

colestoza;

Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati

este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de


aparare a organismelor);

Poate sa apara anemia;

Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic;

Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale.

b)

Urina

reducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic;

modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de

iritare renale);

hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.


Explorari imagistice

a)

Examenul radiologic

radiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz extraluminal, deplasarea,

pungii cu aer a stomacului, ascentionarea emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.

tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a

stomacului pe radiografia de profil.

irigigrafia

fistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal prelungit si semne clinice de

abces cu substante de contrast iodate

colongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea sistemului

canalar pancreatic)
b)

Ecografia - poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marirea de

volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater.


c)

Alte examene imagistice

tomografia

scintigrafia
EKG
Indispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de

infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau
asociat unei pancreatite acute.
PUNCTIA ABDOMINALA

Indicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate sa apara lichid clar sau
hemoragic, amicrobian cu continut mare in amilaze.

Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice

CAZ CLINIC nr.1

1. Informatii generale

-Nume/ Prenume: M. C.
-Varsta: 74 ani
-Copii: 2 copii
-Profesie: pensionar
-Localitate: Iasi
-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic
-Data internarii: 15.04.2015

2. Obisnuinte de viata

-Consumator de alcool, cafea si tutun :neaga consumul


-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi
-Alergii cunoscute: nu are

3.Probleme de sanatate

-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii


-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala
alterata

4. Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal


-Greutate: 55 kg
-Inaltime: 167 cm
-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
-Aparat locomotor: integru, mobil
-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii
-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA: 110130/ 60-80 mmHg
-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei neoplasmului,
proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor, alternanta diaree,
constipatie
-Aparat uro-genital: mictiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau anomalii
-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari la acest
nivel

5.Investigatii
-Eamenul sangelui
-Examenul urinii
-Alte examene de specialitate

6. Tratament
Tratament recomandat: chimioterapie

PLAN DE INGRIJIRE

Ziua Problema de

1.

Obiective

Intervenii

Evaluare

dependen

autonome+

-tulburri ale

-pacientul s

delegate
-i se va explica

somnului

fie linitit i s

pacientului cum strii de

(insomnie)

aib un somn

trebuie s

anxietate

cauzate de

adecvat de 8

procedeze

legat de

schimbrile

ore pe noapte

pentru a depi

evoluia bolii

provocate de

mai uor

sale i a

intervenia

modificarile

procesului de

chirurgical

cauzate de

ngrijire

intervenie;

necesar pe

-se vor ncuraja

viitor

i ali membri

-pacientul

-diminuarea

ai familiei s

prezint un

participle la

somn adecvat

procesul de

calitativ i

ngrijire;

cantitativ;

-administrarea

-P-72p/min;T-

la indicaia

36,4-36,8C;

medicului a

R-

unui sedativ

18resp/min;

care s ajute

TA:

pacientul n

130/60mmHg

vederea unui
somn
-alterarea strii

-stimularea

nentrerupt
-se va alege cu

de nutriie,

poftei de

atenie locul n

strii de

pierderea poftei

mancare,

care pacientul

nutriie

de mncare

pacientul s se

va mnca;

alimenteze

-meniul va fi

normal

variat i se va
ine cont de
preferinele
pacientului dar
i de restriciile
medicului
curant;
-se vor alege
alimente uor

-ameliorarea

de consumat;
-pacientul nu va
fuma nainte de
mas deoarece
diminueaz
pofta de
2.

-alterarea

-ameliorarea

mncare
-dac

senzorului

modificrii

alimentele par

modificrii

gustativ datorit

senzaiei de

fr gust se vor

senzaiei de

chimioterapiei

gust

consuma

gust;

alimente gtite

-funcii vitale:

cu mirodenii,

T-36,2-

sosuri;

36,8C;

-dac

R-

alimentele par

18resp/min;

-ameliorarea

acide se prepar TA:120/70


legumele cu

mmHg;

sos, fructele cu

P-84puls/min

fric;
-dac
alimentele par
prea dulci se
vor alege
deserturi fr
zahr, fructe
proaspete;

-dac
alimentele par a
avea un gust
metalic se vor
prefera produse
lactate, cartofi,
orez
-pentru a

-dificultate de a

-pacientul s

nghii datorit

nu mai prezinte facilita

mucozitei

dificulti de

deglutiia se vor dificulti la

provocat de

nghiire

consuma

tratamentul

prnzuri

chimioterapic

semilichide (cu
adaos de creme,
lapte, sucuri),
preparate
mrunite sau
mixate;
-pentru a calma
durerea
provocat de
mucozit se vor
propune
alimente reci
sau ngheate
-pentru a
conferi o

-pacientul nu
mai prezint
nghiire

senzaie placut
gustului se vor
prefera sucurile
de lamiae
ndulcite,
acestea vor
diminua saliva

3.

-alterarea

-pacientul s

-se vor bea

-pacientul

alimentaiei-

prezinte

lichide 1,5-2l

prezint

constipaia

eliminri n

pe zi;

eliminri n

limite normale

-se vor efectua

limite

exerciii fizice;

normale;

-alimentaia va

T- 36,4-

conine legume

36,8C;

verzi fierte,

R- 17resp/min

fructe;

-la indicaia
medicului se
administreaz
medicamente
laxative sau se
efectueaz
clism
-deshidratare

-pacientul s

evacuatoare
-se vor evita

cauzat de

fie echilibrat

factorii care

mai prezint

greuri i

hidroelectroliti

declaneaza

vrsturi

vrsturi

vrsturile;
-se
administreaz
antiemetice;
-administrarea
soluiilor
perfuzabile de
electrolii;
-va liniti
pacientul iar
dac este
posibil, va fi
mutat ntr-o
camer separate

-pacientul nu

4.

-durere

-pacinetul s

abdominala

nu mai prezinte funciilor vitale; prezint o

cauzat de

durere

prezena colicilor

-monitorizarea

-pacientul

-gsirea

diminuare a

mpreun cu

durerilor dup

pacientul a unei aplicarea


poziii

tratamentului;

antalgice;

-T- 36,2-

-administrarea

36,8C; TA-

de calmante la

130/80mmHg

indicaia

medicului;

R-

-asigurarea

18resp/min;

confortului

P- 80p/min

pacientului,
linitirea
acestuia n
vederea
diminurii strii
de anxietate
provocat de
durere;

7.Epicriza si recomandari la externare

Urmarea unui tratament cu gemcitabina, renuntarea definitiva la


consumul de alcool si tutun, regim de crutare digestive, consumul
de alimente prin care sa evite aparitia constipatiei sau a diareei.
La fiecare ciclu de chimioterapie se va urmari toxicitatea
tratamentului, iar raspunsul la tratament se va evalua la fiecare 2
luni. Se recomanda efectuarea testului imagistic CT pentru a
exclude prezenta metastazelor.

CAZ CLINIC nr.2

1. Informatii generale

-Nume/ Prenume: S. I.
-Varsta: 54 ani
-Copii: 4 copii
-Profesie: pensionar
-Localitate: Constanta
-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic
-Data internarii: 15.04.2015

2. Obisnuinte de viata

-Consumator de alcool, cafea si tutun :1 pachet de tigari pe zi, 2 cafele, una


dimineata si alta seara
-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi
-Alergii cunoscute: nu are

3.Probleme de sanatate

-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii


-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie

-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala


alterata

4. Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal


-Greutate: 45 kg
-Inaltime: 168 cm
-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
-Aparat locomotor: integru, mobil
-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii
-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA: 110130/ 60-80 mmHg
-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei neoplasmului,
proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor, alternanta diaree,
constipatie
-Aparat uro-genital: mictiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau anomalii
-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari la acest
nivel

5.Investigatii
-Eamenul sangelui
-Examenul urinii
-Alte examene de specialitate

6. Tratament
Tratament recomandat: chimioterapie

PLAN DE INGRIJIRE

Ziu

Problema de

a
1.

dependen
-dificultate n

Obiective

-s-i
a dormi i a se exprime
diminuare
odihni.
epuizrii n
cel mai
scurt timp.
- s doarm
6 ore pe
noapte

Intervenii autonome+ Evaluare


delegate
Asistenta medical are -diminuarea
n vedere urmatarele:
strii de
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului,
crearea unii mediu
ambient i de
securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;
- nvat pacientul
spractice tehnici de
relaxare,
-se vor ncuraja i ali
membri ai familiei s

anxietate
legat de
evoluia bolii
sale i a
procesului
de ngrijire
necesar pe
viitor
-pacientul
prezint un
somn
adecvat
calitativ i
cantitativ;

participle la procesul de -Pngrijire;


72p/min;T-

- refuzul de a

- s nu mai

se alimenta i

prezinte

hidrata.

refuz n a se
alimenta.

-administrarea la

36,4-36,8C;

indicaia medicului a

R-

unui sedativ care s

18resp/min;

ajute pacientul n

TA:

vederea unui somn

130/60mmH

nentrerupt

- asistenta medical va
avea n vedere
urmatoarele:

- aerisirea salonului;

- pacientul
se
alimenteaz
corespunzto
r
necesitilor
organismului
.

- linitirea pacientului,

Grad de

-observarea cauzei
problemei

- schimbarea lenjeriei
de pat i de corp ori de
ori este nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului
de alimente sntoase si
grupele din care acestea
fac parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore
regulate, prezentate ct
mai apetisant,las

dependen:
4

pacientul s aleag
alimentele dup
gusturile sale
respactnd
contraindicaiile
regimului

2.

-alterarea

-ameliorarea -dac alimentele par

-ameliorarea

senzorului

modificrii

fr gust se vor

modificrii

gustativ

senzaiei de

consuma alimente

senzaiei de

datorit

gust

gtite cu mirodenii,

gust;

sosuri;

-funcii

-dac alimentele par

vitale: T-

acide se prepar

36,2-36,8C;

legumele cu sos,

R-

fructele cu fric;

18resp/min;

-dac alimentele par

TA:120/70

prea dulci se vor alege

mmHg;

deserturi fr zahr,

P-

fructe proaspete;

84puls/min

chimioterapiei

-dac alimentele par a


avea un gust metalic se
vor prefera produse
lactate, cartofi, orez

-dificultate de

-pacientul

-pentru a facilita

-pacientul nu

a nghii

s nu mai

deglutiia se vor

mai prezint

datorit

prezinte

consuma prnzuri

dificulti la

mucozitei

dificulti

semilichide (cu adaos

nghiire

provocat de

de nghiire

de creme, lapte, sucuri),

tratamentul

preparate mrunite sau

chimioterapic

mixate;
-pentru a calma durerea
provocat de mucozit
se vor propune alimente
reci sau ngheate
-pentru a conferi o
senzaie placut
gustului se vor prefera
sucurile de lamiae
ndulcite, acestea vor
diminua saliva

3.

-alterarea

-pacientul

-se vor bea lichide 1,5-

-pacientul

alimentaiei-

s prezinte

2l pe zi;

prezint

constipaia

eliminri n

-se vor efectua exerciii

eliminri n

limite

fizice;

limite

normale

-alimentaia va conine

normale;

legume verzi fierte,

T- 36,4-

fructe;

36,8C;

-la indicaia medicului

R-

se administreaz

17resp/min

medicamente laxative
sau se efectueaz
-pacientul nu

cauzat de

clism evacuatoare
- s nu mai -observarea cauzei
prezinte nici problemei

greuri i

un semn de

vrsturi

-deshidratare

vrsturi

- efectuarea zilnic a
deshidratare bilanul hidric msurnd
cucontiinciozitateinges
tia i excreia delichide,
- cntrete zilnic
bolnavul,
corecteazdezechilibrul
hidric prinhidratare
nfuncie de
ionogramaseric i
urinar,
- corecteaza
dezechilibrul acidobazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge
iurin pentru examene
chimice i
bacteriologice,
-asigur
igienacorporalriguroas
a,
- schimb lenjeria de

mai prezint

pat i corp.

4.

-durere

-pacinetul

-monitorizarea

-pacientul

abdominala

s nu mai

funciilor vitale;

prezint o

cauzat de

prezinte

-gsirea mpreun cu

diminuare a

prezena

durere

pacientul a unei poziii

durerilor

antalgice;

dup

-administrarea de

aplicarea

calmante la indicaia

tratamentulu

medicului;

i;

-asigurarea confortului

-T- 36,2-

pacientului, linitirea

36,8C; TA-

acestuia n vederea

130/80mmH

diminurii strii de

g;

anxietate provocat de

R-

durere;

18resp/min;

colicilor

P- 80p/min

CAZ CLINIC nr.3

1. Informatii generale

-Nume/ Prenume: M. J.
-Varsta: 51 ani
-Copii: 1 copil
-Profesie: pensioner pe caz de boala
-Localitate: Ilfov
-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic
-Data internarii: 15.04.2015

2. Obisnuinte de viata

-Consumator de alcool, cafea si tutun :2 pachet de tigari pe zi, 4 cafele, una


dimineata si alta seara, alcool la ordinal zilei
-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi
-Alergii cunoscute: nu are

3.Probleme de sanatate

-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii


-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie
-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala
alterata, scadere ponderala, paloare

4. Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal


-Greutate: 49 kg
-Inaltime: 188 cm
-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat
-Aparat locomotor: integru, mobil
-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii
-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA: 110130/ 60-80 mmHg
-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei neoplasmului,
proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor, alternanta diaree,
constipatie
-Aparat uro-genital: mictiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau anomalii
-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari la acest
nivel

5.Investigatii
-Eamenul sangelui
-Examenul urinii
-Alte examene de specialitate

6. Tratament
Tratament recomandat: chimioterapie

PLAN DE INGRIJIRE

Ziu

Problema de

a
1.

dependen
-dificultate n

Obiective

-s-i
a dormi i a se exprime
diminuare
odihni.
epuizrii n
cel mai
scurt timp.
- s doarm
6 ore pe
noapte

Intervenii autonome+ Evaluare


delegate
Asistenta medical are -diminuarea
n vedere urmatarele:
strii de
- observare cauzei
declanatoare;
-aerisirea salonului,
crearea unii mediu
ambient i de
securitate;
-linitirea bolnavului,
administrarea de ceai
caldu, lapte;

anxietate
legat de
evoluia bolii
sale i a
procesului
de ngrijire
necesar pe
viitor
-pacientul
prezint un

- nvat pacientul
spractice tehnici de
relaxare,
-se vor ncuraja i ali
membri ai familiei s
participle la procesul de
ngrijire;
-administrarea la
indicaia medicului a
unui sedativ care s
ajute pacientul n
vederea unui somn
- refuzul de a

- s nu mai

se alimenta i

prezinte

hidrata.

refuz n a se
alimenta.

nentrerupt
- asistenta medical va
avea n vedere
urmatoarele:

somn
adecvat
calitativ i
cantitativ;
-P72p/min;T36,4-36,8C;
R18resp/min;
TA:
130/60mmH
g

- aerisirea salonului;

- pacientul
se
alimenteaz
corespunzto
r
necesitilor
organismului
.

- linitirea pacientului,

Grad de

-observarea cauzei
problemei

- schimbarea lenjeriei
de pat i de corp ori de
ori este nevoie;
- educarea pacientului
importana consulmului
de alimente sntoase si

dependen:
4

grupele din care acestea


fac parte
- servec pacientul cu
alimente la o temp
moderat, la ore
regulate, prezentate ct
mai apetisant,las
pacientul s aleag
alimentele dup
gusturile sale
respactnd
contraindicaiile
regimului
2.

-alterarea

-ameliorarea -dac alimentele par

-ameliorarea

senzorului

modificrii

fr gust se vor

modificrii

gustativ

senzaiei de

consuma alimente

senzaiei de

datorit

gust

gtite cu mirodenii,

gust;

sosuri;

-funcii

-dac alimentele par

vitale: T-

acide se prepar

36,2-36,8C;

legumele cu sos,

R-

fructele cu fric;

18resp/min;

-dac alimentele par

TA:120/70

prea dulci se vor alege

mmHg;

deserturi fr zahr,

P-

fructe proaspete;

84puls/min

chimioterapiei

-dac alimentele par a


avea un gust metalic se

vor prefera produse


-dificultate de

-pacientul

lactate, cartofi, orez


-pentru a facilita

a nghii

s nu mai

deglutiia se vor

mai prezint

datorit

prezinte

consuma prnzuri

dificulti la

mucozitei

dificulti

semilichide (cu adaos

nghiire

provocat de

de nghiire

de creme, lapte, sucuri),

tratamentul

preparate mrunite sau

chimioterapic

mixate;

-pacientul nu

-pentru a calma durerea


provocat de mucozit
se vor propune alimente
reci sau ngheate
-pentru a conferi o
senzaie placut
gustului se vor prefera
sucurile de lamiae
ndulcite, acestea vor
diminua saliva
3.

-alterarea

-pacientul

-se vor bea lichide 1,5-

-pacientul

alimentaiei-

s prezinte

2l pe zi;

prezint

constipaia

eliminri n

-se vor efectua exerciii

eliminri n

limite

fizice;

limite

normale

-alimentaia va conine

normale;

legume verzi fierte,

T- 36,4-

fructe;

36,8C;

-la indicaia medicului

R-

se administreaz

17resp/min

medicamente laxative
sau se efectueaz
-pacientul nu

cauzat de

clism evacuatoare
- s nu mai -observarea cauzei
prezinte nici problemei

greuri i

un semn de

vrsturi

-deshidratare

vrsturi

- efectuarea zilnic a
deshidratare bilanul hidric msurnd
cucontiinciozitateinges
tia i excreia delichide,
- cntrete zilnic
bolnavul,
corecteazdezechilibrul
hidric prinhidratare
nfuncie de
ionogramaseric i
urinar,
- corecteaza
dezechilibrul acidobazic n funcie de
rezerva alcalin la
indicaia medicului,
- recolteaz snge
iurin pentru examene
chimice i
bacteriologice,
-asigur
igienacorporalriguroas
a,

mai prezint

- schimb lenjeria de
pat i corp.

4.

-durere

-pacinetul

-monitorizarea

-pacientul

abdominala

s nu mai

funciilor vitale;

prezint o

prezinte

-gsirea mpreun cu

diminuare a

durere, sa se pacientul a unei poziii

durerilor

diminueze

antalgice;

dup

in

-administrarea de

aplicarea

urmatoarele

calmante la indicaia

tratamentulu

24 de ore

medicului;

i;

-asigurarea confortului

-T- 36,2-

pacientului, linitirea

36,8C; TA-

acestuia n vederea

130/80mmH

diminurii strii de

g;

anxietate provocat de

R-

durere;

18resp/min;
P- 80p/min

Concluzii

Obiectivele referitoare la procesul de ngrijireasigurat de catre asistenul


medical pentru un pacient cu afectiune chirurgicala se refera la:
1.Dimensiunea medical, ce se refer la ngrijiri i
tratament,constnd n:
-cunoaterea corect a manevrelor de executare,de administrare a
medicamentelor
-recoltri pentru examene de laborator
-clisme
-sondaje
-splturi
-toalet pe regiuni
-nregistrarea valorilor TA,puls,temperatura,respiraie
-nregistrarea diurezei i a scaunelor
-administrarea de perfuzii
-pregtirea fizic a pacientului pentru:punctii,explorri clinice i paraclinice

-supravegherea strii de veghe,a somnului,a alimentaiei

2.Dimensiunea psihologic cuprinde:


-informarea despre bolnav,despre starea lui fizic,psihic,sociologic,spiritual
i cultural
-asigurarea climatului favorabil
-atitudine de interes fa de ceea ce spune bolnavul
-atitudine de respect,demnitate,nelegere fa de persoan n suferin

3.Dimensiunea uman - este o calitate ce ine de capacitatea asistentului


medical de a prinde modul n care pacientul se exteriorizeaz,se exprim
-lista cu datele necesare ingrjirii,care se mai numete i profilul pacientului
-planul de ngrijiri c support scris al procesului de ngrijiri
Documente de observare i evaluare

Tema lucrrii este Ingrijirea pacientilor cu cancer de pancreas.


Am acordat tehnici de ingrijire pentru trei bolnavi cu cu afectiuni chirurgicale
pe secia de Chirurgie.
Toi pacienii se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.

Bibliografie

1.BJENARU O., POPESCU C.D., TIU C., MARINESCU D., IANA GH. Ghid de
diagnostic si tratament pentru avc. RevistaRomn de Neurologie 2004;

2.IFRIM M. et al. Atlas de anatomie uman Vol III, Sistemul nervos organele
de simt.

Editura Stiintific si Enciclopedic, Bucuresti 1985

3.R.ALBU Anatomia si fiziologia omului,Editura Corint-Bucuresti 1998

4.C.BORUNDEL-Manual de medicina interna,Editura Corint-Bucuresti 1996

5.FL.CHIRU SI COLAB.-Ingrijirea omului sanatos si bolnav,Editura CisonBucuresti 2001

6.L.MORARIU SI COLAB.-Bazele teoretice si practice ale omului sanatos si


bolnav,Editura Universul-2002