Sunteți pe pagina 1din 25

Panuri de ingrijire a pacientilor cu

arsuri

CAZUL I
INTERVIUL
Pacientu c.c, este in varsta de 30 de ani, de religie Ortodoxa, locuieste in Lipova
impreuna cu parintii. A fost casatorit, are un copil, in prezent este divortat. Nu
lucreaza, primeste ajutor social. Fumeaza si este consumator de alcool. Nu este in
evidenta cu boli cronice si nu a fost nicodata internat in spital.
In ziua de 8 Februarie taia lemne in gopspodarie. A consumat o cantitate
mai mare de alcool ceea ce l-a facut sa devina violent. In urma unor discutii
contradictorii cu parintii, i-a agresat fizic dupa care si- a turmat benzina pe haine si
si-a dat foc. S-a transformat intro torta vie. Tatal sau a sarit cu o patura si a stins
focul. A anuntat salvarea. A fost adus la spital si internat in sectia dfe chirurgie
plastica a spitalului Jugetean de Urgenta cu diagnosticul de arsura gradele I-II pe
aproximativ 30 % din suprafata corpului. Si cu prezenta urmatoarelor simptome:
durere, agitatie, deshidratare, dispnee.
I-am masurat functiile vitale si le-am notat pe FO:

TA= 140/80 mm Hg

T=36,8 C

R=22 r/min

P = 86 p/min

Plan de ingrijire a pacientului C.C.


DATA

9-022010

DIAGNOSTIC DE
INGRIJIRE

OBIECTIVE

Risc de aparitie a
infectiei teta-nice
cauzat de arsura.

Imi propun sa
efectuez
vaccinarea
antitetanica in
primele 6 ore
de la
producerea
arsurii.

INGRIJIRI AUTONOME

EVALUARE

SI DELEGATE
Administrez ATPA 0,5 mlsi ser
antitetanic 3000 U deoarece
plagile prin arsuri sunt foarte
susceptibile de a face infectie
tetanica.

Vaccinul antitetan
efectuat fara incid

9-022010

9-022010

9-022010

Posibila apa-ritie
a socului
neurogen datorita durerilor
intense, manifestat prin agitatie.

Pacientul sa nu
prezinte
agitatie

Vorbesc cu pacientul pentru


a-l linisti.

Modificarea
imaginii corporale datorita
actiunii flacarilor, manifestata
prin arsura
tegumentelor.

Imi propun sa
fac toaleta
primara

Dezbrac cu grija bolnavul


pentru a nu-i provoca dureri

Atingerea integritatii tegumentelor datorita


arsurii,
manifestata prin
flictene.

Bolnavul sa nu
prezinte
flictene.

Pacientul este ma
linistit.

Administrez i.v o fiola Mialgin

Am efectuat toale
prima-ra.

Ii fac baie in cada


Dupa baie, bolnavul este
invelit in cearsaf steril si
transportat in sala de operatii
pentru efectuarea toaletei
chirurgicale
Indepartarea flictenelor se
face de catre medic in sala de
operatii sub anestezie
generala.

S-a efectuat
indepartarea flicte
si ingrijirea
tegumentelor.

Rolul meu este de a spala


suprafata ce urmeza a fi
curatata de fictene, cu apa
sterila si sapun steril.
Servesc medicul cu
instrumentarul necesar steril,
iar dupa indepartarea
flictenelor si a resturilor de
tesuturi arse, badijonez
suprafata cu alcool.

9-022010

9-022010

Modificarea
respiratiei datorita durerii, manifestata prin
tahipnee.

Imi propun sa
masor respiratia.

Risc de infectie
datorita intreruperii continuitatii tegumen-

Urmaresc sa
diminuam
riscul apari-tiei

Pregatesc materialele
necesare in vederea masurarii
respiratiei.

R=25 r/min super

Masor respiratia si o notez in


FO
Aplic pansament uscat
folosind comprese si campuri
sterile pe toate suprafetele
arse, cu conditia ca acestea

Tratament efectua

telor

infec-tiilor

sa depasesca cu 10 cm
marginile plagilor.
Medicul indica profilaxie
antiinfectioasa cu antibiotice:
Ampicilina 1 gr si
Gentamicina 0,80 mg i.m la
12 ore
Fac testarea sensibilitatii la
Ampicilina si Gentamicina la
care pacientul nu este sensibil
La ora 12 administrez i.m 1 gr
Ampicilina si 0,80 mg
Gentamicina, urmand sa mai
administrez si la ora 24.

9-022010

Alterarea constantelor biologice datorita


agresiunii
agentului ter-mic
manifestata prin
modi-ficarea
valorii acestora.

Recoltare de
sange pentru
analize in
regim de urgenta.

Pregatesc materiale necesare


recoltarii de sange

Am primit rezulta
le-am atasat la F.O

Recoltez sange in 2
vacutainere: pentru analize
hematologice si biochimice.

WBC(nr leucocite
29500/mmc

Etichetez si impreuna cu
buletinul de analize trimit
probele la laborator.

RBC(nr eritrocite)
mil/mmc de snge

HGB (hrmoglobin
3 gr%
HCT(hematocrit)
53,1%

PLT(nr trombocite
mii/mmc
K=2,8mmol/l
Na=126mmol/l
Cl=86mmol/l

Glicemie 153mg
Ureea 17 mg%

Creatinina 08 m

ALT(TGP)= 42 UI
AST(TGO) 70 UI
9-022010

Alterarea
eliminarilor
datorita pierderilor lichidiene pe
suprafata arsa,
manifes-tata prin
oligu-rie

Masurarea
diurezei.

9-022010

Posibila apari-tie
a complica-tiilor
trombo-embolice

Prevenirea
aparitiei
acestor
complicatii

La indicatia medicului
administrez subcutanat
anticoagulantul Clexane 0,6
mg la ora 18, urmand sa
administrez si la ora 6

Tratament efectua

9-022010

Alterarea
echilibrului hidroelectrolitic
datorita pierderilor de lichi-de
si electroliti,
manifestata prin
modifi-carea
iono-gramei

Pacientul sa fie
echilibrat
hidroelectrolitic

Hidratez parenteral cu: 3500


ml Na Cl, 1000 ml solutie

Pacientul este hid


con-form indicatii

Deshidratare
datorita pierderilor lichidiene, manifestata prin buze
uscate, limba
prajita, sete
intensa.

Pacientul sa nu
mai pre-zinte
senza-tia de
sete

Hidratez oral cu mici cantitati


de lichide servite cu lingurita

Dificultate in a se
odihni dato-rita
durerii, manifestata prin
insomnie.

Urmaresc ca
pacientul sa se
odihneas-ca

Asigur in salon un climat de


liniste,

9-022010

9-022010

Introduc sonda vezicala


ademeurre in conditii perfecte
de asepsie pentru urmarirea
diurezei.

D=1200 ml

La indicatia medicului
administrez PEV cu solutie
Manitol 500 ml pe 24 ore iar
la ora 16 administrez i.m o
fiola Furosemid.

Ringer, 1000 ml glucoza


tamponata cu 2 UI insulina

Aplic pe buze o compresa


imbibata cu ser fiziologic

Inainte de culcare ii ofer o


cana de ceai de tei indulcit cu
miere de albine

Pacientul prezinta
continuare semne
deshidratare.

Pacientul nu a reu
adoarma.

10-022010

Diminuarea
mobilitatii datorita arsurilor
manifestata prin
durere

Imi propun sa
calmez durerea

La indicatia medicului administrez i.v o fiola Fortral

Durerea este dim


in intensitate

10-022010

Restrictionarea
alimentatiei
datorita riscu-rilor
aparitiei
varsaturilor ,
manifestata prin
foame.

Pacientului sa-i
fie diminuata
senzatia de
foame

Ii explic importanta
restrictionarii alimentatiei si
faptul ca este o masura
temporara pentru 2-3 zile

Senzatia de foam
persista

Dificultate in a se
odihni datorita
durerii
manifestata prin
insomnie

Urmaresc ca
pacientul sa se
odihneaca
corespunza-tor

10-022010

Ii spun ca nevoile sale


calorice sunt asigurate de
perfuzii
Sfatuiesc pacientul sa incerce
sa stea treaz pe timpul zilei
pentru a putea sa doarma
noaptea

Pacientul s-a odih


timpul noptii 6 ore
intreruperi.

La indicatia medicului, administrez inainte de culcare o


tableta de Diazepam
Aerisec salonul inainte de
culcare

11-022010

Modificarea TA
datorita
complicatiilor
cardiace, manifestate prin HTA

Imi propun sa-i


masor
tensiunea
arteriala

Monitorizez TA astfel:
Ora 7:30 TA 180/90 mmHg
Ora 9 TA=220/140 mmHg
Administrez o fiola Furosemid
i.m
Ora 11 TA=190/120 mmHg
La indicatia medicului
administrez o fiola Furosemid
i.m si perfuzie cu 250 ml
Manitol
Ora 12:30 TA 170/90 mmHg
Ora 15 TA=160/80 mmHg
Ora 17 TA= 175/100 mmHg

La ora 23
= 150/80mmHg

La indicatia medicului consult


de specialitate in urma caruia
medicul cardiolog recomanda:
reducerea ritmului si a
cantitatii de administrare a
perfuziilor la maxim 2000
ml/24 ore
medicatia administrata
per os, Captopril 25mg/24
ore, Metoprolol 200 mg/24
ore, Aspacardin 75 mg/24 ore.
Restrictionarea
consumului de alimente
sarate
12-022010

Posibila apa-ritie
a pneumo-niei
hipostatice
datorita imobilizarii, manifestata prin secre-tie
bronsica

Pacientul sa nu
mai pre-zinte
secretie
bronsice

Schimb pozitia pacientului in


pat la fiecare 2 ore astfel: DDDLD-DD-DLS apoi pozitie
semisezanda

Pacientul prezinta
continuare secret

Tapotament si sfatuiesc
pacientul sa elimine sputa
intr-un recipient cu cloramina.
Reoltez intr-un recipient steril
in vederea analizarii si
obtinerii unei antibiograme

12-022010

Modificarea
temperaturii
corporale datorita pneumo-niei,
manifes-tata prin
hiperter-mie

Imi propun sa
masor
temperatura

Pregatesc materiale in
vederea masurarii
temperaturii
Masor si notez in fisa de
temperatura cifric si grafic
Primesc de la laborator
antibiograma conform careia
germenii sunt sensibili la
penicilina
Fac testare la penicilina,
pacientul nu este alergic
Incep tratamentul cu

Pacientul prezinta
T=39,5 C

penicilina: 1mil UI i.m la ora


12, urmand a se administra si
la orele 18, 24, 6
Administrez oral 500 mg
Paracetamol
12-022010

Risc de infec-tare
a plagilor arse,
cauzata de
solutia de
continuitate,
manifestata prin
secretii seroase.

Sa ingrijesc
plagile pacientului

Inainte ca pacientul sa fie


introdus in cada, i se va
administra i.v o fiola tador
pentru a calma durerile

Pacientul prezinta
curate, fara semn
infectie

Efectuez baie generala in


cada cu sapun si apa sterile
Dupa baie i se desprind
flictenele si resturile de
tesuturi moarte, iar plagile
sunt acoperite cu un strat
subtirede crema Dermaxin, cu
rol in prevenirea infectarii si
tratarea pielii arse.
Se bandajeaza steril

12-022010

Dificultate in a se
alimenta cauzata
de neputinta fizica, manifestata
prin senzatia de
foame

Pacientul sa fie
alimentat la
orele stabilite

Alimentez pacientul pasiv:


-ma spal pe maini, imbrac un
alt halat

Pacientul este
alimentat pasiv

-aduc alimentele langa patul


bolnavului
-ii acord pozitia semisezanda
-ciorba i-o servesc cu lingura
-portionez felul 2 si servesc
pacientul
-ii ofer o cana cu ceai
-il sterg la gura, ii ofer o
pozitie comoda
-reorganizez locul de munca

13-022010

Lipsa de
cunostinte in

Pacientul sa
cunoasca

Discurt cu pacientul
explicandu-i ca va trebui sa

Pacientul
demonstreaza ca

13-022010

legatura cu regimul alimen-tar,


manifestat prin
consumul de
alimente
insuficiente
caloric

alimentele
care-i ofera
caloriile
necesare
refacerii
organismului.

consume mai multe:

Disconfort cauzat
de dureri abdominale, manifestat prin
constipatie

Pacientul sa
prezinte
eliminarea
scaunului

Pregatesc materialele ncesare


in vederea efectuarii unei
clisme evacuatorii

proteine continute in
carne, oua, lactate, necesare
refacerii tesuturilor

inteles ce aliment
trebuie sa consum

viatmine continute in
fructe si legume in stare
proaspata, pentru intarirea
sistemului imunitar, iar prin
fibrele ce le contin duc la
evitarea constipatiei

Pacientul exprima
senzatie de bine.

Asez bolnavul in pozitie DD cu


genunchii flectati si fac clisma
Astept 10 min si introduc
bazinetul sub regiunea
sacrala, protejat cu un prosop
Dupa eliminarea scaunului
schimb bazinetul pentru
efectuarea toaletei perianale
Aerisec salonul

13-022010

Imposibilitatea
mobilizarii
articulatiilor
membrelor
superioare
datorita
bandajelor,
manifestata prin
dureri articulare

Pacientului sa-i
fie diminuate
durerile
articulare

Desfac bandajele cu o ora


inainte de baie si dupa ce am
administrat o fiola Tador i.v,
incerc mobilizarea
articulatiilor
Masor TA inainte de inceperea
gimnasticii TA=120/70 mmHg
si dupa efectuarea acesteia
TA= 140/80 mmHg
Daca TA este in limite
normale, voi creste zilnic
timpul de gimnastica cu 5
minute, pana la 30 minute
In afara de miscarile

Pacientul prezinta
continuare dureri
articulare

articulare, bolnavul va mai


face miscari de contractare a
musculaturii, de rotire a
capului, progresiv va face
miscari de flexie - extensie,
abductie - adductie, pronatie
-supinatie a membrelor
superioare, sub
supravegherea unui medic
kinetoterapeut
15-122010

Scaderea
temperaturii
corporale datorita
expunerii pieliii la
aer, manifestata
prin tremuraturi
si piloerectie

Pacientul sa nu
mai prezinte
tremuraturi

Expun la aer cate un


segment, in rest invelesc
pacientul pana ce acesta se
obisnuieste cu temperatura
mediului, care va fi ridicata cu
4-5 C

Bolnavul prezinta
stare buna, nu ma
tremura.

Fac un cort izolator unde voi


aseza bolnavul, evitand astfel
curentii de aer rece

17-022010

Externarea pacien

Externarea
Bolnavul C.C., in varsta de 30 ani se interneaza in sectia de chirurgie
plastica si reparatorie cu diagnosticul de arsura gradele I-II pe aproximativ 30 % din
suprafata corpului.
I se recolteaza analize a caror rezultate sunt urmatoarele:

WBC = 2950/mmc

RBC = 5,47mil/mmc

HGB = 19,3g%

HCT = 53,1%

K = 2,8 mmol/l

Na 126mmol/l

Cl=86mmol/l

Glicemia= 153mg%

Ureea = 17 mg%

Creatinina = 0,8 mg%

ALT=42 UI

AST=70 UI
Pe toata perioada internarii, se combate durerea cu Algocalmin i.m si

Tador i.v, iar pentru prevenirea infectiei si a tratarii pneumoniei, se administreaza


Penicilina i.m Ampicilina si Gentamicina i.m, iar pentru scaderea febrei Paracetamol
per os. Pentru restabilirea diurezei si scaderea PA solutie perfuzabila Manitol si
Furosemid i.v
Se externeaza ameliorat pe data de 17 -02 cu urmatoarele recomandari

Expunerea la aer a pielii in vederea vindecarii

Interzicerea consumului de alcool

Interzicerea fumatului

Reducerea consumului de sare in alimentatie

Alimentatie bogata in proteine si vitamine

Tratament conform Rp

Revine la control pe data 23.02.2010

Fisa tehnologica
Clisma evacuatorie
Definitie clisma evacuatorie este o forma speciala a tubajului prin care se intorduc
lichide in intestinul gros cu scopul de a evacua continutul acestuia
Desfasurarea tehnicii
1. Pregatiri: a) Pacient
- pregatire psihica, anuntandu-l si explicandu-i tehnica, il asiguram de
respectarea pudorii
b)Materiale:
- de protectie: paravan, musama, aleza, invelitoare
- sterile: canula rectala, casoleta cu comprese, cutie cu pense

- nesterile: stativ pentru irigator, irigatorul si tubul de cauciuc, tavita


renasa, bazinet, apa calda la 35-37 C, o lingurita de sapun, substanta lubrefianta
Pregatire fizica a pacientului:
-

se izoleaza patul cu paravanul, se protejeaza cu musama si aleza

se aseaza in pozitie DD cu membrele inferioare usor flectate

se aseaza bazinetul sub regiunea sacrala si se inveleste pacientul cu


invelitoare
2. Executia:
- se fixeaza canula la tubul irigatorului si se inchide robinetul sau se penseaza
tubul
- se verifica temperatura apei
- se umple irigatorul
- se evacueaza aerul si prima coloana de apa
-se lubrefiaza canula cu o compresa de tifon

se fixeaza irigatorul pe stativ

asistenta se spala pe maini si se dezinfecteaza


indepartaza fesele pacientului cu mana stanga

introduce canula prin anus in rect, dupa ce varful canulei a trecut prin
sfincterse rigica extremitarea externa si se inaointeaza 10 -12 cm
se deschide robinetul sau pensa si se regleaza viteza de scurgere prin
ridicarea irigatorului la aporximativ 50 cm deasupra patului pacientului
pacientul este rugat sa respire adanc, sa-si relaxeze musculatura abdominala,
sa retina solutia 10-15 min
se inchide robinetul sau pensa inainte ca nivelul apei sa se aporpie de nivelul
tubului de scurgere
-

se indeparteaza canula si se aseaza in tavita renala

se deserveste cu bazinet pentru captarea scaunului

se efectueaza toaleta regiunii anale pe un bazinet curat

se indepartaza materialele de protectie, se aseaza paceintul comod, se


inveleste, se aeriseste salonul, reorganizarea locului de munca, spalare pe maini
-

notare in foaia de observatie

Cazul II
Interviul
Pacinetul B.I. domiciliat in comuna Luizi Calugara, sat Osebiti, este in varsta de
50 ani, pensionar. Locuieste singur, are 2 copii care sunt pleccati din tara. Este
fumator si mare consumator de alcool.
In ziua de 31 Mai, facuse curatenie in curte si in spatelse casei, iar la o
oarecare distanta a adunat o gramada de resturi vegetale uscate si alte deseuri
menajere pe care s-a hotarat sa le incinereze. A turnat benzina si a aprins focul. Din
neatentie si deoarece consumase si alcool, pantalonii cu care era imbracat s-au
aprins si fiind din material sintetic au aderat la piele. In incercarea de a-i stinge i-a
luat foc si maneca stanga. A alergat la un vecin, acest lucru favorizand intetirea
flacarii. Vecinul l-a infasurat intr-o patura si a sunat la salvare. Este adus la spital, in
stare de ebrietate evidenta, prezentand dureri vii, abea suportabile, datorate
arsurilor de gradele III- IV pe aproximativ 32 % din suprafata corporala. Mai
prezenta: tuse iritativa, transpiratii abundente, frison, dispnee,agitatie psihomotorie.
Masor functiile vitale si le notez in foaia de temperatura:

T=37,4 C

P= 80 p/min

R= 20 r/min

TA=120/60 mm Hg

Plan de ingrijire a pacientului B.I.


DATA

DIAGNOSTIC DE
INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE

EVALUARE

1-VI2010

Disconfort
datorita arsurilor, manifestat prin durere

Imi propun sa-i


calmez durerea

Asigur transportul pacientului in


sala de operatii unde, sub anestezie generala, este facuta toaleta
plagii arse, descoperirea escarelor,
hemostaza, pansament

Pacientul
prezinta du
greu suportabile.

Dupa intoarecerea de la sala, voi


ajuta pacientul sa se aseze in

pozitia care-i diminueaza durerea.


Ajut pacientul in satisfacerea
nevoilor sale pentru a se mo-biliza
cat mai putin deoarece la orice
miscare durerea se inten-sifica.
Administrez 2 fiole Algocalmin intra
muscular, dupa ce i-am testat
sensibilitatea alegrica.
1-VI2010

1-VI2010

1-VI2010

Risc de aparitie a
socului neurogen datorita
durerii, manifestat prin
transpiratii reci,
abundente.

Diminuarea
riscului de
aparitie a socului neuro-gen.

Se opreste administrarea de
Algocalmin deoarece pacientul nu
raspunde la acest tratament

Alterarea starii
generale datorita consumului
de alcool, manifestata prin
agitatie.

Calmarea
pacientului.

Asigur in salon conditii ambi-entale


corespunzatoare: liniste,
semiobscuritate.

Iritare cailor
respiratorii datorita inhalarii de
fum, manifestata prin tuse
seaca.

Pacientului sa-i
fie calma-ta
tusea seaca

Durerea
diminua in
intensitate

Se intorduce in perfuzia de 500 ml


ser fiziologic, o fiola de Mialgin.

Pacientul e
mai linistit

Administrez i.m. o fiola Plego-mazin.

Administrez i.m. o fiola Gentamicina


la ora 12, urmand sa-i administrez si
la ora 24 inca o fiola.

Pacientul
tuseste in
continuare

Fac testarea la Penicilina la care


pacientul nu este alergic.
Administrez i.m 1mil UI la ora 12.
Pentru favorizarea expectoratiei,
administrez i.v o fiola
Acetilcitocisteina.

2-VI2010

Alterarea integritatii tegumentelor datorita arsurilor,


manifestata prin
plagi supu-rate.

Ingrijirea si
tratarea plagilor.

Efectuez cu bandete toaleta cu apa


si sapun sterile.
Badijonez cu cloramina 2%.
Usuc prin tamponare si apoi aplic
unguentul Dermazin.
Bandajare pentru a evita infectarea

Plaga este
ingrijita co
respunzato

plagii.

2-VI2010

Dificultate in a se
odihni dato-rita
durerilor,
manifestata prin
ore insufi-ciente
de somn.

Pacientul sa se
odihneasca 7-8
ore pe noapte.

Asez sub bolnav salteaua


antiescara.
Confectionez un corp izolator,
deoarece patura apasa pe zonele
dureroase si pacientul nu poate
adormi.

Pacientul
doarme m
linistit, dar
intermiten

Administrez i.m o fiola Diaze-pam


3-VI2010

3-VI2010

3-VI2010

Pierderi de lichide si electroliti datorita


migrarii in spatiul extracelu-lar,
manifestat prin
edeme.

Pacientul sa nu
mai prezin-te
edeme.

Sfatuiesc pacientul sa urmeze dieta


hiposodata.

Insuficienta
eliminare urinara datorita
constituirii edemelor, manifestata prin oligurie.

Imi propun sa
masor diure-za.

Instalez sonda vezicala a demeurrie


pentru monitorizarea diurezei.

Alterarea constantelor biologice datorita


agresiunii agentului termic,
manifestata prin
moficarea valorii
acesto-ra.

Recoltez probe
de san-ge
pentru ana-lize.

Institui perfuzie pentru reechilibrare


hidroelectrolitica cu: 2500 ml ser
fiziologic, 1000 ml solutie Ringer,
500 ml dextran.

Administrez oral 1000 ml apa plata.

Pacientul
prezinta in
continuare
edeme.

In urma
masurilor
aplicate
D=3200m

Administrez i.m o fiola


Spironolactona
Pregatesc materiale necesare si
recoltez sange pentru :
hemoleucograma completa si
biochimie sanguina.
Atasez rezultatele in F.O

Rezultatele
analizelor:

WBC(nr
leucocite)
29730/mm

RBC(nr
eritrocite)
3,68mil/m

HGB 9,75g

HCT 38,4%

PLT(nr
tromocite)

238mii/mm

Ac uric 5,2
%

Creatinina
mg%

Gicemia 17
mg/dl

TGO 237 U
TGP 81 Ui

Ureea 20 m

Na 122 mE

K2,5mEq/l

Cl 88 mEq
4-VI2010

Modificarea
temperaturii
corporale datorita invaziei
microbiene,
manifestata prin
frisoane.

Pacientul sa nu
mai pre-zinte
frisoane

Masor temperatura si o notez in


foaia de temperatura
Recoltez hemocultura in timpul
frisonului in conditii de asepsie.
Completez formularul pentru
efectuarea culturii si antibiogramei
Hidratez cu cantitati crescute de
lichide pentru a preveni deshidratarea
Administrez Ibuprofen o capusula la
ora 6
Pana la obtinerea rezultatului
antibiogramei se administreaza i.m
un flacon Cefort la ora 6, urmand a
se administra si la ora 18.

T=39,6 C

4-VI2010

Alterarea ritmului
cardiac datorita
hiper-termiei,
mani-festata prin
tahicardie.

Imi propun sa
masor pulsul.

4-VI2010

Restrictionarea
mobilitatii datorita durerilor,
manifestata prin
postura
inadecvata.

Pacientul sa
adopte o pozitie confortabila

Ajut pacientul sa-si gaseasca o


pozitie care diminueaza durerea,
punand-ul pe 5 perne asezate in
forma de fotliu, iar sub regiunea
poplitee, un sul de cearsaf.

Pacientul e
asezat com

4-VI2010

Alimentatie
insuficienta
cantitativ si
calitativ dato-rita
refuzului
pacientului,
manifestat prin
scaderea greutatii corporale.

Monitorizarea
curbei ponderale

Cantaresc pacientul zilnic si notez in


F:O

Curba pon
derala in
scadere cu
gr la 24 or

Dficultate in
eliminarea
materiilor fecale
datorita lipsei
fibrelor din
alimentatie,
manifestata prin
constipatie.

Pacientul sa nu
mai prezin-te
constipatie

5-VI2010

Pregatesc materiale necesare


pentru masurarea pulsului

P=100p/m

Masor pulsul si-l notez in F.O

Incerc alimentarea cu cantitati mici,


dupa preferintele pacientului, dar
acesta este total necooperant.
Administrez in continuare PEV
2000 ml NaCl, 500 ml solutie Ringer,
1000 ml glucoza tamponata cu 10
UI insulina
Pregatesc materialele necesare si
efectuez clisma evacuatoare
Dupa efectuarea clismei, deservesc
pacientul cu bazinet pentru
eliminarea materiilor fecale

Pacientul a
eliminat sc
grunjos

Fac toaleta perianala


Aerisesc salonul

5-VI2010

Alterare starii
generale datorita invaziei
microbiene,
manifestata prin
hiperter-mie

Imi propun sa
masor temperatura
Urmaresc sa
scad temperatura corporala

Pregatesc materiale necesare in


vederea masurarii temperaturii
Masor temperatura, notez cifric si
grafic valoarea obtinuta
Fac 10 impachetari la interval de 5
min
Administrez i.v in perfuzie 100 ml
Perfalgan

T= 40,1 C

Rezultatele
hemocultu
sunt:

-infectie cu
Enterobac
Cloacae,
antibiogra
arata

Atasez rezultatele hemoculturii la


FO

sensibilitat
tazocin

Testez sensibilitatea alergica la


Tazocin si Colistin pacientul nu
este alergic

-infectie cu
Pseudomo
Aeruginosa
sensibilitat
Colistin

Institui tratament cu Tazocin la orele


6 si 18 si Colistin la orele 12 si 24
6-VI2010

6-VI2010

Dificultate in
comunicare
datorita convulsiilor, manifestata prin pierderea constientei

Se stabileste
gravitatea comei

Pacientul nu raspunde la stimuli


acustici, luminosi sau durerosi

Coma profunda
datorita socului
septic, manifestata la scurt timp
prin de-ces.

Asistare, pana
in ultima clipa,
a vietii

Masor functiile vitale: T=35 C


TA=8/55 mm Hg

I se testeaza reflexul de degluti-tie


care este absent.

P=148 p/min
R= 10 r/min ]n 4 timpi de tip
Kussmaul
Se instituie respiratie mechanica.

Fisa tehnologica
Recoltarea sangelui venos cu sistemul vacutainer
Utilizarea acestei metode de prelevare asigura:
-

confortul pacientului

calitatea probei de sange

securitatea personalului medical


Pregatire materiale:

holder- un tub de material plstic, care prezinta la partea superioara amboul


la care se ataseaza acul de punctie prin tnfiletare iar la partea inferioara doua
aripiore
-

acul de punctie protejat de carcasa bicolora

tubul vacutainer

Pacientul e
in coma de
gradul III

Bolnavul a
decedat

Materiale necesare efectuarii punctiei venoase: perna elastica pentru spijinirea


bratului, musama aleza, tampoane, alcool, garou sau banda esmarch
Pregatirea pacientului:- psihica: se anunta si i se explica necesitatea si
inofensivitatea tehnicii
- fizica
-

recoltarea se face dimineata pe nemancate

se aseaza pacientul in decubit dorsal confortabil cu membrul superior in


abductie, extensie si supinatie
Executie asistenta:
-

se spala pe maini cu apa si sapun, imbraca manusi sterile

verifica banda de siguranta a acului( integritate, valabilitate)

indeparteaza carcasa de culoare alba a acului prin miscari de rasucire

infileteaza capatul liber al acului in holder

alege locul punctiei si-l aseptizeaza

indepartaeaza carcasa colorata a acului

executa punctia venoasa

introduce tubul in holder apucand aripioarele cu indexul si mediul, iar cu


policele impinge tubul in holder si astfel va fi strapunsa diafragma gumata a dopului
dupa prelevarea sangelui se scoate tubul din holder prin miscari de impingere
asupra aripioarelor laterale si i se imprima miscari usoare de inclinare- rasturnare
pentru omogenizarea cu aditivul
-

se introduce tubul urmator

se retrage acul din vena si se face o compresiune asupra locului punctiei timp
de 1-3 minute fara a flecta antebatul pe brat
-

se eticheteaza tuburile si se trimit la laborator insotite de buletinul de analiza

se reorganizeaza locul de munca

acele utilizate se depun in contaionerul destinat

Ingrijirea ulterioara a pacientului:


-

se face toaleta locala a tegumentului

se schimba lenjeria daca este murdara

se asigura o pozitie comoda in pat

se supravegheaza pacientul

Cazul III
Interviul
Domnul O.P este in varsta de 54 ani, locuieste in Damienesti impreuna cu tatal
sau, in casa parinteasca. Este de religie catolica, necasatorit. Se intretine din
ajutorul social primit de la primarie si din pensia tatalui. Nu au conditii bune de
locuit, datorita saraciei. Fumeaza si consuma alcool ocazional.
In ziua de 2 Iunie, plecase la magazinul satesc pentru niste cumparaturi.
Cand s-a intors, casa era cuprinsa de flacari. A intrat pentru a-si salva tatal, dar era
prea tarziu caci acesta deceda-se. I s-au aprins hainele, parul, dar a reusit in cele
din urma sa iasa. S-au alarmat vecinii care au sunat la pompieri si la salvare.
A venit la spital prezentand arsuri pe fata, urechi, membrul superior drept,
iar ca simptome: durere, dispnee, disfonie, iritatie oculara, tuse seaca datorita
fumului, anxietate, spaima.
I-am masurat functiile vitale ti le-am notat:

T= 37,8 C

P= 84 p/min

R=12 r/min

TA=120/90 mmHg

PLAN DE INGRIJIRE A PACIENTULUI O.P.


DATA

DIAGNOSTIC DE
INGRIJIRE

OBIECTIVE

INTERVENTII AUTONOME SI
DELEGATE

EVALU

2-VI2010

Alterarea
confortului fizic,
datorita arsurilor,
manifestata prin
durere.

Imi propun sa-i


calmez durerea.

Administrez o fiola de Algo-calmin


inta muscular la ora 10.

Durere
scazut
intens

Respiratie ineficienta datorita

Pacientul sa
respire fara difi-

2-VI2010

Orice manevra medicala se va face


dupa administrarea unei fiole de
Algocalmin intra venos.
Recoltez sange capilar pentru
determinarea rezervei alcaline si a

Tegum
pacien

2-VI2010

2-VI2010

2-VI2010

2-VI2010

inhalarii de fum,
manifes-tata prin
cia-noza.

cultate si tegumentele sa fie


colorate normal.

Ph-ului sanguin.

Altearea starii
generale dato-rita
insuficientei
oxigenari a creierului, manifestata prin anxietate.

Pacientul sa se
linisteaca

Administrez intra muscular o fiola


Plegomazin.

Dificultate in
ingrijirile igi-enice
datorita saraciei,
mani-festata prin
de-gajarea unui
miros dezagreabil.

Pacientul sa aibe
un aspect ingrijit.

Alterarea comunicarii datorita iritatiei laringiene, manifestata prin disfonie.

Pacientul sa nu
mai prezinte
disfonie.

Sfatuiesc pacientul sa aiba un


repaus vocal pana la revenirea vocii.

Atingerea integritatii tegumentelor dato-rita


arsurilor
manifestata prin
flictene.

Imi propun sa-i


ingrijesc pla-gile.

Fac toaleta locala cu apa si sapun


sterile.

Oxigenoterapie la indicatia
medicului 6-8 litri pe minut prin
sonda nazo faringiana, umi-dificat,
cu stricta supraveghere a
bolnavului.

Pozitionez bolnavul, aerisesc


salonul.

prezin
cianot
respirinefi-c

Pacien
linistit
30 de

Vorbesc cu pacientul pana cand


acesta adoarme, iar in continuare il
supraveghez.
Fac tualetea pe regiuni, in salon cu
multa blandete.
Cu consimtamantul pacientului ii
vom tunde parul scurt si va fi ras.

Asigur comunicarea lasandu-i la


indemana un pix si un carnetel

Respect regulile de asepsie si


desprind flictenele.

Pacien
ingrijit
zinta a
agreab

Pacien
poate
ca ver

Plagile
sunt in
coresp

Badijonez cu cloramina.
Bandajez steril membrul su-perior
drept, iar fata o las la aer.

2-VI2010

Iritatia cailor
respiratorii cauzata de inha-

Urmaresc sa
calmez tusea

Aerisesc salonul cat mai des si


umidific aerul din incapere

Tusea
fara se

larea de fum,
manifestaa prin
tuse seaca
2-VI2010

3-VI2010

3-VI2010

4-VI2010

Administrez o tableta Tussin la ora


14 urmand sa mai admi-nistrez si la
orele 22 si 06.

Iritatie oculara
datorita actiunii
fumului manifestata prin scaderea acuitatii
vizuale.

Urmaresc normalizarea vederii.

Disconfort
datorita plagi-lor,
manifestat prin
durere.

Imi propun sa-i


calmez durerea.

Eliminare uri-nara
inadecvata
datorita formarii
edemelor, manifestata prin oligurie.

Masurarea
diurezei.

Hidratare orala
insuficienta datorita arsurii buzelor, manifestata prin sete
intensa.

Hidratarea pacientului, astfel


incat la sfarsitul
zilei sa nu mai
prezinte senza-tia
de sete.

Fac spalatura oculara cu ser fizilogic


steril, dupa care asigur in salon
semi obscuritate pana la remiterea
simptomelor.

Pacien
in con
ca in

La ora 16 transport pacientul cu


caruciorul la cabinetul oftal-mologic
pentru consult de specialitate.
Administrez intra muscular o fiola
Algocalmin
Discut cu pacientul, incercand sa-i
induc o gandire pozitiva care sa-i
creasca gradul de perceptie a
durerii.

Durere
diminu
intens

Pregatesc un recipient etichetat si


gradat pentru colectarea urinii.

Notez
de obs

Educ pacientul sa colecteze urina in


acest recipient, dupa ce prima urina
de la ora 8 o arunc, urma-toarele
urini urmand a fi intro-duse in
recipient pana urmatoa-rea zi la ora
8.

D=350

Ajut pacientul sa se hidrateze oral


cu cel putin 1000 ml apa, folosind
unpai.

Pacien
hidrata
punza

Institui PEV cu 2000 ml NaCl pana la


obtinerea unei diureze
satisfacatoare de 50 ml pe ora.
Educ pacientul explicandu-i ca este
necesar sa consume zilnic 20002500 ml apa.

4-VI2010

Carente de igiena
cauzate de lipsa
de cu-nostinte,
mani-festate prin

Sa evit infec-tarea
plagilor.

Educ pacientul pentru insusirea


unor deprinderi igienice, explicandui ca acestea au efect pozitiv, atat
prin cresterea confortului fizic cat si

Pacien
demon
practic
sirea d

ris-cul aparitiei infectiei plagilor


arse.

prin faptul ca reprezinta o conditie


esentiala vindecarii.

derilor

Il ajut in efectuarea toaletei zilnice


iar pentru toaleta regiunii genitourinare si perianale ii asigur
intimitatea.
Lenjeria de corp o schimb zilnic si
ori decate ori este nevoie.

4-VI2010

Risc de complicatii datorita


infectarii manifestata prin aparitia secretiei
purulente.

Recoltatrea
secretiei din
plaga.

Pregatesc tampon pe port-tampon si


recoltez secretie din plaga, apoi
etichetez si trimit la laborator.

Pacientul sa
prezinte plaga
curata.

Spal plaga cu permanganat de


potasiu.

Plaga
ingrijit

Torn apa oxigenata din abundenta.


Tamponez cu tampon imbibat in
cloramina.
Pansez umed cu coloramina,
urmand sa repet tehnica la ora 18.

4-VI2010

Hipertermie
datorita infec-tiei,
manifestata prin
febra ridicata..

Imi propun sa
masor temperatura.

Pregatesc materialele necesare.

4-VI2010

Alterarea circulatiei datorita


infectiei, manifestata prin tahicardie.

Masurarea
pulsului.

Pregatesc psihic pacientul in vedera


masurarii pulsului.

T=39,

Masor temperatura si o notez in


foaia de temperatura.

P=96
minut.

Pregatesc materialele necesare si


masor pulsul.
Notez valoarea obtinuta in foaia de
temperatura.

5-VI2010

Evolutie nefavorabila datorita


infectiei cu
streptococ,
manifestata prin
hipertermie.

Pacientul sa
prezinte temperatura in limite
normale

Masor temperatura si o notez in FO:


T=39,8 C
Administez PEV cu solutie Perfalgan
la ora 10.
Primesc rezultatul culturii din
secretie, din care reiese infectie cu

Spre s
tempe
scazut
C.

Streptococ hemolitic grup A care


este sensibil la Oxacilina.
Administrez 1 g oxacilina intra
muscular la ora 12, urmand a fi
administrat si la orele 18, 24 si 6.
5-VI2010

5-VI2010

Alterarea starii de
nutritie dato-rita
lipsei poftei de
mancare,
manifestata prin
ingestie de alimente insuficiente nevoilor
crescute ale organismului.

Pacientul sa fie
alimentat corespunzator.

Stare depresiva
ca reactie la doliu,
manifes-tata prin
apatie.

Pacientul sa nu
mai fie apatic.

Sfatuiesc pacientul sa se alimenteze cu portii mici, crescand treptat


cantitatea.
Explorez gusturile pacientului,
oferindu-i alimente pe care le
tolereaza.

Incerc sa-i fac cunostinta cu


persoane la fel de singure ca si el.
Antrenez bolnavul in activitati care
dau sentimentul de utilitate.

Pacien
consum
cantita
de alim

Pacien
in con
inchis

Administrez medicatie antidepresiva, o tableta Amitriptilina la


ora 9, urmand sa-i mai administrez
o tableta si la ora 21.
Il sfatuiesc sa discute cu un psiholog
sau cu preotul.
6-VI2010
Externarea pacientului O.P.
Pacientul O.P., in varsta de 54 ani, internat in urgenta la data de 2-VI2010, cu diagnosticul de arsura prin flacara grad I-II pe aproximativ 4% din
suprafata corporala: facies si regiuni din membrul superior drept.
S-a efectuat toaleta locala a plagii arse, pansamente zilnice. Intervine o
infectare a plagii membrului superior drept. Recoltandu-se proba oentru cultura
rezulta o infectie cu
Streptococ hemolitic grup A. I se face tratament cu Oxacilina.

Pacien
extern

Pacientul se externeaza la data de 6-VI-2010, ameliorat, cu urmatoarele


recomandari:

Mentinerea membrului in repaus si in pozitie ridicata

Pansament la 2-3 zile cu Dermazin

Consiliere psihologica

Tratament conform Rp.

Fisa tehnologica
Spalaturi oculare
Definitie: prin spalatura oculara se intelege introducerea unui curent de lichid in
sacul conjunctival
Pregatirea materialelor: spalarea sacului conjunctival se face cu ajutorul undinei
-

tavita renala in care se acumuleaza lichidul utilizat la spalatura

patratele de vata hidrofila pentru indepartarea pleoapelor si stergerea


lichidului in exces
lichidul de spalatura, incalzit aproape de temperatura corpului pentru a nu
declansa reflexul de inchiedre a ploapelor
Pregatirea pacientului:
-

psihic : se anunta si i se explica necesitatea si inofensivitatea tehnicii

fizic:
- se aseaza pacientul in pozitie sezand cu capul aplecta pe spate cu privirea in

sus
- se portejeaza ochiul sanatos cu o compresa sterila
- se protejeaza cu un prosopa in jurul gatului
- se aseaza tavita renala lipita de gat, de partea ochiului ce urmeaza a fi
spalat
. daca starea generalaa nu permite pozitia sezand, pacientul va sta in DD sau
DL, cu capul aplecat inapoi
Executie: se aseaza pe cele doua pleoape cate o mica patratica de vata, imbibata
in solutie antiseptica de spalare. Cu degetele mainii stangi se deschide fanta
palpebrala si se toarna incet lichidul din undina in sacul conjunctival, evitand dupa

posibilitati corneea. Asistenta va avea grija ca ciocul undinei sa fie tinut la o


distanta de 6- 7 cm de ochiul bolnavului pentru ca eventualele miscari reflexe ale
acestuia sau gesturile gresite ale asistentei sa nu traumatizeze ochiul cu varful
recipientului. Se va avea grija ca lichidul de spalatura dintr-un ochi sa nu infecteze
ochiul de cealalta parte.
Dupa terminarea spalaturii, se indeparteaza tavita renala, se usuca fata
bolnavului si se aspirra cu vata hidrofila lichidul ramas in unghiul nazal al ochiului.
Reorganizare si notare in foaia de observatie.
Bibliografie :
1. Anatomia si fiziologia omului.- I Teodorescu Exarcu, Ed didactica
si pedagogica 1998
2. Arsuri- clinica fizioterapie trament: Agrippa Ionescu, V. Radulescu, A Vasiliu
1980
3. Urgente medico chirurgicale: L. Titirca, Ed Viata Medicala 2000
4. Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali, L.Titirca, M
Zamfir, Ed Viata romaneasca 2007