TERCERA EDICION Manual de Odontologia pediatrica Angus C. Cameron Richard P. Widmer Tage ye Mery Roger K. Hall Arthur J. Nowak ELSEVIER MOSBYBLOEV LEK Edicién en espanol de la tercera edicién de la obra original en inglés Handbook of Pediatric Dentistry Copyright © MMII, Elsevier Limited. All rights reserved Revisién cientifica: Ana Isabel Tello Rodriguez Licenciada en Odontologia Universidad Complutense de Madrid Practica privada © 2010 Elsevier Espana, S.L Travessera de Gracia, 17-21 - 08021 Barcelona, Espafia Fotocopiar es un delito, (Art. 270 C.P.) Para que existan libros es necesario el trabajo de un importante colectivo (autores, traductores, dibujantes, contectores, impresores, editores..... El principal beneficiario de ese estuerzo es el lector que aprovecha su contenido. Quien fotocopia un libro, en las crcunstancias previstas por Ia ley, delinque y contribuye a la «no» existen- cia de nuevas ediciones. Ademas, a corto plazo, encarece el precio de las ya existentes. Este libro esté legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual. Cualquier uso, fuera de 4os limites establecidos por la legislacién vigente, sin el consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproduccién, fotocopia, traduccién, grabacion 0 cualquier otro sistema de recuperacion de almacenaje de informacion ISBN edicién original: 978-0-7234-3452-8 ISBN edicion espariola: 978-84-8086-644-6 Traduccién: Diorki Servicios Integrales de EdicionFluorosis dental Fluoruros topicos Fluor sistémico Algunas consideraciones del tratamiento con fluor en bebés y nifios Calendarios recomendados para la fluoracién tépica Toxicidad del fldor Bibliografia y lecturas complementarias Paginas utiles en internet Odontologia pediatrica restauradora Dientes temporales Materiales restauradores Restauracién de los dientes temporales anteriores Restauraci6n de dientes temporales posteriores Odontologia minimamente invasiva Tratamiento de la caries oclusal en los dientes permanentes Nuevas técnicas para la preparaci6n dental Indicaciones para el uso de materiales restauradores en odontopediatria Bibliografia y lecturas complementarias Tratamientos pulpares en dientes temporales y permanentes inmaduros Introducci6n Valoracién clinica y consideraciones generales Factores en la planificacién del tratamiento Recubrimiento pulpar Pulpotomia Pulpectomia Bibliografia y lecturas complementarias Tratamiento de los traumatismos Introduccién Directrices para el tratamiento de las lesiones dentales Etiologia Maltrato infantil Historia Exploracién Examen Otras consideraciones en el tratamiento de los traumatismos Lesiones maxilofaciales 56 59 64 64 65 66 69 69 71 1 72 75 77 83 85 89 92 92 95 SS 96 100 101 103 110 113 115 15 15 1S 7 118 119 121 122 123Qué es la odontologia pediatrica? La odontologia pediatrica es una especialidad no basada en un particular conjunto de capa- cidades, sino que combina todas las habilidades técnicas de la odontologia, en un entorno de conocimiento del desarrollo infantil en la salud y en la enfermedad. La nueva edicién del presente manual destaca por el planteamiento amplio del tratamiento del nifio. Una visita al dentista ya no es una mera consulta dental, sino que ha de plantearse como una «visi- ta de salud». Los odont6logos formamos parte del equipo de profesionales sanitarios que contribuye a fomentar el bienestar de! nifio, tanto en un plano individual como al mas amplio nivel en el émbito de la comunidad. El patron de la enfermedad infantil ha ido cambiando y, con él, lo ha hecho también la practica clinica. Los nifios que se presentan para ser tratados pueden haber sobrevivido a un cancer, pueden padecer una enfermedad crénica tratada de manera correcta 0 pueden presentar trastornos significativos del comportamiento y el aprendizaje. Entre los padres o responsables de los nifios se han creado unas expectativas cada vez mayores, a veces poco realisias, en el sentido de que la asistencia a sus pequefios sea facil y répidamente accesi- ble, sin que se produzca dolor y dando lugar a una estética perfecta. Existe la percepcion de que los niifios crecen en un abrir y cerrar de ojos, rodeados de los goces de la infancia, y de que, por ello, la vida de sus familias se ve cada vez mas presionada y exigida La caries y la enfermedad dental han de ser interpretadas como refiejo de la condicion social de la familia y el equipo dental debe estar integrado en este sentido en la comunidad Sus [pacientes] no tienen por qué llegar a convertirse en amigos intimos, pero forman parte de su entomo social, lo que les otorga una singular significacion en su vida Tratelos con respeto y témelos siempre en serio. Asi, la practica asistencial pasaré a formar parte de su entorno inmediato, parte de la comunidad (Hugh Mckay, analista social, Sydney Morning Herald) En la continuidad de la dinamica de la practica dental, percibimos que es importante que se produzca un cambio de filosofia en la tradicional «naturaleza negativa» de la experiencia dental, Esta claramente reconocido que para muchos la experiencia dental se ha percibido como algo traumatico. Ello ha hecho que una parte sustancial de la poblacién adulta acceda a la asistencia dental s6lo de forma ocasional, para hacer que le quiten el dolor. En este contex- 40, es esencial que la provision de servicios dentales comience a verse como una prestacion destinada a la comunidad, al consumidor. La préctica satisfactoria de la odontologia pedidtrica no se limita a la simple aplicacién de procedimientos operatorios, sino que debe también garantizar resultados odontolégicos positivos para el futuro comportamiento relacionado con la salud dental, tanto de la persona atendida como de su familia. En este Ambit, un adecua- do conocimiento del desarrollo det nino -fisico, cognitive y psicosocial- resulta fundamental El odontdlogo ha de sentirse comodo y cepacitado al conversar con los nifios, y las aptitudes interpersonales son esenciales a tal respecto. Generalmente, cuando el dentista no consigue trabajar adecuadamente con él, la culpa no es del nifo. © 2010. Elsevier Espana, S.L. Reservados todos los derechos 1Valoracién del paciente Historia La historia clinica debe ser obtenida de manera légica y sistematica para cada paciente y ha de actualizarse regularmente. La consecucion de una historia completa requiere tiempo y practica. Sin embargo, es una buena oportunidad de conocer al nifio y a sus familiares. Por otra parte, la historia facilita el diagndstico de numerosas enfermedades, incluso antes de proceder a la exploracién. Dado que con frecuencia hay preguntas especificas en la ‘obtencidn de la historia clinica de un nino que pueden ser importantes para su tratamiento, es deseable que los padres estén presentes. El conocimiento de las afecciones que pueden condicionar de algun modo el tratamiento es esencial. El objetivo de la exploracion no es s6lo buscar caries o detectar una enfermedad perio- dontal, ya que la odontologia pediatrica engloba todas las dreas del crecimiento y el desa- trollo. Al tener la oportunidad de examinar al nifo con regularidad, el odontdlogo es a menudo el primero en reconocer enfermedades y anomalias significativas. Problemas actuales La historia médica de los problemas actualmente presentes en el paciente ha de do- cumentarse en profundidad. Ello incluye la naturaleza, inicio y tipo de dolor que pueda estar presente, los factores de alivio y exacerbacién o la falta de erupcion de los dientes permanentes. Historia dental Tratamiento previo: como ha afrontado e| nifo otras formas de tratamiento. © Tiempos de erupci6n y desarrollo dental © Qué tratamiento preventivo se ha instaurado previamente © —Métodos de control del dolor utilizados con anterioridad. Historia médica La historia médica ha de obtenerse de forma sistematica, cubriendo todos los sistemas fisiol6gicos del cuerpo. Las principales éreas son las siguientes: Sistema cardiovascular (p. ¢j., lesiones cardiacas, presién arterial, fiebre reumatica). Sistema nervioso central (p. ¢j., convulsiones, retraso cognitivo) Sistema endocrino (p. ¢j., diabetes) Tracto gastrointestinal (p. e)., hepatitis). Vias respiratorias (p. e)., asma, bronquitis, infecciones de las vias respiratorias altas). Tendencias hemorragicas (incluyendo antecedentes familiares de problemas he- mortagicos), Sistema urogenital (enfermedad renal, reflujo ureteral). Alergias. Operaciones o tratamientos/medicamentos anteriores. Historia del embarazo Duraci6n del embarazo. ° © Peso al nacer Puntuaciones de Apgar, © Problemas prenatales y perinatales, especialmente durante el parto. © Prematuridad y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos neonatales,© ELSEVIER. Fotocopiar sin autorizacion es un delito, Crecimiento y desarrollo En muchos palses se hace entrega a los padres de una libreta de registro del lactante para que anoten las cifras de crecimiento y desarrollo posnatales, las enfermedades y las visitas a los proveedores de asistencia sanitaria. Las areas a tener en cuenta incluyen: @ Hitos del desarrollo, Desarrollo del habla y el lenguaje. @ Capacidades motoras. © Socializacién. Tratamiento médico en curso ¢ Farmacos, incluidos medicamnentos complementarios. @ Tratamientos actuales. _Inmunizaciones. Historia familiar y social Antecedentes familiares de enfermedad grave. Arbol genealégico familiar (v. Apéndice 0) Escolarizacion y rendimiento en clase. Problemas del habla 0 el lenguaje Mascotas/aficiones y otros intereses. Esta Ultima drea resulta titil para crear un marco de intereses comunes y una relacién con el nifio. Al formular preguntas y recabar informacion es importante utilizar una terminologia sencilla. La distincién entre fiebre reumatica y reumatismo no se comprende bien a veces y es con frecuencia necesario investigar mas en profundidad este aspecto. Por otto lado, las preguntas referidas a la familia y el entorno social no deben ser ofensivas ni indiscretas. Una explicacién de las razones por las que se requiere esta informacién es a menudo util y pertinente. Exploracion Exploracién extraoral La exploraci6n extraoral debe plantearse como medio de aproximacién general al bienestar del nifio. El dentista debe observar la forma de andar del pequefo y la interaccién general con los padres o tutores en la consulta. La valoracién de la talla y el peso es util, por lo que el dentista debe siempre medir la estatura y el peso del nifio, contrastando los valores obte- nidos en una curva de crecimiento. Es necesario realizar una exploracién fisica general. En determinadas circunstancias ello requiere la exploracién del torax, el abdomen y las extremidades. Aunque no es practica habitual en el marco de la cirugia general, puede haber situaciones en las que sea necesaria (p. ej., al intentar localizar otras lesiones debidas a traumatismos 0 al valorar posibles mani- festaciones de sindromes o afecciones clinicas). En esta etapa se han de evaluar asimismo el habla y el lenguaje (v. cap. 13). | facultativo debe valorar: La simetria, las dimensiones faciales y el tipo ortodéncico basico Los ojos, incluyendo el aspecto del globo, la esclerética, las pupilas y la conjuntiva Los movimientos del globo ocular que puedan indicar estrabismo o pardlisis, El color y aspecto de la piel. Las articulaciones temporomandibulares. Los ganglios linfaticos cervicales, submandibulares u occipitales.Exploracion intraoral @ Tejidos blandos, incluidas orofaringe, amigdalas y uvula. © Higiene oral y estado periodontal. © Tejidos duros dentales. © Oclusion y relaciones ortodencicas. © Cantidad y calidad de la saliva. Graficos La realizacion de graficos ha de ser completa y debe llevarse a cabo sobre un formulario similar al ilustrado en el Apéndice R. Diagnéstico provisional En cada paciente debe establecerse un diagnéstico provisional. Que éste sea de caries, de periodontitis 0, por ejemplo, de estomatitis aftosa, es importante para valorar las afecciones presentes. Ello influiré en la realizacién de exploraciones especiales y en el diagnéstico final y la planificacién del tratamiento. Exploraciones especiales Radiografia Las indicaciones para la toma de radiografias en la practica dental se muestran en la tabla 1.1. El principio basico de la obtencién de placas radiogréficas en nifios ha de ser la reduccion al minimo de la exposicién a la radiacién ionizante, respetando la compatibilidad con la administracion del tratamiento mas adecuado. Las radiogratias son fundamentales para la precision del diagnéstico. $i, no obstante, la informacion obtenida a través de las placas no influye en las decisiones terapéuticas, ha de evaluarse la pertinencia de la obtencion de placas y el momento mas oportuno de hacerlo. Pueden emplearse los siguientes tipos de radiogratias © Radiografias de aleta de mordida (bitewing) © Radiogratias periapicales. © Radiografias panorémicas © Placas oclusales. © Peliculas faciales extraorales. Se ha de tener en cuenta que la radiografia digital, 0 el uso de pantallas intensificadoras en peliculas extraorales, reduce de forma significativa la dosis de radiacién oral. En conse- cuencia, el uso de radiografias panorémicas en nifios es a menudo mas recomendable que una serie de boca completa. Otras técnicas de imagen En la actualidad son numerosas las tecnologias modemas a disposicién de los profesionales clinicos. Sus aplicaciones pueden constituir una ayuda muy valiosa no s6lo para el diagnéstico de la patologia orofacial, sino para el tratamiento de diversas enfermedades. Entre estas técnicas de imagen se cuentan las siguientes: © Tomografia computarizada (TC) y TC de haz c6nico con reconstruccién tridimensional © Resonancia magnética (RM). © Medicina nuclear © Ecografia‘© ELSEVIER, Fotocopiar sin autorizacion es un delito., Denticién primaria Denticién mixta Sores uimees v 9 UE NUIUG @ HK! YeIU2 UE UTIZ HIESES U HeDta YUE HY 36 Heyer! alto riesgo de —_evidentes nuevas caries durante 12 meses *Basadas en las recomendaciones de la American Academy of Pediatric Dentistry. @ Percusion. e = Movilidad. @ Transiluminacién. Investigaciones sanguineas (v. Apéndice A) Hemograma completo con recuento leucocitario diferencial © Quimica clinica Investigaciones microbiolégicas Cultivo de microorganismos y sensibilidad antibistica ¢ Citologia. © Serologia @ Inmunofluorescencia directa e indirecta. Anatomia patolégica Examen histologico de muestras de biopsia © Corte de tejidos duros (p. ¢)., diagnéstico de alteraciones del esmalte; v. fig. 9.26).© Microscopia electronica estandar y de transmision (0. e)., de pelo de nifios con displasia ectodérmica; v. fig. 9.28). Fotografia Las fotografias extra e intraorales proporcionan una valiosa informacién sobre los nifios en crecimiento, Son importantes como documento legal en casos de malos tratos o trau- matismos y sirven como ayuda en el diagndstico de anomalias o sindromes. Para la obtencidn de imagenes fotograficas es necesario recabar el pertinente consentimiento. Modelos diagnésticos Los modelos son esenciales en la planificacién de la ortodoncia y de restauraciones comple- jas, asi como para el mantenimiento de un registro general. Pruebas de actividad de caries Aunque no son definitivas, estas pruebas pueden ser utiles como indicadores del riesgo de caries. Ademés, la identificacion de defectos en la salivacion en nifios con enfermedades \icas orienta sobre la susceptibilidad a las caries. Las pruebas incluyen valoracion de: Historia dietética. Tasas de flujo salival Capacidad de amortiguacién de la saliva Recuento de colonias de Streptococcus mutans y Lactobacillus Diagnéstico definitivo EI diagnéstico definitivo se basa en la exploracién y la historia y determina el plan de trata- miento final Valoraci6n del riesgo de enfermedad \. caps. 3 y 4) Todos los nifios deben ser sometidos a una «valoracién del riesgo de enfermedad» antes de determinar el plan de tratamiento final. Ello resulta particularmente importante en la planificacion de la asistencia primaria a nifios con caries. Dicha valoracion debe basarse en los siguientes factores: Experiencia de enfermedades anteriores. Estado dental actual. Historial familiar y estatus de los cuidadores. Consideraciones dietéticas Higiene oral. Afecciones médicas concomitantes. Expectativas futuras de la actividad patologica Factores sociales, incluidos inmigracién reciente, barreras lingUisticas y diferencias ét- nicas y culturales, pueden influir en la asistencia dental y, por consiguiente, en el riesgo de caries. Riesgo de enfermedad bajo e Ausencia de caries. © Antecedentes familiares favorables (dieta apropiada, hermanos con dentadura saluda- ble, padres o personas responsables adecuadamente motivados)