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Arequipa - 2014
1.1
Datos de filiacin:
1.2
Nombre
Sexo
: masculino
Etapa de vida
: Neonato
Edad cronolgica
: 4 das
Lugar de nacimiento
: hospital de Camana
Fecha de nacimiento
: 09/06/2015
Grado de Instruccin
: Analfabeto
Ocupacin
: Desempleado
Estado civil
: Soltero
Religin
: Catlico
Motivo de ingreso:
Paciente Neonato de 4 das de nacido por parto eutcico, ingresa al
Servicio de emergencia trado por la madre refiriendo que su bebe se
le nota hace das amarillo medico de turno lo evala
y presenta alza
Antecedentes patolgicos:
Ninguno
1.4
Diagnstico mdico:
Ictericia neonatal
1.5
Tratamiento mdico:
Metamisol 0.2 g IM condicional a temperatura
Lactancia materna exclusiva cada 2horas
Control de funciones vitales
Fototerapia permanente
2. Recoleccin de datos.
2.1
Datos Subjetivos:
Historia clnica
2.2
Datos Objetivos:
Funciones vitales
FC
118 lpm
FR
54 rpm
38.2 C
SaO2 :
97 %
Examen Fsico
ASPECTO GENERAL:
Paciente se encuentra en su cuna en el rea de pediatraNeonatologa,
en
posicin
decbito
dorsal,
con
fototerapia
CABEZA:
Crneo con modelaje asimtrico, presencia de fontanela anterior y
posterior abierta, cabello corto y delgado, buen implante, en buen
estado de higiene.
CARA:
Orejas:
Simtricas
bien
formadas,
pabelln
auricular
TRAX:
ABDOMEN:
Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, sin distensin
abdominal, a la auscultacin RHA presentes. Presencia de cordn
umbilical en proceso de secado.
APARATO GENITOURINARIO:
Higiene adecuada, ano permeable, sin lesiones, con paal, orina de
color normal, genitales a trmino.
DORSO Y EXTREMIDADES:
Documentacin o medicin:
Exmenes auxiliares:
II.
FASE DE DIAGNSTICO
Cdigo
Dominio/ Clase
Etiqueta
Diagnstico
Etiqueta Diagnstica
Real
Factor Etiolgico
Riesgo
Dominio11:
Bienestar
Riesgo
Seguridad/proteccin
deterioro
Cdigo: 00047
Determinante
de
de
la
Exposicin directa
integridad
Condicionante
a la radiacin
cutnea
Dominio11:
Seguridad/proteccin
Cdigo: 00035
Paciente
Riesgo de lesin
fototerapia
Dominio 2: nutricin
Clase 1: ingestin
Cdigo: 00002
nutricional
Paciente
ingesta inferior
fototerapia
permanente
necesidades
las
en
en
Cdigo
Dominio/ Clase
Etiqueta
Diagnstico
Etiqueta Diagnstica
Real
Riesgo
Factor Etiolgico
Bienestar
Determinante
Condicionante
Dominio11:
Seguridad/proteccin
Cdigo: 00035
Paciente
Riesgo de lesin
con
proteccin ocular
Dominio11:
Seguridad/proteccin
Cdigo: 00007
Clase 6: termorregulacin
Paciente presenta
Hipertermia
alza trmica
Dominio9:
afrontamiento/tolerancia
al
Madre
estrs
Clase
2:
afrontamiento
respuestas
al
Cdigo: 00146
ansiedad
paciente
presenta
ansiedad
del
III.
FASE DE PLANEACIN:
1. Priorizacin de los diagnsticos Enfermero.
Hipertermia
R/C
exposicin
ambientes
excesivamente
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Interrupcin de la
lactancia materna r/c
enfermedad del nio
e/p
separacin
madre-hijo.
Dominio
Rol/relaciones
7:
Clase 3: Desempeo
del rol
OBJETIVO
Paciente
retomara
lactancia
materna
durante
y
despus de su
tratamiento.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS DE I
DE ENFER
Asesoramiento en la lactancia
materna.
El asesoramiento ayudara
materna, despejara du
aumentara los beneficios p
La educacin sanitaria
enseanza-aprendizaje,
promueven prcticas sa
materna para proteger
enfermedades.
El significado de la alimen
supone que el beb deb
vez que quiera, desde e
nacimiento y hasta que s
olvidarse de los horario
toma.
La informacin sirve
un mensaje concreto sobr
La informacin permite
tomar decisiones, ya qu
racional
es
la
ba
La intimidad durante
afianzara la relacin del b
Cdigo: 00105
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERIA
Riesgo de lesin r/c
patologa
Dominio
11:
Seguridad/proteccin
Clase
fsica
2:
Lesin
OBJETIVO
Paciente
no
presentara
lesiones
o
complicaciones
durante
su
estancia
en
el
hospital.
INTERVENCIONES
DE ENFERMERIA
FUNDAMENTOS D
DE EN
Es una tcnica as
reducir la flora res
esta la flora cut
antebrazos normal
estar conformada
patgenos como
remover
las
(entendiendo
microorganismos
contaminacin con
esta
generalmen
organismos no pat
La observasion o
nacido evitara situa
La administracin
el estado del pa
antibiticos tienen
de
destruir
patgenos.
Cdigo: 00035
Realizar
las
anotaciones
enfermera respectivas
DIAGNSTICO DE
ENFERMERA
Riesgo de deterioro
de
la
integridad
cutnea
r/c
procedimientos
invasivos.
OBJETIVO
Paciente mantendr
integridad cutnea
durante
su
hospitalizacin.
de
INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
FUNDAM
INTERVENCION
Mantener
permeable
la
va
perifrica del paciente y cambiar
el catter venoso perifrico cada 3
das.
Es un procedimie
instalacin de ag
en venas perifric
en las regiones a
los antebrazos.
instalar una va
realidad son rest
exclusivamente
administrar medic
situaciones espec
El estado de in
paciente nos info
de la va perifric
como flebitis o ex
Realizar
hdrico.
El balance hidr
controlar la can
pierde el paciente
de hidratacin y e
Dominio
11:
Seguridad/protecci
n
Clase
fsica
2:
Lesin
Cdigo: 00047
Las anotaciones d
registro de la evolu
del paciente y plas
por los profesionale
control
de
Balance
lquidos.
Mantener medidas aspticas.
Las medidas a
manipulacin del
concentracin de
trasporte de los m
Las anotaciones d
registro de la e
mental del pacien
realizado por l
Enfermera.
IV.
FASE DE EVALUACIN
1. Reevaluacin del logro de objetivos.
El presente estudio de Caso consiste en una serie de pasos o fases
ordenadas donde podremos determinar los problemas del paciente,
elaborar diagnsticos, el plan de cuidados, ejecutarlos y evaluarlos en
qu medida han sido efectivas para resolver los problemas del paciente.
La fase de Valoracin.En esta fase lo primordial que se hizo fue la eleccin del caso (seleccin
del paciente), recoleccin de los datos del paciente: actuales, histricos,
subjetivos y objetivos de la fuente primaria o secundaria; la observacin
(examen fsico) exploracin fsica (inspeccin, palpacin, percusin y
auscultacin) y medicin o documentacin, al haber obtenido todos los
datos esenciales se organiza segn los tipos de modelos, despus
pasaremos a la confrontacin donde revisaremos diferentes bibliografas
para saber qu medidas tomar con el paciente y luego analizaremos e
interpretaremos la causa de su enfermedad debido a que se origin.
La Fase de Diagnstico.Es el juicio clnico respecto a las respuestas del individuo, esta fase ser
la base para seleccionar nuestras intervenciones de enfermera destinada
en conseguir resultados de lo que es responsable nicamente la
enfermera.
La Fase de Planeacin.Fase donde priorizamos los diagnsticos de enfermera, se elaboran los
objetivos e intervenciones que conduzcan a la solucin de problemas del
paciente.
V.
BIBLIOGRAFA
http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/53.pdf
http://kidshealth.org/PageManager.jsp?
dn=KidsHealth&lic=1&ps=107&article_set=54716&cat_id=20260
http://www.spapex.es/pdf/itu.pdf
http://www.guiainfantil.com/salud/alimentacion/lactanciamaterna.htm
http://www.who.int/topics/breastfeeding/es/
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/007245.htm
http://es.wikipedia.org/wiki/Terapia_intravenosa
http://www.hulp.es/web_enfermeria/peri.htm
NANDA - I. Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2012 2014. Editorial Elsevier. Madrid, Espaa. 2013.
http://www.ome.es/02_02_01_desa.cfm?id=97
http://www.taxonomiaenfermera.com/pag/diagnosticos_necesidades.htm
l
http://es.wikipedia.org/wiki/NANDA
VI.
ANEXOS
ANEXO I
NANDA
en
NANDA
International.
Otras
asociaciones
internacionales
material
de
bibliografas
en
cada
categora
de
diagnstico
Taxonoma II:
Es el sistema clasificatorio en el que aparecen ordenados actualmente los
diagnsticos de enfermera aprobados por la NANDA.
Se trata de una estructura clasificatoria de dos niveles: Para la elaboracin del nivel
ms general de la taxonoma, se utilizaron los Patrones Funcionales de Salud como
base del desarrollo, pasando a denominarse Dominios.
Para la elaboracin del nivel ms concreto de la taxonoma, se definieron dentro de
cada Dominio las Clases correspondientes.
La taxonoma II de la NANDA consta de 13 Dominios y 46 Clases.
Estructura de la Taxonomia II:
Presenta una forma multiaxial con siete ejes.
Un eje se define se define como la respuesta humana que se considera en el
proceso diagnstico.
Los siete ejes que aparecen de forma explcita o implcita, son:
en
la
formulacin
del
diagnstico.
El
tiempo.
Delimita
la
duracin
del
diagnstico.
el
individuo
al
que
va
dirigido
el
diagnstico.
Topologa. Indica las zonas del cuerpo a las que hace referencia el diagnstico.
Ejemplo: Auditivo, urinario, etc.
Anexo II
INFECCION URINARIA EN EL RECIEN NACIDO
DEFINICIN:
La infeccin de orina es la presencia de bacterias u hongos en las vas urinarias con
sntomas de infeccin o sin ellos. El diagnstico definitivo se basa en el cultivo de
cualquier microorganismo en una muestra de orina que haya sido recogida
correctamente.
Hay que diferenciar dos grupos dentro de las infecciones de orina en los recin
nacidos (RN), las adquiridas en la comunidad y las nosocomiales. Se considera que
la infeccin es adquirida en la comunidad cuando el RN ingresa en el hospital con el
diagnostico de infeccin urinaria. Se entiende por infeccin de orina nosocomial
aquella que ha sido adquirida mientras el RN est hospitalizado, ms frecuente en
los RN prematuros.
INCIDENCIA:
La incidencia de la infeccin urinaria en los recin nacidos es de 0,5-1% en
trminos y 3-5% en prematuros. La verdadera incidencia es difcil de establecer
porque los mtodos de recogida de orina empleados sobreestima el nmero de
casos debido a la contaminacin. En nuestro medio oscila entre el 4 y 25% en los
RN pre trminos.
En este periodo de la vida, hay un predominio en varones sobre mujeres que oscila
entre 2/1 a 6/1. La ms alta prevalencia en varones se basa en la presencia de
fimosis,
el
mayor
nmero
de
alteraciones
nefrourolgicas
una
mayor
por
hongos
(cndidas)
son,
con
mayor
frecuencia,
infecciones
PATOGENIA:
En el RN, a diferencia de otras edades peditricas, las infecciones urinarias suelen
adquirirse por diseminacin hematgena. La infeccin urinaria es ms frecuente en
las sepsis neonatales tardas, en las que se debe buscar sistemticamente.
En este grupo de edad se encuentran anomalas asociadas del tracto urinario en
alrededor del 35-50% de los casos, siendo las mas representativas la hidronefrosis
y el reflujo vesicoureteral.
CLNICA:
Los sntomas son inespecficos, similares a los encontrados en neonatos con spsis:
dificultad respiratoria, apnea, bradicardia, hipoglucemia, mala tolerancia
alimenticia, vmitos, ictericia prolongada no explicada, curva de peso estacionada.
Ante estas manifestaciones clnicas debera investigarse, adems de sepsis y
meningitis, la infeccin del tracto urinario.
DIAGNSTICO:
1. Clnica sugestiva de sepsis
2. Criterios diagnsticos analticos
Especificad.
3. Pruebas de imagen
Hay que descartar anomalas de las vas urinarias como la hidronefrosis y/o
reflujo vesicoureteral, siendo la hidronefrosis la alteracin ms frecuente, que
puedan predisponer al paciente a la aparicin de nuevas infecciones o a
complicaciones de las mismas.
TRATAMIENTO:
Debemos considerar la infeccin de orina en el periodo de recin nacido como de
alto riesgo, por lo que el tratamiento se administrara por va intravenosa.
Eleccin del frmaco: La antibioterapia inicial se realizar con la asociacin de
Ampicilina y Gentamicina. Se consideran tratamientos alternativos las
cefalosporinas, Cefotaxima o Ceftriaxona, asociados a Ampicilina en menores de 1
mes (en nuestro medio el E. coli mantiene alta sensibilidad frente a cefalosporinas
de segunda y tercera generacin), hasta que se conozca el antibiograma del
urocultivo.
Los pacientes con infeccin por hongos recibirn tratamiento con Anfotericina B
liposomal o complejo lipdico, a veces asociada a otros antifngicos.
Dosis y pauta de administracin: Las dosis y pauta de administracin, dependen
de la edad del recin nacido.
EVOLUCIN, SEGUIMIENTO:
No se recomienda la repeticin del urocultivo en el curso del tratamiento para
valorar la respuesta o duracin del mismo, salvo en los casos en que la evolucin
sea desfavorable.
Al finalizar el tratamiento de la infeccin de orina, las guas aconsejan la utilizacin
de profilaxis hasta completar los estudios de imagen (CUMS) con Amoxicilina 1020mg/Kg una vez al da, va oral.
Se muestra la pauta para la realizacin de las pruebas diagnsticas de imagen
recomendadas en la infeccin urinaria.