Universidad de Concepcin

Medicina IV ao

Especialidades I
Oftalmologa 2013

PATOLOGA RETINAL
Dr. Cristian Oyarzn
En relacin a las patologas retnales hay que tener en cuenta que es un poco complejo hacer
diagnostico, incluso para los oftalmlogos generales. Esto se debe a que para realizar el diagnstico
de la enfermedad de retina se necesitan muchos equipos y exmenes complementarios.
En oftalmologa hay 7u 8 patologas AUGE, y de estas 3 a 4 estn muy relacionadas con
patologa de retina. Dentro de estas tenemos:

Retinopata del prematuro: Estaba incluida dentro de las primeras 15-16 patologas AUGE
en el ao 2005
Retinopata Diabtica
Desprendimiento de Retina
Trauma Ocular Grave: La cual tiene un manejo vtreo-retinal importante, con ciruga de por
medio
Existen otras patologas tan importantes como por ejemplo el glaucoma, la cual puede
causar ceguera. Las cuales no estn incluidas dentro de las patologas AUGE.

El ojo posee 3 capas: La esclera, la coroides y la retina, siendo esta ultima la capa ms
interna del ojo.
La retina al observarse en una oftalmoscopia directa posee cierto
aspecto tpico, la cual no se va a poder observar de forma tan clara como
la imagen ya que para esto se necesita realizar dilatacin, lentes y lupas
especiales, etc. Sin embargo es interesante que puedan observar una
retina normal. La siguiente imagen corresponde a un nio de 15-16 aos.
En esta se ven:

Macula (Diametro: 1500 micras. Similar a Papila.) Localizada hacia temporal. Se encuentra
localizada en la regin del polo posterior, entre las grandes arcadas vasculares.
Papila(Dimetro: 1500 micras )
Fvea: Parte central localizada en la macula, posee el mismo dimetro que el nervio de la
papila, el nervio ptico.
Cruce arteriovenoso: Importante de observar su presencia al realiza una oftalmoscopia
directa. Para esto se busca el nervio ptico y posteriormente sigue uno de los vasos
arteriales. Esta es importante para los pacientes hipertensos.
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Cuando estos cruces Arterio-Venosos son patolgicos, la arteria comprime la vena y esto
genera un pulso denominado Signo de Gamz. Habitualmente la arteria pasa por arriba de la
vena en un 90 % y el otro 10 pasa al revs.
Exmenes Imagenolgicos:
Dentro de los exmenes imagenolgicos disponible se encuentra la Tomografa con ca
ptica?, el cual va a ser un tipo de scanner que se hace de la retina. Existen otros exmenes o CT
que son tan modernos que permiten incluso imgenes tridimensionales de la regin foveal, lo cual
permite hacer cortes muy parecidos a los realizados en cortes histolgicos. En este caso podemos
observar como la retina tiene capas que podemos identificarlas por los colores.
Entonces cuando hablamos de retina podemos dividirla en:

Retina Neurosensorial: En esta encontramos diferentes tipos de clulas, cada una tiene
funciones que son especficas.
- Fotoreceptores
- Clulas de Muller: Clulas alargadas
- Clulas Ganglionales: Solo su axn
forma la capa de fibras nerviosas, la
cual se puede evaluar muy bien en los
CT en un paciente que sufre glaucoma,
ya que esta patologa daa a la celula
ganglional provocando la muerte de
esta celula y del axn. Esto hace que la
capa de fibras nerviosas disminuya su
grosor, los cuales son evaluados por los anlisis de grosor de losCT, permitiendo ver
si tratamiento est bien o no.
Epitelio Pigmentario de la Retina: Esta capa divide a
la retina de la Coroide, est formada por una capa
nica de clulas hexagonales, la cual en su porcin
apical posee microvellosidades que estn en intimo
contacto con los fotoreceptores y un porcin basal
que est en contacto con la membrana de Brunchs
que es la que la separa de la coroide. Esta capa
posee diferentes tipos de funciones, por ejemplo:
- Funciones de tipo fsica
- Funciones de tipo ptica: Absorcin de la energa luminosa, esta posee como
pigmento la melanina; el cual si se encuentra ausente puede desencadenar diversas
patologas. Hay patologas que son congnitas como el Albinismo Oculo-Cutaneo.
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Los albinos tienen ojos que no tienen pigmento y esto explica que estos albinos
tengan Hipoplasia Foveal. Presentan una disminucin de la agudeza visual, llegando
a tener ceguera legal (<20/200). Debido a la hipoplasia fovel tienen nistagmus y
tipicos ojos de conejo. Este ltimo se debe a que se estn viendo los vasos
sanguneos, se ve la sangre. En algunos casos tienen tan poco pigmento en el iris
que este se transiluminaria. Este tipo de pacientes sufre mucho.
- Funcin metablica bioqumica
- Funcin de transporte de flujos acuosos
Por lo tanto el epitelio pigmentario es tremendamente importante, existiendo
patologas que son exclusivas de este.
Cada una de las capas tiene funciones especficas. Hay patologas de fotoreceptores exclusivamente,
de conos (distrofias de conos), de bastones. Hay patologas del epitelio pigmentario de la retina,
incluso es muy interesante porque muchas patologas sistmico que uno las puede evaluar con un
fondo de ojo de la retina (diabtico). Hay tres patologas que me parecen importantes que sepan, la
retinopata diabtica, el desprendimiento de retina (estas dos estn en el AUGE), y finalmente la
degeneracin macular asociada a la edad, que es una patologa que cada vez est siendo ms
prevalente en Chile, porque se da en poblaciones que van envejeciendo, por lo tanto estamos
viendo cada vez ms pacientes con esas caractersticas.
RETINOPATA DIABTICA.
25% de los diabticos tiene algn grado de retinopata diabtica. Es importante no para hacer el
diagnostico, sino para que ustedes se preocupen que los pacientes diabticos sean evaluados por el
oftalmlogo. Solo un 5% tiene un grado ms avanzado de retinopata diabtica que podran llevarlo
a la ceguera.
Dentro de la RD hay diferentes grados, nosotros establecemos dos grandes grupos; la retinoptia
diabtica no proliferativa (RDNP) y la retinopata diabtica proliferativa (RDP). La diferencia est
dada por la neovascularizacin, y estos vasos pueden estar en el nervio ptico, en la retina, en el iris,
cuando estn en el iris es rubeosis del iris (signo clnico).
La RD no proliferativa tiene diferentes grados, y la progresin entre estos es lenta (aos) y pero no
es para relajarse ej: puse en amarillo los en etapa leve porque en dos aos puede desarrollar un 15%
etapa proliferativa, en el caso de la moderada un 30%, en el caso de la severa un 70% y en el caso de
la muy severa un 80%. Es decir mientras ms vamos avanzando en las etapas ms peligro de llegar a
etapa proliferativa, y esta es la etapa grave, la que potencialmente nos puede llevar a la ceguera. La
RDP es la que va a generar hemorragias vtreas, la que va a desencadenar desprendimiento de
retina traccionales y glaucoma neovascular.
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Muestra una imagen de un paciente y explica que hay una seria de caractersticas del fondo de ojo
del paciente con RD no proliferativa severa que son REGLA DEL 4-2-1

Tener en los 4 cuadrantes microaneurismas y microhemorragias.

En 2 cuadrantes arrosaramiento venoso. Signos de isquemia, hipoxia, microinfarto retinal.
Cuando hay isquemia el factor de crecimiento endotelial vascular VEGF va a traer como
consecuencia todos los fenmenos de neovascularizacion, edema de retina, que en
definitiva es lo que nosotros queremos tratar.
En 1 cuadrante IRMA (anomalas intravasculares intrarretinianas).

Conducta paciente diabtico:

Adems del control metabolico, hipertensivo, hiperlipidemico.
Fondo de ojo: el paciente diabtico debe hacerse fondos de ojos anuales, con esto se hace el
dignostico de RD y NO al revs (no se diagnostica diabetes con fondo de ojo). Fondos de ojos
anuales hasta la etapa de RD no proliferativa sevara, cuando llega aqu es cuando debemos
tratar a este paciente, no solo control, sino tambin tratamiento.
El tratamiento para RD no proliferativa severa, muy severa y proliferativa es con lser,
fotocoagulacin con lser de argn (quema retina).
Tratamiento
1. Fotocoagulacin con lser de argn: GOLD ESTNDAR.
Se quema la retina, independiente que al quemar se quemen foto-receptores que son sanos, esta
certificado que hay una disminucin del campo visual (15-20 grados disminuye el campo visual).
Pero no importa, lo importante es que vamos a bajar el metabolismo, vamos a disminuir la demanda
de oxigeno, eliminar la hipoxia y por lo tanto este paciente no va a seguir progresando es su etapa
de RD. No se piensa en que se quema la retina, si no el evitar la progresin. Obviamente se conserva
la porcin posterior, la regin macular, si uno quema eso ah s que hay negligencia y el abogado te
mete a la crcel )= En definitiva es una panfotocoagulacin, hacerla en toda la retina hasta en la
periferia y conservar exclusivamente el polo posterior.
Pregunta: Por qu se va perdiendo la visin a medida que aumentan los vasos? Los neovasos
formados son vasos de paredes muy finas, vasos falsos y todo lo que llega lo filtra, filtra el plasma,
suero, la sangre. Ademas de esto hay un componente inflamatorio, mediado por mediadores
qumicos, las citoquinas (interleukina 1, factor de necrosis tumoral alfa, VEGF) que van a aumentar
la permeabilidad por la liberacin de diferentes mediadores qumicos, tambin van a afectar mucho
la regin central , la regin macular.. el 70-80% de la pedida de visin de un diabtico se debe a que
tiene compromiso de esta regin, muchas veces un diabtico no tiene un gran grado de retinopata
diabtica, puede tener un etapa leve pero est afectada la macula con exudados, microaneurismas
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perimaculares, etc. Y esto va a extravasar y producir edema ademas, bajando la visin. Obviamente
cuando retinopata sigue avanzando tambin habrn hemorragias vtreas y desprendimiento retina.
Adems en diabticos se produce la clsica deshidratacin hipertnica haciendo que liquido
extravase y al hidratase mucho el cristalino va a aumentar ndice de refraccin y ocurre una
miopisacin falsa.
Muchos diabticos no saben que son diabticos y pasan 4-5 aos con la enfermedad con 500 de
gicemia, tpico en dm tipo 2 y meses antes empiezan a hacer miopes porque el cristalino se est
hidratando por este proceso.
Pregunta: hay un punto en que sea reversible la retinopata tratndolo bien?
Respuesta: ms que como algo reversible hay q entenderlo como estabilizacin, no le prometemos
que le mejoraremos la visin pero le prometemos que mantendremos lo que ya tiene. Aqu es
importante el control metablico y oftalmolgico. Estos paciente deben ser constantemente
chequeados, no se saca nada con hacer laser si tiene una hb glicosilada de 10-11, porque igual se
seguir inflamando y la idea del lser es frenarla, que no se gatille el.........que se traduce en edema y
neovascularizacin, si llega a haber neovasos se complica ms.
Pregunta: y si se detecta en etapas tempranas? Si es as adems del control con fondo de ojo que es
lo nico que hay que hacer hay q diagnosticarla a tiempo y si sigue avanzando porque si llega a
etapa severa no podemos seguir esperando y se hace laser, en etapa leve tampoco le hare laser
porque no corresponde porque puede que se mantenga as toda la vida, pero no va a remitir de
etapa, por lo tanto, lo importante es q no avance. Se dice que el 90%despus de 10 aos tiene algn
grado de retinopata.
Desprendimiento de retina:
Consiste en la rotura y separacin de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario.
Tipos: regmatogeno primario
Traccional
Exudativo
De los 3 tipos el exudativo o seroso es el nico que tratamos medicamente, los otros son de tto
quirrgico, en el exudativo es mdico porque en general se produce en patologas como por
ejemplo de tipo autoinmune como el sd Vogt-Koyanagi-Haradaque es una coloiditis de HLA DR
positivo que produce inflamacin de la coroides con transudacin y desprendimientos, se origina en
la coroides, tambin en el caso de la preeclampsia.

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La circulacin del ojo tiene dos tipos la retinal y coroidea, la primera es de bajo flujo y est
altamente autoregulada, en cambio la segunda es de alto flujo y estpoco autoregulada (solo por la
presin de perfusin), por lo queesta circulacin se ve muy afectada en hipertensos
desarrollndose este proceso de transudacin desde la corioides. En los melanomas tambin es
seroso, tambin en hta maligna como feocromocitoma en los jvenes.
Todo esto medicamente tratable, por ejemplo lacoloiditis con inmunosupresores y en la
preeclampia se suspende el embarazo, etc
Aqu se ve la acumulacin de lquido cierto,debajo de la retina
A. REGMATGENO
Tenemos los otros dos que es el rematogeno y traccinal, el primero se produce por una serie de
eventos fisiopatolgicos que suceden en humor vtreo: disminuye el cido hialurnico y disminuye el
colgeno por lo que de gelatinoso pasa a mas lquido y se mueve libremente dentro del ojo, esto es
degenerativo nos ocurre a todos, pero tambin le sucede a los jvenes como los altos miopes (pato
arias). Los altos miopes sobretodo tienen mayor tendencia a tener desprendiemiento de retina por
esta causa causa y adems, porque en la retina de los altos miopes es de paredes mucho ms
delgadas debido a degeneraciones perifricas retinales. Y esto es lo que los predispone a
desprendimientos de retina espontneos (sin mediar traumatismos u otra cosa).
Se entiende entonces como se produce el desprendimiento regmatgeno, el vtreo se suelta, y al
soltarse pasa a llevar la retina provocando un desgarro u agujero en ella. Regma n griego es
desgarro, por esto se llama Regmatgeno. Existen diferentes tipos de morfologas de los agujeros:
en herradura, en boca de pez, etc. En definitiva al desgarrarse la retina (al agujerearse) empieza a
entrar el lquido y as se desprende la retina.
Clnica:
-

Fenmenos entpticos o Entopsias o moscas volantes o Floaters (manchitas, bichitos,

culebritas): Ms frecuente en Miopes y en Adultos mayores. Este sntoma no es tan
patolgico, porque se produca la licuefaccin, sinresis y la sinquisis del humor vtreo
(fenmenos degenerativos). Se podra decir que es un fenmeno ms fisiolgico.

Fotopsias (Flash de luces): No es tan fisiolgico, es un sntoma ms preocupante. Se produce

por estimulacin mecnica de la retina que provoca estas fotopsias. Cuando uno est en una
pieza oscura y se toca el ojo o cuando te han golpeado, se estimula la retina de forma
mecnica uno ve una luz, se puede reproducir. Esto es ms grave y amerita un control o
mapeo retinal. El paciente puede tener un desgarro o un agujero y si es diagnosticado a
tiempo se puede tratar con lser y se evita el desprendimiento de retina.
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Tratamiento: Quirrgico Vitrectoma

Esta ciruga consiste en extraer el vtreo. Para esto se utiliza Perflurocarbono lquido,que es un
compuesto de alto peso molecular (mayor que el suero o que al aire), que se va inyectando de
manera que va aplanando la retina y va saliendo todo el lquido por los agujeros.
Esta es la ciruga que se hace (Vitrectoma), en este caso ya se hizo la operacin de cataratas, se ven
los puntitos en la crnea, se saco el cristalino. Se hace una ciruga que es mnimente invasiva, se
ocupan trcares que son 23, 25 o 27 G (agujas de insulina). Es una microciruga, la retina tiene 300
micras de grosor y en la regin macular tiene 250 micras, esto es lo que uno opera. Se ocupa el
diploscopio y lupas especiales para poder operar. Eso que se ve ac es por donde entra la solucin
salina balanceada, por aqu tu entras con un endoiluminador y por ac con el vitrector y te vas
comiendo y aspirando todo el humor vtreo. Y despus se deja el ojo con gas, con aire o tambin
aceite de silicona, de repente los desprendimientos de retina son tan complicados que hay que dejar
aceite para que la retina se mantenga pegada.
B. TRACCIONAL
Desprendimiento de retina propio del diabtico. En los diabticos la hialoides posterior (ltima capa
humor vtreo) se hace muy colagenosa, muy fibrtica. Los neovasos que estn en la retina
encuentran un rea de crecimiento y empiezan a crecer en este espacio virtual y forman estas
mallas llamadas Proliferacin fibrovascular.
La Proliferacin fibrovascular es la unin entre la hialoides, la fibrina y los neovasos. A veces puede
ser ms fibrtica o a veces es ms vascularizada. Luego vtreo (tambin malla de proliferacin
fibrovascular) por fenmenos fisiolgicos en algn momento se contrae, y al contraerse trae consigo
la retina y produce una traccin esta, aqu no hay agujeros o desgarros.
Tratamiento Quirrgico: Vitrectoma (se va liberando retina de esta proliferacin fibrovascular).
Pregunta: Por qu se causa se podra contraer vtreo?
Respuesta: Hay todo un fenmeno fisiolgico de que disminuye el colgeno, los componentes del
cido hialurnico.
Pregunta: Estara relacionada la fisiopatologa con el anterior?
Respuesta: Claro. Igual va a haber un momento en que el vtreo igual se contrae, pero tiene una
mayor relacin con la malla de proliferacin, va a haber un momento en que va a crecer tanto que la
misma va a traccionar la retina. Igual estn asociados, el vtreo esta intmamente asociado a la
retina. De hecho cada vez se estn usando ms medicamentos intravtreos. En el caso del diabtico
con neovascularizacin se estn usando cada vez ms el Avastin (Bevalizumab) o Ibalizumab, en los
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que se pone una inyeccin dentro del ojo, como antiangiognico. Hay patologas en la que estamos
inyectando una droga que es la Ocriplasmina, que produce una lisis, es ms complicado, pero
finalmente libera el humor vtreo de la retina. Hay patologas en las que est exclusivamente
relacionada la hialoides posterior con la retina y produce un arrugamiento de la retina en la regin
macular. Entonces estn ntimamente ligados, es una sola cosa. Muchas veces es bueno que haya un
desprendimiento de vtreo posterior total, as ya no est contactado con la retina.
DEGENERACION MACULAR
Tenemos la degeneracin macular, asociada a la edad, es mas prevalente en los pases mas
desarrollados, mas en la raza caucsica, se afecta el complejo epitelio pigmentario retinal,
membrana de Bruch, o sea esto que le mostraba el epitelio con todas las funciones que tiene,
causada por diferentes factores: hereditarios, genticos (hoy se ha descubierto cual es el gen que va
a generar degeneracin macular). Lo que sucede es que se deposita, material de desecho, disminuye
la densidad de los receptores, hay diferentes tamaos de drusas, mas grandes, mas largas que en
definitiva son depsitos blancos amarillentos que se depositan en la fvea y eso va a ir provocando
diferentes estados de alteracin de la funcin foveal, donde esta la mayor concentracin de
fotorreceptores, el rea fina de visin, que es evidente en los viejitos, porque los viejos que es lo
que mas hacen ? leen, entonces es muy invalidante. Hay pacientes que tienen escotomas centrales,
metamorfopsia, ven las cosas distorsionadas, y es una enfermedad que es crnica, o sea una vez que
se establece no hay mucha mejora, al tratarla se evita que progrese, y no es como una catarata o
desprendimiento de retina que lo puedes operar.
Hay diferentes tipos de degeneracin macular:
La mas complicada es la degeneracin macular exudativa, en un 10-15% de la poblacin, aqu se
gatilla una vez mas el beyer que hace crecer una membrana neovascular de la coroides, desde ella
empiezan a crecer vasos sanguneos hacia la fovea y eso va a producir una membrana que puede
llegar a sangrar y cuando esta sangra va a producir toda una toxicidad en los fotorreceptores y estos
tipos de pacientes van a sufrir un deterioro visual muy importante. El tratamiento es con
antiangiogenicos, con avastin inyectable (el avastin no es originalmente para el ojo, es un
quimioterapico que se usa para el cncer de pulmn, colorrectal, es endovenoso) nosotros el
frasquito lo dividimos en 40 dosis para el ojo, ahora hay otro preparado especficamente para el ojo
que cuesta 10 veces mas (un frasco de avastin cuesta 350 mil pesos que sirve para 30 pacientes y el
otro ranilizumab? Cuesta 600 mil pesos y sirve para 1 o 2 pacientes, eso hace que en los hospitales
publicos sigamos usando el avastin, a pesar de que no sea un preparado para el ojo) produce unos
efectos inflamatorios colaterales, pero es muy efectivo, a permitido salvar muchos ojos en los
diabticos tambin a permitido prevenir muchos glaucomas vasculares, edemas de macula, edemas
secundarios a trombosis venosas retinales. Porque les hablo efectivamente de la macula?, porque
la macula, es la parte mas noble del fondo de ojo, cuando se enferma la macula el paciente queda
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con limitaciones visuales importantes y hay una serie de enfermedades, aqu yo les hablo de las
maculopatias adquiridas, pero tambin hay heredodistrofias maculares, pacientes que nacen con
estas enfermedades, no son poco frecuentes, ahora las adquiridas son mucho mas habituales de
encontrar y todas estas no son raras, por ejemplo la serosa central, es una patologa que se da en
las personas con personalidad tipo A: los ansiosos , sobre todo los mdicos, abogados, ingenieros,
entre los 35-55 aos, trabajlico, estresado, fumador, se les inflama la fvea, la macula , por un
factor desconocido y es una enfermedad medio psicosomtica, pero hay una alteracin orgnica
que esta dada en la acumulacin de lquido en la fvea.
Seala las fotos: Toxoplasmosis (parasito), en este caso aqu hay secuela, cicatriz y aqu hay una
actividad, aqu hay diferentes enfermedades de coroiditis, son todas sndromes de
histocompatibilidad, finalmente los englobamos en los sndromes de puntos blancos evanescentes,
porque son diferentes sndromes que inflaman la coroides que van a daar la visin. Aqu tenemos
esa enfermedad de serosa central que les mencionaba que finalmente es autolimitada, los
americanos lo manda la psiquiatrico, habitualmente estas son unilaterales
La membrana retineal, hay una serie de patologas que afectan la membrana limitante interna que
es una de las capaz de la retina que se engruesa y esto todo es operable, vitrectomia, se puede
liberar, por ejemplo un paciente que lo opere hace aos atrs para liberarle la hialoides posterior
que estaba engrosada y que produce esta traccin que daa la anatoma de la macula, aqu se ve
una hialoides patolgicamente adherida a la macula que no se suelta y la levanta y adems la
limitante interna que esta engrosada, entonces el objetivo de esta ciruga es hacer que se aplane,
entonces lo que tu haces ah es teir la limitante con colorantes especiales y con pinzas sacar la
limitante interna y ah estamos hablando de 250 micras de grosor retina.
Ah tenemos trombosis venosa de venas retinales
Ah hay una leucocoria que es un reflejo blanco, perdida del rojo pupilar y esto tiene que hacerlos
pensar inmediatamente en un Retinoblastoma, primer diagnostico diferencial al cual ustedes
sospechan en infante (menor a 2aos).