Sunteți pe pagina 1din 59

TULBURARI DE ANXIETATE

1. ATACURI DE PANICA CU AGORAFOBIE


DESCRIEREA TULBURARII
Atacul de panica sau tulburarea de panica (cf. Ionescu, 2000) este o entitate nosografica
ilustrata clinic prin:
- Atacuri recurente de anxietate severa
- Cu debut brusc, de obicei impredictibil, fara corelatie cu un factor sau situatie
- Cu impresia de moarte iminenta, de pericol existential
- Cu teama de pierdere a controlului
- Cu incapacitate de stapanire si de testare a realitatii
- Depersonalizare si derealizare
- Manifestari neurovegetative intense illustrate prin: palpitatii, tahicardie, algii precordiale,
paloare/congestive, hiperhidroza, tahipnee, senzatie de sufocare, vertij
- Tendinta de a fugi, de a iesi din situatie
- Evitarea ulterioara a locului sau a situatiei in care s-a produs atacul
- Durata crizei este de aproximativ 8-10 minute
Conform DSM-IV-TR (APA, 2000) simptomele atacurilor de panica sunt: tahicardie sau
palpitatii, transpiratie, tremor, insuficienta respiratory, senzatie de inecare, durere in piept sau
discomfort, greata sau distress stomacal, senzatia de ameteala sau de lesin, derealizare sau
depersonalizare, teama de a pierde controlul sau de a innebuni, frica de moarte, bufeuri de
caldura sau de rece. Tulburarea de panica (TP) se caracterizeaza prin prezenta atacurielor de
panica recurente, neasteptate. Formal, atacurile sunt insotite de o preocupare continua sau pe o
perioada de o luna de a avea si alte atacuri, de ingrijorari legate de implicatiile sau consecintele
lor.
Agorafobia este o entitate clinica ilustrata prin:
- Teama de spatii deschise, asociata cu
- Fobii care au ca obiect: oameni (multimi) sau situatii care implica multimea
- Teama de locuri publice care presupun dificultatea refugierii rapide si immediate
- Evitarea situatiilor fobice alaturi de
- Simptome depressive si obsessive
Agoraphobia prezinta o prevalent mai mare la femei; evolutia se poate intinde pe o perioada de
cativa ani.
Caracteristica esentiala a agorafobiei este anxietatea de a fi in locuri sau situatii din care
evadarea este dificila, imposibila sau stanjenitoare, sau in care ajutorul poate sa nu fie disponibil,
in eventualitatea atacului de panica. Agorafobia se refera la teama de a trai panica in una sau mai
multe situatii, nu frica de situatiile in sine. Situatiile commune de panica sunt: locurile publice,
transportul public, sau zonele agglomerate.
Dintre persoanele care sufera de agorafobie, 95% au si diagnosticul de tulburare de panica;
iar dintre cei care prezinta tulburare de panica, majoritatea au si agorafobie. Diagnosticul de
1

Tulburare de panica cu agorafobie este un diagnostic care se pune persoanelor care indeplinesc
ambele criterii.
Comorbiditatea pe Axa I la pacientii cu tulburare de panica cu agorafobie include: fobii
specific sau fobia sociala, distimia sau episodul depresiv major, dependent/utilizarea de
substante.Comorbiditatea pe Axa II include Clusterul C.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
Clinicienii conceptualizeaza evaluarea clinica in termenii a 4 domenii mari: antecedente
situationale, anxietate interoceptiva, cognitii legate de panica si evitarea agorafobica.
Metodele de evaluare clinica disponibile practicienilor sunt cele de tip self-report. Acestea
sunt necesare intelegerii atacurilor de panica din punct de vedere fenomenologic; acest tip de
intelegere este importanta datorita atentiei tot mai mari acordate de cercetatori modelelor
cognitive de explicare a anxietatii si perceptiilor catastrofice ale senzatiilor corporale din
atacurile de panica. Metodele de evaluare clinica sunt urmatoarele:
1. Interviuri structurate
Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV este cel mai popular si apreciat instrument.
Versiunea Lifetime (ADIS-IV-L; DiNardo, Brown si Barlow 1994) ofera asistenta in
determinarea diagnosticului actual si al celor din timpul vietii. Acest instrument ofera informatii
despre: istoria problemelor de anxietate; gandirea dezadaptativa, antecedente situationale de
simptome de atacuri de panica cu agorafobie si informatii despre simptomele insele. Acest
interviu structurat este compus din module specific pentru fiecare tulburare de anxietate; ofera
informatii si despre depresie, psihoze, abuz de substante, simptome organice. Poate fi aplicat in
intregime sau pe module. ADIS a demonstrate proprietati psihometrice bune.
2. Chestionarele
Anxietatea interoceptiva este tendinta unei persoane de a avea gandire catastrofica in prezenta
unor simptome corporale. Este principalul simptom evaluat prin chestionare.
a) Anxiety Sensitivity Index (Reiss, Peterson, Gursky si McNally 1986) contine 36 de itemi
in versiunea recenta. Contine un factor major (anxietatea senzitiva) si trei factori subordonati:
preocuparile fizice, sociale si cele legate de pierderea capacitatii cognitive. Are puternice
proprietati psihometrice si este un bun predictor pentru raspunsul la tratament.
b) Body Sansation Questionnaire (Chambless, Caputo, Bright si Gallanger 1984) este
disponibil pentru a evalua senzatiile corporale prezente cand un client este anxios sau temator.
Acest instrument a fost dezvoltat impreuna cu Agoraphobic Cognition Questionnaire (Chambless
si al.) care evalueaza intensitatea cognitiilor legate de panica (mai ales cele legate de
2

preocuparile corporale si de pierdere a controlului). Ambele au consistent interna satisfacatoare


si stabilitate test-retest; validitate de construct buna si sensibilitate la efectele de tratament.
c) Albany Panic and Phobia Questionnaire (Rapee, Craske si Barlow 1995) contine o
subscale pentru agorafobie, o subscale interoceptiva si o subscale pentru fobia sociala. Primele
doua subscale disting intre atacurile de panica cu agorafobie, alte tulburari de anxietate si cei fara
diagnostic.
3. Auto-monitorizarea
Auto-monitorizarea permite inregistrarea anumitor aspect comportamentale de interes, de
exemplu locatia, intensitatea si durata atacurilor de panica. Formatele pot fi construite de
clinician dar exista si formate standardizate, care inregistreaza daca clientul este nu acompaniat;
daca atacul de panica a aparut intr-o situatie stresanta; daca atacul a fost expectat; senzatiile
corporale traite; cognitii catastrofice. Marele beneficiu al auto-monitorizarii este ca permite
clinicianului sa cunoasca detalii ale atacului de panica asa cum este acesta traite de client in viata
cotidiana.
4. Scalarea situationala a fricii si scalarea auto-eficientei
Scalarea situationala a fricii apare in timpul auto-monitorizarii si in contextual evaluarii
comportamentale. Astfel, clinicianul poate intelege severitatea fricii. De exemplu, clientul sa
evalueze pe o scala de la 0 la 100 nivelul de frica / stress resimtit.
Evaluarea auto-eficientei (Bandura 1977) urmeaza o procedura similara cu evaluarea
situationala a fricii. De exemplu, clientul sa evalueze pe o scala de la 0 la 100 increderea sa
(nivelul de eficienta) in faptul ca poate performa o sarcina, de ex. Sa ramana in situatia
anxiogena atunci cand apare atacul de panica. Acest tip de evaluare este un predictor al
eforturilor personale de schimbare. Evaluarile auto-eficientei pot fi utile si pentru a dezvolta
ierarhii de expunere la stimuli anxiosi.
5. Strategii de evaluare comportamentala
Evaluarea comportamentala in Atacurile de panica cu agorafobie permite observatia directa a
comportamentului clinetului vis a vis de evenimentul/situatia temuta. Aceasta strategie este cea
mai utila pentru a caracteriza evitarea agorafobica, dar poate fi combinata cu auto-monitorizarea
si cu evaluarile situationale ale fricii pentru a diagnostic intensitatea fricii, cognitiile, senzatiile
fizice in timpul expunerii la stimuli panicii.
Evaluarea comportamentala se poate face in doua modalitati:
a) Teste ale evitarii comportamentale (behavioral avoidance tests)
Aceste teste implica instruirea clientului de a intra in context variate in care panica, evitarea
saau ambele pot aparea, si sa ramana pana cand clientul nu mai anticipeaza nici un progress sau
cand este prea stresat pentru a continua. Aceste teste ofera date despre comportament atunci cand
3

confruntam clientul cu situatia-tinta. Varianta naturala a acestor teste implica expunerea la un


context real; dar astfel este atenuata validitatea externa, spre deosebire de expunerea la situatii
anxiogene artificiale. Varianta naturala este importanta mai ales pentru evaluarea evitarii
agorafobice. De exemplu, o tehnica comuna este de a instrui clientul sa mearga pe un drum
exterior specific sis a se intoarca cand nu mai pot merge mai departe; pe parcurs poate face
ratinguri ale anxietatii.
Aceste teste mai permit clinicianului sa evalueza utilizarea de catre client a semnalelor de
siguranta (de exemplu obiecte, oameni, medicamente sau telefoane etc).
b) Teste de inducere a simptomelor
Aceste teste sunt utilizate pentru a reproduce simptomele panicogenice astfel incat sa poata fi
evaluate simptomele. De exemplu, senzatiile de ameteala pot fi induse punand clientul sa se
invarta cu scaunul; bataile inimii pot fi accelerate punand clientul sa alerge pe loc cateva minute;
dificultatile respiratorii pot fi induse punand clientul sa respire printr-un pai timp de 1 minut.
Astfel clinicianul poate evalua care senzatii corporale sunt mai temute de client. Aceste teste
pot fi utilizate atat ca forma terapeutica de expunere cat si pentru a evalua rezultatele terapiei. In
plus pot fi utilizate pentru a construe ierarhiile de expunere care prioritizeaza senzatiile corporale
conform cu nivelul de frica atins.
2. TULBURARE DE ANXIETATE GENERALIZATA
DESCRIEREA TULBURARII
Tulburarea de anxietate generalizata este o enitate nosologica ilustrata clinic prin:
- Teama excesiva, difuza, generalizata, liber flotanta
- Teama proiectata in viitor, premonitia si mai ales, expectatia unui eveniment neplacut, a
-

unui pericol imminent


Ingrijorarea sau preocuparea excesiva fata de anumite evenimente (incendii, inundatii,

boala, razboi, accident) sau anumite activitati profesionale


Manifestarile survin aproape zilnic, pe o perioada de minimum sase luni
Ca simptome associate pot fi mentionate: irascibilitate, neliniste, tremor, astenie, somn

redus, superficial, manifestari neurovegetative


TAG se caracterizeaza prin ingrijorare excesiva, necontrolabila acompaniata de anxietate
cronica. Pentru 6 luni, ingrijorarea legata de o serie de evenimente de viata sau activitati este
acompaniata de cel putin 3 din urmatoarele sase simptome: neliniste, oboseala, tulburarea
concentrarii, iritabilitate, tensiune muscular sau tulburari de somn (APA, 2000). Exista rate mari
de comorbiditate a tulburarii de anxietate generalizata cu tulburarile de dispozitie sau alte
tulburari de anxietate.
4

STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC


In cazul tulburarii de anxietate generalizata evaluarea clinica este focalizata pe
delimitarea continuturilor raportate de client si functiei ingrijorarii clientului, dar si pe intoleranta
la incertitudine sau evitarea afectelor aversive. Continuturile ingrijorarii se pot referi la aspecte
financiare, dde sanatate, familiale etc. Functia ingrijorarii se refera la scopul ingrijorarii din
perspective clientului, cum ar fi evitarea pericolului sau functia de motivator.
1. Interviurile structurate
The International Consensus Group on Depression and Anxiety (Ballenger si al., 2001)
recomanda doua intrebari de tip screening pentru tulburarea de anxietate generalizata: In
ultimele 4 saptamani, te-au suparat sentimente de ingrijorare, tensiune sau anxietate majoritatea
timpului? si Te simti frecvent tensionat, iritat sau ai tulburari de somen?. RAspunsurile
affirmative necesita continuarea evaluarii clinice.
The ADIS-IV-L (DiNardo si al, 1994) este un interviu foarte potrivit pentru psihodiagnosticul
clinic al tulburarii de anxietate generalizata si pentru alte tulburari de anxietate. De asemenea
ofera informatii despre simptomele fizice unice ale tulburarii de anxietate generalizata,
continutul ingrijorarii, nivelul de distress si interferenta functionala, factorii precipitatori si de
mentinere.
2. Chestionarele
a. The Generalized Anxiety Disorder Questionnaire-IV (Newman si al. 2002) se bazeaza pe
criteriile diagnostice DSM-IV si ofera clinicianului informatii despre temele majore de
ingrijorare ale clientului.
b. The Penn State Worry Questionnaire (Meyer, Miller, Metzger si Borkovec, 1990)
evalueaza intensitatea si aspectul excesiv al ingrijorarii. Variate chestionare au fost construite
pentru a evalua clinic continutul ingrijorarii si functia ingrijorarii.
c. The State-Trait anxiety Inventory-Y (STAI-Y; Charles Spielberger, 1970) evalueaza
anxietatea; furnizeaza o baza solida pentru diferentierea trairilor anxioase de cele depressive;
realizeaza diagnostic diferentiale in cazul pacientilor care sufera de tulburari anxioase si reactii
depressive. Cuprinde doua scale: Anxietatea ca stare (S-anxiety), care evalueaza conditia
temporara, adica starea anxioasa resimtita la un anumit moment, caracterizata de trairi subiective
de tensiune, neincredere, nervozitate si ingrijorare si prin activarea sau excitarea sistemului
nervos central; Anxietatea ca trasatura (T-Anxiety), care masoara anxietatea ca trasatura
generala, care denota diferente individuale relative stabile in predispozitia catre anxietate si se
refera la tendinta generala de a resimti anxietatea in situatii amenintatoare din mediul
inconjurator. Are si o varianta pentru copii (STAI-C).
5

Continutul ingrijorarii:
Dupa stabilirea diagnosticului de anxietate generalizata, urmatorul pas este caraterizarea
continutului ingrijorarii clientului. Temele commune de ingrijorare includ: confruntarea
interpersonal, competent, acceptarea sociala si preocuparea legata de ceilalti, in lus fata de alte
aspecte minore.
The Worry Domains Questionnaire (Tallis, Eysenck si Mathews, 1992) identifica ingrijorarea
in 5 domenii: relatii, lipsa de incredere, viitorul lipsit de scopuri, munca si aspectele financiare.
Autorii recomanda si administrarea The Anxious Thoughts Inventory (Wells, 1994) pentru a
caracteriza ingrijorarea legata de sanatate a clientilor.
Functia ingrijorarii
Recent, clinicienii si cercetatorii au studiat credintele clientilor legate de ingrijorarile lor.
Meta-ingrijorarea, credintele positive sau negative despre ingrijorare pot avea un rol functional
in cadrul tulburarii de anxietate generalizata. Credintele positive reflecta modalitatile in care
clientii cu tulburare de anxietate generalizata cred ca ingrijorarea lor serveste unei functii
positive, adaptative (Borkovec, Hazlett-Stevens si Diaz, 1999). In particular, credintele positive
despre ingrijorare pot servi drept factori de mentinere in cadrul tulburarii. Temele positive
commune includ urmatoarele idei: ingrijorarea evita sau previne evenimentele negative
(superstitie), ingrijorarea il pregateste pentru ce e mai rau, ingrijorarea distrage de la teme mai
profund emotionale, ingrijorarea serveste ca factor motivator si ingrijorarea ajuta la rezolvarea
problemelor.
Exista mai multe chestionare care evalueaza credintele clientilor legate de ingrijorare.
a. The Meta-Cognitions Questionnaire (Cartwright-Hatton si Wells, 1997) evalueaza
credintele despre ingrijorare si gandurile intrusive prin intermediul a 5 subscale: credinte positive
legate de ingrijorare; credinte despre controlabilitate si pericol, credinte despre competenta
cognitive, credinte negative generale (de exemplu, cele legate de responsabilitate, superstitie,
pedeapsa) si auto-constientizarea cognitiva sau preocuparea introspectiva.
b. The Consequences of Worrying Scale (Davey, Tallis si Capuzzo, 1996) evalueaza
credintele despre functiile si consecintele ingrijorarii. Are 5 subscale: intensitatea credintelor
negative ca ingrijorarea tulbura performantele, exagereaza problemele si cauzeaza stress
emotional; dar si intesnitatea credintelor positive ca ingrijorarea motiveaza sau ajuta gandirea
analitica.
c. The Why Worry Scale-II (Freeston, Rheaume, Letarte, Dugas si Ladouceur, 1994)
cuantifica masura in care clientul crede ca ingrijorarea ajuta la rezolvarea problemelor, ajuta la
6

motivare, previne rezultatele negative, protejeaza individual de emotii negative in cazul


rezultatelor negative.
Sursele majore de intarire negativa in mentinerea ingrijorarii cronice sunt: evitarea
incertitudinii si evitarea afectelor cu valente negative.
a. Intolerance Of Incertainty Scale (Freeston si al. 1994) ofera informatii relevante despre
cum un client reactioneaza la incertitudine prin caracterizarea consecintelor emotionale si
comportamentale ale incertirudinii (de exemplu, felul in care incertitudinea afecteaza perceptia
de sine, expectantele legate de predictibilitatea viitorului, frustrarea in urma evenimentelor
impredictibile).
b. The Affective Control Scale (Williams, Chambless si Ahrens, 1997) ofera informatii
relevante despre evitarea afectelor prin 4 subscale care evalueaza frica de anxietate, depresie,
furie si afecte positive puternice.
3. Auto-monitorizarea
Unele aspecte ale ingrijorarii patologice pot fi differentiate de ingrijorarea normal prin automonitorizarea timpului petrecut de client ingrijorandu-se. De xemplu, clientul poate monitoriza
numarul de ore in care s-a ingrijorat. De asemenea ingrijorarea este utila in evaluarea severitatii,
continutului si rezultatelor ingrijorarii. Clientul poate monitoriza strategiile coping utilizate;
poate face comparatii intre rezultatul temut si abilitatea de coping expectata. Acest process
plaseaza ingrijorarea pe dimensiunea realist-nerealist. In plus, auto-monitorizarea ajuta la
identificarea semnalelor comportamentale ale aparitiei ingrijorarii.
Auto-monitorizarea inregistreaza evenimentele care declanseaza ingrijorarea, aspectele
cognitive (ganduri automate, scalarea anxietatii, probabilitatea estimata a rezultatelor adverse)
care acompaniza ingrijorarea inainte si in timpul terapiei cognitive-comportamentale.
TULBURARI DE STRES
DESCRIEREA TULBURARILOR
DSM-IV include criteria diagnostic pentru 2 tulburari clinice produse prin expunerea la
evenimente traumatice: reactia acuta la stres (RAS) si tulburarea posttraumatica de stres (TPTS).
Spre deosebire de majoritatea bolilor psihiatrice, aceste tulburari se asociaza cu evenimente
precipitatoare care constituie o preconditie necesara diagnosticului:
a) Evenimente vitale exceptionale (situatii stresante de mare severitate)
b) Schimbari negative ale existentei (pierderea statutului socio-profesional, economic)
c) Situatii cu care sunt confruntate persoane cu un grad semnificativ de vulnerabilitate
Reactia acuta la stress (RAS) implica:
- Agresiuni severe care pun in pericol viata, libertatea sau securitatea
- Reactive imediata si evident cauzala cu situatia stresanta, ilustrata clinic prin:
- Perplexitate, confuzie, dezorientare, fuga,
7

Incapacitatea de a reactiona congruent cu situatia sau


Teama terifianta, disperare, depresie, manie
Depersonalizare si derealizare
Manifestari neurovegetative: palpitatii, tahicardie, hiperhidroza, paloare
Evenimentul psihostresant este retrait: in plan ideativ, in timpul activitatii onirice sau in

episoade de flashback
Evitarea stimulilor evocatori ai traumei: idei, discutii, oameni, situatii
Manifestarile mentionate apar mai ales la persoane cu un anumit grad de vulnerabilitate,

cu incapacitatea de a face fata unor situatii exceptionale


- Tulburarea perturba acitivitatea profesionala si sociala
- Durata manifestarilor este de minimum 2 zile si maximum 4 saptamani
Tulburarea de postraumatica de stress (TPTS) este o entitate nosografica ilustrata prin:
- Existent unei situatii catastrofale (teroare, rapier, tortura, incendii, inundatii, cutremure,
-

accidente, aflarea mortii subite a unui membru al familiei) care determine:


O stare de stress devastator cu suferinta pervaziva (invadanta si extensive) cu
Reducerea capacitatii de rezonanta afectiva
Nonresponsivitate si ahedonie
Reducerea sau pierderea elanului vital (capacitatea de a simti bucuria succesului,
incantarea ca si pierderea, esecul sau frustrarea; dorinta de a trai, de a actiona, de a

cunoaste si iubi sunt anulate)


Moment de retraire a situatiei catastrofice prinmagerie diurnal, intruziva (flashbackuri)

sau prin manifestari onirice terifiante


Manifestari fobic-anxioase intense declansate de stimuli evocatori ai situatiei

psihotraumatizante
Teama reeditarii trairii initiale
Eforturi de a evita stimuli asociati cu trauma psihica: discutiile personale, locurile,

situatiile evocatoare
- Manifestari neurovegetative
- Stari depresiv-anxioase secundare cu risc suicidar semnificativ
Ambele tulburari poseda urmatoarele simptome majore: re-experimentarea, evitarea,
amorteala emotionala, excitabilitatea crescuta. Re-experimentarea poate include ganduri
intrusive despre experienta, vise legate de trauma, episoade de flashback, senzatia retrairii
traumei sau stresul atunci cand clientul este expus la amintirea traumei. Evitarea se refera la
eforturile de a preveni a gandi si a vorbi despre trauma, ceea ce inseamna implicarea in
comportamente specific care ofera evadarea din amintirile traumei. Simptomele de amortire
poate include inabilitatea de a-si aminti aspecte importante ale traumei, abilitatea diminuata de a
trai emotii, interes scazut pentru activitati anterior placute, detasarea sociala sau credinta ca viata
sa va fi mai scurta. Simptomele de excitabilitate crescuta include dificultatea de a dormi,
8

iritabilitate, dificultatea de concentrare, sentimente de a fi in garda sau ingrijorat pentru


securitatea personala, raspuns de tresarire exagerat. TPTS este considerat acuta cand durata
simptomelor este de 1-3 luni si cronica cand durata este de 3 luni si mai mult.
Exista doua diferente principale intre Reactia Acuta la Stres si Tulburarea de Stres
Posttraumatic: durata si disocierea. RAS apare dupa 2 zile-1 luna post-trauma, in timp ce TPTS
nu poate fi diagnosticata decat dupa o luna de la evenimentul traumatic. In plus, RAS se
caracterizeaza prin disociere in faza acuta post-trauma cu necesitatea existentei a trei simptome
dissociative (amortirea raspunsurilor emotionale, constientizarea redusa a mediului, derealizare,
depersonalizare sau amnezie disociativa). Desi criteriile diagnostic ale TPTS include episoade de
flashback dissociative, amnesia disociativa si amorteala disociativa, o persoana poate fi
diagnoticata si in lipsa acestor simptome.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Evaluarea reactiilor acute la trauma
Aceasta evaluare este limitata de lipsa instrumentelor standardizate de psihodiagnostic si de
disputa continua legata de utilitatea criteriilor diagnostic ale RAS. Exista doua instrumente
psihodiagnostice de tip self-report si un interviu clinic structurat pentru RAS care au demonstrat
fidelitate si validitate moderate:
Stanford Acute Stress Reaction Questionnaire (SASRQ; Cardena, Koopman, Classen,
Waelde si Spiegel, 2000)
Acute Stress Disorder Scale (ASDS, Bryant, Moulds si Guthrie, 2000)
Acute Stress Disorder Interview (ASDI; Bryant, Harvey, Dang si Sackville, 1998).
Aceste instrumente se bazeaza pe clusterele de simptome ale RAS descries in DSM-IV, criteria
dezvoltate pe baza teoretice cu fundamente empirice limitate (Bryant si Bird 2001, Harvey si
Bryant 2002).
Ghidurile practice dezvoltate de NIMH (2002) pentru evaluarea si interventia timpurie a
posttraumei au la baza o abordare empirica mai buna pentru reactiile acute posttraumatice.
Aceste ghiduri recomanda amanarea psihodiagnosticului formal al RAS si TPTS in prima
saptamana de la producerea traumei si recomanda evaluarea nevoilor practice immediate,
screeningul factorilor de risc (de ex. Istoricul bolilor psihiatrice, resurse sarace de support social)
precum si oferirea de informatii despre eventualele optinui de tratament. In mod ideal, evaluarea
formala a simptomelor poate incepe la cel putin o saptamana de la producerea traumei si vizeaza
o serie de aspect legate de anxietate, depresie si consum de substante in completarea
simptomelor TPTS. Bazandu-se pe cercetarile factorilor de risc, aceste ghiduri accentueaza si
9

importanta screeningului initial si al evaluarii timpurii pentru a facilita utilizarea de catre


personae a sistemelor de support social existente. Interventia timpurie se refera la diverse
aspecte: psiho-educatia, managementul anxietatii, expunerea terapeutica, restructurarea cognitive
si preventia recaderilor.
2. Evaluarea tulburarii posttraumatice de stres
Exista numeroase instrumente standardizate de evaluare a TPTS. Evaluarea psihologica a
TPTS este un process constand din doua etape: prima vizeaza evenimentelor relationate cu
trauma, iar a doua etapa, care este prelungirea primei, vizeaza necesitatea optiunii pentru o
evaluare comprehensive a simptomelor TPTS. Astfel incat, evaluarea simptomelor individuale
ale TPTS nu este necesara, daca, in cursul evaluarii clinice, este concluzionat ca nu exista
evenimente traumatice care sa indeplineasca criteriul A (eveniment stresor traumatic extrem +
frica intensa, neputinta sau oroarea) pentru TPTS asa cum este definit in DSM-IV. Daca, insa,
evenimentele traumatice intalnesc criteriul A, atunci evaluarea clinica trebuie continuata.
Persoanele care au o istorie de supravietuire sau de martor la dezastre natural, accidente de
masina, atacuri armate, abuzuri sau alte forme de violent, sau moartea neasteptata a unei
personae dragi, ar trebui evaluate pentru a determna daca raspunsurile lor indeplinesc criteriul A
pentru TPTS (daca da, atunci se va continua cu o evaluare completa a TPTS).
Luand in considerare rata mare de expunere la trauma exista in populatia generala (Kessler si
al. 1995), evaluarea istoriei traumatice trebuie facuta chiar in situatia in care expunerea la trauma
nu este evident sau nu este parte din acuzele prezente, pentru ca indivizii pot sa nu faca legatura
intre simptomele lor si un eveniment trecut, sau este posibil sa detina secrete legate de abuzuri
sexual, incest, violuri sau acte suicidare.
Bateriile de evaluare a indivizilor expusi la trauma include, in mod tipic, o combinatie de
instrumente de tip self-report si de interviuri structurate care vizeaza atat simptomele TPTS cat si
simptome de comorbiditate. Din motive teoretice si practice, se recomanda o abordare bazata pe
mai multe metode. Din punct de vedere theoretic, constructul TPTS contine elemente multiple
care nu pot fi masurate de un singur instrument. Din punct de vedere practic, exista modalitati
variate in care oamenii reactioneaza la evenimente stresante.
Astfel, obiectivele principale ale evaluarii clinice se refera la identificarea expunerii la
evenimente potential traumatizante, determinarea evenimentelor care sunt traumatizante,
stabilirea relatiei intre simptomele TPTS si expunerea traumatica, identificarea tulburarilor
comorbide. Cu toate ca printr-un singur interviu clinic se pot obtine suficiente informatii pentru a
10

diagnostic TPTS, se recomanda si o serie de alte instrumente care vizeaza plaja de simptome,
diagnosticul diferential, comportamente problematice. In plus, combinarea tehnicilor de evaluare
diferite diminueaza erorilor de diagnostic.
Selectia de instrumente clinice pentru un caz individual este ghidata atat de scopul evaluarii
cat si de informatiile derivate din screeningul initial. De exemplu, pot fi necesare informatii
despre timpul scurs de la evenimentul traumatic, plaja de expuneri la evenimente traumatice,
dovezi de comorbiditate, istoria psihiatrica anterioara si scopurile pentru care s-a dorit evaluarea.
Un caz prototip de complexitate minimala a evaluarii TPTS este cel al unui adult fara o
istorie de psihotraumatisme din copilarie, un singur incident traumatic in viata adulta, absenta
dependentei de sebstante. Un astfel de caz necesita doar evaluarea criteriului A de expunere
traumatic si frecventa si intensitatea simptomelor TPTS; de exemplu se poate utilize Life Stresor
Checklist-Revised (Wolfe si Kimerling 1997), PTSD Checklist (PCL; Weathers, Litz, Huska si
Keane 1994) si Clinician PTSD Scale (CAPS; Blake si al. 1995). Interviul CAPS se adreseaza
fiecarui symptom al TPTS in parte (cand a aparut prima data, cat de des a aparut, daca cauzeaza
stress sau tulbura functionarea). Efortul este de a stabili daca simptomele TPTS pot fi atribuite
evenimentului specific. Daca exista potential de comorbiditate rezultat din interviul clinic sau
structurat se recomanda evaluarea scurta a depresiei curente, evitarii fobice, abuzului de
substante prin interviu structurat sau nestructurat. In acest scop pot fi utilizate module specific
din Structured Clinical Interview for DSM-IV (SCID; First, Spitzer, Gibbon si Williams 1997).
Evaluarea clinica devine mai complexa in cazul indivizilor care au trait trauma multiple, mai
ales daca una sau mai multe au aparut in timpul copilariei, si cand exista aspecte evidente de
comorbiditate (depresie, abuz de substante sau alte tulburari de anxietate). Alti factori ce
complica situatia se refera la dificultati datorate furiei, mai ales comportamentul violent, autovictimizarea sau vinovatia asociata cu evenimente in care au murit alte personae.
Instrumentele de tip self-report recomandate sunt:
Pentru evaluarea depresiei: Beck Depression Inventory (BDI; Beck, Steer si Garbin

1988);
Pentru evaluarea comportamentului violent: Conflict Tactics Scale (CTS; Straus

1979);
Pentru abuzul de alcool: Achohol Use Disorders Identification Test (AUDIT;

Saunders, Aasland, Babor si dela Fuente, 1993);


Pentru abuzul de substante: Drug Abuse Screening Test (DAST, Skinner 1982)
Pentru simptome generale de anxietate: State-Trait Anxiety Inventory (STAI;
Spielberger, Gorusch si Lushene 1970).
11

In plus fata de interviul structurat pentru TPTS, interviurile structurate pentru depresie, abuz
de substante sau alte tulburari de anxietate (de ex. SCID) pot ajuta la diagnosticarea aspectelor de
comorbiditate. Cand raspunsul la trauma este complex poate fi valoroasa si informatia colaterala
obtinuta de la prieteni sau membrii familiei.
Un alt aspect ce merita luat in considerare este interfata dintre sanatatea fizica si TPTS
precum si felul in care aceasta afecteaza tratamentul clinic. Multe personae care au suferit trauma
au ramas cu rani fizice ca rezultat al evenimentului traumatic insusi. Acesti oameni au si dureri
fizice si tulburari de functionare ca rezultat al limitelor functionale. Exista dovezi stiintifice care
sugereaza ca recuperarea in urma ranilor fizice si recuperarea sanatatii mentale covariaza
semnificativ (Blachard si al 1997). De asemenea, alte cercetari au aratat ca TPTS cronica
serveste ca factor de risc pentru o sanatate precara si pentru rezultatele sanatatii (Buckley si
Kaloupek 2001; Friedman si Schnurr, 1995). TPTS poate influenta sanatatea prin reactivitatea la
stress si prin comorbiditatea cu alte comportamente adverse cum ar fi fumatul. Evaluarea
sanatatii fizice si a limitarii functionale datorate problemelor fizice este adesea importanta pentru
conceptualizarea si planificarea tratamentului.
Clinicienii care evalueaza trauma la pacienti cu serioase boli psihice trebuie sa fie atenti la
diagnostic, la raspunsurile traumatice netratate si la vulnerabilitatea la retraumatizare associate
cu functionarea tulburata sau impulsivitatea (Rosenberg si al. 2001). De mare interes sunt
simptomele dissociative, tulburarile affective, si tulburarile de personalitate atunci cand
individual a trait traume interpersonale prelungite, mal ales cele aparute in copilarie. Datele de
cercetare recente au aratat ca indivizii tratati pentru boli psihice grave (de ex. Schizophrenia) au
istorii traumatice extinse si indeplinesc criteriile de diagnostic pentru TPTS (Mueser si al 1998).
Aceleasi studii au aratat ca de foarte multre ori comorbiditatea cu TPTS este nediagnosticata si
astfel netratata.
Pentru cazurile complexe sunt valoroase si metode de evaluare specific precum interviul nondirectiv, inventare multiscalare, informatii colaterale, evaluarea psihofiziologica. Inceperea
procesului de psihodiagnostic printr-un interviu non-directiv legat de acuzele generale poate oferi
date relevante pentru validitatea simptomelor specific rezultate din interviurile structurate (Sparr
si Pitman 1999). Testarea psihometrica extinsa ce include inventare multiscalare precum MMPI2 sau Personality Assessment Inventory (PAI, Morey 1991) ofera informatii despre un spectru
larg de paternuri simptomatice dar si posibilitatea de evaluare a validitatii raspunsurilor.
ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU TSPT
12

Exista mai multi factori care contribuie la complexitatea psihodiagnosticului TPTS si a


tratamentului: response bias, abuzul de substante, cronicitatea TPTS.
Influente potentiale asupra acuzelor simptomatice
TPTS a devenit o tulburare in urma careia se pot cere daune materiale atat de catre veteranii
de razboi cat si de civilii afectati de trauma. Pe de alta parte TPTS poate fi folosita ca baza de
aparare juridica in cazul unor procese penale. Astfel, aceste persoane pot supraestima simptomele
acuzate.
Exista insa si personae care diminueaza intensitatea simptomelor acuzate, mai ales cei cu
problem de evitare extrema la semnale ale traumei. Victimele traumelor pot avea dificultati de a
comunica emotiile lor intense altora, se pot simti incapabili sa descrie experientele personale
intense sau pot considera ca ar trebui sa ascunda aceste experiente oribile celorlalti.
In aceste cazuri se recomanda: utilizarea surselor multiple de informative, observarea atenta a
comportamentului in timpul interviurilor, utilizarea instrumentelor cu indici de validitate a
raspunsurilor.
Aspecte legate de abuzul de substante
Rata alcoolismului se situeaza intre 30% si 50% la indivizii cu o istorie lunga de TPTS, iar rata
abuzului de substante este de 25%-35% (Kessler si al. 1995). Exista mai multe ipoteze care
incearca sa explice asocierea dintre TPTS si abuzul de substante: auto-medicatia pentru
simptomele de TPTS, riscul marit al consumatorului de substante pentru expunerea la trauma,
vulnerabilitatea crescuta la TPTS in urma expunerii la trauma a consumatorilor de substante
(Steward, Phl, Conrod si Dongier 1998). Desi exista date care arata ca TPTS apare adesea
inaintea consumului de substante, relatia intre cele doua pare mai complexa. De exemplu, exista
dovezi ca relatia este ciclica in unele cazuri de atac sexual sau fizic. Metodele de interviu care
vizeaza analiza psihobiografiei personale sunt foarte utile pentru a clarifica acest patern pentru
fiecare caz in parte.
Desi rata comorbiditatii intre TPTS si consumul de substante este mare, adesea aceasta se
neglijeaza. Se pare ca abuzul de substante este tratat in mod special in timp ce simptomele
traumatice nu sunt adresate. Mai multe studii stiintifice sugereaza ca in tratamentul
consumatorilor de substante ar trebui inclus un screening pentru trauma pentru ca astfel
tratamentul va fi mai adecvat, adresandu-se celor doua tulburari concomitant. In caz contrar
consecintele pot fi foarte serioase. De exemplu, s-a constatat ca ambele tulburari se asociaza cu
furie crescanda, ostilitate, perpetuarea violentei interpersonale. In acelasi timp, datele arata ca
simptomele intrusive ale indivizilor cu aceste doua tulburari comorbide sunt rezistente la
13

tratament. Tulburarile associate cu abuzul de substante sunt predictive pentru victimizarea


repetata prin violent interpersonal inclusiv atacul sexual. In concluzie, literature de specialitate
recomanda ca pacientii cu abuz/dependent de substante sa fie in mod rutinier psihodiagnosticati
pentru TPTS.
Aspecte legate de identificarea TPTS cronica
Aproape o treime din cei care dezvolta TPTS vor avea o evolutie cronica, rezistenta la
tratament (Kessler si al. 1995). Experienta clinica cu populatii de batrani care au fost expusi la
trauma, incluzand supravietuitorii Holocaustului sau veteran de razboi, indica faptul ca pacientii
pot prezenta simptome precum tulburari de somn persistente, amintiri intrusive, evitarea
factorilor stresori, vulnerabilitate crescuta la retraumatizare pot fi prezente si dupa 40-50 de ani
de la trauma originala (Sadovoy 1997).
Pentru ca TPTS este adesea o tulburare cronica, rediagnosticarea in timp este recomandata.
Pacientii batrani, care si-au manageriat bine simptomele in perioada in care se ocupau de
profesie si familie, isi inrautatesc conditia dupa pensionare, odata cu declinul sanatatii fizice, a
pierderii partenerului de viata sau combinatiei dintre acesti factori. Multe din caracteristicile
associate ale TPTS (abuzul de substante, divortul, pierderea jobului, a sistemului de support
social, etc) sunt factori de risc pentru cronicizarea simptomelor TPTS. Psihodiagnosticul clinic
periodic include, de asemenea, examinarea evenimentelor stresante sau traumatizate care pot
reactiva simptomele TPTS.
TULBURARI DEPRESIVE
DESCRIEREA TULBURARILOR
Caracteristica predominanta a tulburarilor de dispozitie este experienta starilor disforice
si/sau euforice care deviaza marcant de la normele sociale si creeaza stres semnificativ si
invalidarea functionarii normale. Tulburarile de dispozitie cuprind o multitudine de probleme
afective care include: depresia majora (unipolara), tulburarea bipolara, ciclotimia, distimia si
tulburarea de dipozitie indusa de substante. Tulburarile depresive constituie o sectiune a
tulburarilor de dispozitie care includ: depresia majora, distimia si tulburarea depresiva
(nespecificata altfel NOS).
Prevalenta si impactul functional al tulburarilor depresive este substantial, si necesita
implementarea de strategii de preventie si psihodiagnostic care sa faciliteze recunoasterea
eficienta si efectiva a depresiei clinice, sa ajute la selectia comportamentelor adecvate sis a ajute
la formularea programelor de interventie.
14

Identificarea clara a simptomelor si tulburarilor depresive necesita un process de


psihodiagnostic clinic comprehensiv care se bazeaza pe cunoasterea criteriilor diagnostice, a
factorilor de risc si pe utilizarea unor strategii de psihodiagnostic bazat pe metode multiple. Pe de
alta parte, aplicarea strategiilor de psihodiagnostic clinic pe parcursul tratamentului este esential
pentru monitorizarea progresului pacientului si facilitarea luarii de decizie clinica.
Depresia, intr-o anumita masura, este expresia unei emotii umane normale care periodic
este traita ca tristete, dezamagire, durere, suferinta. Nu este nimic neobisnuit ca oamenii
sa traiasca astfel de stari periodic mai ales atunci cand conditiile de viata sunt foarte stresante,
aversive.
Conform DSM-IV, cele doua criterii majore de diagnostic pentru depresia majora (DM)
sunt dispozitia depresiva si pierderea interesului sau a placerii in majoritatea activitatilor, cel
putin unul trebuind sa apara pe parcursul a cel putin doua saptamani. Simptomele secundare
include: schimbarea semnificativa a apetitului, pierderea in greutate, sau ambele, tulburari de
somn, agitatie psihomotorie sau retard, oboseala sau pierderea de energie, sentimente de
inutilitate si culpabilitate, dificultati de concentrare a atentiei si ganduri recurente de moarte sau
suicid, retragere sociala, neglijarea activitatilor anterior cautate, sentimente de incapacitate
profesionala, relationala, sociala, reducerea debitului verbal, bradipsihie, bradikinezie,
perturbarea activitatii hipnice (hipo sau hipersomnie), hipomnezie. Debutul are loc la varsta
adulta tanara si se poate instala in mod brusc, intr-o perioada de cateva zile sau precedat de o
perioada prodromala de cateva saptamani sau luni. Evolutia se extinde pe o perioada de
minimum sase luni, dupa cum urmeaza: o remisiune complete, cu reluarea activitatii la acelasi
nivel de performanta sau o remisiune partial (25%) in care unele manifestari depressive pot
persista mai multe luni sau chiar ani de zile. Prevalenta tulburarii este de aproximativ 7 % din
populatia generala pentru femei si 2,5-3% pentru barbate. Tulburarea este mai frecventa la rudele
biologice ale pacientilor depresivi.
Distimia (depresia nevrotica) este o tulburare depresiva care este cronica prin natura si
necesita ca individul sa traiasca dispozitia depresiva cel putin doua saptamani. Este o entitate
nosografica exprimata clinic prin:
- Dispozitie depresiva indelungata, prezenta in cea mai mare parte a zilei, in mai multe
-

zile, pe o perioada de minimum 2 ani


Reducerea autostimei, cu sentimente de nonvalorizare
Sentimente de incapacitate
Reducerea interesului si a placerii
Retragere sociala
15

- Reducerea sau pierderea elanului vital prin renuntare, resemnare, nonparticipare


- Astenie si fatigabilitate independente de effort sau activitate
- Reducerea randamentului si a performantelor
Distimia poate avea un debut precoce inainte de 21 ani sau tardiv, dupa 21 ani. Evolutia este
indelungata, de minimum 2 ani, cu ameliorari sau remisiuni de maximum 2 luni.
Termenul de depresie dubla se foloseste in cazul pacientilor care au fost diagnosticati cu
distimie si peste care apare diagnosticul de episod depresiv major.
Tulburarea depresiva (NOS) se intalneste la indivizii care traiesc simptome depressive
care nu indeplinesc criteriile nici pentru DM, nici pentru distimie.
PREVALENTA SI IMPACTUL TULBURARILOR DEPRESIVE
Aproximativ 30% dintre adultii americani au raportat experiente disforice pe o durata mai
mare de doua saptamani la un moment dat in viata (Weissman si al., 1991). Episodul depresiv
major este mai putin frecvent, datele epidemiologice sugerand un procent de 6,3% pe durata
intregii vieti si 3,7% pe parcursul unui an (Weissman si al. 1991). APA estimeaza riscul pentru
DM la 10-25% pentru femei si 5-12% pentru barbati, iar frecventa pentru diatimie la femei de
6% (femeile sunt de doua ori mai predispose la ambele tulburari) (APA, 1994). In practica
clinica, aproximativ 10-29% dintre pacienti prezinta tulburari depressive (McQuaid, Stein,
LAffaye si McCachill 1999).
FACTORI DE RISC
Genul pacientilor este unul dintre primii factori care se asociaza cu dezvoltarea depresiei
clinice. Alti factori include: etnia caucaziana, experienta separarii sau a divortului, episoade
depressive anterioare, sanatate fizica deficitara, boli somatic ( de ex. Hipotiroidismul), statutul
economic scazut, evenimente de viata adverse (ex. Somajul, pierderea unei personae dragi) si
istoria familial depresiva.
Desi depresia majora se poate dezvolta la orice varsta, varsta medie este de 15-19 ani la
femei si 25-29 ani la barbati (Burke, Burke, Regier si Rae 1990).
Contrar asteptarilor, batranii nu sunt mai predispusi la depresie (Roberts, Kaplan, Shema
si Strawbridge 1997).
Desi acesti factori trebuie luati in considerare in procesul de psihodiagnostic clinic, este
imperativ sa se recunoasca faptul ca aceste date sunt nomotetice. De aceea, este neclar in ce
masura factori de risc particulari pot fi considerate cauzali, sau un epifenomen asociat sau
consecinta vreunei tulburari depressive (Kaelber si al. 1995). Astfel, este important sa se adopte
o abordare idiografica a procesului de psihodiagnostic, in care aceste generalizari sa fie incluse
in contextual individualizat al evaluarii clientului particular (simptomele clinice unice,

16

severitatea simptomelor, factori sau evenimente proximale sau distal associate cu etiologia si
mentinerea simptomelor).
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
Toate strategiile de psihodiagnostic clinic variaza in functie de pacient si de contextual de
evaluare.
1. Interviurile nestructurate si structurate
Structura interviurilor clinice variaza mult, de la cele complet nestructurate, flexible la cele
semistructurate sau cele complet structurate.
Exista numeroase aspect positive associate cu interviurile nestructurate: relatia mai intense
client-terapeut, posibilitatea de a evalua felul in care pacientii isi organizeaza raspunsurile,
potentialul de a explora detalii unice din istoria clientului.
Cele mai frecvent utilizate interviuri structurate sunt:
a. The Structured clinical Interview for DSM-IV varianta pacientului (SCID; First si al
1996) este un interviu semistructurat bazat pe criteriile diagnostic operationale din DSM-IV.
Include un system categorical de scorare a simptomelor si un algoritm de a ajunge la diagnosticul
final. Durata de aplicare este de 60-90 minute si necesita training formative din partea
clinicianului. In cazul in care clinicianul suspecteaza dj o tulburare depresiva, poate aplica
numai modulul legat de tulburarea depresiva.
b. The Anxiety Disorders Interview Schedule (ADIS-IV; Brown, Di Nardo si Barlow 1994)
este un interviu semistructurat desemnat in primul rand sa ofere un diagnostic diferential al
tulburarilor de anxietate. Datorita nivelului inalt de suprapunere cu tulburarile de anxietate,
ADIS-IV include si module comprehensive pentru depresia majora si distimie, precum si
screeninguri pentru manie, tulburari de somatizare, abuz de substante si psihoza. Durata de
aplicare este de 45-60 minute.
c. The Schedule for affective Disorders and Schizophrenia (SADS; Endicott si Spitzer
1978) este utilizat pentru a evalua peste 20 de diagnostic majore, incluzand depresia majora si
alte variate subtipuri.
d. The Hamilton Rating Scale for Depression (HRSD; Hamilton 1960) a fost construit ca
instrument postdiagnostic pentru a evalua severitatea simptomelor depressive si a masura
schimbarile care apar in functionarea clientului de-a lungul timpului. Recomandarea este ca
HRSD sa fie completat (10 minute) dupa un interviu clinic de cel putin 30 de minute.
e. The Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS; Overall si Gorham, 1962) este un instrument
completat pe baza observatiilor obtinute pe parcursul unui interviu clinic de 20-30 minute. Desi
acest instrument este utilizat pentru a evalua simptomele clinice ale pacientilor cu o plaja larga
17

de problem, mai multe scale sunt relevante pentru depresie, incluzand preocupari somatic,
anxietate, retragerea emotionala, vinovatia, dispozitia depresiva, retardarea motorie.
f. The Diagnostic Interview Schedule (DIS; Robins, Helzer, Croughan si Ratcliff, 1981)
este un interviu structurat care dureaza 90-120 minute. Initial a fost construit pentru a estima
prevalenta si incidenta tulburarilor psihiatrice. Este utilizat de persoane nespecializate care au
primit training intensive.
2. Metode de evaluare de tip self-report
Instrumetele de tip self-report s-au dovedit utile ca metode de screening, ca metode auxiliare
pentru procesul diagnostic, ca modalitati de a monitoriza progresul pe parcursul tratamenutului si
pentru a evalua eficienta interventiilor de diferite tipuri. Scalele au fost contruite pentru a evalua
o plaja larga de aspecte: simptome affective, verbale, cognitive, comportamentale, sociale. In
present exista peste 80 de instrumente desemnate sa evalueza depresia. Majoritatea
instrumentelor a dovedit proprietati psihometrice excelente.
a. The Beck Depression Inventories (BDI: Beck si Steer, 1987; BDI-II; Beck, Steer si
Brown 1996) evalueaza severitatea simptomelor depressive.
b. The Hamilton Depression Inventory (HDI; Reylnolds si Kobak, 1995) este un
instrument de 23 de itemi desemnat sa evalueze prezenta si severitatea simptomelor depressive.
c. The Harvard Department of Psychiatry/National depression Screening Day Scale
(HANDS; Baer si al 2000) este un instrument de screening format din 10 itemi.
d. The Reynolds Depression Screening Inventory (RDSI; Reynolds so Kobak 1998) este
un instrument format din 19 itemi care evalueaza severitatea simptomelor depressive si se
bazeaza pe criteriile diagnostic ale depresiei majore din DSM-IV.
e. The Minnesota Multiphasic Personality Inventory 2 Depression Scale (MMPI-2-D;
Butcher si al 1989) este una dintre cele 10 scale clinice ale MMPI-2 si consta din 57 de itemi si
evalueaza simptomele depressive precum si caracteristicele de personalitate associate.
f. The Personality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991) este un test de personalitate
si psihopatologie de 344 de itemi. Instrumentul contine 4 scale de validitate, 11 scale clinice, 4
scale de tratament, 2 scale interpersonal si alte cateva subscale. Scala de depresie clinica se
focalizeaza pe simptomele si fenomenologia tulburarilor depressive; este impartita in 3 subscale
care se vizeaza componentele cognitive, afectiva si fiziologica ale depresiei.

3. Metode observationale
18

Metodele observationale de evaluare ale simptomelor depressive sunt utilizate pentru a


masura frecventa si durata comportamentelor observabile. Comportamentele pot include aspecte
excessive (precum plansul, comportamentele agitate/irritate si chiar suicidare) si aspecte
deficitare (precum contact visual minimal, retardare psihomotorie, activitati recreationale si
ocupationale putine, tulburari de somn, de alimentative si sexuale (Rehm, 1988).
Mai multe studii au demonstrate ca oamenii deprimati tind sa aiba un ritm al vorbirii mai
monoton si mai lent (Gotlib si Robinson, 1982; Libet si Lewinsohn, 1973; Robinson si
Lewinsohn, 1973). De asemenea, persoanele cu depresie au latent mai mare de a raspunde
comportamentului verbal al celorlalti (Libet si Lewinsohn, 1973) si demonstreaza o frecventa
mai mare a remarcilor negative focusate pe sine (Blumberg si Hokanson, 1983; Gotlib si
Robinson, 1982) si utilizeaza mai putine cuvinte legate de realiuzare sau putere in discursul
lor (Andreason so Pfohl, 1976).
Diferentele nonverbal intre persoanele depressive si cele non-depresive sunt si ele
evidente. In acest sens unul dintre studii apartine lui Williams, Barlow si Agras (1972), care au
dezvoltat Ward Behaviour Checklist pentru a evalua frecventa zambetului si a activitatilor
motrice. Studiul a aratat ca persoanele depressive zambesc mai putin, au contact visual mai putin
in timpul unei conversatii (Gotlib1982), isi tin capul aplecat mai mult timp, se ating mai frecvent
(scarpinat, frecat etc; Ranelli si Miller 1981), sunt mai putin competente in situatiile sociale
(Dykman, Horowitz, Abramson si Usher 1991).
Studiile pe cupluri au demonstrate ca atunci cand un partener are o forma de depresie
clinica, interactiunile in cuplu sunt caracterizate de conflicte si incongruente intre
comportamentul verbal sic el nonverbal (Hinchliffe, Hooper si Roberts 1978).
Alte cercetari au aratat ca mamele cu deprsie sunt mai putin active, se joaca mai putin si
se uita mai putin la copiii sai in timpul jocului (Field, Healy, Goldstein si Guthertz, 1990;
Livingood, Daen si Smith 1983).
Cunoasterea rezultatelor acestor studii pot contribui la o evaluare mai comprehensive a
depresiei clinice. Foarte utile in acest sens, sunt si jurnalele zilnice ale pacientilor care pot fi
folosite pentru a oferi informatii despre sursele de intarire din mediul de viata al pacientilor. De
exemplu, MacPhillamy si Lewinsohn (1971, 1982) au dezvoltat The Pleasant Events Schedule
pentru a evalua, monitoriza si modifica activitatile positive la persoanele depressive.
4. Analiza functionala
Analiza functionala se refera la procesul de identificare a factorilor de mediu important,
controlabili si cauzali care pot fi relationati cu etiologia si mentinerea simptomelor depressive.
19

Analiza functional, isi are originea in teoria comportamentalista, si este strategia fundamental de
a initia interventiile comportamentale adecvate.
Aplicata la depresia clinica, analiza functional implica definirea operationala a
comportamentelor depressive, nesanatoase cum ar fi letargia, retragerea sociala, plansul, abuzul
de alcool, actele suicidare. Strategiile de a conduce analiza functional include interviuri cu
pacientul si altii semnificativi, observatia naturala, manipularea situatiilor specific care au ca
effect cresterea sau descresterea comportamentelor-tinta (ONeill, Horner, Albin, Storey si
Sprague 1990). Analiza functionala include si forme de monitorizare zilnica. Astfel pacientii cu
depresie sunt rugati sa inregistreze comportamentele depressive, contextual in care apar (timpul,
locul, imprejurarile) si consecintele care urmeaza. Terapeutul este interest sa identifice functia
(factorii de mentinere) pe care comportamentul depresiv o are pentru persoana, adice dece apare
comportamentul depresiv. Conform teoriei comportamentaliste, comportamentul depresiv apare
pentru ca intarirea comportamentului sanatos este minimal, pentru ca intarirea pozitiva si
negative pentru comportamenul depresiv este excesiva (Lewinsohn 1974). Comportamentul
depresiv se poate dezvolta in urma extinctiei comportamentelor sanatoase consecutive scaderii
intaririlor positive si poate fi mentinut prin consecintele sale placate (de ex. Alti oameni isi
asuma

responsabilitatile

bolnavului,

primirea

de

atentie

si

protective

etc).

Strategiile de analiza functionala sunt utile si pentru intelegerea procesului de gandire


dezadaptativ (beck, Shaw, Rush si Emery 1979). De asemenea prin aceasta metoda pot fi
integrate datele de psihodiagnostic clinic, pot fi dezvoltate ipoteze privind factorii de mentinere a
comportamentului depresiv si poate ajuta la formularea planului de tratament.

TULBURARI DE PERSONALITATE
DESCRIEREA TULBURARILOR
Prevalenta tulburarilor de personalitate in populatia generala este de 10-15%. In contextele
clinice, aceasta prevalent creste. Tulburarile de personaliate tind sa apara impreuna cu alte
simptome acute, de exemplu de pe Axa I. Tulburarile Axei I care sunt in mod comun associate cu
si in mod negative afectate de tulburarile de personalitate include: depresia majora, anxietatea,
fobia sociala, tulburarile de alimentatie si schizophrenia. Aceasta comorbiditate este importanta
pentru ca, prezenta tulburarilor de personalitate adesea complica diagnosticul, interfereaza cu
tratamentul si contribuie negative la evolutia clinica a multor tulburari de pe Axa I.
20

Cercetarile au demonstrate ca TP coreleaza pozitiv cu abuzul de substante, alcoolismul,


accidentele de masina, homeless, tentative de suicid, transmiterea HIV, neglijarea copiilor,
divortul sau somajul, activitatea criminala. Astfel incat TP au contributii importante la
problemele de sanatate publica si a societatii. De aceea importanta identificarii si tratarii
tulburarilor de personalitate nu poate fi subestimata. Pe de alta parte, exista dovezi ca esecul in
diagnosticarea TP este rezultatul simptomatologiei complicate, resurselor limitate de timp dar si
dezacordului istoric legat de patologia personalitatii.
Definitie
Pe scurt, personalitatea este sinteza comportamentelor, gandurilor, motivatiilor si
emotiilor care ne fac unici ca indivizi. Personalitatea ne face ceea ce suntem si are impact
asupra fiecarui aspect al functionarii cotidiene. Unitatile de baza ale persoanlitatii de refera la
trasaturile de personalitate. In individual sanatos, trasaturile de personalitate sunt stabile si
confera consistent comportamentului si astfel se pot face predictii ale raspunsurilor persoanei in
situatii variate. Pe de alta parte, persoanitatea normal detine strategii de coping care sunt flexibile
in situatii stresante. Functionarea personalitatii normale secaracterizeaza prin flexibilitatea
rolurilor (adaptarea la cerintele mediului).
Prin contrast, tocmai aceasta lipsa de flexibilitate generala si plaja limitata de stiluri
adaptative defines persoana cu tulburare de personalitate. Persoanele cu TP adopta strategii de
coping similare in mod repetat fara success. In locul adaptarii adecvate la cerintele situatiei,
rigiditatea specifica tulburarilor de personalitate cere mediului sau situatiei interpersoanle sa se
adapteze la ea. Acest patern de raspunsuri dezadaptative si inflexibile determina in final
accentuarea stresului si reducerea oportunitatilor existente de a invata strategii de coping
alternative, mai adaptative. Aceste paternuri dezadaptative conduc la conflicte interpersonal.
Conform DSM-IV doar atunci cand trasaturile de personalitate sunt inflexibile si
dezadaptative si cauzeaza invalidare functional semnificativa sau stress, ele constituie tulburari
de personalitate. Caracteristica esentiala a TP este un patern pervaziv de experienta interioara si
comportament deviaza marcant de la expectantele culturii individului si se manifesta in cel putin
doua din urmatoarele arii: functionarea cognitive, afectiva, interpersonal sau controlul
impulsurilor. Paternal dezadaptativ este stabil si de lunga durata.
Criteriile diagnotice pentru tulburarile de personalitate sunt peste 100. DSM-IV listeaza
criteriile diagnostice pentru 10 TP specific. Clusterul A cuprinde tulburarea de personalitate
paranoida, schizoid, si schizotipala. Acesti oameni par ciudati si excentrici. Clusterul B
include: tulburarea de personalitatea antisocial, borderline, histrionic si narcisic. Acesti indivizi
21

par adesea dramatic, emotionali. Clusterul C include: tulburarea de personalitate evitanta,


dependent si compulsive-obsesiva. Acesti indivizi par adesea anxiosi sau tematori.
TULBURARILOR CLUSTERULUI A
Tulburarea de personalitate paranoida (TPP)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de neincredere si suspiciozitate legate de
motivele celorlalti oameni. Aceste persoane sunt suspicioase fara motive serioase, considerand ca
ceilalti sunt exploatatori, rai si deceptionanti. Comorbiditatea de Axa I include: schizophrenia,
tulburarea deliranta, depresia majora, agoraphobia fara atacuri de panica, tulburarea obsesivcompulsiva. Aceste tulburari trebuie luate in considerare pentru diagnosticul diferential.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea schizotipala, schizoid, narcisica, borderline si
evitanta.
Tulburarea de personalitate schizoid (TPS)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de detasare de relatiile sociale si o plaja
restransa de exprimare a emotiilor in context interpersonale. Comorbiditatea de Axa I include:
schizophrenia si tulburarea deliranta. Aceste tulburari trebuie luate in considerare pentru
diagnosticul diferential. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea schizotipala, paranoida si
evitanta.
Tulburarea de personalitate schizotipala (TPST)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de deficite sociale si interpersonal
marcate de un discomfort acut in cadrul acestora si de o abilitate redusa de a stabili relatii
apropiate, precum si distorsiuni cognitive sau perceptual, excentritati comportamentale (de
exemplu, idei de referinta, credinte caudate, gandire si discurs stranii). In mod tipic acesti
indivizi prezinta caracteristici usoare asemenatoare celor psihotice, izolare sociala si capacitate
saraca de relationare. Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburare psihotica
scurta, tulburare schizofreniforma, schizophrenia si tulburarea deliranta. Comorbiditatea pe Axa
II include: tulburarea paranoida, schizoid, borderline si evitanta.
TULBURARILE CLUSTERULUI B
Tulburarea de personalitate antisociala (TPAS)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de sfidare si violare a normelor, regulilor si
obligatiilor sociale, care incepe in copilarie sau adolescent timpurie si continua la adult. Pentru a
diagnostic aceasta tulburare, persoana trebuie sa aiba 18 ani, iar inainte sa aiba o istorie de
tulburari de conduit. Pentru ca aceasta tulburare se caracterizeaza prin manipulare, inselaciune si
calitatea generale egosintonica a trasaturilor antisocial, este important ca in procesul de evaluare
22

clinica sa fie integrate si informatii colaterale de la alte surse. Comorbiditatea de Axa I include:
depresia majora, tulburari de anxietate si in special dependenta/utilizarea substantelor.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea paranoida, histrionica, borderline si narcisica.
Tulburare de personalitate borderline (TPB)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de instabilitate in relatiile interpersonal,
imaginea de sine si afecte precum si o marcata impulsivitate incepand cu varsta adultului tanar.
Pacientii cu acest diagnostic fac eforturi de a evita abandonul real sau imaginar, simt un gol
intern cronic, alterneaza intre idealizare si devalorizare in relatiile interpersonal, se angajeaza in
comportamente auto-distructive serioase (inclusive suicidal), au dificultati in a-si controla furia
intense, ocazional prezinta simptome transitorii similar celor psihotice. Comorbiditatea de Axa I
include: depresia majora, tulburari de anxietate, dependenta/utilizarea substantelor, TSPT si
tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea histrionica, antisocial,
schizotipala, evitanta.
Tulburare de personalitate histrionica (TPH)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de emotionalitate excesiva si cautare a
atentiei. Pacientii se simt adesea inconfortabil in situatii in care nu se afla in central atentiei, au
un comportament seductive sau provocative sexual inadecvat, sunt dramatic sau teatrali, adesea
utilizeaza aparenta fizica pentru a atrage atentia asupra lor si sunt foarte sugestibili.
Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora, tulburarea de conversie si tulburarea de
somatizare. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, narcisica, antisocial, si
dependenta.
Tulburare de personalitate narcisica (TPN)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de grandomanie, nevoie de admiratie si lipsa
empatiei. Pacientii isi exagereaza realizarile si talentele, sunt adesea preocupati de fantezii legate
de success nelimitat, putere si stralucire; sunt exploatativi in relatii. Comorbiditatea de Axa I
include: depresia majora, tulburarea bipolara, dependent/utilizarea substantelor, distimie si
tulburari de alimentatie. Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, antisocial,
paranoida si histrionica.
TULBURARILE CLUSTERULUI C
Tulburarea de personalitate evitanta (TPE)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de inhibitie sociala, sentimente de inadecvare
si hipersensitivitate la evaluarea negative. Pacientii evita activitatile care presupun contact
interpersonal semnificativ decat daca sunt siguri ca ceilalti ii plac, se percep ca fiind social
23

inapti, non-atractivi si inferiori altora; sunt neobisnuit de reticenti in a-si asuma riscuri sau a se
angaja in activitati noi care se pot dovedi stanjenitoare. Comorbiditatea de Axa I include: fobia
sociala, agoraphobia cu atacuri de panica, depresie majora si TSPT. Comorbiditatea pe Axa II
include toate tulburarile clusterului A precum si tulburarea dependent si borderline.
Tulburarea de personalitate dependenta (TPD)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de nevoie excesiva de a fi ingrijit care
conduce la comportamente submissive si de agatare precum si la frica de separare.
Comorbiditatea de Axa I include: depresia majora precum si toate tulburarile de anxietate.
Comorbiditatea pe Axa II include: tulburarea borderline, histrionic si evitanta.
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva (TPOC)
Caracteristica esentiala este un patern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfectionism,
control mental si interpersonal cu pretul flexibilitatii, deschiderii si eficientei. Este o tulburare de
personalitate unica pentru ca unele dintre caracteristicile sale (responsabilitatea excesiva si
perfectionismul) se asociaza cu realizari inalte.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
De la aparitia Axei II a existat o explozie de instrumente de psihodiagnotic clinic
desemnate sa masoare tulburarile de personalitate.
1. Interviul clinic
Interviul clinic nestructurat este cel mai frecvent utilizat in practica clinica si este determinat
de interactiunea directa dintre client si clinician. Interviul clinic nestructurat va lua forme diferite
in functie de orientarea teoretica la care adera clinicianul si care, de obicei dicteaza focusul
evaluarii clinice. De exemplu, un clinician psihodinamic va fi interest de comportamentele
simptomatice (exemplu: numarul tentativelor de suicid, actele auto-abuzive, nivelul abuzului de
substante) precum si de structura motivationala care ghideaza aceste comportamente (gradul de
dezvoltare al superegoului clientului, temele transferentiale predominate ale clientului,
mecanismele de aparare utilizate, calitatea relatiilor obiectuale ale clientului. Scopurile
psihodiagnosticului clinic vor fi diferite daca clinicianul apartine teoriei cognitivecomportamentale, si vor fi legate de gandurile dezadaptative si identificarea comportamentelor
adaptative.
Cu toate acestea, indifferent de orientate teoretica, exista cateva linii directoare pe care
clinicianul ar trebui sa le urmeze in procesul de psihodiagnostic clinic al TP.
In primul rand, clinicianul trebuie sa identifice psihobiografia persoanei care sa ofere detalii
despre simptomele si comportamentul simptomatic dintr-o perspectiva a dezvoltarii, cu accent
24

special pe evolutia simptomelor. Pentru a face distinctiile necesare clinicianul trebuie sa


cunoasca foarte bine criteriile diagnostic ale Axei I si II.
In al doile rand, este extreme de important ca practicianul sa obtina o istorie detaliata a
comportamentului interpersonal si al calitatii relatiilor cu ceilalti ale clientului (paternuri de
perceptive, gandire, relationare cu persoanele semnificative). De asemenea, cunoasterea
tratamentelor anterioare, a calitatii relatiei terapeutice si a motivelor de incheiere a terapiei ofera
informatii suplimentare valoroase. Spre deosebire de tulburarile Axei I, caracteristica esentiala a
tuturor TP tin de aspectele sociale si interpersonal. Aceasta caracetristica se numeste altfel in
functie de tulburare: paranoid (neincrederea in ceilalti), schizoid (detasarea de relatiile sociale),
schizotipal (disconfortul in relatiile apropiate), antisocial (incalcarea drepturilor celorlalti),
borderline (instabilitatea interpersonal), histrionic (dobandirea de atentie din partea celorlalti),
narcisica (nevoia de admiratie si lipsa empatiei), evitanta (inhibitia sociala), dependent
(comportamentul submisiv si de agatare sau frica de separare), obsesiv-compulsiva (controlul
mental sau interpersonal).
In plus fata de invalidarea functionarii sociale, pentru diagnosticul TP este importanta
identificarea stresului sau a invalidarii functionarii ocupationale.
Un alt aspect important este motivatia pe care clientul o are atunci cand solicita terapia, ceea
ce-I va oferi semne ale patologiei de personalitate. Cand sunt investigate acuzele actuale, trebuie
identificat daca simptomele sunt egosintonice sau egodistonice.
In final, in interviul clinic cu o persoana cu TP exista trei canale de comunicare la care
clinicianul trebuie sa fie atent simultan. Primul canal este comunicarea verbal a clientului, adica
ce spune clientul despre conditia lui. Al doilea canal este comportamentul nonverbal al clientului
(imbracamintea, aparenta, contactul visual, adecvarea sociale, nivelul de suspiciozitate si
ostilitate). De exemplu, daca un client evita contactul visual si pare extreme de suspicios, se
poate sugera Clusterul A de tulburari. Sau, daca o clienta se imbraca la prima sedinta foarte sexi
si imbratiseaza terapeutul poate sugera o tulburare histrionic. Cel de-al treilea si poate cel mai
important canal de comunicare este contratransferul terapeutului, care reuneste toate raspunsurile
emotionale ale clientului. Reactiile emotionale ale clinicianului fata de client are implicatii
diagnostic si practice. Deoarece multi client cu TP utilizeaza mecanisme de aparare, nu este
neobisnuit ca terapeutul sa simta ca pacientul il constrange sa simta sau sa se comporte intr-un
anumit fel. De exemplu, un client care se prezinta ca fiind foarte neajutorat; clinicianul se poate
simti impins sa preia mai mult controlul in timpul sedintei; cu toate acestea clientul adesea
25

frustreaza eforturile terapeutului de a prelua controlul si astfel il face sa se simta furios sau
frustrat. In loc sa recunoasca sentimentele de furie si frustrare, clientul cu tulburare severa de
personalitate va incerca inconstient sa constranga clinicianul sa se simta la fel.
Ca regula, cu cat este mai severa tulburarea de personalitate, cu atat mai intense este reactia
contratransferentiala a clinicianului.
Multe din TP ale Clusterului B ofera mult mai multe informatii prin canalele 2 si 3 in timpul
interactiunilor clinice initiale.
Dupa un interviu clinic nestructurat dar foarte atent, clinicianul ar trebui sa aiba destule
informatii care sa-I permita formularea unor ipoteze legate de prezenta uneia/mai multor
tulburari de personalitate, astfel incat intreaga plaja de criteria DSM-IV poate fi evaluate, iar
diagnosticul confirmat prin intermediul interviului clinic semistructurat sau a inventarelor de tip
self-report.
2. Interviuri semistructurate
Interviurile semistructurate pot fi impartite in doua categorii: cele bazate pe diagnostic si cele
bazate pe trasaturi.
a) Interviuri bazate pe diagnostic
Interviurile de mai jos standardizeaza intrebarile adresate clientilor, astfel incat creste foarte mult
validitatea inter-evaluatori, adica masura in care diferiti evaluator sunt de accord cu diagnosticul.
Acest lucru este foarte important atunci cand este vorba despre TP, pentru ca sunt constructe care
se suprapun.
In mod current, exista 5 interviuri semistructurate desemnate sa evalueze intreaga plaja a
tulburarilor de personalitate conform DSM-IV.:
Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II; First,

Gibbon, Spitzer, Williams si Benjamin 1997)


International Personality Disorders Inventory (IPDE; Loranger, 1995, 1999)
Structured Interview for DSM Personality IV (SIDP-IV; Pfohl, Blum si Zimmerman

1997)
Personality Disorder Interview-IV (PDI-IV; Widiger, Mangine, Corbitt si al. 1995)
Diagnostic Interview for DSM-IV Personality Disorders (DIPD-IV; Zanarini,

Frankenburg, Sickel si al. 1996).


Din moment ce fiecare instrument a fost construit sa evalueze acelasi continut (DSM-IV, AXISII), ele impartasesc caracteristici si proprietati psihometrice similar. Ele difera in ceea ce priveste
formatul, scorarea si utilizarea masuratorilor screening.
In ceea ce priveste formatul, DIPD-IV si SCID-IV grupeaza intrebarile in functie de
categoriile diagnostice. Aceasta arangare poate influenta pozitiv sau negative judecata clinica, in
functie de nivelul de obiectivitate al clinicianului (Clark si Harrison, 2001). Se considera ca
26

aceasta grupare a intrebarilor conform diagnosticului activeaza schemele de sine stereotype ale
clientului, dar nu este clar daca aceasta activare negative afecteaza validitatea instrumentului
(Clark si Harrison 2001). Din punct de vedere practice, acest format ofera clinicianului
oportunitatea de a alege un subset de diagnostic pentru a-l evalua, daca timpul nu permite o
evaluare omnibus. Insa, datorita comorbiditatii enorme dintre tulburarile de personalitate, aceasta
abordare selective poate induce in eroare.
IPDE aranjeaza intrebarile in functie de anumite teme cum ar fi munca, relatiile
interpersonale, afectele si testarea relaitatii. Acest aranjament tinde sa creeze un discurs mai
natural si permite clientului sa reflecteze la viata sa in functie de domeniile cu care el este cel
mai familiar. Aceasta abordare este avantajoasa si pentru ca permite clinicianului sa investigheze
criteriile diagnostic care se suprapun printr-o singura intrebare.
SIDP-IV si PDI-IV ofera versiuni cu ambele tipuri de formate.
IPDE-IV si SCID-II au si beneficiul unui chestionar de tip screening.
b) Interviuri bazate pe trasaturi
Exista 4 interviuri clinice semistructurate pentru evaluarea patologiei de personalitate din
perspective trasaturilor. Acestea sunt:
Personality Assessment Schedule (PAS, Tyrer, 1988)
Diagnostic Interview for Borderline Patients Revised (DIB-R, Zanarini, Gunderson,
Frankenburg si Chauncy 1989)
Diagnostic Interview for Narcissism (DIN, Gunderson, Ronning-stam si Bodkin 1990)
Psychopathy Checklist-revised (PCL-R; Hare, 1991)
Aceste interviuri au fost construite pentru a oferi informatii despre trasaturile de personalitate
patologice, bazate pe conceptualizarea tulburarilor de personalitate in functie de, dar nu total
consistent, cu conceptia DSM. Cu exceptia PAS, feicare evalueaza o singura categorie
diagnostic. Aceste tipuri de interviu, bazate pe o singura categorie, ofera mult mai multe detalii
decat interviul de diagnostic total; astfel ofera informatii clinice bogate, desi dureaza aprox. 2 ore
pentru fiecare diagnostic.
3. Inventare de tip self-report
Aceste instrumente diagnostic pot fi de mare folos pentru identificarea eficienta si rapida a
problemelor clinice inainte de a incepe tratamentul. Ele pot fi utilizate si pentru a evalua
progresu;l terapiei. La fel ca si interviurile semistructurate, inventarele de tip self-report sunt
impartite in doua categorii:
a) Inventare bazate pe diagnostic
Acestea sunt:
Personality Disorder Questionnaire (PDQ-4, Hyler, 1994)
Coolidge Axis II Inventory (CATI; Coolidge si Merwin 1992)
27

Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP, Clark 1993)


Wisconsin Personality Inventory (WISPI; Klein, Benjamin, Rosenfeld si al. 1993)
Minnesota Multiphasic Personality Inventory Personality Disorder Scales (MMPI-PD;

Morey, Waugh si Blashfield, 1985)


Millon Clinical Multiaxial Inventory-III (MCMI-III, Millon, Davis, Millon, 1994)
The Personality Assessment Inventory (PAI, Morey, 1991)
PDQ-4, CATI si SNAP au fost special dezvoltate pentru a evalua criteriile diagnostic ale Axei II,

in timp ce MCMI si WISPI au fost dezvoltate pentru a evalua conceptualizarile unice ale
autorilor pentru tulburarile Axei II.
Dezvoltarea MMPI-PD si PAI nu a fost facuta pe criteria DSM si de aceea ofera o
evaluare mai holista, globala a patologiei de personalitate.
Instrumentele difera si in termini de lungime, validitate, fidelitate si cantitatea de training
necesara pentru a le interpreta. Desi aceste instrumente ofera avantajul vitezei si eficientei, au
fost destul de criticate in legatura cu capacitatea lor de a face distinctii diagnostic categoriale
atunci cand sunt folosite ca instrumente e psihodiagnotic clinic singulare. Unii cercetari
considera ca sunt cele mai utile dispositive de screening, mai ales PDQ-4.
b) Inventare bazate pe trasaturi
Multi autori considera ca evaluarea clinica a patologiei de personalitate ar trebui focalizata pe
trasaturile de personalitate si nu pe categoriile diagnotice. Astfel, mai multe instrumente de tip
self-report bazate pe trasaturi au fost construite pentru a evalua trasaturile de personalitate
patologice dar si normale. Aceste instrumente ofera informatii bogate, detaliate despre individ
care pot suplimenta informatiile adunate din interviul clinic. Unele instrumente masoara trasaturi
multiple in timp ce altele se focalizeaza pe o singura dimensiune. Alegerea instrumentului
depinde de scopurile evaluarii. Instrumentele desemnate sa evalueze patologia personalitatii nu
evalueaza direct tulburarile Axei II din DSM-IV, ci component ale acestor tulburari, bazandu-se
pe diferite teorii ( de ex. Big-Five Model). Aceste instrumente, in ciuda potentialului lor de
utilitate clinica, sunt cel mai frecvent utilizate in scopuri de cercetare.
Schedule for Nonadaptative and Adaptative Personality (SNAP; Clark, 1993)
Dimensional Assessment of Personality Pathology- BQ (Schroeder, Wormsworth si

Livesley 1992, 1994)


Personality Psychopathology-Five (PSY-5; Harkness si McNulty, 1994)
Inventory of Personality Organization (IPO; Clerkin, Foelsch si Kernberg, 2001)
Inventory of Interpersonal Problems-Personality Disorder Scales (IIP-PD; Pilkonis,
Kim, Proietti si Barkham, 1996)
28

Psychopathic Personality Inventory (PPI; Lilienfeld si Andrews, 1996)


Schizotypal Personality questionnaire (SPQ; Raine, 1991)
Multidimensional Personality Questionnaire (MPQ; Tellegen, 1982)
NEO Personality Inventory-revised (NEO-PI-R; Costa si McCrae 1992)
Tridimensional Personality Questionnaire (TPQ; Cloninger, Przybeck si Svrakic, 1991)

PROBLEMA INTREBARILOR DIRECTE SI A RAPORTARII CLIENTULUI


Tulburarile Axei I au avantajul diagnostic ca sunt bazate pe symptom si sunt obiective, astfel
incat exista suprapuneri de constructe mai putine si o mai mica comorbiditate diagnostic. Cu
toate acestea se pare ca tehnologia dezvoltata pentru a ajuta la evaluarea clinica a tulburarilor
Axei I (de ex. Interviurile semistructurate, instrumentele self-report), nu functioneaza la fel de
bine pentru tulburarile Axei II. In ceea ce priveste tulburarile Axei I, clientii pot raspunde la
intrebari directe depsre simptomele lor. Totusi, increderea in intrebari directe si in raportarile
clientului legate de evaluarea personalitatii, este problematica.
In primul rand, amintirea paternurilor pervasive de comportament de-a lungul mai multor
ani poate fi deficitara. In al doilea rand, descrierea adecvata a trasaturilor de personaliatte poate
fi negative afectata sau influentata de dispozitia curenta ( de ex. Depresia), ceea ce indica
necesitatea evaluarilor repetate. In al treilea rand, criteriile Axei II tind sa fie mai subiective si
interne (si mai putin bazate pe comportamente), astfel incat clinicianul trebuie sa se bazeze pe
abilitatea individului de a reflecta adecvat si a raporta propria experienta. Cu toate acestea multe
trasaturi de personalitatetind sa fie egosintonice si incosntiente iar recunoasterea lor necesita o
anumita capacitate de insight si auto-constientizare. In plus, multe criteria sunt social
indezirabile, determinand clientul sa nege prezenta lor (foarte comun in Clusterul B).
De aceea, unii considera ca interviurile semistructurate si instrumentele self-report nu
sunt mijloacele ideale de a evalua patologia personalitatii in practica clinica. Un interviu clinic
care permite clientului sa ofere o descriere narativa despre sine (cu accent pe interactiunile cu
ceilalti), combinata cu observarea atenta a comportamentului clientului (mai ales cu clinicianul),
precum si constientizarea reactiilor emotionale proprii clinicianului (contratransferul) sunt de
preferat. De fapt, cercetarile au demosntrat ca aceasta abordare este cea mai utilizata in practica
clinica, indifferent de formarea sau orientarea teoretica a clinicienilor.
ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU

TULBURARI

DE

PERSONALITATE
Multe dintre aspectele concrete intalnite in practica clinica cu TP au fost discutate
anterior si se focalizeaza pe dificultatea inerenta a psihodiagnosticului clinic al TP (de exemplu:
29

constructele vagi care se suprapun, nivelurile inalte de comorbiditate, clasificare categoriala


versus dimensional, aspectele de neincredere ale instrumentelor self-report, etc). Aceasta pare a
fi o problema specifica a TP. In cazul unei depresii, doi clinicieni pot sa nu fie de accord cu
privire la etiologies au terapie, dar intotdeauna vor fi de accord cu tabloul clinic al bolii.
Clientii cu TP sunt foarte dificili. In plus fata de complexitatea diagnostic si subtilitatea
prezentarii pe care clientii o fac, simptomatologia tulburarilor de personalitate si stilul
interpersonal (de exemplu, tentativele de suicid, instabilitatea afectiva, iritabilitatea,
comportamentul auto-abuziv, grandomania, retragerea sociala etc) pot suscita reactii puternice
( de exemplu, sentimente de neajutorare, furie, frustrare, resentiment) la clinician. Lucrul cu
acesti clienti necesita multa rabdare si pregatire de specialitate din partea clinicianului. Trebuie
evitat pericolul de a pune diagnostic de TP doar dintr-o singura intalnire. Pe de alta parte, este
important de retinut ca nu toti clientii dificili au tulburare de personalitate..
Din punct de vedere practic, un psihodiagnostic clinic correct al patologiei de
personalitate necesita timp (cateva zile sau saptamani).

ABUZUL DE SUBSTANTE
DESCRIEREA TULBURARII
30

Detectarea abuzului de substante (AS) este o sarcina generala a clinicianului (indifferent


de specializarea sa) datorita impactului pe care il are aceasta tulburare asupra diagnosticului,
tratamentului si rezultatelor terapeutice. Datele epidemiologice sugereaza ca 29-50% dintre
indivizii care se prezinta la cabinet de sanatate mintala au tulburari datorate AS. Datorita
comorbiditatii mari intre tulburarile de comportament si dependent de droguri, fiecare clinician
poate avea multe cazuri in care utilizarea substantelor este un factor important in
psihodiagnostic. Mai mult, utilizarea drogurilor si abuzul poate influenta sanatatea, poate reflecta
tulburari de comportament si poate interactiona cu medicatia sau poate produce efecte contrare.
Utilizarea drogurilor este foarte raspandita printer americani, aproximativ 14-18 milioane
de oameni indeplinesc criteriile DSM-IV pentru abuzul de alcool sau dependenta (NIAAA,
1997). Intre 4 si 6 milioane de americani abuzeaza sau sunt dependent de droguri ilegale si mai
mult de 45 de milioane sunt dependent de nicotina (NIDA, 1994). De asemenea, multi utilizatori
de droguri ilicite abuzeaza si de alcool.
Persoanele care abuzeaza de substante au raportat faptul ca experiemteaza mai multe
problem de comportament decat oamenii cu orice alt sindrom psihiatric (Ross, Glasser si
germanson, 1988; Wilson, Nathan, OLeary si Clark, 1996). Comorbididatea este mai mare la cei
care sunt dependent de droguri ilicite decat de alcool. Se cunosc destul de putinde despre
comorbiditatea pentru abuzul de nicotina, desi date de cercetare recente sugereaza faptul ca
exista procente mari de tulburari de anxietate/depresie printer dependentii de nicotina, procente
similar cu ale celor care utilizeaza droguri ilicite (Kandel, Huang si Davies, 2001). Printer
femeile care abuzeaza de substante, cele mai commune comportamente comorbide sunt depresia
(Hesselbrock si Hesselbrock 1996) si anxietatea (Skinstad si al. 1996). Printre barbate, cea mai
comuna tulburare de comportament este tulburarea de personalitate antisocial Hesselbrock si
Hesselbrock 1996).
Simptomele de intoxicare si retragere pe care le provoaca multe substante sunt foarte
similar cu ale altor tulburari de comportament. DSM-IV-TR (APA, 2000) ofera in detaliu
tulburarile induse de substante. Acest fapt refelcta natura bidirectionala a relatiei dintre
tulburarile de comportament si AS: AS poate fi atat cauza cat si consecinta tulburarilor de
comportament; si, tulburarile de comportament pot fi atat cauza cat si consecinta abuzului de
substante.
Psihodiagnosticul clinic al utilizarii de substante si al abuzului serveste mai multor
scopuri. Evaluarea AS se imparte in 6 niveluri care reflecta functiile psihodiagnosticului:
31

a) Screeningul pentru a determina daca utilizarea sau abuzul de substante este o problema
pentru un client particular si felul in care utilizarea sau abuzul poate relationa cu problema
acuzata de client.
b) Dezvoltarea unei imagini despre utilizarea de substante a clientului si dezvoltarea unui
plan de tratament preliminary.
c) Determinarea diagnosticului adecvat, care implica evaluarea clinica complete a
substantelor utilizate, masura in care sunt utilizate si posibilele legaturi cu tulburari de
comportament comorbide.
d) Dezvoltarea unei intelegeri comprehensive a istoriei clientului: utilizarea drogurilor,
istoria de tratament, factorii psihosociali asociati cu utilizarea drogurilor, analiza functional a
cauzelor si consecintelor utilizarii drogurilor.
e) Disponibilitatea (nivelul de pregatire) clientului de a schimba utilizarea acestor substante,
atitudinile clientului fata de tratament, barierele tratamentului, scopuri si nivelul de implicare al
clientului in tratament.
f) Evaluarea clinica dupa incheieirea tratamentului.
Pentru a evalua clinic AS, clinicianul trebuie sa cunoasca criteriile utilizate pentru
diagnosticul tulburarii AS. DSM-IV-TR (APA, 2000) divide problemele in tulburari ale utilizarii
de substante si tulburari induse de substante.
Tulburarile induse de substante sunt cele in care simptomele prezentate sunt
fenomenologic similar cu cele ale unei tulburari de comportament dar sunt atribuite utilizarii
unei substante. Exista 10 tulburari induse de substante enumerate: intoxicatia cu substante,
retragerea datorata substantei, delir Indus de substanta, dementa persistent indusa de substanta,
tulburare amnestica indusa de substanta, tulburare psihotica indusa de substanta, tulburare de
dispozitie indusa de substanta, tulburare de anxietate indusa de substanta, disfunctii sexual
induse de substante si tulburare de somn indusa de substante.
Tulburarile datorate utilizarii de substante sunt categorizate fie in termenii abuzului de
substante fie in cei de dependent de substante. Aceste diagnostic se bazeaza pe un set comun de
criteria pentru cele 11 clase de substante (alcool, amphetamine sau substante similare; cofeina,
cannabis, cocaine, halucinogene, inhalante, nicotina, opioide, fenciclidine sau substante similar;
sedative, hipnotice sau anxiolitice). Nici cafeina nici nicotina nu pot fi diagnoticate ca AS; de
asemenea, utilizarea cafeinei nu poate fi diagnosticata ca dependent de substante.
Abuzulde substante este considerat ca fiind o tulburare mai putin pervaziva decat
dependent de substante. De aceea acest diagnostic a fost gandit pentru acele persoane care au
inceput de curand sa consume substante si au problem din aceasta cauza.
32

Abuzul de substante ste definit ca un patern dezadaptativ de utilizare de substante care


cauzeaza consecinte adverse recurente si semnificative in realitatea sociala, fizica, legala,
vocational sau educationala in mod repetat in ultimele 12 luni. Criteriile abuzului de substante se
focalizeaza pe consecintele negative ale utilizarii repetate a substantei si exclude tolerant,
retragerea sau utilizarea compulsiva. Astfel, unii indivizi continua sa aiba consecinte adverse
relationate cu utilizarea de substante o lunga perioada de timp fara a dezvolta dependent de
substanta pentru ca nu au simptome care sa indice tolerant, retragere sau utilizarea compulsive.
Diagnosticul de dependenta de substante precede diagnosticul de AS daca a mai fost
diagnosticat o data cu dependent pentru aceeasi categorie de substante. Dependenta de substante
se caracterizeaza prin simptome apartinand celor trei realitati de functionare: cognitiva,
comportamentala, si fiziologica. Aceste simptome indica faptul ca individual continua sa
utilizeze substante in ciuda problemelor semnificative relationate cu utilizarea sa. Un patern de
utilizare repetata, care determina tolerant, retragere si comportament compulsive de luare a
drogului, trebuie sa fie present. Sevrajul, definit ca dorinta puternica de a utilize substanta, este
experientat de majoritatea indivizilor cu dependent de substanta. Acest diagnostic necesita ca trei
sau mai multe simptome sa apara simultan in orice moment pe parcursul a 12 luni de zile. Sunt
incluse 7 simptome: tolerant, retragerea, utilizarea unor cantitati mai mari sau perioade mai lungi
decat intentia initiala, dorinta persistent sau eforturile fara success de a controla utilizarea,
implicarea excesiva a timpului, schimbarea stilului de viata datorata utilizarii substantei,
utilizarea continua desi constient de consecintele negative.
Se utilizeaza doua specificatii care indica prezenta /absenta tolerantei si retragerii: cu
dependent fiziologica sau fara dependent fiziologica.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
Strategiile de psihodiagnostic clinic vor urmari 6 niveluri de evaluare:
Nivelul 1 Screeningul
Exista peste 30 de instrumente de evaluare dezvoltate in ultimii 5 ani. Exemple:
Alchohol Use Disorders Identification Test (AUDIT; Babor, de la Fuente, Saunders si

Grant, 1992)
Alchohol Use Disorders Identification Test to Include Drugs (AUDIT-ID; Cambell,

Barrett, Brondino, Cisler, Melchart si Solliday McRoy)


Drug Abuse Screening Test (Skinner 1982)
Rost Drug Abuse/Dependence Screener (Rost, Burnam, Smith, 1993)
The Traige Assessment for Addictive Disorder (TAAD; Hoffman, 1995)
33

Cercetarile recente sugereaza faptul ca practicienii pot utilize MMPI-2 pentru a face screening al
problemelor legate de AS.
Nivelul 2 Evaluarea scurta a problemei
Dupa ce persoana a fost identificata ca avand o problema legata de utilizarea de
substante, este necesara o evaluare mai complete. Totusi exista aspecte care restrang aria de
evaluare: timpul clinicianului sau disponibilitatea clientului de a face o evaluare complete. Insa o
evaluare scurta a problemei clientului il poate ajuta sa constientizeze problema sa prin
comparative cu altii si pentru a creste motivatia de a se angaja in tratament.
Instrumentele utilizate in aceasta etapa, desi scurte, caracterizeaza problemele legate de
utilizarea substantelor mai mult decat cele de screening.
The Drinker Inventory of Consequences (DrInC) si Inventory of Drug Use Consequences
(INDUC) au fost dezvoltate ambele de Miller, Tonigan si Longabaugh (1995) pentru a oferi o
imagine complete a tipurilor de consecinte traite de client in raport cu utilizarea
drogurilor/alcoolului.
Readiness to Change Questionnaire (RTCQ, Heather, Gold, Rollnick 1991) ofera o baza
de discutie despre cat de pregatit este individul pentru a benecifia de gama complete de servicii
legate de utilizarea de substante.
Nivelul 3 Diagnosticul
Literatura de specialitate pune in evident peste 40 de instrumente care au ca obiectiv
evaluarea diagnostic comprehensive a utilizarii de substante. The Computer- or interviewerAdministrated Structured Clinical Interview for DSM-IV (First si al, 1995) este un instrument
standardizat, larg recunoscut de evaluare a tulburarilor legate de utilizarea substantelor. Un alt
instrument, mai scurt, dar la fel de valid, este Substance Dependence Severity Scale (SDSS,
Miele, Carpenter, Cockerham, Trautman, Blaine si Hasin, 2000).
Nivelul 4 Evaluarea comprehensiva pretratament
Pentru a intelege mai bine si complet etiologia complexa, dezvoltarea, cronicitatea si
natura tulburarilor legate de utilizarea de substante, dependenta, trebuie realizata o evaluare
clinica a urmatoarelor aspect: istoria de tratament, factorii bio-psiho-sociali, factorii contextuali
culturali si de mediu, factorii mediatori sii moderator, efectele in plan interpersonal. Acest nivel
al evaluarii clinice este cel mai larg si mai profund dintre cele 6.
Literatura de specialitate pune in evident peste 130 de instrumente pentru a face
evaluarea comprehensive pretratament. De exemplu:
34

The Addiction Severity Index (MAP; Marsden, Gossop, Stewart, Best, Farrell, Lehman,

Edwards sis tang, 1998)


Alcohol Abstinence Self Efficacy Scale (AASE; DiClemente, Carbonari, Montgomer si

Multe

Hughes, 1994)
The Drug Avoidence Self-Efficacy Scales (DASES; Martin, Wilkonson, Poulos, 1995)
The Substance Abuse Relapse Assessment (SARA; Schonfeld, Peters, Dolente, 1993)
The Desidered Effects of Drinking (NIAAA)
dintre aceste instrumente sunt utile pentru a dezvolta o analiza functional a utilizarii de

catre client a substantelor, cauzele si consecintele utilizarii de substante.


Nivelul 5 Evaluarea factorilor legati de tratament si din interiorul tratamentului
Acest nivel al evaluarii clinice se adreseaza factorilor ce tin de motivele clientului de a
cauta tratament, nivelul de pregatire pentru schimbare, angajamentul, accesibilitatea si utilizarea
factorilor relationati cu tratamentul. Alte scopuri ale acestui nivel sunt: factorii de procesualitate
ai tratamentului, planificarea tratamentului, relatia terapeutica. Mai mult, acest nivel poate
include evaluarea fidelitatii si a calitatii abordarii terapeutice oferite. Aceste evaluari centrate pe
procesualitate pot oferi date despre calitatea initiativelor de tratament.
Circumstances, Motivation, Readiness and Suitability Scales (CMRS; De Leon, Melnick,

Kressel si Jainchill 1994)


Processes of Change Questionnaire (PCQ; Prochaska, Velicer, DiClemente si Fava 1988)

pentru a evalua perceptiile clientului legate de schimbarea de sine


Alcohol and Drug Consequences Questionnaire (ADCQ; Cunningham, Sobell, Gavin,
Sobell si Breslin 1997) pentru a evalua costurile si beneficiile utilizarii de alcool so

droguri
Reasons and Fears about Treatment Questionnaire (RFTQ; Oppenheimer, Sheehan,

Taylor 1988)
Recovery Attitude and Treatment Evaluator (RAATE; MeeLee 1988) pentru a evalua

atitudinile legate de recuperare


Treatment Services review (TSR; McLellan, Alterman, Cacciola, Metzger si OBrien,
1992)

Nivelul 6 Evaluarea rezultatelor


Selectia instrumentelor trebuie sa vizeze toata plaja de dimensiuni relationata cu tratarea si
evaluarea tulburarii. De exemplu, pentru evaluarea rezultatelor tratamentului pentru alcoholism,
clinicienii ar trebui sa include masuratori ale alcoolului (de ex. Form 90 evalueaza frecventa si
cantitatea de alcool utilizata zilnic; Miller, 1996); consecintele utilizarii alcoolului (de ex. The
35

DrInC evalueaza consecintele utilizarii de alcool in plan intrapersonal, interpersonal, fizic,


controlul impulsului si responsabilitatea sociala), moderatorii/ mediatorii potentiali ai rezultatelor
(de ex. AASE; Di Clemente si al. 1994), functionarea specifica non-alcoolica (de ex.
Psychosocial Functioning Inventory; Feragne, Longabaugh si Stevenson, 1983).
Alte instrumente:
The Short Index of Problems (Miller si al 1995)
Addiction Severity Index (McLellan si al 1992)
ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA
Cu cat clinicianul va angaja clientul intr-o evaluare mai profunde si mai complete, cu atat
mai multe resurse va necesita in termeni de timp si costuri. Exceptie face evaluarea de la nivelul
5 care poate fi facuta fara evaluarea de la nivelul 4.
Exista cateva aspect practice care trebuie luate in considerare atunci cand sunt
implementate instrumente de screening in practica clinica. De exemplu, identificarea
problemelor legate de utilizarea de substante necesita un system de tratament care sa serveasca
nevoilor de tratament ale clientilor. Multe servicii sociale nu intreaba despre problemele legate
de substante pentru ca nu stiu unde sa trimita clientii pentru tratament.
Cel mai util si practic nivel de evaluare aflat la dispozitia clinicienilor este administrarea
de instrumente scurte pentru a realiza un psihodiagnostic pretratament al statusului clientului si
pentru a oferi feedback clientilor pentru a facilita angajarea lor in tratamente formalizate. De
exemplu, multi client au reactionat la feedbackul legat de numarul de pahare baute atunci cand
au fost comparati cu populatia generala; ei au fost atat de impresionati incat au fost motivate sa
reduca numarul de pahare pana cand vor ajunge la media populatiei. De asemenea clientii au
considerat ca feedbackul despre magnitudinea concentratiei estimate de alcool din sange in cea
mai beata zi a lor si media acestei concentratii intr-o zi obisnuita de bautura, este un indicator
foarte puternic despre nivelul de tolerant la alcool si despre problemele care pot aparea in aceasta
stare intoxicata. Clientii au mai comunicat faptul ca feedbackul la scalele DrInC ofera o
conexiune directa intre a bea -a fi intoxicat- aparitia problemelor consecutive. Tot legat de scalele
DrInC, clientilor li s-a parut de mare ajutor faptul ca exista un focus pe felul in care bautura le-a
creeat diferite tipuri de problem (de ex. Consecinte in plan intra si interpersonal, fizic, controlul
impulsurilor, responsabilitatea sociala).
Uneori clientii sunt reticenti in a completa teste si scale de evaluare. De obicei ajuta ca
clinicienii sa asigure clientii ca rezultatele nu-I vor eticheta si nici nu-I vor pacali, ci permit
doar formarea unei imagini mai clare, concise despre cum utilizeaza ei substantele. Pe de alta
36

parte, este util de accentuat idea ca rezultatele evaluarii ii va ajuta sa decida in deplina cunostinta
de cauza ce vor sa faca, si subliniaza faptul ca nu este rolul clinicianului sa ia decizii in locul
clientului.
Incurajarea comunicarii, a discutiilor deschise despre gandurile, emotiile, ingrijorarile sau
preocuparile clientilor este cea mai puternica strategie motivationala, carae poate in schimb
reduce ambivalenta legata de utilizarea riscanta a substantelor si mareste disponibilitatea
clientilor de a schimba practicile utilizarii drogurilor sau alcoolului.
Contrar convingerii generale ca persoanele cu AS neaga sau mint atunci cand
completeaza instrumente self-report, multi cercetatori au descoperit ca aceste instrumente pot
adduce date reale si de incredere daca sunt indeplinite cateva criterii. Sobell si Sobell (1995)
enumera factorii care pot intensifica acuratetea raportarilor:
a. Indivizii sa fie alcohol-free
b. Sa li se asigure deplina confidentialitate
c. Interviul sa fie sustinut in cadre clinice care promoveaza onestitatea
d. Intrebarile interviului sa fie clare si pe intelesul clientilor.

TULBURARI DE ALIMENTATIE
DESCRIEREA TULBURARII
Tulburarile de alimentatie (TA), asa cum sunt ele descries in DSM-IV pot fi conceptualizate
ca avand mai multe arii de simptome care ar trebui evaluate. Se considera ca exista 6
caracteristici esentiale ale TA care ar trebui evaluate clinic:
- Masura corpului
- Mancatul compulsiv
- Comportamnetul compensator (de ex. Voma)
- Mancatul restrictiv
- Imaginea corporala
37

- Psihopatologia generala
Pentru a stabili un diagnostic de TA trebuie utilizate criteriile di DSM-IV.
Criterii DSM_IV pentru Anorexia Nervoasa:
A. Refuzul de a mentine greutatea corporala la minimum greutatii normale conform varstei
si inaltimii
B. In ciuda greutatii scazute, persoana are o teama intensa ca se va ingrasa sau ca va devein
grasa
C. Tulburarea imaginii corporale. Negarea gravitatii statusului de greutate scazuta
D. Absenta a cel putin 3 cicluri menstruale consecutive ( la femei care au trecut de
pubertate)
Tipuri de Anorexie Nervoasa:
a. Tipul restrictiv: Persoana nu se angajeaza regulat in comportament de mancat compulsiv
si compensator
b. Tipul vomitiv/mancat compulsiv: Persoana se angajeaza regulat in comportamente

compulsive de mancat si compensatorii.


Criterii DSM_IV pentru Bulimia Nervoasa
A. Episoade de mancat compulsive care sunt recurente. Un episode de mancat compulsive
are ambele caracteristici ce urmeaza:
- A manca intr-o perioada scurta de timp o cantitate mare de mancare, si
- Sentimental lipsei de control asupra mancatului in timpul episodului
B. Comportament compensator recurrent pentru a preveni crestera in greutate (de exemplu:
voma indusa, utilizarea de laxative, diuretice sau alte medicamente; exercitii fizice
excessive
C. Mancatul compulsive si comportamentele compensatorii apar ambele de cel putin doua
ori pe saptamana pe o perioada de 3 luni.
D. Auto-evaluarea este puternic influentata de forma si greutatea corpului.
E. Tulburarea nu apare exclusive in timpul episoadelor de Anorexie Nervoasa
Tipuri de Bulimie Nervoasa:
a. Tipul vomitiv: persoana se angajeaza regulat in comportamente de voma auto-indusa sau
utilizarea de laxative, diuretice etc.
b. Tipul non-vomitiv: Persoana utilizeaza alte comportamente compensatorii, cum ar fi
exercitiile excessive, dar nu se angajeaza regulat in in comportamente de voma autoindusa sau utilizarea de laxative, diuretice etc.
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Instrumente de screening
In ultimii 25 de ani, psihologii si psihiatrii au dezvoltat o serie de instrumente scurte de screening
pentru TA.

38

Eating Attitudes Test (EAT; Garner si Garfinkel, 1979) este un inventar de 40 de itemi de

tip self-repoart, care vizeaza simptomele de anorexie nervoasa. Exista si o variant pentru copii.
Eating Disorder Diagnostic Scale (EDDS; Stice, Telch si Rizvi 2000) este un instrument
scurt de tip self-report care utilizeaza criteriile diagnostic ale DSM-IV si este format din 22 de
itemi. Este utilizat pentru a face screeningul urmatoarelor tulburari: anorexia, bulimia si
tulburarea mancatului complusiv.
Eating Disorder Examination-Questionnaire (EDE-Q; Fairburn si Beglin 1994)
evalueaza trasaturile central ale anorexiei si bulimiei. Poate fi utilizat si pentru screeningul
mancatului compulsive, comportamentului de voma sau a altor preocupari legate de marimea
corporala, forma corpului si comportamentul alimentar.
2. Interviuri diagnostic pentru tulburarile de alimentatie
Interviurile diagnotice sunt cele mai valide si de incredere metode pentru a stabili
diagnosticele clinice. Au fost dezvoltate doua interviuri semi-structurate pentru TA.
Eating Disorder Examination (EDE; Cooper si Fairburn 1987; Fairburn si Cooper, 1993)
este un interviu semistructurat contruit pentru a evalua psihopatologia asociata cu anorexia si
bulimia nervoasa. Este considerat unul dintre cele mai bune instrumente de a evalua simptomele
esentiale ale TA. Instrumentul masoara doua comportamente: mancatul prea mult si controlul
extreme al greutatii corporale. De asemenea, masoara severitatea simptomelor TA. A fost contruit
ca o masura a rezultatelor terapeutice.
Interview for Diagnosis of Eating Disorder, 4 th version (IDED-IV; Kutlesic, Williamson,
Gleaves, Barbin si Murphy-Eberenz 1998) a fost construit pentru a stabili diagnosticul de
anorexie, bulimie, tulburare de alimentatie compulsive si alte tulburari de alimentie
nespecificate. Utilizeaza criteriile diagnostice ale APA (1994). Este larg utilizat pentru
diagnosticul diferential.
3. Chestionare multiscalare pentru tulburarile de alimentatie
In practica clinica, adesea este foarte convenabila utilizarea unui singur chestionar pentru a
masura o varietate de simptome sau arii problematice.
Eating Disorder Inventory -2 (EDI-2; Garner 1991) a fost dezvoltat pentru a identifica
anorexia si bulimia nervoasa. Are 91 de itemi si este un instrument de tip self-report. Evalueaza
domeniile simptomatologice associate cu TA. Contine 11 scale: impulsul de a slabi, bulimia,
insatisfactia corporala, ineficienta, perfectionismul, neincrederea interpersonal, constientizarea
interoceptiva, teama de maturitate, ascetismul, reglarea impulsurilor, insecuritatea sociala.
39

Multidimensional Assessment of Eating Disorder Symptoms (MAEDS; Anderson,

Williamson, Duchmann, Gleaves si Barbin 1999) a fost dezvoltat pentru a masura rezultatele
terapeutice in cazul TA. Contine 6 scale: mancatul compulsive, mancatul restrictive,
comportamentul purgativ, teama de grasime, evitarea mancarurilor interzise si depresia. Spre
deosebire de EDI-2, MAEDS evalueaza clinic doar simptomele-cheie ale TA. Contine 56 de
itemi.
4. Metode de a evalua obiceiurile alimentare patologice
Bulimia Test-Revised (BULIT-R; Thelen, Farmer, Wonderlich si Smith 1991) contine 28
de itemi desemnati sa masoare simptomele bulimiei nervoase asa cum a fost definite de DSM-III.
Auto-monitorizarea comportamnetului alimentar este o metoda utila de a obtine
informatii despre comportamnetul alimentar si pentru a conduce o analiza functional a
comportamentului alimentar patologic. Informatiile obtinute prin auto-monitorizare vizeaza:
paternuri temporare de alimentatie, tipul si cantitatea de mancare folosite, frecventa si topografia
episoadelor compulsive si a celor purgative, dispozitia afectiva dinainte si dupa mancat. Aceasta
metoda este o component esentiala pentru terapia cognitive-comportamentala a TA.
Eating Inventory (EI; Stunkard si Messick 1988) contine trei scale: constrangeri de dieta
(cognitive), dezinhibitia, foamea perceputa. Studiile au aratat ca abordarile rigide ale dietelor se
asociaza cu mancatul mai mult iar abordarile mai flexibile de dieta nu.
5. Metode de evaluare a imaginii corporale
Body Image Assessment (BIA; Williamson, Davis, Bennet, Goreczny, Gleaves 1989) este
un test bazat pe stimuli figurali pentru e masura imaginea corporala. Se utilizeaza 9 siluete cu
masuri corporale diferite. Pacientul alege masura corporala care se potriveste perceptiei sale
actuale despre propriul corp si masura corporala ideala. Discrepanta dintre cele doua este o
masura valida a insatisfactiei corporale. Este un instrument utilizat doar pentru femei. Variant
extinsa si pentru barbate se numeste Body Image Assessment for Obesity (BIA-O).
Body Morph Assessment (BMA; Stewart, Williamson, Smeets si Greenway 2001) este un
instrument computerizat valid de a masura imaginea corporala. La fel ca si BIA-O, BMA
estimeaza masura corporala curenta, ideala si rezonabila.
Body Shape Questionnaire (BSQ; Cooper, Taylor, Cooper si Fairburn, 1987) este un
chestionar self-report de 34 de itemi care masoara preocuparea excesiva a persoanei legata de
marimea si forma corpului. Instrumentul evalueaza insatisfactia legata de corp, intentia de a tine
40

dieta si poate fi un instrument bun de a masura preocuparile corporale excessive ale femeilor cu
greutate normal (considerate un tip subclinic de TA).
6. Masurarea greutatii/masei/compozitiei corporale: compozitia corporala
Indicele de masa corporala nu exprima diferentele legate de compozitia corporala, adica
procentele de carne si grasime. Uneori, masurarea compozitiei corporale necesita echipamente
sophisticate care depasesc posibilitatile clinicienilor. Evaluarea bioelectrica este un mijloc mai
convenient si mai putin costisitor.
7. Diagnosticul si evaluarea tulburarilor psihiatrice comorbide
Cel putin jumatate dintre cazurile cu TA din practica clinica au si alte problem psihiatrice
care devin obiective terapeutice. Descriem in continuare trei metode care au fost folosite cu
success pentru a evalua aceste arii problematice.
Structured Clinical Interview for Diagnosis of DSM-IV Axis I Disorders (SCID; First;
Gibbon, Spitzer si Williams 1995) este considerat instrumental de aur pentru diagnosticul valid
si obiectiv al tulburarilor comorbide.
Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2; Butcher 1990) are 10 scale
clinice si sute de scale suplimentare. Cazurile anorexie si bulimie au crescute scorurile la scalele
1(Hs); 2 (D); 3 (Hy); 4 (Pd); 7 (Pt) si 8 (Sc) ceea ce reprezinta profilul tulburarilor nevrotice.
Symptom Checklist-90 (SCL-90; Derogatis 1977) este o metoda de screening a
problemelor psihologice generale. Masoara 9 domenii simptomatologice ce include depresia,
anxietatea, simptomele obsesiv-compulsive, simptome psihotice. De asemenea, instrumentul are
trei scale de evaluare a severitatii simptomelor.
8. Evaluarea clinica a problemelor speciale
Adesea, pacientii cu TA prezinta preocupari (interese) speciale care sunt unice problematicii
in cauza. Au fost dezvoltate mai multe instrumente pentru a le evalua.
Food Craving Inventory (FCI; White, Williamson, Greenway 2002) este un instrument de
masurare al poftelor de mancare speciale si contine 4 scale: pofta pentru dulce, pofta pentru
amidon, pofta pentru grasimi si pentru fast-food. Instrumentul are si un scor total care poate fi
utilizat ca index general al severitatii poftelor de mancare.
Body Checking Questionnaire (BCQ; Reas, Whisenhunt, Netemeyer si Williamson,
2002). Unul dintre cele mai putin evidente simptome associate cu TA este verificarea compulsiva
a diverselor arii corporale (de ex. Solduri sau stomac) sau a intregului corp (de ex. Observatia

41

folosind oglinda sau cantarul in mod compulsiv) pentru a detecta schimbarile minore de grasime.
BCQ masoara severitatea acestui set de simptome comportamentale.
Muscle Appearance Satisfaction Scale (MASS; Mayville, Williamson, White, Netemeyer
si Drab, 2002). Preocuparile de imagine ale barbatilor constituie un subiect de studiu recent.
Instrumentul masoara preocuparea excesiva a barbatilor legata de aparenta muschilor. Barbatii
care sunt obsedati de marimea corpului lor adesea isi percep corpurile ca fiind prea slabe sau
insufficient de muschiuloase. Aceasta distorsiune de imagine corporala se asociaza cu fitnessul
compulsive si utilizarea de steroizi pentru a corecta defectul.

DISFUNCTIILE MARITALE
DESCRIEREA DISFUNCTIEI MARITALE
Disfunctia maritala (DM) poate fi descrisa dintr-o varietate de perspective. Partenerii se
pot comporta in modalitati diferite: cu resentimente profunde, se critica, se acuza; uneori au
comportamente violente si intimidante. Cu toate acestea, DM este mai mult decat
comportamentul neplacut pe care il vedem sau ne este descries de sotii nefeciciti. Cercetarile din
ultimele decenii au descoperit modalitatile caracteristice in care un sot nefecit poate gandi despre
sine, despre partenerul sau sau despre relatia sa. In plus, sotii nefericiti au modalitati
caracteristice de a simti si a raspunde emotional la conflicte. Astfel, DM este multidimensional,
42

si, in consecinta, clinicianul trebuie sa inteleaga sis a descrie cuplurile in feluri diverse. De
asemenea, exista o plaja larga de instrumente de evaluare clinica a cuplurilor.
Comportamnetul functional si dysfunctional
Cercetarile au aratat ca cuplurile nefericite seamana. In timp ce incearca sa-si resolve
divergentele, partenerii nefericiti demonstreaza mai multa ostilitate, chiar de la inceputul
conversatiilor si tind sa raspunda la replicile negative ale partenerilor (heyman, 2001). Cuplurile
nefericite tind sa escaladeze in conflict atunci cand incearca sa-si resolve problemele, conducand
astfel la un comportament negativ si mai intens. Aceasta reciprocitate negativa caracterizeaza
cuplurile nefericite.
Cuplurile nefericite dispun de un patern de conflict numit paternul de cerere-retragere
(stilul de interactiune angajare-evitare) (Christensen si Heavey, 1990; Raush, Barry, Hertel si
Swain 1974). De exemplu, atunci cand sotia se plange ca sotul intotdeauna intarzie la intalnirile
sociale iar sotul raspunde prin tacere sau incearca sa schimbe subiectul. Unele cercetari au aratat
ca acest patern este afectat de alegerea problemei de discutat; un partener care cauta schimbarea
intr-o problema specifica tinde sa fie in rolul de cerere, iar partenerul care doreste sa pastreze
status quo-ul tinde sa fie in rolul de retragere (Christensen si Heavey, 1990)
Cognitiile
Modalitatile in care partenerii isi gandesc si isi percep problemele sunt semnificativ
associate cu statutul lor de cuplurio fericite sau nefericite. In studiile empirice au fost examinate
mai multe tipuri de cognitii despre casatorie, desi cea mai multa atentie au primit-o atribuirile
maritale. Atribuirile marital, sau explicatiile pe care sotii le au despre casnicie si despre
evenimentele care apar in timpul casatoriei, corelaza intens cu insatisfactia maritala. Cuplurile
nefericite tind sa atribuie evenimentele negative caracteristilor globale si stable ale partenerului.
In plus, sotii care fac atribuiri ale responsabilitatii catre partenerul lor pentru problemele din
cadrul relatiei, tind sa fie mai putin satisfacuti de relatia lor.
BAucom, Epstein, Sayers si Sher (1989) au demonstrate ca partenerii nefericiti au o
atentie selective pentru evenimentele negative, cunoscute sub numele de cautare negativa
(negative tracking). Cuplurile aflate in distress tind sa subestimeze frecventa evenimentelor
placate cu 50% (Robinson si Price, 1980). Legat de aceste date, Weiss (1980) a lansat ipoteza ca
sentimental primar dintr-o relatie maritala este cel care influenteaza perceptiile partenerilor,
astfel ca cuplurile nefericte vor percepe si interpreta evenimentele marital ca fiind negative iar
cuplurile fericite tind sa perceapa mai multe evenimente positive si acorda o mai mare
importanta evenimentelor din cadrul relatiei.
43

Sotii nefericiti tind sa aiba standard sau credinte nerealiste cu privire la relatia lor
(Eidelson si Epstein, 1982). In mod specific, partenerii nefericiti tind sa imbratiseze credinta ca
partenerul poate citi preferintele, nevoile, dorintele celuilalt; sau credinta ca este inerent negativ
pentru soti sa nu fie de accord (Bradbury si Fincham, 1993). Pe de alta parte, studii recente au
aratat ca standardele extreme de positive, orientate catre relatie si casatorie se asociaza cu cupluri
care sunt in mod particular satisfacuti de relatia lor (Baucom, Epstein, Rankin si Burnett 1996).
Experientele emotionale si alte dimensiuni importante
In mod natural, sotii tind sa traiasca afecte negative in timpul si dupa conflicte maritale.
Sayers, Kohn, Fresco, Bellack si Sarwer (2001) au descoperit ca cuplurile marital nesatisfacute,
comparative cu cele satisfacute, experimenteaza cresteri mai mari ale emotiilor negative ca o
consecinta a discutiilor legate de relatia marital. Expresiile nonverbale ale emotiilor tind sa
discrimineze intre cuplurile fericite si cele nefericite mai mult decat interactiunile verbale
(Gottman si al. 1977; Gottman si al. 1998).
Depresia coreleaza constant cu distresul marital. In studiile epidemiologice ale cuplurilor
marital, disatisfactia marital este asociata cu incidenta crescuta a despresiei majore (Whisman si
Bruce 1999). Aprox. 30% dintre recidivele depresiei majore coreleaza cu insatisfactia maritala.
Aceasta relatie dintre conflictualitatea marital si depresie pare a fi mai putin consistent pentru
barbate decat pentru femei (Fincham si al., 1997; Whisman, 2001), in timp ce pentru barbate pare
ca depresia conduce la stress marital (Fincham si al, 1997). Clinicienii care se ocupa de disstresul
marital trebuie sa evalueza si depresia sis a realizeze planuri de tratament.
Exista doua caracteristici individuale diferentiale care se asociaza cu parteneri nefericiti
in casatorie: afectivitatea negativa si stilurile de atasament insecurizant. Exista date care arata ca
tendinta de a trai afecte negative se asociaza cu satisfactie marital scazuta (Karney si Bradbury
1997). In plus, stilul de atasament insecurizant coreleaza cu satisfactia marital scazuta precum si
cu tendinta de a ramane in relatii nefericite (Davila si Bradbury 2001).
STRATEGII DE EVALUARE CLINICA
Functionarea maritala globala este probabil cela mai evaluat aspect al casniciei atunci
cand un cuplu se prezinta la clinician. Exista si alte aspecte ce pot fi evaluate clinic utilizand
instrumente specifice: paternuri de comunicare (Communication Patterns Questionnaire,
Christensen 1988), intimitatea (Personal Assessment of the Intimacy in Relationship, Schaefer si
Olson 1981), atasamentul (Adult Attachement Inventory, Collins si Read 1990), cognitia marital
(Marital Attitude Survey, Pretzer, Epstein, Fleming 1991), coesiunea si adapatabilitatea (Family
44

Adaptability and Cohesion Evaluation Scales, Olson, 1986) si agresivitatea maritala (Conflict
Tactics Scale, Straus, 1979).
Exista multiple metode observationale de psihodiagnostic al intercatiunilor de cuplu atat
in labortaor cat si pe baza temelor pentru acasa. Aceste metode necesita dezvoltarea sistemelor
de codare, trainer care sa codifice comportamentul de comunicare al sotilor si analiza de date
laborioasa etape destul de nepractice pentru munca clinica de rutina. Cu toate aceste,
familiarizarea clinicienilor cu aceste sisteme de codare poate fi benefica pentru ei. De exemplu,
anumite liste de comunicare se bazeaza pe aceste studii emirice (de ex. Response to Conflict
Scale, Birchler si Fals-Stewart 1994). De asemenea, descrierea detaliata a comportamentului
interctional si informatiile empirice despre corelatele affective ale comportamentului conflcitual
pot ghida clinicianul in aspect precum: tipurile problematice de rezolvare a conflcitelor.
Clinicianul poate solicita cuplurilor, in timpul evaluarii, sa adopte stilul lor de rezolvare a
problemelor pentru a putea observa direct paternurile de comunicare.
Foarte multe informatii despre paternurile de comunicare si conflict pot fi obtinute prin
evaluarea comportamentala din timpul interviului clinic. Acest tip de interviu incepe de obicei cu
explicarea scopurilor interviului si abordarea generala a clinicianului. Primele acuze pot fi
identificate in dialogul cu fiecare partener, cu focalizare explicita asupra perspective subiective
proprii ale fiecarui partener asupra problemelor sau conflictelor (fara intrerferenta celuilalt
partener). Clinicianul ghideaza fiecare partener sa ofere informatii detaliate despre aparitia
conflcitelor, conditiile specific ce conduc la conflict, factorii precipitatori ai conflictelor,
secventele conflcitlului, emotiile si perceptiile proprii legate de conflict.
Evaluarile globale ale functionarii maritale
Prima etapa in psidiagnosticul clinic al DM este evaluarea globala a gradului de
satisfactie al fiecarui partener legat de relatie. O asemenea evaluare globala ofera clinicianului
informatii despre nivelul de distress al cuplului, nivelul de distress al fiecarui partener legat de
celalalt, diferite arii ale relatiei (comunicare, sex, copii).
Dyadic Adjustment Scale (DAS, Spanier, 1976) masoara adaptarea maritala. Contine 32
de itemi.
Relationship Satisfaction Questionnaire (RSAT; Burns si Sayers 1988) este un instrument
de tip self-report format din 13 itemi. Masoara nivelul de saisfactie in 13 arii relationale (de ex.
Comunicare si deschidere, managementul finantelor in cuplu)
Marital Satisfaction Inventory (MSI-R; Snyder si Aikman, 1999). Subscalele testului
include: nivelul global de stress, insatisfactia afectiva, intelegerea exprimata de partener,
45

satisfactia in relatiile sexual, dezacordul in aspect financiare, pozitia partenerilor legat de rolurile
traditionale/modern de sex.
Instrumente de evaluare a comunicarii marital si a intercatiunii maritale
Comunicarea si alte tipuri de interactiune marital sunt domenii importante pentru evaluarea
clinica a cuplurilor.
Styles of Conflict Inventory (SCI; Metz, 1993) contine 126 de itemi. Este un instrument
care organizeaza stilurile conflcituale de-a lungul a doua dimensiuni ortogonale: stilul angajare
versus stilul evitare, stilul constructiv versus stilul distructiv. Comportamentele categorizate ca
fiind constructive si de tip angajament se refera la assertion iar comportamentele de evitare si
distructive se refera la agresiunea fizica. O alta scala evalueaza perceptiile unui partener asupra
comportamentului celuilalt. Scalele cognitive evalueaza gandurile partenerilor despre conflcitul
relational in termenii stilului de angajare / evitare.
The Communication Patterns Questionnaire (CPQ; Christensen, 1988; Christensen si
Sullaway, 1984; heavey, Learson, Zumtobel si Christensen 1996) masoara paternal de interctiune
cerere-retragere. Evalueaza self-reporturile partenerilor privind comportamentul lor interactional
in trei faze ale conflcitului: cand apare problema; in timpul conflcitului si dupa conflict.
The Response to Conflict Scale (RTC; Birchler si Fals-Stewart 1994) contine 24 de itemi
si masoara strategiile de conflict distructiv, inclusiv violent marital.
Conflict Tactics Scale 2 (CTS2, Straus si al. 1996)este cel mai fecvent utilizat instrument
pentru violent maritala. Detecteaza comportamentele de negociere si coercitive de influentare a
relatiilor intime, cum ar fi agresivitatea fizica sau psihica.
The Peterson Interaction Record (Peterson 1979) este un instrument de tip self-report
care cere partenerilor sa descrie in scris cel mai important eveniment al zilei, conditiile in care a
avut loc, cum a inceput, comportamentle, gandurile si emotiile aparute. Caeste date pot fi
utilizate pentru a examina schimburile dintre soti, asemanarile dintre descrierile lor, diferentele
de perceptie. Este un instrument ce evalueaza intercatiunile cotidiene de acasa ale partenerilor.
Cognitiile maritale
Majoritatea studiilor asupra cognitiei marital s-au focailzat pe atribuirile sotilor despre
partner, conflcitele lor sau relatie.
Relationship Attribution Measure (RAM; Fincham si Bradbury 1992) evalueaza atribuirile

cauzale si atribuirile responsabilitatii.


Marital Attitude Survey (MAS; Pretzel si al. 1991)

Functionarea sexuala si tulburarile sexual


46

Poate fi utilizat un instrument de tip self-report pentru a determina gradul in care nivelul
de functionare sexuala a cuplurilui s-a micsorat si pentru a scana existenta disfunctiilor sexuale.
The Arizona Sexual Experiences Scales (ASEX, McGahuey, gelenberg, Moreno, Deldago,
McKnight si Manber 2000) evalueaza 5 elemente esentiale ale disfunctiei sexual: dorinta,
excitarea, lubrioficarea, abilitatea de a ajunge la orgasm si satisfactia data de orgasm.
ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA A DISFUNCTIEI MARITALE
Desi interviul clinic ramane principal metoda de psihodiagnostic clinic, clincienii trebuie
sa utilizeze si instrumente mai standardizate. Partenerii cuplului marital trebuie motivati sa
participe la evaluare in mod onest si coherent. De asemenea evaluarea clinica trebuie
individualizata in functie de ariile problematice ale cuplului.

RETARDUL MENTAL
DESCRIEREA TULBURARII
Evaluarea psihologica a copiilor cu retard mental este foarte solicitata in scopuri
educationale de luare a unei decizii sau pentru managementul problemelor de comportament.
Problemele de conduit, inlusiv agresivitatea sau alte comportamente disruptive, apar cu o
aproximatie de 12-45% la persoanele cu retard mental. Terapia eficienta a problemelor de
comportament la copii cu retard mental se bazeaza pe o evaluare comprehensive a factorilor de
mediu care se asociaza cu mentinerea problemelor comportamentale.
47

Conform definitiei, retardul mental se refera la o functionare intelectuala sub media


populatiei generale care coexista cu deficient in comportamentul adaptativ si se manifesta in
perioada de dezvoltare si care afecteaza grav performantele educationale ale copilului (IDEA,
1997-legislatia federala SUA). Conform DSM-IV-R (APA, 2000) clasifica retardul mental doar
in functie de nivelul de inteligenta, desi in definitie specifica existanta deficientelor de adaptare
functionala.
a. Retardul mental usor (IQ=50-70)
b. Retard mental moderat (IQ=35/40-50/55)
c. Retard mental sever (IQ=20/25-35/40)
d. Retard mental profund (IQ=<20/25)
STRATEGII DE EVALUARE CLINICA
Evaluarea functionarii intelectuale
Exista instrumente de psihodiagnostic clinic construite pe baza perspective traditionale
asupra inteligentei, iar altele bazate pe teorii contemporane. Cand selecteaza instrumentul de
evaluare clinicianul trebuie sa decida cat de adecvat este acesta din punctual de vedere al varstei,
bagajului cultural, limbii naturale si mijloacelor de comunicare ale persoanei evaluate.
The Wechsler Scales reprezinta cel mai utilizat instrument in practica clinica. The
Wechsler Intelligence Scale for Children (WISC-III; Wechsler 1991) ofera informatii diagnostic
utile pentru evaluarea clinica a copiilor de la varsta scolara pana la liceu.
The Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI-III, Wechsler 2002)
evalueaza clinic copii intre 2-7 ani.
The Standford-Binet Intelligence Scale (SB-IV; Thorndike, Hagen si Sattler 1986) este un
alt instrument traditional de evaluare a inteligentei. Contine 15 subteste si se adreseaza copiilor
intre 2-23 ani.
The Cognitive Assessment System (CAS; Naglieri si Das 1997) este un instrument mai
nou dezvoltat pe baza modelului de procesare cognitive numit PASS. Planificarea, Atentia,
procesele cognitive simultane si procesele cognitive secventiale sunt masurate cu ajutorul a 8
subteste de baza si a unei baterii standard de 12 subteste. Naglieri (1999) sugereaza faptul ca
CAS este in special util pentru diagnosticul diferential al copiilor care pot avea retard mental
datorat cunostintelor minimale accumulate. Testul se adreseaza copiilor intre 5 si 17 ani.
The comprehensive Test of Nonverbal Intelligence (CTONI; Hammil, Pearson si
Wiederholt, 1996) este un instrument scurt al inteligentei nonverbal care poate fi util pentru a
distinge intre copiii cu retard mental si cei cu problem de limbaj. Consta din 6 subteste si se
adreseaza copiilor intre 0-6 si 11-18.
48

The Universal Nonverbal Intelligence Test (UNIT; Bracken si McCallum, 1998) este un

alt instrument nonverbal al inteligentei pentru copii intre 5 si 17 ani. Este util pentru identificarea
retardului usor spre moderat. Administrarea nonverbal este utila pentru acei copii al caror limbaj
este afectat de retardul mental si poate asista diagnosticul diferential pentru tulburarea de limba
si limbaj si reatrdul mental.
The Lieter International Performance Scale Revised (Leiter-R; Roid si Miller 1997) este
un alt instrument nonverbal. Evalueaza functionarea cognitive la copii cu tulburari de
comunicare, intarzieri cognitive, tulburari de auz sau motorii, lezare traumatic a creierului,
deficitul de atentie, anumite tipuri de disabilitati de invatare si cei care vorbesc engleza ca a doua
limba. Este in special util pentru psihodiagnosticul clinic al copiilor cu functionare verbal
limitata sau cu coordonare motorize limitata.
The Bayley Scales of Infant Development-Second Edition (BSID-II; Bayley 1993)
evalueaza dezvoltarea mental si motorie la copiii foarte mici 1 luna-42 de luni. Poate fi util si
pentru evaluarea copiilor mai mari, neincadrati in norme cu retard mental profund.
The Differential Ability Scales (DAS; Elliott, 1990) este util, in mod special pentru
evaluarea copiilor prescolari suspectati de intarzieri cognitive. Evalueaza 3 grupe de varsta:
prescolarii mici (2/6 3/5 ani), prescolarii mari (3/6 6/11 ani) si scolarii (6/11 11/17 ani).
Este recomandat in special pentru copiii de 2-3 ani.
Kaufman Assessment Battery for Children (K-BAC; Kaufman si Kaufman, 1983) este o
bateri de teste care evalueaza inteligenta la copii intre 2-12 ani. Instrumentul are caracteristici
dezirabile pentru evaluarea copiilor prescolari, incluzand material adecvate, cerinte de limba
limitate; de asemenea include itemi de invatare pentru a vedea daca copilul intelege si face o
sarcina inainte de administrarea testului.
Evaluarea comportamentului adaptativ
Comportamentul adaptativ trebuie si el evaluat clinic pentru a determina prezenta
retardului mental la copii. Comportamentul adaptativ se refera la abilitati, deprinderi conceptual,
sociale si practice necesare vietii cotidiene. Conform definitiei din DSM-IV retardul mental
cuprinde deficient de adaptare functionala in cel putin ultimii doi ani.
Vineland Adaptative Behaviour Scales (Sparrow, Balla si Cicchetti, 1985)
The AAMR Adaptative behavior Scale-School (Lambert, Nihira si Leland, 1993)
The Adaptative Bahaviour Evaluation Scale-Revised (McCarney 1995),
The Adaptative Behaviour Assessment System (ABAS; Harrison si Oakland 2000)
49

Datorita limitelor associate cu utilizarea normelor pentru evaluarea comportamentului adaptative,


se recomanda ca aceste instrumente sa fie completate cu alte procedure psihodiagnostice. Aceste
procedure include: interviuri informale cu parintii si profesorii, observatii structurate acasa, la
scoala sau in context natural, evaluarea abilitatilor sociale, utilizarea tehnicilor sociometrice,
testarea directa a abilitatilor de adaptare.
ASPECTE PRAGMATICE DIN PRACTICA CLINICA CU ACEASTA TULBURARE
Exista o serie de aspect pragmatic legate de psihodiagnosticul clinic al copiilor suspecti
de retard mental. Acestea se refera la tendinta de a supraevalua importanta functionarii
intelectuale in momentul identificarii acestor copii; utilizarea instrumentelor de evaluare
accesibile mai degarba decat a celor adecvate; experienta clinica limitata cu copiii cu retard
mental, evaluarea copiilor cu tulburari senzoriale, motorii sau de limbaj sau suspecti de tulburari
psihiatrice. Le vom descrie pe rand
Factorii pragmatic conduc uneori la supraevaluarea functionarii intelectuale in timpul
procesului de psihodiagnostic clinic in detrimentul functionarii adaptative. Psihologii clinicieni
utilizeaza de obicei criteriile diagnostic pentru retard mental ale DSM-IV. Acest manual include
criteria diagnostic clare, obiective pentru a determina nivelul individual de functionare
intelectuala, in timp ce criteria de functionare adaptativa sunt putin mentionate. Aceste aspect au
un impact direct in planificarea tratamentului, a programelor psiho-educationale.
Adecvarea instrumentelor de evaluare psihodiagnostica a intelectului este un aspect critic
atunci cand acestea sunt folosite exclusive pentru a pune un diagnostic. De exemplu, WISC-III
este foarte potrivit pentru diagnosticul retardului usor si moderat si mai putin penbtru retardul
sever. De asemenea este necesara distinctia intre copiii cu retard mental si cei cu dificultati de
limbaj; in acest caz sunt mai adecvate testele nonverbale. In cazul retardului sever, testele nu
discrimineaza schimbari mici care apar la acesti copii si care sunt foarte importante.
Pe de alta parte, exista o insufucienta formare a clinicienilor pentru a lucre cu retardul
mental. Practicienii nu au suficiente informatii despre caracteristicile copiilor cu retard mental si
putine interactiuni directe cu acesti copii. Caracteristicile copiilor cu retard mental include:
volum al atentiei scazut, distractibitate mare, dificultatea stabilirii raportului emotional in relatii,
lipsa de incredere si neincrederea in straini (Sattler, 2002). Toate acestea pot conduce la
modificarea metodelor de evaluare. Sattler (2002) sugereaza ca practicianul trebuie sa fie dispus
sa adreseze intrebari deschise (desi el e inclinat sa foloseasca intrebari inchise, standard), sa
repete sau sa reformuleze intrebarile.
50

Aspectele cultural trebuie luate in considerare atunci cand are loc evaluarea clinica a
copiilor, pentru ca functionarea adaptativa este influentata cultural (mai ales in ceea ce priveste
independent).
Un alt aspct problematic se refera la evaluarea adecvata a copiilor cu retard mental dar
care au si tulburari senzoriale, motorii sau de limbaj. Cand se administreaza instrumente
standardizate de psihodiagnostic al inteligentei, trebuie facute mai multe adaptari. Tipul de
adaptare depinde de severitatea si tipul tulburarilor associate. Daca copilul are o atentie scazuta,
clinicianul trebuie sa introduca o structura suplimentara si sa ofere stimuli de orientare Fermi mai
frecvent. Alte modelitati de adaptare a clinicianului sunt: folosirea de intaritori tangibili,
utilizarea numelui copilului inainte de a prezenta un item, a bate usor cu materialele-stimul, a
ghida fizic capul copilului catre materiale. Daca copilul are o tulburare de vedere sau o problema
de procesare vizuala, materialele-stimul trebuie imbogatite, numarul de itemi prezentati pe o
pagina trebuie redus, sau trebuie alterat planul visual in care materialele sunt presentate. Pentru
un copil cu disabilitati fizice, trebuie marit timpul de administrare a instrumentului
psihodiagnostic, sau trebuie adaptate materialele sau oferite alte variante de raspuns.
Uneori clinicienii sunt chemati sa evalueze clinic copii cu retard mental dar care au si
problem psihiatrice, mai ales ca acestea sunt foarte frecvente la acesti copii. De exemplu,
tulburarile de dispozitie apar la 5-15%% dintre copiii cu retard. Atunci cand suspectate tulburari
psihiatrice, clinicianul trebuie sa realizeze un interviu clinic cu copilul si parintii sis a
suplimenteze evaluarea cu alte metode. De asemenea, atunci cand exista problem de conduit sau
de comportament (cum ar fi auto-vatamarea) este necesara analiza functionala.
EVALUAREA FUNCTIONALA
Descrierea problemei
Evaluarea psihologica traditionala a copiilor se refera la dificultatile comportamentale si
se face in special prin interviuri informale, scale de comportament si de personalitate. Se
considera ca sursa problemei copilului se afla in interiorul copilului si al familiei, iar rezultatul
evaluarii este o eticheta care va influenta alegerea tratamentului.
Evaluarea bazata pe modelul comportamental incearca sa determine natura precisa a
comportamentului-tinta, formularea unei definitii operationale si colectarea de informatii
referitoare la aparitia comportamentului.
Practica clinica curenta in campul retardului mental a evoluat din abordarea
comportamentala traditional si accentueaza mai mult rolul evaluarii pentru determinarea
contextului in care problema apare, antecedentele sale immediate si consecintele sale. Observatia
51

informal a copilului de catre psiholog, asociata cu modelele traditionale, este inlocuita cu o


examinare detaliata, sistematica a factorilor de mediu responsabili pentru aparitia si mentinerea
problemelor comportamentale (Singh, 1997). Aceasta evaluare clinica comprehensive, mai ales
informatia obtinuta din evaluarea contextului comportamentului problematic si al antecedentelor
sale, permite folosirea unor interventii mai positive bazate pe ipoteze derivate din evaluarea
clinica de acest tip.
Termenul de evaluare functionala este utilizat pentru a descrie procedurile de evaluare
sistematica utile pentru a identifica factorii responsabili pentru comportamentul problematic. In
efortul de a face interventii terapeutice fara a utilize pedeapsa, clinicienii si cercetatorii au
dezvoltat ipoteze privind functia comportamentului problematic, acestea fiind verificate prin
mini-experimente numite analiza functionala. Astfel interventiile se bazeaza pe eforturile de a
invata noi deprinderi de a deservi aceeasi functie a comportamentului problematic, iar pe de alta
parte fie antecedentele, fie consecintele sau ambele trebuie modificate astfel incat
comportamentul problematic sa nu mai fie folositor sau necesar. De xemplu, un copil care isi
musca mana atunci cand ingrijitorul acorda atentie altui copil, trebuie invatat sa ceara atentie
intr-o alta modalitate mai adecvata. Sau in cazul unui copil care isi clatina capul atunci cand vrea
sa scape de o sarcina non-preferata, trebuie modificata sarcina sau poate intarirea oferita
copilului astfel incat sa nu mai exista motivatia de a evada.
Strategii de evaluare functionala si aspect pragmatice
Scopul evaluarii functionale este de a dezvolta ipoteze referitoare la functia /scopul
comportamentului problematic care pot apoi sa ghideze interventiile terapeutice. Trei niveluri de
evaluare functionala sunt disponibile: metode indirect (interviuri sau scale); observatia directa si
analiza functionala. Desi analiza functionala este deseori desemnata a fi o strategie separate de a
verifica ipoteze derivate din evaluarea functionala, ea ar trebui inclusa ca forma a evaluarii
functionale. Metodele de evaluare functionala variaza in functie de timpul si nivelul de expertiza
necesar, masura in care interfereaza cu activitatile cotidiene si masura in care vor oferi rezultate
clare.
Faza colectarii datelor din procesul de evaluare clinica, se focalizeaza pe definirea
comportamentului problematic si identificarea antecedentelor sau a consecintelor sale.
Antecedentele preced comportamentul problematic si ii influenteaza aparitia. Ele functioneaza ca
factori declansatori. Evenimentele commune care activeaza comportamentul problematic la copii
pot fi: comenzi/cerinte, activitati plictisitoare sau neplacute, teme de scoala prea dificile,
52

pierderea activitatilor placate, atentia insuficienta sau tachinarea copilului. Identificarea


paternurilor consistente intre antecedente si comportamentul problematic, precum si identificarea
relatiilor dintre alte antecedente si comportamentele dezirabile, reprezinta un pas important in
dezvoltarea unor ipoteze referitoare la functia comportamentului problematic si formularea unui
plan de interventie.
Consecintele urmeaza comportamentului; consecintele positive intaresc comportamentul,
iar cand comportamentul nu mai este urmat de consecinte positive ci de cele negative, atunci
comportamentul slabeste. Consecintele commune associate cu comportamentul problematic pot
fi: intaritori pozitivi precum atentie, comenzi repetate, itemi tangibili; intaritori negative precum
evitarea unei comenzi, incheierea unei activitati aflate in derulare, stimularea sensoriala (bataia
din palme). Identificarea consecintelor care mentin comportamentul problematic este un pas
extreme de important pentru a determina functia comportamentului.
Un alt pas important se refera la evaluarea evenimentelor de context in care apare
comportamentul. Aceste evenimente sunt antecedente care influenteaza probabilitatea aparitiei
un stimul-trigger care va active comportamentul. Se intampla astfel pentru ca evenimentele
altereaza valoarea intaritorilor si a pedepselor si face ca un stimul neutru sa devina aversive. De
exemplu, cerinta profesorului de a complete o sarcina de matematica este mai probabli sa fie
urmata de o explozie zgomotoasa daca copilul tocmai a primit rezultatele la un test de
matematica si acestea sunt proaste. Evenimentele de context pot fi factori de mediu (de ex. O
sala de clasa zgomotoasa sau prea calduroasa); factori sociali (cearta cu un parinte inainte de
scoala); factori biologici/medicali (dureri de cap, de urechi).
Metodele de evaluare clinica indirecte (interviurile sau scalele) reprezinta cea mai simpla
tehnica de evaluare functionala si reprezinta primul pas al procesului de evaluare functionala.
Interviurile pot fi conversatii informale pentru a detrmina natura specifica a comportamentului,
antecedentele si consecintele sale, pana la interviuri mai complexe, inalt structurate. Un exemplu
de interviu mai complex este The Functional Analysis Assessment Interview (FAI; ONeil si al.
1997). Acest instrument a fost construit pentru a aduna informatii din 11 arii care include abilitati
de comunicare functionala, factori medicali, intaritori potentiali.
Scalele (o alta metoda de evaluare indirect) ofera informatii cantitative mai mult decat
interviurile. Respondentii indica nivelul lor de accord cu itemi construiti a identifica functia unui
comportament. Un astfel de instrument este Motivation Assessment Scale (MAS; Durand si
Crimmons, 1992) care include 16 itemi pentri identificarea a patru functii posibile. Alte astfel de
53

scale sunt: The Problem behavior Questionnaire (Lewis, Scott si Sugai, 1994), The Questions
about Behavioral Function (Matson si Vollmer 1995), The Functional Analysis Screening Tool
(Iwata si DeLeon 1996).
In procesul de evaluare indirecta a copilului ar trebui sa existe un istoric al altor strategii
aplicate copilului, identificarea conditiilor medicale care ar putea fi relationate cu
comportamentul problematic si factorii familiali care ar putea fi evenimente de context pentru
declansarea comportamentului.
Pe baza informatiilor adunate prin evaluarea indirect poate fi elaborata o ipoteza despre
functia comportamentului problematic. Functiile comportamentului problematic se incadreaza de
obicei in 2-3 categorii. In categoria intaririlor positive intra comportamentele care ofera copilului
atentie positive sau negative din partea celorlalti, permit accesul la un intaritor tangibil sau la o
activitate placuta. In categoria intaririlor negative sunt comportamentele care determina evitarea,
amanarea unor evenimente neplacute sau atenueaza efectele unor evenimente nedorite. Unele
comportamente ale copiilor cu retard mental, cum ar fi bataia din palme sau clatinatul capului,
pot aparea pentru ca ofera stimulare senzoriala (Sandler si McLain, 1987). Stimularea senzoriala
este de aceea, uneori, inclusa in a treia categorie; dar pentru ca aceasta stimulare senzoriala se
presupune ca ofera intarire pozitiva, este inclusa deseori in prima categorie.
Unele comportamente aberante ale copiilor cu retard sever par a nu servi nici unui scop,
insa pot, de exemplu aparea in conjunctive cu o tulburare obsesiv-compulsiva sau ca rezultat al
disfunctiei neurologice. In acest caz, utilitatea evaluarii comportamentale este limitata si trebuie
apelat la ajutorul altor profesionisti (medici).
Multi autori au indicat faptul ca ipotezele bazate pe evaluare indirect conduc adesea la
terapii eficiente. Cu toate acestea, observatia directa poate aduce informatii foarte valoroase care
pot verifica datele obtinute prin metode indirecte. De exemplu, datele din interviu pot indica
faptul ca un comportament nedorit este ignorant, insa atunci cand secventa este observata direct,
se poate constata ca profesorul raspunde prin contact vizual intens. Pentru observatii directe se
pot folosi fise de observatie a comportamentului din 30 in 30 de minute, cu toate variabilele
aparute. Metodele de tip ABC (antecedente-comportament-consecinte) pot fi utilizate cu success.
Datele astfel adunate trebuie sistematizate in paternuri comportamentale clare care ajuta la
confirmarea functiei ipotetice a comportamentului. Un instrument folosit frecvent este
Functional Assessment Observation Form (ONeill si al. 1997). ONeill si al. (1997) sugereaza

54

ca informatiile trebuie colectate pe o perioada de cel putin 2-5 zile sau 10-15 aparitii ale
comportamentului problematic pentru a identifica paternuri consistente.
Daca evaluarea indirect si observatiile directe esueaza in a oferi informatiile necesare
pentru identificarea paternurilor clare ale variabilelor care intretin comportamentul problematic
(mai ales in cazurile in care comportamentul serveste mai multe functii), atunci trebuie utilizate
procedurile de analiza functionala. Desi, in mod tipul analiza functionala se foloseste pentru
confirmarea ipotezele derivate din evaluarea functionala, in aceste cazuri mai complexe ea este
utila pentru a aduna mai multe informatii. Procedurile de analiza functionala sunt complexe si
necesita formare profesionala serioasa din partea celor care o aplica.
Atunci cand conditiile o permit se recomanda utilizarea analizei functionale scurte in
conditii naturale. Aceasta implica manipularea sistematica a antecendentelor si consecintelor
pentru a determina efectul produs asupra comportamentului problematic.

TULBURARILE DE CONDUITA
DESCRIEREA TULBURARILOR
Problemele de conduita (PC) la copii si adolescenti se refera la o plaja larga de tulburari
comportamentale, de la problem relative minore (cum ar fi plansul, smiorcaiala, rasponsuri
opozante, eruptii emotionale, noncomplianta) la aspect mai semnificative (cum ar fi sfidarea
active, distrugerea casei, agresivitatea fizica sau verbala). Cercetarile sugereaza faptul ca aceste
comportamente de opozitie (de exemplu, noncomplianta) pot servi ca precursori ai unor tulburari
mai grave, antisociale (Beiderman si al., 1996, Loeber, Green, Keenan si Lahey, 1995). Desi,
istoric, PC au fost conceptualizate pe o scala bipolara a comportamentului deschis-inchis, datele
55

recente aduc o abordare multidimensional cu doua dimensiuni bipolare, inchis-deschis si


nondistructiv-distructiv (Frick si al., 1993). Utilizand o astfel de abordare, PC au fost
categorizate in 4 cadrane:
a) Comportament opozant (de exemplu, incapatanat, furios, senzitiv)
b) Agresivitate (de exemplu, batai, invinovatirea altora)
c) Violarea proprietatilor (de exemplu, vandalism, dat foc, cruzimea fata de animale)
d) Violarea statutului (de exxemplu, utilizarea de substante, chiul)
In mod tipc, PC nu apar singure ci sunt parte dintr-o constelatie de comportamente care
constituie un sindrom sau o tulburare de comportament. Cand exista suficiente astfel de
comportamente, copiii pot fi diagnosticati cu tulburare de sfidare opozitionala (oppositional
defiant disorder ODD) sau cu tulburare de conduit (APA 2000). Tulburarea de sfidare
opozitionala se catarerizeaza printr-un patern pervasiv de comportament negativist,
argumentative, sfidator, ostil directionat in principal catre figurile de autoritate. Pentru a satisface
criteriile DSM-IV_TR trebuie sa apara cel putin 4-8 simptome comportamentale specific
presente in cel putin 6 luni.
PC este un diagnostic care se aplica atunci cand tinerii se angajeaza in paternuri persistente si
pervasive de comportament in care drepturile fundamentale ale celorlalti, normele si regulile
sociale sau ambele sunt violate. Pentru a pune un astfel de diagnostic trebuie sa apara cel putin 315 simptome in ultimele 12 luni, si macar un symptom sa apara in ultimele 6 luni.
PC reprezinta tulburarile de comportament cele mai frecvente la copii, cu o prevalent de 29% pentru tulburarea de conduit si 6-10% pentru tulburare de opozitie.
PC sunt adesea comorbide cu o varietate de conditii psihiatrice, ami ales la fete (McMahon si
Wells, 1998). Cercetarile au aratat in mod consistent ca PC apare impreuna cu ADHD (de ex.
Loeber si Keenan, 1994; Waschbusch, 2002). Datele existente afirma ca ADHD precede PC, iar
unele cercetari sugereaza ca trasaturile esentiale ale ADHD (impulsivitatea sau hiperactivitatea)
par a facilita dezvoltarea PC (McMahon si Wells, 1998).
PC se mai poate asocia si cu tulburari de anxietate sau affective (Hinden, Compas, Howell si
Achenbach, 1997), esecuri academic (Hinshaw, 1992), comportament suicidar (Renaud, Brent,
Birmaher, Chiappetta si Bridge 1999) si toxicomanii in timpul adolescentei (Hawkins, Cataldo si
Miller, 1992; Loeber, 1988).
STRATEGII DE PSIHODIAGNOSTIC CLINIC
1. Strategii de psihodiagnostic largi

56

Sunt utilizate pentru a strange informatii despre arii multiple potential problematice pentru client.
Aceste strategii sunt multidimensional si sunt destinate sa certifice daca exista probleme clinice
relevante in diverse arii.
a. Interviuri clinice nestructurate
Cand se utilizeaza interviul clinic nestructurat in evaluarea clinica a PC focalizarea trebuie
facuta pe doi factori importanti. In primul rand, cand se realizeaza interviul cu parintii, trebuie
implicate ambii. Astfel pot fi evaluate urmatoarele aspecte: paternurile de interactiune copilparinte cu ambii parinti; gradul de consistenta a atitudinilor si practicilor de crestere si ingrijire a
copilului; interactiunile marital.
In al doilea rand, trebuie decis daca interviul se face cu toata familia sau separate, copilul si
apoi parintii. Exista divergente de opinie in acest sens. Pentru ca nu exista date empirice care sa
afirme care abordare este mai avantajoasa, clinicianul trebuie sa decida pe baza opiniilor sale
personale si a caracteristilor copilului si a familiei.
b. Interviuri diagnostic structurate
Cele mai utilizate sunt:
The National Institute of mental Health Diagnostic Interview Schedule for Children
(DISC) este un instrument inalt structurat care acopera peste 30 de diagnostice DSM-IV. Se
foloseste pentru copii intre 6-17 ani.
Diagnostic Interview for Children and Adolescents (DICA) are versiuni pentru copii de 612 ani si 13-17 ani.
c. Scale comportamentale
Cele mai utilizate sunt:
The Child Behavior Checklist System (CBCL; Achenbach, 2001) are versiuni care acopera
varstele 1.5-18 ani. Contine instrumente de tip self-report, parinte si professor.
The Behavioral Assessment System for Children (BASC; Reynolds si Kamphaus, 1992) se
adreseaza copiilor intre 2-18 ani.
2. Strategii de psihodiagnostic inguste
Aceste strategii sunt destinate sa adune informatii despre aparitia si mecanismele cauzale ale
diferitelor problem aparute.
a. Scale comportamentale
Cele mai frecvente sunt:
The Eyberg Child Behaviour Inventory (ECBI; Eyberg, 1992; Eyberg si Pincus, 1999)
este un instrument de 36 de itemi bazat pe evaluarile parintilor pentru copii intre 2-16 ani.
Contine o serie de afirmatii care descriu caracteristicele comportamentale potentiale ale

57

copilului, scabland frecventa aparitiei comportamentului si daca acesta este o problema pentru
parinte.
The Sutter-Eyberg Student Behaviour Inventory (SESBI; Eyberg, 1992; Eyberg si Pincus,
1999) este identic ca format cu ECBI dar se aplica pentru a evalua PC la scoala.
The Self-Report Delinquency Scale (SRD; Elliott, Huizinga si Ageton, 1985) este normat
pentru tineri intre 11-19 ani si contine 47 de itemi care acopera o mare varietate de
comportamente antisocial si delicvente.
The Self-Report Antisocial Behavior Scale (SRA; Loeber, Stouthamer-Loeber, Van
Kammen si Farrington, 1989) este o extensie a SRD si se aplica copiilor scolari mici.
b. Observatia comportamentala
Observatia comportamentului se aplica atunci se doreste evaluarea paternurilor de interactiune
intre tinerii cu PC si persoanele semnificative (parinti, profesori). Cand este posibil, se
recomanda clinicianului sa efectueze observatii nestructurate si la scoala sau acasa. Observatiile
structurate ofera informatii despre influenta situatiilor particulare asupra comportamentului
copiilor si asupra reactiilor parintilor la aceste problem de comportament. Se recomanda
efectuarea urmatoarelor tipuri de observatii:
Observatia intercatiunii parinte-copil
Cele mai commune abordari pentru a conduce observatii ale interactiunilor structurate dintre
parinte si copil include: jocul liber, jocul directionat de parinte, situatii legat de sarcini casnice.
Se pot realiza in camera de terapie, folosind material adecvate. Scopul jocului liber este de a
evalua abilitatea parintelui de a permite copilului sa ghideze jocul, atentia parintelui (de
exemplu, ignorarea comportamentului dorit, raspuncul la comportamentul nedorit) si evalueaza
frecventa comenzilor sau a verbalizarilor negative facute de parinte atunci cand este instruit sa
lase copilul sa conduca liber jocul.
Jocul directionat de parinte instruieste parintele sa ghideze interactiunea prin selectarea
activitatilor in care se angajeaza si incercarile de a determina copilul sa se joace. Scopul este de a
sesiza complianta copilului la expectantele parentale dar si strategiile parintilor de a castiga
aceasta complianta.
Sarcinile casnice pot fi mimate in camera de terapie. Parintele primeste instructiuni sa
determine copilul sa faca curat in camera, strangand jucariile.
Analiza functionala analoaga
Observatiile interactiunilor parinte-copil implica in mod tipic structurarea cadrului si a activitatii
in care diada interactioneaza fara a ghida in nici un fel. Astfel paternurile interactionale tipice pot
fi evaluate. In contrast cu aceasta abordare, clinicianul poate alege sa structureze atat cadrul cat
58

si comportamentele parentale pentru a evalua influenta variabilelor specific asupra


comportamentului copilului. Aceasta abordare este numita analiza functionala analoaga.
Scopul acestei analize functionale este de a evalua care variabile de mediu (de exemplu,
reactia parintelui, evadarea din sarcina) functioneaza ca intaritori sau mentin ocurenta
comportamentului problematic. Aceasta abordare se bazeaza pe ipoteza ca acest comportament
problematic serveste o functie specifica. Cu alte cuvinte, este asumata idea ca copilul incearca fie
sa obtina, fie sa evite anumiti stimuli de mediu.
Strategii de observatie cu copii mai mari si cu adolescenti
Cand se lucreaza cu copii mai mari sau cu adolescent, observatiile structurate pot fi
neadecvate din punct de vedere al dezvoltarii. In schimb pot functiona alte abordari. De exemplu,
clinicienii pot cere parintilor si adolescentilor sa discute diferite subiecte ceea ce va provoca de
multe ori certuri, permitand astfel clinicianului sa evalueze paternurile interactionale. Alternativ,
parintilor si adolescentilor li se cere sa resolve o problema ceea ce permite clinicianului sa
evalueze comportamentul parintelui (de exemplu, setarea limitelor, negocierea) si al copilului (de
exemplu, limbajul adecvat, acceptarea limitelor), dar si paternurile generale de interactiune (de
exemplu, intreruperile frecvente, ridicarea vocii.)
Evaluarea trasaturilor associate
Datorita faptului ca PC se asociaza cu o varietate de conditii, este necesar screeningul pentru
alte aspecte clinice. Multe dintre instrumentele de psihodiagnostic clinic largi descrise anterior
permit evaluarea problemelor comorbide existente. In plus, strategiile de psihodiagnostic clinic
inguste ajuta la intelegerea problemelor psihologice dincolo de PC.
Multe cercetari au demonstrat ca practicile parintilor au un rol in dezvoltarea si/sau
mentinerea PC. De aceea, clinicienii se pot baza pe strategii de investigare a acestor factori. Alte
aspecte importante pentru evaluarea clinica sunt: nivelul de stress al parintilor, psihopatologia
parintilor, conflictul parinte-adolescent, mediul familial si coezivitatea acestuia, relatiile marital,
etc.

59