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LIMA - PER
1996
CONTENIDO
Pg.
INTRODUCCIN
El Manual de Normas para la Prevencin y Control de la Enfermedad Diarreica Aguda tiene por
finalidad servir de orientacin para que el personal de salud que atiende nios con enfermedad
diarreica, disponga de criterios actualizados vlidos para hacer ms eficiente su labor.
El presente Manual contiene los ltimos conceptos en lo referente a los procedimientos tcnicos
para el manejo de esta enfermedad incluido el Clera.
La presente revisin incluye las nuevas definiciones del estado de hidratacin as como los nuevos
Planes de Tratamiento, incidiendo en el tratamiento en el Hogar, en la Terapia de Rehidratacin Oral
(TRO), Gastroclisis y Rehidratacin Endovenosa Rpida (3 horas). As mismo los cuidados en la
rehidratacin de un nio desnutrido severo.
Al final se presentan cuatro anexos, el primero de los cuales seala los lineamientos generales para
la Implementacin de un Area para la Rehidratacin Oral en los Servicios de Salud, el segundo
a Como Conversar con las Madres Sobre la Diarrea, el tercero brinda recomendaciones para el
Almacenamiento y Conservacin de los Sobres de Sales de Rehidratacin en los Servicios y
el cuarto se relaciona a la Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera Epidmico.
CAPITULO I: GENERALIDADES
LA ENFERMEDAD DIARREICA EN EL PER
La diarrea es una de las tres primeras causas de morbilidad y mortalidad en nios menores de 1 ao
en el Per.
En 1990 de cada 1,000 nios que nacen en el Per, 55 mueren durante el primer ao, contribuyendo
la EDA con 18.9 por mil, para 1996 mueren 46 nios menores de un ao y las diarreas contribuyen
con el 11 por mil.
Cada nio menor de 5 aos enferma 4 veces de diarrea en un ao. De 287,395 casos de diarrea
notificados (1,988), 209,769 (73%) ocurrieron en menores de 5 aos; siendo ms prevalente en
reas rurales y urbano-marginales del pas. Esta tendencia est relacionada a factores socioeconmicos y a las deficiencias en saneamiento, hecho que cobr mayor dramatismo durante la
Epidemia de Clera en 1991.
El 64% de los nios menores de 5 aos con diarrea recibieron Terapia de Rehidratacin Oral (TRO),
33% usaron las Sales de Rehidratacin Oral (SRO) y 21% Suero Casero (ENDES II).
Este problema es importante porque prevalecen an en el pas conceptos errneos respecto al
tratamiento de la diarrea, como el uso de antidiarreicos, anticolinrgicos y antiemticos, abuso de
antibiticos bajo la falsa premisa de que la diarrea es una "infeccin intestinal", el ayuno o
restricciones en la dieta que agravan la desnutricin ocasionada por la diarrea y contribuyen a su
empeoramiento. Por ltimo, el empleo rutinario y exagerado de la venoclisis en los servicios de
tercer nivel.
DEFINICIN
Se define diarrea o enfermedad diarreica, desde el punto de vista operativo, a la presencia de heces
lquidas en nmero de 3 o ms en 24 horas. Se denomina diarrea aguda cuando el episodio tiene
una duracin menor de 14 das, y diarrea persistente cuando la duracin es mayor.
La frecuencia diaria normal de las evacuaciones, y su consistencia pueden variar de acuerdo a la
edad y dieta del nio. Por ejemplo, los lactantes alimentados slo con leche materna pueden tener
varias evacuaciones blandas en 24 horas sin ser diarrea.
inicial puede
de diarrea
b) Diarrea disentrica:
Caractersticas : - Heces lquidas con sangre, se puede acompaar de:
- Fiebre elevada.
- Mal estado general.
- Clicos y tenesmo.
- Convulsiones en ocasiones (Shigella).
Frecuencia : 5-10% de los casos de diarrea son de este tipo.
Etiologa : Shigella sp.
Campylobacter jejuni.
E. coli enteroinvasiva (ECEI).
Ameba histoltica.
DIARREA PERSISTENTE
Frecuencia : Menos de 5% de los casos.
Factores de riesgo: - No haber recibido lactancia materna,
- Edad menor de un ao,
- Desnutricin,
- Sarampin reciente.
- Manejo inadecuado de la diarrea aguda.
DESHIDRATACION
La diarrea aumenta la secrecin intestinal, con o sin dao de la mucosa, producindose
prdidas excesivas de agua y electrolitos, que si no son compensadas provocan deshidratacin.
En la deshidratacin ocurren varios fenmenos15,16 que se pueden resumir en:
.
.
.
.
La deshidratacin ser ms grave cuanto mayor sea el volumen de las evacuaciones,
cuanto mayor sean los vmitos y cuanto menores sean las medidas adoptadas para prevenirla.
BORDE EN
CEPILLO
CLULA INTESTINAL
(ENTEROCITO)
PLASMA
Espacio Intercelular
GLUCOSA
Y
SODIO
AGUA
Y
POTASIO
300
ml/h
200
100
Solucin
Salina
Concentracin
inicial de
glucosa mM
5.6
14
28
56
85
140
280
90
80
20
10
111
Osmolaridad total
311
La duracin de la diarrea.
Aspecto, nmero y volumen de las deposiciones por da.
Presencia de vmitos.
Se debe indagar sobre los lquidos y alimentos recibidos, su
8
tipo y
medicamentos.
cantidad,
sobre
la
administracin
de
1.OBSERVE:
ESTADO DE
CONCIENCIA
Bien, alerta
INTRANQUILO,
IRRITABLE
*COMATOSO;
HIPOTONICO*
OJOS
Normales
Hundidos
Muy hundidos y
secos
LGRIMAS
Presentes
Escasas o
Ausentes
Ausentes
BOCA Y LENGUA
Hmedas
Secas
Muy secas
SED
Bebe normal
Sin sed
SEDIENTO, BEBE
RPIDO Y
VIDAMENTE
*BEBE MAL O NO ES
CAPAZ DE BEBER*
Desaparece
rpidamente
DESAPARECE
LENTAMENTE
*DESAPARECE MUY
LENTAMENTE*
(> 2 segundos)
3.DECIDA:
NO TIENE SIGNOS
DE
DESHIDRATACION
Si presenta dos
ms signos,
TIENE
DESHIDRATACION
Si se presenta
dos ms signos
incluyendo por lo
menos un *SIGNO*
tiene
DESHIDRATACION
CON SHOCK
4.TRATE:
Use Plan A
Use Plan B
Pese al pcte. si
es posible.
Use Plan C
Pese al pcte.
2.EXPLORE:
SIGNO DEL (@)
PLIEGUE.
@
@
10
2. Continuar la alimentacin
1.
11
2.
Continuar la Alimentacin
Tiene por objeto prevenir la desnutricin debida a
la
diarrea, y a la vez acortar la duracin del episodio
diarreico23,24,25
En todo momento se debe tener presente y recomendar a los
responsables de los pacientes que los lquidos enunciados
anteriormente no reemplazan la necesidad de dar alimentos.
Como regla general se debe recomendar que el paciente con
diarrea contine recibiendo sus alimentos habituales hasta
antes de iniciar el episodio diarreico.
*Se prepara hirviendo 30 gramos de polvo de arroz en un litro
de agua.
Cuando mejore de la diarrea, debe darse al paciente una comida
adicional durante una o dos semanas, para recuperar la prdida
de peso ocasionada por la enfermedad.
3.
Reconocimiento
Empeoramiento:
de
los
Signos
de
Deshidratacin
Consiste en:
1.
2.
3.
Salvadora
por
5.
shock
constituye
una
gr/l
mMol/l
3.5
3.3
1.5
Sodio
Potasio
Cloro
20.0
Lactato
Dextrosa 111
Osmolaridad
90
20
80
30
331
gr/l
mMol/l
6.0
3.1
0.3
Sodio
Potasio
Cloro
0.2
131
4
110
28
Lactato
Calcio
3
Osmolaridad
276
El contenido de Sodio y Cloro en ambas soluciones es adecuado.
Puede usarse en todos los grupos de edades para tratar la
deshidratacin con shock por diarrea de cualquier etiologa.
Sin embargo la solucin de Lactato de Ringer tiene poco
potasio y no tiene glucosa.
Solucin Salina Normal.- Llamada tambin Suero Fisiolgico,
esta no reemplaza las prdidas de potasio, pero expande el
espacio intravascular. Debe usarse solo cuando no se cuenta
con la SPE o Lactato de Ringer.
Solucin de Glucosa o Dextrosa en Agua.- No debe ser empleada
por ningn motivo, ya que slo proporciona agua y glucosa.
ESQUEMA PARA LA TERAPIA ENDOVENOSA RPIDA(Cuadro 2)
-
la siguiente manera:
Primera Hora
Segunda Hora
Tercera Hora
50 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.
25 ml/Kg de peso.
COMPLICACIONES
Las complicaciones ms frecuentemente observadas en nios son:
1.
Convulsiones: Se presenta cuando la administracin de
fluidos
endovenosos
son
de
una
composicin
inadecuada
(lquidos
hipotnicos).
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente deshidratado con
shock y evaluar
constantemente al
paciente de ser posible cada hora,
durante la fase de Reparacin.
2.
Hipokalemia:
Por el reemplazo inadecuado del potasio
perdido durante la diarrea. Puede causar
debilidad muscular, leo paraltico y
arritmias cardacas.
CONDUCTA:
Ceirse estrictamente al protocolo de
manejo del paciente con deshidratacin
15
Hipoglucemia:
CONDUCTA:
4.
5.
Sobrehidratacin:
Manifestndose por edema generalizado, edema pulmonar,
insuficiencia
cardaca congestiva, trastorno de la
conciencia y aumento de peso superior al
dficit calculado al momento del ingreso.
CONDUCTA:
Evaluacin clnica constante del paciente,
en lo posible cada hora durante la fase
de reparacin del dficit.
Insuficiencia
Renal
Aguda:
Sospechar si a pesar de haberse
repuesto el dficit adecuadamente, el
paciente no micciona.
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO
Cuando se observe sangre en las deposiciones (disentera) se
recomienda indicar:
Cotrimoxazol (TMP-SMX), como antibitico de primera
eleccin.
Dosis :
10 mg/kg/da de Trimetoprim en 2 dosis por va
oral, durante 5 das30.
Furazolidona, si luego de 2 das el paciente no mejora
con Cotrimoxasol.
Dosis :
7.5 mg/kg/da va oral, en cuatro dosis(c/6h)
por 5 das31.
-
2 hora
3 Hora
25 ml/Kg
25 ml/Kg
Puede referirlo a
Refiralo inmediatamente,
un establecimiento - SI- administrndole SALVADORA (SRO)
de salud cercano?
por gastroclisis, con jeringa o
(30' de distancia)
gotero por el camino.
NO
Sabe usar sonda
Nasogstrica?
NO
Desnutricin grave
Fiebre de varios das de duracin.
Distensin abdominal progresiva, leo paraltico
Diarrea con sangre
Diarrea de ms de 2 semanas de duracin (Diarrea persistente)
- Patologa asociada: infeccin respiratoria, meningitis,etc
quirrgica.
En caso de diarrea persistente, la hidratacin oral tambin es
efectiva para tratar la deshidratacin. Slo algunos casos de
diarrea
persistente
presentan
trastornos
de
absorcin
de
carbohidratos
de
tal
magnitud
que
requerirn
hidratacin
endovenosa.
En aquellas circunstancias donde la enfermedad diarreica coexiste
con otra enfermedad, ser el criterio mdico el que determine el
tratamiento a usar.
REHIDRATACIN DEL PACIENTE DESNUTRIDO GRAVE
En un paciente deshidratado con desnutricin grave, es mejor
rehidratar e iniciar el manejo nutricional en un establecimiento de
salud de mayor complejidad donde existe personal entrenado en el
manejo de este tipo especial de pacientes, debido a la
inestabilidad
metablica
que
ellos
presentan.
Entre
las
precauciones especiales o medidas adicionales a seguir con el
desnutrido grave tipo KWASHIORKOR estn las siguientes:
-
est
BIBLIOGRAFIA
1. Informe Estadstico. Defunciones Per 1,985.Direccin General de
Estadstica, Ministerio de Salud, 1,989.
2. Algunos Indicadores Demogrficos y de Salud-1,988.Direccin
General
de Estadstica, Ministerio de Salud, 1,990.
3. Encuesta Nacional de Demogrfica y Salud (ENDES 1,991-1992).
Instituto
Nacional de Estadstica, Lima 1,991.
4. Encuesta Cobertura de Vacunaciones (ENCOV 88). Direccin General
de
Estadstica, Ministerio de Salud, 1,988.
20
consultorios externos.
- Que este cerca de, o tenga incorporada una instalacin de
agua, lavamanos y servicio sanitario.
- Que sea bien iluminado, ventilado y de la comodidad necesaria.
Es de carcter funcional, as, en un local o establecimiento
de menor complejidad, institucional o comunitario, puede ser
cualquier ambiente que cuente con una silla o banca para la
madre, y con materiales para preparar y administrar la
solucin de SRO. En establecimientos de mayor complejidad y
que concentran pacientes de referencia (eje. hospitales e
institutos), podr destinarse un rea con mayores facilidades
y recursos humanos, donde se capacite en servicio sobre manejo
correcto de casos de diarrea (UCPTD) y tambin puedan
realizarse otras actividades de salud infantil.
b) Mobiliario
-Una mesa para preparar la solucin de SRO y colocar los
materiales para
su administracin.
- Estantes para los suministros.
- Una silla o banca con respaldo para que el acompaante o el
paciente
descanse cmodamente .
- Una mesa donde se pueda depositar la taza y cuchara con la
solucin.
c) Suministros
Se sugiere los siguientes suministros para un establecimiento
que atiende 25 casos de diarrea por semana:
- 250 sobres de SRO al mes.
- 6 botellas o jarras para medir un litro de agua.
- Cuaderno de registro de casos atendidos.
- Jabn para lavarse las manos y un cesto de basura.
- Carteles informativos sobre manejo y prevencin de la
diarrea y otros
mensajes de salud.
.
.
.
.
Mostrar dibujos
Nombrar algo
vez de
especfico
Hacer demostracin
Mostrar un objeto
Mostrar un sobre de SALVADORA.
Haciendo que la
La madre medir la cantidad correcta de agua
para
madre practique
preparar el contenido de un sobre
25
de SALVADORA.
2.
3.
INTRODUCCIN
El Clera es la enfermedad diarreica ms severa que se conoce
y tiene la particularidad que rpidamente adquiere ribetes de
epidemia. En comunidades no preparadas puede producir la
muerte hasta en el 50% de pacientes, sin embargo cuando se
organizan los servicios de tratamiento, la letalidad puede
reducirse a menos del 1%. En enero de 1,991 la sptima
pandemia de Clera alcanz a las costas del Per,
difundindose luego a todo el Continente.
II.
MICROORGANISMO
Agente causal: Vibrio Cholerae O1, bacilo gram negativo.
Biotipos: - El Clsico
- El Tor.
Cada biotipo tiene 3 serotipos: - Ogawa,
- Inaba,
- Hikojima.
28
IV.
V.
2.
3.
4.
2.
3.
VIII.
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN
caso
probable
de
Clera
si
31
est
de
que se
necesiten para el adecuado y ptimo
funcionamiento de la UTC.
Determinar las necesidades diarias de estos de acuerdo
a la
demanda observada el da anterior ms una
cantidad adicional
calculada en base a las proyecciones de la velocidad de la
expansin de la
epidemia.
TEVR.
* Medicamentos en cantidad suficiente.
* Antispticos
* Material mdico
2. ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD :
Constituir, con participacin de las organizaciones de base,
un Comit Local de Lucha Contra la Diarrea y el Clera, que
ser convocado y presidido por el personal de mayor jerarqua
del servicio de salud.
El Comit debe declararse en sesin permanente y reunirse
regularmente siendo sus funciones:
2.1. Evaluar la situacin diariamente, recogiendo, verificando
y analizando la informacin disponible de las 24 horas
previas, acerca de:
* Nmero de casos nuevos atendidos.
* De stos, nmero con deshidratacin severa
* Nmero de fallecidos en los establecimientos de salud
y en la
comunidad.
* Casos por grupos etareos.
2.2. Emitir un informe oficial diario con toda esta informacin.
2.3. Remitir dicho informe el mismo da a la Oficina de
Epidemiologa de las Direcciones Regionales o SubRegionales de Salud. Esta informacin es valiosa para
evaluar el curso de la epidemia y el impacto de las
medidas de control que se estn aplicando.
2.4. Realizar actividades de educacin e informacin para la
proteccin de la comunidad contra el Clera.
2.5. Colaborar en el abastecimiento de la red de distribucin
comunitaria de bolsitas Salvadora.
IX. TRATAMIENTO DE LOS CASOS
El aspecto fundamental del tratamiento del Clera es la administracin rpida de agua y electrolitos (Sodio, Potasio, Cloro, etc).
En ese sentido, el Tratamiento no es diferente al tratamiento de
las diarreas acuosas de otra etiologa.
1.
2 Horas
50 ml/kg de peso de
restantes
SPE o Lactato de
Ringer
Insuficiencia
36
Renal Aguda.
CONDUCTA:
2.
Edema pulmonar
agudo.
Como resultado de la administracin excesiva de
lquidos
endovenosos o de la aplicacin de
soluciones endovenosas que no contengan una
base, en presencia de acidosis metablica
no corregida.
CONDUCTA:
Tratar la acidosis metablica con soluciones
que contengan alguna base, como la
SPE o
Lactato Ringer.
3.
Hipokalemia.
CONDUCTA:
4.
Sobrehidratacin
El pulso lleno y lento asociado a la
distensin de las venas del cuello, nos har
sospechar
del
peligro
de
insuficiencia
cardaca.
CONDUCTA:
Reponer slo el dficit calculado y evaluar al
paciente constantemente. Sospechar insuficiencia renal aguda.
5.
Errores en
el Diagnstico:
Antiemticos,
Cardiotnicos,
Antiespasmdicos,
Diurticos,
Antibiticos parenterales,
Antidiarreicos.
CANTIDAD
06 Fcos. de 1 litro.
02 unidades.
02 unidades.
10 sobres.
01 unidad.
24 cpsulas.
CANTIDAD
02 Fcos. de 1 litro.
02 unidades.
02 unidades.
02 sobres.
01 unidad.
01 fco.
Explicarles:
Qu es?
Qu produce en las personas?
Cmo se transmite?
Qu deben hacer las personas para evitar ser
contagiadas?
Cmo deben tratarse en caso de empezar los
primeros sntomas?.
Lavarse las manos frecuentemente. Si no disponen de suficiente agua, el mejor momento es antes de preparar y
servir los alimentos.
marcianos
otras
3.
4.
5.
Est bien comprobado que estas prcticas funerarias tradicionales causan la diseminacin de la epidemia entre los
asistentes a los funerales.
----------(*) Basado en el Manual de Organizacin de la Atencin y Manejo de Clera.
Drs. E. Salazar, M. Izaguirre, L. Vergara, R. Viani - Julio 1,991.
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