Servio de Doenas Infecciosas e Parasitrias do

Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho

Universidade Federal do Rio de Janeiro

Diretrizes para o Diagnstico e

Tratamento de Endocardite Infecciosa

Lorena Pestana
Claudio Querido

A endocardite infecciosa agua o interesse do mdico sobre o

desenrolar de um processo infeccioso
William Bart Osler, 1893

Introduo
A endocardite infecciosa (EI) uma doena peculiar. Sua incidncia e
mortalidade da doena no tm diminudo nos ltimos 30 anos. Apesar dos
grandes avanos, tanto nos procedimentos diagnsticos e teraputicos, a
doena ainda carrega um mau prognstico e uma alta mortalidade. uma
doena uniforme, mas apresenta uma variedade de diferentes formas, variando
de acordo com a manifestao clnica inicial, a doena cardaca subjacente (se
houver), do microorganismo envolvido, a presena ou ausncia de
complicaes e caractersticas do paciente. Por esta razo, necessria uma
abordagem colaborativa, envolvendo mdicos de cuidados primrios,
cardiologistas, cirurgies, microbiologistas, infectologistas, e freqentemente,
neurologistas, neurocirurgies, radiologistas e patologistas.

Definio
um processo infeccioso que acomete o endocrdio. Geralmente
envolve a superfcie valvular, alguma anormalidade cardaca, a corda tendnea
ou at mesmo o endocrdio mural.
causada principalmente por:

Staphylococcus
Streptococcus do grupo viridans
Streptococcus epidermidis
Enterococcus
Gram negativos

2. Epidemiologia
Houve uma mudana do perfil epidemiolgico, principalmente em pases
desenvolvidos. Havia um predomnio de acometimento em adultos jovens com
doena valvar reumtica. Atualmente, ocorreu um aumento do aparecimento da
doena em idosos, devido ao maior cuidado em sade e colocao de prteses
valvares.
Geralmente, uma doena considerada rara, ocorrendo de 3-10
episdios/100.000 pessoas-anos.
A relao masculino/feminino de 2:1, acometendo ainda mais homens
que mulheres.
Os fatores predisponentes so:

Prteses valvares
Alteraes degenerativas
Abuso de drogas por via intravenosa
Aumento do uso de procedimentos invasivos de risco para
bacteremia

Fisiopatologia
Vlvula
Normal

Leso
Endotelial

Deposio de plaquetas
e fibrina

Leses
mecnicas
provocadas pela
turbulncia do
fluxo sanguneo

Ativao da cascata
de coagulao

Escovao
dentria

Cateterismos
Partos vaginais

Endocardite
Trombtica No
Bacteriana
Aderncia de
microorganismos
por Bacteremias COLONIZAO

Bactrias com fator

de adeso

CIV
Insuficincia

mitral e artica

Estenoses

Leso
Endotelial

valvulares

Coarctao da
aorta

Apresentao clnica
A evoluo do perfil epidemiolgico da EI mantm este diagnstico como
desafio.
A clnica altamente varivel de acordo com o microorganismo
causador, a presena ou ausncia de doena cardaca pr-existente , e a
forma de apresentao.
Por isso, que Endocardite Infecciosa deve ser suspeitada em uma
variedade de diferentes situaes clnicas.
Pode apresentar-se como infeco aguda, rapidamente progressiva;
subaguda ou doena crnica com febre baixa e os sintomas no especficos o
que pode frustrar ou confundir avaliao inicial.
At 90% dos pacientes apresentam febre, muitas vezes associada a
sintomas sistmicos de calafrios, falta de apetite e perda de peso. Sopros
cardacos so encontrados em at 85% dos pacientes.

Estigmas perifrico de EI so cada vez mais raros, porm fenmenos

vasculares e imunolgicos, como hemorragias, Manchas de Roth e
glomerulonefrite continuam a ser as principais suspeitas diagnsticas. Embolias
para o crebro, pulmo ou bao ocorrem em 30% dos pacientes.
Tambm lembrar dos possveis sinais laboratoriais de infeco,
como a protena C reativa elevada ou velocidade de sedimentao,
leucocitose, anemia e hematria microscpica. Mas tambm no tm
especificidade.
Lembrar que apresentao atpica comum em idosos ou
immunocompromentidos, onde a febre menos frequente do que em jovens
indivduos.

Principais Sinais e Sintomas:

SINTOMAS

SINAIS

Febre

80-85

Febre

80-90

Calafrios

42-75

Sopro cardaco

80-95

Sudorese

25

Embolia

20-40

Anorexia

25-55

Esplenomegalia

15-50

Emagrecimento

25-35

Ndulo de Osler

7-10

Mal estar

25-40

Splinters

5-15

Dispnia

20-40

Petquias

10-40

Tosse

25

Leses de Janeway

6-10

Mialgia/Artralgia

15-30

Manchas de Roth

4-10

Dor no peito

8-35

Manifestaes cutneas

1850

Nuseas e
Vmitos
Cefalia

20

Complicaes spticas

20

Aneurisma mictico

20

20

Avaliao clnica
Devido s diversas apresentaes possveis da EI, seu diagnstico
depende de SUSPEITA e dever basear-se principalmente em dados clnicos e
epidemiolgicos, devendo ser confirmado por exames laboratoriais.

Classificao da endocardite
Colaboram para direcionar o tratamento emprico e avaliam o
prognstico do paciente.
Classificam-se em:
1. Quanto ao tipo de VLVULA acometida:
Nativa
Prottica
Precoce < 2 meses
Intermediaria 2 a 12 meses
Tardia > 12 meses

2. Quanto a fatores predisponentes especficos:

Usurio de droga endovenosas
Hemodilise
Marcapasso endocrdico
Desfibrilador implantado
3. Quanto evoluo da doena:
Aguda
Subaguda
AGUDA

SUBAGUDA

Tempo de doena

< 2 semanas

> 6 semanas

Bacteremia
transitria

No

Sim

Foco infeccioso atual

ou recente

Sim

No

Cardiopatia prvia

Sim ou no

Sim

Ndulos de Osler

Sim ou no

Sim

Manchas de Janeway

Sim

No

Apresentao clnica

Toxemia

Apresentao
insidiosa

4. Quanto ao local de aquisio da infeco:

Comunitria
Na comunidade relacionada a procedimentos hospitalares
Nosocomial
5. Quanto ao agente etiolgico:
Staphylococcus aureus
Streptococcus do grupo viridans
Enterococcus faecalis
Streptococcus bovis
Staphylococcus coagulase negativo

ATB aps coleta de

HCT

Rotina laboratorial
A importncia de se proceder com cautela na avaliao de um paciente
com endocardite infecciosa, exige fluxogramas para evitar o erro.
A coleta laboratorial ajuda a direcionar e orientar o pensamento
diagnstico.
Coletar inicialmente:
HEMOGRAMA:
Anemia normoctica e normocrmica
Leucocitose com neutrofilia e desvio esquerda
VHS elevada
EAS: hematria microscpica, proteinria e menos comum, leucocitria.
Bioqumica: IRA por deposio de imunocomplexos GNDA
Fator Reumatide e VDRL, quando positivos - FALSOS POSITIVOS
podem colaborar para o diagnstico.
Fundo de olho: Encontrar as manchas de Roth DIAGNSTICO
HEMOCULTURAS
Hemoculturas:
EI Aguda
3 coletas de stios diferentes com volume de 20mL (10mL frasco
aerbio e 10mL frasco anaerbio) por coleta.
Total de 6 frascos (60mL).
Intervalo de no mnimo 30min entre as coletas: 0, 30min e 60min.
Em at 1h, para iniciar ATB emprico.
Estafilococos, estreptococos e enterococcos.
Coleta no perodo febril NO aumenta a sensibilidade.
EI Subaguda
Colher 3 sets de hemoculturas de stios diferentes nas 24 horas.
E repetir nas prximas 24h, caso negativo.
Adiar o quanto puder o ATB.
Resultados de hemocultura
Hemocultura positiva
Estafilococos, estreptococos e enterococcos.
Hemocultura negativa
Uso prvio de antibitico.
Estreptococos, bacilos Gram-negativos do grupo HACEK
Fungos
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 Bactrias intracelulares como Coxiella burnetii, Bartonella,

Chlamydia, e Tropheryma whipplei (DOENA DE WHIPPLE) >
At 5% Somente com SOROLOGIA.
Taxas de hemoculturas positivas nos hospitais do RJ:
Hospital Servidores do Estado: Hemocultura positivas em 63% de
todos os casos.
Hospital de Laranjeiras: Hemoculturas positivas em 64% dos
pacientes e negativas em 36%.
HUCFF: Hemocultura positiva em 41,7%.
Hemocultura Positivas em 278 episdios definitivos no HUCFF
Staphylococcus aureus

86

30,94%

Streptococcus viridans

83

29,86%

Enterococcus

29

10,43%

Staphylococcus coagulase negativo

20

07,19%

Enterobacterias

14

05,06%

Streptococcus bovis

13

04,69%

Candida

02,52%

Streptococcus pyogenes

02,16%

Hacek

01,08%

O ecocardiograma
Exame muito importante para avaliao de alteraes sugestivas do
corao. Pode encontrar diversas alteraes que colaboram no diagnstico e
ajudar no tratamento.
So trs os achados principais:
Vegetao
Abscesso
Deiscncia nova de uma prtese da vlvula
Na suspeita de EI, sugere-se a escolha
Transesofgico, que possui maior sensibilidade.

do

Ecocardiograma

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Sensibilidade dos tipos de Ecocardiograma:

Eco TransTorcico: 40-63%
EcoTransEsofgico: 90-100%
Fluxograma do Ecocardiograma:

Mtodos diagnsticos aps a cirurgia

Como o diagnstico pr-cirrgico nem sempre possvel, existem
mtodos aps resseco de tecido cardaco.
1.Tcnicas Histolgica e Imunolgica:
Padro Ouro: Exame patolgico de resseco de tecido valvular
ou fragmentos emblicos
demorado e caro.
Coxiella burnetii e Bartonella detectadas por ELISA.
2.Tcnicas de biologia molecular:
A reao em cadeia da polimerase (PCR) permite a rpida e
confivel deteco de agentes exigente e no cultivveis em
tecido de vlvula.
Extrema sensibilidade: Serve mais para epidemiologia

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E os critrios de Duke?
importante no considerar APENAS os critrios de Duke para
diagnstico, pois podem no preencher os critrios e ainda assim ter um alto
nvel de suspeio.
Alguns problemas so descritos para reflexo:
So baseados em evidncias clnicas, ecocardiogrficas e achados
microbiolgicos, com alta sensibilidade e especificidade (80%) para o
diagnstico.
Os
critrios
originais
foram
inicialmente
desenvolvidos
para definir casos para estudos epidemiolgicos e ensaios clnicos.
Os critrios de Duke so teis para a classificao de EI, mas no
substituem o julgamento clnico.
Existem deficincias quando a sensibilidade dos critrios modificados
diminuda.
A ateno deve ser sempre voltada para a histria, clnica e tempo de
evoluo do paciente, associado a exames laboratoriais e de imagem.
Podemos olhar a tabela para ajudar, j que o diagnstico criterioso e
difcil.

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Rotina de Acompanhamento

Seguimento
O seguimento da Endocardite Infecciosa deve ser feita criteriosamente
para no acontecer iatrogenias.
O Ecocardiograma TransEsofgico obrigatrio para avaliar
complicaes cardiolgicas.
As Hemoculturas devem ser dirias at NEGATIVAR.
A durao do tratamento deve ser no mnimo de 2 semanas aps a
cirurgia.
O eletrocardiograma deve ser solicitado, principalmente na EI de vlvula
artica pelo risco de BAV.

Tratamento
Geralmente, o tratamento se baseia em resultados de hemoculturas.
Porm, o rendimento das hemoculturas nos nossos hospitais muito
INFERIOR ao relatado na literatura estrangeira.

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Por isso, a utilizao de esquemas empricos so muito mais frequentes em

nosso meio.
Indicaes de terapia emprica de acordo com a evoluo:
EI Aguda: Incio do antibitico imediatamente aps a coleta das
hemoculturas
EI Subaguda: Inicia-se quando no se consegue definir o agente
etiolgico.
Antibioticoterapia
Importncia do tratamento multiprofissional e uma equipe mdica de
infectologista, cardiologia e cirurgia cardaca.
Opes teraputicas de acordo com o tipo e evoluo:

1. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI

AGUDA
ATB
Vancomicina
Oxacilina
Gentamicina

Dosagem
30 mg/kg/dia EV em 2 doses
2 g, EV a cada 4h

Durao
4 - 6 semanas
4 - 6 semanas

EI AGUDA >> Cobertura de Enterococcus e

CaMARSA
At o resultado da Hemocultura e Antibiograma!

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2. Terapia Emprica em Valvla Nativa em EI

SUBAGUDA
ATB

Dosagem

Durao

Ampicilina-Sulbactam 12g/dia IV 4 doses

4-6 semanas
Ou
12g/dia IV 4 doses
4-6 semanas
Amoxicilina3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3
Clavulanato
4-6 semanas
Com GENTAMICINA doses
30mg/kg/dia IV 2 doses
Alrgicos:
3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3 4-6 semanas
Vancomicina
4-6 semanas
Com GENTAMICINA doses
Com
1000mg/dia VO 2 doses ou 4-6 semanas
CIPROFLOXACINO 800mg/dia IV 2 doses

3. Terapia Emprica em Prtese Valvar PRECOCE

< 2 meses
ATB

Dosagem

Durao

S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterobactrias

Vancomicina
GENTAMICINA
RIFAMPICINA
Cefepime

12g/dia IV 4-6 doses

3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3
doses
1200mg/dia IV ou VO 2 doses

6 semanas

4. Terapia Emprica em Prtese Valvar

INTERMEDIRIA
ATB

Dosagem

Durao

S. aureus, S. Coagulase Negativo, Pseudomonas e Enterococos

Vancomicina
GENTAMICINA
RIFAMPICINA

12g/dia IV 4-6 doses

3mg/kg/dia IV ou IM 2 ou 3
doses
1200mg/dia IV ou VO 2 doses

6 semanas

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5. Terapia Emprica em Prtese Valvar TARDIA

ATB

Dosagem

Durao

S. aureus, S. Coagulase Negativo, S. epidermidis

Vancomicina
Oxacilina
GENTAMICINA
RIFAMPICINA

6 semanas

Cirurgia
Indicaes para realizao de cirurgia:
Insuficincia Cardaca
Infeco descontrolada, com manuteno de sinais clnicos,
septicemia e hemoculturas permanentemente positivas.
Preveno de eventos emblicos

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Avaliao das complicaes

Insuficincia Cardaca acompanhada pela clnica e EcoTE. Principal
causa de morte.
Embolia principal causa de complicaes.
Complicaes neurolgicas ao indcio de qualquer alterao do nvel
de conscincia, solicitar TC de crnio e Angiografia.
Aneurismas infecciosos Avaliado por Angiografia. Geralmente, remite
com tratamento medicamentoso.
Abscesso esplnico Qualquer manifestao de dor abdominal no curso
da doena, solicitar US de abdome para avaliar abscessos e possvel
abordagem.
Miocardite e pericardite
IRA
Complicaes reumticas

E a terapia antitrombtica?
No h nenhuma indicao para o incio de antitrombticos (Trombolticos,
anticoagulante ou antiplaquetria) durante a fase ativa do EI.
O que ocorre que geralmente no previnem a embolizao na EI e
aumentam o risco de hemorragia intracerebral e, portanto, no so utilizadas
rotineiramente no tratamento.
Nos pacientes com prtese valvar que usam anticoagulante previamente,
esta pode ser mantida. Porm, necessrio o acompanhamento cuidadoso.
Deve-se,
sempre,
suspender
a
anticoagulao,
pelo
menos
temporariamente, se houver sinais de comprometimento do sistema nervoso
central.

Quando indicar profilaxia?

Considerar pacientes com ALTO risco de EI, como nas seguintes
situaes:
- Implante de prtese valvar ou intravascular: considerar profilaxia
perioperatria imediatamente antes do procedimento, repetir se procedimento
prolongado, e terminar aps 48h.
- EI prvia
- Algumas doenas cardacas congnitas:
Doena cardaca congnita ciantica, sem cirurgia
reparadora ou defeitos residuais como shunts.
Doena cardaca congnita com reparo material prottico
por cirurgia ou percutneo: at 6 meses aps reparo.

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Defeito residual persistente em stio de implantao de

material ou dispositivo por cirurgia ou percutneo.
No recomendada em outras formas de Doena
Cardaca congnita ou valvular.

Fazer a profilaxia em pacientes de alto risco associado a um procedimento

que favorea ao risco de bacteremia, como:
Procedimento invasivo do trato respiratrio ou drenagem de um
abscesso Penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Ou
Vancomicina intolerantes a b-lactmicos ou MRSA.
Preveno de infeco de ferida ou sepse associada a procedimento de
TGI ou GU Cobertura de enterococos -ampicilina, amoxicilina, ou
vancomicina, se intolerantes a b-lactmicos.
Procedimentos que envolvem pele infectada, abcesso oral ou msculoesquelticas Cobertura de estafilococos e estreptococos b-hemoltico,
penicilina anti-estafiloccica ou cefalosporina. Vancomicina ou
clindamicina, se intolerantes b-lactmicos ou MRSA.

O ideal seria fazer uma dose nica 30 a 60 minutos ANTES do

procedimento e manter sem antibitico.

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Concluso
Conclui-se que o diagnstico e tratamento de Endocardite Infeccioso so
complicados e exigem um alto nvel de suspeio e conhecimento da doena.
Por isso se indica uma equipe multiprofissional e capacitada de
especialidades para a abordagem e conduo de cada caso, alm de terapia
precoce.

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