Nota de urgencias 25.07.

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SVM 67764701162F56OR
Se trata de femenino de 58 aos de edad la cual acude enviada de UMF 43
con DX de sangrado de tubo digestivo alto, cirrosis heptica, varices
esofgicas.
APP: Diabtico en tx con insulina NPH 30u x1, HAS en tx con propanolol
1x1, cirrosis heptica en tx con espironolactona 100 mg diarios, furosemida
1x1, portadora de varices esofgicas, alrgicos negados, qx apendicetoma,
colecistectoma, HTA.
PA: A las 07.30 del da de hoy con presencia de hematemesis, refiere salida
de cogulos importantes 2 as como presencia de melena, ya tiene el
antecedentes de hace un ao de STDA.
EF: Paciente el cual alerta, orientada, con palidez de tegumentos con
mucosa oral semihidratada, con campos pulmonares murmullo vesicular
presente, no agregados en estos momentos con ruidos cardiacos rtmicos,
buen tono e intensidad, abdomen peristalsis presente, blando y depresible,
no datos de IP, o ascitis a tensin, miembros superiores e inferiores sin
alteraciones.
SV: 100/60, fc 100x, fr 20x.
IDX: Cirrosis heptica/varices esofgicas/HAS/DM2/STDA en estos
momentos no activo.
Indicaciones
1.- Ayuno
2.- SVT Y CGE
3.- Sol Hartman 500 cc p/30 min
Sol Hartman 1000 cc p/12 hrs
4.- Medicamentos
Omeprazol 80 mg iv du post 40 mg iv cada 12 hrs
Espironolactona 50 mg cada 12 hrs

Propanolol 40 mg vo cada 24 hrs

Furosemida 1 ampo iv cada 24 hrs
Ocreotido 1 amp iv en 100 ml de ss pasar a 10 ml por hora
5.- Sol BHC, QS
6.- O2 a 3 l x min PRN
Semifowler
Control de lquidos
Vigilar datos de bajo gasto
7.- Ingresa a MI

2.- Cuestionamiento segn la gua de prctica clnica IMSS-038-08

Falto preguntar sobre los antecedentes heredo familiares.
Falto preguntar sobre los antecedentes no patolgicos.
Dentro de los antecedentes personales patolgicos falto preguntar tiempo
de evolucin de las patolgicas, si lleva algn tratamiento de las varices
esofgicas, fracturas previas, transfusiones.
Dentro del padecimiento actual falto preguntar si se acompa de otro signo
o sntoma, datos de vasoespasmo o de bajo gasto.
Dentro de la exploracin fsica falto agregar complexin, reaccin pupilar,
temperatura.

3.- Revisin bibliogrfica

DEFINICIN
Cirrosis heptica
Se trata de una alteracin crnica e irreversible que representa la etapa final
de diversos procesos agudos o crnicos que afectan al hgado, si bien el
concepto es fundamentalmente morfolgico donde se define como una
alteracin difusa de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de
regeneracin, clnicamente se puede sospechar por los antecedentes y los
diversos datos clnicos que se pueden documentar. Se sabe que los
cambios histolgicos condicionan una alteracin vascular intraheptica y
una reduccin de la masa funcional heptica y como consecuencia se
desarrolla hipertensin portal e insuficiencia heptica, dando como resultado
final sus complicaciones mayores: ascitis, hemorragia digestiva, ictericia y
encefalopata heptica.
ETIOLOGA:
-

Consumo excesivo de alcohol.

Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C.

Hemocromatosis hereditaria

Enfermedad de Wilson

Hepatitis autoinmune

Esteatohepatitis no alcohlica.

Colestasis obstructivas crnicas

Obstruccin crnica del drenaje venoso

Toxicidad por frmacos

En los nios la causa ms frecuente es la anormalidad congnita de la va

biliar (atresia de va biliar, enfermedad de Alagille, enfermedad de Byler).
Cuando no es posible determinar el factor etiolgico (5%) se denomina
cirrosis criptogentica.
CLNICA
La cirrosis compensada puede ser clnicamente latente, asintomtica y ser
descubierta fortuitamente en un examen clnico efectuado por otro motivo.
Otros pacientes se diagnostican cuando son explorados por sntomas
inespecficos, o en el seguimiento de una hepatitis crnica viral, en algunos
otros casos los datos son muy floridos aunados a los antecedentes de
relevancia (ingesta intensa de alcohol).
Los signos y sntomas que pueden acompaar a la cirrosis son mltiples y
muy variados, si bien no todos se presentan en todos los casos ni tiene un
carcter patognomnico se pueden observar en la gran mayora de estos
enfermos; los podemos clasificar por aparatos y sistemas:
SIGNOS Y SNTOMAS DE LA CIRROSIS HEPTICA
Sntomas generales:
- Astenia
- Adinamia
-Signos cutneos-ungueales
- Araas vasculares

- Telangiectasias
- Eritema palmar
- Hipertrofia parotdea
- Contractura de Dupuytren
- Acropaquia
- Uas en vidrio de reloj
- Desaparicin de la lnula (leuconiquia)
Exploracin abdominal
-Hepatomegalia
-Esplenomegalia

-Alteraciones endocrinas
- Atrofia testicular
- Disminucin de la libido
- Impotencia
- Ginecomastia
- Trastorno del ciclo menstrual
- Amenorrea
- Anormalidad de la distribucin del vello (axilas y pubis)
Manifestaciones hemorrgicas
- Equimosis
- Gingivorragias
- Epistaxis
- Hemorragia de tubo digestivo alto y/o bajo

Exmenes de Laboratorio
Las alteraciones relacionadas con el funcionamiento heptico se ponen en
evidencia mediante la determinacin de una serie de parmetros analticos
de fcil obtencin que permiten valorar si existe algn dficit en las
funciones de sntesis y depuracin en las que interviene el hgado.
Disminucin de la sntesis
-Hipoalbuminemia
- Hipocolesterolemia
- Descenso de la tasa de pro trombina
- Anormalidad de la depuracin
- Hipergammaglobuliemia
Otras alteraciones
- Hiperbilirrubinemia
- Hipertransaminasemia
-Aumento de la gammaglutamil transpeptidasa.

DIAGNSTICO
El diagnstico de certeza se efecta mediante el examen histolgico del
hgado. La ecografa abdominal puede revelar cambios de valor diagnstico
que ahorren la prctica de una biopsia heptica, estos cambios son una
estructura heterognea del hgado, asociada a veces con un contorno
nodular, junto con signos de hipertensin portal, como aumento del calibre
de la vena porta (>12 mm de dimetro), presencia de circulacin colateral y
esplenomegalia.
La realizacin de una puncin biopsia heptica deber ser planteada solo
en aquellos casos en los cuales las pruebas indirectas (como son las

pruebas convencionales de funcin heptica y la ecografa abdominal) no

permitan asegurar razonablemente la existencia de una cirrosis establecida.
En el diagnstico diferencial de la cirrosis deben tenerse en cuenta
enfermedades como la pericarditis, constrictiva, la insuficiencia cardiaca, la
infiltracin neoplsica masiva del hgado y el sndrome de BUdd-Chiari,
entre otras. Para la valoracin integral del enfermoy sobre todo para evaluar
las complicaciones se sugiere que en forma individual se solicite tambin:
tele de trax, USG doppler de hgado, esplenoportografia, paracentesis
diagnostica, paneneoscopia, etc.
Otras pruebas diagnosticas
-Endoscopia digestiva superior: descarta la presencia de varices esofgicas
y/o fundicas.
-Ultrasonido: Altamente sensible y especfico para cirrosis.
-Biopsia heptica: es el mtodo gold standard para diagnosticar fibrosis y
cirrosis
Tcnicas no invasivas
-Elastografa transitoria basada en ultrasonografa: mide la elasticidad o
rigidez del tejido heptico: una baja elasticidad o alta rigidez corresponde a
fibrosis o cicatrizacin.
-Elastografa por resonancia magntica: tiene casi 100% de sensibilidad
para deteccin de cualquier grado de fibrosis y puede ser til como prueba
inicial para fibrosis evitando la biopsia

TRATAMIENTO:
Estar encaminado a evitar el facto etiolgico, si es posible y posteriormente
al manejo integral.

Evitar bebidas alcohlicas

Reposo
Dieta para hepatopata con 0.5 grs. de protenas de origen animal por Kg. de
peso y restriccin de sodio de acuerdo a los electrolitos urinarios, restriccin
de lquidos a 1200 ml en 24 hrs.
Diurtico (en caso de ascitis) con doble esquema (espironolactona y
furosemida) 100 mgs-40 mgs en dosis nica por las maanas ajustando de
acuerdo a respuesta.
Betabloquadores (propanolol, nadolol) ajustando la dosis de acuerdo a la
disminucin basal de la frecuencia cardiaca (menor a 25%), evitando
bradicardia sintomtica (<55x`) o la hipotensin diastolica menor a 60 torr.
Polivitaminicos y suplementos alimenticios
Tratamiento endoscpico de varices esofgicas y gstricas (escleroterapia o
ligadura).

Complicaciones de la cirrosis heptica

-Sndrome de hipertensin portal
-Ascitis
-Peritonitis espontanea o bacteriana
-Encefalopata heptica
-Sndrome de insuficiencia heptica
-Hemorragia por varices esfago gstricas
-Insuficiencia renal
-Hepatocarcinoma

Referencia bibliogrfica

1.-.-Gines P. Quintero E. Arroyo V. Compensated cirrhosis: Natural history

and prognostic factors.
Hepatology 1987; 7: 122-128.
2.-Erlinger S. Benhamou JP: Cirrohosis: clinical aspect. McIntyre N. Oxford
Textbook of clinical
hepatology. 1991:380-390.
3.- Gua de prctica clnica IMSS-038-08
4.-Joaqun Berenguer, Marina Berenguer. Gastroenterologa y hepatologa.
Tercera edicin. 2003 645-657. Recuperado de:
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gastro/cirrosis_he
patica.pdf
L. Garca Bueya, F. Gonzlez Mateosb y R. Moreno-Oteroa. Servicio de
Aparato Digestivo. Unidad de Hepatologa. Instituto de Investigacin
Princesa. Universidad Autnoma de Madrid. Espaa. Centro de
Investigacin Biomdica en Red de Enfermedades Hepticas y Digestivas.
Medicine. 2012;11(11):625-33

4.- Cuestionario
1.- Factores de riesgo para desarrollar cirrosis heptica
a) Consumo excesivo de alcohol, infeccin crnica por los virus de la
hepatitis B y C, hemocromatosis hereditaria, enfermedad de Wilson,
hepatitis autoinmune, esteatohepatitis no alcohlica, colestasis obstructivas
crnicas, obstruccin crnica del drenaje venoso, toxicidad por frmacos.
b) Consumo excesivo de alcohol
c) Infeccin crnica por los virus de la hepatitis B y C
d) Hemocromatosis hereditaria
e) Enfermedad de Wilson

2.- Cuadro clnico de la cirrosis heptica

a) Astenia, adinamia, araas vasculares, telangiectasias, eritema palmar,
equimosis, gingivorragias, epistaxis.
b) Astenia
c) Adinamia
d) Araas vasculares
e) Eritema palmar

3.- Auxiliares diagnsticos para la cirrosis hepatica

a) Tele de trax, USG doppler de hgado, esplenoportografia, paracentesis
diagnostica, paneneoscopia, elastografa.
b) Tele de trax
c) USG doppler de hgado
d) Esplenoportografa
e) Paracentesis diagnostica

4.- Tratamiento para la cirrosis heptica

a) Espironolactona 100 mgs cada 24 horas, furosemida-40 mgs en dosis
nica por las maanas ajustando de acuerdo a respuesta, betabloquadores,
polivitaminicos y suplementos alimenticios, tratamiento endoscpico.
b) Espironolactona 100 mg cada 24 horas
c) Furosemida 40 mg cada 24 horas
d) Betabloqueadores
e) Polivitaminicos y suplementos alimenticios

5.- Complicaciones de la cirrosis heptica?

a) Sndrome de hipertensin portal, ascitis, peritonitis espontanea o
bacteriana, encefalopata heptica, sndrome de insuficiencia heptica,
hemorragia por varices esfago gstricas, insuficiencia renal,
hepatocarcinoma.
b) Sndrome de hipertensin portal
c) Ascitis
d) Peritonitis espontanea
e) Insuficiencia renal