HEMORRAGIAS DE LA 2DA.

MITAD DEL EMBARAZO

Ctedra de Obstetricia UNT - Ao 2005

Prof. Tit. Dra. Sofa Amenabar

Doc. Aut. Dr. Juan Luis Gago

SITUACIN PROBLEMTICA:

Paciente de 39 aos, gran multpara, con

embarazo de aproximadamente 34
semanas por altura uterina; no conoce su
FUM por haberse embarazado estando en
amenorrea por lactancia, sin CPN; que
consulta por haber sentido de pronto un
intenso dolor en flanco derecho,
endurecimiento del abdomen, y al poco
tiempo una prdida de sangre oscura de
regular magnitud.

QUE HACER EN EL 1ER. NIVEL?

Examen general:

Tomar pulso, TA, Temperatura

Evaluar color de las conjuntivas
Evaluar recoloracin del lecho ungueal
Evaluar presencia de edemas

Examen obsttrico:

Medir altura uterina

Evaluar esttica fetal

Evaluar dinmica uterina:

Contracciones
Intensidad Ritmo

Tono Sensibilidad
Frecuencia Duracin

Especuloscopa: descartar lesiones del TGI

1er. Nivel Diagnstico de situacin

Evaluar el estado fetal:

Interrogar a la madre sobre la percepcin de los MAF

Auscultar con Pinard los LCF :
antes durante y despus
de las contracciones para detectar
desaceleraciones tardas que
permitan inferir sufrimiento fetal.

Derivacin a un centro de mayor complejidad:

Con signos clnicos de hipovolemia: venoclisis con Abbocath

expandir volumen.
Traslado preferentemente en ambulancia en decbito lateral
izquierdo, acompaada por obsttrica o enfermera.
Hoja de derivacin consignando medicacin efectuada.

3er. Nivel Instituto de Maternidad

HEMOTERAPIA: Factor y Grupo Transfusin sanguinea si

la paciente lo requiere

LABORATORIO: Rutina para evaluar hipovolemia (Hto,

Hb), perfil renal (creatinina, ac. rico, proteinuria),
coagulograma, recuento de plaquetas

CARDIOLOGA: Ex. Cardiovascular; ECG; riesgo quirrgico

ECOGRAFA: Biometra fetal Perfil biofsico Madurez y

localizacin placentaria Presencia de hematoma
retroplacentario

SALA DE PARTO: Monitoreo fetal para evaluar vitalidad si

las

condiciones de la paciente lo permiten

HEMORRAGIAS DE LA 2DA.
MITAD DEL EMBARAZO
ABRUPTIO PLACENTAE
PLACENTA PREVIA
ROTURA DE VASA PREVIA
ROTURA DE SENO
MARGINAL
ROTURA UTERINA
LESIONES
GINECOLGICAS

ABRUPTIO PLACENTAE
FACTORES PREDISPONENTES:

DPPN en embarazo anterior

Hipertensin
Edad materna
Gran multiparidad
Sobredistensin uterina
Vasculopatas
Anomalas uterinas
Alcoholismo
Hbito de fumar

ABRUPTIO PLACENTAE

FACTORES DESENCADENANTES:
Traumatismos, especialmente los automovilsticos
Reduccin brusca del volumen uterino:
Parto del primer gemelar
o RPM en un polihidramnios
o

Cordn corto
Iatrogenia:
o

Versiones

ABRUPTIO PLACENTAE

FISIOPATOLOGA:
Injuria por isquemia de los vasos de la decidua basal
hematoma desgarro vascular (HIE DBT Enf. Renal Cr.)
Hipertona aumento presin venosa ruptura vasos
Ditesis hemorrgica - casos severos - CID

GRADOS DE DESPRENDIMIENTO:
1er. Hematoma pequeo - hemorragia oculta diag. retrosp.
2do. Hemorragia variable hipertona SF resultado
materno
y perinatal variable segn la
magnitud del cuadro.
3er. Gran hematoma - Shock Hipovolmico CID Muerte
fetal

ABRUPTIO PLACENTAE
DIAGNSTICO:

Manifestaciones Clnicas
Laboratorio
Ecografa
Cardiotocografa

ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNSTICO POR LABORATORIO:

(En la forma tpica hipertensiva el laboratorio confirma el
diagnstico y la gravedad)
Anemia segn volumen de la prdidaAlbuminuria masiva
Hiperuricemia
Hematocrito aumentado
Trastornos de coagulacin (Disminucin fac. por
consumo local)
Disminucin de fibringeno y plaquetas
Aumento del PDF

ABRUPTIO PLACENTAE

DIAGNSTICO
ECOGRFICO

No es indispensable para el
diagnstico.
No debe demorar el
tratamiento.
Permite apreciar la
magnitud de la prdida
oculta.
Confirma la muerte fetal.
Un 5% puede no tener
manifestacin ecogrfica.

ABRUPTIO PLACENTAE

PRONSTICO:
Fetal:
El 70 % de los nios mueren si el intervalo entre el
diagnstico y el nacimiento es mayor de dos horas

Morbilidad:
Estado de vulnerabilidad fetal

Materno:

En relacin directa con la causa de DPPNI

Severidad del cuadro
Presencia de complicaciones
Premura y eficiencia de la atencin recibida

ABRUPTIO PLACENTAE
COMPLICACIONES:

Shock Hipovolmico
Insuficiencia Renal Aguda
Sind. de Sheehan
C.I.D.
Hemorragias pospartos
Sind. de Couvelaire

ABRUPTIO PLACENTAE
TRATAMIENTO

Preventivo:
Vigilancia y control de la hipertensin gravdica
Prevencin con baja dosis de aspirina - grupo de riesgo
Evaluar interrupcin del embarazo si hay madurez fetal

Curativo:
Restaurar prdidas sanguneas
Asegurar la hemostasia
Evacuar el tero en forma urgente e imperativa va
segn gravedad
Histerectoma tero de Couvelaire

PLACENTA PREVIA
CLASIFICACIN

Durante el Embarazo:

Oclusiva total
Oclusiva parcial
Marginal
Lateral

Durante el Trabajo de Parto

PLACENTA PREVIA
FACTORES PREDISPONENTES

Multiparidad
Edad mayor de 35 aos
Antecedentes de abortos
Cicatrices uterinas
Antecedentes de endometritis
Embarazos gemelares
Otros: Malformaciones uterinas, fibromiomas submucosos,
etc.

PLACENTA PREVIA
ETIOPATOGENIA:

Nidacin primitiva en el segmento inferior

Trastorno en la organognesis con un retardo en la
implantacin
Nidacin perturbada por factores hormonales
Desplazamiento del huevo antes de la implantacin por una
hemorragia funcional mnima
Nidacin secundaria en el segmento inferior
Placenta normalmente insertada al principio que se extiende
progresivamente hacia el OCI (Placentas voluminosas de los
embarazos mltiples o diabticas)
Placenta que encuentra zona de nutricin deficiente y migra
en forma compensatoria

PLACENTA PREVIA

ANATOMA PATOLGICA

FISIOPATOLOGA:
Mecanismo de la hemorragia
Durante el embarazo
Durante el trabajo de Parto

Origen de la hemorragia
Senos maternos
Hemorragia de origen fetal

PLACENTA PREVIA
DIAGNSTICO
Clnico:
Hemorragias de comienzo intempestivo, sin prdromos, sin
dolor
En el 3er. trim. o durante el T. de P.
Se repiten en intervalos cada vez ms cortos y en cantidad
creciente (rara vez es intensa en el primer episodio)
No hay hiperdinamia ni compromiso fetal agudo
La semiologa obsttrica revela anomalas en la colocacin
fetal
Tacto vaginal es riesgoso y debe evitarse

Ecogrfico:
Sensibilidad > 98% para ubicacin de la placenta
Pesquisa de malformaciones fetales cuya incidencia es
mayor en estas pacientes

PLACENTA PREVIA

DIAGNSTICO
ECOGRFICO
Ecografa Abdominal

Ecografa Transvaginal

PLACENTA PREVIA

MORBILIDAD MATERNA:

Anemia
Infeccin
Troboembolismo

MORTALIDAD MATERNA 2- 6%

PRONSTICO FETAL Y NEONATAL

Depender de la edad gestacional, peso al nacer,
hemorragias materna, va del parto, presencia de
malformaciones, etc.
La mortalidad perinatal estar dada por la
prematurez, RCIU

PLACENTA PREVIA
CONDUCTA

Hospitalizacin
Evaluacin el estado hemodinmico
Abordaje venoso adecuado - Reposicin de volumen
Especuloscopa para verificar el origen de la prdida
Evaluacin de la Salud Fetal
Pesquisa de complicaciones:
o Procidencia de cordn
o Acretismo
o Trastornos de la coagulacin

PLACENTA PREVIA
ELECCIN DE LA CONDUCTA OBSTTRICA APROPIADA
Parmetros fetales:

Prematuridad
Hipoxia (por anemia materna)
Shock hemorrgico
Riesgo traumtico de la va baja

Parmetros maternos:

Dilatacin cervical
Variedad de Placenta Previa
Presentacin ceflica
Estado de las membranas
Gravedad de la hemorragia

PLACENTA PREVIA

CONDUCTA ACTIVA

Hemorragia masiva o persistente

Paciente en T. de P. > 36 sem.
Parto prematuro inevitable
Sufrimiento fetal
Previa evaluacin de la madurez fetal , la va mas
apropiada es la cesrea, no solo en las oclusivas sino
tambin en las marginales sangrantes. La va baja se
reserva a las multparas con variedades laterales y
presentacin ceflica; feto muerto o no viable.

PLACENTA PREVIA

CONDUCTA CONSERVADORA
Cuando la prdida no es muy importante y/o el feto no esta
maduro

Reposo absoluto en cama

Perfusin intravenosa hasta que pare el sangrado
Transfusiones
Toclisis
Maduracin Pulmonar
Control de laboratorio
Evaluacin del bienestar fetal

HEMORAGIAS DE LA 2DA. MITAD

CAUSAS MENOS FRECUENTES
VASA PREVIA
ROTURA DEL SENO MARGINAL
ROTURA UTERINA

SITUACIN PROBLEMTICA:

IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE RIESGO

39 aos gran multpara intervalo intergensico corto
falta de
CPN Hemorragia en el embarazo actual

PRESUNCIN DIAGNSTICA
Prdida moderada acompaada de dolor brusco y
endurecimiento del abdomen, hace sospechar un
desprendimiento prematuro de placenta normo inserta.

CONDUCTA A TOMAR
Paciente de alto riesgo, no puede ser atendida en un
primer nivel se har la derivacin en tiempo y forma.

SITUACIN PROBLEMTICA

EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA:
Se completar el diagnstico con mtodos
complementarios (Laboratorio, ecografa, Monitoreo fetal,
etc.)

CONTRARREFERENCIA:

Informe del tratamiento recibido

Deber continuar su control en el nivel que deriv
Recomendaciones para la lactancia
Indicacin de mtodo anticonceptivo

HEMORRAGIAS DE LA 2DA. MITAD

DEL EMBARAZO

FIN