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Ministerio de Salud
GUIA TCNICA DE
DIAGNSTICO
Y
TRATAMIENTO DE
EN
Gua Tcnica DEPRESIN
2013
ADULTOS DE 18 A 65
AOS
PARA
MDICOS
NO
PSIQUIATRAS
Unidad de Anlisis y
Generacin de Evidencias en
Salud Pblica (UNAGESP)
CNSP- INS
1
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Instituciones participantes
Direccin de Salud Mental Ministerio de Salud
Instituto Nacional de Salud (INS) - Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en
Salud Pblica (UNAGESP)
Organizacin Panamericana de Salud
Comit Redactor
Fabin Fiestas-Saldarriaga1, Juan AntonioGlvez-Buccollini,Mara Caldern, Javier
Ponce, Gloria Cueva2
1
UNAGESP
Financiacin
Instituto Nacional de Salud.
Centro Nacional de Salud Pblica
Direccin Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles
Unidad de Anlisis y Generacin de Evidencias en Salud Pblica (UNAGESP)
Conflicto de inters
Los autores declaran no tener conflictos de inters en la elaboracin de la presente
nota tcnica.
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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
Nombres
Cargo o profesion
1 Adan Bustamante
Pablo Jose
Mdico Psiquiatra
2 Aguilar Rivera
3 Anticona Bringas
William
Mdico Psiquiatra
Carlos
Mdico Psiquiatra
4 Aragones Alosilla
5 Arias Albino
Luz Guadalupe
Mdico Psiquiatra
Amelia
Mdico Psiquiatra
6 Arias Duclas
7 Baca
Carlos Alberto
Mdico Psiquiatra
Maria Edith
Psicloga
Dora
Mdica Epidemiloga
Raquel
Mdico Psiquiatra
10 Bromley Coloma
11 Caballero opo
Carlos Arbel
Mdico Psiquiatra
Zila Patricia
Mdico Psiquiatra
12 Cabra Bravo
14 Campos Venegas
Miriam
Enfermera
Julio
Mdico Psiquiatra
15 Carbajal Mas
16 Castillo Durante
Diego Alonso
Mdico Psiquiatra
Aitor
Mdico Psiquiatra
17 Cersso Gomez
18 Chuquizuta Ramos
Prysca Magdalena
Mdico Psiquiatra
Carlos Milton
Mdico Psiquiatra
20 Cutipe Cardenas
21 Escalante Palomino
Yuri Licinio
Mdico Psiquiatra
Manuel Eduardo
Mdico Psiquiatra
22 Fiestas Solorzano
23 Gallegos Cazorla
Victor
Mdico Infectlogo
Carolina Felicidad
Mdico Psiquiatra
24 Garcia Fernandez
25 Garcia Herbozo
Lisset
Mdico Infectlogo
Jose Carlos
Mdico Psiquiatra
26 Garcia Hildebrant
27 Garcia Torres
Jorge
Mdico Psiquiatra
Elizabeth
Mdica Gestora
28 Hijar Guerra
29 Ladd Huamani
Gisely
Epidemiloga
Guillermo
Mdico Psiquiatra
30 Lavado Carrillo
31 Macciotta Felices
Paula Mercedes
Mdico Psiquiatra
Beatrice
Mdico Psiquiatra
32 Machado Raza
33 Mitta Curay
Teresa Maria
Mdico Psiquiatra
Ever Ramiro
Mdico Psiquiatra
Jean Philipp
Mdico Psiquiatra
Jose Luis
Mdico Psiquiatra
Zoila Elizabeth
Mdico Psiquiatra
Jorge Ernesto
Mdico Psiquiatra
36 Pacheco Armas
37 Pizarro Sanchez
3
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
38 Ramos Tupia
39 Ranilla Collado
Doris Cira
Mdico Psiquiatra
Jose elmer
Mdico Psiquiatra
Nora
Mdica Epidemiloga
Jorge Luis
Mdico Psiquiatra
42 Salgado Valenzuela
43 Sanchez Quintanilla
Carlos Alexis
Mdico Psiquiatra
Mdico Psiquiatra
44 Soledad Surpa R
45 Stapelfed Garcia
Elisa Soledad
Mdico Psiquiatra
Christian
Mdico Psiquiatra
46 Suarez Moreno
47 Tipiani Mostacero
Victor Javier
Mdico Infectlogo
Silvana Eugenia
Mdico Psiquiatra
48 Toledo Castillo
49 Torres Castro
Milagritos Pilar
Mdico Psiquiatra
Silvio
Mdico Psiquiatra
50 Uribe Obando
51 Urrutia Landeo
Rita Marion
Enfermera
Roberto Oswaldo
Mdico Psiquiatra
52 Valdizan Matos
53 Vargas Cajahuanca
Hugo Guillermo
Mdico Psiquiatra
Gisella Esther
Mdico Psiquiatra
54 Vargas Lopez
55 Vasquez Vasquez
Marco
Mdico Psiquiatra
Luz Esther
Mdica Epidemiloga
56 Vasquez Gomez
57 Vega Adrianzen
Freddy Alberto
Mdico Psiquiatra
Paul Enrique
Mdico Psiquiatra
58 Vega Dienstmaier
59 Vega Galdos
Johann Martin
Mdico Psiquiatra
Favio Laureano
Mdico Psiquiatra
60 Vidal Anzardo
61 Vilchez Salcedo
Margoth Haydee
Mdica Epidemiloga
Luis Arturo
Mdico Psiquiatra
62 Yarleque Dioses
Vilma
Enfermera
4
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
FINALIDAD
Con el fin de establecer un sistema slido de atencin que pueda afrontar
satisfactoriamente la cada vez creciente demanda de atenciones por
problemas de salud mental en el pas, se deben establecer estrategias que
ayuden a los mdicos no psiquiatras a afrontar este tipo de problemas de
salud. Estas estrategias deben responder al contexto local, de tal manera
que puedan contar con los recursos suficientesque el contexto peruano
pueda ofrecer, y que sin dejar de corresponderse con la mejor evidencia
cientfico-mdica disponible, sean estrategias accesibles y ampliamente
aceptadas por los proveedores de salud y usuarios en el territorio nacional.
As, con la finalidad que los mdicos no-psiquiatras en el Per cuenten con
herramientas que le permitan afrontar enfermedades neuropsiquitricas de
alta frecuencia en la prctica clnica, como la depresin, se ha generado la
presente gua tcnica.
Esta herramienta clnica ha derivado de la adaptacin de Guas de Prctica
Clnica (GPC) internacionales de alta calidad, publicadas desde el 2007,
incluyendo las guas de la American PsychiatricAssociation, APA (2010),
del NationalInstituteforHealth and ClinicalExcelence, NICE (2009),
InstituteforClinicalSystemsImprovement, ICSI (2011), Nueva Zelanda,
Ministry of Health (2008), American College of Physicians, ACP (2008),
British Association of Psychopharmachology, BAP (2008), Organizacin
Mundial de la Salud, mhGAP (2011), Centro Nacional de Excelencia en
Salud, Mexico (2009), Espaa, Ministerio de Sanidad y Consumo (2008),
Canadian Network forMood and AnxietyTreatments, CANMAT (2009), y
la del Department of VeteransAffairs (VA) and TheDepartment of Defense
(DoD) (2009), las cuales han sido construidas siguiendo una metodologa
explcita, basada en la mejor evidencia cientfica actualmente existentes(111).Las recomendaciones de estas GPC han sido resumidas para luego
sercontextualizadas a la realidad local por un panel de expertos locales.
De esta manera, se ha obtenido una gua tcnica de diagnstico y
tratamiento de depresin que se condice con la evidencia cientfica, con los
estndares internacionales y con el contexto local, de tal manera que se
constituye en una herramienta sencilla, fcil de administrar y que requiere
recursos que son accesibles en la mayor parte de establecimientos de salud
en el territorio nacional. Esta herramienta permitir a mdicos nopsiquiatras identificar, diagnosticar y manejar pacientes con depresin en
un contexto como el peruano.
5
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
II)
OBJETIVO
Elaborar una gua tcnica para el diagnstico y el tratamiento dedepresin,
que pueda ser aplicado por mdicos no especializados en salud mental en
el contexto peruano.
III)
AMBITO DE APLICACIN
El presente documento es de aplicacin y cumplimiento por los
establecimientos pblicos y privados del Sector Salud (Ministerio de
Salud, ESSALUD, Fuerzas Armadas, Fuerzas Policiales, Privadas y otros)
del mbito nacional.
La presente gua tcnica de diagnstico y tratamiento tiene la intencin de
servir como una gua prctica para identificar, diagnosticar y manejar
pacientes con depresin, y en tal sentido debe ser entendida como una
herramienta clnica que facilita el trabajo del mdico sin suplantar su
propio criterio clnico. Los parmetros de prctica especificados en esta
gua tcnica, deben ser entendidos como una gua bsica, que no asegura
un resultado exitoso para todos y cada uno de los pacientes. El mejor
cuidado de un paciente est determinado por toda la informacin clnica
que se obtenga de cada paciente, as comolas preferencias personales y
socioculturales de los pacientes, las cuales aseguran una alianza
teraputica y una buena adherencia al tratamiento. Todos estos factores
luego deben contrastarse con la mejor evidencia cientfica y las mejores
prcticas clnicas disponibles al momento de la toma de decisiones en el
manejo del paciente, y es all donde el algoritmo de diagnstico y
tratamiento ayuda.
IV)
NOMBRE
DEL
ESTANDARIZAR
PROCESO
PROCEDIMIENTO
CONSIDERACIONES GENERALES
Definiciones Operativas:
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Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
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Recada:
Cuando un paciente empeora antes de alcanzar la remisin completa o la
recuperacin.
Recurrencia:
Si el paciente presenta otro episodio depresivo despus de la recuperacin completa
o remisin.
VI)
CONSIDERACIONES ESPECIFICAS
I.
1.1
1.2
Si el puntaje del PHQ-2 es de 3 o ms, el mdico tratante aplicar el PHQ9 (PatientHealthQuestionary-9) (Ver Anexo 2), interpretando y discutiendo
las respuestas con el paciente, para establecer diagnstico de depresiny
determinar la severidad del cuadro actual.
1.3
1.4
1.5
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
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1.6
1.7
1.8
1.9
Hemoglobina
Pruebas de funcin tiroidea
Pruebas de funcin heptica
Creatinina y electrolitos, Vitamina B12 y cido flico
Electrocardiograma (EKG), Reagina plasmtica rpida
(RPR) para diagnstico de Sfilis y perfil lipdico.
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
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1.10
II.
2.1
2.2
2.3
Todos los pacientes deben recibir consejera acerca de cmo manejar factores
psicosociales generadores de estrs. Recomendaciones Psicosociales (Ver
Anexo 4)
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
12
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
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2.9
Consulta 1: Iniciar con Sertralina25mg va oral diario dado por la maana, por
una semana y luego aumentar a 50 mg. En caso de depresin severa se puede
iniciar el tratamiento con 50mg del frmaco.
2.10
2.11
2.12
En todas las consultas sucesivas debe darse una evaluacin de efectos adversos
y otras posibles amenazas a la adherencia.
2.13
2.14
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2.17
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2.18
2.18.1 Para aquellos con evolucin poco satisfactoria, la Consulta 6 ocurre a las 2
semanas de la quinta consulta (i.e., aproximadamente, a 10 semanas de la
primera). Si hay mejora satisfactoria respecto a la Consulta 5 (p.ej., una
variacin del 25% entre las consultas 5 y 6), programe en 4 semanas la
Consulta 7. Si por el contrario, la evolucin en esta sexta consulta ha sido
menor a 25% respecto a la Consulta 5, evale adherencia y considere
aumentar la dosis si los efectos adversos son tolerables (considere alcanzar
dosis mximas de sertralina, 200 mg/da), consulte con mdico psiquiatra
(por radio, telfono u otro medio tecnolgico si no hay disponible en su
institucin) y discuta con l/ella la conducta a seguir.
2.19
Durante las consultas con el mdico psiquiatra por pobre respuesta al rgimen
de tratamiento, discuta la posibilidad de cambiar de frmaco tomando en
cuenta si se necesita un tiempo de eliminacin del frmaco (wash-out)
entre que se descontina uno y se empieza el siguiente frmaco para evitar el
sndrome serotoninrgico (Anexo 12).
2.21
2.22
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III.
3.1
3.2
3.3
El frmaco debe ser mantenido por 4-9 meses luego de la remisin completa a
la misma dosis efectiva usada en la fase aguda para prevenir la recada. No se
debe reducir la dosis a menos que algn efecto adverso clnicamente
significativo aparezca o alguno se intensifique.
3.4
3.5
3.6
3.7
IV.
MANEJO Y TRATAMIENTO
MANTENIMIENTO
DE
CASOS:
FASE
DE
4.1
4.2
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4.2.1
4.2.2
4.2.3
Pacientes con recadas severas (p.e., aquellas con intento suicida, prdida
funcional, disrupcin severa en su vida, o incapacidad para trabajar).
4.3
4.4
4.5
V.
MANEJO Y TRATAMIENTO
DESCONTINUACIN
DE
CASOS:
FASE
DE
5.1
5.2
5.3
5.4
Informar a los pacientes sobre el riesgo de recada y hacer un plan para buscar
ayuda si sucede.
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VII)
ANEXOS
Varios
das
(por
ejemplo,
entre 1
y
6
das)
1
1
Ms de
la mitad
de
los
das
(por
ejemplo,
entre 7 y
11 das)
2
2
Casi
todos los
das
(por
ejemplo,
12 das o
ms)
3
3
18
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Para nada
Varios das
(por
ejemplo,
entre 1 y 6
das)
Casi todos
los das
(por
ejemplo,
12 das o
ms)
1
1
Lamitad de
los das o
ms
(por
ejemplo,
entre 7 y
11 das)
2
2
0
0
0
0
0
0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
3
3
FUNCIONALIDAD
Si marc algn problema, Cunto le han dificultado estos problemas realizar su trabajo, encargarse de
las cosas en la casa, o llevarse bien con otras personas?
Nada en absoluto
Algo difcil
Muy difcil
Extremadamente difcil
Diagnstico
Sntomas depresivos mnimos o leves
Depresin mayor leve
Depresin mayor moderada
Depresin mayor severa
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Desorden bipolar
Uso de sustancias: alcohol, marihuana, cocana u otras sustancias
Tendenciasuicida
Tendenciahomicida
Psicosis.
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Sertralina
Fluoxetina
Dosis de
Inicio
(Adultos)
50mg
20mg
Dosis
Mxima
(Adultos)
200mg
80mg
Excepcin
Mrgenes de
Seguridad
Tolerabilidad
Eficacia
Simplicidad
Reducir la
dosis en
ancianos y
pacientes
con falla
renal o
heptica
No hay toxicidad
sistmica seria
despus de una
sobredosis
sustancial.
Interaccionan con
antidepresivos
tricclicos,
carbamazepina,wa
rfarina entre otros.
Nausea,
insomnio,
sedacin, fatiga,
mareo, disfuncin
sexual, prdida de
peso, sudoracin,
malestar
gastrointestinal,
agitacin,
ansiedad,
hipotensin leve
Tasa de
respuesta:
Dosis diaria
durante la
maana.
2-4
semanas
Sntomas de
Descontinuaci
n
Mareo, cefalea,
nausea, dolor
abdominal,
diaforesis,
ansiedad,
parestesias,
sensaciones tipo
descarga
elctrica.
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No
No es Sndrome
Serotoninrgico
Si
No
Si
No es Sndrome
Serotoninrgico
Considerar
SindromeSerotonin
rgico
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VIII) BIBLIOGRAFIA
1.
American Psychiatric Association. Practice Guideline for the treatment of
patients with Major Depressive Disorder 2010.
2.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Depression: The
treatment and Management od Depression in Adults. 2009.
3.
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Major Depression in Adult
in Primary Care. 2012.
4.
New Zealand Guidelines Group. Identification of Common Mental Disorders
and Management of Depression in Primary Care. 2008.
5.
Qaseem A, Snow V, Denberg TD, Forciea MA, Owens DK. Using secondgeneration antidepressants to treat depressive disorders: a clinical practice guideline
from the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2008 Nov
18;149(10):725-33.
6.
Anderson IM, Ferrier IN, Baldwin RC, Cowen PJ, Howard L, Lewis G, et al.
Evidence-based guidelines for treating depressive disorders with antidepressants: a
revision of the 2000 British Association for Psychopharmacology guidelines. Journal
of psychopharmacology (Oxford, England). 2008 Jun;22(4):343-96.
7.
World Health Organization (WHO). Gua de Intervencin: mhGAP.
Intervention guide for mental, neurological and substance use disorders in nonspecialized health setting. 2010.
8.
Gobierno Federal de Mexico: Consejo de Salubridad General. Diagnostico y
Tratamiento del Transtorno Depresivo en Adulto. 2009.
9.
Ministerio de Sanidad y Consumo de Espaa. Gua de Practica Clnica sobre
el Manejo de la Depresin Mayor en Adulto. 2008.
10.
Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT). Clinical
Guidelines for the management of major depressiove disorders in adults. 2009.
11.
Department of Veterans Affairs (VA). VA/DoD Clincal Practice Guideline for
Management of Major Depressive Disorder (MDD). 2009.
12.
World Health Organization. International Classification of Diseases (ICD-10)
Classification of Mental and Behavioural Disorders. Geneva: World Health
Organization; 1994; Available from: http://www.who.int/classifications/icd/en/.
13.
American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM IV-TR). Wasington, DC: American Psychiatric
Association2000.
14.
Calderon M, Galvez-Buccollini JA, Cueva G, Ordoez C, Bromley C, Fiestas
F. Validacin de la versin peruana del PHQ-9 para el diagnstico de depresin. Rev
Peru Med Exp Salud Publica. 2012;29(4):578.
15.
Baader M T, Molina F JL, Venezian B S, Rojas C C, Faras S R, FierroFreixenet C, et al. Validacin y utilidad de la encuesta PHQ-9 (Patient Health
Questionnaire) en el diagnstico de depresin en pacientes usuarios de atencin
primaria en Chile Rev chil neuro-psiquiatr. 2012.
16.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief
depression severity measure. Journal of general internal medicine. 2001
Sep;16(9):606-13.
17.
Diez-Quevedo C, Rangil T, Sanchez-Planell L, Kroenke K, Spitzer RL.
Validation and utility of the patient health questionnaire in diagnosing mental
disorders in 1003 general hospital Spanish inpatients. Psychosomatic medicine. 2001
Jul-Aug;63(4):679-86.
29
Gua tcnica de diagnstico y tratamiento de depresin en adultos de 18 a 65 aos para mdicos no psiquiatras
Fecha: 22/04/2013
18.
Vela-Bueno A. Sueo y Procesos Cognitivos: Prevencin de los trastornos del
sueo. Higiene del sueo: Ramos Platon, MJ; 1996.
19.
Tesar GE. Recognition and Treatment of Depression. Cleveland Clinic:
Cleveland Clinic: Center for Continuing Education; 2011 [cited 2011]; Available
from:
http://www.clevelandclinicmeded.com/medicalpubs/diseasemanagement/psychiatrypsychology/recognition-treatment-of-depression/.
20.
Mann JJ. The medical management of depression. The New England journal
of medicine. 2005 Oct 27;353(17):1819-34.
21.
Boyer EW, Shannon M. The Serotonin Syndrome. New England Journal of
Medicine. 2005;352(11):1112-20.
30
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