El hipotiroidismo es un sndrome que expresa un menor efecto de las hormonas tiroideas en

las clulas. La causa ms frecuente es la disminucin de la sntesis hormonal en la tiroides,

ya sea por dao intrnseco de ella (hipotiroidismo primario) o por ausencia del estmulo de la
TSH (hipotiroidismo secundario). Una tercera condicin que deriva en hipotiroidismo es el
dficit de TRH hipotalmico, que genera disminucin de TSH y secundariamente de las
hormonas tiroideas (hipotiroidismo terciario).
Otra forma de hipotiroidismo, poco frecuente, es el perifrico o celular, en el que, a pesar de
concentraciones circulantes normales o altas de hormonas tiroideas, el defecto celular,
asentado generalmente en los receptores, se manifiesta como resistencia a la accin de las
hormonas y consecuentemente como hipotiroidismo.
El hipotiroidismo es frecuente; estudios epidemiolgicos muestran que alrededor de un 1, 5%
de la poblacin adulta padece hipotiroidismo y que la enfermedad es 14 veces ms frecuente
en mujeres que en hombres. A su vez, el hipotiroidismo de los adultos se manifiesta ms en
personas mayores de 40 aos de edad. Los sntomas se hacen presentes en forma lentamente
progresiva lo que explica que el paciente no tome conciencia de ellos en etapas iniciales.
Cuando el cuadro est avanzado, el hipometabolismo se manifiesta en todos los sistemas, a
travs de sntomas y de signos que se analizan ms adelante.
La causa ms frecuente de hipotiroidismo en Chile est relacionada a tratamientos mdicos:
yodo radioactivo para el hipertiroidismo o tiroidectomas extensas por bocios multinodulares
o cncer tiroideo. En el hipotiroidismo actnico, ste se manifestaba a razn de un 2% por
ao transcurrido desde la administracin del I-131. La preferencia actual por dosis mayores
de I-131 hace habitual que el hipotiroidismo aparezca durante el primer ao post tratamiento.
Mucho ms rara, pero actuando en el mismo sentido, est la destruccin de la glndula por
efecto de radioterapia cervical indicada por otras condiciones.
El origen ms frecuente del hipotiroidismo espontneo es la tiroiditis autoinmune, que se
manifiesta con o sin crecimiento de tamao de la tiroides, y que temporalmente puede ser de
carcter transitorio (como ocurre en la tiroiditis postparto) o permanente, que es lo ms
frecuente.
Otro grupo causal de hipotiroidismo lo constituyen las drogas; entre ellas son importantes el
propiltiouracilo y el mercaptoimidazol, ambas usadas en el tratamiento del hipertiroidismo.
En estos casos, el hipotiroidismo aparece debido a tratamientos con sobredosis, prolongados
en el tiempo y a glndulas especialmente sensibles a su accin.
Otro frmaco es el litio, usado en la depresin bipolar, el cual bloquea la liberacin de
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hormonas tiroideas desde el coloide folicular. Ante el descenso de hormonas tiroideas, la

TSH aumenta compensatoriamente, y si su efecto no es adecuado, el cuadro deriva en
hipotiroidismo.
Muchsimo ms raro en nuestro pas es el bocio por ingesta de sustancias bocigenas, como
los piones, frutos de la araucaria, y que forman parte de la dieta de poblaciones indgenas.
Los tiocianatos que ellos contienen son capaces de inhibir la captacin y la organificacin del
yodo, generando bocio y eventualmente hipotiroidismo.
El dficit de yodo, que significa falta de materia prima para la sntesis hormonal tiroidea,
puede producir hipotiroidismo, ms an si concomitantemente existe algn defecto en la
organificacin. En Chile, esta situacin de carencia es casi inexistente, dada la obligatoriedad
legal de yodar la sal de consumo humano. A la inversa, el exceso crnico de yodo, como
sucede con algunas drogas como la amiodarona, muy ricas en el halgeno, explica que
pacientes con enfermedad inmunolgica tiroidea basal, no puedan escapar al efecto WolffChaikoff, derivando en disminucin de las hormonas tiroideas.
El hipotiroidismo secundario, y tambin el terciario, se pueden ver por lesiones que
comprometen la regin hipofisiaria e hipotalmica, tales como tumores hipofisiarios o de la
regin, sndrome de Sheehan, inflamaciones granulomatosas del hipotlamo, hipofisitis
autoinmune, as como ciruga y radioterapia de la zona.
Los defectos congnitos que comprometen la sntesis de hormonas tiroideas tambin son
causa de hipotiroidismo. El cuadro se manifiesta cuando el defecto es de una magnitud tal
que el aumento de la glndula en respuesta al ascenso de TSH no permite compensarlo.
Ante un cuadro florido de dficit tiroideo debe aclararse si ste ocurre con tiroides presente o
ausente. Esta ltima circunstancia se ve en la ablacin quirrgica (buscar cicatriz), actnica
(solicitar antecedentes) o por atrofia inmunolgica, como en el mixedema espontneo del
adulto. Si hay bocio palpable, lo ms probable es que corresponda a tiroiditis inmunolgica
crnica; muy raro en nuestro medio es el caso de bocios por privacin de yodo, y ms extraa
an la posibilidad de diseminacin intratiroidea extensa de un cncer de la glndula.

Cuadro clnico
Los casos avanzados de hipotiroidismo no ofrecen dificultad diagnstica; ellos representan
situaciones de larga evolucin. Se estima que existe un perodo de 10 aos entre el inicio del
proceso patolgico y la conciencia del paciente de padecer la enfermedad. Los sntomas y
signos, inespecficos y de lenta evolucin, expresan la baja en la actividad metablica
secundaria al dficit de hormonas tiroideas. La acumulacin de mixedema en diferentes
localizaciones tambin contribuye a explicar algunos signos.
La historia de un paciente hipotiroideo constata cansancio fcil, astenia, apata, lentitud
mental, mala memoria, intolerancia al fro y falta de sudoracin. Tambin hay constipacin,
dolores osteomusculares vagos y ascenso de peso. En mujeres se puede agregar
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hipermenorrea o amenorrea.
En el examen fsico sobresalen la facies vultuosa, con expresin desganada y depresiva y
palidez variable. Las cejas disminuyen su concentracin pilosa en los extremos laterales, la
lengua crece y la voz es grave; el pelo es grueso y de poco brillo y el vello axilar y pubiano
ralo. Las uas son gruesas y frgiles.
En el cuello, el tamao del tiroides, o su ausencia, depender de la etiologa del
hipotiroidismo.
El pulso arterial se caracteriza por baja frecuencia; slo en casos muy avanzados puede haber
hipertensin arterial derivada del hipotiroidismo.
En el examen cardaco los tonos suenan lejanos, con secuencia regular y bradicrdica;
algunas veces el hipotiroidismo puede producir fibrilacin auricular, y no infrecuentemente
se aprecia cardiomegalia por infiltracin mixedematosa o, ms raramente, por derrame
pericrdico.
En las extremidades es frecuente encontrar edema duro, claramente distinguible del propio de
la insuficiencia cardaca congestiva u otras formas de hipertensin venosa.
Es de ayuda el reflejo aquiliano, cuya velocidad de relajacin postestmulo est claramente
alargada en el hipotiroidismo avanzado.
En el plano sicolgico debe interrogarse con cuidado al paciente, ya que es fcil hacer
diagnstico de demencia o depresin por el bajo nivel de funcionamiento cerebral.
Los pacientes hipotiroideos con frecuencia pueden presentar apnea peridica del sueo
(derivada de la macroglosia) y sndrome del tnel carpiano.
A continuacin consideramos las formas de presentacin clnica del hipotiroidismo que
ofrecen mayor dificultad de reconocimiento, al simular otras enfermedades o presentar
hechos que desvan al clnico de una correcta sospecha diagnstica inicial. Qu formas o
bajo qu ropaje clnico se puede esconder un hipotiroidismo? Las ms frecuentes son:
1. Una anemia macroctica puede representar el componente agregado a un
hipotiroidismo por enfermedad autoinmune del tiroides. Es conocido que en estas
condiciones, adems de los anticuerpos antitiroideos, existen anticuerpos antimucosa
gstrica, causa de la anemia macroctica. Tambin en anemias normocticas,
normocrmicas no regenerativas, el dficit tiroideo puede ser uno de los elementos
que expliquen la refractariedad.
2. Pacientes con edema y anemia, que lucen a primera vista como insuficiencia renal
avanzada; si la creatinina plasmtica no es concordante con tal sospecha, debe
plantearse la posibilidad de hipotiroidismo.
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3. Mujeres cuya historia ginecolgica muestra tendencia progresiva a la hipermenorrea,

con o sin anemia secundaria. Debido a que el hipometabolismo disminuye la
velocidad de reposicin del endometrio descamado durante la menstruacin, el
sangrado se hace ms intenso y persistente.
4. Tambin en la mujer, el hipotiroidismo puede expresarse como galactorrea de diversa
cuanta. En el hipotiroidismo primario el ascenso de TSH va acompaado de aumento
de prolactina, ambos en respuesta al incremento de TRH. Para responder
secretoriamente al ascenso de prolactina, la mama requiere estar sensibilizada por
estrgenos, lo que en la mujer en edad frtil sucede espontneamente, mientras que en
otras edades, por estrgenos exgenos. Los niveles de prolactina que se alcanzan
debido al hipotiroidismo son en general moderados e inferiores a 100 ng/dl.
Una situacin especial puede darse en el hipotiroidismo primario de larga evolucin,
donde la conjuncin de hiperprolactinemia, amenorrea y crecimiento hipofisiario por
hiperplasia de los tirotropos, puede simular un prolactinoma genuino. Por ello, ante
una hiperprolactinemia siempre se debe medir TSH.
5. En la hiponatremia persistente, sin causa exgena evidente, acompaada o no de
compromiso sensorial, debe descartarse un hipotiroidismo, que simula en todo al
sndrome de secrecin inapropiada de ADH.
6. La presencia de cefalea holocrnea, persistente y agobiante, ms an si las causas
clsicas de cefalea han sido descartadas y existe una TAC craneana negativo. La
explicacin de esta cefalea no ha sido claramente tipificada, pero podra estar
relacionada a infiltracin o edema difuso cerebral producida por el hipotiroidismo. La
respuesta teraputica a la tiroxina es buena.
7. El incremento de peso ha sido clsicamente asociado al dficit tiroideo, ms bien en
la esperanza de encontrar una solucin fcil a un problema de difcil manejo. La
verdad es que el hipotiroidismo es reconocido como causa efectiva de obesidad en no
ms del 4% de los pacientes y an as, el aumento de peso que genera no es
importante, ni menos explica una obesidad mrbida.
8. La deteccin de hipercolesterolemia hace mandatorio estudiar la funcin tiroidea, ya
que el dficit genera dislipidemia. Este mismo planteamiento debe mantenerse
cuando se est frente a un paciente con insuficiencia coronaria y muy pocos factores
de riesgo.
9. Las manifestaciones depresivas pueden corresponder a un cuadro de hipotiroidismo,
ya sea ste la nica explicacin o compae a una depresin genuina y la haga de
mayor profundidad.
10. El hipotiroidismo puede ser causa de anovulacin crnica, aun con mnimas
manifestaciones agregadas. En toda mujer que consulte por infertilidad debe
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evaluarse la funcin tiroidea.

11. Derrames serosos pericrdicos, pleurales y peritoneales, ascitis, pueden ser
manifestacin de hipotiroidismo. Esta forma de presentacin es rara y debe
considerarse cuando las causas ms comunes han sido descartadas.
12. Coma metablico, especialmente si ocurre en invierno, con niveles de creatinina y
glicemia normales. Caractersticamente este coma agrega al compromiso de
conciencia, falta de localizacin neurolgica, hipotermia con bradicardia y retencin
de CO2.
13. En la insuficiencia cardaca congestiva, refractaria a las medidas teraputicas debe
pensarse en hipotiroidismo.
14. Nios con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad sea radiolgica
retrasada respecto de la edad cronolgica. Esta condicin se trata en captulo aparte.
15. Algunas enfermedades con asociacin ms frecuente con hipotiroidismo deben ser
exploradas en bsqueda de hipotiroidismo, tales como los sndromes de Down, de
Turner, del tnel carpiano y de apnea peridica del sueo

Diagnstico
Debe fundamentarse en la deteccin de los sntomas sealados precedentemente, que aunque
de poca especificidad, indican la presencia de la lesin o condicin. Se postula que la
medicin poblacional de TSH y T4 tiene un gran impacto en trmino de detectar cuadros
incipientes. La alta incidencia del hipotiroidismo en el adulto, y especialmente en la mujer
postmenopusica avala esta postura.
Los exmenes bsicos implican medir TSH y T4; esta ltima deber cambiarse por T4 libre si
se sospechan modificaciones de la TBG circulante, la ms frecuente de las cuales es la
inducida por estrgenos.
La concentracin de T4 circulante es expresin en su totalidad de sntesis tiroidea, mientras
la de T3 slo representa una proporcin minoritaria (20%), ya que el resto deriva de la
conversin perifrica de T4 a T3. Por esto, las concentraciones de T3 pueden ser normales en
etapas iniciales del hipotiroidismo, desviando el correcto anlisis de la situacin.
En el hipotiroidismo primario la TSH est siempre elevada. Si la tropina est en rango
inapropiadamente normal o claramente bajo, debe considerarse la existencia de patologa
selar o supraselar, o tambin alternativamente el efecto directo de algn medicamento,
generalmente de la esfera neuro-siquitrica, que impide el ascenso de TSH, propio de los
hipotiroidismos primarios.
Si hay un perfil de laboratorio sugerente de compromiso secundario o terciario, est indicado
5

ordenar un test de TRH; en l, el ascenso de TSH habla a favor de indemnidad de la hipfisis

y de dficit de TRH hipotlamico, ya sea porque ste no se produzca o porque no llega a la
hipfisis desde el hipotlamo al estar dificultada la conexin portal entre ambas. La situacin
inversa, falta de ascenso de TSH ante el estmulo de TRH, no es patognomnica, pero habla
en pro de compromiso pituitario, mas an si concomitantemente hay otras funciones
hipofisiarias comprometidas. El estudio debe proseguir con exmenes como TAC, RNM y
campo visual.
TSH puede estar menos elevada de lo que corresponde a hipotiroidismos primarios en las
siguientes situaciones:
a. Por supresin prolongada de TSH debido a hipertiroidismo, el que al ser tratado con
I131 o ciruga, llega al estado de hipotiroidismo. Esta situacin puede durar en
general hasta un mes.
b. Cuando existe sobrecompensacin teraputica que suprime el TSH en hipotiroidismos
antiguos, y se suspende el tratamiento para corroborar el diagnstico.
c. Por el efecto supresor sobre TSH de algunos medicamentos siquitricos,
corticosteroides en altas dosis, y drogas dopaminrgicas.
Conjuncin de valores bajos de TSH y T4 y aun de T3 pueden darse, sin corresponder a un
hipotiroidismo, en pacientes con enfermedades extratiroideas graves, en que se genera un
hipotiroidismo hipotalmico-hipofisiario funcional (TSH que no sube y consecuentemente T4
que est baja, ms bloqueo de la conversin perifrica de T4 a T3)
En los casos de disminucin de T4 y T3 debido a baja concentracin de TBG, ya sea
espontnea o inducida por drogas como la fenitona, los niveles bajos de esas hormonas
ocurren mientras TSH es normal, dentro de un contexto de eutiroidismo; sin embargo, la
asociacin pudiera interpretarse errneamente y considerar que TSH es inapropiadamente
baja.
Los efectos perifricos de las hormonas tiroideas (evidenciables en exmenes como
colesterolemia, carotinemia, electrocardiograma, reflexograma aquiliano) son inespecficos,
y no permiten sustentar por s mismos el diagnstico .

Hipotiroidismo subclnico o reserva tiroidea disminuida

Esta entidad corresponde a la conjuncin de hormonas tiroideas normales y TSH elevada,
tipificando que la normalidad secretoria del tiroides se alcanza gracias a un estmulo mayor
que el dado por un nivel de normalidad de la tropina. Este cuadro se presenta generalmente
en relacin a tiroiditis inmunolgicas, en la evolucin hacia el hipotiroidismo abierto de
pacientes tratados con I-131 o con ciruga parcial extensa de la glndula. El concepto de
normalidad de las hormonas perifricas no es exactamente ajustado, ya que algunos ndices,
como las concentraciones de lpidos, la funcin ventricular izquierda, adems de
6

sintomatologa anmica y fsica, mejoran al bajar los niveles de TSH. En el hipotiroidismo

subclnico o reserva tiroidea disminuida, la TSH est generalmente entre el lmite superior de
lo normal y 10 mUI/ml.

Tratamiento
El tratamiento tiene como objetivo restituir a la normalidad los valores circulantes de
hormonas tiroideas y sus efectos metablicos y, consecuentemente, los de TSH. Los
elementos bsicos a considerar en el tratamiento son:
1. La tiroxina es el tratamiento especfico y de eleccin en el hipotiroidismo; la dosis
recomendada corresponde aproximadamente a 1,6 g/kg de peso ideal. Los nios
requieren dosis proporcionalmente mayores. Dada la vida media del medicamento, se
usa slo una dosis diaria.
2. Si la TSH no baja a niveles normales, se considera que el tratamiento es insuficiente;
a la inversa, TSH suprimida implica sobretratamiento y deber ser ajustada la dosis.
Para estos efectos, y poder conseguir aportes intermedios de las formulaciones
farmacuticas disponibles, puede usarse una dosis distinta por uno o algunos das de
la semana, de modo de obtener un promedio semanal acotado a las exactas
necesidades del paciente.
3. Los requerimientos de tiroxina exgena disminuyen con la edad por menor
metabolizacin de ella.
4. Para controlar el tratamiento se usa TSH, idealmente medida por un mtodo sensible
como el IRMA radioinmunomtrico. Es muy til agregar la cuantificacin de T4 total
o libre, segn corresponda. La cuantificacin de T3 tiene limitaciones, ya que estar
supeditada a los cambios que ocurran en la conversin perifrica de T4 a T3.
5. En pacientes de edad avanzada, cardipatas, coronarios, etc, el inicio del tratamiento
con tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto a las dosis y a la progresin de las mismas.
En estas circunstancias se recomienda empezar con dosis no mayores a 25 g/da, y
efectuar ascensos de dosis cada 4 a 6 semanas, vigilando la respuesta y las
repercusiones clnicas. En personas jvenes y sanas se pueden iniciar el tratamiento
con dosis mayores y aumentarlo en plazos menores.
6. El hipotiroidismo debe ser entendido como una enfermedad de por vida y requiere
controles anuales con TSH y T4. En el caso de hipotiroidismo secundario o terciario
se controla con T4 y T3 solamente.
7. En el hipotiroidismo secundario o terciario debe considerarse la posibilidad de una
eventual insuficiencia suprarrenal, que al aumentar el metabolismo con tiroxina
podra ponerse de manifiesto. Este punto debe ser aclarado antes del tratamiento.

En resumen, el hipotiroidismo es una condicin frecuente, de lenta instalacin en las formas

espontneas, con clnica poco llamativa en sus primeros estadios, complicaciones
importantes si se deja evolucionar, y un tratamiento especfico y eficaz. La sospecha
diagnstica precoz es el primer paso a favor del paciente.