TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO

Definicin, Etiologa e Incidencia

El TCE se produce habitualmente por el impacto que sufre la cabeza debido a
un golpe directo o por movimientos repentinos producidos por los impactos de
otras partes del cuerpo (Scott & Dow, 1995). El dao cerebral traumtico
puede ser difuso, localizado o ambos y factores como la localizacin de la
lesin cerebral estn relacionados con el grado de severidad de la lesin (Scott
& Dow). Las alteraciones ms frecuentes de una lesin cerebral incluyen:
dficits del control motor (hemipleja, ataxia, trastornos de la sensibilidad, ),
visin (Warren, 1993), y cognicin (atencin,memoria, lenguaje, percepcin y
funciones ejecutivas) (Giles, 1992). Asimismo, la falta de conciencia de las
limitaciones aparece frecuentemente asociada al TCE (Prigatano, 1989). Este
conjunto de alteraciones, especialmente los dficit cognitivos y conductuales
indicados constituyen un factor de pronstico esencial respecto a la situacin
funcional (Kapplan & Corrigan, 1994) y representan uno de los mayores
obstculos para una reintegracin comunitaria con xito despus del dao
cerebral (Eames, 1992).
La incidencia de TCE representa un coste significativo para la sociedad
norteamericana en trminos de prdida de vida y discapacidad crnica. La
Asociacin Americana de Dao Cerebral (1995) estima que adems de las
56.000 muertes anuales a consecuencia de un TCE, aproximadamente 300.000
afectados son hospitalizados, 99.000 con lesin cerebral moderada o severa
con una situacin de invalidez permanente. El TCE afecta de manera
desproporcionada a la poblacin joven entre 15 y 24 aos lo que adems
implica una reduccin significativa de la capacidad potencial para realizar una
actividad laboral.
Recursos: Intensidad, Frecuencia y Duracin
La duracin del tratamiento en terapia ocupacional y los resultados funcionales
del mismo variarn de acuerdo a diversos factores como son la severidad de la
lesin, la presencia o ausencia de mltiples circunstancias que influyen en la
capacidad funcional, el entorno en el que vive el paciente as como la
motivacin del paciente y sus familiares en relacin con los objetivos de
independencia.
Heinemann et al (1990) sugiere que el grado de recuperacin de los afectados
por una lesin cerebral de carcter moderado o severo transcurre a lo largo de
tres etapas que pueden prolongarse hasta 6 aos. La duracin tan prolongada
de este proceso explica la necesidad de plantearse varios y especficos
servicios (aunque algunos de ellos sean utilizados de forma intermitente)
durante meses e incluso aos despus del dao cerebral.
En una primera etapa , que generalmente suele durar varios das o semanas ,el
paciente se encuentra en un estado de coma y es preciso el soporte fsico.
Habitualmente, los pacientes suelen conseguir los mayores avances fsicos
durante una segunda etapa al igual que las respuestas al entorno que les rodea
van siendo ms apropiadas de forma progresiva y suele coincidir con la
resolucin del perodo de amnesia postraumtica (APT). Esta segunda etapa
generalmente supone un perodo de tiempo aproximado de entre 3 y 6 meses

despus de la lesin . Respecto a la tercera etapa, los avances suelen

producirse ms lentamente y de forma menos significativa que en la etapa
anterior, asimismo son los dficits cognitivos y conductuales los que adquieren
una mayor relevancia. Aunque, como ya se ha indicado anteriormente, los
logros puedan ser ms significativos durante los 6 primeros meses del proceso,
es necesario indicar que la capacidad de mejora a nivel fsico, cognitivo,
conductual , etc puede continuar durante perodos que pueden variar entre 1 y
6 aos despus del dao cerebral (Heinemann et al, 1990, p.28).
Recursos de hospitalizacin
Intensidad, Frecuencia y Duracin
. Unidades de hospitalizacin (fase aguda): Los servicios de T.O. suelen
intervenir frecuentemente a este nivel incluso antes de que el paciente tenga
una situacin mdica estable (Scott & Dow, 1995). La duracin del tratamiento
en fase aguda suele oscilar entre 15 minutos y una hora con una frecuencia de
5 a 7 das por semana, dependiendo de la situacin clnica del paciente. En
fases tempranas, terapia intensiva se ha asociado a una disminucin en tiempo
total del proceso de rehabilitacin y a mayores niveles cognitivos al alta
(Mackay, Bernstein, Chapman, Morgan, &Milazzo, 1992).
. Unidades de hospitalizacin (fase subaguda): En este recurso los servicios
teraputicos ofrecidos son de mayor intensidad que los cuidados
especializados de enfermera pero menos que en los centros de rehabilitacin
(Walker, Kreutzer, & Witol, 1996). Ofrecen servicios de rehabilitacin integral
con evaluaciones continuadas sobre la evolucin clnica as como sobre el plan
de tratamiento realizado. En ocasiones, este tipo de recurso puede servir de
enlace entre las unidades anteriores y el domicilio del paciente. La duracin de
las sesiones vara entre 30 y 90 minutos, con una frecuencia de 5 6 das por
semana. Asimismo, la duracin del tratamiento en este recurso, generalmente
depende de si se producen avances continuados en el paciente , pero
habitualmente el tiempo medio de estancia oscila entre 1 y 3 meses.
. Centros de rehabilitacin: La atencin prestada en este servicio es ms
intensiva en relacin con la duracin del tratamiento diario (una hora y media,
dos horas, o ms), con una frecuencia de 5 a 7 veces por semana. El objetivo
fundamental del programa de rehabilitacin se basa en la readquisicin de
capacidades funcionales de autocuidado y as como fomentar la independencia
en orden a optimizar la reintegracin en su domicilio y en su comunidad. La
duracin del tratamiento en este recurso oscila entre 3 y 6 semanas.
. Cuidados especializados de enfermera: Este tipo de servicios se destinan a
aquellos pacientes que no pueden adaptarse a los requisitos (nivel de
intensidad de los tratamientos) de los recursos anteriores pero existe
capacidad potencial de mejora especialmente a nivel funcional. Este recurso
puede facilitar el regreso al domicilio del paciente al finalizar la fase de
hospitalizacin. La derivacin a T.O. se realiza con el objetivo de optimizar el
nivel de independencia. Debido a que la intervencin por parte de los
terapeutas ocupacionales en este recurso se lleva a cabo de forma ms
intermitente que en otros servicios, es primordial una colaboracin muy
estrecha con el personal de enfermera. La frecuencia de los servicios de T.O.

oscila entre 3 y 5 das por semana con sesiones que oscilan entre los 30 y 90
minutos diarios durante perodos que van de 3 a 6 meses.
Recursos ambulatorios
Intensidad, frecuencia y duracin
El tipo de asistencia de estos servicios va dirigida a aquellos pacientes que
tienen una adecuada movilidad funcional para acudir a los mismos.
Los programas de rehabilitacin ambulatoria habitualmente realizan una
intervencin especializada en alteraciones ms complejas a nivel cognitivo,
conductual y social que dificultan o limitan la reintegracin comunitaria (Cope,
Cole, Hall & Barken, 1991).
Por lo tanto, el objetivo fundamental de estos programas es optimizar los
avances relacionados con el desempeo de una vida independiente incluyendo
el mbito laboral (Johnston & Lewis, 1991; Malec, Schafer & Jacket, 1992). La
frecuencia semanal de tratamiento oscila entre 1 y 5 veces por semana. La
duracin aproximada del tratamiento vara de 1 a 6 meses. Asimismo, este
tipo de recurso se plantea como un paso intermedio para favorecer de forma
progresiva una mayor reintegracin social a largo plazo, ya que es necesario
considerar que la mayora de los pacientes con dao cerebral adquirido tienen
dificultades en la transferencia de los aprendizajes, y por lo tanto, en la
generalizacin de los mismos especialmente en situaciones o contextos
novedosos de la vida diaria (Glisky & Schacter, 1988).
Atencin domiciliaria
Las empresas o agencias de atencin a domicilio constituyen un recurso de
utilidad en aquellos casos donde la vivienda del afectado ofrece unas
condiciones apropiadas de seguridad para el da a da y/o se dispone de un
apoyo familiar adecuado. Este servicio puede ser una alternativa a los centros
de rehabilitacin. Uno de los objetivos principales de los servicios de T.O
domiciliaria es facilitar la transicin al hogar a travs de un tratamiento
continuado de 1 a 3 visitas por semana. La duracin aproximada del
tratamiento vara entre 1 y 6 meses.
Derivacin al departamento de Terapia Ocupacional
La derivacin a T.O. puede ser realizada a travs de los diferentes profesionales
sanitarios, as como a peticin de la familia del afectado o por l mismo. Como
se ha indicado anteriormente en este documento, ser necesario valorar
aspectos como el nivel de independencia en las AVD, as como otras reas de
desempeo ocupacional como las actividades laborales, de ocio y otras
actividades productivas.
Cuando un paciente es remitido a T.O. para una evaluacin especfica , el
profesional tendr que determinar primeramente si dicha derivacin es
pertinente. Una vez que se confirma dicha situacin, ser necesario considerar
los siguientes aspectos:
-

Revisin de la informacin oral y escrita correspondiente al paciente

Identificacin de las actividades funcionales que el paciente puede y no

puede llevar a cabo indicando las dificultades existentes
- Tener disponible un breve resumen de la historia clnica del paciente
- Determinar las necesidades y planes del paciente y sus familiares
Evaluacin
reas de desempeo
Incluyen: AVD, actividad/es laboral/es y otras actividades productivas y
actividades de ocio.
Las limitaciones o dificultades en las reas del desempeo estn directamente
relacionadas con alteraciones existentes en los componentes del desempeo
( a nivel sensoriomotor, cognitivo y psicosocial) o en factores contextuales. En
el caso de los afectados por un DCA ambas variables influyen mutuamente.
Componentes de desempeo
Tomando como punto de partida las limitaciones existentes en las reas de
desempeo, el profesional establece diversas hiptesis para determinar de
manera especfica los componentes del desempeo implicados al evaluar a
cada paciente. Dichos componentes se clasifican en tres grupos:
sensoriomotor, cognitivo y psicosocial.
Por ejemplo, cuando un paciente no es independiente para la actividad del
vestido (rea del desempeo) es necesario identificar aquellos componentes
del desempeo directamente relacionados con esta situacin. Los pacientes
afectados por un DCA suelen presentar alteraciones asociadas en los
componentes mencionados, por ejemplo, paresia en una o ms extremidades,
disminucin de la capacidad atencional , trastornos perceptivos (p.ej:
heminegligencia).
El terapeuta ocupacional selecciona diferentes pruebas especficas de
evaluacin para precisar la implicacin de estos dficits en el desempeo
funcional en su vida diaria. Dicha evaluacin tendr una duracin variable en
funcin de variables como el nmero, severidad y complejidad de los dficits y
limitaciones existentes as como de las caractersticas del recurso.
Contextos de desempeo
La evaluacin de la funcin se encuentra directamente influenciada por las
caractersticas de los contextos en donde se lleva a cabo la actividad, es decir,
los diferentes entornos vinculados a la realizacin de la actividad , no slo el
medio fsico circundante sino tambin los aspectos socioculturales del contexto
donde el individuo acta. Estos factores deben ser considerados de forma
prioritaria por el terapeuta ocupacional a la hora de establecer los objetivos y
planes de tratamiento.
Objetivos y Plan de tratamiento
Una vez analizados los resultados de la evaluacin, el terapeuta ocupacional
colabora con el paciente y su familia para establecer los objetivos y el plan de
tratamiento. Los objetivos a corto y medio plazo deben reflejar la capacidad

potencial del paciente en relacin con su recuperacin, y deben incluir los

factores contextuales especficos (edad, entorno comunitario, aspectos
culturales) anteriormente comentados y que son de mxima importancia a
posteriori tanto para el individuo como para sus familiares.
Tabla 1
Terminologa uniforme de Terapia
Ocupacional.
-

reas
desempeo/desarrollo.

de

Actividades de la Vida Diaria:

Aseo personal, bao/ducha, higiene
oral, higiene perineal, vestido,
alimentacin,
deglucin,
medicacin,
mantenimiento
del
estado de salud, socializacin,
comunicacin funcional, movilidad
funcional,
respuestas
de
emergencia,
expresin
sexual
(conducta).
Trabajo y actividades productivas:
Cuidado de la casa: cuidado de la
ropa, limpieza, preparacin de
alimentos y limpieza, manejo de
dinero, realizacin de compras,
mantenimiento
del
hogar,
procedimientos
de
seguridad,
cuidado
de
otros,
actividades
educativas, actividades laborales:
exploracin vocacional, adquisicin
de empleo, trabajo y desarrollo de
empleo , planificacin
de la
jubilacin.
-

Actividades de ocio:

Exploracin de ocio, componentes

del ocio.
Componentes
de
desarrollo/desempeo.
- Sensoriomotor:
Sensorial:
conciencia
sensorial,
procesamiento
sensorial,
tactil,
propioceptiva, vestibular, visual,
auditiva,
gustativa,
olfatoria:
Procesamiento
perceptivo,

esterognosia, cinestesia, respuesta

al
dolor,
esquema
corporal,
discriminacin
derecha-izquierda,
constancia de la forma, posicin en
el espacio, figuras incompletas,
figura-fondo,
percepcin
de
profundidad, relaciones espaciales,
orientacin topogrfica.
Neuromusculoesqueltico: reflejos,
rango
de
movimiento,
tono
muscular,
fuerza,
resistencia,
control postural, alineacin postural,
integridad de los tejidos blandos.
Motor: coordinacin grosera, cruze
de la lnea media, lateralidad,
integracin bilateral, control motor,
praxis, coordinacin fina, destreza,
integracin visuo-motora, control
oral motor.
Componentes
cognitivos
y
de
integracin cognitiva:
Nivel de alerta (Arousal), orientacin
, reconocimiento, nivel y rango de
atencin, iniciacin de actividades
(iniciativa),
terminacin
de
actividad, memoria, secuenciacin,
categorizacin,
elaboracin
de
conceptos, operaciones espaciales,
resolucin
de
problemas,
aprendizaje y generalizacin.
Componentes
psicolgicos
y
habilidades psicosociales.
Valores
psicolgicos,
intereses,
concepto de si mismo; rol social,
conducta social, habilides sociales
interpersonales, expresin de si
mismo, habilidades de autocontrol,
manejo de habilidades, control del
tiempo.
Contextos de desarrollo/desempeo.

Fsico, social y cultural.

Aspectos temporales:
Edad, estado o fase de desarrollo,
ciclo
de
vida
y
estado
de
discapacidad.
Aspectos medio-ambientales:

**Adaptado
de
Terminologa
Uniforme para Terapia Ocupacional,
1994b.

Tratamiento:
La intervencin es apropiada cuando existen posibilidades de recuperacin
para la mejora del nivel de independencia funcional del paciente a travs del
tratamiento de terapia ocupacional. Los objetivos de tratamiento en terapia
ocupacional estn orientados a las secuelas fsicas, cognitivas y psicosociales
de la lesin cerebral. Los objetivos a largo plazo cuantifican los niveles
esperados de independencia en las reas de desarrollo de cuidado personal
(AVD bsicas), trabajo y ocio. Los objetivos a corto plazo y el tratamiento son
reevaluados continuamente, as como los progresos a travs del proceso de
recuperacin.
El Nivel de Funcionamiento Cognitivo del Rancho Los Amigos (Malkamus, Booth
& Kodimer, 1980) ilustra la evolucin cognitiva por la que va pasando el
paciente con dao cerebral a travs del proceso de rehabilitacin. Obviamente,
hay enormes diferencias entre los sujetos desde el inicio hasta el final del
tratamiento. Estos ocho niveles generalmente describen las respuestas del
paciente a estmulos o/y el entorno. (Scott & Dow,1995): Los niveles I, II y III
describen a un sujeto en varios grados de coma; los niveles IV,V y VI describen
un paciente que se encuentra alerta pero experimenta varios grados de
confusin; y los niveles VII y VIII se caracterizan por reflejar un paciente con
problemas de memoria, conciencia de dficits, o/y funciones ejecutivas
(Malkamus et al.) (El apndice B detalla con mayor precisin estos niveles de la
escala).
En esta publicacin, Heinemann y col. (1990), utilizan tres estadios de
recuperacin de esta escala para estructurar la descripcin de los objetivos y
del tratamiento. Para cada fase, se incluye una descripcin general de la
intervencin, con objetivos de tratamiento a corto plazo para las areas de
desempeo donde se han detectados dficits o/y alteraciones contextuales.
Estadio 1:
Coma (Niveles I,II,III del Rancho Los Amigos).
Cuando el paciente que ha sufrido dao cerebral comienza a salir del coma la
intervencin en Terapia Ocupacional va dirigida a los componentes
sensoriomotores y cognitivos relacionados con el tono muscular, el
posicionamiento, la estimulacin, y la educacin de la familia (Scott & Dow,
1995). Los profesionales utilizan una amplia variedad de ayudas tcnicas y
sistemas de posicionamiento para optimizar el nivel de alerta del paciente y
evitar en la medida de lo posible la aparicin de contracturas, retracciones y la
presencia de tono muscular anormal. La estimulacin sensorial organizada y la
orientacin a la realidad constituyen parte de la evaluacin con el fin de
promover de manera consistente y localizada respuestas a una variedad de
estmulos. En la siguiente tabla se muestran dos objetivos de la intervencin en
esta fase del tratamiento.
Tabla: Ejemplo de objetivos de tratamiento en el estadio 1, incluye:
*Deglucin y alimentacin (procesamiento sensorial, y alineacin postural):

El paciente mantendr una posicin adecuada utilizando un sistema de

sedestacin durante 15 minutos BID en la sesin de terapia ocupacional para el
tratamiento del acto de comer.
*Comunicacin funcional (procesamiento sensorial):
El paciente localizar las respuestas en menos de 10 segundos tras la
presentacin de estmulos auditivos, olfativos, visuales y cinestsicos al menos
el 50% del tiempo en la preparacin para el uso de un tablero de
comunicacin.
Estadio 2:
Confuso; aumentando los objetivos propositivos (Niveles IV,V,VI).
En este punto de la rehabilitacin, el paciente es cuando muestra mayor grado
de recuperacin de los dficits fsicos y cognitivos (Heinemann et al., 1990).
Para los pacientes que se encuentran en un nivel IV, los profesionales tienen
como objetivo prioritario la disminucin del grado de agitacin y agresividad,
minimizando la sobre estimulacin y la confusin en el entorno fsico del
paciente. Dado que la mayora de las conductas del paciente en esta fase no
son propositivas y su grado de atencin es muy pequeo, el terapeuta
ocupacional ayuda al paciente a realizar tareas sencillas y repetitivas de
carcter sensoriomotor y secuencias familiares de actividades de la vida diaria.
(Giles, Ridley, Dill & Frye, 1997).
Cuando el paciente se encuentra entre los niveles V y VI comienza a ser capaz
de seguir instrucciones, mantener la atencin, demostrar conductas
relacionadas con un objetivo y la interaccin terapeutica de enseanzaaprendizaje entre el paciente y el terapeuta puede verse ms prxima a
suceder (Abreu & Toglia, 1987). La intervencin va principalmente dirigida a los
componentes sensoriomotores y cognitivos y a la ayuda del paciente para
aplicar
este
tipo
de
habilidades
en
las
reas
especficas
de
desarrollo/desempeo.
*Componentes sensoriomotores.
Para alcanzar la independencia en la realizacin de las actividades de la vida
diaria, trabajo y ocio, el paciente debe saber compensar los dficits fisicos
asociados a la lesin cerebral. Como parte de la terapia ocupacional, un
paciente podra aprender como manejar una silla de ruedas y saber realizar las
transferencias de la cama a la silla de ruedas. El paciente realizar ejercicios y
actividades diseadas para mejorar la fuerza, coordinacin y equilibrio. Los
pacientes con dficits visuales principalmente (asociado con alteraciones en su
campo visual o la motilidad ocular) podran desarrollar actividades que
conlleven una mayor conciencia sobre sus limitaciones con el fin de compensar
dichos dficits y para aumentar la eficacia de su escaneo visual (Bouska,
1991). Como ejemplos, de objetivos de tratamiento seran los siguientes:
Ejemplos de objetivos de tratamiento en el estadio 2, incluye:
*Movilidad funcional (control postural, control motor):
El paciente se desplazar y llegar a sentarse con mnima asistencia en la
preparacin de la actividad del vestido.

*Alimentacin (visual):
El paciente necesitar slo ocasionalmente ayudas generales para compensar
los dficits del campo visual durante la actividad de alimentacin.
*Bao / Vestido (resistencia, control postural, nivel de atencin, secuenciacin):
El paciente demostrar mejora en la resistencia del mm.ss tal que sea capaz de
baarse y vestirse de manera independiente en menos de 30 minutos,
requiriendo no ms de 5 minutos de descanso.
Componentes cognitivos y de integracin cognitiva.
Los profesionales utilizan actividades funcionales (AVD) y ejercicios
propositivos para la mejora de las capacidades cognitivas del paciente. El
paciente es enseado a utilizar estmulos del entorno (como calendarios) o
ayudas tcnicas para la memoria (como agendas o blocks de notas) para
compensar los problemas de orientacin y memoria. Se entrenar al paciente a
la readquisicin de la capacidad para mantener y variar el nivel de atencin
mediante la manipulacin de distractores externos (entorno) durante las
actividades teraputicas.
Las recomendaciones para el alta se establecern basadas en la capacidad
para iniciar adecuadamente, secuenciar y llevar a cabo las tareas de la vida
cotidiana.
Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de
integracin cognitiva, incluyen:
*Preparacin de alimentos (nivel de atencin, secuenciacin):
El paciente ser capaz de seguir cinco instrucciones escritas en un orden
adecuado para preparar una comida fra con no ms de tres ayudas para la
correccin de la tarea.
*Auto-cuidado (orientacin ,iniciacin y memoria):
El paciente iniciar como referencia el uso de su agenda para contestar las
preguntas relacionadas con las actividades que ha llevado a cabo los das
previos sin ms ayuda.
*Cuidado de la ropa (nivel de atencin, memoria, secuenciacin ,resolucin de
problemas):
El paciente demostrar su capacidad para el cuidado de su ropa (coger, doblar
y colgar) cuando sea entrenado con menos de dos ayudas para completar la
actividad en presencia de distractores externos moderados en el entorno.
Estado 3:
Rehabilitacin cognitivo-conductual (Niveles VII, VIII).
A menudo los pacientes presentan secuelas cognitivas, emocionales y
psicosociales que requieren de tratamiento continuo o intermitente durante
meses o aos tras la lesin inicial (Klonoff, Snow y Costa, 1986). Estudios
longitudinales han mostrado que estos dficits limitan en gran medida la

reintegracin social y la vuelta al empleo de este tipo de pacientes (Klonoff,et

al.; Rappaport, Herrero-Backe, & Rappaport, 1989).
En esta fase de recuperacin ,la mayora de los pacientes son dados de alta de
las unidades de hospitalizacin y viven con poca o ninguna supervisin en su
comunidad. La intervencin de la terapia ocupacional podra incluir cursos
breves de tratamiento para la resolucin de problemas especficos (tales como
olvidarse el tomar la medicacin) o ms intensivos como parte de programas
interdisciplinares para evaluar la amplia variedad de dficits que, por ejemplo
podran interferir con el retorno al trabajo. Tpicamente en este punto, la
mayora de los dficits fsicos estn resueltos o compensados, por lo que los
componentes cognitivos y psicosociales/psicolgicos son los que mayor
importancia adquieren para tareas como la conduccin de vehculos, el retorno
al trabajo, recuperacin de roles sociales importantes, y llevar a cabo
actividades de ocio.
Componentes cognitivos y de integracin cognitiva:
Durante las primeras fases del tratamiento, la terapia ocupacional enfatiza la
recuperacin de las capacidades cognitivas afectas. Posteriormente la
rehabilitacin, sin embargo, enfatiza la compensacin de los dficits que
probablemente permanecern como secuelas. Los pacientes reciben
tratamiento para reestablecer sus rutinas diarias y sus roles personales ( Davis
& Radomski, 1989) y para disear y aplicar tcnicas compensatorias para los
dficits de memoria (Sohlberg & Mateer, 1989). Los pacientes tambin pueden
desarrollar nuevas actividades (Dougherty & Radomski, 1993) durante la
terapia para aumentar su propia conciencia y adquirir nuevos hbitos y
estrategias para la resolucin de problemas que le pueden hacer ser
competente como padre, compaero, y trabajador.
Ejemplos de objetivos de tratamiento para los componentes cognitivos y de
integracin cognitiva, incluyen:
*Toma de la medicacin (memoria):
El paciente ser capaz de tomar la medicacin independientemente (de
acuerdo al programa preescrito) utilizando un pastillero , reloj con alarma y un
horario de tomas.
*Manejo del hogar (iniciacin y terminacin de una actividad, memoria y
secuenciacin):
El paciente iniciar y llevar a cabo las tareas de casa utilizando una lista de
tareas y su agenda con no ms ayuda de las dos mencionadas anteriormente.
*Actividades de trabajo y productividad (secuenciacin, elaboracin de
conceptos, resolucin de problemas).
El paciente emplear el anlisis y las tcnicas de planificacin con ayuda
mnima del terapeuta para llevar a cabo de manera independiente un proyecto
de trabajo (no pautado: desestructurado).
Componentes psicolgicos y habilidades psicosociales:

Las secuelas emocionales e interpersonales del dao cerebral a menudo

constituyen un detrimento de las actividades de produccin y trabajo junto con
los dficits cognitivos (Rappaport et al., 1989). Los pacientes podran
experimentar una menor tolerancia al estrs (Malkamus et al., 1980), tener
dificultades para interpretar el feedback de otras personas para modificar su
conducta (Crosson, Barco, Velozo, Bolesca, Cooper, Werts & Brobeck, 1989), y
carecer de confianza en sus habilidades y capacidades (Moore & Stambrook,
1995). El tratamiento para este tipo de dficits est continuamente integrado
en la intervencin en terapia ocupacional.
Ejemplos, de objetivos de tratamiento para los componentes psicolgicos y las
habilidades psicosociales, incluye:
*Manejo del hogar (rol personal, manejo del tiempo):
El paciente utilizar de manera independiente el uso de la planificacin diaria y
semanal a travs de registros (en conjunto con un plan diario) para pagar sus
cuentas pendientes a tiempo.
*Actividades de trabajo y de productividad (iniciacin, auto-concepto, autocontrol):
El paciente requerir no ms de la ayuda general para pedir feedback de su
supervisor en su trabajo voluntario y registrar estos comentarios en su
agenda.

Principios y tcnicas incorporadas dentro del tratamiento:

Educacin familiar y de los cuidadores:
El tratamiento de los pacientes con dao cerebral a menudo incluye la
educacin familiar y de los cuidadores a cargo de este tipo de pacientes sobre
el proceso de recuperacin. Si van a estar implicados en el tratamiento del
paciente de una manera directa los familiares reciben las enseanzas
relacionadas con las tcnicas de tratamiento del paciente en relacin con los
dficits cognitivos y fsicos que presente el sujeto, tales como la graduacin de
instrucciones (Sohlberg & Mateer, 1989) y pautas fisicas.
Ejemplo de objetivo de tratamiento dirigido a familiares y cuidadores, incluye:
*Movilidad funcional:
La madre del paciente demostrar buenas pautas corporales y seguridad en las
tcnicas de transferencias mientras ayuda a su hijo a realizar una transferencia
de la cama a la silla de ruedas.
Adaptacin del entorno.
Durante el tratamiento, los componentes del entorno para un paciente en
particular (tal como el entorno fsico al alta del paciente) son siempre
considerados. La evaluacin del hogar es planificada como parte del proceso
de tratamiento para determinar las posibles barreras que pudieran interferir

con el desarrollo funcional del paciente en su entorno. Los resultados de esta

evaluacin podran determinar la necesidad de usar equipamientos especiales,
modificaciones dentro del hogar (como variar el ancho de las puertas, tipo de
puertas) o ensear al paciente tcnicas compensatorias para superar las
posibles barreras arquitectnicas. Una evaluacin similar que la del hogar debe
ser llevada a cabo cuando el paciente regresa a su trabajo anterior o al colegio.
Ejemplo de objetivo de tratamiento para la adaptacin del entorno, incluye:
*Actividades de trabajo y de productividad (coordinacin motora grosera,
control motor, rol de desempeo):
El paciente participar en la evaluacin del lugar de trabajo y (con mnima
ayuda por parte del terapeuta) reestructuracin de su puesto de trabajo de tal
forma que pueda alcanzar de forma independiente todos los utensilios
necesarios para llevarlo a cabo.
Equipamiento y ayudas tcnicas.
En las primeras fases de tratamiento, el paciente requiere del uso de ayudas
tcnicas relacionadas con el posicionamiento adecuado, silla de ruedas,
frulas, protectoresetc.
Las ayudas tcnicas pueden ser prescritas para llevar de manera
independiente y segura una determinada actividad como parte del plan de alta
del paciente. La prioridad para hacer recomendaciones, viene determinada por
la evaluacin del terapeuta sobre las capacidades y dficits as como del
entorno del paciente en el que sern utilizadas este tipo de ayudas. Durante
las sesiones de terapia ocupacional el paciente es entrenado para el uso de las
ayudas. Deben recomendarse ya que pueden minimizar las secuelas fsicas y
las limitaciones cognitivas.
Ayudas tcnicas recomendadas frecuentemente para las limitaciones fsicas,
incluyen:
Silla de ruedas, asiento de ducha, sistemas de sedestacin, reposa cabezas,
ortesis y frulas, asideros de seguridad en el bao, protectores, botes de jabn,
cmodas a pie de cama, instrumentos de cocina para ser utilizados con una
sola mano (tabla de cortar, cuchillo-tenedor
Ayudas tcnicas recomendadas frecuentemente para compensar los dficits
cognitivos, incluyen:
Agendas, planificadores, recordatorios para la medicacin (pastilleros,
avisadores), alarmas mltiples en relojes, agendas electrnicas.
Evaluacin para la conduccin y entrenamiento.
Para asegurar la efectividad y seguridad, algunos pacientes son referidos a
terapeutas ocupacionales especializados en programas de conduccin o a
autoescuelas para la evaluacin y entrenamiento de esta habilidad. Un
programa completo de esta habilidad en terapia ocupacional incluye la
conduccin en un contexto clnico y en un contexto real.

Planificacin del alta.

El papel del terapeuta ocupacional en la planificacin del alta del paciente
puede ser como miembro del equipo, coordinador responsable del caso, o
como profesional nico. La planificacin del alta actualmente comienza en el
momento en el que el paciente inicia el tratamiento de terapia ocupacional y a
lo largo de todo el proceso y requiere la colaboracin del paciente, familia y
equipo rehabilitador.
El tratamiento finalizar o ser recomendado su finalizacin cuando nos
encontremos algunos de los siguientes criterios:
Adquisicin de metas funcionales; el paciente ha adquirido sus mximos logros
y se encuentra en una situacin clnica estable; el paciente es incapaz de
participar en el tratamiento debido a complicaciones, mdicas, psicolgicas o
sociales; no requiere de los servicios de terapia ocupacional durante ms
tiempo; el paciente no tiene el deseo de continuar recibiendo el tratamiento de
terapia ocupacional.
Las recomendaciones al alta deberan incluir la transferencia del paciente a
otros recursos, como residencias, servicios ambulatorios o viviendas
supervisadas. La referencia del paciente para la evaluacin laboral y del lugar
de trabajo y/o para conducir podra realizarse tambin en el momento del alta.
Resultados.
Los resultados del tratamiento son determinados por la compleja interaccin
entre la naturaleza y extensin de la lesin, secuelas fsicas y cognitivas que
presente el paciente, motivacin del paciente, y el apoyo familiar. En general
los resultados son medidos a travs de mejoras significativas en las actividades
de la vida diaria, trabajo u otras actividades productivas, y actividades de ocio.
Hay varias escalas para medir la mejora de los resultados funcionales. El
cuadro de la pgina 14 est tomado de Health Care Financing Administrations
Medicare Intermediary Manual(que aqu se presenta).
**Escalas para medir el desempeo funcional:
*Asistencia total: el paciente necesita el 100% de la ayuda por parte de
tercera persona para desarrollar todas las actividades fsicas o/y cognitivas con
el fin de conseguir una respuesta funcional a un estmulo externo.
*Asistencia mxima: necesita el 75% de ayuda por parte de tercera persona
para realizar las actividades fsicas o/y cognitivas para llevar a cabo
actividades motoras en respuesta a un objetivo.
*Asistencia moderada: necesita el 50% de ayuda por parte de tercera
persona para realizar las actividades fsicas o ayuda cognitiva para mantener
/completar actividades repetitivas simples con seguridad.
*Asistencia mnima: necesita el 25% de ayuda por parte de tercera persona
para actividades fsicas o/y ayuda cognitiva peridica para llevar a cabo
actividades funcionales de manera segura.
*Asistencia-supervisin: necesidad de supervisin por parte de tercera
persona para desarrollar una nueva actividad que fue adaptada por el
terapeuta para su seguridad y eficacia. Un paciente requiere este tipo de
asistencia cuando los errores y las precauciones referentes a su seguridad no
son siempre anticipadas por parte del paciente.

*Independiente: significa que no necesita ayuda fsica ni cognitiva para el

desarrollo de actividades funcionales. El paciente en este nivel es capaz de
complementar las acciones elegidas, calcular los posibles errores, y anticipar
los posibles riesgos de las actividades que lleva a cabo sean familiares o
nuevas. (HCFA, pp. 20-21).
Seguimiento.
Tras el alta del paciente de los servicios de terapia ocupacional, podra requerir
sesiones adicionales en un futuro. La persona podra necesitar desarrollar
nuevas actividades debido a cambios en su contexto, tales como un cambio de
vivienda, lugar de trabajo, cambios de cuidadores, o intereses personales.
Algunos ejemplos incluiran: aprender a conducir un automovil, aprender a
cuidar un nio o habilidades relacionadas con las labores del hogar y aprender
a acceder a tecnologas de la comunicacin, usar el ordenador o movilidad.