Coccidioidomicose

pulmonar em caador de tatus

RELATO DE CASO

Coccidioidomicose pulmonar em caador de tatus*

FABRCIO ANDR MARTINS DA C OSTA 1, RICARDO C OELHO REIS1, FBIO BENEVIDES2,
G ERALDO DE S OUSA TOM3, MARCELO ALCNTARA H OLANDA4

A coccidioidomicose, uma doena fngica adquirida atravs da inalao do agente Coccidioides

immitis sob forma de artrocondio, vem sendo descrita desde 1892. Restringe-se principalmente a
reas de clima rido, solo alcalino e regies de baixo ndice pluviomtrico. No por acaso, a maioria
dos casos descritos no Brasil ocorreu na regio Nordeste. Relata-se o caso de um homem de 19 anos,
imunocompetente, com queixa de dor pleural bilateral, febre, adinamia e tosse seca havia dois meses.
A radiografia de trax evidenciou mltiplos ndulos bilaterais. O paciente participava de caadas a
tatus (Dasypus novemcinctus) e a pesquisa direta para fungos no escarro evidenciou Coccidioides sp.
Tratado com anfotericina B, apresentou pneumotrax e insuficincia respiratria, indo a bito. A
bipsia pulmonar post mortem evidenciou Coccidioides immitis sob a forma de endsporos.
(J Pneumol 2001;27(5):275-278)

Pulmonary coccidioidomycosis in a armadillo hunter

Coccidioidomycosis is a disease caused by inhalation of arthrospores of the fungus Coccidioides
immitis. It has been recognized as a clinical entity since 1892. It is related to activities that
involves dust exposure. It is found in many regions of the western hemisphere with dry and
alkaline soil. In Brazil it has been described almost exclusively in the Northeast region where
drought periods may favor its growth in its soil. We report a case of fatal coccidioidomycosis, in
an immunocompetent host, associated to the activity of armadillo hunting (Dasypus
novemcynctus) in a rural area of Cear state.

Descritores Coccidioidomicose. Exposio ocupacional. Tatus.

Key words Coccidioidomycosis. Occupational exposure. Armadillos.

INTRODUO
A coccidioidomicose, doena fngica adquirida pela
inalao (sob forma de artrocondio) do Coccidioides
immitis, sabidamente relacionada exposio a poei* Trabalho realizado no Servio de Pneumologia do Hospital de Messejana, Fortaleza, Cear.
1. Mdico Residente.
2. Mdico Assistente do Servio de Pneumologia.
3. Professor Titular do Departamento de Patologia e Medicina Legal
da Universidade Federal do Cear.
4. Doutor em Pneumologia pela Unifesp; Coordenador da Residncia
de Pneumologia.
Endereo para correspondncia Fabrcio Andr Martins da Costa,
Rua Lauro Maia, 331 60055-210 Fortaleza, CE. Tel. (85) 2262940.
Recebido para publicao em 15/12/00. Aprovado, aps reviso, em 17/3/01.
J Pneumol 27(5) set-out de 2001

Siglas e abreviaturas utilizadas neste trabalho

BAAR Bacilo lcool-acidorresistente
BK Bacilo de Koch
HIV Vrus da imunodeficincia humana
ELISA Enzime-linked immunosorbent assay

ras de solos ridos e semi-ridos de vrias regies do Hemisfrio Ocidental bem como a diversas atividades exercidas nesses locais (e.g.: caadas a roedores)(1). Sua forma pulmonar, na maioria das vezes, autolimitada, podendo evoluir para cronicidade e disseminao.
H um nmero reduzido de casos publicados no pas,
mais precisamente, 12 casos at 1997(2) (Quadro 1). O
presente relato descreve um caso de coccidioidomicose
em paciente jovem que adquiriu a doena atravs da exposio ao agente aps caadas a tatus.

RELATO

DO CASO

Homem de 19 anos, agricultor, procedente de Boa

Viagem, regio de clima semi-rido no Estado do Cear,
sadio at havia dois meses, quando passou a apresentar

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Costa FAM, Reis RC, Benevides F, Tom GS, Holanda MA

dor pleurtica bilateral, acompanhada dois a trs dias aps

por febre (no mensurada), adinamia intensa e tosse seca.
Foi encaminhado ao nosso servio, onde realizou radiografia de trax, que mostrou mltiplos ndulos pulmonares bilaterais.

A bacterioscopia, pesquisa de BAAR e culturas para BK

e germes piognicos no escarro foram negativas, assim
como as culturas e pesquisa de fungos em lavado broncoalveolar. Hemoculturas no demonstraram quaisquer
microorganismos. Foram realizadas ainda duas sorologias

Quadro 1
Descrio dos casos de coccidioidomicose registrados no Brasil (LILACS)
Autor/ano

Local

N de
casos

Idade/
sexo

Achados
clnicos

Achados
radiolgicos

Diagnstico

Gomes et al.,
1978 (7)

Parapiranga-BA

28/M

Tosse seca e hemoptise

Radiografia: opacidade
com cavitao em lobo
inferior esquerdo

Lobectomia inferior esquerda

Cirrgico

Assintomtico
trs anos aps cirurgia

Vianna et al.,
1979 (8)

Piau

35/M

Epigastralgia

Radiografia: mltiplos
ndulos bilaterais alguns calcificados

Bipsia pulmonar

NR*

NR

Wanke et al.,
1994 (1)

Oeiras-PI

10/M
NR

Manifestaes febris e
respiratrias

NR

Cultura de escarro

NR

Kuhl et al.,
1996 (9)

Crato-CE

74/M

Disfonia progressiva

Radiografia sem alteraes. Obs: laringoscopia mostrou formao

polipide em prega vocal esquerda

Bipsia de plipo em prega

vocal

Cetoconazol
inicialmente e
anfotericina B
durante evoluo

Martins et al.,
1997 (10)

Rio de Janeiro-RJ

Silva et al.,
1997 (5)

Aiuaba-CE

1)19/M
2)13/M
3)22/M
4)27/M

De maneira geral: dor

torcica, febre, tosse,
dispnia e adinamia

Radiografias de trax:
1) condensaes bilaterais extensas com reas
de cavitao. 2) condensaes alveolares
poupando apenas pices. 3) similar ao anterior 4) normal

Pesquisa direta
e cultura do escarro

1)
2)
3)
4)

Martins et al.,
1997 (2)

Monte Santo-BA
(reside em
So Paulo
h oito anos)

22/M

Hemoptise, adinamia,
febre e infeces respiratrias

Radiografia: infiltrado
reticulonodular e cavidades em lobo superior
direito. TC: infiltrado intersticial e cavitao de
paredes espessadas em
lobo superior direito

Culturas de escarro, lavado

broncoalveolar
e testes sorolgicos

NR

NR

Costa et al.,
2000
(presente
relato)

Boa Viagem-CE

19/M

Febre, dispnia, perda

de peso

Radiografia: infiltrados
nodulares bilaterais. TC:
ndulos com cavitaes
de paredes finas, bilaterais

Pesquisa direta
em escarro e
bipsia pulmonar post mortem

Anfotericina B

bito aps pneumotrax espontneo durante tratamento

Tratamento

Leucemia linfoblstica
aguda e quadro pulmonar

Evoluo

NR
bito em 1992,
trs anos aps
diagnstico (causa no definida)
bito

Itraconazol
Expectante
Expectante
Sintomtico

1) Abandono do
tratamento. Demais casos: assintomticos

A quase totalidade dos casos descritos ocorreu em regies com condies climticas semelhantes s do presente relato
Relatos onde os casos foram diagnosticados aps caadas a tatus.
* No relatado

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J Pneumol 27(5) set-out de 2001

Coccidioidomicose pulmonar em caador de tatus

Figura 1
Radiografia de
trax em PA
evidenciando
ndulos
pulmonares
bilaterais

para HIV (mtodo ELISA), ambas negativas. Fez uso de

oxacilina e gentamicina, tendo sido associado itraconazol
ao esquema devido persistncia de febre. Recebeu alta
com remisso do quadro clnico e radiolgico.
Aproximadamente um ms aps os primeiros sintomas
evoluiu com febre, dispnia intensa e perda de peso no
quantificada, tendo sido readmitido com quadro radiolgico similar ao anterior (Figura 1).
O paciente participava ocasionalmente de caadas a
tatus (Dasypus novemcinctus), a ltima delas cinco dias
antes do incio do quadro. Relatava que um primo, tambm participante das caadas, apresentara quadro clnico
semelhante ao seu, no mesmo perodo, mas com resoluo espontnea dos sintomas.
Encontrava-se em estado geral grave, taquipnico, (f =
30irpm), febril (T = 37,8oC), normotenso, com semiologia cardaca sem alteraes. ausculta pulmonar apresentava murmrio vesicular rude com crepitaes inspiratrias discretas, disseminadas. No encontramos alteraes em exame fsico de pele e abdome. Exames colhidos na admisso mostravam: leuccitos = 3.950/mm3,
pH = 7,54; PaCO2 = 32mmHg; PaO2 = 71mmHg; HCO3
= 27mEq/L, com SaO2 = 98%. Realizou tomografia computadorizada de trax, que evidenciava mltiplos ndulos
com cavitaes de paredes finas bilaterais (Figura 2).
No segundo dia de internao, a pesquisa direta para
fungos no escarro mostrou Coccidioides sp. Anfotericina B endovenosa foi administrada, com remisso da febre e melhora do estado geral. No 11 dia de internao
apresentou insuficincia respiratria devido a pneumotrax espontneo, necessitando de ventilao mecnica,
evoluindo para bito 24 horas aps admisso em unidade de terapia intensiva.
Bipsia pulmonar post mortem evidenciou Coccidioides immitis sob forma de endsporos (Figura 3).
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Figura 2 Tomografia computadorizada de trax mostrando ndulos, alguns com cavitaes de paredes finas bilaterais guardando
relao com vasos pulmonares, sugerindo disseminao hematognica da infeco

Figura 3 A) Material obtido de tecido pulmonar evidenciando

Coccidioides immitis sob a forma de esfrula com ruptura em sua
parede (microscopia ptica, PAS, 40x). B) Amostra do mesmo material, evidenciando esfrula com paredes ntegras (microscopia ptica, PAS, 100x).

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Costa FAM, Reis RC, Benevides F, Tom GS, Holanda MA

DISCUSSO
A coccidioidomicose foi reconhecida como patologia
distinta a partir de 1892(3) e como infeco fngica desde
1900(4). Trata-se de doena endmica com distribuio
geogrfica relativamente restrita a reas de clima rido e
semi-rido, onde o solo usualmente alcalino, com salinidade elevada e baixos ndices pluviomtricos, condies
propcias proliferao de seu agente etiolgico: Coccidioides immitis(4). No por acaso, a quase totalidade de
casos de coccidioidomicose registrados no Brasil ocorreu
na regio Nordeste(3).
Em 1994, Wanke(1) descreveu o primeiro surto epidmico de coccidioidomicose pulmonar no Brasil, em Oeiras, PI, onde trs pacientes, aps participarem de caada
a tatus, apresentaram febre e sintomas respiratrios. Relato semelhante foi descrito por Silva et al. em 1997, no
municpio de Aiuaba, CE, onde outros quatro casos da
doena foram registrados aps caada semelhante(5). Em
1995, Digenes et al. verificaram, em inqurito epidemiolgico com esferulina realizado no interior do Estado
do Cear, positividade de 11,5% (no detectaram presena de coccidioidomicose doena)(5). O tatu, espcie de
mamfero utilizado no Nordeste como alimento, ao ser
perseguido penetra em sua toca; os caadores, ento,
escavam o solo at capturar o animal, podendo assim
ficar suscetveis inalao macia do artrocondio (forma
infectante do C. immitis).
Aps chegar aos pulmes, o artrocondio inicia sua fase
parastica sob forma de esfrulas de paredes espessadas
contendo endsporos, cada um dos quais poder formar
uma nova esfrula, resultando em uma reproduo exponencial(4).
Em 60% dos casos os indivduos infectados pelo C.
immitis no apresentam sintomas ou o fazem sob forma
indistinguvel de uma infeco de trato respiratrio superior. No outro espectro da doena, os pacientes desenvolvem desde o tpico quadro de febre, adinamia, sudorese, tosse produtiva e dor pleurtica, geralmente duas a
trs semanas aps exposio, at doena extrapulmonar
com padro miliar, acometendo principalmente pele, articulaes e meninges, na maioria das vezes aps um ano
de infeco ou mais tardiamente nos casos de imunossupresso(4). A apresentao radiolgica varia desde infiltrados alveolares ou reticulonodulares com ou sem derrame pleural, at mltiplas cavidades, podendo complicarse com empiema e fstulas broncopleurais.
A maior dificuldade em diagnosticar a infeco consiste em no consider-la(4). O fungo cresce facilmente em

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meios de cultura usuais, em trs a sete dias. Alm da cultura outro mtodo para definio de diagnstico a demonstrao de esfrulas em tecido parasitado de pacientes ou cobaia inoculada, ficando os testes sorolgicos e a
visualizao direta a partir de escarro como mtodos auxiliares.
A terapia antifngica em infeces agudas, em quadros leves a moderados, no obrigatria, visto que na
maioria das vezes os sintomas regridem espontaneamente(6). Naqueles pacientes que desenvolvem forma pulmonar ou critrios de gravidade, o tratamento est indicado
e consiste na utilizao dos azis orais (cetoconazol, fluconazol, itraconazol), ou at anfotericina B (sobretudo em
acometimento menngeo)(6). A durao do tratamento ainda fruto de controvrsia, mas os relatos de altas taxas
de recidiva aps a interrupo da terapia sugerem a manuteno da medicao por seis ou mais meses.
O presente caso alerta-nos para possibilidade diagnstica de coccidioidomicose em pacientes com histria de
exposio a solos potencialmente contaminados, como o
semi-rido do Nordeste, alteraes radiolgicas compatveis e sintomas respiratrios.

REFERNCIAS
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4):375-378.
2 . Martins MA, Arajo EMP, Kuwakino MS, Heins-Vaccari EM, Del Negro GMB, Vozza Jnior JA, et al. Coccidioidomycosis in Brazil: a case
report. Rev Inst Med Trop So Paulo 1997;39:299-304.
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An Circ Med Argent 1892;15:585-597.
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6 . Galgiani JN. Coccidioidomycosis: a regional disease of national importance. Rethinking approaches for control. Ann Intern Med 1999;130:
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7 . Gomes OM, Serrano RRP, Pradel HOV, Moraes NLTB, Varella ALB,
Fiorelli AI, et al. Coccidioidomicose pulmonar. Primeiro caso nacional.
Rev Assoc Med Bras 1978;24:167-168.
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primeiro caso em nativo ocorrido no Brasil. Rev Inst Med Trop So
Paulo 1979;21:51-55.
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