CURSO:

CLINICA INTEGRAL DEL ADULTO II

DOCENTE:

CD. MIGUEL TRAVEZAN MOREYRA

ALUMNO:

LESLIE CARLOS AGUILAR

ESCUELA:

ODONTOLOGIA

CICLO:

I. ANAMNESIS

H.C N: 19838

A. DATOS DE IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Nombre

: Carolina Vernica Villarreal Mendoza

Sexo

: Femenino

Estado Civil

: Casada

Edad

: 31 aos

Raza

: Mestiza

Direccin

: Psj. 24 de Abril N 660 Florencia de Mora

Fecha de Nacimiento

: 18/07/82

Lugar

: Trujillo

Procedencia

: Florencia de Mora

DNI

: 41348902

Grado de Instruccin

: Secundaria

Ocupacin

: Ama de Casa

Telfono

: 978744153

A quien avisar en caso de emergencia: Fausta Mendoza (madre)

B. Motivo de consulta:
Paciente refiere quiero que me pongan los dientes que me faltan.
C. Antecedentes
1.- Antecedentes Familiares
Padre

: Ninguno

Madre

: Ninguno

2.- Antecedentes Personales Patolgicos

No refiere ninguno

3. Antecedentes No Patolgicos
Biolgicos

Apetito

buen apetito, 3 veces al da

Sed

2 litros de agua al da

Sueo

8 horas diarias

Orina

5 veces al da segn consumo de lquidos

Deposicin

2 veces al da

Antecedentes Sociales
Educacin

: Secundaria

Problemas Econmicos

: No presenta

Satisfaccin Econmica

: Regular

4. Antecedentes Odontolgicos
Visita al Odontlogo : Por motivo de extracciones y curaciones.
Sensibilidad Dental

: No presenta

Hemorragia Post Exodoncia

: No presenta

5. Prevencin de Enfermedades Dentales

Uso de Cepillo Dental

: 2 veces al da

Uso de Hilo Dental

: No utiliza

Uso de Enjuagatorios

: No utiliza

RESUMEN DE LAS PREGUNTAS

Paciente de sexo femenino de 31 aos de edad, refiere haber tenido dolores intensos
en muelas y cara, se cepilla los dientes 2 veces al da, ha tenido dolor intenso
despus de alguna extraccin. Se considera una persona nerviosa y siente llevarse
bien con las personas que lo rodean.

II.- EXAMEN CLINICO FISICO GENERAL:

o Ectoscopia: Normosomico,
o Peso: 65 kg
o Talla: 1.60 cn
o

Marcha: normal

o Piel y anexos: 37 C, elstica, lisa, hidratada.

o Tejido celular subcutneo infiltraciones, inflamaciones, tumoraciones, edemas,
alteraciones: estructuras anatmicas conservadas
o Funciones vitales:
Pulso: 62 x
Presin arterial: 110/70 mmhg
Respiracin: 22 x
temperatura: 37C
o PSIQUICO ELEMENTAL: Percepcin, orientacin, conducta, lenguaje, etc.
Alteraciones: paciente se encuentra en LOTEP (Lucido, orientado en tiempo,
espacio y persona), perceptivo, colaborador con lenguaje normal, fluido claro y
entendible.
III.- EXAMEN CLINICO FISICO LOCAL O: REGIONAL DEL SISTEMA
ESTOMATOLOGICO
Exobucal
o

CABEZA:
Volumen, posicin, movilidad, simetra, alteraciones: posicin
normal, mvil, simtrica.

CRANEO: Tamao:
Forma:

Normocfalo
Mesocfalo

ICH = dimetro transverso mximo

X 100

dimetro anteroposterior mximo

ICH:
o CARA:

13 x 100 = 81%
16

 Facies: no caractersticas
simetra: Simtrico
Perfil:
Convexo
Msculos faciales: tonicidad, alteraciones: tnicos, estructuras anatmicas

conservadas.
o ATM: ruidos, crujidos, dolor, otros: paciente presenta ruidos.
Apertura de boca:
Simetra:
o CUELLO:
msculos tnicos.

Normal
Simtrico

Tamao normal de forma cilndrica, ganglios no son palpables,

DE FRENTE

Tercios faciales: Simtricos

Lnea media centrada

DE PERFIL DERECHO

PERFIL ANTEROPORTERIOR:
Convexo
PERFIL VERTICAL:
Normodivergente

DE SONRISA

Sonrisa Dental

ENDOBUCAL
1. LABIOS:
Tamao, color, consistencia, movilidad, etc.
Tamao medianos, de color marrones, consistencia blanda, mviles,
competentes.
Fondo del surco vestibular:
Labio Superior: profundo, hmedo de color marrn,
frenillo visible bien insertado.
Labio Inferior: profundo, hmedo de color marrn
frenillo visible.
2. CARRILLOS:
Mucosa yugal; Color, consistencia, prominencia papilomatoide, orificio de
stenon, vasos, etc.
Color rosa coral, consistencia blando, orificio de stenon visible.
Fondo de surco vestibular:
Superior: profundo, hmedos de color rosa coral,
consistencia blanda, frenillos visibles.
Inferior: profundo, hmedo de color rosa coral,
frenillos visibles
3. PALADAR:
Duro: Tamao, forma, consistencia, movilidad, alteraciones:
Tamao normal, profundo, de forma ovalada; consistencia rgida, mvil
con rugas palatinas prominentes
Blando: Color, forma, consistencia, movilidad:
Color rosa coral, de forma ovalada, consistencia blanda, mvil.
4. OROFARINGE:
Pilares, amgdalas, vula:
Amgdalas un poco inflamadas de color rojizo, vula con movilidad y de
consistencia blanda.
5. LENGUA:
Forma, tamao, color, consistencia, movilidad, papilas, frenillos, etc:
Forma ovalada; tamaa normal; color rosa plido; consistencia blanda,
mvil, papilas visibles y frenillo visibles.

6. GINGIVA:
Encas: color, forma, consistencia, textual, contorno, alteraciones:
Enca marginal de color rosado plido, en buen estado.
Rebordes alveolar: Rebordes medianos, ovalados, tuberosidades altas
7. PISO DE LA BOCA: de color rosa coral, consistencia blanda, frenillo visibles.
8. SALIVA:
Consistencia, cantidad (ptialismo, xerostoma), PH, relacin con
glndulas salivales, alteraciones: fluida, viscosa, en cantidades
normales.

9. HIGIENE BUCAL:
ndice de Placa Bacteriana: 14%
Aliento: normal

Materia Alba

10. DIENTES:
Medianos, cuadrados, blanco amarillento,29 piezas en boca: 13
superiores y 16 inferiores
Giroversin de la pieza: 3.3 y 4.3
Overbite: 10%
Overjet:

1mm

RMD = Clase I
RCD = Clase I
RMI = NR
RCI = Clase I

OCLUSAL
Derecha

Izquierda

Lnea media inferior desviada 3 mm hacia la derecha

Enca marginal de color rosado plido

OB: 10%

OJ: 1mm

MAXILAR SUPERIOR
Derecho

Izquierdo

TEJIDOS BLANDOS

Presencia de rugas palatinas

Enca roja y brillante

TEJIDOS DUROS
Lesin cariosa pieza: 1.8 (O); 1.1 (M); 2.4(O)
Restauracin con amalgama en la pza. 1.7 (O),1.6(OP),2.7(O)
Ausencia de la pza. 2.5 ,2.6 y 2.8
Palatinizacin de la pieza 2.2

FORMA DE ARCO: Ovoide

TIPO DE REVORDE ALVEOLAR: Discontinuo y Desalineado.

MAXILAR INFERIOR
Derecho

Izquierdo

TEJIDOS BLANDOS

Presencia de frenillo lingual.

TEJIDOS DUROS
Lesin cariosa en la pza: 3.6(OV), 3.4(O) y 3.5 (O)
Restauracin con amalgama en la pza. 3.7 (OV); 4.6 (ODV) y 4.7 (O
Giroversin de la pza. 3.4 y 4.3

FORMA DE ARCO: Cuadrado

TIPO DE REVORDE ALVEOLAR: Continuo y Desalineado

LATERAL DERECHA

Enca marginal se observa sana de color rosado plido.

RMD = NR

RCD = Clase I

LATERAL IZQUIERDA

Enca marginal se observa lisa, festoneada de color rosado plido

RMI = NR

RCI = Clase I

INDICE DE OLEARY

ODONTOGRAMA

ANALISIS DE LA RADIOGRAFIA PANORAMICA

Descripcin:

Paciente de sexo femenino de 31 aos de edad, presenta simetra mandibular, los

senos maxilares son permeables y radio lcidos, con un buen trabeculado seo,
presenta giroversin de la pza 3.3 y 4.3, se observan zonas radiopacas en las
coronas compatible con un material de obturacin en las piezas 1.7; 1.6; 1.5; 2.7;
3.7; 4.6; 4.7 y ausencia de la pieza 2.5, 2.6 y 2.8.

PERIAPICALES

Pza 2.4:

Diente multiradicular.
Cmara pulpar amplia.
Imagen radiopaca en la cara oclusomesial, compatible con material de obturacin.
Proporcin corona raz 1:2

Pza. 2.7:

Diente multiradicular.
Cmara pulpar pequea.
Imagen radiopaca en la cara oclusal, compatible con material de obturacin.
Proporcin corona raz 1:1

DE
FRENTE

OB: 10%

OJ: 1mm

LNEA MEDIA: Inferior desviada 3 mm hacia la derecha

LATERAL DERECHA

Relacin Molar:
Clase I

Relacin Canina:
Clase I

LATERAL IZQUIERDA

Relacin Molar Izquierda:

NR

Relacin Canina Izquierda:

Clase I

MOVIMIENTOS EXCNTRICOS LATERALIDAD DERECHA

LADO DE TRABAJO

Gua canina (1.3 con 4.4)

MOVIMIENTOS EXCNTRICOS LATERALIDAD DERECHA

LADO DE NO TRABAJO

Desoclusin en el lado de trabajo, as como en el lado de no trabajo

MOVIMIENTOS EXCNTRICOS LATERALIDAD IZQUIERDA

LADO DE TRABAJO

Gua canina (2.3 con 3.4)

MOVIMIENTOS EXCNTRICOS LATERALIDAD IZQUIERDA

LADO DE NO TRABAJO

Desoclusin posterior en lado de trabajo as como en lado de no trabajo.

DIAGNOSTICO DEL ESTADO DE SALUD GENERAL

Paciente de sexo femenino de 31 aos de edad se encuentra en aparentemente buen
estado de salud general

DIAGNOSTICO DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICO

Gingivitis leve asociada a placa
Caries dental piezas: 1.8 (O); 2.4(O), 1.1 (M); 3.6 (OV); 3.4 (O) y 3.5 (O).
Edntulo Parcial Superior

PRONSTICO
Favorable
OBJETIVOS
Instaurar una buena tcnica de higiene oral en el paciente
Eliminar lesiones cariosas
Devolver la funcin masticatoria.
Recuperar la funcin oclusal
Instruir al paciente sobre el cuidado de su prtesis.
ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO N 1

Fase Preventiva:
Motivacin de higiene oral
Instruccin de la tcnica de cepillado y mtodos auxiliares de higiene bucal
Control de placa bacteriana.
Raspado y curetaje supragingival e infragingival
Profilaxis preliminar

Fase correctiva:
Operatorias con resinas en piezas: 1.8 (O); 2.4(O), 1.1 (M); 3.6
(OV); 3.4 (O) y 3.5 (O), 1.7 (O) y 3.7(O).
Prtesis parcial fija plural, metal cermica, pilares pz 2.4 2.7

Fase de mantenimiento y control:

Control de dieta
Control I a las 72 hrs
Control II a la semana
Control y fisioterapia cada seis meses

ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO DEL TRATAMIENTO N 2

Fase Preventiva:
Motivacin de higiene oral
Instruccin de la tcnica de cepillado y mtodos auxiliares de higiene bucal
Control de placa bacteriana.
Raspado y curetaje supragingival e infragingival
Profilaxis preliminar

Fase correctiva:
Operatorias con resinas en piezas: 1.8 (O); 2.4(O), 1.1 (M); 3.6
(OV); 3.4 (O) y 3.5 (O), 1.7 (O) y 3.7(O).
Prtesis Parcial Removible Superior (clase III de Kennedy)

Fase de mantenimiento y control:

Control de dieta
Control I a las 72 hrs

 Control II a la semana
Control y fisioterapia cada seis meses