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Insulinothrapie
et Diabte de type 2
Dr Marie Virally
Sources :
- Dr Marie Virally, Praticien hospitalier, service
de mdecine interne Professeur Pierre-Jean
Guillausseau.
Hpital Lariboisire, 75010 Paris.
BSIP/CMSP KEITH
Linsulinothrapie peut
tre transitoire dans
certaines circonstances
Il existe des circonstances o le recours linsuline est obligatoire et transitoire. Tel est le cas dune
complication mtabolique aigu du diabte (dcompensation hyperosmolaire ou ctosique favorises par
un contexte infectieux), de pathologies intercurrentes
qui dsquilibrent le diabte (infections svres, interventions chirurgicales, corticothrapie) ou dvnements cardiovasculaires graves (infarctus du myocarde, syndrome coronarien aigu, accident vasculaire
crbral, ischmie critique des membres infrieurs),
de complications du diabte (mal perforant plantaire,
neuropathie hyperalgique des membres infrieurs), de
pathologies respiratoires aigus, et bien sr en cas de
grossesse survenant chez un diabtiques de type 2.
Linsulinothrapie est galement ncessaire, transitoirement ou dfinitivement, en cas de contre-indication la poursuite des antidiabtiques oraux (insuffisance rnale, hpatique).
Linsulinothrapie
dfinitive du diabte
de type 2
Pourquoi linsuline
devient obligatoire chez
les diabtiques de type 2 ?
Le diabte de type 2 est une maladie htrogne associant une insulinorsistance un dficit de linsulinoscrtion. En 1998, les donnes de ltude UKPDS
(UK Prospective Diabetes Study), apportent deux enseignements majeurs pour les cliniciens du diabte de
type 2 1 (figure 1). Le diabte de type 2 est une maladie chronique et volutive avec une diminution inluctable de la capacit de scrtion dinsuline au fil du
temps. Cest la diminution progressive de la scrtion
dinsuline qui explique lchappement thrapeutique,
au dbut des rgles hygino-dittiques, puis de la monothrapie et de la bithrapie. Cliniquement, on observe
une augmentation progressive de lHbA1c (0,2 % par
an en moyenne). Le recours linsuline devient alors
obligatoire lorsque linsulinopnie est telle que le traitement oral seul ne permet plus lobtention du contrle
glycmique. En gnral, aprs 10 15 ans d'volution,
les diabtiques de type 2 doivent tre traits par insuline. La mise linsuline dun patient diabtique de
type 2 nest pas un signe de gravit, mais permet au
contraire dviter la survenue des complications. Les
donnes pidmiologiques Franaise montrent que 86 %
des patients natteignent pas lobjectif glycmique optimal (45,6 % avec une HbA1c > 8 %, et 41 % avec une
HbA1c entre 6,5 % et 8 %) et pourraient justifier dune
mise linsuline plus prcoce 2.
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Diagnostic
du diabte
80
Figure 1.
Evolution de linsulinoscrtion au cours du diabte
de type 2.
Au moment du diagnostic
du diabte, il existe une
perte de 50 % de linsulinoscrtion, qui ne fait
que saggraver au cours
du temps.
Adapt de lUKPDS.
Insulinothrapie
indispensable
60
40
Intolrance
en
glucose
20
Glycmie
jeun
leve
0
-12
-10
-8
-6
-2
10
14
Annes
30
Populations particulires
Chez les sujets trs gs ou ceux ayant une esprance de vie diminue, lobjectif glycmique est
videmment moins strict. Les objectifs glycmiques
1,40 g/L
7,7 mmol/L
1,40 g/L
7,7 mmol/L
Glycmie
prandiale
1,10 g/L
6 mmol/L
0,70 g/L
3,85 mmol/L
Glycmie
basale
Glycmie
prandiale
1,10 g/L
6 mmol/L
0,70 g/L
3,85 mmol/L
Glycmie
basale
Quantit
de glucides
ingrs
NPH
NPH
Analogue lent
Analogue lent
8h
12 h
20 h
8h
12 h
Analogue
rapide
Figure 2. Schma dinsulinothrapie bed-time. La courbe du haut reprsente
les profils physiologiques sur le nycthmre de la glycmie basale (en rose) et
des excursions glycmiques post-prandiales (en orange). Linsuline bed-time
consiste faire une injection au coucher dune insuline semi-lente type NPH (en
marron) ou dun analogue lent (en turquoise). Les antidiabtiques oraux sont
poursuivis.
Obstacles linsulinothrapie
Un des principaux obstacle linsulinothrapie est
la rticence psychologique du patient mais galement
du mdecin. Aux reprsentations ngatives (signe de
gravit, dirrversibilit, crainte irrationnelle de dpendance, contrainte de lautosurveillance, douleurs de linjection, prise de poids) doivent succder des messages
convaincants et rassurants comme le meilleur contrle
de la maladie, lefficacit du traitement, lamlioration
de la forme physique, un espoir de prvention des complications et de vie allonge Afin dassurer le succs
de linsulinothrapie, il est recommand de prparer, informer, rassurer, couter pour convaincre nos patients.
Le risque dhypoglycmies
Le risque dhypoglycmies chez les diabtiques
de type 2 est nettement plus faible compar aux dia-
Analogue
rapide
20 h
Analogue
rapide
Figure 3. Schma dinsulinothrapie intensifie multi-injection. La courbe du haut reprsente les profils physiologiques sur le nycthmre de la glycmie basale (en rose)
et des excursions glycmiques post-prandiales (en orange). Les besoins en insuline
basales sont couverts par une injection dun analogue lent (turquoise). Le contrle
des glycmies post-prandiale est couvert par une injection dun analogue rapide
(rouge) avant chaque repas. La dose danalogue rapide est adapte la quantit
glucidique du repas (pointill jaune) afin de permettre la libert alimentaire.
Prise de poids
La prise de poids varie de 3 8 kilogrammes en
moyenne pendant les 6 12 premiers mois du traitement 13, 14. La prise de poids est corrle au poids maximal avant linsuline et lindice de masse corporelle
au moment de linsuline : les patients qui ont lIMC
le plus lev sont ceux qui prendront le moins de
poids 15. Par contre, il est admis que ni lHbA1c ni la
dose dinsuline de dpart ne jouent un rle sur la prise
de poids. Elle est plus marque dans les schmas avec
multi-injections 4, 6. Lassociation la metformine
semble modrer la prise de poids 4, 6. Les mcanismes
Rfrences
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