Caso Clnico

ENDODONCIA
Volumen 18
Nmero 2
Abril-Junio 2000

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J.J. Segura Egea
A. Jimnez Rubio-Manzanares2
1

1 Mdico y Odontlogo,
Profesor Asociado de Patologa y
Teraputica Dental.
2 Mdico Estomatlogo,
Profesor Asociado de Patologa
y Teraputica Dental.
Departamento de Estomatologa,
Facultad de Odontologa,
Universidad de Sevilla.

La radiografa de trazado en el
diagnstico de las fstulas
dentarias. Presentacin de un
caso clnico

Correspondencia:
Dr. Juan Jos Segura Egea
Prof. Patologa y Teraputica Dental
Urbaniz. Las Gndolas 3, Bque. 3, 6 C
41020 Sevilla.

RESUMEN

ABSTRACT

Una de las posibles evoluciones que puede seguir el

proceso inflamatorio periapical es hacia la
supuracin. Si el absceso periapical drena pus
activamente, ste se abre paso entre los tejidos a
travs de un trayecto de drenaje formndose una
fstula que desemboca en un estoma a nivel de la
mucosa oral o, ms rara vez, de la superficie cutnea.
En estos casos, la radiografa de trazado con
gutapercha es una tcnica de diagnstico
complementario muy til, consistente en la
introduccin de una punta de gutapercha a travs del
sinus fistuloso y la toma de una radiografa para el
rastreo de la fstula. En este trabajo se revisan
brevemente las fstulas de origen dentario, se aborda
el estudio detallado de la tcnica de la radiografa de
trazado y se presenta un caso clnico que ilustra la
importancia de esta tcnica diagnstica. Se concluye
que el protocolo diagnstico de toda fstula dentaria
debe incluir siempre la toma de una radiografa de
trazado con gutapercha.

Dental fistula is a draining lesion originated in a

periapical abscess. Dental fistula consist in a sinus
tract between the involved apex and the oral
mucosae or the skin of the face. To take a periapical
radiograph with a guttapercha cone introduced
through the sinus tract as a probe is an useful
diagnosis technique in these cases. In this paper
dental fistula are reviewed and a case showing the
importance of radiography with a guttapercha probe
in the diagnosis of the origin of the sinus tracts is
reported.

PALABRAS CLAVE
Fstula dentaria; Radiografa de trazado; Radiologa
dentaria; Absceso periapical.

KEY WORDS
Dental fistula; Sinus tract; Fistula radiography;
Periapical tissue radiography; Periapical abscess.

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La radiografa de trazado en el diagnstico de las fstulas

dentarias. Presentacin de un caso clnico

INTRODUCCIN
Durante la enfermedad pulpar y/o periapical y
durante el tratamiento de los conductos, los tejidos
periodontales se encuentran en un estado filctico de
constante alarma, como respuesta especfica a los
microorganismos, toxinas y protenas despolimerizadas por un lado (irritacin patolgica natural), y al
trauma instrumental, frmacos y material de obturacin por otro (irritacin yatrognica o teraputica).
Esta respuesta, no necesariamente sintomtica, puede
abarcar desde una ligera reaccin periodontal, hasta
una periodontitis apical aguda o crnica, supurativa o
no, erosin radicular, osteolisis y quiste radicular(1).
La patogenia de la periodontitis apical radica en
la llegada de antgenos procedentes de la cavidad pulpar (grmenes vivos o muertos, fragmentos bacterianos, toxinas bacterianas y productos de degradacin
del tejido pulpar) hasta los tejidos periapicales (Fig.
1). Cuando el nmero de antgenos es grande, los
microorganismos son muy virulentos y la respuesta
defensiva del organismo es dbil, se desencadenar
un proceso inflamatorio agudo. Por el contrario, cuando la cantidad de antgenos que llegan al peripice es
pequea, los microorganismos no tienen gran virulencia y la respuesta inmune es adecuada, el proceso inflamatorio dar lugar una periodontitis apical crnica(2).
Una vez que la causa de la inflamacin ha sido eliminada, la reparacin comienza por descombrar o retirar los productos de la inflamacin y de los tejidos
necrticos, labor que realizan los leucocitos y los histiocitos-macrfagos(3-7). A continuacin se inicia la regeneracin, con una actividad especfica del ligamento
periodontal, los fibroblastos, los cementoblastos y los
osteoblastos, que en conjunto logran poco a poco la
total reparacin de los tejidos lesionados(8-11).
Si los irritantes periapicales no son eliminados, bien
por no realizarse el tratamiento de conductos, bien
porque dicho tratamiento fracasa, la reparacin no
tiene lugar y el proceso inflamatorio se cronifica.
Trowbridge(12) habla de reparacin frustrada para referirse al proceso inflamatorio crnico del peripice en

Figura 1. Patogenia de la periodontitis apical.

el que alternan perodos de destruccin, con mayora

de clulas inflamatorias, y perodos de reparacin, con
predominio de fibroblastos y formacin de colgeno.

FSTULAS DENTARIAS
Una de las posibles evoluciones que puede seguir
el proceso inflamatorio crnico periapical es hacia la
supuracin, establecindose la periodontitis apical crnica supurativa o absceso periapical crnico(2), que a
veces se describe como secuela del absceso agudo una
vez establecido el drenaje libre de pus(13).
Cuando la cantidad de pus formada es muy pequea puede ser reabsorbida por el propio organismo(2),
pero si el absceso apical crnico drena pus activamente, ste, en su evolucin natural, busca camino y
se abre paso entre los tejidos en el sentido de menor
resistencia a travs de un trayecto de drenaje que,
generalmente, desemboca en la mucosa oral (fstula
interna) o, ms rara vez, en la superficie cutnea (fstula externa)(14).
Calatrava(15) define la fstula como un trayecto patolgico, congnito o adquirido, que no tiene tendencia

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Figura 2. Aspecto caracterstico del sinus fistuloso.

a la cicatrizacin espontnea. La fstula suele estar

revestida por tejido granulomatoso, aunque a veces lo
est por el epitelio plano estratificado caracterstico de
la superficie mucosa a la que se abre(13, 16). El lugar de
apertura al exterior de la fstula se denomina estoma
o sinus fistuloso. Aparece con un aspecto caracterstico, observndose una umbilicacin de bordes elevados y rojizos, a veces encubiertos por un pequeo
mameln, con un orificio central permeable a la exploracin con sondas, y localizado en la mucosa oral a
pocos milmetros hacia gingival del pice responsable
(Fig. 2). El paciente suele referir que ha notado peridicamente la salida de un lquido de sabor amargo.
De hecho, la presin digital en torno al sinus provoca la salida de secrecin seropurulenta o hemorrgica (Fig. 3). En casos de poca secrecin purulenta, en
lugar de presentarse el sinus caracterstico se observa una vescula submucosa que se rompe dando salida a la serosidad (Fig. 4). A medida que disminuye
la salida de secrecin purulenta o serosidad, el estoma se reduce de calibre, tomando el aspecto de un
pequeo mameln rojizo en el que apenas se distingue orificio alguno. Cuando la secrecin seropurulenta
es escasa la fstula puede llegar a cerrarse, drenando
la secrecin por va linftica y constituyndose el absceso apical ciego(17). Una nueva reactivacin del proceso inflamatorio periapical la har aparecer de nuevo.
La ubicacin del sinus fistuloso es caracterstica
segn el diente en el que se origina el trayecto de dre-

Figura 3. La presin digital en torno al sinus provoca la salida de

pus.

Figura 4. Sinus fistuloso que simula una vescula submucosa.

naje. El incisivo central superior fistuliza en el centro

del vestbulo o en la mucosa nasal; el incisivo lateral
por debajo del cornete inferior o en paladar; el canino encima del cornete inferior; los premolares lo suelen hacer en el vestbulo y los molares en vestibular
o en palatino, incluso en vestbulo inferior. A nivel
mandibular cada diente origina fstulas en las regiones vestibulares prximas a su pice, con la posibilidad de que un cordal fistulice a nivel mucoso en la
regin premolar(14). Particularmente en el grupo molar
inferior el sinus fistuloso suele situarse a un nivel ms
bajo que el pice y algo alejado hacia mesial(17).
Todas las localizaciones anteriores son fstulas internas o mucosas, pero las fstulas de origen dentario

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tambin pueden presentar su estoma a nivel cutneo.

Las fstulas externas tienen una localizacin topogrfica acorde con el diente que las origina. As, son
caractersticas las que se presentan a nivel submental
de origen en un incisivo inferior, y las producidas por
los terceros molares inferiores con manifestacin cutnea a nivel de los premolares a causa del absceso
migratorio bajo el msculo buccinador(14). En el maxilar superior, pueden aparecer debajo del subtabique,
del ala de la nariz o a nivel palpebral inferior cuando la causa es el incisivo central, lateral o el canino,
respectivamente.
Las fstulas de origen dentario no slo tienen su origen en periodontitis apicales supurativas, sino que
tambin pueden ser secundarias a otras patologas
como abscesos periodontales, abscesos parlicos, quistes odontgenos y dientes incluidos, sobre todo los
caninos(14). De otra parte, los sinus fistulosos localizados en la mucosa oral pueden corresponder a trayectos fistulosos de etiologa no dentaria. As, en ocasiones conciernen a fstulas por las que drenan sinusitis crnicas, o a fstulas de origen salival, del conducto de Stenon o de Wharton o de una rnula del
suelo de la boca; ms rara vez y a nivel lingual pueden relacionarse con una glndula salival aberrante,
un goma sifiltico o una lesin tuberculosa(14).
Igualmente, ante la presencia de una fstula habr que
realizar diagnstico diferencial con otras lesiones congnitas o infecciosas como son: hendidura branquial
congnita, quiste del conducto tirogloso, granuloma
piognico, actinomicosis y osteomielitis crnica(8).
Incluso se encuentra en la literatura un caso en el que
un paciente, diagnosticado provisionalmente de carcinoma basocelular o granuloma piognico, cur completamente a las dos semanas de hacrsele la exodoncia del canino responsable(18).
La fstula de origen dentario no requiere tratamiento especial alguno, desapareciendo cuando se realiza
con xito el tratamiento endodncico del diente responsable(19). Sin embargo, en las fstulas de larga evolucin puede producirse una intensa fibrosis en torno
a su trayecto y al estoma, la cual persiste despus de
eliminado o curado el absceso causal, por lo que puede

ser necesaria su extirpacin quirrgica. Un tipo de fstula difcil de tratar es la periodontal, cuando el drenaje apical se realiza por va periodontal, y queda como
secuela crnica una lesin endoperiodontal(18, 20).

DIAGNSTICO DE LAS FSTULAS:

RADIOGRAFAS DE TRAZADO
Para llegar al diagnstico etiolgico de una fstula
disponemos de la anamnesis, la inspeccin, la palpacin, la exploracin con sonda permeable, la inyeccin de sustancias de contraste y el estudio radiogrfico.
En el interrogatorio se investigar el momento de
su aparicin, la relacin o no con un proceso inflamatorio agudo o su instauracin crnica. En la inspeccin se identifica la localizacin externa o interna,
el nmero, la situacin en el fondo de un embudo o
en el vrtice de una placa, si destila lquido seroso,
sanguinolento o pus, o si presenta una costra que la
cubre, como suele suceder en las fstulas externas. En
la palpacin se comprueba la expulsin de su contenido, la movilidad de la fstula y la existencia o no de
un cordn fibroso que la una al lugar de origen(14).
La radiologa, al igual que en el diagnstico de la
caries(21) y otras patologas dentarias(22-24), tambin es
una tcnica de diagnstico complementario muy
importante en endodoncia(25, 26), especialmente en el
estudio de las fstulas dentarias.
Inyectando contraste a travs del estoma y tomando la radiografa correspondiente, puede observarse
el trayecto fistuloso y su origen. Se denomina radiografa de trazado a la que nos muestra el trayecto de
una fstula(13). Las sustancias que se han utilizado como
contraste son el lipiodol y pastas reabsorbibles al yodoformo(8). Sin embargo, en la actualidad, la utilizacin
de contrastes ha cado en desuso ante la disponibilidad de otros materiales, como las puntas de gutapercha, que permiten un mejor rastreo radiolgico de las
fstulas y reducen el riesgo de accidentes alrgicos.
Siempre que se detecta un sinus fistuloso en la
mucosa oral y se sospecha su origen dentario, se deben

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Figura 5. Radiografa de trazado con gutapercha. Paciente con

antecedente de sobreobturacin en el tratamiento endodncico
del 15, que present un sinus fistuloso a nivel del pice del 14. En
la radiografa de trazado, la punta de gutapercha seal el pice
del primer premolar como origen de la fstula.

Figura 6. Radiografa de trazado con gutapercha. Para el rastreo

de un absceso periodontal en mesial del 46 se introdujo una
punta de gutapercha. La radiografa mostr que la gutapercha
haca tope en el hueso crestal sugiriendo el origen periodontal del
proceso inflamatorio. Se evidencia prdida de hueso vertical y
bolsa infrasea.

realizar radiografas de trazado con gutapercha para

averiguar su origen. Para ello, se inserta una punta de
gutapercha, de tamao aproximado del 35-40, en el
estoma de la fstula y se la empuja suavemente de
forma que vaya recorriendo el trayecto fistuloso hasta
que haga tope(13). Habitualmente no se requiere anestesia, pero en algunos casos s es necesario recurrir a
ella. La radiografa se efecta con el cono de gutapercha en posicin; la punta de la gutapercha indicar el lugar de origen del trayecto de drenaje sealando el pice del diente responsable o la raz responsable en casos de dientes multirradiculares (Fig.
5).
Aunque se han recomendado los alambres ortodncicos para marcar los trayectos sinusoidales de drenaje crnico, la gutapercha proporciona resultados
mucho mejores. El alambre puede perforar la pared de
la fstula y penetrar por otra direccin, hecho impensable con la gutapercha, ms blanda, dbil y flexible.
La fstula sigue a veces un trayecto muy tortuoso a lo
largo de las partes blandas y del hueso. El alambre
penetrara y seguira un trayecto errtico, mientras que
el cono de gutapercha se introducira ms probablemente dentro de los lmites del tracto de drenaje.
La radiografa de trazado es muy til tambin en el

estudio diagnstico de las lesiones endoperiodontales. Para ello se introduce cuidadosamente una punta
de plata del 30 en la bolsa periodontal hasta que haga
tope, realizndose luego la radiografa(13). Los conos
de plata de tamao 30 son suficientemente rgidos para
dirigirse al lugar de destino, pero a veces sus dimensiones son demasiado pequeas para dibujar la bolsa
tortuosa y su consistencia muy ligera para permanecer correctamente en posicin mientras se toma la
radiografa. En estos casos puede utilizarse una punta
de gutapercha del 40-45. En la radiografa se puede
apreciar la relacin entre la profundidad de la bolsa y
la raz o el pice, la cantidad de hueso alveolar del
diente con afectacin periodontal, y la raz que es necesario amputar en los dientes multirradiculares(13). Si
la fstula periodontal es de origen endodncico, generalmente la punta seala hacia el pice implicado,
mientras que cuando es de origen periodontal termina haciendo tope en el hueso crestal(27) (Fig. 6).
En algunos casos, sobre todo cuando tras la primera
radiografa de trazado quedan dudas sobre el origen
periodontal o pulpo-periapical de la fstula, o sobre el
diente responsable de la misma, es de gran utilidad
combinar la radiografa de trazado con la tcnica de
Clark. Para ello se introduce la punta de gutapercha

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Figura 7. Radiografa de trazado combinada con la tcnica de

Clark. Se muestran las radiografas de trazado con gutapercha de
una fstula cuyo estoma se localizaba a nivel del pice del 12,
ausente y sustituido con un puente 11-13. La primera radiografa
(a) parece indicar que el absceso se origina en el fondo del
alveolo del diente ausente; sin embargo, una nueva radiografa
tomada mesializando el foco (b) permite ver que el origen del
proceso infeccioso se sita en el pice del 13.

en la fstula y se toma una nueva radiografa desplazando el foco distal o mesialmente respecto a la primera toma (Fig. 7).
A continuacin se presenta un caso clnico que ilustra la importancia de la radiografa de trazado en el
diagnstico de las fstulas dentarias internas.

CASO CLNICO
El 6 de febrero de 1998, sin cita previa, una paciente de 15 aos de edad solicit asistencia odontolgica urgente aquejada de intenso dolor orofacial, hinchazn de la cara y malestar general. La paciente y su

madre relataron que el dolor haba comenzado bruscamente el da anterior, aumentando progresivamente desde entonces a la vez que lo haca la hinchazn. La paciente refera haber tenido sensacin de
diente largo la noche anterior, aunque ya no la tena,
no sabiendo con claridad si dicha impresin la tuvo
en el diente 21 o en el 22.
La inspeccin extraoral evidenciaba una tumefaccin rojiza de los tejidos blandos de la cara localizada
en labio superior y la regin nasopalpebral izquieda
(Fig. 8). Los labios aparecan resecos mostrando el inferior la impronta de los dientes. En la inspeccin intraoral se observ la presencia de un sinus fistuloso en
el fondo del vestbulo superior, justo a nivel del pice
del diente 21 (Fig. 9). Preguntada sobre dicha lesin,
la paciente relat que le haba salido haca unos das.
Ninguno de los dientes del sector antero-posterior mostraba lesiones cariosas o periodontales que pudiesen
justificar un compromiso inflamatorio pulpo-periapical. Tampoco se advertan cambios en la coloracin
de los dientes que indicasen necrosis pulpar, no existiendo antecedente traumtico alguno. Se apreciaba la
existencia de restauraciones con resina compuesta en
distal del 21 y mesial y distal del 22.

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Figura 9. Sinus fistuloso a nivel del pice del 21.

Figura 10. Introduccin de la punta de gutapercha en el estoma

de la fstula.
Figura 8. Inspeccin extraoral.

La palpacin de la tumefaccin facial resultaba dolorosa y mostraba fluctuacin. La piel de la zona estaba
caliente. A nivel intraoral, la palpacin-percusin del
11, 21, 22 y 23, as como la palpacin del fondo del
vestbulo exacerbaban el dolor. Los dientes 21 y 22
mostraban movilidad aumentada. El estudio de la vitalidad pulpar con gutapercha caliente no dio resultados concluyentes.
Se introdujo una punta de gutapercha del 35 por el
sinus fistuloso y se procedi a tomar una radiografa
periapical de trazado para estudiar el trayecto de drenaje (Fig. 10). En la radiografa se observ la proba-

ble filtracin de las obturaciones del 21 y 22, as como

un rea radiolcida localizada entre los pices de
ambos dientes. La punta de gutapercha, no obstante,
sealaba hacia una pequea zona radiolcida localizada en mesial del 21 (Fig. 11).
Del anlisis conjunto de los datos obtenidos con la
anamnesis, la inspeccin, la palpacin-percusin, las
pruebas de vitalidad pulpar y la radiografa de trazado, se lleg al diagnstico de celulitis aguda circunscrita supurada de la regin labio-naso-palpebral izquierda secundaria a un absceso apical del diente 21.
Se decidi proceder al drenaje inmediato de la
coleccin purulenta a travs del conducto radicular
del 21. Tras la inyeccin periapical de lidocana con

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Figura 12. Salida de secrecin seropurulenta a travs de la

apertura del diente 21.

Figura 11. Radiografa de trazado de la fstula.

adrenalina 1:50.000, se realiz la apertura cameral por

palatino y se introdujo una lima del 25 hasta el tope,
observndose de inmediato la salida de abundante pus
a travs del conducto radicular (Fig. 12). Tras lavar
abundantemente con hipoclorito sdico al 5,25% e instrumentar hasta el 40, se coloc un algodn con formocresol-eugenol y se dej abierto el conducto, instaurndose tratamiento analgsico, antinflamatorio y
antibitico con 500 mg de paracetamol cada 6 horas,
50 mg de ketoprofeno cada 8 horas y 150 mg de clindamicina cada 6 horas, durante siete das.
A los siete das, la sintomatologa haba remitido

por completo. En la segunda sesin se retir la obturacin de resina compuesta en mesial del 21 observndose la presencia de caries subyacente que alcanzaba la cmara pulpar. Tras realizar la conductometra
(Fig. 13) se efectu la preparacin biomecnica y posterior obturacin del conducto con gutapercha y AH26,
obturndose la caries y la apertura de cmara con resina compuesta. Se dio cita a la paciente para restaurar la caries del 22 la semana siguiente, pero no acudi a la misma.
El 6 de marzo de 1998, justo un mes ms tarde de
la primera visita y veintin das despus del cierre del
21, la paciente vuelve a solicitar asistencia odontolgica urgente en nuestra consulta, aquejada de un cuadro muy similar al de la primera visita, aunque de
menor intensidad. La paciente relataba sensacin de
diente largo en el 22, que mostraba movilidad aumentada y percusin positiva. En esta ocasin se observaba tambin un sinus fistuloso pero esta vez localizado justo encima del pice del 22.
Ante la duda de si se haba producido el fracaso del
tratamiento endodncico del 21 o se trataba de un
nuevo proceso inflamatorio en el pice del 22, se tom
una radiografa de trazado con una punta de gutapercha del 35. En la imagen radiogrfica (Fig. 14) se
observaba la obturacin del conducto radicular del 21,
que pareca estar correctamente realizada, y el rea
radiolcida en mesial del 21 que evolucionaba favo-

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Figura 13. Conductometra del 21.

Figura 14. Radiografa de trazado con gutapercha en el segundo

proceso inflamatorio periapical.

rablemente; la punta de gutapercha apuntaba a un rea

radiolcida situada entre los pices del 21 y 22. Estos
hallazgos, junto con los datos de la anamnesis y la
exploracin clnica, condujeron al diagnstico de absceso apical del 22, realizndose el tratamiento de conductos de dicho diente. Hasta el momento la paciente permanece asintomtica.

radiografas de trazado con gutapercha en el diagnstico de las fstulas de origen dentario. La radiografa
de trazado ha aportado datos determinantes para identificar certeramente el diente responsable de cada uno
de los abscesos apicales que ha sufrido la paciente.
En el primer proceso inflamatorio la celulitis aguda circunscrita supurada que present nuestra paciente, si
la radiografa periapical se hubiese realizado sin haber
introducido la punta de gutapercha, hubiese sido bastante difcil concluir cul de los dos dientes, el 21 o el
22, era causante del cuadro, dado que la imagen radiolcida se localizaba justo entre los pices de ambos

CONCLUSIONES
El caso presentado ilustra la importancia de las

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dientes. En el segundo cuadro, el absceso apical del

22, la radiografa periapical evidenci la correcta realizacin del tratamiento endodncico del 21 y la evolucin favorable del rea radiolcida mesial, y el rastreo de la fstula con gutapercha proporcion un dato

muy importante para considerar poco probable el fracaso endodncico del 21 y ms verosmil la afectacin
del 22. En conclusin, en el protocolo diagnstico
de toda fstula dentaria deber incluirse siempre la
toma de una radiografa de trazado con gutapercha.

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