Modelos relación médico-paciente

Modelos de relacin mdico-paciente
... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una
Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-
madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la
tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).
paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,

si ansas comprender al hombre, penetrar todo lo trgico de
Hipcrates
su destino: hazte mdico hijo mo.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)
Dios griego de la Medicina
(Esculapio para los romanos)
Contenidos :
Este captulo est orientado a definir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los
modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.
Ellos son :
1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su definicin del fundamento de la relacin y los momentos de la misma.
2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.
3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de
percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.
4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.
5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, participacin mutua y recproca.
6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera,
sacerdotal, colegial, contractual.
I-La comunicacin : conceptos bsicos
utilizacin de un lenguaje simblico.
La comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que
Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.
puede tener una gran variedad de significados.

Involucra tanto afectos como datos y tambin influyen en l las
En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la
personalidades de los involucrados en dicho proceso.
comunicacin es un fenmeno que involucra la transmisin de

informacin desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que
Finalmente, la comunicacin humana en medicina, podra con-
la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo
siderarse como una variedad ms especfica relacionada con la
compartido entre ambos polos.
forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicacin entre las personas es una variedad de comunicacin que tiene caractersticas propias como la interaccin y la
La comunicacin humana es el resultado de una compleja inte-
raccin entre factores neurofisiolgicos,psicolgicos y socio-
en tanto que el fundamento especfico tiene que ver con las
culturales.
caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser
Este texto est dirigido a analizar los aspectos psicosociales
ayudado-ayudar .
y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del
Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-
fenmeno que se estudia.
camente ser considerado como un carenciado y todo m-
En sntesis:
dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto

que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en
Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema
que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de
coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza
las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de
por ser un proceso transaccional y multidimensional.
cada poca y de cada lugar.

Establece que en el desarrollo de la relacin existen momen-
Al decir que es un proceso significamos que no se trata de
tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,
una accin esttica, sino ms bien de desarrollo y cambio.
afectivo y tico religioso:
Lo transaccional se refiere a la influencia recproca.
1-El momento cognoscitivo
Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones

involucradas como la dimensin contenido, constituida por
equivale al modo de conocer del mdico.
las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela-
El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su
cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud,
vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,
el lenguaje y la informacin que se transmite.
el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-
La dimensin relacional se refiere a los aspectos del mensaje

que tienen que ver con la forma de vinculacin de las persolibros virtuales intramed
Se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor
nas involucradas.
Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
dimensin relacional adquiere ms importancia que los contenidos del mensaje.
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren
mayor significacin.
lacin que se establece entre el mdico y el enfermo, que

como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o
interpersonal.
Explica que las relaciones duales o dos, son objetivantes y se
caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen
por un inters comn pero exterior a cada uno de ellos. Un
ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un
negocio con particin de ganancias .
Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales y el in-
Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un
ters que convoca a los participantes es comn e interno a
modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es-
cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre
tilo relacional.
en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el

amor.
Es decir, el significado del mensaje depende

del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes.
Lan Entralgo propone denominar a la relacin mdico enfermo como cuasi didica porque compartira algunas caractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos
miembros de la relacin es comn y est representado por
II- Modelos de relacin mdico-paciente
el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que

padece el problema es el enfermo y no el mdico, es decir es
II.1-Modelo de Lan Entralgo
interno para uno y est fuera del otro.
Pedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros
Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor
tradicionales como La relacin mdico enfermo y Enfer-
define el momento cognoscitivo diciendo que el diagns-
medad y Pecado, no analiza esta relacin desde la comuni-
tico mdico es la configuracin cognoscitiva de una relacin
cacin humana tal como la definimos en el prrafo anterior:
cuasi didica entre el mdico y el enfermo , quiere significar
para l dicha relacin consiste en un encuentro entre dos
que el diagnstico mdico surge del encuentro y la interac-
personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado
cin entre dos personas entre las que se establece una muy
a recuperar su salud, el otro, el mdico que est capacitado
particular forma de relacionarse, sin olvidar adems la cultura
para brindar esta ayuda.
en la que ambas estn inmersas.
Plantea por lo tanto que esta relacin est fundada gen-
No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus
ricamente en lo que l llama el binomio menester-amor,
conocimientos cientficos nombra, designa, enuncia lo que
padece una persona enferma, sino una interaccin donde el

concepto de salud y enfermedad de la poca en que se vive
todo lo impregna, interaccin en la cual participan el enfermo con sus concepciones y emociones y el mdico con las
suyas, siendo la resultante dicho diagnstico mdico.
2-El momento operativo
la camaradera mdica.
4--Tambin la tica y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular distinto para cada sujeto
humano.
El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son inherentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
Se refiere a la actividad teraputica del mdico que, como sa-
en el mdico relacionado con l, ambos aspectos tambin
bemos, no corresponde nicamente a la prescripcin de los
estn presentes.
medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde

la escucha emptica del inicio, hasta el saludo final.
Aunque en las rutinas cotidianas la tica se enmascara, nunca

est ausente el carcter moral del acto mdico, sea ste
La accin teraputica comienza cuando el paciente decide
moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-
pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y
tica).
no terminar hasta el alta. El momento del diagnstico tambin es teraputico.

Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre
como ser social y plantea que es importante considerar el
tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que
devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designacin de ser un hombre sano.
3-El momento afectivo.
En cuanto al enfermo, el para qu de su deseo de estar

sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un
fin en s mismo, son evidencia de dicho carcter tico.
Los mdicos, como veremos al hablar acerca de los modelos
de la biotica, se rigen por principios y normas en su trato
con las personas que los consultan.
Los momentos que describe Pedro Lan Entralgo, no deben
concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino
Este autor plantea que existen tres formas de vinculacin
como un despliegue de diversos aspectos que a veces son
afectiva entre el mdico y el paciente: la camaradera m-
simultneos y otras sucesivos.
dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad mdica en sentido estricto.

En la camaradera mdica, tanto el mdico como el paciente,
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con
poco compromiso personal.
El paciente, si es curado, estar agradecido y vinculado afectivamente a su mdico, aunque con poca profundidad, por
el servicio que ste le prest.
En la amistad mdica, lo caracterstico es la confianza por
la cual el paciente puede hacerle confidencias a su mdico
acerca de sus ms ntimos pensamientos y emociones.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicologa social con los de las teoras de la comunicacin.
Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a
desarrollarse a finales de la dcada de 1960 sobre la base de
la teora matemtica de las comunicaciones publicada por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se haban realizado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos
sociales.
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
Por parte del mdico lo fundamental es la beneficencia,
de diversos modelos de comunicacin utilizados para com-
como intencin de hacer el bien a su paciente, teniendo
prender las relaciones humanas y especficamente las que se
en cuenta que el bien buscado es la salud.
desarrollan entre el paciente y el mdico o cualquier otro

profesional del equipo de salud.
La relacin en este caso es tanto tcnica como afectiva.

Postulaban que la comunicacin caracteriza bsicamente a
En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te-
un sujeto humano que vive en sociedad y describan la ex-
mas se tratan en el captulo V (Aspectos psicoteraputicos
istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-
de la relacin mdico-paciente).
sonal, la interpersonal y la social.
Estos conceptos desarrollados por el psicoanlisis, se refieren
Otro aporte de gran importancia consisti en sostener que la
en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relacin
comunicacin no es un acto de intercambio de informacin
psicoanalista-paciente.
sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-
Por esta razn Lan Entralgo postula que el afecto involucrado es mximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en
lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de

modo permanente.
Es decir, que la comunicacin est conformada por el con-
tenido (la informacin), las relaciones entre los participantes

del acto comunicacional y los sentimientos y emociones involucrados en la interaccin.
Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional
en la relacin entre el paciente y los profesionales de la salud
es multidimensional.
Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este paradigma.
El que presentamos aqu propone el anlisis de las relacio-
3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes.

El control se transfiere permanentemente entre los participantes.
Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complementaria y simtrica.
Los miembros de la relacin distribuyen el control en algunas
reas y lo comparten igualitariamente en otras.
nes, las interacciones y el contexto, en la relacin mdico-
La relacin mdico-enfermera es un ejemplo de esta moda-
paciente.
lidad.
A-Relaciones:
La enfermera tiene pleno control en las reas de cuidado y el
Han sido definidas en un sentido muy amplio como todos
mdico en las decisiones diagnsticas y teraputicas.
los aspectos psicosociales que dependen de las caractersticas

del rol que se est desempeando. (Watzlawick, Beavin y
Jackson , 1967).
El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo,
fue en realidad el que la psicologa social tom en su momento del arte dramtico y uni a la concepcin de actitud
y posicin o status, de tal forma que el rol o papel corres-
libros virtuales intramed
decisiones .
Este tipo de comunicacin es ms flexible y con menor tendencia a los malentendidos.

Entre los mdicos, este modelo se da cuando el control se
asume o se abandona en manos de un colega, segn las circunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios
o en la interconsulta.
ponde a las actitudes de las personas segn la posicin que
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro
ocupan.
tipo de relaciones que considera las ms trascenden-
Desde esta visin, las relaciones que se establecen entre las
tes en medicina:
personas pueden ser clasificadas como:
1. La del mdico con el paciente.
1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla,
2. La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
funciones o actitudes que son asimtricas y que no compiten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro,
sino que, ms bien, se articulan en una resultante comn
El control es desigual: uno de los miembros ejerce ms control y el otro, menos.
tal lugar.
3. La de los profesionales del equipo de salud entre s.
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
un lugar significativo en su vida.
La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros
En el modelo mdico clsico, el control lo ejerce el mdico, el
de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posicin
paciente acepta dicho dominio.
que ocupan dentro de stas y con las caractersticas del papel

que desempean. (Ver el captulo II: Aspectos comunicacio-
Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles.
nales de la relacin mdico-paciente).
No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cul
B-Interacciones :
es su cuota de poder de decisin.
tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-
tido y est menos libre de ejercer su decisin y autonoma.
nicaciones verbales como no verbales.
2-Simtricas : en esta modalidad no existe la desigualdad.
La coherencia entre ambos tipos de comunicacin facilita la
Las funciones tienen el mismo valor. La relacin es de coope-
mejor comprensin del mensaje.
racin mutua.
Son las acciones y los afectos recprocos que acontecen en-
Por otra parte, el miembro con menor poder queda some-
Dichas interacciones son un proceso dinmico que se desa-
El control se reparte por igual entre los participantes.
rrolla y cambia en el tiempo.
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quin tiene
Dependen de las caractersticas de los individuos involucra-
el control.
dos.
En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si-
(Ver Captulo III: Comunicacin no verbal y Captulo V: As-
mtricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y
pectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
C-Contexto :
Est representado por el ambiente donde tiene lugar la interaccin entre el mdico o el profesional de la salud y el
enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la
conducta humana.
Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en

la otra persona la asuncin de la contraria.
2- Amor Odio:
El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor
otra del mismo signo.
Es decir, que cuando el mdico u otro miembro del equipo
El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se
de salud acta de un modo autoritario o paternalista, estim-
expresan en un consultorio mdico no son iguales a los que
ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento.
pueden observarse en el servicio de emergencias mdicas,
En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato
en un mostrador de informes o en una unidad de terapia
estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agre-
intensiva.
sivas.
Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos

y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son
distintos en los diferentes mbitos y predisponen a ciertas
II.5-Modelo de Hollender
particularidades del comportamiento.
Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los
Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y serenidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad.
mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso

de la enfermedad.
1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el
enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre
II.3-Modelo de King
I.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e
interaccin desde una perspectiva sistmica.
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, interpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones , verbales y/o
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
juicios y acciones.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la

ciruga etc.
En estas circunstancias el mdico debe ser activo .
El prototipo de este estilo relacional sera la relacin entre la
madre y el lactante.
2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que
el mdico asuma la direccin del tratamiento con la cooperacin del paciente, tal como ocurre en la relacin padre-hijo.
3-En las enfermedades crnicas y en todas aquellas circunstancias en las que deba ponerse en funcionamiento una estrategia de rehabilitacin, la forma ms adecuada de llevar
esto a cabo sera con una relacin de participacin mutua y
recproca segn un modelo adulto-adulto.
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del m-
Los factores situacionales y las caractersticas de la enferme-
dico como el del paciente dependen del tipo de enferme-
dad que se padece influyen en este proceso interaccional.
dad que este ltimo padezca , del momento evolutivo de la
II.4-Modelo de Leary
misma y de las particulares circunstancias que se estn atravesando .
Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca

en 1955, sobre la base de la observacin emprica de los di-
Cuando, frente a una situacin de gravedad del paci-
versos acontecimientos que tenan lugar durante los trata-
ente en la cual ste no puede sostener su autonoma, su
mientos psicoteraputicos que l efectuaba .
mdico se comporta como si el enfermo tuviera que ser
Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fcil aplicacin en medicina.
Plantea que en la interaccin las personas

actan sobre dos ejes :
1-Dominacin Sometimiento :
activo, la conducta mdica es obviamente inadecuada.

Tambin lo es la conducta del paciente que pretende continuar en una situacin de pasividad cuando las circunstancias ya han cambiado y se
necesita su mayor participacin y actividad.
No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos in-
II.6 Los modelos de la biotica

Son aquellos que se definen segn los principios de esta disciplina.
Es importante entonces comprender el por qu de su surgimiento.
El extraordinario avance cientfico y tecnolgico que tuvo lugar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mitad, enfrent a los mdicos y a los enfermos con situaciones
muy complejas que requeran dilogo y reflexin.
Temas tales como el progreso en el transplante de rganos
y tejidos, el desarrollo de la dilisis renal, las tcnicas de fertilizacin asistida,los teros subrogados, la donacin de gametos, la clonacin animal y humana, las investigaciones
necesarios.
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el
buen efecto.
Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad
de recibir la atencin mdica que necesitan.
Las normas morales bsicas involucradas:

Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de
los pilares de la alianza teraputica.
Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
Tradicionalmente el mdico protega a su paciente del sufrimiento ocultndole malas noticias.
genticas, las medicaciones abortivas, los rganos artificiales
Confidencialidad: ste es un principio muy arraigado en
etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la
la tradicin mdica.Promueve la confianza.Este principio
necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones
puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o
que plantean dilemas ticos.
daos graves a terceros.
Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del

otro.
Pero, adems del progreso mencionado, durante el transcurso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y de
los terribles episodios de los campos de exterminio creados
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca de la

moral y los problemas morales y que su fin no es el conocimiento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso
La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales
que rigen la conducta .
por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y Nagasaki, la preocupacin por los derechos de las personas comienza a instalarse en el mundo occidental , tal cual ocurri
Acuerdos Internacionales:
en EE.UU.ms tarde, en 1960, con los movimientos por los
Existe un Cdigo Internacional de Etica Mdica, aprobado
derechos civiles de las minoras .
por la Asociacin Mdica Mundial en el ao 1949 que fue
Esto trajo aparejado que la preocupacin por los derechos
enmendado en 1968 y 1963.
humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo m-
Acerca del Consentimiento Informado el Cdigo de Nurem-
dico , inicindose una era en la que comenz a ponerse en
berg de 1947 establece que el consentimiento informado del
tela de juicio el modelo paternalista de la relacin mdico-
sujeto experimental humano es absolutamente esencial.
paciente, instalndose un debate acerca de los derechos de

las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias
La persona involucrada tendra que tener capacidad legal de
decisiones, entre ellas la de hasta cundo vivir o luchar acti-
consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de eleccin sin
vamente por la vida.
que interviniera ninguna forma de coercin y debera tener

los conocimientos y la comprensin suficientes acerca de
Se inicia as el desarrollo de la biotica que se ocupa de la
la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una
reflexin acerca de los dilemas ticos que se plantean en
decisin con comprensin y claridad acerca de lo que esa
la prctica de la medicina y de las ciencias biolgicas, de
decisin significa.
acuerdo a reglas que guan y justifican el accionar en cada

caso particular y principios que son enunciados ms genera-
La Declaracin de Helsinki consistente en recomendaciones
les y constituyen el fundamento de las reglas.
para los mdicos que realizan investigaciones biomdicas en
Dichos principios son :

Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a
decidir por ellas mismas.
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
seres humanos, se aprob en 1964 y se modific en 1975,

1983 y 1989.
La Declaracin de Ginebra de 1948, enmendada en 1968,
1983 y 1994 incorpor al Juramento Hipocrtico el compromiso de no discriminacin por edad, estado de salud, credo,
origen tnico, sexo, nacionalidad, convicciones polticas,
Esta forma de relacin es antigua en la Medicina y expresa-
orientacin sexual o posicin social.
mente establecida desde Hipcrates:

Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que
Los modelos de Robert Veatch (1972)

Este autor describe modelos de relacin mdico-paciente tomando como parmetros de referencia las reglas y principios
que propone la biotica.
les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender,

evitando todo mal y toda injusticia
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien
de los enfermos.
(Juramento Hipocrtico)
El modelo de la ingeniera : El mdico

mecnico
El modelo de los colegas: El mdico socio
Describe aqullas relaciones en las cuales el mdico acta
Cuando el mdico y el paciente se comportan como socios,
como un tcnico y los enfermos acuden a l para que re-
sin asimetra en el rol.
pare su organismo malfuncionante.

El mdico ha sido instruido como cientfico para realizar
dicha reparacin.
Se espera de l que acte con eficiencia e idoneidad y los
temas que corresponden a otras categoras del conocimiento
no le incumben ni deben interferir en su tarea.
Las decisiones son compartidas.

La responsabilidad tambin se comparte.
Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del mdico aunque ste quiera hacer participar en l al enfermo,
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
funcionando como mdico, lo cual trae aparejado otros pro-
hombre como una mquina orgnica y, por lo tanto, el
blemas.
mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
una concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el
El paciente toma la decisin.
encuentro que es la salud del paciente.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .

Acta verazmente.
El diagnstico lo realiza el mdico y, si bien el que decide
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma
es el paciente, la responsabilidad es compartida.

Existe respeto por la autonoma del paciente al que se
informa para que pueda decidir con fundamento.
El modelo sacerdotal : El mdico sacerdote
Este modelo es el que parece ms adecuado segn los princi-
El mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese
pios prevalecientes hoy en da, pero es importante conside-
bien acta vulnerando intencionadamente su autonoma si,
rar que el contrato que se establece con el paciente lo es
segn su criterio,es necesario hacerlo.
desde el punto de vista de lo conciente.
Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento

mejor para su paciente, sobre la base de l, sea por sus
conocimientos, su estado emocional o por su situacin
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Los aspectos implcitos y los no concientes influyen en las

decisiones pero no son considerados, porque el paciente
mismo no advierte dichos aspectos y el mdico no tiene formacin para registrarlos.
Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad
enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa

el mdico.
El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la

autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
La concepcin que fundamenta este accionar es el paternalismo.
Haber informado al paciente no garantiza que ste haya

comprendido.
Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad
de esta afirmacin.
a- En 1959 se realiz en Gran Bretaa, una experiencia con

231 pacientes, a los que un mdico les comunic el diagnstico de cncer brindndoles simultneamente un excelente
pronstico .
Los pacientes fueron entrevistados un mes despus:
153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagnstico.
44 ( la mayora varones) negaron tener cncer.
17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicacin o estaban
muy molestas por ella.
17 no pudieron ser clasificados.
Debido a esta diferencia en la funcin y los objetivos

que los unen, decimos que la relacin es cuasi didica y
asimtrica.(Lan Entralgo), regida por principios como el
de no maleficencia ( primum non nocere)
y el de be-
neficencia.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin
. Ambos miembros poseen derechos y tambin obligaciones.
Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confidencialidad).
Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar infor-
Si bien este trabajo se realiz hace 40 aos, en una poca en
macin o tomar decisiones por el paciente (Autonoma,
la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento
Veracidad).
del diagnstico, resulta til porque permite darse cuenta de
Esta relacin as comprendida, se desenvuelve con caractersticas propias del momento histrico y del lugar, (contexto situacional), las que tambin tienen que ver con el papel que
las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdicos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
con las convicciones o deseos de l.
desaparecer esa carencia o disminucin.
b-Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un estu-
desempean los integrantes de dicha relacin, papel que
dio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a los que se
est ligado a la posicin social que ocupan y que la cultura les
les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnstico .
permite ocupar, ( P.Lan Entralgo-Modelo Interaccional).
Se observ que:
El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de

la prevencin de la salud y de todo lo que se entiende por
90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfermos de este grupo, negaron conocerlo.

93 no formularon ninguna pregunta , pero ms tarde,
42 de ellos tenan claro que padecan una enfermedad
mortal.
c-En 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pacientes con cncer avanzado .
calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histricosocial y lo antropolgico-cultural participan de un modo
muy importante.
Los diferentes integrantes del equipo de

salud son considerados de un modo diverso
por los pacientes debido a concepciones
individuales y socioculturales.
El 90% plante que deseaba participar en las decisiones
La forma en que se comportan los pacientes y el grado de
acerca de su enfermedad y queran toda la informacin
adhesin a las indicaciones que se les formulan tiene mucho
al respecto.
que ver con este tema.
Se hall que los pacientes que pedan ms informacin

eran los ms optimistas.
Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporcin de pacientes de cncer que fueron informados de su diagnstico
ascendi del 10% al 98%.
En nuestra cultura actual el mdico sigue siendo el miembro

ms jerarquizado del equipo de salud pese a que otros integrantes de este equipo poseen ttulos equivalentes en cuanto
al grado.
Por otra parte, es difcil para un jefe de familia con concepciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le
Sntesis integradora
Luego de haber analizado las distintas propuestas presentadas acerca del modo de comprender la relacin
mdico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
dicha relacin puede definirse bsicamente como un encuentro entre dos personas con necesidades complementarias : una est disminuda por su situacin de enferme-
dad y la otra posee los recursos que atenuarn o harn
hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera,

aunque sea licenciada.
Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerar
con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situacin, autonoma e independencia. As, cuando la atiende
una mdica, sobre todo si es joven, lo ms probable es que
no siga sus indicaciones y busque otro profesional.
En la relacin mdico-paciente se producen

interacciones representadas por actitudes,
comportamientos y afectos.
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de utilidad.
aplicacin lo haga con coherencia y sea consciente de la

pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que utilice.
Si la dominacin genera sometimiento, el trato considerado,

en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo,
generar comportamientos ms autnomos y una aceptacin
autntica, independientemente de que sea temerosa o no,
del tratamiento o intervencin que deba llevarse a cabo.
Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como propone este autor.
Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente,
esta actitud debera ser considerada como un sntoma psicosemiolgico que debera tenerse en cuenta para averiguar
el por qu de esta discordancia.
A cada situacin de enfermedad corresponden variaciones
en la relacin mdico-paciente referidas a las actitudes entre
los polos pasividad-actividad. (Hollender).
As, cuando los pacientes internados en terapia intensiva co-
Resumen
I- La comunicacin :
La comunicacin es un fenmeno que consiste en
la
transmisin de informacin desde una fuente emisora

hacia un receptor utilizando un cdigo compartido .
La comunicacin humana es una variedad comunicacional caracterizada por la interaccin y la utilizacin de un
lenguaje simblico. Es un proceso dinmico que involucra
tanto afectos como datos.
Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje
e informacin) y lo relacional (forma de vinculacin de las
personas involucradas).
mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento

ms activo intentando que se produzca la evolucin de la
Es decir que el significado del mensaje depende
actitud previa de gran pasividad.
del interjuego entre su contenido y las relaciones entre las personas participantes.
Para los profesionales que los atienden, dicha evolucin de

los pacientes implica una disminucin progresiva de la propia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperacin de los
enfermos, para que perciban este volver a la vida como un
II- Modelos de relacin mdico-paciente
esfuerzo compartido y no como una imposicin y un aban-
II.1 - Modelo de Lan Entralgo
dono del cuidado.
Plantea que esta relacin est fundada en el binomio
Por otra parte, sera muy difcil implementar un tratamiento
menester-amor.
crnico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic-
Momentos de la relacin :cognoscitivo, operativo, afec-
ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par-
tivo y tico-religioso.
ticipacin es mutua y recproca.

Lan Entralgo propone calificar la relacin mdico-enSera errado pretender actividad en un paciente que no est
fermo como cuasi didica, porque compartira algunas
en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu-
caractersticas con la dada.
ede desarrollar un accionar de mayor independencia.

El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diagTambin suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam-
nstico, que para este autor equivale al modo de conocer
bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes
del mdico.
los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades

severas y/o muy prolongadas.
El momento operativo se refiere a la actividad teraputica del mdico.
No debe olvidarse que las personas cuando enferman se

asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre
El momento afectivo comprende las emociones y los sen-
y la vulnerabilidad que, si bien son caractersticas del vivir,
timientos, tanto del paciente como del mdico.
son negadas usualmente.

De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los
modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la
comprensin de las situaciones clnicas.
Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relacin
medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta
El momento tico-religioso.
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn
presentes desde el inicio del encuentro y tambin la tica
y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular,
distinto para cada sujeto humano.
II.2- Modelo interaccional :

-Relaciones:
Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson ,
1967 ) :
Relaciones complementarias :
la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sistmica.

Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se
encuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepciones constituyen el fundamento de juicios acerca
del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones ,
verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas
El control es desigual.Uno de los miembros ejerce ms
percepciones, juicios y acciones.
control y el otro menos.

Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
En el modelo mdico clsico el control lo ejerce el mdico, el paciente se somete.
Los factores situacionales y las caractersticas de la enfermedad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simtricas:
cional.
El control se reparte por igual entre los participantes.
II.4 -Modelo de Leary
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quien
Modelo transaccional y multidimensional .
tiene el control.
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen
ser simtricas .
Relaciones paralelas:
El control se transfiere permanentemente entre los parlibros virtuales intramed
ticipantes .
Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complementaria y simtrica.
Ej. relacin mdico-enfermera
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro tipos de relaciones a las que considera las ms trascendentes en medicina:
La del mdico con el paciente.
La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
tal lugar.
La de los profesionales del equipo de salud entre s.
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un
lugar significativo en su vida.
dos ejes.
1-Dominacin Sometimiento :
Una actitud determina en el otro la asuncin de la contraria.
2- Amor Odio:
El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
la misma actitud.
II.5-Modelo de Hollender
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
Actitudes
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
Delirium.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enfermedades agudas.
Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones :
Enfermedades crnicas.
Dichas interacciones son un proceso dinmico que se de-
II.6 Los modelos de la biotica
sarrolla y cambia en el tiempo.
Son los que se definen segn los principios de esta dis-
-Contexto :
Est representado por las caractersticas del lugar donde
se desarrolla la interaccin .
Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comunicacin.
II.3-Modelo de King
10
Plantea que en la interaccin las personas actan sobre
Modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en
ciplina.
Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
forma que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del otro.
La biotica se ocupa de la reflexin acerca de los dilemas
ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de
las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justifican
el accionar en cada caso particular y principios que son
Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor
enunciados ms generales y constituyen el fundamento
para el paciente, sobre la base de que l , sea por sus
de las reglas.
conocimientos, por su estado emocional o por su situacin

social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Dichos principios son:

Respeto por la autonoma: la persona tiene derecho a
decidir por s misma.
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innec-
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad

El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque
la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
esarios.
La concepcin que fundamenta este accionar es el pater-
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el
nalismo.
mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se

acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto.
El modelo de los colegas: El mdico socio
Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni-
Cuando el mdico y el paciente se comportan como so-
dad de recibir la atencin mdica que necesitan.
cios, sin asimetra en el rol.
Reglas :
Las decisiones son compartidas.
Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de
La responsabilidad tambin se comparte.
los pilares de la alianza teraputica.

Confidencialidad: ste es un principio muy
araigado en la tradicin mdica.Promueve la con-
El modelo contractual
fianza.Este principio puede ser infringido cuando se
En este caso se considera que el contrato establecido es
trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros.
una concertacin o acuerdo orientado al tema que mo-
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca

de la moral y los problemas morales y que la moral es el
conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la
conducta .
Los modelos de Robert Veatch (1972)
tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.

El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que decide es el paciente la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonoma del paciente quien es
informado para que pueda decidir con fundamento.
Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente
El haber informado no garantiza que el paciente haya
tomando como parmetros de referencia las reglas y
comprendido.
principios que propone la Biotica.
El modelo de la ingeniera : El mdico

mecnico
El paradigma que fundamenta este accionar considera al
Referencia:
[1] Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo.
Historia y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
hombre como una mquina orgnica y por lo tanto la

formacin del mdico est dirigida a reparar el dao o
2 Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo. His-
atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra
toria y Teora.pg.19. (pg 16 de la copia de WORD)
cosa.
El mdico diagnostica y propone un tratamiento.
El paciente toma la decisin.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma
3 El significado de enfermedad, depende menos del

juicio del mdico que del juicio del paciente y de las concepciones prevalentes en la cultura contempornea...
Karl Jaspers. Psicopatologa General. 1963. (pg 17 de la
copia de WORD)
4 Insua Jorge. Introduccin a la Psicologa Mdica. Edit.
Promed. BsAs. 1985.(pg 19 de la copia de WORD)
5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Systems,
El modelo sacerdotal : El mdico sacerdote
concepts,process. New York. Wiley. (pg 22 de la copia
ElmMdico se ocupa del bien de su paciente y en pos
6 Declaracin Universal de Derechos Humanos.Asamblea
de ese bien acta vulnerando intencionadamente la au-
General de Naciones Unidas. 1948.(pg 25 de WORD)
tonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario.
de WORD).
11
7 Juramento segn Declaracin de Ginebra.Adoptado por

la Asociacin Mdica Mundial. 1948. .(pg 25 de WORD).
8 Beauchamp Tom y Childress James. Principles of Biomedical
Ethics. Oxford University Press. 1979. (pg 26 de WORD).
9 .....Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de
una madre con una cara que sonre porque ya no padece,
con la paz de un moribundo a quien ocultas la llegada
de la muerte... . Consejos de Asclepio(Esculapio) 128-56
aC. Dios mitolgico griego de la Medicina. (pg 26 de
WORD)
10 Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en la
sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del
dominio de mi profesin, considerando el ser discreto
como un deber en semejante caso. Juramento Hipocrtico. (pg 27 de WORD)
11 Cdigo de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001(pg 27 de WORD)
12Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Coping
with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Nijhoff Pu-
blishers.Netherlands.1986 . (pg 31 de WORD)
13 Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Journal, 1981; II: 291-293. (pg 31 de WORD)
14 Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.
Information and participation preferences among cancer
patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.
(pg 31 de Word)
15 Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In Stoll B.A.
Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.(pag 32 de WORD)
16 Lo primordial es no daar. (pg 33 de WORD)
12
Aspectos comunicacionales de la relacin mdico- paciente

Un mdico experimentado lo primero que hace es sentarse y con continencia cariosa le pregunta al paciente cmo se siente y si
ste expresa algn temor, lo calma conversando de un modo entretenido y slo despus toca al paciente.
Aulus Aurelius Cornelius Celsius 25 aC-50dC
Contenidos :
Los aspectos comunicacionales que se desarrollan en este captulo se refieren a :
I-La relacin entre el mdico y el paciente : las caractersticas de ambos roles, la vivencia de enfermedad, las tipologas de control, tales como la de Thompson con su clasificacin de los controles en comportamental, cognitivo , informativo y retrospectivo y la teora del Locus de control interno y externo, la experiencia de la internacin, las responsabilidades, las diferencias
entre asimetra , autoridad y autoritarismo. El encuadre. Significados no compartidos.
II- La relacin entre los colegas : el estrs propio del rol, las dificultades con los otros miembros del equipo de salud, el control
relacional, complementario, simtrico y paralelo.
III-Relaciones del mdico con la familia del paciente : apoyo e informacin a la familia
IV-Relacin del paciente con su familia : los roles y la comunicacin familiar.
Aspectos comunicacionales de la relacin

mdico-paciente
Es un hecho absolutamente reconocido, que las caractersticas del vnculo entre el mdico y su paciente, constituyen uno
de los factores ms importantes con respecto a:
La adhesin a los tratamientos.
La mayor o menor satisfaccin con el sistema de salud.
Los juicios por mala praxis.
Ej.:La institucin norteamericana AHCPR (Agency for Health
Care and Research), apoy una investigacin acerca de la
relacin mdico-paciente que consisti en la grabacin de
entrevistas mdicas de rutina .
Intervinieron en este estudio 59 mdicos clnicos de atencin
primaria, y 65 cirujanos generales y ortopedistas. Se evaluaron
1265 casetes.
Se encontr que los mdicos de atencin primaria que haban

atendido a los pacientes que no se quejaron ni reclamaron,
utilizaban ms tiempo de entrevista ( entre 15 y 18.3 minutos
ms) que el otro grupo.
Los investigadores hallaron adems otras caractersticas en la
interaccin de estos mdicos, les anunciaban a sus pacientes
qu iban a hacer a continuacin, escuchaban su opinin y la
estimulaban y tambin tendan a utilizar el humor y a reirse
ms durante la entrevista.
En cambio, no se pudo establecer correlacin ninguna entre
el modo de tratar los cirujanos a los consultantes y la tendencia de stos a querellar.
Este resultado se interpret como que en realidad las entrevistas de rutina con un cirujano no tienen gran importancia.
En cambio, s la tiene la consulta en que se da un diagnstico
o se propone una ciruga o cuando hay que darle al enfermo
malas noticias luego de realizada sta.Adems, de un cirujano
Se agrup a los pacientes segn su historia de reclamos y
se espera que sea experto en su quehacer y no en continencia
quejas acerca de la malaprctica mdica.
afectiva.
La conclusin final fue que los mdicos de atencin primaria de la salud que escuchan a sus pacientes y utilizan
una modalidad de trato ms gentil y amigable durante la
consulta enfrentan menos juicios de malapraxis
Estas investigaciones son de gran inters, pero es conveniente recordar que no slo para evitar los juicios por
mala prctica, es necesario establecer una mejor y ms
continente relacin mdico-paciente.
creto como un deber en semejante caso.

...
Consejos del mdico Jacob Zahln. (

1630-1693)
El mdico deber ser ante todo un hombre religioso.
Deber presentarse bien vestido.
No ser presuntuoso ni vanidoso.
Reconocer sus equivocaciones y admitir de buen
Se puede afirmar que, por lo general, una relacin

adecuada, adems de atenuar de un modo considerable el sufrimiento psquico causado por estar enfermo, promover una mayor habilidad en el afrontamiento (coping) ms efectivo de la enfermedad y
una mejor adhesin a los tratamientos prescriptos.
grado las amonestaciones de sus mayores.

Estar dotado de buen sentido y buen temple.
Ser conveniente que estudie mucho cada asunto a
fondo y ser preferible usar pocos pero buenos libros
y que los lea con toda atencin. (Non multa sed multum).
Se abstendr de formular falsas promesas y de com-
Ser mdico. Ser paciente.

En el captulo anterior hemos visto algunos de los
Se guardar de restarle importancia a tal o cual en-
modelos de relacin mdico-paciente, cada uno de ellos
fermedad como tambin de exagerarla y gustoso cel-
implica tambin un modelo de mdico.
ebrar consulta con otros mdicos.
Los atributos que definen al mdico han ido variando

con el tiempo y tienen caractersticas propias de la cultura de cada lugar en cada momento histrico.
Ej.:
Juramento Hipocrtico. (460-375 aC)
Tributar a mi maestro de Medicina el mismo respeto
que a los autores de mis das...
Instruir con mis preceptos, lecciones orales y dems
modos de enseanza a mis hijos, a los de mi maestro
y a los discpulos que se me unan bajo el convenio y
juramento que determina la ley mdica y nadie ms.
Establecer el rgimen de los enfermos de la manera
que les sea ms provechoso, segn mis facultades y
mi entender, evitando todo mal y toda injusticia. No
acceder a las pretensiones que se dirijan a la admistracin de venenos ni inducir a nadie sugestiones de
tal especie. Me abstendr igualmente de aplicar a las
mujeres pesarios abortivos. Pasar mi vida y ejercer
mi profesin con inocencia y pureza. No ejecutar la
talla dejando tal operacin a los que se dediquen a
practicarla.
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que
el bien de los enfermos, librndome de cometer vol-
El objetivo principal del mdico ha de ser curar al paciente.

No desdear departir con sus pacientes en amistosa
conversacin, si las circunstancias lo permitieran y
aconsejaran.
...
Thomas Sydenham (1624-1689)

The Works of Thomas Sydenham .
Finalmente el mdico debe tener en cuenta que l
mismo no es una excepcin al comn de los mortales,
est sujeto a los mismos pesares y aflicciones.
Por estas razones, debe tender su mano a los que sufren
con el mayor cuidado....el espritu ms bondadoso y el
mayor sentimiento de camaradera.
Thomas Percival (1803)

Medical Ethics, or a Code of Institutes and Precepts
Adapted to the professional Conduct of Physicians and
Surgeons.
La salud y la vida de los enfermos a cargo de los Mdicos y Cirujanos del Hospital dependen de sus habilidades, atencin y fidelidad.
untariamente faltas injuriosas o acciones corruptoras,
Deben estudiar de tal modo de unir suavidad y firmeza,
evitando sobre todo la seduccin de las mujeres o de
condescendencia y autoridad para inspirar en las mentes
los hombres libres o esclavos.
de sus pacientes gratitud, respeto y confianza.
Guardar secreto de cualquier cosa que oiga o vea en
prometerse a curar lo incurable.
la sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no

del dominio de mi profesin, considerando el ser dis-
Claude Bernard
(Una Introduccin al Estudio de la Medicina Experimen-
tal- 1865)
Un mdico no es de ninguna manera ni mdico de
los seres vivientes, ni mdico de la raza humana, sino
ndido solamente leyendo tratados o papers, aunque

hoy sta es una condicin necesaria para ser un mdico
actualizado.
mdico de un individuo humano en ciertas condiciones
En general los individuos no tienen muy en claro qu
mrbidas peculiares que forman lo que se denomina la
significa ser paciente, qu espera el mdico de ellos
idiosincrasia.
como tales y, a su vez, qu esperan ellos de sus mdicos.
Christian Albert Theodor Billroth
1-Lo que el mdico espera :
The Medical Science in the German Universities 1876.
Todo mdico aspira a que sus pacientes no se enfermen,
Una persona puede haber aprendido mucho y todava

ser un Mdico poco habilidoso, que despierta poca confianza en sus capacidades...
porque las medidas de prevencin que les recomend

han sido efectivas y si finalmente la enfermedad se instala, su mayor deseo es poder llegar a la elaboracin de
un diagnstico que le permita implementar las estrate-
La forma de conducirse con los pacientes para ganar su
gias teraputicas adecuadas para resolver la situacin y
confianza, el arte de escucharlos ( el paciente est siem-
curar a su enfermo.
pre ms ansioso de hablar que de escuchar), de consolarlos o de focalizar su atencin en problemticas serias,
El mdico espera del paciente que cumpla con sus
todo esto, no puede ser aprendido en los libros.
indicaciones, que confe en l, que mantenga la
...
calma, que no se descompense emocionalmente y

que no desorganice su actividad como mdico.
El paciente espera la visita de su mdico, alrededor de

este hecho giran, todos sus pensamientos y emociones.
Tambin anhela el respeto y la esti-
El mdico puede hacer todo lo que tiene que hacer con
macin del paciente y de su familia.
rapidez y precisin, pero nunca debe parecer apurado y

nunca distrado o ausente.
Aspira a que el entorno familiar sea soporte para el enfermo
William Osler
y al mismo tiempo que colabore con su tarea mdica.
Aequanimitas. 1889
Imperturbabilidad...Esta es la cualidad ms apreciada
por los legos aunque a menudo mal entendida por ellos. El mdico que tenga la mala fortuna de carecer de
ella, que demuestre indecisin y preocupacin, que se
vea confundido y agitado por emergencias habituales,
Tambin es cierto que algunos mdicos esperan ser

admirados, consultados y obedecidos sin que se planteen dudas ni reclamos en una franca idealizacin de las
caractersticas del rol, idealizacin que por otra parte se
remonta a las primeras pocas de la Medicina.
pierde rpidamente la confianza de sus pacientes.
Ej.:Quieres ser mdico hijo mo?
Franz Kafka
Aspiracin es sta, de un alma generosa, de un espritu
A Country Doctor. 1919

Escribir prescripciones es fcil, pero llegar a un entendimiento con la gente es difcil.
En consecuencia:
Utilizando terminologa actual decimos que las cualidades que aparecen como propias de un buen
mdico, desde los principios de la historia de Occidente
seran en especial :
vido de ciencia.
Deseas que los hombres te tengan por un dios que
alivia sus males y ahuyenta de ellos el espanto?.
Consejos de Asclepio ( 128-56 aC)
2-Lo que el paciente espera:

Cuando el paciente concurre a la consulta para prevenir
la enfermedad o para preservar la salud espera de su
mdico que cumpla con estos objetivos con amabilidad
Vocacin de servicio, preparacin y formacin cientfica
y eficiencia, sin promover incertidumbres generadoras de
actualizadas, capacidad de escuchar empticamente,
angustia.
de ganarse la confianza de los enfermos, de contenerlos y tranquilizarlos, poseer vocacin docente y ejercerla
con los pacientes, los colegas y todos los integrantes del
equipo de salud y primordialmente, respetar al paciente.
El enfermo tambin deposita en el mdico expectativas

relacionadas con lo que ste representa como figura de
autoridad, desde la propia perspectiva del paciente.
La valoracin que el paciente hace de su mdico se
La medicina sigue siendo un arte que no puede ser apre-
relaciona directamente con su propia historia personal.

Todo ello teido adems por las connotaciones que la
propia cultura aporta.
Dicha preocupacin invade la psique y ocupa un lugar

central en la vida del enfermo y de su familia.
Los individuos enfermos y sus familias aspiran sobre

todas las cosas a que su mdico los cure o a que
El cmo se respira, si el dolor se har presente, si el can-
los conduzca por la senda correcta para lograrlo.
sancio persiste, si continan las nuseas, la inapetencia,

la astenia, la hipobulia, la hipertermia, la dificultad para
concentrarse, la imposibilidad de hacer proyectos que
Pero puede ocurrir que el paciente pretenda que su
no contemplen la minusvala fsica, el estar atento a los
mdico tome decisiones que slo a l le competen, o
horarios de la medicacin, a los tiempos de los controles
que lo trate como un amigo o, por el contrario, que le
mdicos peridicos,etc., pasan a formar parte de cada
obedezca como un empleado.
momento de la vida.
No es raro que las personas enfermas se excedan en

sus demandas al mdico. Cuando esto ocurre suelen no
tener conciencia de lo inadecuado de su actitud.
El mdico es quien debe saber qu hacer con tales
exigencias, preverlas, prevenirlas y finalmente resolver el
problema que estas exigencias representan una vez que
se han expresado.
Los malentendidos y las expectativas inadecuadas son
generadores de distorsiones en el vnculo, que inevitablemente se traducirn en fallas en el accionar mdico.
Es importante tener en cuenta que:
Ej.:Una paciente joven fue internada por padecer

una neumona luego de haber sido tratada en su
domicilio con poco xito.
Presentaba disnea intensa y gran angustia con sensacin
de muerte inminente.
El cuadro cedi rpidamente con el tratamiento instituido. La oxigenacin mejor su disnea y su angustia cedi
al sentirse atendida y con su padecimiento dominado.
Se haba sentido extremadamente desamparada en su
casa, cuando durante tres largos das la fiebre suba y
suba y cada vez se ahogaba ms.
Para que el proceso comunicacional se instale, debe ex-
Al tercer da de su internacin el mdico a cargo, pen-
istir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada uno
sando que deseara volver a su casa, le comunic que
espera del otro en el campo donde se despliega esta rel-
muy probablemente sera dada de alta al da siguiente.
acin.
Al escuchar esto, la enferma se angusti terriblemente
Debe dedicarse el tiempo que haga falta para lograr ese
recordando la falta de aire que haba padecido.
acuerdo ya que de esta forma se evitarn dificultades fu-
El mdico, enojado por la resistencia al alta de la paci-
turas.
ente, no poda comprender el por qu de su descompensacin emocional al darle una buena noticia.
Estar enfermo.
El paciente no tiene obligacin de saber qu siente o piensa el mdico y menos an est obligado a comprenderlo.
No es posible la instalacin de un vnculo teraputico

si no existe la comprensin emptica de la vivencia de
enfermedad.
(Ver CaptuloV: Aspectos psicoteraputicos de la relacin
mdico-paciente )
Sin embargo y en oposicin a esto, un aspecto esencial

de la tarea del mdico es comprender a su enfermo.
Estar enfermo como realidad o saber que es muy po-
Tipologas de control
sible llegar a estarlo implica percepciones, emociones,
Se refiere a las diferentes estrategias que las personas
pensamientos y conductas diferentes de las del resto de
ponen en funcionamiento con la finalidad de sostener una
los individuos que no tienen siquiera conciencia de que
sensacin de dominio de su enfermedad lo cual disminuye
existe un estado diferente de sentirse sano.
la angustia que produce la incertidumbre de estar enfermo.
Tal como plantea Pedro Lan Entralgo:

El mundo de los que han perdido la salud, cambia.
La percepcin de malestar, aislamiento y anormalidad se
impone desde el mismo momento del despertar.
Surge una preocupacin por el funcionamiento corporal
que antes apenas era notado.
1-Control personal o individual

Se refiere a la sensacin de ser dueo de las propias
acciones .
La percepcin de control sobre la propia vida incrementa la sensacin de potencia personal.
En la situacin de enfermedad plagada de circunstan-
cias y acciones que escapan a la posibilidad de dominio

de un individuo, la sensacin de control disminuye la
Un ejemplo de ello lo constituyen las tcnicas de relaja-
impotencia.
cin , de control mental, de visualizacin , las gimnasias
El control no necesita ser ejercido en la realidad, basta

con que el paciente sienta que es capaz de ejercerlo.
Ej. :
Un paciente internado en una unidad de transplante de
mdula sea tena importantes dificultades con la medicacin por sus vivencias de desconfianza intensa y temor
a ser daado ( personalidad paranoide ) .
Luego del alta tuvo que ser reinternado por complicaciones que surgieron porque no cumpla con la medi-
orientales, las actividades artsticas o manuales, las caminatas, la natacin etc.

En el mundo actual las personas suelen creer que la
serenidad y el equilibrio emocional pueden ser logrados
recurriendo a estas actividades .
Algunos van ms lejos y estn convencidos que podrn
curarse de sus enfermedades fsicas con alguna de ellas.
Las personas que utilizan este estilo de control suelen ser
activas, dinmicas, afrontadoras, no dependientes.
cacin.Se logr mejorar la situacin cuando se defini-
Necesitan reafirmar su autonoma por medio de una
eron con l, cules de los medicamentos que tomaba
actividad que dependa solamente de ellas.
podan ser manejados segn su necesidad y con cules

deba cumplir rigurosamente la prescripcin mdica.
Se le planific un rea en la cual l dominaba la situacin, y as pudo aceptar otras reas donde l no poda
ejercer ese dominio.
2-Control relacional
El riesgo est representado por la posibilidad de abandonar el tratamiento mdico sustituyndolo por alguna
tcnica sin fundamento cientfico.
Tambin pueden deprimirse cuando no mejoran a pesar
de su esfuerzo y dedicacin.
II-Control cognitivo :
Se refiere a la percepcin que las personas tienen acerca
Son las modalidades que controlan el temor y la an-
de cmo se conectan con los otros y su capacidad
gustia mediante mecanismos cognitivos ideatorios tales
para modificar las relaciones o influir en los dems.
como ocurre con las tcnicas psicoeducativas que se

utilizan en la preparacin para el parto, en la superacin
de adicciones, en la preparacin para los transplantes de
Ej : Un paciente en terapia intensiva padeci una situacin de descompensacin que gener gran actividad
en el equipo de salud.
Cuando se recuper y pudo hablar, su comentario fue :
Cmo los hice correr!
rgano y durante el proceso de postransplante.

Muchas de ellas se sustentan en el hecho de que la
anticipacin permite disminuir el impacto que produce
toda situacin traumtica.
Tambin pueden utilizarse tcnicas distractivas como
Su angustia se aliviaba pensando que aun en una situ-
juegos, lecturas, debates, recurrir a computadoras,
acin de mucho riesgo personal, haba ejercido do-
televisin, radio, reproductores de msica, etc. que
minio sobre el equipo tratante.
favorecen el mecanismo de supresin ( alejamiento del

foco de la conciencia de la situacin estresante).
Los conceptos que plantean los modelos de Thompson

y del Locus de control de Rotter pueden ser de utilidad
Son de especial utilidad en las personas ansiosas o an-
para comprender mejor la relacin mdico-paciente:
gustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva,

dependientes de los dems, ya que ayudan a anticipar
Tipologa de control de Thompson

(1981)
los problemas y a armar estrategias de comportamiento

para utilizar en el momento de enfrentar la circunstancia
que genera temor.
Este autor realiz una clasificacin de las diferentes modalidades con las que puede ejercerse el control:
I-Control comportamental :
III-Control informativo :
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
Consiste en la creencia de una persona acerca de
comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor
que puede cambiar los acontecimientos o las cir-
dominio de la situacin.
cunstancias, mediante algn tipo de conducta.
Es importante tener en cuenta la personalidad del paci-
ente en la evaluacin de la informacin a suministrar.

Recordar que el exceso en la informacin puede ser
una actitud de evitacin que permite la huida a pocas

en las cuales el propio desempeo era ms eficiente.
contraproducente y aumentar ms an la angustia en
Este recurso si bien disminuye la angustia, impide la
lugar de funcionar como un mecanismo de control de la
elaboracin del problema actual, ya que ste queda
situacin .
perdido entre los acontecimientos del pasado.
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planifica-
No existe dominio o control de la situacin: lo que
dores, ordenados, organizados, funcionan mejor con
ocurre es que el paciente no focaliza su atencin en ella.
informacin detallada.
Las personas utilizan espontneamente estos diversos
Las personas con rasgos fbicos se asustan con el exceso
modos de afrontar su estar enfermo, modos que tam-
de informacin.
bin pueden ser prescriptos por el mdico.
Algunos pacientes focalizan su atencin en la informacin, de forma tal que el enfermo se coloca en un
papel de mdico de s mismo, compitiendo o colabo-
La aplicacin de estas tcnicas sin comprender el complejo universo de lo humano puede implicar riesgos.
rando con su mdico, es decir que se favorece la disociacin, alejndolo de su condicin de enfermedad.
El paciente acta como si el enfermo fuera otro y no l
mismo.
La angustia puede disminuir, pero se hace ms dificultoso elaborar la situacin con miras a la aceptacin.
Acerca de la informacin:
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los

pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
Recordar que para que la indicacin mdica sea seguida
por el paciente debe existir un vnculo de confianza y
un reconocimiento de la autoridad del mdico, pero
adems hay que tomar en consideracin las caractersti-
Debemos reflexionar acerca de que la verdad, tal como
cas del paciente, en lo que se le proponga o en la forma
el mdico la conoce, puede ser txica; si bien es cierto
de proponrselo.
que no se le debe mentir a una persona que ha depos-
Ej.:Thomas Percival
itado toda su confianza en su mdico.

Habra que considerar si es ticamente correcto que el
paciente conozca todo lo que puede sucederle, an lo
ms improbable.
Etica Mdica - 1803.

Los sentimientos y las emociones de los pacientes, en
circunstancias crticas, requieren ser conocidos y ser tenidos en cuenta del mismo modo que los sntomas de sus
Tampoco se le debe asegurar a un paciente que no se
enfermedades. As el temor extremo con respecto a la
presentarn complicaciones con la finalidad de tranquil-
venopuncin contraindica su uso en ciertos casos y con-
izarlo.
stituciones. De la misma forma los prejuicios acerca de la

enfermedad no deben ser condenados ni controvertidos
IV-Control retrospectivo :
con autoritarismo, dichos temores siguen operando
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer
secretamente en la mente, creando miedo, ansiedad y
un mejor dominio de la situacin.
desconfianza.
Es frecuente observar que luego de un accidente, los
Locus de control
individuos necesitan no slo revivir catrticamente el

momento traumtico, sino tambin comprender cmo
sucedi y cmo podra haberse evitado, ya que este
Esta teora se origin con Rotter J.B. en 1954, y la teora

del aprendizaje social.
conocimiento permite contrarrestar la sensacin de pr-
Cuando el individuo cree firmemente que lo que le
dida absoluta del control con riesgo de la propia vida.
acontece depende de l mismo se habla de Locus de
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos, y
control interno.
tambin cuando existe un cierto grado de omnipoten-
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
cia.
tantes de la vida depende principalmente de circunstan-
Son parecidos a los del grupo anterior.

Algunas personas, especialmente los ancianos, tienden a
fuertemente. Porque en aquellos que son silenciados
cias externas al yo, se habla de Locus de control externo.

Ej :
relacionar todo lo que les pasa con hechos del pasado.
Pacientes diabticos, obesos, cardiovasculares:
Esta tendencia a la reminiscencia, es compatible con
-Si la creencia es que la herencia es la causa de la enfermedad, el enfermo ni siquiera intentar alguna accin
que cambie su situacin ya que pensar que es impo-
Si el paciente se percibe a s mismo muy desvalido
sible contrariar dicha carga gentica (Locus de control
puede desarrollar un cuadro depresivo reactivo a dicha
externo).
situacin, es decir un trastorno adaptativo depresivo.
-Si la creencia es que con las dietas y ejercicios superar
Los buenos pacientes son los que obedecen y no
la enfermedad, pensar que de l mismo y de sus accio-
discuten, ni las decisiones mdicas ni las indicaciones de
nes depende su evolucin. (Locus de control interno).
la enfermera, pero que al mismo tiempo son activos, ya
El riesgo de la primera posicin reside en que el paciente no adhiera al tratamiento pensando que de todos
modos ser intil lo que realice.
El de la segunda, la sobrestimacin de las propias capacidades puede generar una tendencia a discontinuar la
medicacin o a utilizarla en dosis insuficientes.
Existen escalas que se utilizan para valorar si el individuo
responde al concepto de control interno o externo.
En EE.UU. se realizaron importantes investigaciones
acerca de este tema, en relacin con situaciones que
tienen que ver con la salud tales como dejar de fumar o
mostrar menos dependencia respecto de los mdicos.
Hay que considerar que favorecer la idea del control
interno en situaciones que no dependen del individuo
puede generar sentimientos de fracaso e impotencia que
agraven un malestar previo.
El paciente y la prdida del control
Cuando una persona padece una enfermedad grave se
enfrenta a la realidad de que no siempre se puede modificar una situacin concreta, pese a todos los esfuerzos
que se realicen para lograrlo.
Tambin es sabido que, en general, los pacientes
mejoran cuando pueden comenzar a tomar decisiones
o a realizar actividades que les permitan recuperar su
autonoma.
que los roles muy pasivos generan angustia o impaciencia en el equipo tratante, especialmente en el de
enfermera que es el que debe atender las necesidades
bsicas.
Es importante observar al enfermo y definir aquellas
reas en las que conservar su autonoma.
Es preferible negociar un cambio en los horarios de las
comidas y no ceder a manipulaciones relativas a los
frmacos que se administran.
Un paciente que se siente escuchado, respetado y menos sometido a la autoridad mdica, es probable que
mejore incluso su forma de alimentarse.
Algunos controles son exagerados y revelan

el miedo del paciente:
Reprimir la conducta de control no soluciona el problema ya que se acta sobre un efecto cuya causa sigue
persistiendo. En este caso el control es un signo.
Es necesario que el enfermo pueda hablar de sus temores. Ello producir alivio, en primer lugar, por un
efecto catrtico, de descarga. Compartir la angustia,
sentirse comprendido, contiene y disminuye el malestar.
Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
controla la situacin: los mensajes contradictorios, las
inseguridades, la desorganizacin generan inseguridad
y temor.
La incertidumbre impacta sobre las fantasas omnipotentes con gran intensidad, porque la situacin no slo
Es importante tener en cuenta que:
no responde a los propios deseos, sino que ni siquiera
No se puede hablar de autonoma en la conducta y de
puede predecirse.
toma de decisiones si el paciente carece de la informacin adecuada.
La internacin hospitalaria es el lugar de mxima prdida del control de la situacin y de la autonoma .
La internacin
Cuando un paciente es internado, sobre todo la primera
La regresin
que experimentan los pacientes, sobre
vez, la situacin se vuelve ms compleja.
internaciones se prolongan, ayuda a que la situacin se
1-El nuevo ambiente : reglas y normas de

comportamiento
sobrelleve con menos angustia, ya que el enfermo, que
Cuando un paciente se interna en una institucin hos-
se vuelve ms dependiente, no aspira al dominio de la
pitalaria, sobre todo la primera vez, todo el contexto es
situacin y por lo tanto no percibe su propia impotencia.
extrao para l, los espacios, las reglas, las numerosas
Pero cuando la enfermedad es menos grave o el paci-
personas con las que deber establecer una relacin
ente es menos regresivo, se pueden originar conductas
teraputica casi inmediata, tambin son extraas a l.
maladaptativas, tales como pacientes excesivamente
Deber aprender en muy poco tiempo las normas que
activos y rebeldes, que no pueden tolerar la prdida del
rigen el trato con cada una de las profesiones relaciona-
control de las circunstancias por las que atraviesan.
das con la salud a lo que se sumarn las caractersticas
todo cuando padecen enfermedades serias y/o las
personales de cada uno de los profesionales que estarn

dedicados a su atencin.
En un primer da de internacin el enfermo contactar
con no menos de 15 personas: administrativos, ordenanzas, enfermeros, mdicos, tcnicos de laboratorio,
radilogos, etc.
mos.
Esta actitud generaba desagrado e incomodidad en el
personal que la atenda.
Se situaba en un rol pasivo de muy escasa autonoma
individual.
Suele suceder tambin que muchos enfermos sienten
Ante todo este contexto, al enfermo internado se le pro-
que molestan a la enfermera o al mdico de sala, cuando
ducir inexorablemente una situacin de incertidumbre,
los llaman para ser atendidos .
de mayor o menor intensidad, consecuencia de enfrentarse

a este universo desconocido, que se suma a los temores
producidos por el problema que motiv la internacin.
Esta situacin puede aliviarse si, desde el principio un

miembro del equipo de salud, le explica el funcionamiento general de la sala y si adems cada uno de los
miembros del equipo que contacta con el paciente internado se presenta formalmente explicitando su ttulo
y la funcin que cumplir.
demandantes que generan fastidio en el equipo mdico.
3-Familia y acompaantes: aprender a cuidar

Tampoco los familiares entienden muchas veces, por qu
es necesaria su permanencia al lado del paciente y actan como verdaderas visitas a las cuales el enfermo,
los mdicos y los enfermeros estn obligados a atender
y contener.
Pero fundamentalmente la presencia ese primer da de
La mayora de las personas no saben acompaar y
su mdico de cabecera, cuando ste existe y sobre todo
cuidar enfermos ni cmo colaborar con el equipo de
si l ha sido quien indic la internacin, ser de gran
salud . Tampoco es habitual que se los instruya al re-
importancia no slo para la contencin emocional del
specto, salvo en casos muy especiales, como ocurre
enfermo y su familia, sino tambin como un principio
en el transplante de rganos, en la preparacin
ordenador en esta nueva situacin.
para el parto o en las internaciones de los nios.
2-Autonoma del paciente internado:
Ej :
El grado de actividad que el paciente debe, puede o
Una joven internada a raz de un importante trauma-
est obligado a realizar y el grado de su autonoma es
tismo de columna por un accidente de trnsito, reciba
todo un tema que genera inseguridades y por lo general
los domingos a sus amigos. La mayora de sus visitas
trastorna las relaciones con el equipo de salud.
eran parejas jvenes con nios pequeos que genera-
El equipo mdico debe tener claridad al respecto y debe
ban problemas con otros internados, la enfermera y el
comunicarle al paciente lo que se espera de l.
mdico de guardia.
Ej :-Un paciente que fue internado para que se le
Los visitantes actuaban como si estuvieran en una fiesta
realizaran estudios diagnsticos, al segundo da de su
en su lcito afn de darle energas positivas a la paci-
internacin se visti y se fue a almorzar fuera de la insti-
ente, la cual quedaba extenuada e insomne despus de
tucin, porque no le gustaba la comida del hospital.
esta dosis de energas positivas y los lunes no poda
En ningn momento pens que su conducta no corresponda a su situacin.

Se senta bien, le estaban haciendo estudios y se aburra
internado.
Por lo tanto ejerci su libertad de decidir y actu autnomamente sin tener en cuenta ninguna de las reglas de la
internacin que, por otra parte, desconoca.
-En otro caso una paciente internada llamaba a la enfermera para que la higienizara luego de cada evacuacin
intestinal, porque durante el momento ms crtico de
su enfermedad haba sido atendida con ese grado de
dedicacin.
Ahora aunque estaba ya cerca del alta, pensaba que ste
En otros casos se angustian o se asustan y se vuelven tan
era el modo de atencin que se prodigaba a los enfer-
trabajar en su programa de rehabilitacin.

El problema se solucion orientando y ayudando al
esposo a poner lmites.
La comprensin del problema por parte de sus amigos
orientados por la psicloga de la sala, gener un movimiento de ayuda real y efectiva a la paciente .
Instruir al paciente al ingresar en la sala acerca de las
normas, las reglas, los horarios de las diferentes tareas, los nombres del personal que lo atender, mejora
mucho la comunicacin y previene las dificultades. (Ver
Encuadre)
Ej.:Un paciente internado para completar el diagnstico
a los fines de iniciar tratamiento quimioterpico por un
cncer de difcil estadificacin, se sorprenda y sobre-
saltaba con la cantidad de estudios que se le realizaban
Tambin el enfermo puede mostrar miedo al alta pues
y tambin con los horarios de los mismos (Resonancia
teme alejarse de la proteccin que le brinda el hecho
Nuclear Magntica nocturna, extracciones para hemo-
de estar internado y le cuesta pasar de un rol de gran
cultivos, etc.).
pasividad a uno de actividad y autonoma mayores.
La esposa haba desarrollado la idea de que como se

trataba de una institucin conocida por sus investigaciones, a su esposo lo estaban tomando como un sujeto de
experimentacin.
Responsabilidad : Conceptos Conflictos.
No se atreva a oponerse para no asustarlo pero se
Ejercer los propios derechos implica tcitamente
indignaba y molestaba por todo y al mismo tiempo
asumir las responsabilidades correspondientes.
tena conductas de extrema exigencia lo que generaba

malestar en el equipo tratante.
Si bien hoy en da est claro que los enfermos deben
Cuando se comprendi el problema y una vez que se
decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les
descartaron las ideas paranoides, todo se resolvi medi-
proponen, lo que los hace tambin ms responsables
ante una larga conversacin entre el mdico a cargo del
del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
paciente, la esposa y los hijos de ste, donde se aclara-
mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
ron todas las dudas.
se vuelve dificultosa por diversas razones.
4-El alta de la internacin:

Los pacientes con enfermedades crnicas y sus familiares
aprenden con el tiempo, pero en el caso de las enfermedades agudas donde el alta suele darse rpidamente, la
adaptacin es mucho ms trabajosa.
Por otra parte, las internaciones suelen ser cada vez ms
breves lo que dificulta la organizacin de un plan de alta
gradual.
1-Aspectos dependientes de la organizacin social:

Las distintas organizaciones que actan como prestadoras de salud en nuestro pas y en el mundo disponen de
muy diversos recursos.
Algunas los tienen en abundancia mientras otras
padecen de la mayor precariedad: un nmero siempre
insuficiente de mdicos y enfermeras, con una enorme
cantidad de consultas ambulatorias y de pacientes
internados que supera toda posibilidad de una atencin
En la generalidad de los casos las personas internadas
adecuada.
desean volver a su casa y a su vida habitual. Sin em-
En estos casos, es difcil que el enfermo pueda ejercer sus
bargo luego de una prolongada internacin o en las
derechos.
enfermedades crnicas o cuando se trata de pacientes

terminales, el alta exige necesariamente una buena
preparacin tanto del paciente como de la familia.
Hay que ayudar a la familia a recrear el espacio que
El mdico sobrecargado tampoco puede ejercer los

suyos.
2-Aspectos que dependen del sistema

de salud:
ocupaba el enfermo antes de la internacin y que poco
Cuando los pacientes son internados, a menos que ex-
a poco se fue esfumando invadido por el resto de
ista un mdico de cabecera y ste tenga una actitud de
los miembros del grupo familiar que comenzaron a vivir
compromiso activo concurriendo a visitar a su paciente
reemplazando sus funciones y/o su presencia.
y a reunirse con los mdicos a cargo de la internacin,
Ello se lograr conversando para aclarar primero la

dificultad y luego orientando a la familia acerca de cmo
debe proceder.
En muchos casos tambin ser necesario solicitar el
apoyo del trabajador social o del psiquiatra o psiclogo
de enlace .
las decisiones las toman profesionales que no tienen un

conocimiento personal previo del enfermo y por lo tanto
el vnculo establecido con l es precario y poco evolucionado.
3-Aspectos que dependen de la informacin de los pacientes:
En los casos en los que el paciente requiere de cuidados
Tambin sucede que los pacientes no tienen los cono-
especiales, se generan an mayores dificultades que se
cimientos tcnicos que les permitiran decidir cientfica-
suelen traducir por una manifiesta resistencia al alta por
mente y con fundamento, lo ms conveniente para ellos.
parte de la familia que teme no poder realizar con la

misma habilidad y eficiencia estos cuidados.
Esto trae aparejado, con ms frecuencia de lo que se
cree, solicitar conductas mdicas tcnicamente inadecuadas, que involucran un riesgo mayor o que no tienen
posibilidad de ser ejecutadas, tales como pedidos de
anestesia general para pequeas intervenciones quirrgicas o negativas a aceptar dicho procedimiento cuando
es el nico posible o pedidos de no ser sometidos a
prcticas invasivas, sin saber muy bien de lo que se
habla.
4-Aspectos que dependen de la desinformacin
paciente no de lo que el mdico dijo.

Las explicaciones deben ser realizadas en un lenguaje claro
y conciso, adaptando la informacin al nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de cada enfermo.
Los vocablos tcnicos confunden, las personas muchas
veces no se atreven a manifestar que no entendieron.
Adems, las personas se defienden de las malas noticias
con estrategias defensivas inconcientes que atenan el
impacto de lo que se informa, tal como ocurre con la
negacin.
Por otra parte la extraordinaria informacin acerca

de frmacos, tcnicas y procedimientos mdicos en
los medios de comunicacin masiva, muchas veces
como publicidad encubierta, otras con tergiversaciones orientadas a lograr impacto social y por consiguiente mayor nmero de usuarios del medio de
que se trate, tambin influyen en este tema.
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la existencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitricos que alteren la misma, corresponde consultar con algn miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y
con el servicio de Psiquiatra de la institucin.
No obstante, hay que aceptar que muchas personas deciden sin llegar a entender demasiado bien la situacin,
mientras que otros no quieren decidir y desean que su

Ej :
mdico lo haga por ellos.
-Una paciente, cuyo esposo que haba padecido previa-
Tambin es cierto que a algunos mdicos habituados a
mente dos infartos y que finalmente falleci en su casa
tomar decisiones sin pedir nunca la opinin de sus paci-
mientras dorma a causa de un infarto masivo, pens
entes, les cuesta aceptar este derecho que los pacientes
que quera morir como l, cuando le tocara, porque
tienen y encuentran difcil y engorroso tener que dar
le pareca que esa forma era la ideal. La solicitud que
explicaciones.
le hizo a su mdico tratante fue que, si padeca un

infarto, no la internaran en la unidad coronaria, ni le realizaran ningn tratamiento agresivo porque supona
que de esa manera iba a morir como su esposo.
-A un paciente enfermo de cncer se le propuso tratamiento quimioterpico.
El enfermo se neg a realizarlo a pesar de todas las
explicaciones de su mdico tratante. Tampoco acept
la consulta Psicooncolgica.
Otro tema de importancia se refiere al hecho de que no

siempre existe acuerdo entre lo que piensan el mdico
y su paciente acerca de las responsabilidades sobre el
enfermar y el sanar.
1-La responsabilidad del enfermar es del

paciente:
Algunas personas piensan que las enfermedades son
consecuencia y responsabilidad de los hbitos inadecuados quienes las padecen y que por lo tanto su curacin
Pensaba que la quimioterapia es un veneno peor que el
depende exclusivamente de la voluntad de corregir
cncer.
dichos hbitos. As suelen pensarse la obesidad, las adic-
Luego de un ao volvi a la consulta, despus de haber
ciones, el SIDA.
realizado numerosos tratamientos alternativos que no

dieron resultado porque la enfermedad sigui evolucionando.
Vena a pedirle a su mdico que le realizara el tratamien-
El mdico que sustente esta idea ofrecer su saber

cientfico con poco compromiso personal y el paciente que comparta esta posicin evitar la consulta
pensando que en realidad, nadie puede ayudarlo.
to quimioterpico que, ya en este estadio de su enfermedad, no estaba indicado realizar.
Para que un paciente pueda ejercer su derecho de tomar

decisiones, es necesario tener en cuenta algunos aspectos, que merecn reflexin :
No es suficiente brindar la informacin tcnicamente apropiada.
10
El efecto que se producir depende de lo que entendi el
2-La responsabilidad de recuperar la salud

es del paciente:
En otros casos, como el cncer, la hipertensin, las
enfermedades coronarias, los reumatismos, se puede
sustentar la idea de que la forma de control y afrontamiento de la enfermedad depende de la fuerza para
luchar por la salud y de los deseos de mejorar de los
enfermos.
A veces sucede que cuando el paciente no cumple con lo
Un enfermo puede optar por ponerse en manos de su
que se espera de l, el mdico se siente frustrado y tiende a
mdico, lo cual en ltima instancia es una decisin, su
tomar cierta distancia.
decisin.
Esto produce en el paciente un sentimiento de desvalorizacin y disminucin de la autoestima.
El riesgo de esta delegacin sera que se conjugaran estados regresivos que puede producir la enfermedad, sobre todo si es grave, con caractersticas de dependencia
3-La responsabilidad de la curacin es de

otro:
de la personalidad de algunos pacientes. Esto sumado

a la presencia de una sobrevaloracin y omnipotencia
exageradas por parte del mdico tratante producira una
Tambin existen las personas que cuando enferman de-
importante distorsin vincular, pues la dupla mdico-
positan la responsabilidad de su curacin por completo
paciente pasara a funcionar con un modelo relacional
en otro, habitualmente su mdico. Pero tambin puede
autoritario del tipo dominador-sometido.
ser un tratamiento milagroso, un santo, un amuleto,

un medicamento, un manosanta, un curandero, etc.
En este caso, las decisiones tomadas por el paciente

seran seudodecisiones que tenderan ms a perpetuar
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
la pasividad y la dependencia que a constituir un ejerci-
la enfermedad y la salud, los tratamientos, el derecho
cio de la libertad de decidir.
a decidir tanto del paciente como del mdico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer sin enojo, las diferencias de opinin de
su paciente o las de sus familiares, es decir que est en
condiciones de aceptar en los otros un pensamiento
distinto del propio.
2-Decisin con poca conviccin:

Cuando el paciente acuerda seguir una indicacin o
un tratamiento, pero no est autnticamente convencido de que es el mejor, suelen aparecer transgresiones
u olvidos involuntarios de las indicaciones, exacer-
Sobre esta base siempre se podr encontrar la forma
bacin de los efectos secundarios de los frmacos o
de negociar y acordar para que el proceso teraputico
una percepcin exagerada de estos efectos e, incluso,
pueda iniciarse con las divergencias superadas o bien
sntomas compatibles con efectos placebo negativos, lo
el mdico podr decidir que no est en condiciones
que finalmente podra hacer fracasar la teraputica.
de ofrecerle al paciente la atencin que corresponde y

derivarloa entonces a un colega que ocupe el lugar que
l reconoce no poder ocupar.
Algunos pacientes son obedientes y siguen un

tratamiento porque temen represalias de distinto
tipo, desde que la enfermera o el mdico a cargo se
Autoridad versus autoritarismo

Planteamos que la relacin mdico paciente es asimtrica porque si bien ambos, mdico y paciente son
individuos que se rigen por el principio de la equidad,
fastidien y no acudan rpido ante un llamado urgente,

hasta la prdida de la estima de su mdico, pasando por
el concepto de que discutirle al mdico una indicacin
es una falta de respeto que lo ofendera.
sus funciones y roles aunque son complementarios, no
A veces, los pacientes actan frente a la figura de autori-
son los mismos: uno es quien padece la enfermedad y
dad que el mdico representa, segn un modelo infantil,
desea curarse o bien quien estando sano quiere evitar
como nios temerosos de enojar a sus padres.
padecerla, mientras el otro es el que ha aprendido a
Esto puede amplificarse cuando se padecen enferme-
implementar los recursos para satisfacer dichos deseos.
dades graves o en las internaciones prolongadas.
El mdico tiene autoridad sobre su materia.
Recordar:
La autoridad no habilita a ejercer un derecho, por otra
El que padece la enfermedad es un verdadero ex-
parte inexistente, de someter al otro a las decisiones
perto en cuanto a los malestares y al sufrimiento que
mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del
sta le produce.
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
Es conveniente escucharlo respetuosa y empticamente.
En la medicina actual el paciente tiene derecho a deci-
Solo as se podr traducir con precisin a la termi-
dir sobre s mismo, pero no estn obligado a hacerlo.
nologa mdica dicho sufrimiento para poder com-
1-Cuando la decisin es no decidir:
prender desde el mundo de la medicina, qu le pasa

al enfermo.
11
Cuando el mdico no toma en consideracin al paci-
Las reglas que conciernen a la puntualidad tanto del
ente:
paciente como del mdico.
En la prctica diaria no es raro que el mdico descali-
La forma de comunicarse en las urgencias, los feriados o
fique al paciente cuando lo que siente no es lo que
los fines de semana si fuese necesario.
debera sentir, cuando no responde al tratamiento prescripto, cuando desde la ptica del mdico el paciente
exagera el dolor, cuando desde la misma ptica no
aguanta ninguna molestia, etc.
Algunos mdicos sienten que tener en cuenta las quejas
de sus pacientes es ceder a sus manejos .
vacaciones.
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn
justificada debiera ser modificado, se le debe
comunicar al paciente dicho cambio a fin de darle
la oportunidad de aceptarlo o rechazarlo e incluso,
As, que no modifican la medicacin indicada si estn
cuando fuera posible, de permitirle participar en la
convencidos de que las molestias del enfermo se deben
modificacin .
a sugestin, somatizacin o histeria.
Las normas y las reglas que rigen el encuentro entre el
Las molestias o quejas del paciente son sntomas que
mdico y el paciente, sirven como marco a la relacin
tienen algn significado que es preciso develar.
y funcionarn como una referencia concreta del estilo
Tener en cuenta lo que el enfermo dice, implica no descalificarlo y respetarlo como persona.
Si la relacin mdico-paciente es vivida como un
campo donde se juega el dominio sobre el otro,
donde el binomio menester-amor ( Lan EntralgoModelos), se transforma en una lucha sometedorsometido, el buen resultado ser lograr que la queja
La modalidad de atencin durante el perodo de las
se acalle, aunque el problema no se haya resuelto.
relacional que el mdico propone.
Encuadre en las instituciones:

En los tratamientos que se realizan en instituciones,
ocurren cambios con respecto a los asuetos, vacaciones, lugar en donde se atiende, etc., cuya imprevisibilidad puede ser tambin incorporada al encuadre como
tal, acordando con el paciente cul ser el proceder
aante alguna circunstancia sorpresiva o no prevista.
Pacientes ambulatorios:
Hay que considerar que las situaciones que se presentan
Cuando los pacientes son ambulatorios, los acuerdos
en medicina son tan variadas y diferentes como lo son
y negociaciones que van configurando la modalidad
los individuos mismos.
comunicacional de la relacin, se irn gestando con
Habr circunstancias en las cuales el polo dominante lo

ejercer el mdico y otras en que dicho polo ser ejercido por el paciente y/o su familia.
Es importante recordar que dirigir en una situacin de-
el transcurrir del tiempo aunque es conveniente que las

condiciomes de la consulta sean claras desde el primer
momento.
Pacientes internados:
terminada, no implica la desvalorizacin del otro como
Con los pacientes internados las normas que rigen la rel-
interlocutor, cuando dicha direccin se ejerce sin someti-
acin estn pautadas por la institucin y su modificacin
miento ni descalificacin del otro como persona.
est menos sujeta a la voluntad de los individuos, sean

stos pacientes o miembros del equipo de salud.
Encuadre
Cambios del encuadre:
Es un concepto del psicoanlisis que puede traspolarse
El paciente podr aceptar el encuadre o gestionar cambios
a otro tipo de actividad teraputica si consideramos,
segn las particularidades del problema que lo aqueja .
siguiendo a Blejer, que el encuadre est constituido por

todo aquello que no cambia en una relacin teraputica.
En la relacin mdico-paciente el encuadre est constituido por las condiciones que son pactadas entre
el paciente y el mdico al inicio de la primera consulta y comprende todas las reglas y normas dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin .
Comprende el horario y los das de atencin.
12
Cuando se padecen enfermedades serias, se realizan

tratamientos y estudios que implican un alto grado de
disponibilidad, no solo emocional sino material, que
insumen mucho tiempo con horarios que no pueden
ser adaptados a cada individuo particular por razones
de organizacin, puede ocurrir que el paciente se vea
obligado a suspender consultas, cambiar turnos, etc.
Algunos tratamientos se realizan con internacin de
varios das y no es infrecuente la necesidad de aisla-
miento como ocurre con las neutropenias durante la
De todas formas, en estos casos, si la angustia se atena
quimioterapia oncolgica.
o desaparece por la utilizacin de psicofrmacos y /o
Esto implica que en el encuadre deban contemplarse

todas estas circunstancias que en la prctica significan,
poder cambiar hora y/o das de consulta, concurrir a ver
contencin psicolgica, el sntoma, es decir, la transgresin, desaparece.
2-Ser el favorito
al paciente durante la internacin y sobre todo haber

establecido un sistema de comunicacin que permita
Algunos pacientes sienten la necesidad de
tanto al paciente como a sus familiares ubicar al mdico
ser atendido siempre de un modo prefer-
fuera de los horarios habituales, en caso de necesidad
encial, de ser centro de inters, etc.:
y/o urgencia.
Estos pacientes siempre estn solicitando excepciones en
El mdico puede permitir comportamientos especiales
siempre que tenga clara conciencia de por qu lo hace.
el horario, los turnos, etc.

Son los que llaman en horarios inoportunos al mdico
por problemas que podran haber esperado.
Ej : Un paciente fue internado en Clnica Mdica para un

estudio diagnstico por sntomatologa compatible con
cncer de colon. Fumador de 60 cigarrillos por da, al
segundo da comenz a padecer angustia, desasosiego
e insomnio que se interpretaron como un sindrome de
abstinencia tabquica.
El mdico de cabecera le indic medicacin ansioltica y
adems lo autoriz a realizar cuatro salidas de la sala por
da para fumar en la cafetera del hospital, ya que estaba
prohibido hacerlo en la internacin.
Se ingenian para conseguir el telfono particular del

mdico y lo llaman muy temprano a la maana antes
de que el doctor se vaya al hospital o el domingo a la
noche porque siempre lo encuentro o al medioda a
esa hora lo localizo porque al Dr. le gusta almorzar en la
casa.
Este tipo de situaciones son difciles de manejar ya que,
cediendo a los requerimientos de estos pacientes, se
fortalece su estilo de comportamiento y, al hacerles
observaciones, se ofenden con gran facilidad y se sienten
desatendidos.
3-Imposibilidad de esperar:
Transgresin del encuadre :

El hecho de haber pactado las normas y reglas que
regirn los encuentros entre el mdico y el paciente, o
las rutinas durante la internacin, permite observar el
Se trata de pacientes que no pueden tolerar no

ser atendidos de inmediato independientemente
de la gravedad del problema que los aqueje.
no cumplimiento de dicho pacto por parte de algunos
Se trata de personas inmaduras, con poca tolerancia a la
pacientes.
frustracin, que generalmente pretenden mejorar de sus

dolencias con rapidez y que llaman permanentemente a
Cuando un enfermo o sus familiares transgreden el

encuadre, esto debe ser tomado como un signo psicosemiolgico cuyo significado es conveniente investigar.
sus mdicos cuando esto no ocurre.

Generalmente suelen ser pacientes agradecidos que
reconocen su ansiedad y saben que este rasgo puede ser
molesto para a los otros.Cuando es as, y tienen concien-
1-Angustia:
La angustia es la causa ms frecuente .
Los pacientes llegan mucho antes al consultorio o llaman
reiteradamente por telfono a su mdico, porque necesitan la contencin que les brinda la comunicacin con l.
Tambin se pueden confundir y concurrir a ver a su
mdico en un da y hora que no eran los convenidos,
debido a la desorganizacin que les produce el trastorno
emocional que padecen.
cia de su estilo de comportamiento, aceptan sin sentirse

mal las observaciones de su mdico.
4-El encuadre como imposicin autoritaria

La imposibilidad de respetar normas puede deberse a que stas se viven como imposiciones, no como acuerdos entre partes.
Estos pacientes tampoco pueden esperar como en el

caso anterior, pero para ellos el tema no es la ansiedad que despierta la no satisfaccin inmediata de la
En estos casos, podramos considerar que no se trata de
necesidad o del deseo, sino ms bien el percibir las
una transgresin verdadera, sino ms bien de un encua-
reglas como imposiciones que tienen como objetivo
dre que no tuvo en cuenta la gravedad de la angustia
el sometimiento, cuando ellos mismos desean ser los
del enfermo y al cual el paciente no poda ajustarse.
dominadores.
13
Se inicia as una verdadera lucha por el poder, que se
Una forma de prevenir los malentendidos consiste en
traduce en una serie de conductas que los mdicos, las
estar atento a la utilizacin que se hace de las palabras
enfermeras y las secretarias viven con desagrado por lo
tcnicas y al significado que algunas de ellas tienen para
inadecuadas .
la poblacin general.
Estos pacientes se adelantan a los turnos de los otros,
Es importante que los pacientes tengan oportunidad de
tratan siempre de obtener alguna ventaja, no concur-
preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
ren a la consulta y se excusan en la ineficiencia del

personal administrativo, evitando el hacerse responsables.
Este tipo de paciente sigue con dificultad las indicaciones mdicas.
Se debe tener presente que a todo lo que sucede

en el marco de la relacin, especialmente durante la
internacin, se le suelen atribuir significados propios
generalmente amenazadores, debido sobre todo a la
incertidumbre de la situacin.
A veces lo que se dice en broma puede ser tomado en
Es importante tener en cuenta que para poder evaluar

las transgresiones del paciente, el mdico no debe ser
tar atemorizantes.
transgresor .
Ej :
El encuadre que se le propone a los pacientes debe
1-Un paciente se angusti al punto que requiri consulta
poder ser cumplido por el mdico.
psiquitrica cuando su mdico onclogo le inform que
Ej:
Una joven de 25 aos fue internada en un hospital
pblico para realizar el segundo tiempo de una ciruga
traumatolgica.
serio y otras veces exclamaciones o gestos pueden resul-
Se la intern aunque no haba turnos de quirfano disponibles para que no perdiera la cama.
Diez das despus todava no haba podido ser operada
por problemas de tipo administrativo.
La paciente que se senta saludable y estaba internada
por razones ajenas a una situacin mdica, decidi salir a
pasear un fin de semana.
El lunes siguiente el jefe de la sala, indignado por su
tena metstasis en hgado de su cncer de colon.

El mdico no entenda por qu el paciente se haba
descompensado emocionalmente cuando desde el
principio l saba que tena invasin peritoneal y ganglionar.
El paciente se asust ante el hecho de tener el hgado
tomado que para l era sinnimo de incurabilidad.
No le haba dado esa trascendencia al diagnstico inicial.
2- Una paciente se negaba a las venopunciones, porque
en una extraccin anterior la enfermera haba exclamado se revent la vena!.
La enferma interpret literalmente lo que escuch.
comportamiento la amenaz con expulsarla del hospital

si tal situacin volva a repetirse, pretendiendo sancionarla por la transgresin de las reglas, cuando su internacin por razones no mdicas era una transgresin en
s misma.
Significados no compartidos
II-La relacin entre colegas.

La complejidad de la medicina moderna
exige trabajo en equipo y frecuentes interconsultas.
La falta de armona y tolerancia entre los miembros
del equipo de salud, adems de perjudicar el func-
Los significados no compartidos sin que las
ionamiento del propio equipo y a sus integrantes in-
partes hayan registrado ese disenso produ-
dividualmente, genera angustias e incertidumbre en
cen serias fallas comunicacionales.
los pacientes cuando ellos perciben estas tensiones,

lo que no es de extraar, debido sobre todo a la intensa observacin que realizan de los gestos, actitudes
Muchas palabras mdicas se han vulgarizado merced a
y hasta de los tonos de voz de quienes los atienden.
los programas de divulgacin sobre medicina y psicologa, que se transmiten por los medios de comunicacin masiva .
Es habitual que las personas utilicen terminologa mdica con significados propios.
14
El control en los miembros del equipo

de salud
Tradicionalmente la medicina y los mdicos se manejaron
con un estricto sistema de organizacin jerrquica clara-
mente establecida.
El control no se comparta ni se ceda a nadie.
que necesita = Rel. paralela.

Ej.:Situacin 2 . El control como afrontamiento
Una estudiante de medicina durante la recorrida de sala
Pero en la actualidad, esto est cambiando porque se
que realiz junto a un equipo de mdicos presenci la
tiene ms conciencia de la necesidad de respetar los
curacin de la escara de un paciente terminal.
derechos de los pacientes y de trabajar en equipo.
Este hecho le caus un profundo impacto, ya que era la
La difusin del beneficio que brindan algunas tcnicas
primera vez que presenciaba una curacin de ese tipo.
en las que el paciente es ms participativo, como los
Cuando se reunieron para discutir el caso, la alumna les
grupos de autoayuda y la incorporacin de conceptos
pregunt a los mdicos del equipo si cuando curaban a
holsticos e integradores han logrado que el paradigma
la paciente pensaban en ella como persona o solamente
biopsicosocial vaya siendo cada vez ms aceptado .
vean el agujero de la escara.
Es cierto que, tambin influyen el aumento de los
Respuestas :
juicios de mala praxis mdica, que el gerenciamiento de

la salud ha vuelto el problema ms complejo y que hoy
en da existen proveedores, administradores, clientes,
pacientes...
Las interacciones en la actualidad son ms complicadas y
obligan a negociaciones permanentes.
Tambin se han incrementado los conflictos.
No es posible ejercer la medicina actual si no
es en equipo, y es imposible trabajar en equipo con esquemas rgidos de control .
Hay que tener conciencia de que colaborar significa que

el individuo pierde el control de la situacin y que dicho
control pasa a ser compartido.
Ej:
Situacin 1 . Control relacional
Mdico a la enfermera :
- Por favor, alcnceme la historia del paciente de la
cama 303
Respuesta de la Enfermera al mdico:
1-Ahora no puedo porque estoy haciendo una medicacin.
Mdico 1 : en realidad pensar que el enfermo es una

persona que necesita mi ayuda, me permite realizar estas
tcnicas.
Mdico 2 : yo pienso en la escara, por ejemplo estoy
atento a si existe la granulacin.
Mdico 3 : si pensara en la persona no podra ni empezar a curarla.
Significado de las respuestas :
Mdico1- Racionalizacin altruista : si le hago dao es
por su bien.
Mdico2-Objetivacin cientfica: el mdico se concentra
en la observacin semiolgica de
la escara, disociando el hecho de que est en el cuerpo
de una persona.La objetivacin suprime la co-vivenciacin emptica que como veremos, es un proceso relacionado con la identificacin.(Ver Empata en aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
Produce como efecto una disociacin operativa
Mdico 3-Este mdico utiliza como mecanismo la supresin, es decir que se propone no pensar en la persona
porque teme que si no lo hiciera as , no podra accionar
como mdico.
Estas respuestas evidencian los mecanismos de afronta-
2-Enseguida la traigo. (Abandona lo que est haci-
miento que cada uno utiliza para conservar la serenidad
endo)
suficiente como para poder realizar su tarea.
3-No puedo porque estoy haciendo una medicacin

urgente pero la historia la encontrar sobre la mesada.
Interpretacin del ejemplo :
Son estrategias de afrontamiento destinadas a sostener una disociacin operativa til que posibilite la mejor realizacin del acto teraputico.
1-Relacin dnde ambos afirman el dominio. Nadie se

subordina al otro = Rel. simtrica.
2-La enfermera acepta el dominio del mdico = Rel.
complementaria.
3-La enfermera mantiene el control sobre su rea y
decide la prioridad de lo que se le demanda, pero le
brinda la informacin al mdico para que obtenga lo
El control en estos casos es cognitivo.

Ej.:Situacin 3 : El control omnipotente
Un paciente varn de 40 aos, con un trastorno
narcisista de la personalidad fue internado para recibir
quimioterapia .
15
Se senta bien. Estaba animado y tranquilo.Tena ab-
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
soluta seguridad en su curacin y se senta fuerte .
fsico del profesional.
Pensaba que l poda manejar perfectamente el prob-
Todo esto constituye el estrs propio de la tarea de los
lema.
trabajadores de la salud.
Antes del alta comenz a padecer fiebre a raz de una in-
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidiano
feccin como consecuencia de una intensa neutropenia.
que perturban la comunicacin y el rendimiento profe-
Toda su fortaleza y seguridad se desmoron. Se tapaba

hasta la cabeza con la sbana, dej de alimentarse, de
escuchar radio, de ver televisin.
Se senta morir y deseaba morirse.
No poda tolerar que la enfermedad hubiera escapado a
su control.
Su habitual omnipotencia se haba transformado en
impotencia.
En cuanto la fiebre cedi, el enfermo recuper instantneamente su seguridad.
Luego del alta fue muy difcil manejar la medicacin ya
que le resultaba imposible cumplir ningn horario, ni los
de las consultas de control ni los de toma de los medicamentos.
No poda obligarse a s mismo a cumplir con normas

y compromisos ni siquiera cuando su salud y su vida
estaban en juego.
sional, tales como:
2-Las dificultades en el ejercicio del rol .

Se relacionan con el hecho de que con cierta frecuencia
algunas tareas sean desempeadas por profesionales que
carecen de la preparacin y/o de la experiencia necesarias.
Por ejemplo, supervisores y coordinadores con poca
capacidad de organizacin y/o escaso dominio de la
dinmica de grupos, profesionales de poca experiencia a
cargo de decisiones que los exceden, etc.
3-La sobrecarga en la tarea.

Gran parte de las actividades que se realizan en las
instituciones no corresponden a la funcin propiamente
dicha, sino que suplen carencias de dichas instituciones.
El tiempo que insume conseguir los resultados de los
anlisis o preparar un alta sin un servicio social suficiente, o con escaso personal administrativo.
Trabajar en exceso y presionados porque hay siempre
El estrs del profesional de la salud
menos personal del que se necesita, con una gama reducida de medicamentos disponibles para ser utilizados,
1-Estrs propio del rol:
con sistemas de comunicacin obsoletos, pocas lneas
La atencin de personas enfermas genera por s misma
repararse, falta de camillas, de sillas de ruedas, etc.
estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
de telfono, ascensores que no funcionan y tardan en
la internacin.
4-Sntomas del estrs crnico:
Algunas especialidades y tareas son particularmente
Si al estrs propio de la actividad se le aaden dificul-
estresantes, la oncologa, la ciruga, la infectologa sobre

todo desde el advenimiento del SIDA, las unidades de
terapia intensiva, especialmente las peditricas y las
neonatolgicas, as como tambin las unidades coronarias y las de transplante de rganos y de mdula sea,
la psiquiatra sobre todo en el rea de pacientes severamente perturbados, los servicios de emergencia, las
unidades de dilisis, etc.
tades en el desempeo del rol y adems existe sobrecarga de las tareas y si estas circunstancias persisten en
el tiempo, puede aparecer sintomatologa propia de
las situaciones de estrs crnico tales como, tensin,
cansancio fcil, irritabilidad, insomnio, desmotivacin
hacia la tarea, poca tolerancia para las frustraciones y
disminucin de las capacidades yoicas afectivas e intelectuales, lo que si bien eventualmente podra desembocar
en la instalacin de un verdadero sindrome de burnout
La tarea mdica exige resolver costantemente problemas,
, inevitablemente producir serias dificultades en la
la mayora de las veces con suma rapidez y en muy poco
relacin entre los colegas y por ltimo con los pacientes
tiempo.
y sus familiares.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
En esta situacin se movilizan defensas ms primiti-
siempre cambios en la vida de los pacientes y de sus

familias, lo que significa una gran responsabilidad.
vas como la omnipotencia, negacin, idealizacin,

disociacin, proyeccin, como un intento de afrontar y
superar las situaciones estresantes.
16
El estar en permanente contacto con las entidades que
Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
en estas condiciones.
como la enfermedad , la locura y la muerte , tambin se
La evitacin puede generar olvidos, por ejemplo de
le fueron tiles en otras oportunidades: se exacerbar
pedidos de frmacos y omisiones como el no registro de
su omnipotencia y autoidealizacin y se sentir o muy
datos importantes en la historia clnica, o en el libro de
superior al resto del equipo mdico o bien superado por
indicaciones para enfermera.
la situacin y tender a pensar que no sirve para la tarea
Las identificaciones excesivas pueden perturbar la organizacin y ejecucin de estudios cruentos, la disociacin
muy exagerada dificulta la empata y puede promover la
realizacin de estudios innecesarios, porque objetiva al
enfermo que se transforma en un medio para aprender.
con lo cual se incrementar su estrs.
Multidisciplina-Interdisciplina:
Tambin hay que tener en cuenta que los miembros del
equipo de salud provienen de distintas disciplinas que,
por lo general, se estudian en su mayor parte aisladas
Ej :
las unas de las otras .
Omnipotencia : Yo puedo.
Durante las respectivas carreras si bien se enuncia la
Se trata del miembro del equipo de salud que siempre

est dispuesto a quedarse cuando nadie puede hacerlo y
que siempre disculpa al que no le toma la guardia .
Negacin : Me siento perfecto
Cuando es manifiesto el cansancio. No lo registra concientemente.
multidisciplina, no se propone un anlisis profundo sta

acompaado de la correspondiente prctica, salvo en
algunas pocas escuelas mdicas.
Los estudiantes de Medicina, por ejemplo, tienen poca
claridad y una idea muy limitada acerca del rol que
cumple la enfermera, los trabajadores sociales, los kinesilogos, los nutricionistas, los psiclogos, los bioqumi-
Idealizacin : Ud. llmeme que yo siempre le conte-
cos, etc...
star
Cuando se forma el equipo de salud, que es multidis-
Algunos mdicos sienten que su disponibilidad debe ser
ciplinario por definicin, la integracin interdisciplin-
incondicional y adems de tener esta conviccin ideal-
aria resulta difcil de lograrse y cada miembro tiende a
izada de la tarea, se la transmiten a sus pacientes.
funcionar aisladamente centrado en la perspectiva de su
Disociacin : se trata del mdico desafectivizado como
propia disciplina.
un recurso destinado a disminuir el agotamiento emo-
Entre los enfermeros y los mdicos de los servicios de
cional que produce el contacto emptico si no se sabe
internacin, a pesar de que trabajan a la par, suele haber
modular y tomar distancia.
muy poca interaccin.
Proyeccin : Mis compaeros se molestan cuando llego
Muy rara vez los enfermeros asisten a los ateneos
tarde porque son muy obse.
clnicos.
Los malos entendidos acerca de las obligaciones y activi-
Dificultades con los otros miembros del

equipo de salud.
dades propios de cada profesin generan conflictos.
Los mecanismos defensivos mencionados anteriormente,
empear por las/los enfermeros o las/los trabajadores
sobre todo las identificaciones exageradas, pueden
sociales que pueden generar confusin y conflictos de
generar alianzas no concientes con uno o varios miem-
competencia, del mismo modo que diversas especiali-
bros del equipo asistencial contra uno o varios otros, del
dades mdicas se disputan ciertas patologas.
mismo modo que los mecanismos proyectivos pueden
Esta falta de definicin clara de las pertinencias e incum-
funcionar para que lo bueno quede depositado en algn

miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Interconsulta:
En la medicina moderna surgen nuevas funciones a des-
bencias suele ser conflictiva.

Indudablemente algunas de las dificultades enumeradas se resolveran ms fcilmente si los profesionales ya
Algunas actividades como las interconsultas generan
desde estudiantes, interactuaran compartiendo algunas
situaciones especiales, ya que un especialista en un
materias o algunas clases de las carreras, realizando
rea est entrenado para manejarse con eficiencia en
seminarios o grupos de estudio multidisciplinarios en los
su campo y cuando realiza una interconsulta de un
que la interdisciplina pudiera ser practicada primero para
paciente internado, sobre todo si el caso es complejo, se
ser teorizada despus.
puede encontrar con situaciones cuya dinmica no le es
III-Relaciones del Paciente con su Familia.
habitual .
Si el interconsultor es vulnerable porque est estresado o
simplemente muy cansado, probablemente funcionar
de manera estereotipada, es decir segn esquemas que
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia y determina cambios en su funcionamiento por
17
el reacomodamiento de roles y funciones, en un
de comunicacin muy cerrado, donde no se comparten
intento de lograr adaptarse a la nueva situacin.
los temores, si tal estilo est originando sufrimiento

psquico o si el mdico piensa que lo puede llegar a
Puede haber alteraciones en las metas del grupo o en las
producir en el futuro.
metas individuales, cambios en los roles, en los modelos

de comunicacin , en el estilo de vida familiar. Puede
haber tambin dificultades para adaptarse a la nueva
Apoyo Familiar y Social
situacin.
Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en los
Roles familiares.
nios y los adolescentes sanos y tambin en los enfermos.
Segn la posicin del miembro enfermo la disrupcin de
quedan dudas acerca de la importancia que tiene la
la enfermedad variar. No es lo mismo que la persona
familia, o quien cumpla con el rol de tal, como soporte
afectada sea una madre joven con hijos pequeos, el
de las personas que padecen enfermedades graves.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no
padre cuando es nico sostn econmico de la familia,

un hijo adolescente o un abuelo.
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan

menos cuando estn contenidos en lo emocional por
Del mismo modo, las enfermedades agudas producen ms impacto y las crnicas, mayor agotamiento y desgaste fsico y emocional .
alguien afectivamente importante para ellos.

En los ancianos y en los nios es donde se observa con
mayor claridad esta caracterstica. Por esta razn, en
la internacin de estos ltimos resulta indispensable la
Cuando la enfermedad produce como efecto reactivo en

el grupo familiar confusin e indefinicin o incremento
de la rigidez en los roles familiares, el desajuste suele ser

mayor.
Las familias con roles rgidos tienen mayores dificultades
para realizar cambios adaptativos.
En general algn miembro de la familia, habitualmente la pareja , compensa las tareas y actividades
que el miembro enfermo no puede realizar.
presencia de la madre o el padre y en cuanto a los ancianos, su cuidado por personas de su entorno habitual es
una de las medidas que disminuyen la frecuencia de los
episodios confusionales durante las internaciones.
Los pacientes con apoyo familiar y/o social, al sentirse
ms amparados, suelen instrumentar estrategias de afrontamiento ms adecuadas y por lo tanto no aparecen
comportamientos maladaptativos, tales como reiniciar o
incrementar el fumar, el beber en exceso, el no descansar lo suficiente, etc. (Bloom y colaboradores. 1982) .
Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
Luego de un tiempo, de ser esto posible, es conveniente

asesorar a la familia para que algn otro miembro o una
persona empleada realice dichas actividades, a fin de
prevenir el agotamiento que se produce a largo plazo si
la situacin se prolonga.
Comunicacin familiar.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las buenas y las malas noticias.
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o

sus familiares toleran mucho mejor, con descompensaciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo social, en forma de consejo o informacin proporcionada
por otros, puede influenciar en la valoracin que el sujeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza
. Un nmero importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad. ( S.
En algunas se conversa, se discute, se llora. En otras se
Cohen y T.A. Wills , 1985 ; S. Cohen y S.L. Syme , 1985 ;
pelea con facilidad. Los temores casi nunca se expresan
Wortman , 1984 ) .
de igual manera.
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solicitan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.
No todos los individuos se comportan igual con relacin

a este tema:
Segn datos obtenidos en un interesante estudio, realizado por la investigadora argentina Dra. en Psicologa
El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de

la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves
18
y derivar al Psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
Graciela Alicia Omar, la dimensin temperamental

introversin-extroversin, evidenciada mediante el
EPQ (Eysenck Personality Questionnaire ), define la
inclinacin a la bsqueda de apoyo social.
Resulta por lo tanto, que los individuos extroverti-
Los familiares de los pacientes sienten que sus angustias
dos tienden a utilizar esta estrategia de afrontamiento
y pesares son de menor importancia frente a la enfer-
con mayor frecuencia, dejando en segundo lugar
medad del ser querido, y, por lo tanto, consideran poco
el intento de resolver activamente el problema .
pertinente ocupar el tiempo del profesional tratante con

ellos mismos.
Esta verdadera capacidad es utilizada por las personas
Es cierto que hay familiares demandantes, angustiados,
que se caracterizan por una mayor plasticidad social,
que bloquean la comunicacin del mdico con su paci-
siendo este comportamiento ms frecuente entre las
ente pretendiendo ser ellos el centro de la atencin y los
mujeres que entre los varones .
hay posesivos y dominantes que pretenden dirigir todo
Se est intentando correlacionar el apoyo social con la

sobrevida en los enfermos de cncer.
Aunque todava no existe evidencia para afirmar o descartar esta relacin, es interesante mencionar que en un
estudio con el cual se evalu el soporte social, el humor
lo que se le proponga al enfermo.

Pero la nica manera de lograr el bienestar del paciente
en estos casos, es tratar de comprender el funcionamiento de estas personas, para poder contenerlos, orientarlos y esclarecerlos, en lugar de enojarse con ellos.
y la actividad NK, entre pacientes con cncer de mama,
Esto exige disponer de ms tiempo del que se dispone
la falta de apoyo social predijo una actividad NK ms
en la realidad mdica actual.
dbil (1985-87).
Se ha observado que, cuando asisten familiares a las
Estos hallazgos tienen especial significacin ya que la
entrevistas con pacientes, los mdicos explican ms, los
actividad NK disminuida, estaba fuertemente asociada
pacientes o sus familiares preguntan ms, y por supues-
con estado de ndulo positivo (1987, Levy) .
to, la entrevista dura el doble de tiempo.
La importancia del apoyo familiar y social en la calidad
Informacin a la familia del paciente
de vida de los enfermos est claramente definida.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
La relacin del mdico tratante con la familia o con
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
quienes cumplen la funcin de apoyo del paciente, con-
ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.
stituye un tema que siempre se menciona, pero que en

la prctica es uno de los que menos se ejercita.
Brindar informacin no es solamente dar un diagnstico
IV- La relacin del mdico con la familia

del paciente.
Apoyo a la familia del paciente
La mayor parte de los problemas que se plantean en la
comunicacin entre el mdico y la familia del paciente
estn directamente relacionados con la necesidad de
dicha familia de ser a su vez apoyada e informada.
Las familias de las personas enfermas suelen padecer
un considerable estado de estrs, a tal punto que por
ejemplo, se ha evidenciado que el ser familiar a cargo o
cuidador de un paciente con enfermedad de Alzheimer
constituye un factor de riesgo de padecer depresin.
y recitar una serie de cifras estadsticas pronsticas.

Las personas que no son profesionales de la salud no
poseen conocimientos acerca de las enfermedades, no
saben qu significan en concreto, cmo evolucionan,
qu puede esperarse, cules son los sntomas de riesgo
y por lo tanto, cundo corresponde llamar al mdico y
qu sntomas en cambio son de poca importancia.
En las enfermedades de larga evolucin estas nociones se
adquieren si el familiar puede conversar peridicamente
con el mdico, con o sin la presencia del paciente, pero
con su conocimiento y acuerdo.
No se trata de darle al familiar informacin que se le niega
al paciente, sino de prepararlo para pueda ayudar mejor.
Del mismo modo lo es el ser familiar de un enfermo

oncolgico avanzado.
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
su diagnstico, aunque es cierto que, si los familiares so-
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave
licitan una consulta, se les suelen dar ms detalles acerca
durante un tiempo prolongado, es necesario que el
de la enfermedad que al enfermo mismo.
equipo tratante dedique un espacio y un tiempo a su

contencin.
Este espacio dedicado al familiar debe surgir desde el
equipo mdico
Del mismo modo se habla ms francamente del

pronstico con la familia cuando ste es ominoso.
Tambin es cierto que no todos los pacientes preguntan,
en especial al principio de su enfermedad.
19
Cuando el padecimiento progresa y el deterioro es im-
riesgos que corren y/o la alteracin del juicio crtico que
portante, los enfermos tampoco preguntan demasiado,
pueden padecer. Pero otras veces se trata de la intoleran-
salvo casos excepcionales.
cia de familiares hacia un comportamiento del paciente

que ellos no aprueban por no considerarlo sano.
Funcin de la familia en la enfermedad

Las familias pueden actuar de muy diversas maneras con
respecto al equipo de salud, cuando uno de sus miembros se enferma.
4-Control del equipo mdico.

Durante las internaciones algunos familiares parecen dedicarse a auditar la forma en que el paciente
Algunas veces, estos modos de comportamiento son
es atendido, si lo vienen a revisar y cuntas veces lo
mecanismos de defensa por la angustia que produce la
hacen , si son amables, si lo examinan etc.
enfermedad de un ser querido.

Pero ciertas formas de accionar y conducirse tienen
Suelen quejarse al mdico de cabecera de los desastres
tambin que ver con alguna disfuncin de la familia an-
de la sala y con los mdicos de sta se lamentan de que
terior a la enfermedad de uno de sus miembros, o con
el mdico de cabecera viene poco.
problemas psicopatolgicos individuales, o con ambas

circunstancias.
1-Colaboracin:
Las familias que suelen funcionar con esta modalidad,
Es importante advertir las manipulaciones de este tipo

para no tomar partido y tambin, discriminar cundo las
familias de los pacientes presentan quejas por problemas
reales que deben ser atendidos.
tratan de ayudar, aportan informacin, toman compromisos y los cumplen, hacindose por ejemplo, respon-
sables de la medicacin.
En las internaciones domiciliarias es de gran utilidad
detectar el o los familiares que podrn desempear esta
funcin.
Resumen
I-Relacin entre el mdico y el paciente:
Una relacin mdico-paciente adecuada producir en la
mayora de los casos, una mayor habilidad por parte de
los pacientes para elaborar estrategias de afrontamiento
2-Obstaculizacin :
Suelen ser, familias sobreprotectoras, ansiosas, cuestionan las medicaciones, consultan excesivamente,
ms efectivas respecto de la enfermedad y una mejor

adhesin a los tratamientos prescriptos.
Ser mdico. Ser paciente.
perturban el vnculo y producen fastidio en el mdico.
Caractersticas de ambas situaciones.Expectativas del

Suele ser bastante frecuente que, sobre todo a los nios,
mdico y del paciente.
los ancianos o a los enfermos psiquitricos, este tipo de

familia no les administren los medicamentos indicados
Los malentendidos y las expectativas inadecua-
por el mdico por los efectos secundarios que producen,
das son generadores de distorsiones en el vn-
sin advertir que la suspensin farmacolgica muchas
culo y de fallas en el accionar mdico.
veces retrotrae el problema a sus inicios, perdindose

todo lo ganado con el tratamiento.
Para que el proceso comunicacional se instale debe
A veces, los familiares se sienten molestos por el vnculo
existir acuerdo expreso o tcito acerca de lo que cada
afectivo y de confianza que se instala entre el mdico y
uno espera del otro en el campo donde se despliega esta
el enfermo y generan dificultades por celos o envidia .
relacin.
3-Complicidad con el mdico:
El estar enfermo.
Son los que informan al mdico lo hace el paciente sin que

ste lo sepa, pues temen que l no le cuente la verdad.
Vivencia de enfermedad: malestar, aislamiento y anormalidad. Preocupacin por el funcionamiento corporal.

No es posible la instalacin de un vnculo tera-
20
Con algunas personas con patologas especiales tales
putico si no existe la comprensin empti-
como las adicciones, el alcoholismo o las psicosis, estas
ca de la vivencia de enfermedad.
conductas se justifican por la preocupacin ante los
Tipologas de control de la enfermedad:

El control es personal o individual cuando
se refiere a las estrategias orientadas a sostener una
Siempre hay que tener en cuenta la personalidad de los

pacientes, sus modalidades de afrontamiento y su grado
de salud mental.
aspiracin de dominio de la enfermedad. En estos casos
Locus de control :
la persona tiene la sensacin de manejar y controlar las
Cuando el individuo cree firmemente que de su propia
propias acciones.
conducta depende lo que le acontece, se habla de Locus
Hablamos de control relacional cuando nos referimos a
de control interno.
la capacidad para modificar las relaciones o influir en los
Cuando se cree que lo que determina hechos impor-
dems.
tantes de la vida depende principalmente de circunstancias externas, se habla de Locus de control externo.
Tipologa de control de Thompson
Hay que considerar que favorecer la idea del control interno en situaciones que no dependen del
-Control comportamental :
individuo puede generar sentimientos de fracaso que se agregan al malestar previo.
Consiste en la utilizacin de algn tipo de conducta

como por ejemplo las tcnicas de relajacin, de visualizacin, el yoga, tai-chi-chuan, la actividad fsica, las
actividades artsticas o manuales, etc.
Las personas que utilizan este estilo de afronta-
La prdida del control:

La internacin hospitalaria es el lugar de mxima prdida de la autonoma y el control de la situacin.
miento suelen ser activas, dinmicas, afrontado-
Los pacientes necesitan creer que el equipo mdico
ras, no dependientes, inquietas, movedizas.
controla la situacin .
- Control cognitivo :
No se puede hablar de autonoma y control en las decisiones si el paciente carece de la informacin adecuada.
Son las modalidades que controlan el temor y la angustia mediante mecanismos cognitivos como las visualizaciones o las tcnicas psicoeducativas.
La internacin.
Caractersticas, incertidumbre, autonoma, privacidad.
Son de especial utilidad en los nios, las personas

ansiosas o angustiadas, fbicas, evitadoras, con tendencia regresiva, dependientes de los dems .
Los familiares como acompaantes y apoyo durante la

internacin.
Responsabilidad : Conceptos Conflictos .

-Control informativo :
Si bien hoy existe consenso en que los enfermos deben
La informacin acerca de lo que est ocurriendo, su
proponen, lo que los vuelve tambin ms responsables
comprensin y conocimiento permiten sentir un mayor

dominio de la situacin.
Los sujetos racionales, omnipotentes, lgicos, planificadores, ordenados, organizados funcionan mejor con informacin detallada.
decidir acerca de los tratamientos que sus mdicos les

del xito o fracaso de dichos tratamientos, en la prctica
mdica cotidiana la aplicacin de estos conceptos ticos
se hace dificultosa por diversas razones. Sobrecarga
laboral. Escasez de recursos. Condiciones para la toma
de decisiones.
A las personas con rasgos fbicos les asus-
No es suficiente brindar la informacin tcnicamente
ta el exceso de informacin.
correcta. Es necesario que la explicacin se realice en un

lenguaje claro y conciso, adaptando la informacin al
-Control retrospectivo:
nivel de instruccin y a la capacidad de comprensin de

cada enfermo.
Conocer de dnde surgi el problema, permite ejercer
Cuando se tuviera la conviccin o la sospecha de la exis-
un mejor dominio de la situacin.
tencia de fallas en la cognicin o de trastornos psiquitri-
Este estilo se observa en los razonadores, los lgicos,

cuando existe un cierto grado de omnipotencia.
cos que la alteren, corresponde consultar con algn

miembro del equipo o servicio de Medicina Legal y con
el servicio de Psiquiatra de la institucin.
21
Todas las formas de pensar la responsabilidad sobre
po con esquemas rgidos de control .
la enfermedad y la salud , los tratamientos, el derecho

a decidir tanto del paciente como del mdico, implican necesariamente que el profesional pueda aceptar
y reconocer en los otros un pensamiento diferente del
La atencin de personas enfermas genera por s misma
propio.
estrs, tanto en los tratamientos ambulatorios como en
Autoridad versus autoritarismo

El mdico tiene autoridad sobre su materia, lo cual facilita que se pueda confundir esta caracterstica generadora de la asimetra con autoritarismo.
La autoridad no habilita a someter al otro a las decisiones mdicas, aunque stas sean tomadas en nombre del
mejoramiento del enfermo y del bienestar del sano.
En la medicina actual se aceptan los derechos de los
pacientes a decidir sobre ellos mismos, pero no se les
obliga a hacerlo.
Por lo tanto, un enfermo puede optar por ponerse en
manos de su mdico, lo cual en ltima instancia es una
decisin.
Encuadre
Estrs del rol.
la internacin.
Algunas especialidades y tareas son particularmente
estresantes.
La tarea mdica exige resolver problemas de modo permanente, la mayor parte de las veces con suma rapidez
y en muy poco tiempo.
Las decisiones que el mdico propone generan casi
siempre cambios en la vida de los pacientes y sus familias, lo que significa una gran responsabilidad.
El estar en permanente contacto con las entidades que
constituyen los grandes miedos de la humanidad tales
como la enfermedad, la locura y la muerte, tambin se
cobra su precio en trminos de agotamiento psquico y
fsico del profesional.
Pero adems existen situaciones en el trabajo cotidi-
El encuadre est constituido por las condiciones que
ano que perturban la comunicacin y el rendimiento
son pactadas entre el paciente y el mdico al inicio de
profesional, tales como las dificultades en el rol y la
la consulta y comprende todas las reglas y normas
sobrecarga en la tarea.
dentro de las cuales se va a desarrollar la relacin.
En esta situacin se movilizan defensas ms primitivas ( omnipotencia, negacin , idealizacin,
El encuadre ha de ser estable y si por alguna razn que
disociacin ,proyeccin) para intentar afron-
lo justifique, debe ser modificado, deber comunicarsele
tar y superar las situaciones estresantes.
al paciente dicho cambio a fin de darle oportunidad de

aceptarlo o rechazarlo e incluso, cuando esto sea posible, de permitirle participar en la modificacin.
Significados no compartidos
Los significados no compartidos sin que las partes hayan
registrado ese disenso producen serias fallas comunicacionales.
Resulta muy difcil sostener una distancia operativa til

en estas condiciones.
La evitacin o la identificacin excesiva pueden generar
olvidos y omisiones importantes.
Dificultades con los otros miembros del

equipo de salud.
Es importante que se les de a los pacientes oportunidad

de preguntar y cerciorarse de que comprendieron bien.
Los mecanismos defensivos mencionados anterior-
II-La relacin entre colegas.
mente, sobre todo las identificaciones exageradas,
La complejidad de la medicina moderna requiere del
miembros del equipo asistencial contra uno o varios
trabajo en equipo y de frecuentes interconsultas.
otros, del mismo modo que los mecanismos proyecti-
El control en los miembros del equipo de

salud:
vos pueden funcionar para que lo bueno quede depos-
pueden generar alianzas no concientes con uno o varios
itado en algn miembro y lo agresivo y hostil en otro.
Tradicionalmente la Medicina y los mdicos se manejaron con un estricto sistema de organizacin jerrquica
Algunas actividades como las interconsultas generan
claramente establecida. El control no se comparta ni se
situaciones especiales en s mismas.
ceda a nadie.
III-Relaciones del paciente con su familia.
No es posible ejercer la medicina actual si no
22
es en equipo, y es imposible trabajar en equi-
La enfermedad ejerce un efecto disruptivo en la familia,
como consecuencia de los cambios que genera en su
Se ha comprobado que los pacientes se desajustan
funcionamiento.
menos cuando en lo emocional estn contenidos por
Roles familiares.
alguien afectivamente importante para ellos.

Los problemas que se plantean con respecto a la comu-
Segn la posicin del miembro enfermo, la disrupcin de
nicacin entre el mdico y la familia del paciente tienen
la enfermedad variar..
que ver con la necesidad que tiene la familia de apoyo y
Del mismo modo las enfermedades agudas producen ms
de informacin.
impacto y las crnicas, mayor agotamiento .

En general algn miembro de la familia, habitualmente
Apoyo a la familia.
a pareja, compensa las tareas y actividades que
Para que un grupo familiar o un miembro de una familia
el miembro enfermo no puede realizar.
pueda funcionar como apoyo de un paciente grave a

lo largo de un tiempo prolongado, es necesario que el
Comunicacin familiar.
equipo tratante le dedique un espacio para contenerlo.
Informacin.
Cada familia tiene su propia forma de compartir las malas

noticias.
Para que el familiar o el amigo que apoya al paciente
En general, cuando hay nios pequeos las parejas solici-
pueda cumplir con esta tarea tan importante, debe con-
tan asesoramiento acerca de qu informarles a los hijos.
ocer cul es la situacin a la que se est enfrentando.
El mdico debera averiguar si la pareja habla acerca de
No se trata de darle al familiar informacin que se le
la enfermedad y la muerte en caso de patologas graves
niega al paciente, sino de prepararlo para que sepa qu
y derivar al psiquiatra a aquellos pacientes con un estilo
debe hacer para ayudar mejor.
de comunicacin muy cerrado, si dicho estilo est origi-
En la actualidad se tiende a comunicarles a los pacientes
nando sufrimiento psquico o si el mdico piensa que lo
su diagnstico, aunque es cierto que si los familiares so-
puede llegar a producir en el futuro.
licitan una consulta se les suelen dar ms detalles acerca

de la enfermedad que al enfermo mismo. Del mismo
Apoyo Familiar y Social
modo, cuando el pronstico es ominoso se habla ms

francamente de l con la familia .
Nunca se dud acerca de la importancia de la familia en
Funcin de la familia en la enfermedad: co-
los nios y en los adolescentes sanos y tambin en los
laboracin, obstaculizacin, control, complicidad.
enfermos.
El concepto se ha extendido y actualmente, ya no quedan
dudas acerca de la importancia que tiene la familia, o
quien cumpla con el rol de tal, como soporte de las perso-
Referencias:
nas que padecen enfermedades graves.

Resulta evidente en la prctica clnica, que los pacientes
17 Levinson W. et al .Good Communication is a key
amparados por el afecto y el cuidado de sus amigos y/o
factor in avoiding malpractice suits.Journal of the Amer-
sus familiares toleran mucho mejor, con descompensa-
ican Medical Association. February 19, 1997. www.
ciones emocionales de menor severidad y frecuencia de
ahrq.gov/news/press/malpract.htm (pg 42 de WORD).
aparicin, la enfermedad y los tratamientos instituidos.
18 Catarsis: significa recordar un acontecimiento

traumtico con toda la carga emocional asociada. Pro-
Cohen y Mc Kay ,(1984), plantearon que el apoyo so-
duce alivio y es parte del proceso de elaboracin. (pg
cial, en forma de consejo o informacin proporcionada
55 de Word)
por otros, puede influenciar en la valoracin que el sujeto hace de su situacin de enfermedad como amenaza.
Un nmero importante de estudios muestra que la
presencia de un adecuado soporte social, puede reducir
o atemperar el impacto negativo de la enfermedad.
19- Regresin: retorno a etapas superadas del desarrollo del pensamiento, de las relaciones de objeto, de la
estructuracin del comportamiento. Cada sujeto regresa
a sus puntos de fijacin. Diccionario de Psicoanlisis (pg
58)
20- Psiquiatra de enlace : se refiere a la psiquiatra
IV- La relacin del mdico con la familia

del paciente.
que se dedica al tratamiento de los pacientes internados por problemas del rea somtica. Se caracteriza
23
por la realizacin de la Consulta (Interconsulta), la

Docencia (Educacin Mdica Continua) y la Liaison o
Enlace (aportes para mejorar el vnculo entre el paciente
y los miembros del equipo de salud tratante).
(pg 63 y 64 de Word)
21- Negacin: mecanismo de defensa del yo. Rechazo
de la percepcin de un hecho que se impone desde el
mundo externo. (pg 67 de Word)
22- Disociacin: mecanismo de defensa del yo que
consiste en la separacin del afecto de la representacin.
La calificacin de operativa significa que dicha disociacin se realiza con la finalidad de realizar una accin .
(pg 82)
23- Sindrome de agotamiento psicofsico por estrs
laboral. (pg 84)
24- Defensas primitivas son las que se utilizan ms tempranamente en el desarrollo de la persona. Se instalan
en una poca en la que el Yo est en proceso de maduracin y evolucin.
Omnipotencia: sentimiento de ser todopoderoso.
Negacin : no reconocimiento de que algo existe
aunque no pueda dejar de ser percibido. Idealizacin: las

cualidades y el valor del objeto se elevan a la perfeccin
(positiva), o se hunden en la mxima denigracin (negativa). Disociacin:separacin del afecto de la representacin. Proyeccin : expulsin al exterior de sentimientos
y representaciones.
(pg 85 de WORD)
25- Bloom , J. R.: Social Support, accomodation to
stress and adjustment to breast cancer. Soc. Sci. Med.,
16, 1329-1338. 1982 . (pg 90)
26- Jacobsen,P.B., Holland,J.C.: The Stress of Cancer:
Psychological Responses to diagnoses and Treatment. In
Cancer and Stress: Psychological, Biological and Coping
Studies. Edit. By C.L.Cooper and M.Watson . John Wiley
and Sons. 7:147-167. 1991 . (pg 90)
27- Rowland, J.,H.: Intrapersonal Resources: Coping . In
Handbook of Psychooncology , Holland, J.C. and Rowland, H. Oxford University Press . 44-58. 1990. (pg 90)
28- Omar A.G.: Stress y Coping. Las estrategias de
coping y sus interrelaciones con los niveles biolgico y
psicolgico. Edit.Lumen.Argentina.1995. (pag 91)
29- The Helen Dowling Institute for Biopsychooosocial
Medicine. Chapter 7 , Book 5. Swets and Zeithinger
Publishers. Rotterdam. 1991.(pg 91)
24
Comunicacin no verbal.
Un Mdico y un Enfermo se encuentran y se miran.
Por un momento sus ojos se hacen centros vectores de su
recproca comunicacin.
Ms tarde, acaso tras una breve fraccin de segundo, la
expresin oral la palabra asumir esa funcin central y
Como protagonista, primero, luego como secuaz y acompaante, la mirada interviene decisivamente en la comunicacin
entre Mdico y Enfermo.
Preguntmonos, pues, de nuevo: cuando un Mdico y un
Enfermo mutuamente se miran, qu sucede entre ellos?
organizadora
Pedro Lan Entralgo
de la comunicacin interpersonal, pero, aunque en segundo
La relacin Mdico Enfermo. Historia y Teora
plano, los ojos no dejarn de participar en ella.
Contenidos :
La comunicacin no verbal es un tema perteneciente a la semiologa mdica desde antiguo.Se refiere a la transmisin de
informacin sin utilizacin de la palabra.
Concepto.Definiciones
Objetivos : control, desconfianza,anticipacin, suplemento.
Funciones : expresin, acentuamiento, acompaamiento,validacin , regulacin de la interaccin. Papel. Situacin.
Tipos : kinsica (facies, gesto, mirada ) , proxmica ( territorialidad , y distancia ) , paralingustica ( tono,intensidad, extensin, cadencia), contacto, entorno.
previo aprendizaje.
La comunicacin no verbal
As se habla de la mirada de amor, la alegra que ilumina la

cara, la pena que ensombrece el rostro, el ceo fruncido de la
La definimos como el proceso comunicacional voluntario

o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
preocupacin, el gesto crispado de la ira , etc.
El estudio de la facies de los pacientes , de su gestualidad,
deca una abuela en el consultorio peditrico al que haba
Este chico est cado, apagadito. Tendr hepatitis?,
movimientos y acciones es un tema que forma parte del exa-
llevado a su nieto.
men que del paciente hace el mdico y que desde siempre se
Tambin en la psiquiatra tradicional, el examen psicosemi-
les ensea a los estudiantes de medicina.
olgico siempre comenz con el tem Aspecto general y
Pero este verdadero lenguaje sin palabras de los gestos y las
conducta .
miradas no es patrimonio exclusivo de la ciencia mdica, ni
Un psiquiatra siempre inicia la presentacin de sus pacien-
de la lingstica, ni de las ciencias de la comunicacin .
tes en un ateneo por la descripcin fsica del paciente, su
Las personas lo utilizan en su vida cotidiana, lo tienen en
postura corporal, tono de voz, mirada y detalles de su arreglo
cuenta, se podra decir que lo leen espontneamente, sin
personal.
Pero no solo los pacientes se expresan sin palabras, los
e irse a su casa sin espera alguna.
mdicos tambin lo hacen .

Los enfermos y sus familiares, atentos vigilantes de las
expresiones faciales y corporales de quienes atienden su
salud, suelen estar muy pendientes de dicha gestualidad,
atribuyndole adems, significados que en numerosas
oportunidades no son ms que proyecciones transferenciales, (Ver Captulo V: Aspectos psicoteraputicos
de la relacin mdico paciente ), mientras que en otras
reflejan realmente la manera de sentir del mdico, de la
enfermera o de quienquiera que est en contacto con el
paciente.
Planteaba que cuando le haban administrado las quimioterapias habituales, en el momento en que los blancos
comenzaban a aumentar, pasaba a sentarse en el silln,
podan venir a verlo sus familiares con menos restricciones
y simultneamente l se senta mejor con cada da que
pasaba.
En cambio, en la internacin en la Unidad de Transplante,
un da le dijeron que ste haba prendido y que los blancos ya estaban subiendo. Pero, si bien comenz a sentirse
ms fuerte fsicamente, en su rutina diaria nada cambi:
Ej :
no poda salir de la unidad, ni sentarse en ningn silln
-Una paciente al recibir la visita de su mdico estando
porque no los hay, ni recibir ms visitas que las permitidas
internada le comenta al despedirse : Ud. no est como
desde el inicio.Las enfermeras y los mdicos, continuaban
siempre, tiene cara de cansado, su voz suena ms apagada
con sus rutinas habituales.
como si tuviera menos fuerza que de costumbre...

Le haban dicho que entraba en otra etapa, pero los signos,
No era una proyeccin de la paciente. Efectivamente el
las seales que l recoga del equipo y del entorno no
mdico haba tenido una maana muy difcil por pro-
haban variado en lo ms mnimo.
blemas de ndole extra mdica en el equipo de trabajo.

En ese momento comenz a sentir con
- Una paciente fue internada para realizar un tratamiento
terror que no se ira nunca .....
quimioteraputico por un Linfoma no Hodgkin, se descompens y tuvo que ser trasladada a la Unidad de Terapia Intensiva. En 24hs mejor y a las 48hs volvi a su habitacin.
Los pacientes en general observan atentamente a sus mdicos por diversas razones:
Al entrevistarla, contaba que nunca tuvo miedo ni pens

que no mejorara, pero que seguramente estuve muy mal
por la cara de susto que tena el mdico de la terapia que
me atenda.
- En una situacin parecida, otra enferma, luego de salir
de la unidad de terapia intensiva, contaba que cuando el
jefe de la sala le plante que la internaran en esa unidad,
a ella le pareci que estaba muy serio, gir los ojos y vi
1-Para controlar la situacin : la incertidumbre y el

desvalimiento que el sentirse enfermo produce exacerban muchas veces la tendencia a observar las expresiones faciales y gestuales del mdico tratante buscando
seguridad y gestos tranquilizadores. Como si, de no proceder de esta forma pudieran ocurrir cosas ms graves.
2-Por desconfianza : el paciente piensa que podr
a su hijo que la estaba mirando fijamente, entonces supo
descubrir lo que se le esconde. Algunas personas, sobre
que la situacin era muy grave y se puso a llorar porque
todo aquellas con rasgos de personalidad paranoide son
pensaba que no iba a salir viva de all. Pens que su hijo,
desconfiadas habitualmente y, cuando enferman, este
con su mirada, se estaba despidiendo de ella para siempre.
rasgo se exacerba. Cuando la desconfianza es permanente y muy marcada, el personal de salud comienza a
sentirse vigilado y acosado por una forma inquisitiva de
Es importante proporcionarle a los pacientes seales que
preguntar y observar. Los pacientes de este tipo pregun-
sirvan para su ubicacin en la etapa correspondiente de
tan la misma cosa de diversas formas a quienes estn
la evolucin de la enfermedad tratando de que estas
en contacto con ellos y tambin repiten la pregunta a
seales sean lo ms objetivas posibles.
los distintos integrantes del equipo de salud. Generan

incomodidad, malestar y provocan una tendencia al
Ej :
ocultamiento de la informacin por parte del equipo
Un paciente sometido a un transplante de mdula sea no
para no despertar desconfianza, lo que finalmente es
tuvo ningn tipo de trastorno emocional de importancia
detectado por los enfermos quienes ven confirmada as
durante el mismo.
la sospecha del engao producindose una retroalimentacin perniciosa .
Cuando se acerc el momento del alta, se descompens
porque no poda controlar el deseo de escapar del encierro
3-Como anticipacin : la observacin de las miradas,
los gestos, las actitudes corporales permite anticipar la

informacin mdica. La anticipacin es uno de los mecanismos defensivos utilizados para disminuir el nivel de
Comprende :
1-Los gestos .
angustia frente a una situacin estresante.
2-La expresin facial .
4-Como suplemento : cuando los mdicos utilizan
3-La mirada.
palabras tcnicas, o estn apurados y no se quedan

con los pacientes y/o sus familiares el tiempo que stos
necesitaran para aclarar sus temores o sus dudas, la
1-Los gestos .
observacin atenta de las expresiones no verbales del

mdico, proporciona una informacin suplementaria
En algunos grupos sociales la gesticulacin es de mal
que completa la recibida verbalmente, referida sobre
gusto, mientras que en otros por el contrario, lo es el ser
todo a mejora o empeoramiento del paciente.
impasible. Pero si bien es cierto que los grupos humanos

varan en su gestualidad, existen gestos con significado
Funciones :
universal tales como levantar el brazo con el puo cerrado como representacin de amenaza, darse la mano
como saludo pacfico, colocar el dedo ndice perpendic-
La comunicacin no verbal cumple diversas funciones en el proceso de intercambio de informacin.

La postura y actitud corporal, la gestualidad facial, la
motilidad, las exclamaciones, la risa, el llanto expresan
los sentimientos y las emociones .
No se necesita la palabra para que el interlocutor comprenda lo que le est ocurriendo al otro.
La comunicacin no verbal puede acompaar a las
expresiones verbales acentundolas y reafirmndolas o
bien puede ser discordante con ellas.
Un discurso sobre temas trgicos puede asociarse a inexpresividad facial o a gestos no correspondientes como
sonrisas o risas.
ular a los labios cerrados significando silencio, etc.

Tambin existen variaciones propias de cada individuo.
La tarea del mdico consiste en detectar las variaciones
de lo esperable segn las circunstancias, teniendo en
cuenta los hbitos y estilos propios de los grupos de
pertenencia.
2-La expresin facial .

Revela sobre todo los sentimientos y las emociones
tales como felicidad, tristeza, sorpresa, temor, ira ,
desagrado.
Estas expresiones funcionan por lo tanto aportando vali-
El dolor se expresa tambin en la facies.
dez o invalidando los mensajes verbales lo que a su vez
La expresin facial guarda una relacin que suele ser
influye en la regulacin de la interaccin .
directamente proporcional a la intensidad de la emocin
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
sentida.
individuo juega en el grupo social en el que est inserto,
Aqu tambin interesan las discordancias entre la expre-
y tambin con la posicin que ocupa.
sin verbal y la facial.
La ropa que se elige, la manera de pronunciar algunas
Hay que considerar las diferencias individuales en rel-
palabras, los perfumes que se utilizan, hasta los colores
acin con la capacidad de mostrar lo que se siente.
del pelo y de la vestimenta tienen que ver con la situacin socioeconmica de las personas.
Existen personas poco expresivas que, independientemente de lo que sientan o piensen, no revelan demasi-
Tambin el lugar fsico que el sujeto ocupa o que le es
ado con sus facies o sus gestos, aunque a veces puedan
asignado en una reunin social o laboral, al igual que en
creerse expresivos.
una cena familiar indican la posicin que l ocupa en el

grupo.
A otras personas se les manifiesta claramente la emocionalidad de una forma espontnea que les impide
mantenerla en reserva aunque as lo desearan y algunos
Tipos de comunicacin no verbal
individuos no tienen conciencia de su expresividad y

piensan que sus interlocutores no advierten sus emociones.
I-Comunicacin kinsica .
Tambin existen los que expresan emociones distintas
Se refiere a la informacin que se transmite mediante los
de lo que sienten y los que tienen una expresin fija,
movimientos corporales.
siempre de tristeza o de enojo o de serenidad, independientemente de su sentir autntico.
curre, los enfermos se sienten reconfortados y animados
3-La Mirada.
Es un elemento comunicacional fundamental:
expresa emociones, regula la interaccin, promueve la escucha emptica que sera imposible sin
sostener la mirada del otro.
cuando se les permite pegar con cinta adhesiva dibujos de

los hijos, estampitas de santos o fotografas, sobre el vidrio
del cuadro que adorna la pared a los pies de su cama.
2-En las internaciones, sobre todo cuando son prolongadas, a medida que los das pasan , los enfermos van
tomando posesin del cuarto, comienzan a traer objetos
No obstante, algunos estudios dedicados a la mirada en
personales de diverso tipo, y a adherir al espejo o a la
las relaciones interpersonales demuestran que durante
puerta del armario donde guardan sus pertenencias, foto-
una situacin de dilogo la mirada se sostiene no ms
grafas y dibujos de sus seres queridos.
de tres segundos y que las personas se miran a los ojos

alrededor del 50% del tiempo que dur la entrevista.
3-Un paciente que tena que permanecer internado

para su rehabilitacin por un largo tiempo, solicit
La relacin mdico-paciente constituye un tipo particular de relacin interpersonal en la cual la mirada

es un factor de fundamental importancia para establecer la comunicacin emptica.
, y le fue concedido, cambiar la cama de posicin

de tal forma que pudiera ver el cielo de frente.
2-La distancia interpersonal .

II-Comunicacin proxmica.
Se refiere a los significados que surgen de la distancia
entre los individuos.
Cada cultura tiene una medida para la proximidad corporal que marca el lmite entre la relacin social comn
y los diversos grados de intimidad.
Las personas que al hablar se acercan demasiado o que
Comprende:
tienden a tocar al interlocutor pueden generar inco-
1-El espacio personal.
modidad .
2-La distancia interpersonal: Habitualmente no se
Influyen tambin el sexo, la edad, el estilo de la person-
tiene conciencia de los aspectos relacionados con la
alidad y el papel que cada uno desempea en el grupo.
proxemia.Estos aspectos son, n gran parte, culturales y
As, entre mujeres, tocarse o estar muy cerca no es in-
familiares.
adecuado y s lo es entre varones, excepto en determinadas oportunidades, como por ejemplo cuando se festeja
1-El espacio personal .

Resabio de la territorialidad que los mamferos presentan
como una conducta instintiva, tambin aparece en los
seres humanos muy relacionada con el grupo familiar de
origen y sus caractersticas.
Las mujeres adultas pueden acercarse fsicamente a los

varones jvenes de un modo directamente proporcional
a la edad de la mujer, mientras que en nuestra sociedad
nunca es bien visto que un hombre adulto, de cualquier
edad, se acerque demasiado a una mujer, sobre todo si
No es infrecuente que aquellos individuos cuyas familias
ella es joven, salvo que la situacin denote claramente
han sido muy numerosas se muestren particularmente
la pertinencia y la cualidad afectiva no ertica de dicho
sensibles ante la ocupacin de sus lugares por otras per-
acercamiento.
sonas, mientras que los hijos nicos a veces no registran

que el espacio que ocupan debe ser necesariamente
compartido.
Conductas referidas a estos temas son ms notables
en el mbito hospitalario, con salas de veinte o treinta
camas con espacios reducidos y compartidos.
Por ejemplo, situaciones de llanto y pesar ante la comunicacin del fallecimiento de un familiar.
III-Comunicacin y contacto .
ad que un paciente puede mantener es mnima ya que est
El significado que tiene tocarse los unos a los otros

depende de numerosos factores: de la clase de relacin de que se trate, del estilo relacional, del gnero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.
siempre expuesto a la mirada de los profesionales del equi-
Los rituales sociales contemplan la singularidad dentro
po. Observamos que a medida que la internacin trans-
del marco de las reglas y normas establecidas.
Ej.:
1-En la Unidad de Transplante de mdula sea, la privacid-
un gol en un partido de ftbol.
Actualmente hay culturas en las cuales, un esposo no
La iluminacin, los letreros confeccionados de modo
permitira jams que su mujer fuera examinada por un
que todos puedan comprenderlos, los accesos fciles, la
mdico varn, ni aun cuando no existiera ninguna otra
circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
posibilidad y corriera riesgo su vida.
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
En el mundo occidental un varn con dicha conducta,
pacientes se sientan contenidos y considerados.
sera calificado de delirante celotpico.

En el mundo occidental, en general, al mdico le est
permitido examinar fsicamente a los pacientes de ambos sexos.
Pero as como no es conveniente mirar a un paciente
a los ojos mientras dicho examen es realizado porque
le generara confusin e incomodidad, sobre todo si
Resumen
La comunicacin no verbal
La definimos como el proceso comunicacional voluntario
el mdico y el paciente son de distinto gnero, de la
o involuntario, en el cual no se utiliza la palabra .
misma manera es ms conveniente examinar a un nio o
Objetivos de la comunicacin no verbal
a un adolescente con otra persona presente, sea sta un

miembro del equipo de salud o, en el caso de los nios
muy pequeos, la madre o el familiar con quien haya
Control de la situacin : disminuye la angustia .

Omnipotentes.
concurrido a la consulta.
Desconfianza : personalidades paranoides.
Es importante recordar que existen distintos tipos de
Anticipacin : disminuye el nivel de angustia frente a una situacin estresante.
contactos y que el mdico no debe generar con su conducta ningn tipo de confusin al respecto.
IV-Aspectos paralingusticos de la comunicacin :

Cuando se entrevista a un paciente no solamente
interesa el lenguaje que utiliza, su fluidez, riqueza
o pobreza, el tipo de vocablos y de metforas, la
forma como se construyen las frases.
Suplemento : cuando el mdico tiene poco tiempo o expresa poco.
Funciones de la comunicacin no verbal

Expresar los sentimientos y las emociones .
Acompaar a las expresiones verbales
Acentuar las expresiones verbales.
Reafirmar las expresiones verbales .
Tambin son de suma importancia la intensidad

de la voz y su volumen , los silencios, el modo de
marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y la
extensin de la voz.
Validar o invalidar los mensajes verbales .

Regulacin de la interaccin .
El lenguaje no verbal se relaciona con el papel que un
individuo juega en el grupo social en el que est inserto,
V-El entorno y sus significados :
y tambin con la posicin que ocupa.
La arquitectura hospitalaria es una verdadera especiali-
Tipos de comunicacin no verbal
dad.
El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la
I-Comunicacin kinsica : se refiere a la informacin que

se transmite mediante los movimientos corporales.
disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento

sonoro, la temperatura, etc.
Los espacios fsicos pueden transmitir sensaciones de
formalidad, calidez, privacidad, hasta de seriedad y de
1-Los gestos .
2-La expresin facial :
ciencia.
Personas poco expresivas.
Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros

si estn ms cerca del lugar donde se encuentran las
Personas expresivas : con o sin conciencia de

serlo.
enfermeras, aunque la distancia a recorrer por ella o
Expresan emociones distintas de lo que sienten.
por el mdico llamado para una emergencia no sea de

importancia.
Expresin fija , siempre de tristeza o de enojo o

de serenidad independientemente de su sentir
autntico.
3-La mirada .
II-Comunicacin proxmica :
Se refiere a los significados que surgen de la
territorialidad , el espacio personal y la distancia
corporal .
III-Comunicacin y contacto :
El significado que tiene el tocarse los unos a los
otros depende de numerosos factores, de la clase de
relacin de que se trate, del estilo relacional , del gnero de los involucrados, de factores socioculturales
y tambin familiares.
IV-Aspectos paralingusticos de la comunicacin :

Tambin son de suma importancia la intensidad
de la voz y su volumen, los silencios, el modo de
marcar algunas palabras, la cadencia, los tonos y
la extensin.
V-El entorno y sus significados :
El mbito fsico transmite mensajes diferentes segn la

disposicin de los ambientes, los colores, el aislamiento
sonoro, la temperatura, etc.
Los pacientes internados suelen sentirse ms seguros si
estn ms cerca del lugar donde se encuentran las enfermeras, aunque no sea importante la distancia a recorrer
por ella o por el mdico llamado para una emergencia .
La iluminacin, los letreros confeccionados de modo
que todos puedan comprenderlos ,los accesos fciles, la
circulacin cmoda contribuyen a la impresin de calma
y de seguridad que resulta imprescindible para que los
pacientes se sientan contenidos y considerados.
El paciente y el proceso comunicacional

Es difcil seguir siendo emperador ante un mdico, y tam-
s. La otra es el pnico que sta produce. La enfermedad y el
bin es difcil guardar la calidad de hombre.
pnico entran en una interaccin ominosa. El pnico agrega
Memorias de Adriano-1951
un estrs agudo a la enfermedad existente.
Marguerite Yourcenar
Las consideraciones de un lego sobre la veracidad en Me-
No estoy diciendo nada original cuando afirmo que en una
dicina.1980
enfermedad seria hay dos partes. Una es la enfermedad en
Norman Cousins
Contenidos:
Exposicin Revelacin : la informacin acerca de s mismo, que una persona le comunica a otra u otras.La intencionalidad. La magnitud de lo que transmite. La honestidad de lo que cuenta.La cualidad de lo que se transmite
Tipos de exposicin. Metaexposicin. Promiscua . Al servicio de la agresin . Intencin manipuladora. Competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica: Caractersticas
Exposicin no teraputica : Competitiva. Intercambio de roles .
Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
Capacidades intelectuales necesarias para el intercambio comunicacional.
Comunicacin disfuncional. Incongruencias y discordancias. Trastornos de las funciones psquicas . Trastornos en las
funciones superiores . Trastornos en la expresin .
Sntomas de comunicacin disfuncional.
Exposicin
Se define por la informacin acerca de s mismo, que
un individuo le comunica o revela a otro u otros.
Es decir que representa la disposicin de un individuo a revelarle a otros , pensamientos y sentimientos, adems de datos
informativos.
Esta disposicin es indispensable para el proceso de compartir
e intercambiar, y por lo tanto es fundamental en la socializacin .
Para algunos autores, esta capacidad, es propia de las personalidades ms sanas y adaptadas que no vacilan en mostrarse
espontneamente ante los dems.
Habra que hacer la salvedad de que las conductas extremas,
de alta o muy baja exposicin de las propias vivencias, son

indicadores de desajuste psicosocial.
Siempre que un paciente revela algo de s mismo hay

que evaluar :
La intencionalidad: Si lo que dijo fue una decisin
. Si pens que tal informacin iba a ser de utilidad
para s o para otros. O bien no tena intencin de
revelar lo que finalmente expuso. La honestidad de
lo que cuenta.
La magnitud de lo que transmite: Se refiere a la
cantidad de informacin .
Polarizacin de lo transmitido: Si lo que se comunica son aspectos solamente positivos, negativos o
de ambas clases.
La cualidad de lo que se transmite: Se refiere al grado de privacidad de lo transmitido .
refirindose a otra cosa.

Ej.:Mdico a un paciente
Todo ello remite a los conceptos de pertinencia y ade-
Me confund , no entend bien lo que Ud. me cuenta
cuacin de la informacin brindada.
as que le voy a hacer algunas preguntas aclaratorias.
Funciones:
1-La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y
sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia .
2-Tambin el interlocutor tiene, de esta manera, acceso
a elementos que le resultan tiles para organizar la ayuda a brindar.
La exposicin depende de :
1-Las caractersticas de la personalidad del individuo.
Cada uno de nosotros tiene mayor o menor facilidad
Lo que se est poniendo de manifiesto no es la confusin del que escucha sino que el mensaje est confuso.
Es decir que un comentario que parece una exposicin franca de una dificultad personal, en realidad
est mostrando otra cosa.
Tampoco el contenido es lo que ms interesa, sino
lo que se desea mostrar y esto, en primer lugar, es
que el mensaje as emitido es difcil de comprender.
II-Exposicin promiscua :
Consiste en relatar algn aspecto de la vida personal
para exponerse y revelar su interioridad a los otros.
ntima en un ambiente que no corresponde.
2-Tambin es de importancia la disposicin del interlo-
Los pacientes relatan sus problemas ms ntimos al m-
cutor para recibir lo que el otro expone y el clima que se

genera.
2-Cuando lo que parece una exposicin franca est
3-Por ltimo , no debemos olvidar el contexto social,

cultural y el propio de cada grupo donde estn insertas
las personas.
Por ejemplo existen enfermedades tales como el cncer,
dico , pero esto puede realizarse de un modo apropiado

, con una cierta delicadeza o con una actitud francamente exhibicionista y perversa.
En la relacin mdico-paciente, sera absolutamente
iatrognico que el mdico contara algn aspecto de su
vida personal afectiva o ntima a su paciente.
el sida y otras que, por prejuicios culturales, suelen ser
III-Exposicin al servicio de la agresin :
consideradas como vergonzosas o estigmatizadoras y
Cuando el mdico realiza exposiciones agresivas , esto
quien las padece siente resistencia a expresarse libre-
tiene que ver con emociones contratransferenciales .
mente acerca de ellas.

Ej.:Mdico nutricionista a una paciente anorxica de 32kg
Tipos de exposicin.
I-Metaexposicin:
1-Cuando se realiza una exposicin sobre otra realizada
de peso :
Ahora que te tengo internada, aunque no me gustara
hacerlo, estoy dispuesto a meterte comida por una
sonda nasogstrica si en 24hs no se modifica tu balance.
antes. Lo que el individuo revela est referido a una exposicin anterior, a algo que cont previamente acerca
IV-Exposicin con intencin manipuladora :
de s mismo.
El paciente se expone con el objetivo de obtener

algn tipo de ventaja.
Ej.:Paciente al mdico
Cuando le dije que segua tomando la medi-
Se trata tambin de una metaexposicin.
cacin, no era as , tomaba media dosis, pero tuve

miedo de que se enojara conmigo si se lo deca.
Ej.:Pacientes a sus mdicos

Ud. sabe que detesto llamarlo el domingo pero no tuve
Parecera que el paciente se muestra franco y honesto por reconocer que minti.
ms remedio, necesito saber si no sigo tomando la medi-
Lo que se infiere de esta situacin es que este paciente presenta resistencia a tomar el medicamento prescripto. A ello se suma el temor al enojo del
mdico por el engao.
frasco, o si debo comprar otro.
cacin hasta que lo vea de nuevo ya que se me termin el

-Lo llamo para desearle feliz da del mdico porque
siempre me acuerdo de Ud., de paso le comento........
Exposiciones no teraputicas :
V-Exposicin competitiva:
Ej.:Paciente al mdico
Ud sabe que la aprecio doctora , pero la dieta que Ud me propone no la puede realizar
Competencia :
Cuando lo que cuenta el mdico no se relaciona
con el paciente o lo hace de un modo competitivo
que posiciona mejor al profesional que al enfermo.
una persona con mi nivel de actividad...

Ej.: Mdico al paciente
La exposicin del mdico como tcnica

teraputica
La posibilidad de contar las propias emociones, vivencias
y aconteceres est en la base de toda relacin teraputi-
-Bajar de peso es muy difcil, yo ya baj 15kg , y pienso

que Ud. lo lograr tambin, pero tiene que esforzarse ms.
Esta modalidad genera ms distancia y sensacin de no

ser comprendido.
ca, ya que de otra forma sera imposible evaluar lo que
Intercambio de roles :
le pasa a una persona enferma.
Cuando el mdico comienza a hablar de sus

propias dificultades y el paciente lo escucha, le
pregunta y trata de ayudarlo.
Hay formas patolgicas de exposicin, que an as son

tiles porque revelan la personalidad del paciente.
Pero hay ocasiones en las que el mdico cuenta sus
Ej.:Mdico : Con referencia a su insomnio , le dir que yo
propias vivencias.
he sido insomne desde siempre y lo que hago es leer, con
La exposicin del mdico es un tema discutido .
lo cual si bien no duermo, me pongo al da con la lectura.
En el psicoanlisis esta conducta est absolutamente

contraindicada.
- Paciente : Qu barbaridad! Y durante el da no se siente

cansado con todo el trabajo que tiene?
- Mdico : En realidad, descanso un par de horas antes de
Pero otras escuelas con otras tcnicas y en medicina ge-
comenzar con la consulta de la tarde.
neral, se acepta que el profesional a cargo del paciente
- Paciente: Es una buena solucin . Si
exponga en la entrevista temas personales, que deben
yo pudiera hacer lo mismo!.....
cumplir con algunos requisitos.
Exposicin teraputica
Caractersticas :
Lo que se manifiesta debe ser parte de una estrategia teraputica o estar al servicio de un objetivo teraputico.
Debe existir intencionalidad en la accin de exponerse.
Lo que se cuenta debe ser cierto.
Debe ser una vivencia que involucre al paciente.
Ej.:Mdico al paciente
- Me dio mucha pena que la operacin no diera el resul-
Muchas veces los pacientes provocan este tipo de

conversaciones que transforman la visita al mdico
en una visita social, con lo cual se desnaturaliza el
objetivo del encuentro.
Esta puede ser, por parte del paciente, una conducta
defensiva al servicio de la resistencia a ir al mdico, por
miedo a estar enfermo y a que le descubran la enfermedad.
El mdico sin darse cuenta, entra en el juego del

paciente, muchas veces porque est cansado y
tambin porque se siente solo y aislado en un rol
de gran asimetra.
tado esperado, luego de todo el esfuerzo que Ud y su flia.

realizaron.
-Me sent muy aliviado cuando decidi hacerle caso al
mastlogo y se oper rpido.
Cuando el paciente pregunta datos

personales al mdico
-Me acuerdo perfectamente de mis propias angustias
Los pacientes suelen hacerles preguntas a sus mdicos.
antes de dar un examen, pensaba que no lo lograra....
Muchas de estas preguntas tienen una relacin directa

con la consulta mdica, otras se relacionan con el cono-
En estos tres ejemplos el mdico acompaa empticamente a sus pacientes, al mismo tiempo que valida, desde su rol de autoridad, el esfuerzo realizado en el primer
caso, la decisin tomada en el segundo y la legitimidad
de angustiarse antes de un examen en el ltimo.
cimiento que el paciente siente necesitar acerca de su

mdico y finalmente, ciertas preguntas que suelen hacer
los pacientes tienen ms que ver con la privacidad del
profesional que con cualquier otra cosa .
El tenor de las preguntas suele ser : cundo se recibi,
dnde estudi, de qu trat el ltimo congreso al que

fue , etc.
Tambin pueden involucrar datos personales, la edad, la
religin, el estado civil, qu edad tiene la esposa, cuntos hijos tiene, qu estudian, etc., etc.
Por ltimo, estn las preguntas muy personales y privadas, tales como cunto dinero gana, en qu invierte
el dinero que gana, cuntas propiedades tiene, cunto
gast en las ltimas vacaciones, si se lleva bien con sus
hijos, si stos a su vez se llevan bien entre ellos, si discute
Es decir que son mltiples los factores que determinan

un estilo vincular comunicacional, su grado de adecuacin a las circunstancias y sus distorsiones.
con la esposa, si tiene relaciones sexuales frecuentes,
Pero en principio para que el proceso comunicacional se
etc.
instale dentro de los lmites habituales es necesario que
Todas estas preguntas no tienen por qu ser contesta-
bsicamente las personas involucradas sean capaces de :
das.
Percibir adecuadamente.
La respuesta adecuada ante esta situacin es simple :
Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y siste-
- De estos temas no converso con los pacientes.

El resto de las preguntas que puede hacer un paciente,
no tienen por qu no contestarse.
Como hemos visto hasta aqu, siempre que dos

personas se encuentran se establece entre ellas
un vnculo cuyas caractersticas dependen de las
propias de cada individuo, del rol que cada uno
desempea, de los dinamismos interaccionales
que se retroalimentan y de la situacin en la que
ambos sujetos estn inmersos.
La nica condicin para aceptar o rechazar cualquier requisitoria, es tener muy clara idea de qu
desea saber en realidad el paciente, qu significa
la pregunta y cual ser la finalidad de la contestacin.
Conocer algo de la vida personal del mdico tratante
disminuye la intensidad de las idealizaciones y dificulta
las proyecciones.
Muchas veces los pacientes sienten cierta aprensin
hacia los mdicos jvenes y suelen tranquilizarse si saben
dnde, cmo y con quin se formaron.
mas de metacomunicacin simblica propios de la comunidad en la que se est inserto.

Estar en condiciones de incorporar nueva informacin y
tener la capacidad de corregir conceptos previos, si fuera
necesario.
Poder integrar las experiencias nuevas en un todo
comprensible resolviendo las contradicciones.
Ser capaz de eliminar o de sortear las interferencias.
El deterioro de algunas de estas capacidades, determinar dificultades en la comunicacin cuya magnitud

depender del tipo de dao y de su intensidad.
As, cuando las personas presentan perturbaciones
sensoperceptivas tales como, sordera, ceguera o sufren
trastornos psiquitricos de dicha funcin, por ejemplo
El hecho de que sean casados y con hijos, hace que se
estados alucinatorios, se altera la relacin con sus fami-
los vea con ms experiencia de vida .
liares, amigos y tambin con el equipo mdico con el
Otras son las fantasas de una paciente infrtil o un pa-
que tengan contacto.
ciente impotente, cuando preguntan cuntos hijos tiene
De la misma forma, los pacientes con sus capacidades
su mdico.
intelectuales disminuidas tambin establecen relaciones
Una regla de oro para tener en cuenta :
e interacciones especiales.
No contestar preguntas que generen incomodidad, hasta tanto tener en claro por lo menos el
objetivo de la pregunta y la razn de la incomodidad percibida.
Desde luego, no es imposible comunicarse con este tipo
Recordar que la respuesta del mdico, debe hacer

que el paciente se sienta comprendido, que
aumente su confianza en l, que se sienta menos
aislado y solo y que se reduzca la distancia entre el
paciente y quien lo atiende, pero siempre dentro
de lmites que permitan sostener la capacidad del
mdico de intervenir y accionar.
de pacientes y menos an realizar la entrevista mdica,

pero para ello se requiere de tcnicas especficas y profesionales especializados.
Comunicacin Disfuncional.
Cuando existe deterioro neurobiolgico o funcional del
sistema nervioso central, pueden producirse dficits en
los procesos mentales superiores y en el sistema motor,
aisladamente o de forma combinada, segn la localizacin y extensin de la lesin.
En las afasias y agnosias la comunicacin se ve afectada.
Capacidades necesarias para el intercambio

comunicacional
En las paresias, parlisis, hipotonas, hipertonas, tics,
estereotipias, mioclonas, extrapiramidalismos, etc., ade-
b-Si en cambio la negacin es moderada o parcial, el
ms de la expresin verbal, se ve perturbada la expre-
nivel de negacin es funcionalmente ms maduro.
sin gestual.
Las enfermedades psiquitricas tambin alteran la comunicacin.
Ej.:
Un paciente con un cncer terminal luego de contarle a
su mdico todas las decisiones que ya haba tomado en
En estos casos, al mdico clnico se le generan dificul-
relacin a sus bienes en funcin de su situacin, le cont
tades muy particulares a pesar de que estos pacientes
que el da anterior se haba comprado un traje a pagar en
habitualmente estn en tratamiento con neurlogos,
doce cuotas mensuales.
psiclogos, psiquiatras o psicopedagogos, que pueden
-Un paciente, mdico de profesin que padeca cncer
asesorarlo para un mejor entendimiento mutuo.
terminal, se obsesionaba con su dieta y se enojaba con la
Vamos a referirnos aqu a las perturbaciones funcionales

en la comunicacin, sin lesin orgnica subyacente,
que pueden presentarse en el transcurso de la relacin
mdico-paciente.
esposa que no le preparaba lo que a l le gustaba, cuando

en realidad, su inapetencia extrema estaba relacionada con
la enfermedad , hecho que l no poda desconocer. No
poda dejar de hablar de las combinaciones de alimentos y los horarios de ingesta, sobre todo si se orientaba
la conversacin hacia el pronstico de su enfermedad.-A
1-Incongruencias y discordancias.
Suelen surgir entre el mensaje que se comunica y
la respuesta verbal y no verbal del paciente.
A partir de estas discordancias se puede llegar a detectar
una paciente terminal concurri a visitarla el especialista en cuidados paliativos, quien se hara cargo de su
seguimiento. La paciente conoca al mdico que haba
atendido a un familiar. Le tena confianza. Saba cul era
su especialidad pero hablaba como si no lo supiera.
disfuncionalidad .
Por Ej:
Cuando se le comunica a un paciente un diagnstico
grave, aparecen expresiones faciales y corporales de angustia, cambia el tono de la voz, el enfermo hace esfuerzos
por mantener la compostura y no llorar, pregunta sobre su
2-Inatencin selectiva :
La atencin de algunos pacientes disminuye cuando se tratan algunos temas y se exacerba en otros
casos, dependiendo esto de la personalidad y el
temor que sientan.
futuro, quiere saber qu hacer...

Todas estas reacciones son concordantes con la situacin.
Ej:
Los pacientes miedosos ( fbicos ) y los desconfiados
Si aparecen discordancias en el discurso o en la

gestualidad, es lcito pensar que el paciente acta
como si no hubiera escuchado la informacin o
como si no la pudiera llegar a entender.
(paranoides) suelen estar muy atentos a las expresiones

verbales y no verbales de los mdicos, aunque obviamente
lo hacen por muy diferentes razones.
Los pacientes deprimidos tambin prestan ms atencin a
todo lo que sea sintnico con sus vivencias de desgracia,
Tambin puede realizar comentarios o gestos como si
mala suerte o ruina, y, en cambio, no tienen registro de los
lo que se le estuviera diciendo fuera de poca importan-
acontecimientos gratos alrededor de ellos
cia, o puede contestar con frases hechas o expresiones
Los obsesivos prestan tanta atencin a las formas y a los
que se repiten de modo estereotipado, que funcionan
detalles que se les dificultan las conceptualizaciones.
como contencin de la angustia por un mecanismo de

focalizacin y concentracin de la atencin, sin importar
el significado verbal.
Eso nos indica que se ha puesto en marcha la negacin , como primera estrategia de afrontamiento
del estrs que representa una noticia de este tipo.
Ser importante evaluar el grado de esta negacin, ya
que puede indicar alteraciones ms profundas.
a-Si el paciente niega al extremo de olvidar por

completo la realidad de un diagnstico ominoso,
podramos pensar que est funcionando en un
nivel de desregulacin defensiva ( psictico en lo
funcional) .
3-Distorsin sensorial y de las representaciones:

Frente a la angustia que representa el estar enfermo las personas utilizan diversas estrategias
defensivas con la finalidad de amortiguar o hacer
desaparecer la emocionalidad displacentera.
Si dichas estrategias logran el efecto buscado es
porque en ltima instancia producen una cierta
distorsin de la realidad .
Los pacientes, entonces, convierten un problema muy
grave en uno muy pequeo, eluden las acciones que

llevan a confrontar con la realidad de su estado, incluso
pueden llegar a negar que el problema existe.
Pueden producirse fallas en la discriminacin entre

estmulos internos y externos, fallas en la concentracin y en la memoria.
Aparecen muchas veces verdaderos escotomas en el
relato, evidentes para el entrevistador, pero de los cuales
el paciente no parece darse cuenta.
Los mecanismos de defensa que se movilizan frente a un
estrs importante pueden producir cualquiera de estos
trastornos en las funciones psquicas.
Son inseparables de la organizacin de la personalidad
de los individuos, por lo tanto algunos sujetos con estilos
de comportamiento particulares pueden desarrollar
5-Trastornos en la afectividad:
a-Las personas deprimidas estn fijadas a su pesar por
tener que vivir.
En general les cuesta conectarse con el resto del mundo,
incluso con el equipo mdico.
Hablan poco y siempre sobre la angustia de vivir en la
desesperanza. Presentan trastornos en la atencin, la
concentracin, la memoria, la actividad y la voluntad, asi
como en el curso y el contenido de su pensamiento.
b-Los pacientes con trastornos ansiosos, agotan a sus
entrevistadores por el esfuerzo que significa lograr que
escuchen y presten atencin.
Las dificultades en esas reas determinan amnesia

e hipomnesia de fijacin. No toleran la espera.
alteraciones perceptivas con ms facilidad.
Algunas personas se sirven de interpretaciones estereotipadas, que repiten rgidamente sin considerar la pertinencia de la aplicacin
En general, las personas extrovertidas, tienen mejor
Sntomas de comunicacin disfuncional

Verbalizar poco o hacerlo exageradamente.
Verbalizacin inadecuada al contexto situacional.
registro de su mundo interno y del externo . Poseen
Pensamientos que se expresan de un modo incompleto .
cierta facilidad para tomar lo que conviene a su propia
No advertir que la expresin verbal es incoherente y/o
necesidad de sentirse importante, querido, considerado.

Tienden a complacer al otro.
Las personas con rasgos alexitmicos , por el contrario,
tienen poco registro de su afectividad e interioridad
pero, en cambio, detectan ms fcilmente lo que de
ellos se requiere.
Las personas con rasgos narcisistas acentuados, son
omnipotentes, egocntricos, con poco registro de las
necesidades de los otros, toleran mal las frustraciones y,
por lo tanto, tienden a deprimirse si la evolucin de su
enfermedad no corresponde a sus expectativas.
poco clara.
Trastornos en la percepcin de los estmulos del entorno.
Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin, mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.
Atribuir a un hecho un significado diferente del que le
atribuye el resto de los presentes.
Contestar mediante generalizaciones o, por el contrario,
personalizar respuestas que son generales.
Resumen
El Paciente y el Proceso Comunicacional
4-Trastornos en las funciones superiores :
Exposicin - Revelacin
La capacidad de tomar decisiones est relacionada
Se define por la informacin acerca de s mismo, que
con la posibilidad de percibir y evaluar los estmulos,

corrigiendo apreciaciones previas para poder integrar lo
anterior y lo nuevo en un todo comprensible superando
las contradicciones .
Para ello, la memoria es una funcin importante.
Desde luego, el mundo afectivo no es ajeno a este proceso , del mismo modo que no puede serlo la personalidad .
Los pacientes con trastornos de la personalidad presentan tambin dificultades en las elaboraciones mentales
ms complejas, como en la toma de decisiones y en la
capacidad de aprender cosas nuevas.
una persona le comunica a otra u otras.
Siempre que un paciente revela algo de s

mismo hay que evaluar :
La intencionalidad.
La magnitud de lo que transmite.
La honestidad de lo que cuenta.
La cualidad de lo que se transmite:
Todo ello permite remitirse a los conceptos de pertinencia y adecuacin de la informacin brindada.
La posibilidad de expresar las ideas, las emociones y sentimientos , favorece la catarsis y el alivio de la angustia
Tambin el interlocutor tiene acceso de esta forma a

elementos que le resultan tiles para organizar la ayuda
a brindar.
Tipos de exposicin.
Metaexposicin.
Exposicin promiscua .
Exposicin al servicio de la agresin .
Exposicin con intencin manipuladora .
Exposicin competitiva.
La exposicin del mdico como tcnica teraputica:
En algunas escuelas psicolgicas y en medicina general, se acepta que el profesional a cargo del paciente
exponga, con algunos requisitos, temas personales en la
entrevista que deben cumplir con.
Exposicin teraputica
Capacidades intelectuales necesarias para el

intercambio comunicacional.
Percibir adecuadamente .Tener aprendido e introyectado, el o los lenguajes y sistemas de metacomunicacin simblica propios de la comunidad
en la que se est inserto.Estar en condiciones de
incorporar nueva informacin y tener la capacidad
de corregir conceptos previos.Poder integrar experiencias en un todo comprensible y poder resolver
las contradicciones. Ser capaz de eliminar o de
sortear las interferencias.
Sntomas de comunicacin disfuncional.
Verbalizar poco o hacerlo exageradamente Verbalizacin
inadecuada al contexto situacional. Pensamientos que se
expresan de un modo incompleto .No darse cuenta de
que la expresin verbal es incoherente y/o poco clara.
Trastornos en la percepcin de los estmulos del entorno . Exagerar ciertos contenidos de una comunicacin,
Caractersticas: lo que se cuenta debe ser cierto.Debe
mientras se ignoran otros. Escucha selectiva.Atribuir a
ser una vivencia que involucre al paciente. Debe ser
un hecho un significado diferente del que le atribuye el
intencional y al servicio de una lnea de trabajo o una
resto de los presentes. Contestar mediante generalizacio-
meta particular.
nes, o por el contrario personalizar respuestas que son
Exposicin no teraputica :
generales.
Competitiva .Intercambio de roles .

Cuando el paciente pregunta datos personales al mdico
El nico requisito para aceptar o rechazar cualquier

requisitoria , es tener muy clara idea de qu desea saber
en realidad el paciente, qu significa la pregunta y cul
ser la finalidad de la contestacin.
Referencias:
30- Psictico : proceso psicopatolgico caracterizado
por prdida del juicio de realidad, egosintona de los
sntomas, interpretaciones delirantes. El agregado de
No contestar preguntas que generen incomodidad ,
funcional, implica que la persona funciona como psi-
hasta tanto tener en claro por lo menos el objetivo de la
ctica aun cuando no lo sea desde el punto de vista de
pregunta y la razn de la incomodidad percibida.
la organizacin de la personalidad.
Recordar que la respuesta del mdico , debe hacer que
(pg 126 de la copia de WORD)
el paciente se sienta comprendido, que aumente la

confianza en su mdico , que se sienta menos aislado y
solo , y que se reduzca la distancia con quien lo atiende,
pero siempre dentro de lmites que permitan sostener la
capacidad del mdico de intervenir y accionar.
Comunicacin Disfuncional.
Nos referimos a las perturbaciones funcionales en la
comunicacin, sin lesin orgnica subyacente , que pueden presentarse en el transcurso de la relacin mdico
31- Alexitimia, (del griego a: ausencia; lexis : palabra y thymos: afecto), es un concepto creado por
P.Sifneos, J. Nemiah y colaboradores del Beth Israel
Hospital de Boston, EE.UU., en la dcada de 1970, que
significa ausencia de verbalizacin de los afectos y define
a individuos que no solo no pueden verbalizar sus emociones sino que tienen escaso registro de las mismas.
Es indicador de la organizacin psicosomtica de la
personalidad. (pg 127).
paciente.
Incongruencias y discordancias.
Trastornos de las funciones psquicas .
Trastornos en las funciones superiores .
Trastornos en la afectividad.
Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente

Un buen Mdico no prescribe nada al enfermo mientras no
Aqu por cierto se despliega el talento del mdico, su perseve-
le ha convencido y slo entonces, tras haberlo ablandado por
rancia, su habilidad para diversificar el tratamiento y conceder
la persuasin, trata de llevar a trmino su obra restituyndole
aquellas cosas agradables que no producirn dao, y para dar
la salud
fuerza.
Platn
Pero el paciente tambin debe tener coraje y cooperar con el
En las enfermedades crnicas el dolor es grande, la espera es
mdico en contra de la enfermedad.
larga, la recuperacin incierta y si el tratamiento tambin es

doloroso...los pacientes desean morir.
Areteus de Capadocia ( 81-138 aC)
Contenidos :
En el transcurso de la relacin mdico-paciente se despliegan dinamismos interaccionales cuya deteccin y adecuada
utilizacin favorece y acenta las cualidades psicoteraputicas de dicha relacin .
-Asimetra de la relacin teraputica Alianza teraputica.
-Transferencia Contratransferencia : conceptos bsicos, ejemplos.
-Empata : el mtodo de la comprensin psicolgica . Actitud emptica.Barreras.
-Confianza : general y especfica. Comunicaciones que estimulan o inhiben la confianza
-Actitudes teraputicas: tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y del mdico, escucha imparcial, compromiso condicional, responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacion profesional, capacidad para controlar el
furor curandis.
-Confirmacin: expresiones y actitudes confirmatorias y desconfirmatorias.
Aspectos psicoteraputicos de la relacin

mdico-paciente
Como hemos visto en el modelo de Pedro Lan Entralgo, la
relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto de
vista de los roles que ambos desempean .
El paciente es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud
y cuando esto no es posible, necesitar desarrollar ciertas
capacidades que le permitan sobrellevar su padecimiento sin
desinsertarse de la vida.
El mdico es quien posee los conocimientos y las habilidades
para satisfacer las necesidades de los pacientes.
Ambos constituyen, lo que Lan Entralgo llama binomio

menester-amor en una relacin de caractersticas cuasi didicas. (Ver Captulo I: Modelos de relacin mdico-paciente).
Sin embargo, a pesar de la asimetra propia de esta relacin , hay que tener siempre presente que esto no significa
desigualdad de sus miembros. Ambos son personas con
derechos y deberes propios del rol que desempean. Por otra
parte, para que el paciente pueda ser ayudado, es necesario
que se desarrolle en l una actitud de cooperacin y confianza, llamada alianza de trabajo o alianza teraputica.
Para la mayora de los autores, la alianza teraputica es un
aspecto especial de la transferencia. Otros, separan ambos
fenmenos.
Estas consideraciones tericas son de gran inters para
los especialistas en estos temas, pero para el mdico
y su prctica, lo que importa es tener en cuenta que,
Tambin es cierto por otra parte, que los mdicos no

siempre cuentan con los recursos tcnicos psicolgicos
y comunicacionales que les permitiran a sus pacientes favorecer la expresin de estas disconformidades.
cualquiera sea el origen de dicha alianza, las actitudes

respetuosas del mdico hacia su paciente, contribuyen a
Con frecuencia el enojo de los enfermos se atena o
fortalecerla .
desaparece hasta que vuelven a la consulta, y por lo
1-La alianza puede perturbarse por el enojo

del paciente con su mdico.
general, el mdico tratante nunca se entera.
tes suelen no hacer comentarios al respecto por temor
2-Los pacientes a veces se quejan de su mdico a otros mdicos, o a las enfermeras o al

personal del laboratorio que los atiende.
a ser agresivos y a perder el afecto y la atencin del
Cuando esto ocurre corresponde escuchar lo que el
profesional que los atiende.Por lo tanto, es difcil que el
paciente ofendido tiene que decir.
Esto ocurre con bastante frecuencia aunque los pacien-
mdico se entere.
comprensiva y demostrando que se est prestando mu-
cimientos de una cierta importancia, pero a menudo son
cha atencin al reclamo.
consecuencia de situaciones que objetivamente poseen

poca envergadura.
La respuesta debe ser ecunime, de tal forma que el

paciente no tenga dudas acerca de la neutralidad del
Casi en la generalidad de los casos se trata de algunas
interlocutor y de su inters por resolver la dificultad que
actitudes del mdico, que en el marco de la transferen-
lo aqueja.
cia afectiva, el paciente interpreta como abandono, poca

consideracin, rechazo, preferencias hacia otro paciente,
etc..
La escucha debe hacerse en actitud amable, interesada,
Algunas veces estos disgustos se relacionan con aconte-
Estos sentimientos son similares a los que sienten los

hijos cuando interpretan que sus padres favorecen a
algn hermano.(Ver Transferencia)
No es conveniente que el enfermo entienda que el mdico coincide en sus apreciaciones personales acerca del
otro colega, sobre todo porque su relato no puede ser
imparcial ya que est teido de su propia subjetividad.
Cuando el vnculo con el enfermo es afectivamente intenso y la distancia operativa se hace difcil de sostener,
La forma ms conveniente de prevenir estas situacio-
es fcil tomar partido por un enfermo que se presenta
nes es acordando de entrada las normas que regirn
como maltratado por otro profesional.
la relacin, tales como la duracin de la consulta, si el

mdico responde o no a los llamados telefnicos que el
Es importante que los miembros del equipo de salud
paciente le realiza, cundo se hacen excepciones, cmo
sepan diferenciar entre la escucha comprensiva del
se atienden las emergencias, cmo se procede cuando
enojo del paciente con su mdico y una alianza cm-
el paciente no puede concurrir a la consulta, etc. Este
plice basada en procesos identificatorios contratransfer-
conjunto de normas constituyen lo que llamamos encua-
enciales, consecuencia de la intensa carga emocional
dre ( Ver Captulo II: Aspectos comunicacionales de la
que se moviliza frente a la enfermedad, sobre todo si
relacin mdico-paciente).
sta es seria y si existen manipulaciones por parte de
Por parte del mdico es importante tener en cuenta las
algunos pacientes con personalidades patolgicas.
consecuencias de ciertas formas del propio proceder,

como la seduccin que el profesional ejerce cuando
Hay que tener en cuenta que estas identificaciones se
utiliza actitudes excesivamente cariosas que le hacen
ven facilitadas cuando los enfermos son personas muy
sentir al paciente que es el enfermo favorito, de modo
jvenes, cuando padecen mucho sufrimiento o cuando
que cuando no es posible responder esas expectativas, l
tienen mal pronstico de vida.
siente que ha dejado de ser el preferido y que el lugar

perdido en la consideracin de su mdico ahora le
pertenece a otro.
Es cierto que en la prctica mdica habitual, el tiempo
que dura la consulta, no es suficiente como para que se
pueda generar el clima que posibilite al paciente expresar sus disconformidades con el mdico y sus indicaciones.
Ej :Un paciente tuvo un problema que requiri una

consulta con un especialista. Su mdico de cabecera le
indic que fuera a ver al profesional que lo haba atendido por ese tema en otras oportunidades.
En la entrevista siguiente el enfermo plante que no
haba podido visitar al especialista, porque el turno
que le daban tena una espera muy larga. Explic que
haba querido comunicarse con el doctor para pedirle
que lo viera antes, pero que a pesar de que lo haba
Durante la tarde, en lugar de quedarse con la enferma,
perseguido por toda la institucin, no logr hablar con
era habitual verla leyendo el diario y fumando en la
l porque claro, ahora que ocupaba un cargo muy im-
cafetera de la esquina del Hospital.
portante se ve que ya no tena tiempo como antes para

atender a sus viejos enfermos.
Su mdico sinti que el pobre enfermo haba sido
Finalmente la paciente falleci una tarde, con la nica

compaa de la enfermera y el mdico que la asistieron
en su final.
desatendido, as que con el comentario de que a veces

los xitos cambian a las personas, procedi a derivar al
Cuando las disconformidades no se aclaran, escuchando
paciente a otro profesional.
las quejas primero, resolviendo las fallas en la atencin si
En la siguiente visita el paciente todava no haba realizado la consulta indicada.
las hubiera, para luego tratar de llegar a entendimientos

bsicos, se mina la confianza del paciente en el mdico o
en el equipo de salud interviniente, con lo cual se debilita
La preocupacin que le produjo al mdico el hecho de
la alianza teraputica.
que el paciente no haba solucionado el problema que
Pero, muchas veces resulta imposible aclarar una situacin
lo aquejaba, le impidi advertir la manipulacin de que
que es consecuencia de viejos conflictos entre los pacientes
estaba siendo objeto.
y sus familiares.
No comprendi que el paciente nunca haba reservado

el turno con el especialista, ni que tampoco lo haba
llamado a l para que le resolviera la dificultad.
En ese caso la comprensin de la dinmica de lo que est

sucediendo evitar la identificacin con las proyecciones
desvalorizantes y agresivas que inoculan impotencia y
afectan la autoestima desmotivando a los profesionales de
Se identific con el paciente y se sinti molesto con el
la salud.
especialista y as lo manifest al enfermo verbalmente,
El psiquiatra o el psiclogo de enlace puede colaborar en
quedando la culpa depositada en el mdico mareado
este proceso. Frente a estas circunstancias donde la comu-
por el xito, mientras el problema que haba motivado
nicacin que se despliega es muy patolgica, la mejor pro-
la derivacin quedaba sin resolver.
teccin posible para los profesionales de la salud, consiste
Slo cuando el enfermo concurri nuevamente sin haber
en poseer conocimientos bsicos sobre el comportamiento
seguido la indicacin, comprendi lo que haba ocurrido
de las personas cuando estn enfermas y realizar trabajo
en realidad: el paciente haba logrado evitar la consulta
en equipo con reuniones de discusin de los casos clnicos
que por alguna razn no deseaba realizar.
ms complicados.
3-Los conflictos con la familia del paciente.
El anlisis conjunto permitir organizar los recursos del equipo con el objetivo de atender
al paciente y su familia y lograr restaurar o for-
Por otra parte, durante las internaciones, es bastante
talecer el vnculo y la alianza teraputica.
frecuente que el o los familiares de los enfermos

entren en conflicto con los mdicos a cargo de ellos,
generalmente a partir de malentendidos producto de
mecanismos defensivos, sobre todo proyectivos, ya que
cuando la angustia que produce la situacin es muy
intensa, se hace necesaria la existencia de un enemigo
real y concreto, ajeno a la persona del paciente, con
quien poderse enojar y descargar la rabia, consecuencia
de la frustracin y la impotencia que las enfermedades
graves o incurables producen.
Ej :La hija nica de una paciente terminal internada
en muy grave estado no poda aceptar que no se le
La transferencia:
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis describe y
estudia como un instrumento de la terapia psicoanaltica.
Consiste en la superposicin inconciente de modos de
relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente,
de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos
inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situacin real.
realizara a su madre ningn tratamiento para combatir
Podemos decir que la transferencia es lo irracional, lo
la enfermedad y que se la estuviera atendiendo con
inconciente, lo infantil, de la conducta, que coexiste con
tratamiento paliativo.Vena a acompaarla pero llegaba
lo racional, lo conciente, lo adulto, en serie complemen-
siempre un par de horas despus de lo que haba dicho
taria ( R. H. Etchegoyen.)
que hara, siempre nerviosa, se mostraba agresiva y le reprochaba al personal no atender a su madre, despreocuparse de ella y no haberle brindado ninguna contencin.
La transferencia es un fenmeno universal que tambin

acontece en las relaciones teraputicas no psicoanalticas, tales como en la relacin que se establece entre el
Tena una relacin conflictiva con la madre con quien
mdico y su paciente, en la cual debido al significado de
discuta permanentemente.
la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan espe-
cial que tiene asignado el mdico en nuestra cultura, se
paciente. Sin embargo, Freud no desarroll una teora
produce una situacin que favorece la reactivacin de
de la contratransferencia.
conductas infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el afecto de los mayores o de las figuras
de autoridad, la rivalidad entre hermanos, los enojos
exagerados, etc. .
El mdico debe siempre tener en cuenta que en los enfermos con trastornos de la personalidad es mucho ms
fcil provocar afectos y vivencias infantiles y que stas
finalmente perturbarn la relacin, la comunicacin y el
xito del tratamiento.
Los enfermos, muy a menudo, tienen emociones y
pensamientos acerca de sus mdicos y de la relacin que
mantienen con ellos, relacionados con las emociones
propias del pasado infantil, antes mencionadas.
En una publicacin de la Asociacin Mdica Americana
donde este tema se trata con profundidad. Entre ellos,

los de Heinrich Racker en Buenos Aires y Paula Heimann
en Londres, destacan el papel de la contratransferencia
como un instrumento en la terapia psicoanaltica.
Las emociones contratransferenciales en la relacin
mdico paciente, tienen que ver con las proyecciones
transferenciales de los pacientes y la cualidad de stas.
Las caractersticas de la personalidad y la historia de
vida del enfermo determinan, como hemos visto, dicha
cualidad.
La personalidad e historia de vida del mdico teir y
singularizar la contratransferencia.
(AMA), como resultado de una encuesta realizada a
Estas emociones son percibidas como sentimientos frente
pacientes de Clnica Mdica, apareci una enumeracin
a los pacientes. Algunos gratos, como la simpata, la admi-
de algunas de las ideas ms frecuentes.
racin, el cario, que el mdico reconoce con facilidad.
Pensamientos de los pacientes en relacin a

sus mdicos :
Pero en general cuando las emociones que se sienten frente
No le caigo bien, me parece que no le gusta cmo

acto.
Recin a partir de 1950 comienzan a aparecer trabajos
No est cuando lo necesito.
a un paciente son negativas, tales como aburrimiento, fastidio, repugnancia, desprecio, rabia, etc, son ms difciles
de reconocer, especialmente cuando el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo y no concibe que pueda
sentir por su paciente otra cosa que afectos positivos.
En realidad no le importo, soy uno ms que atiende por

obligacin.
Son importantes los temas bsicos de preocupacin de
Est ms interesado en ganar dinero que en sanar a sus
los enfermos tales como el miedo a morir, al deterioro
pacientes.
fsico, al dolor, que despiertan en el mdico emocio-
Me pide muchos estudios porque le interesa ms lo que

cobra que yo.
Soy tan slo un conejito de indias.
nes propias de su condicin de ser humano expuesto a

iguales riesgos.
Del mismo modo, el equipo mdico suele afrontar la
muerte de sus pacientes con dificultad.
No es capaz de ayudarme, no puede hacer nada por

m.
Podr ayudar a otros pero conmigo algo debe andar
mal porque mucho no me ayuda.
Cuando las personas que atienden a un enfermo no

se permiten pensar en la posibilidad de la muerte, dicha negacin de los cuidadores genera una barrera
para la expresin de los temores de los pacientes.
En realidad no puede darse cuenta de cmo me siento,

no puede entenderme.
Darse cuenta de la propia contratransferencia, consultar
Siempre hace entrar a fulano/a antes que a m.
sobre los pacientes a los otros miembros del equipo
Se puso celoso cuando le dije que haba consultado a
en los pases de sala y en los ateneos clnicos, as como
un especialista sin preguntarle a l.
el trabajo grupal en equipo, son imprescindibles para
La contratransferencia
que los profesionales de la salud puedan, adems de

intercambiar conocimientos, recuperar la distancia que
Este termino fue introducido por primera vez por Freud
posibilite operar tcnica y afectivamente sin involucrarse
en su trabajo Las perspectivas futuras de la Terapia
en exceso en un nivel personal perdiendo la objetividad.
Psicoanaltica, presentado en el Congreso Internacional

de Nuremberg en 1910.
En ese trabajo la describe como las emociones que apa-
recen en el analista como respuesta a las actitudes del
Finalmente, es correcto que si un mdico no puede corregir una contratransferencia negativa, derive a su paciente hacia un colega que pueda actuar con la distancia
operativa adecuada y generar una alianza de trabajo til .
Entristecerse, angustiarse, asustarse con el enfermo,
Empata
Este concepto es atribudo a Theodor Lipps (1909) ,
permite reconocer la magnitud de la conmocin por la

que atraviesa.
quien lo utiliz para describir un fenmeno afectivo que
Pero, si bien el enfermo necesita que su mdico com-
aparece en la relacin teraputica que denomin Ein-
prenda su emocin para sentirse acompaado y recono-
fuhlung, cuya traduccin literal es sentir dentro.
cido, es indispensable para l, que el mdico le proponga la forma de resolver el problema.
La empata es parte del mtodo llamado comprensin

psicolgica utilizado por las escuelas fenomenolgico-existenciales.
Karl Jaspers (n.1883) creador de la Psicologa Comprensiva , aplic este concepto de comprensibilidad a los
El segundo paso por lo tanto, es tomar distancia de lo

empatizado y realizar un anlisis valorativo de la situacin problemtica lo que permitir definir una propuesta
para solucionarla.
procesos psicopatolgicos.
En esto consiste entonces el mtodo de la comprensin
En EE.UU. el inters en la empata se debi al trabajo de
psicolgica :
Carl Rogers (1951, 1959).
1- Empatizar.
Este autor en su Psicoterapia centrada en el cliente, defini la empata como un proceso que
2- Tomar distancia.
permite al terapeuta entrar en el mundo del pa-
3- Valorar
ciente sin prejuicios, dejando de lado sus propios valores y sus propios puntos de vista.
La toma de distancia es lo que genera mayor dificultad.

Para ello es imprescindible que el mdico pueda objetivar la emocin empatizada, con lo cual se desidentifi-
Es decir que cuando un individuo escucha a otro con
ca y la vivencia afectiva desaparece, permaneciendo la
atencin, inters y concentracin, decimos que ha em-
ideativa.
patizado si logra sentir en s mismo, la emocin que el
Es decir, que cuando en algn momento del relato de su
otro relata y vivencia.
paciente, el mdico se angustia, dicha emocin , sobre
O sea que co-vivenciar ( sentir al mismo tiempo en el
todo si es intensa, podra perturbar la posibilidad de
propio interior) es empatizar.
elaborar estrategias y proponer decisiones .
Es imposible comprender qu le est pasando a un pa-
Si centra su pensamiento en lo que est sintiendo, por
ciente si quien lo atiende no co-vivencia lo que l siente,
ejemplo:
si no empatiza con l.
Por qu me angustia tanto lo que esta persona me
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo que

el paciente siente, (contratransferencia), sino una masiva
identificacin transitoria.
En cambio, cuando el paciente est relatando un hecho
muy doloroso, triste, dramtico o alegre para l, el
cuenta? .
No hay caso, cuando se tocan temticas de este tipo
pierdo la objetividad.
Estos temas me emocionan mucho
mdico que lo escucha puede sentir pesar por lo que
La emocin pasa a ser objeto del anlisis del su-
al otro le pasa o producirle placer el que le est yendo
jeto que la est vivenciando, con lo cual el yo
bien, es decir puede sentir una emocin del mismo tono
propio se independiza del yo del otro.
afectivo, pero no la vivencia de la emocin en la propia

interioridad, no hay un contagio de la emocin sino
un acompaar al otro.
En este caso decimos que se trata de una emocin
simptica de carcter contratransferencial. Existe
una distancia conservada y una clara diferenciacin
entre lo que el mdico y el paciente sienten.
Si bien es cierto que las vivencias de un paciente no

se pueden comprender sin empatizar con l, tambin
podramos decir que quedarse solamente en la empata
impide cumplir con la finalidad del encuentro mdico.
Diferentes autores han enfatizado aspectos diferentes del

proceso emptico.
Se han realizado intentos de medicin de la empata,
por ejemplo en enfermera.
Para ello se utiliz un panel de expertos que analizaban
entrevistas grabadas (C. Williams. 1979. EE.UU. ).
Ms cercano en el tiempo, M.H.Davis en 1983 elabor
un instrumento autoadministrable, para evaluar la empata , con 28 tems ( Interpersonal Reactivity Index), en un
intento de evaluacin estadstica del grado de capacidad
emptica de los miembros del equipo de salud.
Este tema no prosper como objeto de investigacin
4-Gineclogo a una paciente que lo consulta por dolor
clnica, y en nuestro medio nunca se plante.
en la mitad del ciclo menstrual: A Ud. le duele cuando
Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios

complejos sin comprensin de los miedos que sienten
en general las personas que deben someterse a procedimientos que les son extraos, con aparatos que nunca
-Paciente : Sabe doctor? A veces me siento sola...

-Mdico: A Ud. le vendra bien comprarse un perrito.
Si adems estos enfermos padecen fobias, los miedos
Se hace difcil para los enfermos, someterse a las veno-
pueden impedir que se realice el tratamiento o el estudio
punciones frecuentes, a las curaciones dolorosas , etc., si
programados.
el mdico y los enfermeros no demuestran comprensin
mientos y estudios se hagan durante la noche o sin un

horario fijo, porque como el enfermo est internado, el
profesional que tiene que realizarlos se atrasa o cambia
emptica, la que al permitir comprender el grado de sufrimiento psquico y fsico de algunos pacientes, favorece
que cada uno de los profesionales de la salud intervinientes haga todo lo posible para aliviar las molestias.
fin y al cabo no perjudica al paciente, el cual espera du-
Caractersticas semiolgicas del que escucha empticamente :
rante horas, sin que nadie sepa qu decirle, generndose
-Contacto visual :
el horario, frecuentemente sin avisar, pensando que al
incomodidad y malestar en los enfermeros, los mdicos

a cargo, el enfermo y sus familiares.
Ej :1-A un paciente al que se le deba realizar una segunda biopsia renal y se negaba a ella porque en la anterior
haba padecido mucho dolor y una descompensacin
emocional importante. Para evitar que la situacin se
5-Dilogo:
vieron, que no saben qu hacen, ni para qu sirven.
En la internacin es frecuente, que algunos procedi-
repitiera , se le propuso realizar la biopsia con hipnoleptoanalgesia.

Cuando el mdico le explic cmo iba a ser el proce-
La mirada debe ser expresiva, mostrar atencin, concentracin en lo que el paciente relata, inters en lo que
dice y deseo de comunicacin.
La mirada fija, poco expresiva, puede ser atemorizante,
del mismo modo que no mirar al paciente puede ser
interpretado como falta de inters y deseo de que la
consulta termine pronto.
-Postura :
dimiento, le aclar al enfermo, Ud. no se aflija porque
De frente al paciente, relajado, con tendencia a acercar-
esta anestesia, que no es general y por lo tanto no es
se.
riesgosa, acta produciendo amnesia , as que Ud. no se

va a acordar de nada de lo que le pas .
El paciente que ya haba consentido, se neg terminantemente al procedimiento, muy asustado y angustiado,
pensando que Voy a sentir todo de nuevo, solo que
despus no me voy a acordar de nada!!!!!
El mdico no entendi el miedo del paciente, no comprenda por qu su explicacin lo haba asustado en
lugar de tranquilizarlo.
2-A una paciente con cncer de la mama le apareci un
Se debe transmitir la sensacin de que se dispone del

tiempo suficiente para escucharlo.
La expresin facial debe ser congruente y acompaar la
mirada .
Las actitudes rgidas, las facies inexpresivas, as como
tambin los movimientos inquietos o la gestualidad
inadecuada para el contenido del relato, revelan falta de
inters, deseo de irse pronto, ausencia de escucha.
-Cualidad verbal :
ndulo en la espalda, se aterr pensando que se trataba
El tono debe ser audible para el paciente sin necesidad
de una metstasis. Le realizaron la extirpacin y cuando
de gritar, se debe modular con claridad para evitar mal-
fue a ver a su mdico para que le comunicara el resulta-
entendidos, la entonacin debe corresponder a lo que
do de la biopsia, ste, tratando de darle nimo exclam:
se habla.
Qu suerte, no es metstasis, se trata de un linfoma
-Contenido verbal :
muy tratable!
La enferma nunca se olvid de esa frase.
3-Paciente joven , concurre al especialista para el diagnstico con sus padres :
Los felicito, es Hodgkin tal como yo les anticip y tiene
muchas posibilidades de andar bien, podra haber sido
ovula, qu suerte! Quiere decir que es frtil....
mucho ms serio!
El paciente debe sentir que el mdico lo ha comprendido.

Parafrasear y reflejar son tcnicas tiles.( Ver Captulo VI:
La Entrevista Mdica)
Lo que el mdico diga como sntesis, esclarecimiento
o interpretacin debe poder diferenciarse de lo que el
paciente expres.
Debe drsele al enfermo la oportunidad de plantear
como:
dudas y realizar preguntas.
Obstculos a la escucha emptica :

-Falta de disposicin :
En la enseanza tradicional de la medicina y durante el
La esperanza firme que se tiene de una persona o cosa. Confiar es esperar o encargar con
seguridad y firmeza. Poner o encargar al cuidado de uno algn negocio u otra cosa.
ejercicio de sta, se valora la objetividad y la intelectualidad.
Los autores de habla inglesa hablan de una confian-
La empata es una tcnica que implica un compromiso
za general , refirindose a la capacidad que tienen las
afectivo, y es completamente subjetiva, por lo tanto
personas de confiar en los otros y de una confianza espe-
puede ser considerada como poco cientfica.
cfica que se refiere a la que se deposita en otro en una
Tambin es posible que genere el temor de que, al
relacin particular.
implementarla, el mdico no pueda tomar distancia de
As, una persona confiada en general podra descon-
la emocin y quede atrapado frente al paciente en una
fiar de su mdico y en este caso habra que analizar las
posicin inadecuada, que lo inhabilitara para el accionar
condiciones en las que se est desarrollando la relacin
mdico.
y la propia personalidad del profesional, con miras a
Todo esto obstaculiza el desarrollo de la empata.
encontrar alguna conducta o actitud perturbadoras que

pudieran ser corregidas.
-Dificultad para relajarse y concentrarse

plenamente en el paciente:
Tambin podra ocurrir que una persona que en general
Esto puede ocurrirles a los profesionales de la salud por
es de inestimable valor, pero por otra parte sera til
estrs laboral, dificultades en la vida personal o por co-
tratar de hallar las razones de esta actitud poco habitual,
rresponder a estilos de comportamiento particulares.
ya que si estn fundadas en mecanismos proyectivos o
Las personas con tendencia a la accin, poco reflexivas,

inquietas, las muy reprimidas o rgidas, los individuos a
suele desconfiar de la gente confe en su mdico, lo cual
idealizaciones, ser muy difcil que la confianza se sostenga en el tiempo.
quienes les cuesta escuchar al otro, cuando son profesio-
Pero si esta misma persona siempre desconfiada, tam-
nales de la salud procedern en su tarea con las mismas
bin desconfa de su mdico, sabremos que casi con
caractersticas que en su vida personal.
seguridad esto se debe a sus propios rasgos de personali-
-Falta de tiempo :
Si la tarea que se le impone al mdico supera sus posibi-
dad y el ganar su confianza ser muy difcil y depender

menos de la conducta del mdico y ms de las interpretaciones que hace el paciente.
lidades concretas, no podr desarrollar escuchas empticas muy frecuentemente porque para ello se necesita
Tambin es importante recordar que la confanza
tranquilidad y un tiempo de consulta adecuado.
ciega , es sntoma de procesos psicolgicos in-
-Ruidos e interrupciones :
maduros, sobre todo idealizaciones, que al no sustentarse en la realidad, independientemente de la
Tambin son barreras porque impiden que se genere el
capacidad del mdico tratante, generan un falso vn-
clima de calma necesario.
culo y una alianza teraputica en extremo frgil.
-Personalidad del paciente :

Algunos pacientes son reacios a exponerse emocional-
En la relacin mdico paciente la confianza es un fe-
mente, otros no pueden hacerlo por las caractersticas
nmeno que presenta caractersticas particulares,tales
de su personalidad.
como :
Los enfermos con trastornos psicticos, si bien pueden
La percepcin por parte del paciente de que su mdico
evidenciar una emocionalidad de gran intensidad y

desborde, no son empatizables porque la psicosis no es
co-vivenciable.
Hay que tener en cuenta que despiertan emociones contratransferenciales intensas en el equipo mdico, tales
como miedo, angustia, desconfianza, enojo.
La Confianza
El diccionario de la lengua castellana define la confianza
est interesado en resolver su problema

La conviccin de que tiene la capacidad y la formacin
necesarias para ello.
La certeza de sentirse aceptado sin ser juzgado.
La experimentacin de un sentimiento de seguridad,
y de ser cuidado.
Disminucin de las resistencias por el clima de contencin.
En medicina la confianza es indispensable para poder

afrontar las numerosas situaciones en las cuales la salud y
a veces la vida del paciente dependen de la habilidad de
quien lo est tratando.
Pero adems de la credibilidad debe existir una atmsfera de contencin y de cuidado.
La confianza se construye, y para ello se necesita algo de
el suyo.
Por qu no te ocups de la bsqueda bibliogrfica que
es tu fuerte as el jefe te escucha en el ateneo?
Honestidad :
La prxima semana no puedo verlo porque no voy a
atender.
tiempo. Segn las circunstancias, ese tiempo ser mayor
Me gustara que me ayudaras con la bsqueda biblio-
o menor.
grfica del ateneo porque no me dan los tiempos.
Existen actitudes contenedoras, que generan confianza y
Distancia:
otras que generan resistencias y desconfianza .
Su esposa ha mejorado todo lo que esperbamos. Ud
En sntesis, la confianza se genera con el tiempo

sobre la base del respeto al paciente como persona, la honestidad profesional y la coherencia
entre lo que se enuncia y cmo se procede.
ya fue informado de que en estos casos es improbable

que vuelva a caminar y adems siempre existe la posibilidad de una recidiva.
Empata:
Como Ud puede verlo, su esposa ha ido mejorando
Comunicaciones que debilitan o estimulan la confianza :

Juzgar o reprender versus comprender y alentar la correccin del error.
Indicacin autoritaria versus indicacin cooperativa.
Manipulacin versus honestidad.

Distancia versus empata.
Superioridad versus igualdad.
Rigidez versus flexibilidad.
con la rehabilitacin y en este momento ya puede

permanecer sentada bastante tiempo. Se la ve animada
y con muchas ganas de seguir trabajando.Por suerte, sus
funciones intelectuales se recuperaron por completo y,
aunque es poco probable que vuelva a caminar, debemos seguir trabajando.
0.Superioridad :
En realidad Ud. piensa que la paciente ha mejorado
pero si Ud estuviera especializado en el tema comprendera que esta mejora no va al fondo de la cosa. En
realidad estamos como al principio.
Ej.:Juzgar o reprender :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino cada
6hs. Ud no se est curando porque toma mal la medicacin. Debe prestar ms atencin.
Comprender y alentar la correccin del error :
La toma del medicamento no era cada 12hs sino
cada 6hs. Pero si tomando cada 12hs no result, antes
Igualdad :
Lo que Ud. me comunica me ampla el panorama y si
bien yo pensaba que no haba cambios de fondo, lo voy
a repensar a la luz de los argumentos que Ud. expuso.
Rigidez :
Ud. No necesita apoyo psicolgico. Si as fuera, yo se
lo habra indicado.
de cambiar de frmaco vamos a utilizarlo cada 6hs.
Flexibilidad :
Para que no se confunda se lo escribo.
Yo pensaba que Ud. poda manejarse sin apoyo psico-
Indicacin autoritaria :
lgico pero podemos hacer una consulta. En ese caso

me gustara que viera a un colega de mi confianza.
Ud. Tiene que olvidarse de que existe la sal. Despus de

todo es una cuestin de costumbre.
Indicacin cooperativa :
Tratemos de pensar qu tipos de alimentos son ms
tolerables para Ud. sin sal, o en todo caso la consulta
con la dietista podr orientarla en una forma diferente
Actitudes teraputicas:
Se trata de aquellas condiciones que establecen un marco al tratamiento, y que se deberan encontrar siempre
presentes :
de cocinar.
1-Tolerancia discriminada.
Manipulacin :
2-Disponibilidad del paciente y del mdico.
La prxima semana no puedo verlo porque me voy a
3-Escucha imparcial.
un Congreso donde expondr algunos casos, entre ellos
4-Compromiso condicional.
5-Responsabilidad,capacidad de tomar decisiones.
Es importante que la actitud del mdico de un modo

directo o indirecto, estreche el campo de tal manera que
las elecciones posibles no sean tantas, ni tan diversas .
6-Capacitacion profesional.
7-Capacidad para controlar el furor curandis.
Algunas indicaciones pueden ser flexibles y opcionales,

proponiendo el mdico, por ejemplo, que el paciente
1-Tolerancia discriminada:
recurra a la medicacin segn su necesidad.
Esta conceptualizacin fue desarrollada por J. Ruesch
Este mtodo es til cuando existe dolor crnico, hiper-
en su libro La comunicacin teraputica referido a los
termia, angustia.
tratamientos psicoteraputicos.
Se realiza un acuerdo con el enfermo para lo cual se le
En medicina general la aplicacin de este concepto pue-
debe ensear a reconocer sus propios sntomas, darles
de ser de gran utilidad.
un valor de intensidad y proceder a intentar su alivio
Se trata de que el paciente perciba desde el inicio mismo
segn la propuesta del mdico.
del tratamiento, que la consulta se desarrolla en un clima
Esta tcnica le permite al enfermo sentir que puede
de continencia afectiva, donde no es posible detectar
controlar algunas situaciones, que el mdico confa en su
signos de autoritarismo ni intenciones de dominacin
criterio, lo cual fortalece su autoestima, su autonoma y
por parte del mdico, y donde existe un profundo respe-
mejora la confianza y la alianza teraputica .
to por la singularidad del otro.
En cambio, en otras circunstancias el mdico debe
Slo el tiempo podr hacer que el paciente se convenza
proceder con mucha firmeza ya que la misma vida de su
de la veracidad de esta actitud de tolerancia, ya que
paciente puede estar en riesgo.
durante el transcurso de la relacin, existirn numerosas

ocasiones donde la autenticidad de la misma ser puesta
a prueba.
Ej : Paciente anorxica de 33kg y 1,65m de altura. La

enfema no quera ser internada pero tampoco se alimentaba. Llegado a este punto el mdico y los padres de la
El clima as creado, debe diferenciarse claramente de la
paciente la internaron y la presionaron para que comie-
ausencia de lmites, ya que tolerancia no es ni debe ser
ra. Pactaron que comiera para salir de la internacin.
sinnimo de caos, es ms , la tolerancia no es indiscrimi-
2-La disponibilidad del paciente y del

mdico :
nada.
El mdico debe saber que muy probablemente el paciente modificar algunas de sus indicaciones, aunque es
recomendable que lo consulte antes de hacerlo.
Si ste no fuera el proceder del enfermo, debera poder
tolerar dicha trasgresin y ms bien estudiarla como
un sntoma cuyo significado convendra develar.
Muchas veces las personas concurren al mdico sin estar

en condiciones de iniciar un proceso teraputico.
Sin embargo solicitan la consulta y van al mdico sea
porque sus familiares insisten, porque en realidad desean
depositar en otro la responsabilidad de su salud sin hacerse cargo de ella, porque en el trabajo as se lo exigen,
Tambin el mdico debe estar preparado para tole-
o bien porque la concurrencia al mdico se toma como
rar que sus enfermos no tomen decisiones, siempre y
una de las tantas rutinas de la vida.
cuando evale el por qu de esta conducta y piense que

es mejor aceptarla.
Del mismo modo, no todos los mdicos estn siempre

disponibles, por razones personales o laborales, sin
Las escuelas de la comunicacin plantean que cuan-
mencionar las dificultades quienes han elegido equivo-
do los pacientes atraviesan importantes situaciones de
cadamente su especialidad, o lo que es an ms grave la
crisis y estn excitados, confundidos, muy angustiados
carrera misma.
o deprimidos, las posibilidades ilimitadas de eleccin se

convierten en una carga ya que , por su estado mental,
no pueden evaluar alternativas .
Lamentablemente sin esta disponibilidad del mdico y

del paciente es muy difcil que se logre un xito teraputico.
Quienes padecen enfermedades graves viven con

frecuencia momentos de gran angustia e incertidumbre
Adems la falta de disponibilidad afectiva de-
relacionados con la evolucin de su enfermedad
termina la falta de disponibilidad efectiva .
En aquellos casos, en los que adems existe un cierto

grado de fragilidad del yo, se dificulta la toma de deci-
Si el paciente no puede contar con su mdico cuando lo
siones.
necesita, de un modo directo o habiendo ste implementado recursos para ello ( horarios, telfonos, reem-
plazantes, etc.), no se establecer la confianza necesaria.

La disponibilidad del paciente, se manifestar en la acti-
que en situaciones crticas el mdico debe resolver

para proteger la vida y la salud de su paciente.
tud de cooperacin que revela al acomodarse a los ho-
Cuando tanto el paciente, como su familia comprueban
rarios posibles, al concurrir puntualmente, al no retacear
que el mdico o el equipo de salud es capaz de prote-
informacin, etc., y tambin en la disposicin a exponer
ger al enfermo, se favorece el vnculo y se fortalece la
francamente todo aquello que le sea til al mdico para
alianza teraputica
su diagnstico y/o tratamiento.
3-La escucha atenta e imparcial:

Se refiere a la disposicin del mdico a escuchar atentamente, intentando comprender, sin juzgar, sin aconsejar
y sin entrar en controversias con el paciente.
6-Capacitacin profesional:
La slida formacin profesional, y una vasta experiencia institucional permitirn al mdico como a todos los profesionales de la salud cumplir su tarea de modo eficientemente.
Se trata de una escucha emptica que permite valorar

mejor la situacin de la persona enferma como totalidad
La formacin cientfica y la capacitacin funcionan tam-
y por lo tanto favorece la decisin acerca del tipo de
bin como contencin.
intervencin a proponer, teniendo en cuenta que la no
Para ser teraputico, el sostn afectivo debe estar ba-
accin es tambin una intervencin.
sado en el conocimiento.
En algn momento los pacientes atraviesan un desborde
7-Capacidad de control del furor curandis:
emocional. En esas circunstancias la catarsis verbal puede producir alivio, si la escucha es atenta y comprensiva .
Esto no es simple cuando la ansiedad es intensa, sobre
Este concepto lo mencionan Freud S., H.H.Strupp y

J.L.Binder .
todo en los pacientes con enfermedades severas o cuan-
do el diagnstico es de gravedad.
La tendencia primera es tratar de acallar el desborde,
tal cual suelen hacer muchas veces los amigos de los
pacientes, mediante consejos o reclamos de valor y
La experiencia nos indica que el impulso de hacer

algo,aunque no haya nada activo que convenga hacer, se
presenta con bastante frecuencia durante el tratamiento
de los pacientes graves, sobre todo si son jvenes.
firmeza, o fomentando falsas ilusiones que luego son
La regresin que se produce en los enfermos en estas
imposibles de sostener y perturban la comunicacin y la
circunstancias, favorece sus mecanismos de idealizacin
alianza teraputica.
y proyeccin, lo que a su vez estimula el narcisismo del
4-Compromiso condicional ( J. Ruesch)
mdico, ya que es muy tentador creer que se es tan
La tarea mdica exige compromiso del mdico y del paciente.
maravilloso como piensa el paciente y que no hay otro

que pueda ayudarlo o que quiera hacerlo.
Si el mdico no est alerta a estos dinamismos, tender
a sentirse poderoso, inteligente y omnipotente, corrien-
El mdico debe estar atento a su paciente, a lo que l le
do el riesgo de actuar sin reflexin, embarcndose en
est comunicando, tratando de no caer en una tole-
situaciones complicadas, que a la postre, resultan muy
rancia indiscriminada de sus acciones. Tampoco es til
difciles de solucionar o de controlar.
mantener una actitud distante y desinteresada.
Confirmacin Reconocimiento :
Sostener cuidadosamente el encuadre y una adecuada

distancia operativa, impiden el exceso en el compromiso con la confusin que esto genera y el perjuicio
causado al paciente y tambin al mdico.
5-Responsabilidad,capacidad para tomar

decisiones:
es que el interlocutor se sienta aceptado, reconocido y

respetado independientemente de que se compartan o no
sus ideas.
Esta accin teraputica no es ilimitada ya que algunas
personas con perturbaciones psiquitricas importantes
Es necesario recordar en todo momento que la relacin
pueden hacer planteos, tener sentimientos o desarrollar
mdico paciente es igualitaria pero asimtrica.
conductas, que ningn profesional de la salud confirmara.
El mdico es responsable de la salud de la persona

que lo elige como tal y si bien las indicaciones mdicas se le proponen al enfermo, que en ltima in-
10
Confirmar es un modo de comunicacin cuyo objetivo
stancia decide si las seguir o no, tambin es cierto
Por ejemplo, las planificaciones suicidas u homicidas,

las compulsiones a robar, a jugar patolgicamente, las
conductas adictivas, los pensamientos racistas, los actos
exhibicionistas, las manipulaciones, la deshonestidad,
etc.
Pienso que est actuando con prudencia
La confirmacin se implementa mediante enunciados,
Estimular :
comentarios e incluso, por medio de expresiones no

verbales que producen en la persona a la cual van dirigidas un incremento en la autoestima y un fortalecimiento
de las funciones del Yo.
Estimular la reflexin en el interlocutor por medio de

preguntas, o repitiendo con otras palabras lo que ste
expresa (parafrasear) o realizando sealamientos que
inducen al otro a que se explaye o explique ms.
Si el mdico que sigue siendo una figura de autoridad
Para el paciente significa ser el centro de atencin del
merecedora de respeto y muchas veces tambin de
mdico, porque lo que dice es considerado valioso.
admiracin se dirige a su paciente hacindole sentir que
Empatizar :
es una persona valiosa y respetable, el paciente se siente

reconocido y valorizado, lo que funciona como un estmulo
Las frases que implican comunicacin emptica, calidez,
y motivacin para su progreso personal.
comprensin, escucha atenta, hacen que la persona que
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferen-
est contando algo lo sienta digno de despertar el inte-
cia y negacin de las experiencias y presencia del
rs de una figura de importancia como es el mdico.
otro. Hace que las personas se sientan mal, des-
Actitudes que confirman al otro :
calificadas, dignas de menor consideracin.
Expresiones confirmatorias :
Responder la pregunta del paciente .
Acordar Fortalecer Apoyar.
Estimular.
Empatizar.
-Modo relajado pero firme.

-Amabilidad y calidez .
-Mantener contacto visual.
-Utilizar un tono de voz expresivo.
-Evitar palabras tcnicas.
-Mantenerse cerca del paciente mientras se le habla.
-No parecer serio ni preocupado.
-Estar atento a lo que el paciente dice.
Responder la pregunta del paciente :

Implica que se le est prestando atencin y que su pre-
-Recordar que el mundo mdico, sus aparatos y rutinas

les son extraos a los legos.
gunta merece ser respondida.
Expresiones desconfirmatorias :
Acordar Fortalecer - Apoyar
No responder las preguntas.
Reforzar lo que el otro afirma, implica que dicha afirma-
Interrumpir.
cin es vlida.
Significa que lo que el otro dice es lo bastante inteligente y trascendente como para despertar la atencin del
Irrelevancia - No pertinencia.
Tangencialidad.
que escucha.
Incoherencia.
Ej :
Incongruencia.
Me doy cuenta de que tu planteo es muy til
No responder las preguntas :
Tu punto de vista es muy interesante, me estimula a

pensar
Me parece bien que tome el medicamento a la noche,
as de paso lo ayuda a dormir mejor
Expresar entendimiento, reforzar una conducta o una
idea hace que el otro se sienta acompaado y sostenido.
Ej.:Me doy cuenta de lo que quiere decir
Con tu actitud, pienso que te ir bien
Implica que lo que la persona dijo no merece ser

atendido ni contestado porque no tena valor o
porque la persona misma carece de valor.
Interrumpir:
Implica que lo dicho es tan poco relevante que
no merece ser escuchado y adems que produce impaciencia en el interlocutor.
Lo que dice parece razonable

Me impresiona muy bien tu progreso
Veo que ests adelantando
Irrelevancia - No pertinencia :
11
Responder una pregunta anterior o continuar con

lo que se estaba diciendo antes de la pregunta.
Descalifica dicha pregunta y al que la realiz.
La confirmacin de los miembros del equipo

de salud :
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
Tangencialidad:
Responder breve y rpidamente , como una formalidad, como por obligacin y de inmediato darle un giro diferente a la charla .
sus propios colegas.

En la medicina actual algunas circunstancias del ejercicio
profesional conspiran en contra de dicho reconocimiento: las presiones del tiempo, las rotaciones de las tareas,
las guardias sobre todo en los mdicos jvenes, que por
otra parte, son quienes ms necesitan ser confirmados.
Ej.:-Qu pena que te duela la cabeza..., pero el otro

da aunque el dolor de cabeza me mataba, fui al cine
y vi aquella pelcula tan interesante, de la que te haba
hablado.........
(Lo que dices est muy bien, pero ahora volvamos a lo
nuestro...)
A ningn profesional de la salud le agrada ser tratado

como si su tarea fuera insignificante o como si sus propuestas fueran poco tiles o poco interesantes.
Son actitudes desconfirmatorias: cuando un colega
modifica la medicacin que otro indic sin consultarlo
previamente o, por lo menos, sin decirle al paciente que
comience con la modificacin y que l hablar con el
Incoherencia:
sugiere espaciar las consultas con el psiclogo o vicever-
Responder a la pregunta con frases incompletas, o un
sa, sin acuerdo previo con el otro profesional; cuando
largo discurso retrico lleno de giros, subfrases y genera-
los encargados de estudios especiales informan a los
lizaciones, de tal modo que es muy difcil de seguir.
pacientes antes que al mdico de cabecera y tantas otras
El otro se siente descalificado y adems ignorante.

otro profesional para informarle; cuando el psiquiatra
Incongruencia:
Actuar de modo discordante con el mensaje verbal.
Ej . : Lo que me conts es muy interesante...., ( mientras dice esto, toma una revista y la hojea).
(Se trata de un doble mensaje) .
formas de comportamiento que dan a entender que el

otro profesional involucrado es en realidad de menor
jerarqua mdica y/o cientfica.
Estas conductas implican una minimizacin tcita de la
importancia de la tarea que el otro colega est realizando.
Este es un mensaje que los pacientes perciben perfectamente y socava la relacin con alguno de los dos miembros intervinientes, dependiendo ello de la fortaleza de la
alianza teraputica y la confianza establecidas .
Actitudes desconfirmatorias :
Tambin termina destruyendo la idea del trabajo en equipo

y favorece las manipulaciones de algunos pacientes.
Ejemplo
Paciente preocupado :
Yo s que frente a lo que tienen otros pacientes lo

mo es una pavada....pero estoy preocupado y miedoso.........
Respuestas desconfirmatorias :
Asimetra de la relacin teraputica- La

alianza teraputica
-No se preocupe, la ciruga que le van a hacer es muy
La relacin mdico-paciente es asimtrica desde el punto
simple y rpida.
de vista de los roles que ambos desempean. El paciente
-Por qu no se entretiene mirando la TV? As el tiempo
es quien necesita ser ayudado a recuperar su salud .El
se pasa ms rpido .
mdico es quien posee los conocimientos y las habilida-
-Que no se diga!!!!!!!!! Si fuera un parto Qu hara?
des para satisfacer dicha necesidad.
No se le permite al paciente hablar de sus temores.

Se lo descalifica minimizando su preocupacin.
Se transmite la sensacin de que efectivamente el personal de salud tiene cosas mucho ms importantes que
hacer y no puede perder tiempo con la pavada que le
12
Resumen
pasa a este enfermo.
Sin embargo a pesar de la asimetra propia de esta

relacin , hay que tener siempre presente que esto no
significa desigualdad de los miembros de sta.
Por otra parte, para que el paciente pueda ser ayudado ,es necesario que se desarrolle en l una actitud de
cooperacin y confianza , llamada alianza de trabajo o
alianza teraputica.
La alianza puede perturbarse por el enojo del paciente
Es difcil preparar a los pacientes para realizar estudios
con su mdico. Casi siempre se trata de una reaccin
complejos sin comprensin de los miedos que sienten.
transferencial (interpretaciones de abandono, celos de

otros pacientes).
Las actitudes excesivamente cariosas hacen sentir al
paciente que es el enfermo favorito , lo que exacerba
celos infantiles.
Escucha comprensiva y alianza cmplice: diferencias .
Mecanismos de defensa :identificacin, contraidentifica-
Caractersticas semiolgicas del que escucha empticamente: tipo de contacto visual, postura corporal,
cualidad y contenido verbal.
Barreras en la escucha emptica: falta de disposicin
,dificultad para relajarse y concentrarse plenamente en
el paciente, falta de tiempo,ruidos e interrupciones, las
caractersticas de la personalidad del paciente.
cin, manipulacin.
La confianza
Los malentendidos. Las proyecciones.Confianza y alian-
Confianza general , capacidad que tienen las personas
za.
de confiar en los otros.
La transferencia:
Confianza especfica se refiere a la que se deposita en
Es un fenmeno universal, que el psicoanlisis

describe y estudia como un instrumento de la
otro en una relacin particular.

Confianza ciega e idealizacin.
terapia psicoanaltica que puede ser aplicada a

la relacin mdico-paciente. (Momento afectivo
La confianza se genera sobre la base del respeto
de Lan Entralgo).Consiste en la superposicin
al paciente como persona, la honestidad profe-
inconciente del pasado infantil del paciente con
sional y la coherencia a travs del tiempo.
el presente, de tal manera que en sus conductas

en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos inadecuados , como
afectos desajustados que no corresponden ni en
calidad ni en magnitud a la situacin real.
La contratransferencia
Se trata de emociones que el mdico percibe frente
a los pacientes consecuencia de la interaccin entre la
transferencia y sus propias experiencias de vida. Pueden
ser positivas o negativas,siendo en este ltimo caso ms
difciles de aceptar, especialmente si el mdico tiene una
imagen idealizada de s mismo.
Si un mdico no puede corregir una contratransferencia
negativa , es correcto que derive a su paciente hacia
un colega que pueda actuar con la distancia operativa
adecuada y generar una alianza de trabajo til .
Empata
Covivenciar ( sentir la vivencia emocional del paciente
en el propio interior) es empatizar.
Esta emocin contagiada no es una reaccin a lo
que el paciente siente , sino una masiva identificacin
transitoria.
Cuando se acompaa al otro sin covivenciacin se
habla de simpata.
El mtodo de la comprensin psicolgica

consiste en:
Existen comunicaciones que debilitan la confianza y

otras que la favorecen:
Juzgar vs. comprender,autoritarismo vs.cooperacin,
manipulacin vs. honestidad, desinters vs. empata,
superioridad vs igualdad, rigidez vs. flexibilidad.
Actitudes Teraputicas:
Tolerancia discriminada, disponibilidad del paciente y
del mdico,escucha imparcial, compromiso condicional,
responsabilidad, capacidad de tomar decisiones, capacitacin profesional, capacidad para controlar el furor
curandis.
Confirmacin Reconocimiento:
Confirmar es un modo de comunicacin que tiene como
objetivo que nuestro interlocutor se sienta aceptado,
reconocido y respetado independientemente de que
compartamos o no sus ideas, (siempre que stas no sean
francamente patolgicas).
La desconfirmacin, en cambio, expresa indiferencia
y negacin de la importancia de las experiencias y
presencia del otro. Hace que las personas se sientan mal,
descalificadas, dignas de poca consideracin.
Expresiones confirmatorias: responder la pregunta del paciente, acordar, fortalecer, apoyar, empatizar.
Expresiones desconfirmatorias: no responder las preguntas, interrumpir.Comportarse con irrelevancia, no perti-
1- Empatizar.
nencia, tangencialidad, incoherencia, incongruencia,
2- Tomar distancia.
Actitudes que confirman al otro: Modo relaja-
3- Valorar
do pero firme, amabilidad y calidez ,mantener contacto
13
visual, utilizar un tono de voz expresivo, evitar palabras

tcnicas, mantenerse cerca del paciente mientras se le
habla, no parecer serio ni preocupado, estar atento a lo
que el paciente dice.
Recordar que el mundo mdico, sus aparatos y rutinas les son extraos a los legos.
La confirmacin de los miembros del equipo

de salud :
El personal del equipo de salud tambin necesita del
reconocimiento y la confirmacin de los pacientes y de
sus propios colegas.
Referencias:
32- Identificacin : proceso psicolgico mediante el cual
un sujeto asimila un aspecto, una propiedad, un atributo
de otro y lo hace propio. (pgina 137)
14
La entrevista mdica
Al tomar historias sigue cada lnea de pensamiento, no hagas
I keep six honest servingmen
preguntas que dirijan la respuesta, nunca sugieras, permite
(They taught me all I knew)
que el paciente se queje en sus propias palabras.
Their names are What and Why and When
William Osler. 1903. Aforismos
And How and Where and Who.

Rudyard Kipling (1902). The Elephants Child
Contenidos :
Este captulo est dedicado a detallar los aspectos tcnicos de la entrevista mdica.
Tipos de entrevista.
Entrevistas orientadas a recabar informacin: de admisin, para realizar la historia clnica, de evaluacin de la
evolucin de los tratamientos, de los proyectos de investigacin.
Entrevistas psicoteraputicas.
Entrevistas de los mdicos especialistas.
Entrevistas en las emergencias.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las entrevistas stas se pueden clasificar en: dirigidas, semidirigidas,
libres.
Las fases de la entrevista mdica :
Preparacin: Anticipacin. Planificacin. Preconceptos del paciente. Preconceptos del mdico. Preparacin del lugar en el
que se desarrolla la consulta. Ansiedades personales.
Iniciacin: Clima teraputico. Contencin. Comentarios personalizados. Motivo de consulta. Objetivo de la consulta.
Exploracin: Historia de los problemas. Expresin de sentimientos. Examen fsico
Terminacin: Encuadre. Resumen breve y especfico del problema . Objetivo consensuado. Contrato. Dudas e inquietudes
del paciente.
La formulacin e preguntas. Tipo de preguntas: Preguntas exploratorias. Preguntas clarificadoras. Preguntas cerradas. Preguntas abiertas. Preguntas mixtas. Preguntas con varias opciones. Preguntas inadecuadas.
El silencio
Tcnicas verbales: Parafrasear. Repetir o reiterar. Reflejar. Esclarecer o clarificar. Argumentar. Sealar. Interpretar.
Aconsejar.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista mdica.
Intervenciones teraputicas. Intervenciones no teraputicas.
La entrevista mdica
La entrevista mdica, sigue siendo una herramienta de fundamental importancia en la prctica clnica, no solamente
interpersonal que se genera, se facilita la comunicacin de

dicho diagnstico y de la propuesta de tratamiento. Adems,
permitir el control y la evaluacin de los resultados de la
teraputica implementada.
porque permite recabar la informacin necesaria que funda-
No hay que confundirse pensando que la entrevista es una
mentar una hiptesis diagnstica, sino porque en el espacio
tarea mdica orientada tan slo a obtener informacin espe-
cfica y que terminar cuando se haya conseguido sta,
Existen diferentes modos de entrevistar segn el objetivo
como si un mdico fuera un mero encuestador .
que se desee lograr, lo cual implica que tambin el tiem-
Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
po invertido es variable.
mento de encuentro de los participantes de un vnculo
Es importante considerar que, si bien los aspectos afecti-
comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del
vos y dinmicos que tienen lugar entre los involucrados,
tiempo , modificndose y evolucionando al unsono con
en muchas entrevistas no ocupan el foco de la atencin
sus protagonistas.
del entrevistador, no por ello dejan de tener existencia
De esta forma, la entrevista mdica presentar las caractersticas propias de la relacin dentro de cuyo marco
tiene lugar.
y es conveniente tener por lo menos nocin de lo que

acontece en el terreno relacional e interaccional para
tomar medidas en caso de ser necesario.
Adems de todo lo antedicho, la entrevista mdica es en

s misma teraputica ,
Pueden ser clasificadas del siguiente modo:
Puesto que desde el mismo momento en que una
1-Entrevistas orientadas a recabar informacin:
persona decide recurrir al mdico con el objetivo de que

ste le ayude a conservar su salud o porque se siente
enferma y desea sanar, comienza a percibir cierto alivio
ya que ir al encuentro de un profesional que con sus
Historia Clnica
conocimientos le brindar las herramientas para lograr
Seguimiento.
estos propsitos.
Este sentimiento de compartir con otro una carga con
otro al que se le supone un saber y un saber qu hacer,
disminuye la angustia y permite organizar mejor los
recursos propios para afrontar la situacin.
Admisin.
Proyectos de investigacin.
2-Entrevistas psicoteraputicas.
3-De los mdicos especialistas.
4-En las emergencias.
Sucede con bastante frecuencia que algunos sntomas

se alivian o llegan a desaparecer luego de la visita al mpor l.
1.Entrevistas orientadas a recabar informacin.
Estas curas llamadas transferenciales (Ver captulo V:
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
Aspectos psicoteraputicos de la relacin mdico-pacien-
relacional queda en un segundo plano .
te), son de duracin breve y a veces conspiran contra
Entrevistas de admisin.
dico, antes de haberse iniciado el tratamiento prescripto
el tratamiento, ya que facilitan el abandono de ste o

retardan su inicio al pensar los pacientes que el problema se resolvi.
La primera entrevista que se realiza est siempre claramente dirigida a lograr esencialmente una aproximacin
diagnstica .
Lo que predomina es la recoleccin de informacin,
teniendo en cuenta que la informacin en medicina no
solamente est referida a datos objetivos .
Entrevistas para realizar la historia clnica.

Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los tratamientos.
Entrevistas de proyectos de investigacin.
Admisin .
As se llama a la primera entrevista que se le realiza a un
paciente en un servicio hospitalario. En algunos pases
esta denominacin se aplica a la entrevista de ingreso
El mdico observar atentamente tambin la afectividad
en un hospital o en un sistema de salud y se reduce a
del paciente, su estilo de comportamiento, las caracters-
la recoleccin de los datos de filiacin y demogrficos,
ticas de su pensamiento y su modalidad de relacin, ya
tiles sobre todo, para definir quin se hace cargo de los
que todos los datos obtenidos de este tipo de observa-
gastos que la atencin del paciente originar.
cin constituyen una rica y til informacin adicional

que contribuyen a la implementacin de un tratamiento
mdico ms efectivo.
Entrevistas para confeccionar la historia

clnica completa .
Algunos mdicos trabajan en equipo con colegas ms
jvenes que se encargan de realizar esta tarea. En la
internacin, los mdicos residentes son quienes habitualmente la realizan .
Los mdicos clnicos por lo general, elaboran una his-
obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
toria clnica completa en la primera entrevista a la que
la patologa aguda .
se ir incorporando paulatinamente, informacin con el

transcurso del tiempo.
Entrevistas de los proyectos de investigacin .

En estas entrevistas los datos son recogidos mediante
Es diagnstica y tambin teraputica.

De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las
entrevistas stas se pueden clasificar en :
1.Entrevistas dirigidas.
cuestionarios, tablas o inventarios ya que la informacin
2.Entrevistas semidirigidas.
lograda debe tener cierta particularidad de estandari-
3.Entrevistas libres.
zacin para poder ser analizada a posteriori, con una

metodologa estadstica.
Entrevistas de evaluacin de la evolucin de

los tratamientos .
1.Entrevistas dirigidas .
Este tipo de entrevista suele ser muy til en las emergencias.
Son ms breves que las primeras entrevistas, salvo que
Estn realizadas sobre la base de preguntas que el Mdico for-
al problema original que motiv la primera entrevista ,
mula orientadas a recabar informacin rpida y especifica ,
se le agregara un nuevo tema mdico a resolver o que
acerca del problema a tratar . Las preguntas tendrn siempre
el tratamiento prescripto no estuviera produciendo los
un contenido de fcil e inmediata comprensin , y se tratar
efectos deseados.
de que el paciente se exprese lo ms concisamente posible .

Esta modalidad de entrevista es ideal en las emergencias,
2.Entrevistas psicoteraputicas.
La informacin es fundamentalmente psicosocial. Los
tambin puede ser utilizada en las consultas de control.
signos y sntomas que se recaban corresponden al rea
Ventajas.
del pensamiento, de los afectos o del comportamiento .
Se recoge informacin concreta y especfica.
El objetivo no est focalizado en recabar informacin
Se obtienen los datos clnicos que el entrevistador con-
sino en producir cambios en el rea de su competencia:

atenuacin o desaparicin de sntomas emocionales
displacenteros, mejoramiento de los vnculos interpersonales, del propio rendimiento intelectual, personal, etc.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender
de la orientacin del terapeuta .(Psicoanalista Freudiano, Kleiniano o Lacaniano, Psicoterapeuta Dinmico ,
Sistmico, Fenomenlogo, Gestltico, Jungiano, Analista
de la Existencia, Cognitivo, Conductista, Transaccional,
etc.)
3.Entrevistas de los mdicos especialistas .

En este caso todo el esfuerzo se concentra especificamente en lograr informacin del rea que les compete.
Generalmente estos profesionales reciben a sus pacientes
por derivacin de otros colegas, especialmente mdicos
clnicos.
Pero en los ltimos aos, los pacientes suelen solicitar
ser atendidos por un especialista directamente, lo que
sidera crticos.
No se favorecen las manipulaciones por parte del paciente y/o su familia.
Los problemas pueden ser evaluados rpidamente.
La prescripcin de soluciones tambin puede ser ms
rpida.
Podra ser considerada ms eficiente ya que no se invierte tiempo en la exploracin de reas no relacionadas con la dificultad a tratar.
Desventajas.
La poca escucha que conspira contra la empata puede
facilitar los errores de apreciacin.
El paciente queda ubicado en una posicin de pasividad.
Se dificulta la creacin de la alianza necesaria para una
firme adherencia al tratamiento.
muchas veces confunde y produce retrasos en el diag-
La informacin ser forzosamente incompleta.
nstico.
No se puede evaluar la capacidad de comprensin y

resignificacin del paciente
4.Entrevistas en las emergencias .

La entrevista est orientada especialmente a lograr la
2.Entrevistas semidirigidas .
Durante estas entrevistas se alternan momentos de expresin libre con preguntas centradas en aquellos temas , que
el Mdico evala como de mayor importancia clnica o que
exigen a su juicio mayor precisin.
Resumen.
Objetivo.
Contrato.
Dudas del paciente.
Ventajas.
La escucha emptica favorece una alianza teraputica
firme.
Permite evaluar y estimular los recursos propios del paciente para definir, confrontar y resolver.
1.Preparacin.
Esta fase comprende todo aquello que se moviliza cuando
el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
mdico.
Estimula el fortalecimiento del Yo.

El paciente se compromete con el proceso teraputico.
Favorece la adherencia al tratamiento.
Anticipacin.
Es un mecanismo til para prepararse a enfrentar una
situacin nueva o poco habitual. Las personas ms sanas
psicolgicamente pueden utilizar este mecanismo sin
Desventajas.
Insume ms tiempo.
dificultades. Comprende todas las fantasas que se tejen

alrededor del encuentro mismo. Es el momento en que
se inicia el efecto teraputico de la entrevista. Tiene que
ver con el compartir con alguien idneo, preparado para
Son aquellas en las cuales el mdico no pregunta, ni orienta
el discurso del paciente . Este es el tipo de entrevista propia
del psicoanlisis.
resolver el problema.
Planificacin .
La planificacin forma parte del mecanismo de anticipacin. Est constituida por todas las disposiciones y
medidas que se toman para poder realizar la consulta:
Las fases de la entrevista mdica.
modificacin de los horarios, cambios en las tareas habi-
1-Preparacin:
tuales etc..
Anticipacin.
Las dificultades, los errores o la ausencia de los recaudos

que se deben tomar para concretar la consulta, pueden
Planificacin.
ser indicadores de resistencia no conciente a realizarla,
Preconceptos del paciente y del mdico.
por temor al diagnstico o de fallas en la capacidad de
Preparacin del mbito donde se desenvuelve la con-
organizar el tiempo y las actividades no habituales.
sulta.
Ansiedades personales
Preconceptos del paciente.
2-Iniciacin:
Son el conjunto de las ideas que el paciente tiene acerca
Clima teraputico.
Contencin.
Comentarios personalizados.
del mdico que lo va a atender. Estas ideas tienen una

directa relacin con la persona que lo recomend.
Cuando no es as, estarn asociadas con la institucin a
la que el profesional pertenece, o con el hecho de ser
docente universitario, etc.
Motivo de consulta.
3-Exploracin:
Historia de los problemas.
Evaluacin de los sentimientos.
Examen fsico.
Preconceptos del mdico.

No slo el paciente teje fantasas alrededor del mdico.
ste a su vez tambin elabora suposiciones acerca de la
persona que lo va a consultar. A veces, estos pensamien-
4-Terminacin:
tos estn fundados en comentarios del colega que deriva
Encuadre.
al paciente, o de la secretaria que lo recibe o tienen que
ver con su edad, etc.
Estos comentarios ponen de relieve que la escucha,

adems de ser atenta fue emptica y que el mdico se
Preparacin del lugar donde se desarrolla la

consulta .
El mdico personalmente o alguien delegado por l, ser
quien prepare el lugar donde se va a recibir al paciente.
ha mostrado interesado en todo lo que el paciente le ha

dicho.
Motivo de consulta.
Deber considerar desde el nmero de sillas, en el caso
Se define claramente qu fue lo que concretamente motiv
de que ste concurra acompaado, hasta que, los rece-
al paciente a tomar la decisin de consultar .
tarios, folletos y formularios que pueda necesitar estn

al alcance de la mano , as como su agenda de trabajo,
etc.
Hay que tener muy presente que muchas veces las personas concurren al mdico consultando por problemas
Estar preparado (anticipar), permite trabajar ms rela-
menores, ya que no registran o no quieren registrar que
jado para crear un clima de cordialidad y eficiencia, sin
tienen problemticas o sntomas mucho ms serios.
disarmonas ni interrupciones.
Ansiedades personales .
Son las que se movilizan antes de una entrevista, tanto
en el paciente como en el mdico. En el primero tienen
que ver con la enfermedad y con todas las fantasas que
3.Exploracin.
- En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedican al tema principal de sta , la afeccin del paciente
- Finaliza con la realizacin del examen fsico.
giran alrededor del estar enfermo.

En el mdico, se relacionan habitualmente con su
autoestima y con los temores producidos por falta de
confianza acerca de la propia capacidad para desempearse en la tarea.
Como es de suponer, estas ansiedades, son razonablemente mayores en los mdicos con menor experiencia.
2.Iniciacin.
Comienza con el encuentro con el mdico . En esta etapa

Se trata del relato de las dificultades o problemas que
traen al paciente a la consulta.
Se pregunta todo lo que se relacione con dichas dificultades.
Se profundiza el motivo de consulta. Se evala si ste
coincide con lo que el mdico considera como la enfermedad actual y se recaba la informacin correspondien-
las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn
te a los antecedentes de sta.
con la realidad.
Expresin de sentimientos.
Se evalan las emociones referidas a lo que est
Clima teraputico.
Se establecen las bases de la relacin. Una actitud
contando el paciente, tratando de detectar su situacin

emocional actual y su modalidad o estilo para enfrentar
problemas de salud.
amable y relajada , la escucha atenta, las preguntas

oportunas por parte del profesional demuestran inters
y concentracin, adems de generar un clima particular
que producir confianza en el paciente.
Contencin.
El clima teraputico antedicho funciona conteniendo las
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el

examen fsico del paciente
4.Terminacin.
Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que re-
ansiedades relacionadas con el problema que trajo al
girn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
paciente a la consulta. En este momento se confrontan
de la salud.
con la realidad las expectativas referentes a la figura del

mdico.
Encuadre, se aclaran las reglas y normas.

Resumen breve y especfico del problema
que trajo al paciente a la consulta y de cul es el plan
que el mdico propone para resolverlo.
Objetivo consensuado.
Estos comentarios aparentemente intrascendentes permiten la distensin .
Consiste en lograr el acuerdo con lo que el mdico pro-
Una forma de iniciar el proceso de conocimiento del
puso, mediante alguna negociacin de ser esto necesa-
que consulta, sin tocar temas que generen angustia o
rio y posible.
resistencias y por lo tanto bloqueos,es iniciar la entrevis-
Contrato.
El paciente asume el compromiso de respetar el encuadre y los objetivos consensuados.
Dudas e inquietudes del paciente .
ta averiguando los datos de filiacin y demogrficos para

luego seguir con el motivo que origin la concurrencia
que, por otra parte, es el tema del cual el paciente desea
hablar.
Es conveniente que, antes de finalizar la entrevista, se

deje un tiempo para que el paciente realice preguntas
y comentarios, procurando que pueda aclarar antes de
retirarse todas las dudas que se le ocurran.
Seleccin de los tipos de preguntas.

La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
que ver con numerosos factores entre los que fundamentalmente debemos considerar los siguientes :
La formulacin de preguntas.
El basamento de todo buen diagnstico es la anamnesis, o el
arte de hacer que el paciente recuerde las circunstancias de
los problemas que lo aquejan y lo han llevado a la consulta
con el mdico.
Objetivos de la recoleccin de la informacin.

Qu datos queremos y para qu los queremos?
Situacin de la entrevista.
En internacin, ambulatoria programada, de emergencia, primera entrevista o admisin, entrevista de segui-
En medicina , informarse acerca del paciente implica

realizar preguntas.
El profesional de la salud espera que estas preguntas
sean respondidas con la mxima honestidad posible.
Para ambos miembros de esta relacin resulta claro que
este es el principio bsico para llegar al diagnstico.
A tal punto esto es as que a los nios pequeos, a los
miento de un tratamiento.
Capacidad del paciente para responder.
Nivel de conciencia, estado de las funciones cognitivas,
capacidad
intelectual. Nivel de estrs del paciente.
Caractersticas de la personalidad.
ancianos, a las personas con dificultades en la compren-
Al responder las primeras preguntas ya puede observarse
sin o en la expresin verbal, los familiares los acom-
si el paciente se siente cmodo o incmodo, presionado,
paan al mdico no solamente para prestarles apoyo y
perseguido, si se muestra reticente, colaborador, etc.
contencin, sino para brindar informacin complementaria.
Segn el estilo de personalidad, la forma de preguntar y

el tipo de preguntas sern diferentes.
No es raro que haya divergencias entre el tipo de preguntas que el mdico debe realizar y las que los pacientes o sus familiares consideran pertinentes.
Tipos de pregunta
Por esta razn, es importante crear un clima amable

y continente desde el inicio de la entrevista lo que
promover que el paciente se tranquilice y confe en el
criterio de su mdico cuando ste le pregunta y tambin
para que esa confianza le permita al paciente poder
preguntar a su vez exponiendo sus dudas, sus temores e
inseguridades acerca de lo que el mdico le propone.
Despus de saludar al paciente y a sus acompaantes,
si los hubiera, y de hacer algunos comentarios sobre el
2-Clarificadoras.
El paciente:
Utiliza vocablos mdicos.
Utiliza trminos con significados personales.
No registra adecuadamente sus sntomas.
tiempo, el viaje, de preguntar por recomendacin de
Confrontacin-Sondeo.
quin solicitaron la consulta, etc., se puede iniciar la en-
3-Cerradas.
trevista luego de solicitarle al acompaante que se retire
1-Exploratorias.
y espere, siempre y cuando el paciente sea un adulto
4-Abiertas.
que se vale por s mismo.
5-Mixtas.
6-Con varias opciones.

7-Inadecuadas.
Interpretar fuera de contexto.
Pseudopregunta: agredir-reprender.
tmago que apareca cuando su jefe lo presionaba en

el trabajo.
c-Una paciente padeca crisis hipertensivas cuando discuta con la hermana.
d-Una estudiante padeca de dermatitis alrgica antes
de un examen .
e-Una paciente consult por una infeccin urinaria,
1.Preguntas exploratorias.
en realidad padeca de enuresis consecuencia de un
Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo
ella haba atribuido a que engordaba por la meno-
que el paciente manifiesta como sntoma.
adenocarcinoma de ovario de gran envergadura, que

pausia.
Ej.: Cuando el paciente expresa que siente que a veces

le falta el aire , el mdico debe poder diferenciar el tipo
de disnea que padece el paciente. Para ello har una
serie de preguntas que le permitirn obtener la informacin necesaria para lograr esa diferenciacin.
2.4 - Se puede preguntar sobre alguna apreciacin

realizada por el mdico, confrontando al paciente, para
evaluar si ste comparte esta apreciacin.
Ej.: Mdico :
2.Preguntas clarificadoras.
- Lo hice esperar mucho : est disgustado conmigo?
Son las que estn orientadas a lograr certeza acerca de

lo que el paciente quiere decir en realidad.
3 - Preguntas cerradas.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
2.1- El paciente utiliza vocablos mdicos .

Ej.: Los pacientes suelen hablar de nuseas, mareos,
dolor en el hgado. El significado popular de estas
palabras puede diferir del significado mdico.
informacin precisa y limitada .

Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las
entrevistas diagnsticas. Se emplean mucho menos
como instrumento teraputico, aunque es muy probable
tambin que una pregunta de este tipo pueda ser til
como sealamiento, al destacar una circunstancia que el
2.2 El paciente utiliza trminos personales

para definir sus molestias.
Ej.: Una enferma manifestaba que cuando pensaba en
su problema se le ajustaba el moo en el estmago.
Ella estaba reconociendo la naturaleza emocional de la
molestia, pero no la llamaba angustia.
paciente tiende a minimizar o a negar.

Motivan que el paciente d respuestas breves e inmediatas.
No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Se obtiene informacin precisa pero incompleta ya que
no se favorece que el paciente pueda ampliar la respuesta, lo cual a veces resulta necesario.
2.3 El paciente no reconoce lo que le est

pasando.
Esto sucede especialmente con los sntomas emocionales
La informacin que se recaba comprende datos demogrficos, de la historia mdica del paciente y diagnsticos.
o cuando stos son reemplazados por sintomatologa
Es poco til en la valoracin de la emocionalidad del
fsica.Los enfermos no se dan cuenta de lo que les est
consultante.
pasando aunque dicen sentirse mal.

Ej.:
Son preguntas tiles en circunstancias en las que hay

que actuar con rapidez.
a-Una paciente se quejaba de que se le cerraba el es-
Algunas personas, debido a sus rasgos de personalidad
tmago, dej de comer, se senta dbil y cansada,
se sienten ms cmodas respondiendo preguntas conci-
pensaba que tena debilidad fsica. Al seguir inda-
sas. Son pacientes poco expresivos, con dificultades para
gando, se lleg a la conclusin de que padeca una
verbalizar, introvertidos. Tambin las personas agotadas
depresin ansiosa que cur con el tratamiento espe-
fsicamente o deprimidas se sienten menos presionadas
cfico.
y exigidas con esta clase de preguntas. Lo mismo sucede
b-Un paciente consult por un intenso dolor de es-
cuando el deterioro fsico es importante, o hay mucho

dolor.
El control de la entrevista es ejercido por el mdico.
Alguna vez padeci un dolor semejante a ste?
Ej. :
Cmo suele recuperarse de la ciruga?
Seleme dnde le duele.
Cuando le comunicaron el diagnstico, cmo se sinti?
Es muy fuerte el dolor?

Cundo comenz a sentirlo?
6 - Preguntas con varias opciones.
Recuerda con precisin qu le pas?

Sabe dnde est?
Alguna vez tom este antibitico?
4 - Preguntas abiertas.
Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est

en condiciones de seleccionar segn algn orden de
prioridades .
Pueden tener accin psicoteraputica cuando permiten
que el paciente se sienta ms activo y considerado de
una forma personalizada, si se le da la posibilidad de

Son preguntas amplias que estimulan al paciente a que
elegir, aunque sea en un marco restringido, que por otra
se extienda en sus respuestas , asocie, piense y comente
parte no es presionante ni exigente .
todo lo que se le ocurre en el momento.
Las preguntas deben estar formuladas con mucha
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia,
claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
especialmente centrada en los pensamientos, actitudes
confundir al paciente ya que esto le generar malestar.
y afectos del paciente.
Ej.:
Esta tcnica estimula las asociaciones, permite la catarsis,
Prefiere desayunar antes de baarse o despus ?
hace sentir al paciente que el control de la entrevista
Le corro las cortinas para que pueda dormir un rato
est en sus manos.
antes del almuerzo o prefiere leer ?
Evidentemente insume ms tiempo.
Prefiere ver la televisin o leer un rato?
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psi-
En los tratamientos ambulatorios, el profesional puede
quiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente
tambin dar opciones:
al psicoanlisis.
Prefiere que hagamos la prxima quimioterapia
En general no son tiles para los fines que un mdico
despus del da de su cumpleaos o prefiere que no la
clnico persigue, sobre todo si se utilizan durante todo el
corramos?
tiempo de la entrevista.
Prefiere hacer la toma de la mayor parte de los medica-
Ej.:
mentos que le indiqu con el desayuno , con el almuer-
Por qu no me cuenta acerca de sus parejas?
zo o la cena?
Cmo se decidi a estudiar su carrera?

Cmo se arregla para trabajar y atender su hogar?
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
limitado.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est
muy atento a fin de no perder el foco de lo que se desea
averiguar. Para ello deber realizar pequeas interrupciones e intercalar preguntas refocalizadoras .
A los pacientes extrovertidos, comunicativos, sociables,
este tipo de preguntas los hace sentir mejor.
Ej.:
7 - Preguntas inadecuadas.
(Pseudopreguntas)
En general son aquellas que esconden agresin hacia
el paciente, provocada generalmente por enojo del
mdico.
Esto puede deberse a que el enfermo no evoluciona
como se esperaba o porque abandona los tratamientos o
falta a la consulta con frecuencia o siempre pretende ser
atendido sin turno, etc.
Habitualmente son enunciados expresados como preguntas en un intento de esconder o de suavizar la hostilidad subyacente .
Esta hostilidad en general suele ser inconciente y tiene
que ver con sensaciones de impotencia o de fracaso
por parte del profesional tratante.
Los pacientes agresivos y manipuladores, o aquellos que
macion necesaria y, por lo tanto, debe ser precisa y
descalifican solapadamente, tambin suelen despertar
clara.
este tipo de reaccin entre los miembros del equipo de

salud.
Se debe tener presente que, adems de los datos referidos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,hay otros que tienen que
7.1 - Interpretar mientras se estaba preguntando con el objetivo de recabar informacin.

- As que la medicacin de la tarde se le olvida... Ud
cree que va a mejorar tomando la mitad de la medica-
ver con lo que esa persona es, cmo siente y cmo

vive.
Slo conversando con el paciente para que ste se exprese libre e igualitariamente lograremos realmente
conocerlo.
cin? - Me parece que Ud no confa mucho en m...
El silencio
La interpretacin que se realiza es que la falta de confianza del paciente en el mdico est produciendo las
dificultades en la toma de los medicamentos.Esto se
enuncia de tal forma que suena como un reproche.
El silencio tambin representa una forma de interaccin.

Las personas cuando hablan lo hacen con vocablos,
cadencias, pausas y silencios que son propios de cada
individuo y de cada grupo social al que se pertenece.
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio

de la agresin.
-Ya le dije que el tratamiento va a tardar en dar resultado, pero tiene que seguirlo igual si quiere mejorar.
Ud, me tiene muy preocupado, me est dando mucho
trabajo: No le parece que tendra que colaborar un
poco ms?
Los sujetos que habitan en las grandes ciudades donde

el el ritmo de vida es ms acelerado, acomodan sus
vivencias, pensamientos y hasta su forma de hablar a
este ritmo. A tales personas les cuesta acostumbrarse a
los discursos ms lentos y al modo generalmente ms
pausado de hablar y comportarse de quienes viven en
poblaciones pequeas.
Sin embargo, cuando los silencios son prolongados
generan incomodidad, especialmente cuando no se
El mdico reprende al enfermo, bajo la apariencia de
comprende el significado de dicha ausencia de discurso
exponer la preocupacin que siente por l.
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse

con el interlocutor.
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.

No le parece que si se esfuerza un poco se podr ir
antes?
Ud. no cree que si hace los buches como le ense
la enfermera, la boca le va a doler menos?
Tiene que tratar de comer, si no no le van a dar el
alta....
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el

silencio se une a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
el otro.
De este modo el silencio ser vivido como abandono,
rechazo, exclusin, e incluso amenaza y genera malestar tanto en el mdico como en el paciente.
Esta modalidad de silencios prolongados e inexpresividad del profesional tratante, es propia del psicoanlisis,
Al parecer lo que interesa es que el paciente mejore,

pero en realidad, estos comentarios dejan establecido
que la curacin depende del paciente y que l no est
colaborando.
Para recordar :
que busca justamente que se produzcan proyecciones

en el analista por parte del del analizado, cuya regresin
se favorece.En la prctica clnica esta tcnica no es nada
til. Casi siempre resulta perturbadora y perjudica el
vnculo entre el Mdico y su Paciente.
No obstante durante la consulta deben brindrsele al
paciente espacios para que pueda reflexionar y pensar lo
que va a contestar.
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no

sugerir.
La pregunta es la forma bsica para recabar la infor-
Estos momentos de silencio tienen un significado, son promovidos por el mdico que realiza la entrevista y son parte
necesaria de este intercambio particular . Son inteligibles,
empatizables y por lo tanto no generan ansiedad ni proyec-
Las formas de comunicacin que son francamente pa-
ciones paranoides.
tolgicas requieren indudablemente de la interconsulta

con el equipo de psiquiatra de enlace.
Existen patologas psiquitricas que se caracterizan por la
Es el psiquiatra de enlace quien debe realizar el diagns-
lentitud del discurso y los silencios prolongados. Tal es el
tico psiquitrico del paciente y tambin el situacional,
caso de las depresiones, el autismo de la esquizofrenia,
colaborando para que el o los profesionales tratantes
los cuadros confusionales y los demenciales.
puedan comprender mejor lo que est ocurriendo,
Tambin se observa durante el agotamiento de los

pacientes terminales, cuando el enfermo padece dolor o
hipertermia o malestar intenso.
En estos casos puntuales, el silencio est producido por
registren su propio malestar y puedan manejar con

ms precisin sus propias reacciones. De este modo el
paciente ser atendido de la mejor forma posible sin que
el o los profesionales involucrados en su caso acumulen
tensiones o culpas.
el hecho de no poder sostener el esfuerzo emocional y

cognitivo que representa todo intercambio comunicacional.
Tcnicas verbales.
Tambin es posible que el paciente se niegue conciente-
Entre las diversas tcnicas que proponen las diferentes
mente a responder las preguntas que se le formulan.
escuelas psicolgicas, se presentan a continuacin las
Esta es una actitud que debe diferenciarse del negativismo u oposicionismo, de los trastornos psicticos. Aqu
1-Parafrasear.
existe intencionalidad; no contesta porque cree que
2-Repetir-Reiterar.
nadie podr ayudarlo o porque de esta forma demuestra

su desacuerdo.
Siempre es resistencial y puede tambin llegar a tener
que pueden ser de mayor utilidad en la prctica mdica.
una intencionalidad agresiva, descalificadora o manipuladora .

En el caso de los pacientes con una patologa paranoica
puede ocurrir que guarden silencio porque se sienten
3-Reflejar.
4-Esclarecer o clarificar.
5-Argumentar.
6-Sealar.
7-Interpretar.
amenazados ante las preguntas que se les efectan y no

quieren que quien los interroga conozca nada personal que luego pueda utilizar para daarlos.
A veces un paciente enojado con el equipo mdico
puede negarse a responder preguntas y en todo caso las
1 Parafrasear.
Es repetir, utilizando otras palabras, lo que el paciente ha
dicho.
responder mnimamente y con reticencia, como una

forma de retirar su colaboracin o como un medio de
controlar su propia agresividad, que l teme descargar
sobre aquellos que le son necesarios.
Tambin el silencio puede ser una muestra de protesta
del paciente por haber sido llevado a la consulta mdica en contra de su voluntad, por exigencia de algn
familiar o imposicin de los padres. Con frecuencia, esto
suele ocurrir especialmente con los adolescentes y los
ancianos.
Es lcito preguntarle al paciente en qu est pensando,
cuando el silencio se prolonga demasiado.
Cuando la entrevista tiene lugar en la sala de internacin, es decir en un mbito donde el paciente puede
llegar a sentirse obligado, debe sin dudas preguntrsele si tiene ganas de hablar.
No debe forzarse al paciente a hablar, salvo que sea imperioso y necesario que responda a las preguntas que le
10
han sido formuladas, en salvaguarda de su propia salud.
Esta tcnica est centrada en respetar el contenido del

discurso del paciente.
Su utilidad reside en permitir al mdico asegurarse de
haber comprendido lo que el paciente quiso decir.
El paciente, por otra parte tambin notar que ha sido
comprendido y que el mdico le est prestando atencin y empatiza con l.
Ej.: Paciente : Desde hace un tiempo me siento cansada todo el da, tengo pocas ganas de hacer las cosas,
hincho mucho a mi familia porque no puedo decidir qu
comida hacer o qu comprar...
Mdico : Se siente embarullada, como si las tareas
de todos los das fueran algo muy complicado y muy
trabajoso...
Paciente : Embarullada , esa es la palabra justa doctor!
2 - Repetir o reiterar :
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
inducen a que el paciente tome conciencia de sus sentimientos e intenciones subyacentes.
ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la
Tal como en el parafrasear o en el reiterar , el mdico no
modalidad llamada reflejar .
aporta ninguna hiptesis personal a lo que el paciente
Se trata de decir lo mismo que el paciente, casi palabra

por palabra.
Sin hacer referencia a los significados subyacentes, ni a
ha manifestado, ms bien acta como el espejo que

refleja fielmente sus pensamientos y sentimientos, favoreciendo la comprensin por parte del paciente de su
propio mundo interno .
lo no manifiesto.
Al igual que la tcnica anterior est centrada en el contenido del discurso.
No se agrega nada a lo expresado por el paciente, pero
Ej.: Paciente de 60 aos, sexo masculino, diabtico

desde hace 10 aos, insulinodependiente desde hace 4
aos.Siempre le cost sostener la dieta.
el hecho de que el mdico lo repita empticamente

confirma que estaba atento e interesado y por otra parte
valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestio-
Paciente : Estoy muy bien, la glucosa est perfecta ,
nado ni corregido.
corro todas las maanas y desde que hago eso utilizo
El slo hecho de sentirse escuchado alentar al paciente

a explayarse ms acerca de las propias ideas y emociones
con lo cual se profundiza un proceso de conocimiento
y de autoconocimiento.
Ej.: Paciente : Me siento mucho mejor con este tratamiento, pero descanso poco ya que me preocupa que el
ataque se pueda volver a repetir. A veces me despierto a
solamente 10 Unidades de Insulina.... As que ayer fui

al dentista porque quiero colocarme implantes.Me dijo
que se poda hacer perfectamente. Voy a tener mejor
dentadura que a los 20 aos...
Mdico : Me alegro mucho por Ud. y de que todo este
esfuerzo que viene realizando le est dando sus frutos
Le coment al dentista todo esto ?
la noche y me quedo pensando en eso y en cmo hacer
Paciente : En realidad el dentista no sabe que soy dia-
para que no me pase otra vez ...
btico....
Mdico : Es decir que a pesar de que est mejor , la
Mdico : Y su diabetlogo qu dice de los implantes?
preocupacin de que el ataque se repita no lo deja

descansar.
Paciente : Bueno , en realidad de los implantes hablamos el ao pasado .En ese momento me dijo que si
Paciente : As es doctor, tengo miedo a hacer cualquier
no lograba controlarme el azcar sera imposible que
esfuerzo y que me d otro ataque ... Con referencia a
pudieran hacrmelos. La verdad me sent desilusionado
esto mi mujer me dijo que lo hablara con Ud., se trata
y me angusti mucho , porque no quiero usar aparatos
de las relaciones sexuales... Ser peligroso intentarlo de
en los dientes como los viejos. Hice un gran esfuerzo y
nuevo?
l mismo me felicit por mi cambio de conducta...

Mdico : A ver si entend bien, su dentista no sabe que
3 Reflejar.
Ud. es diabtico y su diabetlogo no sabe que le van
Este concepto surge del modelo de psicoterapia de Carl
para lograrlo y ahora que finalmente logr controlarse el
R. Rogers, quien postul que en el paciente se produce
azcar, est temeroso pensando en que a lo mejor no lo
un efecto altamente constructivo, cuando se ve a si
autorizan para el arreglo de su dentadura.
mismo reflejado en el clido espejo que su terapeuta

le devuelve.
El modelo parte de la base de que en todo relato existen
importantes contenidos ideoemocionales que no se manifiestan , por lo tanto el objetivo de la accin de reflejar
a colocar los implantes. Hizo un esfuerzo muy grande
Paciente : Es cierto. Me parece que tengo miedo a que

no me den permiso...
Mdico : Ahora entiendo su preocupacin. Pero qu
piensa hacer?
es la toma de conciencia de dichas emociones por el
Paciente : Y... En realidad no est bien que no le cuente
paciente mismo.
todo esto a mi diabetlogo... Creo que lo primero que
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteracio-
voy a hacer, es tener una conversacin con l .
nes o expresarse como observaciones o preguntas que

tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales, datos del contexto y hasta hechos que son del
conocimiento del mdico en el marco de la relacin,
Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reiterar, Reflejar:
11
I-Seleccin del contenido del discurso.

El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido del
discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la accin
de reflejar .
III-La forma elegida para la tcnica .

Se debe procurar que las observaciones que se realicen,
as como las preguntas a los pacientes, no sean excesivamente extendidas o complicadas en cuanto a su estructura sintctica y semntica, garantizando de este modo
que sern mejor comprendidas y aceptadas .
En realidad esto depender del objetivo que se persiga al

instrumentar la tcnica.
En el caso utilizado como ejemplo, el del paciente diabtico que quera hacerse implantes dentarios, podra
haberse elegido :
a- Ayudar al paciente a que comenzara a reconocer su
miedo a envejecer.
La necesidad de tener una dentadura como la de un
joven, sin importar los riesgos que corra.
b- La angustia que seguramente le produce el padecer
una enfermedad crnica incurable como la diabetes,
siendo adems insulinodependiente.
c- Hacerlo reflexionar acerca de la omnipotencia de su
accionar con relacin a su diabetes.
d- La forma como manipul a los profesionales que lo

atendan para lograr sus fines.
e- El temor a que no le dieran permiso para hacerse
Es conveniente atender un tema a la vez y no pretender

tratar varios al mismo tiempo, porque se genera confusin y rechazo.
La eleccin de los vocablos que se utilizarn es un tema
importante. Hay que ser cuidadosos en su seleccin para
no generar respuestas defensivas resistenciales.
En nuestra cultura es importante tener en cuenta algunas consideraciones ligadas al gnero del paciente.
Algunos varones opondrn seria resistencia si se les
plantea que se los ve temerosos o asustados, en cambio
se les puede decir que estn preocupados o inquietos.
De la misma manera es mejor hablar de incomodidad,
malestar, desasosiego en lugar de angustia y de irritabilidad.
Al referirnos a la agresividad podemos decir en su lugar
intolerancia o poca paciencia e ir as eligiendo vocablos
que resulten menos irritativos.
los implantes.
Se opt por elegir reflejar el temor a que el diabetlogo
no autorizara los implantes, porque el clnico evalu que
esto era lo prioritario, debido al riesgo fsico que podra
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
correr el enfermo en caso de que dichos implantes estuvieran contraindicados .

Si bien para algunos psicoanalistas, esta tcnica, no
promueve insight ya que slo es un reordenamiento de
II-Intensidad-Profundidad de lo que se selecciona para reflejar.
la informacin, para otros, en el proceso de clarificacin

se vence una resistencia intrapsquica y por lo tanto,
se implica un cambio.
La profundidad depende del grado y capacidad para conocerse a s mismo que presenta el paciente (insight) y tambin de la solidez del vnculo desarrollado con su mdico.
Siguiendo el ejemplo propuesto resulta claro que entre

todos los focos que podran haberse elegido, el de mayor profundidad es el que tiene que ver con la personali-
Coincido con esta ltima opinin, es decir que se trata

de un proceso ms activo y menos superficial que el de
ordenar simplemente los contenidos de la conciencia.
Un discurso poco inteligible suele ser defensivo, si se
hace comprensible es porque la defensa interviniente se
debilit o se desmont.
dad del paciente, ( la omnipotencia y la manipulacin).
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y ajustar
Las intervenciones en este nivel son del rea de la
la amplitud de lo que el paciente dice cuando es confuso,
psiquiatra o de la psicologa ya que la correccin de
vago o con tendencia generalizadora, cuando l mismo no
conductas cuando la persona padece de trastornos de la
alcanza a comprender lo que le pasa o incluso lo que est
personalidad as lo indican.
diciendo.
Este paciente tiene rasgos de personalidad narcisista y
12
sera adecuado que el mdico tratante le indicara la reali-
La forma puede ser variada, se puede solicitar al paciente
zacin de una consulta psiquitrica.
que ejemplifique lo que est diciendo, que aclare o que
detalle algn aspecto.
Mdico: A la maana no encuentra la ropa de cama

un poco hmeda?
Paciente: Es verdad, a veces me levanto muy mojado,
Ej : Paciente : Con el remedio que me dio el ao pasa-
claro.....adems tomo medicacin para dormir que me
do dorma muy bien... No s qu pas, hace quince das
dio el psiquiatra......Pero me como un caramelo mientras
estoy muy inquieta y me cuesta conciliar el sueo. No lo
me bao y se me pasa.
entiendo porque todo est muy bien...Pero quisiera estar
Mdico: Me parece que va a tener que conversar un
descansada porque se acerca la fecha del parto de mi
poco con el diabetlogo. No le parece?
hija y voy a tener mucho para hacer.
Paciente : Me parece que tiene razn Doctor.
Mdico : Debe estar muy contenta ahora que se acerca

el momento.
7 Interpretar.
Paciente : Contenta estoy, pero como mi hija vive afuera y se le ha ocurrido que a mi primer nieto no conviene
Es
una
sacarlo de la casa por el hermanito, me ha pedido que
sis
me instale con ella diez das antes, lo cual para m signifi-
Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
ca todo un lo...
de contenidos inconcientes de su propio mundo interno
Mdico : Y no ser que todo este cambio en sus ruti-
tcnica
uno
de
desarrollada
los
por
fundamentos
el
de
psicoanli-
esta
escuela.
que l mismo ignora.
nas es lo que le est molestando, sobre todo porque su

hija ha organizado las cosas como si Ud tuviera que estar
Debe cumplir con ciertos requisitos, como la veracidad,
a su entera disposicin?
no debe responder a ningn otro inters que no sea el

de informar al paciente, debe ser pertinente con su fina-
5 Argumentar.
La argumentacin es un recurso tcnico de gran utilidad, sobre todo porque muchos de los miedos de los
pacientes se apoyan sobre una base de malentendidos
lidad que es producir insight (comprensin del mundo

interno).
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias dinmicas y el psicoanlisis.
en relacin con diversos tratamientos como la anestesia
En medicina es importante reconocer que cuando el
general, la ciruga, la quimioterapia etc.
paciente evidencia fallas objetivas de informacin,
Este recurso suele emplearse cada vez que el paciente

debe tomar una decisin importante. En ese momento
mdico y enfermo exponen las razones y argumentos
que favorecern la toma de la decisin.
despus de que el profesional que lo atiende le ha

respondido sus dudas y preguntas incluso en varias
oportunidades, lo que debemos pensar es que la razn
de que este desconocimiento se sostenga en el tiempo,
es producto de mecanismos defensivos al servicio de la
negacin, que estn actuando para disminuir el monto
6 Sealar.
de la angustia generada por algn conflicto relacionado

con la informacin suministrada.
El sealamiento puede ser una pregunta o una observacin
En estos casos es ms operativo y da mejor resultado
que marca un aspecto del discurso que resulta confuso. Es
interpretar que informar, ya que el incremento de los
similar al esclarecimiento pero mientras en aqul se busca
datos que se aporten al paciente, aumentarn su temor
clarificar las ideas del paciente, aqu lo que se intenta es re-
y su defensa, con lo que se establecer un crculo vicioso
saltar algn dato o circunstancia que el terapeuta considera
imposible de resolver por este camino.
significativo y cuya importancia el paciente no ha advertido.
Ej:
Paciente : Con esta cantidad de insulina estoy muy
Esta tcnica es por sus caractersticas, del mbito del

especialista sea ste psiclogo o psiquiatra.
Aconsejar
bien. Adems cuando como un poco de ms al medioda no ceno y listo
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
Mdico: No se siente mareado o transpirado durante
acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo
la noche ?
que uno cree que debera hacer para afrontar mejor la
Paciente: La verdad que no siento nada, duermo muy
situacin.
bien
Hay que diferenciar el aconsejar de otras acciones como
13
informar y opinar, las cuales implican la posibilidad

de discutir un problema con otras personas a fin de
encontrarle una solucin en una forma ms o menos
cooperativa.
El consejo en cambio expresa un juicio definitivo acerca
de lo que el otro debera hacer o pensar.
Favorece la regresin y la pasividad de los pacientes.
seguridad y proteccin.
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
decir, contenido emocionalmente.
La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
inteligible, funciona como un principio ordenador que
disminuye las confusiones y, por lo tanto, la angustia.
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al
Algunos pacientes se sienten molestos cuando se los
establecer un orden de prioridades de los problemas a
aconseja , otros en cambio solicitan consejo acerca de si-
resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
tuaciones o conflictos personales , en realidad quisieran
de las diversas acciones que se llevarn a cabo.
que otra persona asuma la responsabilidad de decidir

por ellos.
Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
persona es una idealizacin infantil.
Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el

registro de los sntomas corporales y emocionales.
Se establece un vnculo de confianza que fundamenta
Es necesario diferenciar claramente un consejo de una

indicacin mdica.
En la indicacin, el mdico basndose en sus conoci-
Resumen
mientos y experiencia emprica le explica al paciente
cmo debe proceder en temas especficamente referidos

a su salud, para conservarla o recuperarla.
La entrevista mdica
La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos
Debemos pensar que la entrevista constituye el mo-
hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin, activi-
mento de encuentro de los participantes de un vnculo
dad fsica, descanso etc.
comunicacional y afectivo que persistir a lo largo del
El mdico debe tener claridad en cuanto a que el pa-
tiempo, modificndose y evolucionando al unsono con
ciente puede pedir todas las explicaciones que considere
sus protagonistas.
necesarias para comprender el por qu de tal o cual

indicacin. Incluso tiene libertad para seguirla o no. En
este ltimo caso , tambin el mdico puede decidir si
continuar atendiendo a una persona que a pesar de
todos sus esfuerzos y el tiempo que a ella le dedica, no
est dispuesta a aceptar el tratamiento propuesto, sobre
todo si est en riesgo su salud e incluso su vida.
Entrevistas orientadas a recabar informacin.
Focalizadas en la obtencin de datos . La dimensin
relacional queda en un segundo plano .
Entrevistas de admisin.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista

mdica
La entrevista mdica ejerce efectos psicoteraputicos .
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimi-
Entrevistas para realizar la historia clnica.

Entrevistas de evaluacin de la evolucin de los tratamientos.
Entrevistas de proyectos de investigacin.
zarlos e incluso permitir planificarlos para mejorar la

calidad del ejercicio profesional.
Entrevistas psicoteraputicas.
Es una entrevista teraputica cuya tcnica depender de
La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo
la orientacin del terapeuta
personales, durante el cual el centro del inters sea la

persona del paciente.
El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
opiniones validadas por el mdico como figura de autoridad.
14
La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda
Entrevistas de los mdicos especialistas .

En este caso todo el esfuerzo se concentra especificamente en lograr informacin del rea que les compete.
Entrevistas en las emergencias .

La entrevista est orientada especialmente a lograr la
obtencin de datos que faciliten la rpida resolucin de
la patologa aguda .
Terminacin.
Consiste en aclarar y acordar una serie de normas que regirn la relacin y las acciones para lograr la recuperacin
de la salud.
De acuerdo con la modalidad de la conduccin de las entrevistas stas se pueden

clasificar en :
Encuadre
Resumen breve y especfico del problema
1.Entrevistas dirigidas.
Objetivo consensuado
2.Entrevistas semidirigidas.
Contrato
Dudas e inquietudes del paciente .
La formulacin de preguntas.
Las fases de la entrevista mdica.
Seleccin de los tipos de preguntas.
Preparacin.
La eleccin de los tipos de preguntas a efectuar tiene
Esta fase comprende todo aquello que se involucra cuando

el paciente toma la decisin de realizar la consulta con el
mdico.
que ver con numerosos factores entre los que fundamentalmente debemos considerar los siguientes :
Objetivos de la recoleccin de la informacin.
Anticipacin.
Situacin de la consulta.
Planificacin .
Capacidad del paciente para responder.
Preconceptos del paciente.
Caractersticas de la personalidad.
Preconceptos del mdico.

Preparacin del lugar en el que se desarrolla la consulta .
Tipos de pregunta.
1-Preguntas exploratorias.
Ansiedades personales .
Estn dirigidas a definir con la mayor precisin posible lo
Iniciacin.
que el paciente manifiesta como sntoma.
Comienza por el encuentro con el mdico . En esta etapa

las ideas y preconceptos de la fase anterior se confrontarn
con la realidad.
2-Preguntas clarificadoras.
Son aquellas que estn orientadas a lograr certeza acerca de lo que el paciente quiere decir en realidad.
El paciente utiliza vocablos mdicos .
Clima teraputico.
Contencin.
El paciente utiliza trminos personales para definir

sus molestias.
El paciente no reconoce lo que le est pasando.
Se puede preguntar sobre alguna apreciacin re-
Motivo de consulta.
alizada por el mdico, para evaluar si el paciente la
Exploracin.
En esta etapa ambos participantes de la entrevista se dedi-
comparte .
can al tema principal de sta: la afeccin del paciente.Cul-
3 - Preguntas cerradas.
mina con el examen fsico.
Se caracterizan por restringir al paciente a brindar una
informacin precisa y limitada .
Evaluacin de la expresin de sentimientos.
Este tipo de preguntas se utiliza habitualmente en las
Examen fsico : en esta fase tiene lugar el examen

fsico del paciente
entrevistas diagnsticas.
No estimulan las asociaciones del entrevistado.
Este tipo de preguntas es poco til para valorar la emo-
15
cionalidad del consultante.
7.3 - Reprender pretendiendo aconsejar.
Son tiles en circunstancias en las que hay que actuar

con rapidez.
El control de la entrevista es ejercido por el mdico.
Para recordar :
Es importante tratar de no inducir la respuesta , no
sugerir.
4 - Preguntas abiertas.
Son preguntas amplias que estimulan al paciente a
extenderse en sus respuestas, a que asocie, piense y
comente todo lo que se le ocurre en el momento.
De esta forma se obtiene una informacin muy amplia,
especialmente centrada en los pensamientos , actitudes
y afectos del paciente.
Este tipo de preguntas pertenecen al mbito de la psiquiatra y de las psicoterapias dinmicas, especialmente
al psicoanlisis.
5 - Preguntas mixtas.
Son preguntas abiertas pero con un rango de respuesta
La pregunta es la forma bsica para recabar la informacion necesaria , y por lo tanto debe ser precisa y
clara.
Se debe tener presente que, adems de los datos referidos al problema especfico que aqueja al paciente en
el momento de la consulta,existen otros que tienen
que ver con lo que esa persona es , cmo siente y
cmo vive.
Solamente conversando con el paciente para que ste
se exprese libremente y de igual a igual lograremos
realmente conocerlo.
El silencio
limitado.
El silencio tambin representa una forma de interaccin.
Le permiten al paciente explayarse y realizar agregados
Sin embargo cuando los silencios son prolongados
dentro de la temtica propuesta por el entrevistador.
generan incomodidad , especialmente cuando no se
Esta tcnica requiere esencialmente que el mdico est
y se hace imposible empatizar, simpatizar o identificarse
muy atento para no perder el foco de lo que se desea

averiguar. Para ello deber realizar breves interrupciones
e intercalar preguntas refocalizadoras .
comprende el significado de dicha ausencia de discurso

con el interlocutor.
Ello ocurre cuando no hay un conocimiento previo y el
silencio se asocia a inexpresividad gestual, de tal forma
que el interlocutor no puede inferir qu est pensando
6 - Preguntas con varias opciones.

Son tiles cuando se desea evaluar si el paciente est
en condiciones de seleccionar segn algn orden de
prioridades .
el otro.
Cuando los momentos de silencio tienen un significado ,
son inteligibles , empatizables y por lo tanto no generan
ansiedad ni proyecciones paranoides.
Las preguntas deben estar formuladas con mucha

claridad y no tener demasiadas opciones que puedan
confundir al paciente ya que esto le generar malestar.
Tcnicas verbales.
1 Parafrasear.
7 - Preguntas inadecuadas. Pseudopreguntas.
Es repetir lo que el paciente ha dicho , utilizando otras
En general son aquellas que esconden agresin hacia
2 - Repetir o reiterar :
el paciente porque ste no evoluciona como se espera
Esta accin tambin recibe el nombre de reflejo sim-
o porque abandona los tratamientos, falta a la consulta

con frecuencia, siempre pretende ser atendido sin turno,
etc.
7.1 - Interpretar mientras se estaba preguntando 0 el objetivo de recabar informacin.
16
7.2 - Exponer vivencias propias al servicio

de la agresin.
palabras.
ple, ya que sera la forma ms directa y sencilla de la

modalidad llamada reflejar .
Se trata de decir lo mismo que el paciente , casi palabra
por palabra.
Valida lo que el paciente ha dicho ya que no es cuestionado ni corregido.
3 Reflejar.
El objetivo de la accin de reflejar es la toma de conciencia
desde el paciente mismo.
confuso.
7 Interpretar.
Es una tcnica desarrollada por el psicoanlisis y uno de
Es una accin que puede utilizar parfrasis o reiteraciones o expresarse como observaciones o preguntas que
tomando lo que el paciente dijo, sus expresiones no
verbales , datos del contexto y hasta hechos que son del
los fundamentos de esta escuela.

Es considerada una forma de informarle al paciente acerca
de contenidos de su propio mundo interno que l ignora.
conocimiento del mdico en el marco de la relacin ,

inducen a que el paciente tome conciencia de sus senti-
Las interpretaciones se utilizan en las psicoterapias din-
mientos e intenciones subyacentes.
micas y el psicoanlisis.
Utilizacin de las tcnicas Parafrasear, Reiterar, Reflejar:
Aconsejar
Seleccin del contenido del discurso.
acerca de lo que le est aconteciendo y tambin lo que
El mdico debe elegir sobre qu aspecto del contenido
uno cree que debera hacer para afrontarlo mejor.
del discurso va a realizar la parfrasis, la reiteracin o la
El consejo expresa un juicio definitivo acerca de lo que el
accin de reflejar .
otro debera hacer o pensar.
Intensidad-Profundidad de lo que se selecciona para reflejar.
Pretender que un mdico puede dirigir la vida de otra
La profundidad depende del grado y capacidad para
En la indicacin el mdico basndose en sus conoci-
conocerse a s mismo que presenta el paciente (insight)
mientos y experiencia, le explica al paciente cmo debe
y tambin de la solidez del vnculo desarrollado con su
proceder en temas especificamente referidos a su salud ,
mdico.
para conservarla o recuperarla .
La forma elegida para la tcnica .
La indicacin tiene que ver con medicamentos, hbitos
Se debe procurar que las observaciones que se realicen
hignico-dietticos, estilos de vida, alimentacin , activi-
, al igual que las preguntas a los pacientes, no sean ex-
Consiste en revelarle al otro lo que uno siente y/o piensa
persona implica una idealizacin infantil.
dad fsica, descanso etc.
cesivamente extendidas o complicadas como estructura

sintctica y semntica , garantizando de esta forma que
sern mejor comprendidas y aceptadas .
4 - Esclarecer o clarificar.
Esclarecer es aclarar aquello que no se percibe.
El objetivo de esta tcnica es profundizar, aclarar y
ajustar la amplitud de lo que el paciente dice cuando es
confuso, vago o con tendencia generalizadora.
5 Argumentar.
Este recurso se emplea cada vez que el paciente debe
tomar una decisin importante. En ese momento, mdico y enfermo exponen las razones y argumentos que
favorecern la toma de la decisin.
Aspectos psicoteraputicos de la entrevista

mdica
La entrevista mdica ejerce efectos psicoteraputicos .
El conocimiento de estos efectos contribuir a optimizarlos e incluso a planificarlos para mejorar la calidad del
ejercicio profesional.
La entrevista mdica puede ser un espacio y un tiempo
personales, durante el cual el centro del inters sea la
persona del paciente.
El paciente puede sentirse importante, respetado y sus
opiniones validadas por el mdico como figura de autoridad.
La cooperacin entre el mdico y el paciente, brinda
seguridad y proteccin.
El paciente puede sentirse tranquilizado y ayudado, es
6 Sealar.
El sealamiento puede ser una pregunta o una observacin que marca un aspecto del discurso que resulta
decir, contenido emocionalmente.

La necesidad de relatar lo que le sucede de un modo
inteligible, funciona como un principio ordenador que
disminuye las confusiones y por lo tanto la angustia.
17
El mdico pone orden en el universo del enfermo, al

establecer un orden de prioridades de los problemas a
resolver y tambin se hace cargo de dirigir la secuencia
de las diversas acciones que se llevarn a cabo.
Se fomenta la reflexin, la autoobservacin crtica, el
registro de los sntomas corporales y emocionales.
Se establece un vnculo de confianza que fundamenta
Referencias:
33- Proyeccin : mecanismo de defensa del Yo. Consiste en la expulsin de sentimientos y representaciones al mundo externo, adjudicndoselos a otro.Es
inconciente.(pg 186 de WORD)
34- Regresin : mecanismo inconciente de retroceso a
etapas previas infantiles.Se evidencia por la utilizacin
de mecanismos de defensa ms primitivos. .(pg 186 de
WORD)
18
35- Paranoide : vivencia persecutoria , de amenaza, desde el mundo externo. .(pg 186 de WORD)

Modelos relación médico-paciente

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Modelos de relacin mdico-paciente

... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una

Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-

madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la

tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).

paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,

su destino: hazte mdico hijo mo.

I-La comunicacin : conceptos bsicos

utilizacin de un lenguaje simblico.

La comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que

Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.

puede tener una gran variedad de significados.

personalidades de los involucrados en dicho proceso.

comunicacin es un fenmeno que involucra la transmisin de

Finalmente, la comunicacin humana en medicina, podra con-

la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo

siderarse como una variedad ms especfica relacionada con la

compartido entre ambos polos.

La comunicacin humana es el resultado de una compleja inte-

raccin entre factores neurofisiolgicos,psicolgicos y socio-

en tanto que el fundamento especfico tiene que ver con las

caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser

Este texto est dirigido a analizar los aspectos psicosociales

y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del

Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-

fenmeno que se estudia.

camente ser considerado como un carenciado y todo m-

dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto

Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema

que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de

coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza

las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de

por ser un proceso transaccional y multidimensional.

cada poca y de cada lugar.

Al decir que es un proceso significamos que no se trata de

tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,

una accin esttica, sino ms bien de desarrollo y cambio.

afectivo y tico religioso:

Lo transaccional se refiere a la influencia recproca.

1-El momento cognoscitivo

Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones

equivale al modo de conocer del mdico.

las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela-

El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su

cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud,

vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,

el lenguaje y la informacin que se transmite.

el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-

La dimensin relacional se refiere a los aspectos del mensaje

Se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor

lacin que se establece entre el mdico y el enfermo, que

Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un

ters que convoca a los participantes es comn e interno a

modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es-

cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre

en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el

Es decir, el significado del mensaje depende

II- Modelos de relacin mdico-paciente

el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que

II.1-Modelo de Lan Entralgo

interno para uno y est fuera del otro.

Pedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros