Embarazo Mltiple

EMBARAZO MLTIPLE
Coordinador:
Miguel Ezcurdia Gurpegui
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Virgen del Camino. Pamplona.
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad de Navarra.
Miembros:
M Jos Cerqueira Dapena
Mdico Adjunto y Profesora Asociada
Hospital Universitario Materno Infantil Vall
DHebrn.
Universidad Autnoma de Barcelona
Luis Pealosa Ruiz
Mdico Adjunto.
Profesor Asociado de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Clnico.
Salamanca
Pedro de la Fuente Prez
Jefe de Departamento de Obstetricia y Ginecologa.
Hospital Universitario 12 de Octubre.
Catedrtico de Obstetricia y Ginecologa.
Universidad de Madrid.
Jos Quero Jimnez
Jefe de Servicio de Neonatologa
Catedrtico de Pediatra.
Hospital Universitario La Paz
Universidad Autnoma de Madrid
Nieves Gonzlez Gonzlez
Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecologa.
Profesora Titular de Obstetricia y Ginecologa
Hospital Universitario de Canarias.
La Laguna (Tenerife)

Inroduccin

Frecuencia
Diagnstico
Control del bienestar fetal
Prematuridad
Asistencia al parto
Morbimortalidad perinatal
Muerte fetal nica en gestacin mltiple
Conducta obsttrica en los casos de desarrollo anormal
Problemas neonatales

Introduccin
El embarazo mltiple tiene unas connotaciones que dan lugar a presentar las
patologas que con mayor frecuencia atiende el obstetra y que se puede resumir en:
amenaza de parto prematuro, aumento de incidencia de cesrea, mortalidad perinatal
y materna y prematuridad elevadas.
Si a todo ello aadimos que los avances en el tratamiento de la infertilidad han dado
como resultado el avance en el porcentaje de los embarazos mltiples, no es de
extraar que sea motivo suficiente para que la gestacin y parto mltiples ocupen
captulo aparte en el apartado de asistencia perinatal en gestaciones de alto riesgo.
No cabe duda que en la especie humana lo "ideal" es la gestacin nica y por ello son
ms frecuentes las "desviaciones de la normalidad" en los embarazos mltiples.
Un problema aadido consiste en la falta de datos oficiales en Espaa sobre los
resultados perinatales de los embarazos mltiples, con lo que las comparaciones
provienen de los estudios de cada centro comparados con sus gestaciones nicas o
como mucho una comparacin intercentros, fundamentadas en la amistad y en el
deseo de colaboracin entre los obstetras y neonatlogos.
Por ello, se puede hacer referencia a los datos de muy pocos pases que tienen un
buen sistema de registro. As, en EE.UU. publican que los partos mltiples
sobrepasaron los cien mil al ao; que el 1,2% de los nicos, el 11% de los gemelares y
el 31% de los triples nacieron antes de la 32 semana de gestacin; y el 3,1% de los
nicos, el 25% de los gemelares y el 67% de los triples antes de la 35 semana.
Finalmente, el 8,5 % de los nicos, el 50% de los gemelares y el 90% de los triples
nacieron antes de la 37 semana. En el captulo referido a prematuridad se comentan
los porcentajes que ltimamente se han publicado. La creencia de que los fetos
procedentes de la gestacin mltiple tenan mayor mortalidad perinatal que los de
gestacin nica ha sido desmontada. Si se analiza, en porcentajes , en comparacin
con la mortalidad de ambos grupos, semana a semana,se comprueba que ello no es
cierto. La verdad es que en nmeros absolutos las cifras de muertos son mayores en
los gemelares, debido al alto nmero de fetos de menor edad de gestacin al
nacimiento.La nica diferencia proviene de la mortalidad en las ltimas semanas del
embarazo.As, en las gestaciones nicas alcanz su punto mnimo en la semana 40,
mientras que en los gemelares disminuy hasta la semana 38 y despus aument de
manera constante de la 39 a la 42.
Los embarazos mltiples contribuyen con un porcentaje desproporcionado de los
principales resultados adversos del nacimiento.Aunque constituyeron slo el 2,6 % de
los nacimientos de EEUU en 1995, contribuyeron con el 20% de todos los lactantes de
peso bajo al nacer y el 13% de los partos pretrmino.

Con relacin a la cesrea hemos de decir que la popularidad del nacimiento por va
abdominal es producto en parte de la creencia algo dogmtica de que la cesrea
puede aliviar el sufrimiento fetal intraparto y as mejorar la evolucin perinatal. Si ello
es referido al embarazo gemelar mucho ms se ha extendido al embarazo mltiple. Sin
embargo, actualmente ya surgen interrogantes de si la cesrea mejorara los
resultados neonatales histricamente malos de los embarazos triples o si por otra
parte en algunos casos la va vaginal puede tener sus indicaciones.
De todas formas, hay que comentar que cuando se revis el porcentaje de cesreas
de embarazos mltiples, se comprob que entre 1980 y 1985 aument de 32,4 a 54,5
% en EEUU, de 29,7 a 42,5 % en Dinamarca y de 11,6 a 20,5 % en Holanda. Lo que
no dice el estudio es por qu en dos pases no muy distantes (Dinamarca y Holanda)
la tasa basal de 1980 en Dinamarca era casi tres veces mayor que la de Holanda.
Relativo a la mortalidad materna, estudios realizados en 1994 en Francia observaron
una tasa de 4,4 por 100.000 nacidos vivos en embarazos nicos, frente a un 10,2 en
embarazos mltiples.
Los progresos de la ciencia mdica y en el caso que nos ocupa de la atencin al
embarazo mltiple, estn modificando la actuacin casi constantemente por lo que
este captulo que vamos a tratar va a tener dos caractersticas y ligadas entre s: no
van a ser afirmaciones dogmticas, en muchas ocasiones, y constantemente estn
sometidas a revisin con lo cual dentro de cierto tiempo perdern en parte validez. Por
todo ello,no puede considerarse como la ltima palabra en embarazos mltiples, si no
un documento de orientacin que pretende ayudar a los clnicos en los problemas que
esta situacin plantea.

Frecuencia
En 1895 HELLIN estableci que la frecuencia del embara zo gemelar era de uno cada
89 partos y esta incidencia se ha seguido aceptando hasta hace poco ms de una
dcada, s i e m p re con lige ras modificaciones en funcin de la etnia y localizacin ge
og r fi c a . En recientes publicaciones se viene sealando un incremento tanto de los
embara zos ge m e l a res como de los mltiples. IMAIZUNI (1) en 1997 estudi la
tendencia de la frecuencia del embarazo gemelar en Austria , Finlandia, Noruega,
Suecia, Canad ,Australia , Hong Kong ,Israel , Japn y Singapur entre los aos 1979
y 1996; en todos estos pases encontr un incremento tanto de los embarazos
gemelares como de los mltiples. En Australia y Canad hubo un aumento del 20% y
en Noruega y Suecia el aumento se elev al 60% durante este periodo; el autor
concluye que en el mundo occidental y en algunos pases asiticos la incidencia del
embarazo mltiple ha experimentado un notable incremento; ste no puede explicarse
solamente por factores biolgicos como la edad y paridad, siendo los nuevos
procedimientos de reproduccin asistida los mximos responsables. El hecho de que
en Australia la incidencia de gemelares es mayor entre las mujeres casadas
(14,1/1000) que en las solteras (10/1000), habla tambin a favor de la implicacin de
los mtodos de reproduccin asistida en el incremento de la gemelaridad observado
en los ltimos aos, ya que lgicamente las casadas recurren con ms frecuencia a los
tratamientos de esterilidad.
Resultados muy parecidos son los de Dinamarca; WESTERGAARD y col. (2) en 1998,
en el periodo 1989-1994 encontra ron un aumento de embarazos gemelares de 2,7
veces y de triples de 9,1 en primparas mayores de 30 aos que atribuyen
bsicamente a los tratamientos de esterilidad.
En Espaa tambin se ha observado un aumento de los embarazos gemelares; segn
GONZALEZ (3), en la Maternidad la Pa z , la incidencia se ha elevado del 0,85% de

los partos en el ao 1984 al 1,5% en 1995. En el Departamento de Obstetricia y

Ginecologa del Hospital 12 de Octubre, d u rante esta ultima dcada, los embarazos
mltiples han pasado del 1,17% en 1989 al 1,33% en los primeros cuatro primeros
meses de 1999 (Tabla I) Al igual que sucede fuera de nuestro pas este incremento no
puede atribuirse solamente a factores biolgicos tales como la edad y la paridad; es
evidente que la proliferacin de las tcnicas de reproduccin asistida han influido de
forma decisiva en este incremento.

Diagnstico del embarazo mltiple

El diagnstico del embarazo mltiple se ha quedado limitado a la ecografa. La
radiografa ha quedado relegada y la exploracin clnica, con ser importante, ha
pasado a un segundo plano. Desde el punto de vista prctico hay que distinguir el
diagnstico en el primer trimestre y el diagnstico despus de la 12 semana.
1.-Diagnstico del primer trimestre
Debe realizarse siempre mediante ecografa transvaginal. Slo en casos
excepcionales habr que recurrir a la transabdominal. Comprende a su vez el
diagnstico del embarazo , el de la cigocidad, la asimetra, la evanescencia y el de la
gestacin con ms de dos embriones.
1.1. -Diagnstico del embarazo gemelar
Cuando la vescula corinica alcanza un dimetro de 5 a 6 mm., el diagnstico de
gestacin gemelar bicorial es evidente si se visualizan dos vesculas, esto es posible a
partir de la 5 semana de amenorre a; despus aparecern la vesculas vitelinas y los
embriones. Cuando se ven dos vesculas puede asegura rse el diagnstico de
gemelaridad, pero si solamente se visualiza una sola vescula en la 5 e incluso en la
6 es posible la duplicacin del embrin , antes de que se vea por ecografa, por lo que

puede parecer una gestacin nica y despus a parecer dos embriones.

El latido cardiaco es posible visualizarlo a partir de que el embrin adquiere los 2 mm
de longitud; el hallazgo de dos embriones con latido permite el diagnstico de certeza
del embara zo gemelar y el de vida de ambos embriones.
1.2.- Diagnstico de cigocidad
En aproximadamente el 70% de los casos el embara zo gemelar se produce por la
fecundacin de dos ovocitos con sendos espermatozoides, dando origen a un
embarazo gemelar bicigtico (son dos embriones y despus fetos dife rentes que
coinciden en el tiempo). En estas gestaciones hay dos placentas y dos bolsas
amniticas.
El 30% de las gestaciones ge m e l a res se producen por la divisin precoz del
embrin; dependiendo de cuando se produce la divisin pueden producirse las
siguientes variedades de gestacin gemelar monocigtica: En el 25% de las
gestaciones monocigticas, la divisin se produce en el estadio de mrula entre el 1 y
4 da despus de la fecundacin, dando lugar a una gestacin bicorial y biamnitica,
aunque ocasionalmente pueden fusionarse las placentas y, aun as, raravez se
producen anastmosis entre la circulacin de ambas por lo que el desarrollo del
embarazo suele ser como el del gemelar bicigtico.
El 75% de los embarazos gemelares monocigticos se producen por la divisin de un
embrin en fase de blastocito, entre el 4 y 8 da despus de la fecundacin; cada
embrin forma su cavidad dando lugar a una gestacin monocorial y biamnitica. Rara
vez, en aproximadamente el 2% de los embarazos monocigticos, la divisin se
produce entre el 8 y el 13 da dando lugar a una gestacin monocori al y
monoamnitica. Excepcionalmente la divisin puede producirse despus, dando lugar
a gemelos no separados (siameses).

Diagnstico de la gestacin bicorial biamnitica

Cuando las vesculas alcanzan 5 6 mm de dimetro es posible hacer el diagnstico

de gestacin bicorial biamnitica. Mas tarde aparecern las vesculas vitelinas y los
embriones cada uno separados por un grueso tabique. Es aconsejable no hacer el
diagnstico definitivo de seguridad hasta que no se vean los dos embriones con latido,
dada la alta frecuencia de embriones evanescentes en los das previos a su
visualizacin.
El tabique de separacin es ancho y se separa en la zona de contacto con el
trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse "signo de
lambda",tpico de las gestaciones bicoriales. Los trofoblastos pueden observarse
separados o unidos. Estas gestaciones pueden ser bicigticas o monocigticas, siendo
imposible por ecografa distinguir una de otra.

Diagnstico de la gestacin monocorial biamnitica

Al principio slo se ve una cavidad y unos das despus aparecen dos vesculas
vitelinas y despus dos embriones en sendas bolsas amniticas. El crecimiento de
ambas bolsas comprime el celoma extraembrion a rio unindose las membranas; el
tabique que separa las bolsas amniticas es ms fino que el de las gestaciones
biamniticas y no existe el signo lambda.Se visualiza una sola placenta.

Diagnstico de la gestacin monocorial monoamnitica

Comienza vindose una sola vescula, despus una sola vescula vitelina y por ltimo

dos embriones en una sola bolsa amnitica y con una placenta. En este tipo de
embarazos, en los primeros das, ecogrficamente la imagen es igual que la de un
embarazo nico, el diagnstico no es posible hasta que no se ven los dos embriones.
De lo anteriormente expuesto se deduce que cuando se ven dos embriones en la
misma bolsa amnitica puede asegurarse que se trata de gemelos monocigticos,
mientras que si se ven dos bolsas amniticas puede tratarse de gemelos
monocigticos o bicigticos.
1.3.- Diagnstico de la asimetra
En los gemelares bicigticos, e incluso en los monocigticos producidos por divisin
muy precoz, es posible que los embriones tengan un tamao diferente debido a que
cada uno tiene un potencial de crecimiento y unas caractersticas de implantacin
distintas. En los bicigticos dado que la ruptura de los folculos puede no ser sincrnica
y la fecundacin producirse con algn decalaje, puede suceder que en una exploracin
muy precoz slo se vea una vescula induciendo al error de diagnosticar una gestacin
nica.Tambin puede suceder que se vea latido cardiaco en uno de los embriones sin
que haya aparecido aun en el otro, pudindose diagnosticar embarazo gemelar con
uno de los embriones muerto.
En los raros casos de superfetacin (fertilizacin de un segundo ovocito en una mujer
embarazada previamente), podra encontrarse una discordancia en el tamao de los
embriones y en la cronologa de la aparicin de la vescula vitelina, el embrin, su
latido cardiaco y sus distintas estructuras. Algo parecido puede suceder con la
superfecundacin (fertilizacin de dos ovocitos en coitos diferentes).Aunque hay algn
caso descrito ambas posibilidades son excepcionales y dificilmente demostrables.
1.4- Embrin evanescente o lisis embrionaria
Cuando se diagnostica precozmente la gestacin gemelar, con frecuencia uno de los
embriones se pierde y al cabo de cierto tiempo no queda ningn signo ecogrfico que
recuerde a una gestacin gemelar. La desaparicin precoz de uno de los embriones no
suele dar ningn signo clnico y la evolucin del embrin restante suele ser normal. La
frecuencia con la que sucede la lisis de uno de los embriones es difcil de evaluar;
depende de la precocidad del diagnstico, de si el embarazo es mono o bicigtico y de
la edad de la mujer. En un estudio realizado por DICKEY y cols. sobre 227 embarazos
gemelares diagnosticados precozmente en mujeres tratadas de esterilidad encontraron
que, si el diagnstico se realiz en la fase de visualizacin de las vesculas, las
mujeres menores de 30 aos perdan uno de los embriones en el 37% de los casos ,
mientras que en las mayores de 29 aos se elev al 49%;por el contrario cuando el
diagnstico se hizo por la visualizacin de dos embriones vivos la prdida de uno de
los embriones descendi al 9% y 16% respectivamente . En el caso de gestacin
monoamnitica la incidencia de prdida de uno de los embriones es aun mayor.
1.5 - Diagnstico de gestacin con ms de dos embriones
La mayora de las veces corresponden a embarazos conseguidos con tratamientos de
esterilidad; el diagnstico puede hacerse muy precozmente basado en la visualizacin
de varias vesculas o un poco ms tarde cuando se observan los embriones. En estos
casos la evanescencia o lisis de uno o varios de los embriones es muy frecuente. Los
autores mencionados anteriormente estudiando 43 embara zos triples encontraron que
la prdida de un embrin suceda en ms del 60% de los casos; con frecuencia aun
mayor sucede cuando la gestacin es de ms de tres embriones. Por esta razn hay
que esperar al menos hasta la 10 13 semana antes de decidir una
embriorreduccin.
2.- Diagnstico del segundo y tercer trimestre

Una vez pasado el primer trimestre, el diagnstico ecogrfico de la gestacin mltiple

tiene como objetivos la confirmacin del diagnstico, el de vida fetal, malformaciones,
control del crecimiento de los fetos, diagnstico del sndrome de transfusin feto-fetal
y, sobre todo, el diagnstico de corionicidad. El diagnstico ecogrfico de control de
bienestar fetal no difiere mucho del de feto nico por lo que no ser tratado.
2.1.- Diagnstico de corionicidad y tipo de amnios
A partir de la 10 semana el numero de placentas y de cavidades amniticas es
posible diagnosticarlo en un considerable porcentaje de casos. El objetivo principal en
la exploracin ecog r fica de la segunda mitad de la gestacin es determinar el
nmero de corion y amnios ya que la morbilidad y mortalidad perinatal del embarazo
mltiple esta ntimamente ligada a esta condicin. El diagnstico se basa en los
siguientes hallazgos:
a) Determinacin del sexo de los gemelos; cuando son de distinto sexo puede
asegurarse que se trata de una gestacin bicorial y biamnitica. Por el contrario, si no
puede diagnosticarse o son del mismo sexo el diagnstico debe basarse en otros
criterios ya que la gestacin puede ser monocorial o bicorial.
b) Determinacin del nmero de placentas; si es posible identificar con cl a ridad la
existencia de dos placentas con reas de implantacin separadas, el diagnstico de
gestacin bicorial puede establecerse. No es suficiente observar una placenta en cara
anterior y aparentemente otra en cara posterior; con frecuencia una placenta situada
en uno de los bordes uterinos o en el fondo puede dar imgenes confundibles con las
de dos placentas, una anterior y otra posterior; este error es ms frecuente en el
segundo trimestre de la gestacin.
c) Cresta placentaria: La placenta nica puede confundirse con la de la gestacin
bicorial cuando estn fusionadas; la observacin de la zona de implantacin de las
membranas puede dar el diagnstico. Cuando se trata de una gestacin bicorial en la
zona de unin con la placenta del tabique que separa las dos bolsas amniticas se
observa la imagen lambda, a la que ya se hizo referencia;esta imagen triangular
delimita un espacio con la misma ecogenicidad que el de la placenta; este "pico
placentario" se debe a la unin de los dos bordes placentarios, las membranas del
corion calvo y las dos bolsas amniticas. La frecuencia con la que puede identificarse
este pico placentario vara dependiendo de las caractersticas de cada caso; los
autores con ms experiencia slo logran identificarle en un 50% de las gestaciones
bicoriales.
d) Grosor del tabique que separa las bolsas amniticas; la membrana que separa las
dos bolsas amniticas de un embarazo gemelar bicorial est constituida por cuatro
capas mientras que la de los embarazos monocoriales slo tiene la capa amnitica de
cada una de las bolsas;esto hace que el tabique de separacin de las bolsas sea ms
grueso en las gestaciones bicoriales; suele fijarse en 2 mm. el grosor que diferencia
ambos tipos de gestaciones. De todos los signos sealados el del grosor es el menos
fiable, sobre todo,en el tercer trimestre.
El diagnstico de la gestacin monoamnitica se basa en la no visualizacin del
tabique de separacin de las dos bolsas. En ocasiones el tabique existe pero no es
posible visualizarlo, esto puede ocurrir en los casos de gestaciones biamniticas con
oligoamnios en uno de los fetos; en ocasiones debe buscarse el tabique de separacin
en las proximidades de las extremidades del feto o en la regin nucal; la observacin
minuciosa permite muchas veces visualizar un poco del tabique de separacin. Debe
sospech a rse la gestacin biamnitica, aunque no se vea el tabique de divisin,
cuando uno de los fetos ge n e ralmente ms pequeo se encuentra re chazado hacia
la peri fe ria de la cavidad e inmvil ; esta situacin es muy llamativa, como veremos a

continuacin, en el sndrome de transfusin fetofetal.

La exploracin de los cordones puede, en ocasiones, facilitar el diagnstico de
gestacin monoamnitica. La observacin de entrecruzamiento de los cordones,
cuando es muy evidente, puede permitir el diagnstico de gestacin monoamnitica.
Pero ms importante que el trayecto de los cordones es visualizar su insercin
placentaria; cuando las inserciones estn muy prximas y entre ellas no se ve ningn
tabique es muy probable que se trate de una gestacin monocorial.
A pesar de todo, en ocasiones, no es posible dilucidar si la gestacin es mono o
biamnitica; en estos casos se ha propuesto la inyeccin intraamnitica de un
contraste hidrosoluble; en los casos de gestacin biamnitica en la radiografia
realizada a las 24 horas se observar contraste en las asas intestinales en slo uno de
los fetos. Este procedimiento es invasivo, engorroso y no siempre infalible; en efecto,
cuando el feto tiene escasa vitalidad puede no deglutir lquido amnitico e inducir a un
diagnstico errneo.
2.2.- Control del crecimiento fetal y gemelos discordante
Los fetos gemelos tienen mayor riesgo de tener alteraciones del crecimiento; unas
veces son retardos del crecimiento que afecta a los dos fetos y en otras hay una
discordancia. El crecimiento discordante refleja una alteracin en uno de los fetos
siendo una de las causas ms frecuentes de morbilidad de las gestaciones mltiples .
El diagnstico prenatal de la discordancia gemelar se hace mediante ecografia, segn
los siguientes criterios:
Dimetro biparietal: diferencia de 5 o ms mm.
Circunferencia ceflica: diferencia igual o mayor del 15%.
Circunferencia abdominal:diferencia igual o mayor de 20 mm.
Peso estimado: diferencia igual o mayor del 15%.
Doppler umbilical A/B:diferencia igual o mayor del 15%.
El valor predictivo de estos parmetros en el segundo y tercer trimestre es bueno a
excepcin del dimetro biparietal y circunferencia ceflica que en el tercer trimestre
tienen muy poco valor. Un caso especial de discordancia es el sndrome de transfusin
feto-fetal que se comentar ms adelante.
2.3.- Cuadros asociados con las gestaciones monocoriales
En las gestaciones monocoriales es frecuente que existan conexiones vasculares
entre las circulaciones placentarias fetales, mientras que en las gestaciones bicoriales
es excepcional. Cuando existen estas conexiones es posible el paso de sangre de un
feto al otro y, en ocasi ones especiales, mbolos de diferente naturaleza. Las
conexiones se producen entre los vasos subcorial es y en el espesor del parnquima
placentario ; pueden ser: vena-vena y arteriavena. Dependiendo de las caractersticas
la transfusin puede ser de escaso valor, sin repercusin en el desarrollo de ambos
fetos, hasta producir una grave alteracin que ponga en peligro su vida; desde las
formas leves a las graves hay toda una variedad de casos con mayor o menor
repercusin.
a) Sndrome de transfusin feto-fetal: se produce por una anastmosis
arteriovenosa en las gestaci ones monocorial es y biamnioticas; puede darse en las
gestaciones monoamni ticas y excepcionalmente en las bicoriales. En los reci n
nacidos existe una dife rencia de valor hematocrito del 15% o ms de 5 gr. de
hemoglobina. Uno de los fetos, denominado transfusor, transfunde su sangre a travs
del shunt al fetoreceptor.
En el feto transfusor se produce retardo del crecimiento e hipovolemia; sta provoca

disminucin del flujo renal, responsable de la anuria y del oligoamnios. En casos

extremos el feto es rechazado con las membranas pegadas a la piel hacia la periferia
constituyendo el denominado "stucktwin". El pronstico es muy malo, suelen morir intra
tero o en el periodo neonatal por hipoplasia pulmonar.
En el feto receptor se produce una hipervolemia, con gran aumento de l a diuresis e
hidramnios. Este puede ser la causa de la elevada proporcin de partos pretrmino
que se observan en estos casos. A veces el feto hace una insuficiencia cardiaca
congestiva desarrollando un hidro p s. La mortalidad del receptor es tambin muy
elevada aunque un poco menor que la del transfusor ; dejndoles evolucionar
espontneamente, la mortalidad oscila entre el 90 y 98% para el transfusor y entre el
80 y 88% para el receptor. Cuando se produce la muerte del gemelo transfusor la vida
del receptor corre serio peligro por lo que si tiene una madurez suficiente debe
interrumpirse la gestacin.
En l a ecografa se observa unos gemelos discordantes; uno de ellos con severo
oligoamnios y el otro con polihidramnios y a veces hidrpico. En los casos graves el
gemel o transfusor es muy pequeo, estre chazado hacia un cuerno uterino, sin
movilidad y, con frecuencia, es muy difcil visualizar el tabique separador de las bolsas
amniticas. Una exploracin minuci osa puede permitir ver parte del tabique pegado a
las pequeas partes o en el dorso a nivel de l a escotadura que suele existir entre la
cabeza y ste. El feto transfusor suele tener signos de insuficiencia cardiaca
congestiva e hidrops. Con frecuencia los ndices de impedancia de la arteria umbilical
son diferentes; se han descrito ausencia de fluj o telediastlico y flujo rev e rso en la
arteria umbilical. Recientemente YAMAN y cols.(4) han publicado el mal pronsti co del
fl ujo venoso umbi lical pulstil y del aumento del flujo reverso de la cava inferior; en 56
fetos en l os que el flujo venoso era normal, la mor talidad perinatal fue 1,7% y del 64%
cuando era patolgico; en l a mayora de los casos uno de los fetos era hidrpico.
Dado el mal pronstico del s ndrome se han propuesto terapias invasivas, tal es como
la amni ocentesis descompresora , coagulacin con lser de las anastomosis y l
igadura de uno de los cord o n e s. L a amniocentesis evacuadora se hace extra yendo
gran cantidad de lquido amnitico y seccionando el tabique de separacin de las
bolsas; la amniocentesis se repite cuantas veces sean necesarias hasta que los fetos
tengan un grado de madurez aceptable. Los buenos resultados que se han obtenido
con esta tcnica se cree son debidos a la mejora de la circulacin producida por la
descompresin.
La coagulacin de las anastomosis subcoriales por fetoscopia mediante lser es una
tcnica con la que se han publicado muy buenos resultados. HECHER y col. ( 5 ) , en
1999, publicaron los resultados del tratamiento de 73 casos mediante coagulacin con
lser con control fetoscpico y 43 con amniocentesis ms septostoma; la edad
gestacional media fue de 20,7 y 20,4 semanas respectivamente, la supervivencia fue
del 61% (89 de 146 ) frente al 51% (44 de 86) a pesar de lo cual las diferencias no son
estadsticamente significativas; murieron intratero el 3% frente al 19% (p=0,003), se
prolong la gestacin una media de 90 das vs 72 das (p=0,002); el peso medio para
el transfusor fue de 1700 gr. vs 1147 (p=0,03) y para el receptor de 2000 gr. y 1560
respectivamente aunque estas diferencias no fueron estadsticamente significativas.
Estos resultados parecen hablar a favor de la coagulacin de las anatomosis, no
obstante hay que sealar que las diferencias en cuanto a mortalidad perinatal no son
tan espectaculares; por otro lado, hay que comentar que el estudio est hecho en
pocas diferentes, primero el grupo tratado con amniocentesis y aos despus el
tratado con lser por lo que las conclusiones que puedan extraerse de este trabajo
deben ser tomadas con reservas.
Tambin se ha propuesto como tratamiento la ligadura del cordn cuando uno de los
fetos tiene una alteracin irreversible en los casos de acardio; con este procedimiento
DEPREST y cols.(6) han publicado los resultados de 23 casos con una supervivencia
del 71%; los resultados no son tan buenos como pudieran parecer ya que hubo el 40%

de casos de rotura prematura de membranas.

b) Sndrome de embolizacin del gemelo. Cuando uno de los gemelos muere se
han descrito lesiones en el feto superviviente a nivel del sistema nervioso central tales
como porencefalia, ventriculomegalia y microcefalia; tambin se han descrito lesiones
de intestino delgado y de rin. Su etiopatogenia no se conoce con certeza, se piensa
pueden ser debidas a embolias de trofoblasto, de cogulos sanguneos, de detritus
procedentes del feto muerto o exanguinotransfusin con graves transtornos
hemodinmicos. La posibilidad de lesin cerebral parece ser mayor en los casos de
anastomosis vena-vena, seguida de la arteria-arteria y cuando existe hidramnios e
hidrops.
Otro peligro potencial en caso de muerte de un gemelo, si la gestacin contina, es la
posibilidad de una coagulacin intravascular en la madre ; esta complicacin es
conocida en los casos de gestacin nica con muerte fetal diferida; en los casos de
embarazo gemelar con uno de los fetos muertos hay descritos tambin algunos casos,
no obstante la incidencia de esta complicacin es tan escasa que no justifica la
interrupcin de la gestacin.
c) Gemelar acardio. Es un tipo de gestacin gemelar en la que uno de los gemelos no
tiene corazn o todo lo ms un rudimento con dos pequeas cavidades. Slo se da en
las gestaciones monocoriales y la incidencia de este tipo de malformacin es muy
escasa (1 cada 35.000 embarazos) .La perfusin sangunea se produce gracias a unas
anastmosis con la circulacin del otro feto a nivel de la placenta. El acardio suele
tener gravsimas malformaciones reducindose, a veces, a una estructura deforme en
la que difcilmente pueden reconocerse las formas y estructura de un feto, en todo
caso nunca existe posibilidad de supervivencia. El feto normal perfunde su sangre a la
placenta a travs de las arterias umbilicales, la sangre pasa al a cardio a travs de las
anastamosis arteria-arteria y siguiendo una corriente retrgrada pasa, a travs de las
arterias hipogstricas, a irrigar la zona inferior; de esta forma log ra extraer el poco
oxgeno de la sangre g racias al cual desarrolla principalmente su porcin caudal. La
sangre sigue por va retrgrada hasta las porciones superi o res del acardio y vuelve a
la placenta a travs de la vena umbilical, completando as la circulacin retrgrada en
el feto acardio (circulacin arterial reversa gemelar) . Este tipo de circulacin produce
un aumento del flujo renal y una insuficiencia cardiaca congestiva que pueden causar
hidramnios, hidrops y la muerte del feto. La mortalidad en estos casos es muy alta
(alrededor del 55%).

Bibliografa
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Control del bienestar fetal

1.- Adaptacin materna
Los cambios experimentados por la madre para adaptarse al embarazo mltiple son
similares a los que ocurren en la gestacin nica pero mucho ms acentuados,
incrementndose notablemente la produccin de hormonas, inicialmente como
consecuencia de un incremento en la masa placentaria y posteriormente dependiente
de la unidad fetoplacentaria.Al trmino, los niveles plasmticos y urinarios de estriol
son ms del doble de los detectables en gestaciones nicas. Por otra parte, existen
una serie de circunstancias asociadas que deben ser tenidas en cuenta ya que pueden
incrementar el riesgo que conlleva para la madre una gestacin mltiple. Se ha visto
que las mu j e res que conciben gemelos dicigticos tienen ms edad, mayor paridad,
talla y peso que las que tienen una gestacin nica o gemelos monocigticos. Por otra
parte, la incidencia de gemelaridad es ms alta en las mujeres con sobrepeso o con
obesidad franca; estos hechos se relacionan con una mayor edad y paridad. Cuando
se comparan las gestaciones mltiples es-pontneas con las obtenidas con tcnicas
de reproduccin asistida se observa que las mujeres que han recibido tratamiento son
mayores, aunque estn ms delgadas que las que se embarazan de forma
espontnea, y adems tienen un nivel cultural superior.
lnicialmente el curso del embarazo no suele conllevar complicaciones para la madre,
aunque, como consecuencia del mayor aumento de los niveles de coriogonadotropina,
las naseas y los vmitos pueden resultar ms intensos que en las gestaciones
nicas.
Al comienzo del segundo trimestre el volumen uterino es similar en las gestaciones
con feto nico y en las gemelares; a las 18 semanas es doble en los gemelares y a las
25 semanas de gestacin el volumen uterino en la gestacin gemelar es equivalente al
alcanzado a trmino cuando existe un solo feto. Como promedio, el volumen uterino en
la gestacin gemelar llega a alcanzar los 10 litros, mientras que en la gestacin nica
no suelen supera rse los 5 litros. Este incremento de la sobrecarga mecnica materna
es la causa de la mayor incidencia de lumbalgia, hemorroides, estreimiento pertinaz,
polaquiuria, dificultad respiratoria, edemas, insuficiencia venosa vulvar y de miembros
inferiores que se observa en las gestaciones mltiples. En ocasiones puede
instaurarse una uropata obstructiva por compresin que puede daar seriamente la
funcin renal.
En las gestaciones mltiples el aumento de peso materno difiere del que se produce
en las gestaciones nicas tanto en la cantidad como en el patrn de incremento
ponderal. En general la gestante comienza antes a ganar peso y adems lo hace de
forma ms rpida en los embarazos gemelares. Si los dos fetos superan los 2500
gramos y alcanzan las 37 semanas, el aumento de peso experimentado por la madre
ser como promedio de unos 20 kg. El patrn de ganancia de peso de la madre se
relaciona con el resultado del embarazo gemelar. Un incremento ponderal bajo antes
de las 24 semanas est significativamente asociado con una limitacin en el
crecimiento intrauterino de los fetos y con mayor morbilidad fetal, independientemente
del peso ganado por la gestante despus de las 24 semanas. Por otra parte, en las
mujeres con bajo peso un incremento ponderal superior a 450 gr. por semana antes de
la 20 semana de gestacin y de ms de 790 gr. en las semanas posteriores se asoci

con un peso fetal > 2500 gr. siendo estos resultados comparables con los vistos en las
mujeres de peso normal con un incremento ponderal de al menos 675 gr. por semana
despus de las 20 semanas de embarazo.
Existen pocas referencias con respecto al incremento de peso materno que se produce
en las gestaciones de trillizos y cuatrillizos. En el embarazo triple un aumento ponderal
materno de 18-23 kg. a las 32-34 semanas se ha asociado con un peso medio para los
recin nacidos de 1666-1911 gr. En las gestaciones cudruples la ganancia de peso
materno de 20-31 kg. a las 31-32 semanas se ha acompaado de un peso fetal de
1414-1536 gr. En el momento actual, dado el ambiente socio-cultural existente, puede
ser ms importante e n fatizar en la necesidad de que la mujer con una gestacin
mltiple debe alcanzar el incremento pondera lo idneo para que el desarrollo fetal sea
adecuado, que en la necesidad de recomendar dietas que lo limiten.
La anemia puede complicar hasta uno de cada 5 embarazos mltiples. Sin embargo
nicamente es posible detectar la existencia de una deficiencia de hierro en el 15% de
las pacientes. Es recomendable administrar un suplemento de hierro y folatos a todas
las embarazadas con gestaciones mltiples para asegurar el aporte ante unos
requerimientos fetales incrementados.
La gestacin mltiple conlleva un incremento en el gasto cardaco materno superior al
asociado a las gestaciones mltiples . En el tercer trimestre aumentan claramente la
frecuencia cardiaca y el volumen sistlico. Existe un ri e s go incrementado de que se
agrave una hipertensin preexistente o de que se instaure una enfermedad
hipertensiva inducida por la gestacin.
En las gestaciones mltiples la hipertensin no slo se desarrolla con mayor
frecuencia, sino que adems tiende a presentarse antes y a ser ms grave. La
frecuencia de esta complicacin asciende al 10-15% en las gestaciones gemelares
bicoriales y hasta un 40-50% en las monocoriales. Se estima que el embarazo gemelar
conlleva en general un riesgo de preeclampsia casi cuatro veces mayor,
independientemente de la raza y la paridad , que el existente en una gestacin nica;
este riesgo se hace 14 veces mayor cuando la mujer es nulpara. Cuando se trata de
gestaciones con alto nmero de fetos la hipertensin frecuentemente se complica con
epigastralgias, hemlisis y trombocitopenia. Al parecer, el nmero de fetos y la masa
placentaria participan directamente en la patogenia de la pre e clampsia ya que se ha
comprobado que la frecuencia de esta complicacin es mayor en las mujeres con
trillizos que en las gestantes con trillizos reducidos a gemelos.
2.- Crecimiento fetal
Es frecuente que los recin nacidos producto de gestaciones mltiples sean de bajo
peso, ya porque hayan nacido pretrmino, porque hayan sufrido retraso de crecimiento
intrauterino, y en algunos casos porque se asocian ambas circunstancias. En general,
cuanto mayor es el nmero de fetos mayor ser el grado de retraso de
crecimiento.Adems, cuando dos proceden de un nico vulo es probable que sea
mayor la alteracin del desarrollo que cuando cada feto proviene de un vulo diferente.
Excluyendo las malformaciones, las influencias del sexo fetal, la posibilidad de una
insuficiencia placentaria o de una comunicacin vascular, el retraso de crecimiento de
los gemelos parece estar en relacin fundamentalmente con una disminucin de la
nutricin durante el tercer trimestre.
El hacinamiento de mltiples fetos en la cavidad uterina supone una sobrecarga de la
capacidad materna para suministrarles nutrientes. lnicialmente se consider que la
reduccin selectiva de trillizos a gemelos antes de las 12 semanas se acompaaba de
un patrn de crecimiento tpico de gemelos en los fetos restantes, ms que de trillizos
y se pens que el crecimiento fetal estaba determinado por la cantidad de fetos que

residen en el tero en el embarazo avanzado y no por su potencial embrionario. Un

anlisis de regresin mltiple realizado por Depp y cols. en una serie de 236 casos de
reduccin multifetal en el primer trimestre publicada en 1996 sugiere, sin embargo, que
en las gestaciones mltiples, aunque disminuya el nmero de embriones, no
desciende la incidencia de retraso de crecimiento en los gemelos restantes, que
presentarn con mayor frecuencia esta complicacin que los fetos procedentes de
gestaciones originalmente gemelares.
La mayor susceptibilidad materna a la cetosis por inanicin en las gestantes con
embarazos gemelares indica que existe una mayor derivacin de los recursos
metablicos maternos hacia los fetos gemelos.
La demostracin de un incremento prog resivo de las concentraciones hemticas de
eritropoyetina en los gemelos, inexistente en los fetos nicos, indica la existencia de
una disminucin paralela de la perfusin de la placenta, de su funcin, o de ambas
cosas, al avanzar la edad gestacional en las gestaciones gemelares.
Aunque existen muchas dife rencias segn las series, distintos autores coinciden en
que el peso de los gemelos es similar al de los fetos nicos hasta las 28-30 semanas;
a las 34-35 semanas las diferencias de peso entre fetos procedentes de gestaciones
nicas y mltiples son evidentes y a mayor edad gestacional estas dife rencias son
prog resivamente ms marcadas. Despus de las 38 semanas de gestacin la
incidencia de retraso de crecimiento manifiesto se cuadriplica hasta incluir a casi la
mitad de los gemelos.
Por otra parte, en los embarazos de gemelos o trillizos el descenso de la velocidad de
crecimiento que se produce en las gestaciones avanzadas ocurre antes del periodo
considerado como postrmino en las gestaciones nicas. Este descenso se produce
tanto en las gestaciones nicas, como en las gemelares o triples, dos semanas
despus del momento en el que se alcanza el peso medio fetal correspondiente a cada
uno de los grupos. Los datos anteri o res sugieren que para las gestaciones nicas,
gemelares o triples la postmadurez y el riesgo de complicaciones asociadas se
presenta con una cronologa diferente, a las 42, 40 y 38 semanas respectivamente, y
este hecho es muy importante con vistas a la actitud obsttrica a tomar.
3 - Control ecogrfico del desarrollo fetal
La ecografa, como ya se ha citado,es fundamental para el control del crecimiento de
los fetos.
Tradicionalmente, los estudios ecogrficos dirigidos al control del crecimiento en las
gestaciones mltiples se han referido al crecimiento de los gemelos en el tercer
trimestre, pero datos recientes indican que pueden existir diferencias entre ambos
fetos en el primer y segundo trimestre de gestacin.
El hecho de que en los retrasos de crecimiento de los fetos gemelos se asociasen
frecuentemente valores bajos en los parmetros biomtricos del polo ceflico y en los
abdominales se consider que se trataba de retrasos de crecimiento armnicos, tipoI,
pero la somatometra de los recin nacidos descarta absolutamente esta posibilidad al
demostrar que se trata de neonatos con una morfologa disarmnica,caracterstica de
los retrasos de crecimiento tipo II,el permetro ceflico y la longitud son perfectamente
comparables a los de los fetos nicos. Esta discrepancia de datos est en relacin con
la dolicocefalia fetal que puede hacer que se infravaloren las dimensiones del polo
ceflico si slo se considera el DBP. Es necesario considerar el permetro o el rea
ceflica y relacionarlos con los correspondientes valores abdominales, y de esta forma
se podr demostrar que la gran mayora de los retrasos de crecimiento intrauterino en
las gestaciones mltiples son de tipo II.

3.1.-Gestaciones gemelares
a) Primer trimestre
Los retrasos de crecimiento y las discordancias son ms frecuentes en las gestaciones
gemelares monocoriales que en las bicoriales, de ah la importancia de establecer el
diagnstico diferencial entre ambas en el primer trimestre, que es cuando resulta ms
fcil.
b) Segundo trimestre
En algunas series se ha encontrado que la discordancia entre gemelos puede
detectarse desde las 23-24 semanas de gestacin, aunque el mayor enlentecimiento
en el desarrollo del gemelo pequeo se manifieste entre las 33 y las 37 semanas. Pero
la mayora de los autores demuestran que el crecimiento de los gemelos que
posteriormente desarrollan una discordancia es similar en el segundo trimestre. Si se
presenta un retraso de crecimiento en el segundo trimestre debe descartarse que la
etiologa sea la existencia de un sndrome de transfusin feto-fetal que puede
manifestarse ya en este trimestre como complicacin especfica del embarazo gemelar
monocorinico.
c) Tercer trimestre
En el control del desarrollo del producto de una gestacin mltiple debe de referirse a
curvas de crecimiento especficas y no considerar que la "normalidad" viene dada por
el crecimiento del mayor de los fetos.
Aunque estadsticamente es ms frecuente que en un embarazo gemelar sea un nico
feto el que sufre un retraso de crecimiento es obvio que la alteracin del desarrollo
puede afectar a ambos.
En los ltimos aos se ha podido demostrar que el proceso de maduracin de los fetos
procedentes de gestaciones mltiples est acelerado en comparacin con el de los
fetos nicos, demostrndose una mayor capacidad de supervivencia para los gemelos
y trillizos prematuros y de bajo peso cuando se les compara con nios de
caractersticas similares producto de gestaciones nicas, y son estos los hechos que
deben determinar las actitudes obsttricas a tomar en las gestaciones mltiples.
Igual que en el embarazo nico, no existe un mtodo estndar para el diagnstico de
la discrepancia entre gemelos o del retraso de crecimiento intrauterino. Los parmetros
recomendables a valorar son: medidas ceflicas , abdominales y longitud del fmur.
d) Periodicidad con la que debe realizarse la ecografa.
Debe ser con mayor frecuencia que en la gestacin unica, pero no existe unanimidad
en cuanto a los intervalos. El nmero de ecografas se determinar en dependencia de
las peculiaridades de cada caso.
3.2.- Gestaciones triples
El control del desarrollo de los trillizos puede realizarse considerando los mismos
parmetros ecogrficos que para los fetos nicos o los gemelos.
La incidencia de discordancia entre los trillizos es aproximadamente el doble de la
observada entre gemelos.
Para diagnosticar un retraso de crecimiento intrauterino en los trillizos deberamos de

contar con curvas especificas, cosa que es imposible dada su baja incidencia.
4.- Monitorizacin biofsica de la frecuencia cardaca fetal
4.1.- Test no estresante
Aunque no se ha podido comprobar la existencia de evidencia cientfica de la utilidad
de este tipo de prueba para mejorar los resultados se tiene la impresin de que puede
contribuir a reducir la mortalidad perinatal de estos fetos.
Tcnicamente, la realizacin de esta prueba en las gestaciones mltiples conlleva una
serie de dificultades asociadas:

El registro de la FCF de los gemelos debe realizarse preferentemente con un

nico monitor dotado de dos canales para el registro simultneo de las dos
FCF; si no se dispone de este sistema deben utilizarse dos cardiotocgrafos a
la vez. En muchos casos se superponen los trazados de la FCF, dificultando la
interpretacin de los mismos, o se producen interferencias y prdidas de foco
asociadas al movimiento del propio feto o al desplazamiento secundario.
Cuando se trata de trillizos es necesario utilizar un tercer monitor y es habitual
que nicamente se pueda contar con intervalos cortos de registro valorable.

La localizacin correcta de los focos de la frecuencia cardiaca puede resultar

engorrosa, ms an si se trata de ms de dos fetos, y en muchos casos es
necesario recurrir a la exploracin ecogrfica para la correcta ubicacin de los
captores de ultrasonidos.

Debe tenerse especial cuidado al valorar los resultados y que estamos ante el
registro de dos fetos distintos, diferenciando la secuencia de aparicin de los
patrones transitorios. La simultaneidad en el registro de aceleraciones
transitorias en los dos fetos debe hacernos sospechar que los dos captores de
ultrasonidos, aunque estn situados a distancia,han registrado el mismo foco.

Con frecuencia la gestante no puede tolerar de forma prolongada la postura

requerida para la realizacin del test basal al estar su capacidad respiratoria
sensiblemente limitada y existir un mayor riesgo de que se vea limitado el
retorno venoso a travs de la cava por la compresin generada por un tero
sobredistendido.

Con mayor frecuencia que cuando se trata de una gestacin nica, el grosor
de la pared abdominal materna, la existencia de un hidramnios, o la
hiperactividad fetal y/o la precocidad con la que se realizan frecuentemente los
tests en las gestaciones mltiples (frecuentemente a las 28-30 semanas)
pueden dificultar la obtencin de un adecuado registro de la FCF, hasta el
punto de que los resultados obtenidos no sean valorables, siendo necesario
recurrir a otras pruebas de bienestar fetal.

No existe un criterio unnime en cuanto al momento en que debe iniciarse la

realizacin de los tests basales en las gestaciones mltiples, ni en cuanto a la
periodicidad de los mismos.
Parece prudente iniciar la realizacin de pruebas de bienestar fetal en el momento en
que exista la posibilidad de adoptar actitudes obsttricas activas en funcin de los
resultados obtenidos y teniendo en cuenta la coexistencia de otros factores de riesgo
asociados.

4.2.- Prueba de la oxitocina

La realizacin de pruebas de la oxitocina en los embarazos mltiples conlleva varios
inconvenientes:

Las dificultades sealadas para la monitorizacin continua de la FCF en las

gestaciones mltiples (intolerancia postural materna, prdidas de foco...) estn
en estos casos agravadas por la necesidad de prolongar el registro el tiempo
requerido para completar la prueba.

La prueba no debera realizarse antes de la madurez fetal ya que puede

facilitar la puesta en marcha del parto en una situacin en la que existe un
riesgo especialmente elevado de prematuridad.

Existen ms posibilidades de que al incrementar las dosis se produzca una

hipestimulacin uterina.

Por otra parte, la posibilidad de que se produzca como complicacin una

rotura prematura de las membranas supone un riesgo adicional y vendra a
complicar la actuacin ante una gestacin ya de por s de alto riesgo.

En las gestaciones mltiples coexisten adems frecuentemente

contraindicaciones absolutas o relativas para la realizacin de la prueba de
esfuerzo con oxitocina, como por ejemplo la insercin anmala de la placenta,
presentacin de nalgas en el primer gemelo o situaciones oblicuas o
transversas.

Consideramos que actualmente existen otros mtodos de gran utilidad para valorar el
estado fetal en las gestaciones mltiples de forma que slo excepcionalmente ser
necesario recurrir a la realizacin de pruebas de esfuerzo fetal con oxitocina, que por
otra parte generan una gran cantidad de diagnsticos falsamente positivos de
compromiso fetal.
4.3.- Doppler
El desarrollo fetal en las gestaciones mltiples depende en gran manera de las
caractersticas circulatorias que existan en la placenta por lo que la posibilidad de
estudiar las resistencias vasculares fetoplacentarias ha abierto un nuevo e interesante
campo para el diagnstico del bienestar de estos fetos. Existe evidencia cientfica de
que el anlisis espectral de la onda de velocidad de flujo a nivel de la arteria umbilical
es un procedimiento til para el diagnstico del progresivo deterioro de las reservas
fetales y del retraso de crecimiento intrauterino y resulta lgico pensar que pueda ser
tanto o ms eficaz en las gestaciones mltiples en las que existe un riesgo
incrementado de que se altere el crecimiento de uno o de ambos fetos. Adems tiene
un gran valor la informacin que aporta el estudio de flujos para el diagnstico
diferencial entre los gemelos discordantes y la existencia de una transfusin feto-fetal.
Gerson y cols. encuentran en una serie de 76 gestaciones de gemelos que cuando los
dos fetos tienen un adecuado patrn de crecimiento para la edad gestacional las

caractersticas del flujo umbilical son similares a las que muestran los fetos nicos, an
cuando los valores indicadores de la resistencia existente son algo ms altos en el
caso de los gemelos. Por el contrario, cuando uno de los gemelos sufre un retraso de
crecimiento,que se manifiesta por la existencia de una discordancia ponderal entre los
dos fetos, se produce una divergencia en la resistencia umbilical de ambos hacindose
patolgicos. La flujometra doppler resulta til para el diagnstico de la discordancia
entre gemelos alcanzndose en algunas series una alta sensibilidad y especificidad.
La combinacin de la informacin aportada por la velocimetra doppler y por la
ultrasonografa permite mejorar la sensibilidad que independientemente tienen ambas
pruebas para el diagnstico del retraso de crecimiento intrauterino en las gestaciones
gemelares.
4.4.- Perfil biofsico
Aunque el perfil biofsico se ha utilizado ampliamente para el control del bienestar fetal
en las gestaciones nicas, encontramos nicamente una referencia en la que se valora
su utilidad exclusivamente en gestaciones gemelares.
4.5.- Movimientos
Aunque el recuento materno de los movimientos fetales puede ser til para el control
del bienestar fetal en las gestaciones nicas, en el embarazo gemelar tiene muy
escaso valor, ya que la gestante es incapaz de diferenciar si la actividad que percibe
procede de uno o de ambos fetos.

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Prematuridad
1.- Introduccin
El tero humano est capacitado para conservar un feto nico hasta las 40 semanas
de gestacin.A medida que aumentan el nmero de fetos, se incrementa
proporcionalmente la tendencia al parto prematuro , de tal modo que la prematuridad
es la complicacin ms frecuente de las gestaciones gemelares y mltiples. Se
observa en el 20-50% de los gemelos, el 68 al 100% de los trillizos y el 93-100% de los
cuatrillizos. La edad media al nacimiento est entre las 32 y las 35 semanas en las
gestaciones triples y entre las 29 y las 33 semanas en las cudruples. El parto
pretrmino es 5.9 veces mayor en gemelares que en fetos nicos y 10.7 veces mayor
en triples. La duracin gestacional media de los gemelos es tres
semanas menos que los fetos nicos. En promedio, los gemelos pesan 968 gr menos
que los productos nicos y tienen 8.6 veces ms probabilidades de pesar menos de
2500 gr y 9.2 veces de pesar menos de 1500 gr (Papiernik,1998) (1). Sin embargo, la
observacin de que la menor tasa de modalidad en los gemelos se encuentra a las 38
semanas, frente a las 40 de los fetos nicos, ha hecho sugerir a algunos autores que
los lmites de normalidad deberan cambiarse en los embarazos gemelares, con lo que
disminuira tambin el volumen de lo que se considera parto prematuro en este
colectivo (Minikamo,1996)(2).
2.- Prevencin
Aproximadamente la mitad de la prematuridad, en los gemelares, es secundaria a la
aparicin espontnea de dinmica uterina, repartindose la otra mitad entre la rotura
prematura de membranas y la finalizacin de la gestacin por indicacin mdica. Se
han dedicado gran cantidad de esfuerzos a hallar un mtodo eficaz que permitiera
disminuir las tasas de prematuridad. Se ha intentado diagnosticar precozmente la
amenaza de parto prematuro mediante exmenes vaginales repetidos, valoraciones
ecogrficas o registros frecuentes de dinmica uterina y prevenir la aparicin de
contracciones mediante la administracin profilctica de betamimticos, realizacin de
cerclajes cervicales o reposo domiciliario u hospitalario.Aunque todas estas medidas
no han conseguido disminuir sustancialmente las tasas de prematuridad.
2.1.- Reposo
Muchos autores proponen el reposo como medida habitual. No hay criterios respecto a
si debe ser domiciliario o en el hospital, o sobre si debe comenzar cuando se
diagnostica la gestacin mltiple, cuando la paciente percibe dinmica uterina o al
empezar el tercer trimestre de gestacin. El ingreso hospitalario, como medida
preventiva, se ha propuesto clsicamente a partir de las 28-30 semanas, eligiendo el
momento concreto en funcin del estado materno, de la presencia de dinmica uterina
y del crecimiento fetal.
Parece que el lmite de las 28 semanas se eligi cuando las posibilidades de
supervivencia de los neonatos por debajo de este momento eran mnimas. Sin
embargo, parece tener poco sentido porque ms de la mitad de la mortalidad fetal en
las gestaciones gemelares se producen antes de la semana 28. En este momento, no

se dispone de datos suficiente para afirmar la efectividad del reposo hospitalario

preventivo ni para recomendarlo, ni tampoco se acostumbra a valorar sus
inconvenientes. Es costoso, no slo para el sistema sanitario sino tambin para la
familia porque altera su vida cotidiana.
Otra consideracin merece el reposo domiciliario, entendido como el abandono de
trabajo y la disminucin de las actividades fsicas cotidianas. En Francia se ha
relacionado la disminucin en las tasas de prematuridad con la disminucin del
nmero de horas trabajadas fuera de casa, el cambio en las cargas de trabajo, y la
reduccin o eliminacin de tareas especficas como subir escaleras, lavar, pintar, o
cambiar la decoracin de la casa (Papiernick, 98) . Otros estudios han apoyado la idea
de que la bipedestacin por periodos prolongados o trabajar 40 horas o ms a la
semana aumentan el riesgo de parto pretrmino (Luke, 97) (3). En este
contexto,parece prudente recomendar la supresin del trabajo fuera de casa cuando
implica permanecer en bipedestacin de manera prolongada, cuando comporta la
carga de pesos, el ejercicio fsico continuo de poca intensidad o intermitente de gran
intensidad o el trabajo con mquinas industriales, especialmente las que producen
vibraciones continuas o precisan de la utilizacin de cinturones de seguridad.Adems,
el posible efecto negativo del trabajo tiene un especial inters, porque junto con el
tabaquismo, el consumo de alcohol y el estrs, es el factor de riesgo aislado ms
importante, susceptible de modificacin.
No est claro el mecanismo por el que la reduccin de la actividad fisica ejerce su
efecto beneficioso,pero existe alguna teora. Parece que la bipedestacin prolongada
ocasiona una forma vertical del sndrome de hipotensin supina, comprimindose la
vena cava por un tero apoyado profundamente en la pelvis. En esta posicin,la nica
manera que tiene el tero de aliviar la presin sobre la cava es contrayndose
(Schneider, 84) (4).
2.2.- Cerclaje
No se ha demostrado que el cerclaje profilctico sea eficaz en la prevencin del parto
pretrmino ni en embarazos nicos ni en gemelares. No debe recomendarse y su
indicacin se circunscribe nicamente a los casos de incompetencia cervical.
2.3.- Betamimticos profilcticos
No se ha demostrado que la administracin de betamimticos orales o endovenosos
de manera profilctica tenga ningn efecto beneficioso en los embarazos gemelares.
Adems, las gestaciones mltiples son ms susceptibles a presentar un edema de
pulmn, razn por la cual los betamimticos deben reservarse para el tratamiento de la
amenaza de parto prematuro.
2.4.- Control domiciliario de dinmica uterina
No se ha demostrado que el control domiciliario de la dinmica uterina disminuya las
tasas de prematuridad, ni en las gestaciones nicas ni en las mltiples (CHUMS, 95)
(5). Sin embargo, parece que su utilizacin podra ofrecer algunas ventajas en estas
ltimas. Algunos autores han sealado que, si bien la incidencia de amenaza de parto
prematuro era la misma, el grado de dilatacin con la que las mujeres que haban
utilizado la monitorizacin domiciliaria llegaban a la clnica era menor y esto permita
que aumentaran los xitos del tratamiento uteroinhibidor en este grupo (Dyson, 91) (6),
(Colton, 95 (7). La principal objecin a este mtodo sera su alto costo, pero cuando se
compara con el gasto que generan los prematuros puede resultar incluso coste
efectivo (Dyson, 91).
2.5.- Valoracin del crvix

Los tactos vaginales repetidos, incluso semanalmente, no han demostrado su

efectividad en la prevencin del parto prematuro, sin embargo hay diferencia de
opiniones respecto a su utilidad en los gemelares. La mayor incidencia de
prematuridad en estos embarazos hace que sea ms fcil encontrar o sospechar
diferencias con cualquiera de las medidas propuestas como profilcticas.
La medicin del crvix por ecografa permite detectar cambios de longitud y dilatacin
del orificio cervical interno, antes de que estos sean valorables por palpacin. En
embarazos nicos , las mujeres con un cuello corto tienen un riesgo de 1.5 a 3 veces
superior de tener un parto prematuro. Sin embargo , es mu ch o mejor la especificidad
que la sensibilidad del mtodo y no hay informacin suficiente hasta la fe cha en
embarazos mltiples. En estos ltimos se ha observado que a las mismas semanas de
gestacin, el crvix es ms corto que en gestaciones nicas, pero no se ha
comprobado si se relaciona con mayor prevalencia de prematuridad (Kushnir, 95)
(8).Otro parmetro ecogrfico propuesto es la embudizacin del crvix, pero el mtodo
de valoracin no est estandarizado y se producen grandes diferencias de apreciacin
entre centros.
2.6.- Fibronectina
En experimentacin es uno de los marcadores de parto pretrmino ms sensibles y
especfico y parece tener igual eficacia en los embarazos mltiples que en los nicos.
Sin embargo, se requieren estudios de intervencin para demostrar su eficacia clnica.
3.- Tratamiento de la amenaza de parto prematuro
El diagnstico preciso de la amenaza de parto pretrmino es especialmente importante
en las gestaciones mltiples, ya que la dilatacin cervical es mayor en ellas que en los
embarazos nicos.
El tratamiento es el mismo que en el embarazo simple, tanto por lo que respecta a la
eleccin de frmaco como a las dosis empleadas. Se debe tener en cuenta, sin
embargo, que est aumentado el riesgo de edema agudo de pulmn si se emplean
betamimticos, probablemente por la sobrecarga de volumen que acompaa al
embarazo mltiple. Aproximadamente el 20% de los casos de edema de pulmn se
producen en gestaciones mltiples (Hankins,91)(9). El cuidado debe ser extremo en
estos casos, lo que supone controlar de forma estricta los lquidos administrados por
va endovenosa u oral, intentando no sobrepasar los 2.500 cc en 24 horas. La mayora
de autores coinciden en no frenar las amenazas de parto prematuro a partir de las 35
semanas de gestacin.
La administracin de corticoides puede aumentar el riesgo de edema de pulmn. Sin
embargo, sus efectos beneficiosos potenciales antes de la semana 34 son tan
importantes que est justificado administrarlos.

Bibliografa
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Asistencia al parto
1.- Asistencia al parto de la gestacin gemelar
Las caractersticas peculiares de la gestacin gemelar nos obliga a tener en cuenta
una serie de principios generales para tratar de obtener los mejores resultados
perinatales posibles:
1.- Debemos diagnosticar la esttica de ambos gemelos justo al comienzo del
parto,pues esto condiciona la va de finalizacin del embarazo como ms adelante
detallaremos.
2.- La gestacin gemelar no es una contraindicacin para la induccin del part o . Se
aconseja que para considerar dicha induccin en una gestacin gemelar el primer feto
se encuentre en presentacin ceflica y que la puntuacin del test de Bishop sea
favorable.
La tcnica de induccin es similar a la de la gestacin simple (amniorrexis artificial y
perfusin de oxitocina) si bien se desaconseja la utilizacin de gel de prostaglandinas
E2 por su posible asociacin con situaciones de hiperdinamias de difcil control.
3.- Es aconsejable la monitorizacin cardiotocogrfica de ambos fetos para valorar su
bienestar en las etapas pre e intraparto.
4.- La analgesia de eleccin es la peridural,pues adems del control del dolor permite
la realizacin de diversas maniobras tocrgicas con rapidez si stas son precisas tanto
durante el expulsivo como durante el alumbramiento.
5.- El tiempo a transcurrir entre el nacimiento del primer feto y el segundo no debe ser
excesivo (algunos autores lo cifran en un mximo de 30 minutos) puesto que adems

de aumentar la posibilidad de complicaciones para el segundo feto en relacin con

DPPNI y prolapso de cordn, se produce una disminucin prog resiva del tamao de la
cavidad uterina, con lo que se dificulta la posibilidad de eventuales maniobras de
versin y gran extraccin. Tambin es posible una re t raccin cervical que dificulte el
paso del feto por el canal blando del parto.
6.- Diversos estudios (l) han observado que la mnima mortalidad perinatal para los
fetos gemelares se ha registrado en las 37-38 semanas frente a las mismas cifras
obtenidas en las semanas 39-40 para las gestaciones simples. Estas observaciones
permiten lanzar la hiptesis de que en gestaciones gemelares para evitar las
complicaciones perinatales como parlisis cerebral o muerte intrauterina se debe
finalizar la gestacin antes de la fecha sealada a trmino. Estos datos estn en
relacin con la mayor madurez pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a
los simples para una misma edad gestacional (2).
7.- En las gestaciones inferiores a 25 semanas debe esperarse el parto vaginal, salvo
casos excepcionales en que se estime el beneficio de la cesrea.
Va del parto
Dentro de lo que supone la asistencia al parto de la gestacin gemelar una de las
cuestiones ms importantes es decidir la va del mismo. Si bien es cierto que influyen
diversos factores (edad gestacional, peso estimado de los fetos, presencia de una o
dos bolsas amniticas, patologa concomitante materna o fetal...) el ms importante
para tomar la decisin es conocer la esttica de ambos fetos en el momento de
iniciarse el trabajo de parto.
Dentro de las posibles combinaciones de presentaciones fetales, podemos agruparlas
en tres modalidades bsicas:
1.- Ambos fetos en presentacin ceflica (40.9%)
Hoy en da la conducta unnimemente aceptada es la evolucin del parto por va
vaginal, salvo que la misma est contraindicada.
Trabajos anteriores aconsejaban la va abdominal para fetos con peso calculado
inferior a 1.700 gramos, porque estimaban un peor resultado perinatal frente a los de
mayor peso, si bien ya ha quedado demostrado que dichos ndices eran
independientes de la va elegida del parto.
Tras la expulsin del primer gemelo se debe mantener la monitorizacin del segundo,
valorando a partir de ese momento la esttica que presenta as como la actividad
uterina. Si se confirma que la presentacin es ceflica, se practicar amniorrexis de la
segunda bolsa. Si se produce hipodinamia secundaria a la readaptacin del volumen
uterino tras la expulsin del primer feto, estimularemos la actividad uterina con
oxitocina.
Si se complica el parto con DPPNI o bien patrones de sufrimiento fetal deberemos
finalizarlo inmediatamente en funcin de las condiciones obsttricas, mediante
extraccin vaginal o realizacin de cesrea.
2.- Primer gemelo en presentacin ceflica y segundo en otra presentacin
(35.7%)
Dentro de esta posibilidad, en la actualidad, se establecen dos grupos (3,4):
a) Edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior a 1.500 gramos. Se propone

la realizacin de cesrea electiva para tratar de evitar morbilidad por el traumatismo

del parto que se aadira al factor prematuridad, fundamentalmente para el segundo
gemelo.
b ) Edad gestacional superior a 32 semanas o peso superior a 1.500 gramos. En este
caso la va recomendada de parto es la vaginal.
Una vez que se ha producido el nacimiento del primer feto, deberemos diagnosticar
inmediatamente (mediante exploracin clnica y/o ecogrfica) la esttica del segundo
gemelo.
Si ste se encuentra en situacin longitudinal y presentacin podlica se puede
esperar al parto vaginal espontneo, siguiendo la misma actitud que con el segundo
gemelo en presentacin ceflica. Otra opcin a considerar es la versin externa, segn
la experiencia del obstetra.
En caso de duda en cuanto a viabilidad de parto espontneo, situacin fetal transversa
o bien signos de sufrimiento fetal por DPPNI o prolapso de cordn, se proceder a
practicar gran extraccin,previa realizacin, si es necesario, de versin interna (5).
Las maniobras extractoras del segundo gemelo se deben realizar aprovechando el
mayor tamao relativo de la cavidad uterina tras el parto del primer feto, por lo que no
debemos dejar transcurrir un lapso de tiempo prolongado que permita la adaptacin de
las paredes uterinas al nuevo contenido. La situacin ptima se produce con la bolsa
amnitica ntegra, procedindose a las maniobras de versin y extraccin
inmediatamente despus de su rotura.
De todas maneras debemos recalcar que, ante la opcin de una extraccin fetal difcil,
y/o en ausencia de experiencia suficiente con estas maniobras, es preferible la
realizacin de una cesrea para evitar un traumatismo sobreaadido al feto.
3.- Primer gemelo en presentacin no ceflica y el segundo en cualquiera de las
posibles presentaciones o situaciones (23.4%)
En la actualidad, la pauta de actuacin, mayoritariamente aceptada, es la realizacin
de cesrea para evitar morbimortalidad fetal aadida en relacin con los fenmenos de
colisin fetal.
Para finalizar, sealar que l a incidencia de cesreas en el embarazo gemelar es
superior a la del embarazo con feto nico y, al igual que en l, se dan una serie de
indicaciones para realizarlas de manera electiva:
Placenta o tumor previo
Antecedente de cicatriz uterina
Pelvis insuficiente
Embarazo gemelar monoamnitico
Gemelos unidos (siameses, gemelos acoplados o monstruos dobles)
2.- Asistencia al parto de gestaciones triples o de ms fetos
Existe la creencia extendida dentro del mundo de la Perinatologia que la cesrea
aplicada sistemticamente como va de parto para la finalizacin de las gestaciones
mltiples puede evitar el distress fetal intraparto y con ello mejorar los resultados
perinatales. Desde este planteamiento, se pretende , a travs de la cesrea, mejorar
los histricamente pobres resultados dentro de la morbi-mortalidad perinatal en
gestaciones con tres o ms fetos.

Sin embargo, estudios recientes (6-8) apuntan que con abordaje menos agresivo para
la finalizacin del embarazo puede ser ms seguro y efectivo en los resultados
perinatales. Afirman que en casos previamente seleccionados y bajo estricto control
tecnolgico el parto vaginal es tan seguro, sino ms, que la cesrea aplicada en las
gestaciones mltiples.
Desde el punto de vista terico existen argumentos a favor de la realizacin de una
cesrea electiva en los embarazos triples.
1.- La bibliografia existente hasta la actualidad hablaba de un aumento de la morbilidad
y mortalidad en dichos embarazos tras el parto vaginal debido al efecto traumtico
atribuido a dicha va del parto y a un consecuente mayor ndice de sufrimientos fetales
intraparto.
Sin embargo, a la hora de establecer estudios cooperativos, hay que tener en cuenta
la dificultad para conseguir trabajos, dada su escasez, que estudien los partos
vaginales en gestaciones mltiples. Por otra parte los mejores resultados perinatales
conseguidos tras cesrea electiva pueden ser debidos a sesgos establecidos en los
trabajos al no considerar (y ser distintos en ambos grupos) factores tan importantes
como por ejemplo la edad gestacional y los cuidados postnatales.
2.- La cesrea puede ser planificada,de manera que dispongamos del personal
cualificado necesario tanto en Obstetricia como en Neonatologa, adems de tener
preparada toda la tecnologa para el momento del parto.
3.- El parto de gestaciones triples mediante cesrea requiere menos experiencia
profesional y tcnica por parte de quien lo atiende que si el parto tiene lugar por va
vaginal.
4.- El control intraparto de los fetos se consigue generalmente con dificultad.
Frente a lo anteriormente expuesto surgen planteamientos a favor del parto vaginal:
1.- El mayor riesgo en los embarazos triples est en relacin, fundamentalmente, con
la prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado de los fetos. Es por ello que
defienden en aras a la optimizacin de la morbimortalidad perinatal la aplicacin de
parto por va abdominal para los embarazos que cursen con dichas complicaciones,
mientras que en aquellos que no las presentan plantean, en principio, el parto por va
vaginal.
2.- Los peores resultados peri natales observados tras partos vaginales estn en
relacin directa con el tiempo que tardan en sali r el segundo y tercer fetos. Por tanto,
dichos ndices podran ser mejorados tras l a apli cacin de maniobras activas tras el
nacimiento del primer feto, de manera que se produzca el nacimiento del segundo y
del tercero lo ms rpidamente posible. La realizacin de maniobras (tcnicas
tocrgicas, versiones internas y extracciones fetales) lleva implcita la responsabilidad
tanto de personal obsttrico l o suficientemente adiestrado ,como de la posibilidad de
realizacin de anestesi a epidural.
Apoyando este planteamiento surgen trabajos (8,9) que alegan mejores resultados
perinatales (test de Apgar ms altos y menor estancia en UCI neonatal) para el grupo
de los partos vaginales. De tal manera que tienen establecido un protocolo de parto
vaginal para gestantes con embarazo triple, que ofrecen a aquellas pacientes que han
cursado su embarazo sin complicaciones y cumplen los siguientes requisitos:
a) Pelvis suficiente
b) Posicin longitudinal del primer feto
c) Ausencia de cicatrices uterinas

d) Comienzo espontneo de trabajo de parto despus de la 32 semana.

En su experiencia estas circunstancias se dan en un 38% de las pacientes con
embarazo triple.
Con relacin a los embarazos cudruples, los grupos publicados son de muy pequeo
tamao para permitir una deduccin con respecto a la va de nacimiento. De todas
formas quienes apoyan la posibilidad del parto vaginal en gestaciones triples comentan
haber atendido partos vaginales no complicados en cudruples y consideran que este
aspecto no es muy diferente del de los triples.
No se deberan plantear, en la actualidad, opciones a la va abdominal electiva cuando
el nmero es igual o superior a cinco.

Bibliografa
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gynecology. Lippincott 1998. Vol 41;1:25-29.

Morbimortalidad perinatal
1.- Introduccin
Cuando se comparan las gestaciones nicas con la gestacin gemelar y no digamos

con la gestacin mltiple, se observan incrementos de la morbilidad materna y de la

morbimortalidad perinatal, neonatal e infantil, de manera que puede afirmarse que a
mayor nmero de fetos mayor es la frecuencia de complicaciones.
Las principales causas de muerte perinatal en las gestaciones mltiples son:
Prematuridad (membrana hialina y hemorragia intraventricular).
Anomalas del desarrollo (defectos congnitos, transfusin feto-fetal y gemelos
unidos.)
Insuficiencia placentaria (CIR y sufrimiento fetal agudo o crnico).
Trauma obsttrico.
La contribucin que realizan l os embara zos mltiples a la mortalidad perinatal es
importante, siendo los responsables del 10% de las mu e rtes perinatales (1). Las
causas principales son el parto pre maturo y el bajo peso al nacer que conllevan mayor
incidencia de distress respiratorio y hemorragias neonatales.
La tasa de mortalidad perinatal en el embarazo gemelar es de 3 a 11 veces mayor que
en los nacidos de una gestacin simple. A parte de existir un riesgo relativo aumentado
de anomalas congnitas y de muerte sbita del lactante.
Los datos de la Encuesta Nacional de Mortalidad Perinatal de la SEMEPE sealan que
la tasa de mortalidad perinatal de la gestacin gemelar es cinco veces mayor que la de
la gestacin simple (2).
La mortalidad perinatales mayor en el segundo gemelo ( 64/ 1. 000) que en el primero
(31.8/1.000) (3).
La mortalidad perinatal se incrementa asimismo con el nmero de fetos, situndose en
un 20-80/1.000 en gemelos 40-250/1.000 en gestaciones triples y 104-250/1.000 en
cudruples.
Algunos autores sealan un aumento de la mortalidad perinatal en gestaciones
gemelares, en caso de fetos varones, monocorinicos y madres primiparas (4).

2.- Factores que intervienen

2.1.- Cigocidad
La tasa de mor talidad perinatal en el embara zo gemelar es dife rente segn el tipo de

embara zogemelar:
Los gemelos monocigticos tienen una mortalidad perinatal (200 por 1000) mayor
que los bicigticos (40 por 1000).
En los gemelos monocigticos, la mortalidad perinatal es de 3-5 veces ms alta en
los monocorinicos (250 por 1000) que en los bicorinicos (80 por 1000).
En las gestaciones monocorinicas, la mortalidad perinatal es mayor en las
gestaciones monoamniticas (alrededor del 500 por 1000) que biamniticas (225 por
mil)
A tener en cuenta los sndromes ge m e l a res monocoriales (sndrome de tranfusin
feto-fetal; sndrome de embolizacin feto-fetal;sndrome gemelo acardio parabitico)
por su elevada morbimortalidad.
2.2.- Peso y edad gestacional
El principal factor que produce la mayor mortalidad perinatal en los embarazos
mltiples es la alta frecuencia de nacidos de bajo peso. Cuando se estudian las tasas
de mortalidad perinatal segn el peso al nacer de los nacidos en gestacin simple y
gemelar se observan los siguientes hechos:
La tasa de mortalidad perinatal en los nacidos con un peso al nacer hasta 1.499 g de
gestacin simple y gemelar es similar.
Los nacidos de gestacin gemelar con un peso al nacer de 1.500 a 2.499 g tienen
una mortalidad perinatal menor; casi la mitad que los nacidos del mismo peso de
gestacin simple.
Los nacidos de gestacin gemelar con un peso al nacer igual o superior a 2.500 g
tienen una mortalidad perinatal mayor, casi el doble, que los nacidos del mismo peso
de gestacin simple.
Los valores promedio en cuanto a peso y edad gestacional en el momento del parto en
gestaciones mltiples son: gemelares a la 35 semana: 2.350 grs de peso. Triples 3233 semanas:1.850 grs de peso. Cudruples 30-32 semanas: 1.200 grs de peso.

2.3.-Tipo de parto
En los ultimos 20 aos se ha incrementado el nmero de csareas en el segundo
gemelo en podlica despus de un parto vaginal del primero en ceflica (7).
Hoy en da es habitual la prctica de cesrea en fetos de < 1.000 grs y se ofrece la
posibilidad de parto vaginal a los mayores de 1.000 grs. La cesrea beneficia por lo ge
n e ral ms al segundo gemel . El parto vaginal de ste no se ha asociado con
disminucin del Test de Apgar a los 5 minutos, ni con aumentos de la mortalidad
perinatal.
La tasa de cesreas en la gestacin mltiple es variable, llega hasta un 48% en el
gemelar y a un 83-90% en las gestaciones triples y cudruples.
Algunos autores (8) plantean hoy en da el dar la oportunidad de parto vaginal en
casos muy seleccionados de gestaciones triples, sin aumento de la morbimortalidad
perinatal.
2.4.- Tiempo de expulsivo
Los intervalos de ms de 20 minutos entre el nacimiento de uno y otro feto en los
embarazos mltiples aumenta la mortalidad perinatal. Kouam L (9) refiere como factor
pronstico el intervalo entre nacimiento de uno y otro gemelo.
Sin embargo Sacks (7) seala que en los ltimos 20 aos ha aumentado el tiempo de
intervalo intergemelar, mejorando el Apgar del segundo gemelo.
2.5.- Gemelos discordantes
La discordancia como nico paramtro no obligara a terminar el parto, si no aparecen
signos patolgicos en el bienestar fetal, en cuyo caso s estara indicado. La mortalidad
perinatal aumenta mucho en fetos de < 32 sem y < 2.000 grs (10).
3.- Morbilidad materna
Las gestantes con embarazo mltiple tienen una mayor tasa de complicaciones como
amenaza de aborto, hemorragia anteparto y postparto, toxemia preeclmptica
moderada y grave, anemia y polihidramnios. El riesgo de amenaza de aborto,
preeclampsia, polihidramnios y hemorragia postparto es mucho mayor en una gestante
con 4 o ms fetos (11).
Se observa asimismo un aumento de la operatoria obsttrica y una mayor incidencia
de extraccin manual de placenta en embarazo mltiple (25%) en relacin a la
gestacin simple (10%).

4.- Morbilidad fetal

En las gestaciones mltiples aumenta la incidencia de patologas de distinta
naturaleza. En general se incrementa:
Parto pretrmino con frecuencias que oscilan entre un 18-50% en gestaciones
gemelares, y en un 95-100% en gestaciones triples. Como complicacin ms frecuente
aparece el distress respiratorio y la hemorragia interventricular.
Insuficiencia placentaria CIR. A p roximadamente 2/3 de los gemelos presentan al
nacer algn tipo de re t a rdo de crecimiento, mu chas veces producidos por
alteraciones de la placenta en relacin a estados hipertensivos de embarazo y
preeclampsia, ms frecuente en gestaciones mltiples.
M a l formaciones congnitas. Ms frecuentes en gestaciones ge m e l a res y
concretamente en gemelos monocoriales , unas no especificas como la patologia del
tubo neural, cardiopatas, patologa del aparato urinario, Sndrome VACTERL, y otras
especficas como los siameses, acardio, etc.
Rotura prematura de membranas con mayor frecuencia en gemelares (33%) que en
gestaciones nicas (18%).
El riesgo de padecer parlisis cerebral por nio o que alguno de los nios la presente
aumenta en las gestaciones mltiples, incrementndose el riesgo con el nmero de
fetos.

Bibliografia
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Muerte fetal nica en gestacin mltiple

La muerte de uno de los fetos en una gestacin mltiple constituye una seria
complicacin que puede comprometer el desarrollo del resto de los fetos. A partir de la
semana 20-22 esta circunstancia adquiere relevancia especial.
1.- Incidencia
La incidencia es variable segn los distintos autores variando entre un 0.10% de
Wessel (1988) (1) y un 7.8% de Petersen (1999) (2) en gemelares y triples. Slo son re

p resentativas las prdidas del segundo y tercer trimestre.

2.- Etiologa
En la mayora de los casos no se puede determinar con exactitud la causa de la
muerte fetal.
Las principales causas de muerte de uno de los fetos son:

Sndromes gemelares monocoriales, responsables del 76.5% de los casos de

muerte de uno de los fetos; de ah la importancia del diagnstico del tipo de
placentacin. En estos casos la posibilidad de prdida de ambos fetos es
elevada debido al ambiente peligroso que rodea al superviviente de
gestaciones monocorinicas. A destacar :
a.- Sndrome de tranfusin feto-fetal. Se da en gestaciones monocoriales
generalmente biamniticas con anastomosis vasculares frecuentes o con cotiledn
placentario compartido.
b.- Sndrome de embolizacin gemelar. Tras la muerte de uno de los fetos en una
gestacin monocorionica se produce entre otras alteraciones (paso de tromboplastina
y detritus fetales), una exanguinotran fusin transplacentaria con presiones vasculares
inferiores lo que provoca en el feto superviviente hipotensin e isquemia con
posibilidad de secuelas a nivel del cerebro (ventriculomegalia, quistes porenceflicos,
atrofia cerebral difusa, microcefalia); gastrointestinales (infartos hepticos y esplnicos,
atresia intestinal; otras (necrosis cortical renal, infarto pulmonar, anomalas faciales ,
defectos extremidades).
En los embarazos gemelares donde se considere la interrupcin selectiva de uno de
los fetos, si es mono-corinica, existe riesgo de embolizacin.
c.- Sndrome acardio parabitico. Situacin rara con un 100% de mortalidad; el feto
normal se considera de alto riesgo por la elevacin del flujo cardiaco y el
polihidramnios que puede sufrir.

Anomalas congnitas o cromosmicas. Ms frecuentes en gestaciones

gemelares. Producidas por un espacio intra u t e rino limitado. Anomalas en
relacin con los sndromes gemelares monocoriales. Defectos en la
morfognesis, destacando los gemelos unidos (siameses),Defectos del tubo

neural. Sndrome VAC-TERL.

CIR severo. En los sndromes de transfusin feto-fetal. Placentas pequeas o

marginales. Aporte desigual en uno de los fetos. La mayor morbimortalidad la
presenta siempre el feto ms pequeo.

Insuficiencia placentaria.Generalmente secundaria a una enfermedad materna,

en especial debida a los estados hipertensivos del embarazo y preeclampsia.

Anomalias del cordn o la placenta: DPPNI. Insercin velamentosa del cordn.

Problemas funiculares (2-6). Kilby, en 1994,en una serie de 342 gestaciones
gemelares en las que un 5.85 % (20 casos) se complicaron con la muerte de
uno de los fetos, con conducta expectante hasta la madurez fetal, encontr en
solo 5 casos de los 20 totales anomalas mayores fetales que justificaran la
muerte; en el resto, es decir, en 15 casos no se pudo precisar la causa de la
muerte fetal.

3.- Morbilidad fetal y materna

La principal complicacin de la muerte de uno de los fetos en la gestacin mltiple es
que la morbilidad y mortalidad de los supervivientes se ve significativamente
incrementada.La morbilidad puede afectar hasta un 46.5% de los supervivientes y
aproximadamente un 20% de ellos presentarn lesiones neurolgicas.
Una de las causas fundamentales es el parto pretrmino que ocurre en el 85% de los
casos, y con premturidad extrema en muchas ocasiones. Lo que provoca un aumento
de la morbimortalidad perinatal debido a una mayor incidencia de distress respiratorio,
presentaciones anormales en el parto. Un 20% de los fetos supervivientes pueden
presentar patologa como consecuencia de:
Exposicin de la madre y feto superviviente a la transferencia placentaria y fetal de
tromboplastinao a la embolizacin directa por fragmentos necrosados de la placenta.
Produccin de coagulacin intravascular diseminada.
Hipotensin brusca del feto vivo al producirse la muerte del otro gemelo. Anemia
sobre todo en gemelares monocorinicos (7). Okamura K (8) utiliz la funiculocentesis
para evaluar el estado del feto superviviente; en ningn caso encontr alteraciones de
la coagulacin sangunea, pero en todos los casos estudiados existia anemia, y en uno
de los casos controlado con funiculocen-tesis seriada se observ una disminucin
progresiva de la hemoglobina.
Fenmenos compresivos, de las extremidades sobre todo.
Por lo general tres o cuatro semanas despus de la muerte fetal puede desarrollarse
en la madre un cuadro de coagulacin intravascular diseminada.
Tambin algunos autores como Santema 1995 (9) sealan en la madre un aumento de
la incidencia de estados hipertensivos del embarazo. Otros como Borlum 1991 (10),
describen preeclampsia, anemia materna y fetal, hidramnios y parto pretrmino.
La mortalidad perinatal del feto superviviente se encuentra alrededor de un 500/1.000,
siendo aproximadamente de un 450/1.000 cuando el superviviente es el primer
gemelo,y de un 750/1.000 cuando el superviviente es el segundo gemelo.
La mortalidad perinatal aumenta cuanto ms tempranamente ocurra la muerte fetal, es
mayor en aquellas gestaciones en que ocurri antes de la semana 32. La edad
gestacional en que se produce el diagnstico es fundamental para establecer el

pronstico (11).
El pronstico depende de:
Causa de la muerte.
Epoca de la gestacin.
Tipo de circulacin compartida.
Tiempo entre muerte de un feto y el parto de los siguientes (12).
4.- Protocolo de seguimiento
Tras la confirmacin del diagnstico de muerte de uno de los fetos,casi todos los
autores estn de acuerdo en una actitud conservadora, aunque su manejo es
controvertido,dado que las complicaciones debidas al parto pretrmino son a veces
ms importantes que las producidas por la muerte fetal en una gestacin mltiple.
Por lo general se aconseja:
Determinacin corionicidad placentaria.
Ecografia seriada 1-2 semanas
Crecimiento fetal.
Indice de lquido amnitico.
Estudio anatomia fetal:SNC, rin, extremidades.
Estudio semanal de bienestar fetal.
Monitorizacin fetal no estresante.
Perfil biofsico.
Fluxometria Doppler.
Pruebas de coagulacin semanales. Fibringeno,T protrombina y tromboplastina.
Productos de degradacin de la fibrina. Recuentos plaquetarios.
5.- Protocolo de actuacin
Variable segn las caracteristicas de cada caso, tipo de gestacin monocorial o
bicorial, edad gestacional y tiempo transcurrido desde la muerte de uno de los fetos.
Por lo general se debe individualizar cada caso, con una tendencia a la extraccin ms
precoz en gestaciones monocoriales, sobre todo en los casos de
Sndrome de transfusin feto-fetal.
HASTA 26 SEMANAS. CONDUCTA EXPECTANTE.
26 - 32 SEMANAS. INDIVIDUALIZACIN DE CASOS.
32 - 34 SEMANAS. EXTRACCIN FETAL.
6.-Tipo de parto
La via de parto se determinar segn las condiciones de cada caso,con una cierta
tendencia a la cesrea, aunque existe evidencias de que la misma no mejora el
pronstico del superviviente.

Bibliografa
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Conducta obsttrica en los casos de desarrollo anormal

1.- Reduccin embrionaria
La probabilidad de complicaciones, en los embarazos mltiples, aumenta con el
nmero de fetos. Ante la posibilidad de que nazcan un alto nmero de productos no
viables, se ha planteado la reduccin embrionaria con objeto de aumentar las
posibilidades de supervivencia y disminuir el nmero y la gravedad de las
complicaciones en los gemelos restantes.
La actitud expectante en las gestaciones triples tiene un 20% de riesgo de prdida de
los tres antes de la semana 24 y del 8% de nacer entre las 24 y las 28 semanas. En
los cudruples la probabilidad de que nazcan entre las 24 y las 28 semanas es del
12% y es razonable pensar que el riesgo aumenta con el nmero de fetos (Berkowitz,
1996) . El riesgo de perder todos los fetos en cudruples o gestaciones de ms fetos
antes de las 20 semanas es desconocido porque generalmente slo se publican los
casos que llegan a la segunda mitad del embarazo.
La reduccin debe considerarse en las gestaciones de ms de 3 fetos, aunque
tambin se ha empleado en stas ltimas. La decisin corresponde a la gestante y a
su pareja, despus de haber sido correctamente informados de los riesgos de
proseguir la gestacin,de la tcnica empleada y de sus complicaciones.
La reduccin puede realizarse por va transcervical, transvaginal o transabdominal,
siendo esta ltima la ms empleada. Se recomienda realizarla entre las 10 y las 13
semanas, no antes , porque en apr oximadamente el 30% de las gestaciones mltiples
se produce la prdida espontnea de alguno de los embriones en el primer trimestre.
Se inyectan de 2 a 3 mEq de cloruro potsico intracardiaco en cada feto elegido,
siendo conveniente que permanezca al menos tres minutos en asistolia antes de retirar
la aguja. Tambin se recomienda repetir la ecografa una hora despus de la
reduccin para confirmar el bito del feto reducido y la supervivencia de los otro s. Los
embriones elegidos para la reduccin sern los que presenten malformaciones o
anomalas de crecimiento,o si no hay ninguno que cumpla este criterio,los que resulten
de ms fcil acceso. Los autores con experiencia en el proceso recomiendan no elegir
los embriones cercanos al cuello, porque podra facilitarse la prdida vaginal o las
infecciones ascendentes si se desvitaliza el tejido cercano al cuello. La prdida de
lquido amnitico tambin debe evitarse para no desencadenar dinmica uterina. Es
conveniente que la paciente est sedada y tambin que se le administre una dosis de
antibiticos profilcticos. Generalmente se recomienda no reducir ms de dos fetos en
una sesin; si se han de realizar ms procedimientos es mejor optar por una segunda
intervencin.
El total de prdidas antes de las 24 semanas de gestacin para los embarazos en los
que se han realizado reducciones es aproximadamente del 8%. Es imposible saber
cuntos de stos se deben a la tcnica o a la evolucin normal de la gestacin
mltiple. Los datos ms recientes con 1800 fetos (Evans 1996) demuestran que la
prdida antes de las 24 semanas de gestacin est en relacin con el nmero fetos
presentes antes y despus de la reduccin. La tasa de prdidas baja del 23% al 17%,
13%, 8% y 9% con 6, 5, 4, 3 y 2 fetos respectivamente al inicio del proceso. El riesgo
de parto prematuro a las 25-28 semanas desciende de 12% al 5%,5%, 3%,y 4% con 6,
5, 4,3, y 2 fetos respectivamente tambin al inicio del proceso.
El nmero ptimo de fetos al final parecen ser dos, con una prdida antes de las 24
semanas de 11% comparado con el 14% y el 18% para nicos y triples,
respectivamente. Para los fetos que alcanzan la viabilidad despus de una reduccin,
el 85-90% nacen a las 32 semanas o ms, con slo el 3-5% entre las 25-28 semanas.

El embarazo gemelar tras la reduccin es de mejor pronstico que los cudruples o los
quntuples. En algunas series, los resultados preliminares de triples reducidos a
gemelos tambin parecen mostrar mejores resultados que los que se mantienen como
triples, incluyendo nacimiento antes de las 24 semanas, antes de las 32 semanas,
peso fetal,semana de gestacin en el momento del parto, modalidad perinatal y
hemorragia intracraneal. Pero hay poca informacin de estos nios a largo plazo. De
todas maneras, el beneficio de la reduccin est mucho ms claro en los cudruples y
en los quntuples que en los trillizos. En los primeros, la reduccin se acompaa de
disminucin en las tasas de prematuridad, bajo peso al nacimiento y mortalidad
perinatal.
Sin embargo,cuando se comparan los gemelos procedentes de una gestacin gemelar
espontnea y los de una reduccin, se han encontrado prevalencias mayores de
prematuridad y retraso de crecimiento en los segundos respecto a los primeros
(Depp,96). Tambin se ha de tener en cuenta el estado psicolgico de estas pacientes
puesto que la decisin de reducir o no un determinado nmero de embriones no es
fcil y los sentimientos de culpa, d e p resin o angustia pueden ser muy intensos. Ms
dificil de abordar son las consideraciones ticas, porque stas se adentran en el
terreno de las creencias individuales. El ACOG public en 1992 un documento en el
que, atendiendo a la alta morbilidad materna y morbi-mortalidad perinatal de los
embarazos mltiples, recomendaba considerar la reduccin fetal en estos casos. El
Grupo de trabajo de la Seccin de Perinatologa de la SEGO que elabor el Manual de
Asistencia a la Patologa Obsttrica, por las mismas razones, adopt una postura
similar ante la existencia de 4 o ms embriones (Cerqueira, 1997) . Con independencia
de su postura personal, cualquier obstetra que atienda a una paciente con una
gestacin mltiple debera explicarle la posibilidad de complicaciones maternas y
fetales, la posibilidad de reduccin embrionaria y los riesgos y beneficios de la misma.
En caso de que la paciente opte por la reduccin, debera estar en condiciones de
realizarla o de derivarla a otro profesional.
Sin embargo, la reduccin embrionaria no ha de contemplarse como una opcin ms a
ofrecer dentro del tratamiento de la gestacin mltiple, sino como una medida
excepcional para actuar en caso de que el nmero de fetos sea demasiado elevado ,
situacin que tambin debera ser excepcional. El mejor tratamiento contra las
complicaciones de las gestaciones mltiples es evitar que se produzcan y esto incluye
no favorecer los embarazos con ms de dos embriones. Este es un concepto de vital
importancia que debe ser tenido en cuenta por los equipos que trabajan en
reproduccin asistida.
2.- Feto acardio
El objetivo de la atencin prenatal es mejorar el pronstico del gemelo
estructuralmente normal.La mortalidad para l es alta, cercana al 50%.Tiene el riesgo
de desarrollar un hidrops o una insuficiencia cardiaca y la prematuridad es muy alta. El
pronstico est en relacin con el ndice de pesos de ambos gemelos (feto acardio/feto
sano). La posibilidad de insuficiencia cardaca congestiva es del 10% cuando el ndice
es menor de 0.7 y del 30% cuando es mayor. Como las biometras tradicionales
pueden ser dificiles de aplicar al feto acardio se ha propuesto una frmula para
calcular el peso (Moore et al, 1990):
Peso (g) -1.66 (longitud) + 1.21 (longitud2)
Dada la baja frecuencia de la complicacin hay poca experiencia, y la actitud es objeto
de controversia. En ausencia de signos de mal pronstico (ndice de pesos menor de
0.7, normohidramnios, no signos de insuficiencia cardaca) lo ms razonable parece
mantener una conducta expectante con controles ecogrficos seriados.
Tambin se han propuesto otras medidas, como tratamiento con digoxina o
indometacina, aunque hay pocos casos. Una frmula ms agresiva es la extraccin del

acardio por histerotoma, seguido del mantenimiento de la gestacin para el otro. Otra
opcin es interrumpir la circulacin umbilical en el feto acardio insertando material
trombognico, ligando el cordn por endoscopia, inyectando alcohol dentro del cordn
o mediante ablacin por lser.
Cuando se diagnostica antes de la 22 semana puede contemplarse la interrupcin de
la gestacin como una opcin a valorar por la paciente ante la severidad del cuadro.
3.- Transfusin feto-fetal
La transfusin feto-fetal (TFF) se observa en el 5-15% de las gestaciones gemelares
monocoriales biamni-ticas, aunque ocasionalmente se ha demostrado en las
dicorinicas y tambin puede darse en las mlti-ples. En ella se produce un disbalance
en el flujo sanguneo que reciben ambos fetos, convirtindose uno en donante y otro
en receptor. La etiologa no es bien conocida, aunque se considera que la existencia
de anastomosis vasculares anormales, deriva sangre de un feto a otro. Sin embargo,
una observacin reciente en la que se han hallado menos anastomosis en las
placentas de los fetos con TFF que en las de los fetos sin el sndro m e, ha hecho
sostener a otros autores que la causa podria ser la pobreza de anastomosis, con
incapacidad de la placenta para distribuir el flujo sanguneo entre los dos gemelos
(Bajoria, 95). En cualquier caso,el resultado final es el traspaso neto de sangre de un
gemelo al otro.
El diagnstico es ecogrfico y puesto que el volumen de lquido en las dos bolsas es
uno de los criterios empleados, algunos autores prefieren la expresin secuencia
oligoamnios-polihidramnios en lugar de transfusin feto-fetal, porque no siempre que
se observa el sndrome ecogrfico hay transfusin y, por otra parte, puede haber
transfusin sin sndrome. El diagnstico diferencial debe realizarse con el retraso de
crecimiento de un gemelo por otras causas (insuficiencia uteroplacentania, anomalas
cromosmicas, infecciones o anomalas en la insercin del cordn).
Debido a su baja frecuencia, la experiencia en estos casos es limitada, por lo que no
es fcil valorar la eficacia de las opciones terapeticas. Cuando la TFF se diagnostica
antes de las 22 semanas puede contemplars e la interrupcin de la gestacin como
una opcin a valorar por la paciente, ante la sev e ridad del cuadro .
3.1.- Amniocentesis seriadas
Es el mtodo ms comnmente empleado hasta ahora . El objetivo es equilibrar el
volumen y la presin del lquido amnitico en ambas bolsas, aunque no se conoce con
exactitud el mecanismo de accin. El drenaje se realiza bajo control
ecogrfico,intentando extraer tanto liquido como sea posible del feto receptor. Las
amniocentesis deben repetirse con la frecuencia necesaria para mantener el volumen
de lquido del feto con hidramnios lo ms cercano posible a la normalidad.
Las principales complicacines de esta tcnica son la amenaza de parto prematuro y
la rotura de membranas.
Debido a la gran cantidad de lquido existente, no acostumbra a ofrecer dificultades
tcnicas, aunque la experiencia puede disminuir la incidencia de complicaciones. Debe
valorarse, en cada caso, la necesidad de administrar tocolticos para evitar el
desencadenamiento de dinmica uterina, o el incremento de la dosis si la paciente ya
haba desarrollado una amenaza de parto prematuro. En cualquier caso, su empleo
debe ser liberal.
Es conveniente, asimismo, empezar la administracin de corticoides, p a ra acelerar la
maduracin fetal, a partir de las 24 semanas de gestacin. Segn la severidad del
cuadro, la paciente puede permanecer en el hospital o ingresar intermitentemente para

realizar las amniocentesis. La supervivencia perinatal obteni-da con esta tcnica oscila
entre el 37 y el 94%, con una media aproximada del 75% (Saunders,92; Reis-ner,
93).Algunos autores asocian la amniocentesis con septostoma, aunque ltimamente
se duda de su be-neficio.
3.2.- Ablacin con lser de las comunicaciones vasculares
La finalidad es separar las dos circulaciones fetales para evitar el traspaso masivo de
sangre del donante al receptor y que el fallecimiento eventual de uno de los fetos
afecte tambin al otro. La intervencin se realiza con anestesia general.Se introduce
un fetoscopio, mediante control ecogrfico, en la cavidad amnitica del feto receptor
intentando,mediante ecografia y visin directa,identificar todos los vasos superficiales
que atraviesan la membrana inter-gemelar. Se coagulan todos los vasos identificados
con un lser Nd:YAG y finalmente se realiza un anmiodrenaje hasta conseguir la
normalizacin ecogrfica de la cantidad de lquido amnitico.
Aunque es una tcnica de introduccin reciente, los resultados publicados parecen ser
globalmente mejores.
De Lia publicaba en 1995 una supervivencia del 53%. Hecher, comparando
amniocentesis seriadas y ablacin por lser ha observado tasas de supervivencia
similares (51% vs 61%), p e ro la proporcin de embarazos con al menos un
superviviente fue mayor en el grupo de lser (79% vs 60%) y la incidencia de
anomalas ecogrficas cerebrales en los neonatos supervivientes, fue menor en el
grupo de lser (6% vs.18%).

Bibliografa
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Problemas neonatales
1.- Introduccin
La gestacin mltiple constituye una situacin de alto riesgo biolgico, afectivo y social
para fetos, recin nacidos, madre/padre y resto de familia, y para todo el dispositivo
asistencial obsttrico y peditrico.Se tiene ms experiencia en la atencin de los
gemelos, pero en los ltimos aos, como se ha dicho, ha aumentado la frecuencia de
embarazos con tres o ms fetos en nuestro medio, como consecuencia del
funcionamiento de los prog ramas de re p roduccin asistida (frmacos inductores de
fe rtilidad provocadores de estimulaciones foliculares mltiples, y transferencia
intrauterina o intratubrica de varios ovocitos previamente fecundados).
La prematuridad es el factor ms importante responsable de la aumentada morbilidad
y mortalidad peri-natal en gestaciones mltiples.
2.- Defectos estructurales en gemelos monocigticos
La gemelaridad monocigtica, con una frecuenca aproximada de 1 por 200
nacimientos, representa ,como tal, la aberracin ms frecuente de la morfognesis
humana. La frecuencia de embri ones monocigticos es probabl emente superior a 1
por 200, dado que en la poblaci n de abortos espontneos el cociente monocigoticos /
bicigoticos es 17:1, mientras que en l a poblacin de gemelos nacidos vivos este
cociente es de 0,8/1. Muchos de los productos monocigticos abortados tienen los
defectos estructural es que presentan, con frecuencia excesiva, los gemel os
monocigticos (1).
Los defectos estructurales en l os gemelos recin nacidos monocigticos son dos a
tres veces ms f r ecuentes que en la pobl aci n de gemelos dicigticos o de fetos
nicos. En las pginas siguientes se detal lan las tres categoras de defectos
estructurales observados en los gemelos monocigticos.
2.1.- Anomalas congnitas
Su frecuencia en gemelos es superior a la de los fetos nicos. En los trillizos es an
ms elevada.El factor, ofactores, causantes de la ge m elaridad en monocigticos
pueden ser tambin la causa de aberraciones precoces de la morfognesis
encontradas con excesiva frecuencia en gemelos monocigticos: teratomasacrocoxigeo, secuencia de sirenomelia, asociacin VATER, secuencia malformativa de
la extrofia de cloaca,secuencia malformativa de holoprosencefalia, anencefalia. La tasa
de concordancia para las anomalas sealadas, ambos gemelos con la misma
anomala, vara entre 3,6 y 18,8%, lo que destaca la importancia del ambiente uterino.
Por lo tanto, en la mayora de los embarazos gemelares, la anomala est presente en
slo uno de los fetos. Cuando uno de los fetos tiene un grado ms severo de una

secuencia malformativa, el otro gemelo puede mostrar grados menores del defecto
inicial de esa secuencia.
Muchos de estos defectos, precozmente letales, provocan abortos espontneos lo que
puede en parte explicar el exceso de gemelos monocigticos entre los abortos
espontneos. El riesgo de recurrencia es muy bajo o despreciable. En gemelos
discordantes para una malformacin muy grave, diagnosticada precozmente en el
embarazo, se puede considerar la terminacin selectiva del feto afectado.
2.2.- Problemas clnicos secundarios a la existencia de cortocircuitos vasculares
Los shunts vasculares que existen en prcticamente todas las placentas monocoriales
son causa frecuente de muerte fetal, crecimiento fetal discordante y de complicaciones
perinatales. Aunque se han identificado anastomosis en placentas dicorinicas, stas
son bastante raras.
Transfusin feto-fetal aguda
Mientras que el flujo sanguneo est balanceado en las anastomosis (arteria-arteria y/o
vena-vena) el riesgo es nicamente potencial. Si las presiones vasculares cambian,en
una de las dos circulaciones fetales de modo importante, como durante el parto o
despus de la muerte de uno de los fetos, puede ocurrir que el gemelo con presin
intravascular superior se desangre de modo agudo, en mayor o menor grado, en su
gemelo. Este sndrome de transfusin feto-fetal agudo sucede ms frecuentemente
durante el expulsivo y puede causar hipovolemia grave en un gemelo o hipervolemia
en el otro. El disbalance hemodinmico agudo puede tambin ocurrir tras la muerte
intrauterina de uno de los dos fetos.
Transfusin feto-fetal crnica
Se produce a travs de anastomosis arterio-venosas, situadas por lo general a nivel
del cotiledn placentario.
Este sndrome crnico de transfusin feto - fetal de gravedad clnica variable
dependiendo del tamao, nmero y d i reccin de las anastomosis, complica hasta la
tercera parte de las gestaciones monocorinicas y es la causa de hasta el 17% de la
mortalidad perinatal de los gemelos. El diagnstico clnico se basa en la existencia de
una dife rencia mayor de 5 g entre las hemoglobinas y en la discrepancia entre los
pesos de los gemelos. Cuando la diferencia de peso es pequea y la de hemoglobina
importante es probable que la transfusin feto-fetal haya sido ms aguda o subaguda
que crnica. La presencia de valores aumentados de eritroblastos y reticulocitos en el
gemelo donante inclina a pensar en una transfusin mantenida en el tiempo.
En la tabla XI se sealan los problemas potenciales que podran encontrarse en las
formas ms graves del sndrome de transfusin crnica feto-fetal. La teraputica
requerida en estos pacientes ms graves es multisistmica. El gemelo donante a
menudo necesita expansores de volemia y/o concentrado de hemates administrados
no muy rpidamente, para evitar el edema pulmonar secundario a una sobrecarga
aguda de volemia en presencia de un corazn probablemente incapaz de hacer frente
a ella. El receptor, por el contrario, requiere a menudo una exanguinotransfusin
parcial.

La mortalidad perinatal en este grupo es muy elevada, hasta el 70%. Los factores
predictivos de un pronstico fetal son: diagnstico en gestacin precoz con extraccin
antes de la 28 semana, presencia de hidropsfetalis, e hidramnios severo que necesita
de amniocentesis teraputicas repetidas. Otras aproximaciones teraputicas
prenatales son ablacin por lser de la anastomosis y el feticidio selectivo. Esta ltima
opcin puede causar en el otro gemelo la muerte o graves secuelas.
Complicaciones en el gemelo superviviente tras la muerte in tero del otro
gemelo
La prdida intratero de un gemelo despus del primer trimestre puede ser secundaria
a formas muy graves de CIR, transfusin feto-fetal, accidentes del cordn o anomalas
fetales (malformaciones y anomalas congnitas). Con independencia de que
situaciones de ambiente intrauterino subptimo, responsables de la primera prdida,
pueden resultar tambin hostiles, con consecuencias adversas para el segundo
gemelo, la existencia de feto muerto puede, por ella misma, tener graves
consecuencias para el feto superviviente en presencia de anastomosis vasculares
placentarias.

Las causas presumibles de la lesin pueden ser: el paso a travs de las

comunicaciones vasculares de tromboplastina tisular y desarrollo de coagulacin
intravascular diseminada con trombos intravasculares, el transporte de embolos desde
el feto muerto a la circulacin del otro gemelo y, en tercer lugar, el sangrado del feto
vivo en el fallecido con presiones intravasculares inferiores. Cualquiera de los
mecanismos fisiopatolgicos citados puede provocar isquemia y subsiguientemente
destruccin o ruptura tisular en el gemelo superviviente.
En la tabla XII se mencionan los defectos estructurales descritos, la naturaleza de los
cuales depende de la cronologa de fallecimiento del feto.
Melnick (2) en el Collaborative Perinatal Project (50.000 partos) encuentra que
aproximadamente el 3% de las gestaciones gemelares monocigticas prximas a
trmino tienen un feto muerto, y que aproximadamente un tercio de los supervivientes
tienen defectos cerebrales graves. Los enfermos con quistes porenceflicos y/o
hidranenceflia que sobreviven presentan habitualmente deficiencia mental grave,
diplegia espstica, microcefalia y convulsiones.
3.- Patologa especfica de los gemelos monocigticos
Ciertas anomalias como el feto acardio y los gemelos unidos ocurren nicamente en
los fetos monocigticos.
Feto o mostruo acardio o secuencia disrruptiva TRAP (Twin Reversed Arterial
Perfusion)
La secuencia TRAP se inicia con el establecimiento, precozmente en el primer
trimestre de anastomosis entre las arterias umbilicales en desarrollo, muy prximas en
la placenta comn de los embriones en un embarazo mltiple. Es tres veces ms

frecuente en el embarazo monocigtico con tres fetos que en el gemelar.

La formacin precoz de la anastomosis entre arterias umbilicales interrumpe el
desarrollo normal de los gemelos, ocasionando un espectro malformativo en el feto
perfundido y graves cambios fisiolgicos en el feto cuyo corazn mantiene la
circulacin de ambos productos (feto perfusor).
La secuencia disrruptiva se produce porque, tras establecerse la anastomosis arteriaarteria, la presin arterial umbilical de un embrin, el perfusor, es mayor que la del otro
embrin , el perfundido debido a la discordancia del desarrollo de ambos; discrepancia
que puede ser normal o consecuencia de anomala cromosmica o sndrome
malformativo en uno de los gemelos. Se acostumbra a sealar, de modo muy breve,
que esta patologa podra ser consecuencia de un fracaso primario en el desarrollo
cardiaco de uno de los gemelos, en el que su circulacin tendra que ser sostenida
desde el comienzo de la vida embrionaria por el otro gemelo. El futuro acardio es
perfundido de modo retrgrado, a traves de arteria/s umbilical, aorta abdominal y art e
rias iliacas, con parte de la sangre "usada" de la art e ria umbilical del perfusor que se
cortocircuita al perfundido,antes de alcanzar la placenta para oxigenarse y adquirir
nutrientes.
Los rganos del embrin receptor perfundidos con sangre usada por aorta abdominal y
arterias iliacas (rganos abdominales y miembros inferiores) reciben un aporte
sanguneo aunque no ptimo, de mayor calidad que el resto de la economa (parte
superior del cuerpo). El gemelo perfundido pierde su conexin umbilical con la
placenta, siendo dependiente del perfusor. El obligado retorno venoso del perfundido
se realiza a travs de la vena umbilical, tambin en direccin contraria hacia el sistema
venoso del gemelo perfusor.
Cuando la conexin vascular no permite un aporte suficiente, el embrin puede
reabsorberse, o si la prdida es ms tarda puede resultar en un feto papirceo.
La perfusin inadecuada, especialmente en la parte superior del cuerpo, con una
sangre deficiente en nutrientes y oxgeno, es responsable de una morfognesis
incompleta (malformaciones) en los tejidos en proceso de formacin, y de una lesin
disruptiva con deterioro de los tejidos o estructuras previamente existentes. El gemelo
perfundido puede estar edematoso, asctico e hidrpico o morir, como se ha sealado
previamente.
Los tejidos/rganos que pueden perderse, en mayor o menor grado, son cabeza,
corazn, miembros superiores, pulmones, pncreas o intestino superior. El grado de
disrupcin puede ser muy importante quedando como gemelo un "residuo amorfo " ,
existiendo todas las dife rencias imaginables en las descripciones anatmicas
pblicadas. Las anomalas cardiovasculares estn presentes en todos los productos
con TRAP a consecuencia de la interrupcin de la morfognesis normal del tubo
cardiaco debido a la alteracin de las fuerzas hemodinmicas.
La sobrecarga de volumen y el aumento de trabajo miocrdico del gemelo perfusor
conduce a hipertrofia del ventrculo derecho o incluso a insuficiencia cardiaca con
disfuncin heptica secundaria, hiperalbuminemia, edema y ascitis, con progresin a
veces a hidrops. Algn autor ha sealado una incidencia sorprendentemente elevada
de malformaciones (3). Puede este gemelo tener un crecimiento menor, morir
intratero o nacer prematuro. El pronstico a largo plazo de los supervivientes est
determinado por el grado de prematuridad y morbilidad perinatal acompaante, as
como de la severidad de la insuficiencia cardiaca desarrollada intratero. Puede
tratarse la insuficiencia cardiaca intratero y el polihidramnios con indometacina o
amniocentesis.

Gemelos unidos
Esta patologa estructural que ocurre en aproximadamente el 1% de los gemelos
monocigticos, probablemente es debida a la divisin incompleta del blastocito en el
estadio de placa embrionaria primitiva a los 13-15 das post-fecundacin dentro de una
cavidad corinica y amnitica nica. Despus de esa fecha postconcepcional el
proceso de separacin embrionaria no puede producirse.
La frecuencia de gemelos unidos es de 1 por 50.000 embarazos y aproximadamente 1
por 600 gemelos.
La frecuencia es mayor en el embarazo triple (triplete) y en ciertas regiones africanas.
Como sucede con los gemelos monocigticos en general, existe una incidencia de
malformaciones tempranas en los gemelos unidos y, como en l os monocigticos
separados, son frecuentemente no concordantes.
A p roximadamente el 70% son mujeres. Nacen muertos el 40% y de los nacidos vivos
muchos son muy prematuros. El diagnstico antenatal de los gemelos unidos
potencialmente viables ofrece a obstetras, neonatlogos y cirujanos la oportunidad de
planificar la atencin de madre y nios. Cuando los fetos estn muertos o existen muy
pocas posibilidades de supervivencia, y son lo suficientemente pequeos para ser
extraidos vaginalmente sin riesgo materno, es preferible el uso de esa va. Si tienen
posibilidades de super-vivencia se realizar una cesrea.An cuando los fetos estn
muertos si,por su tamao o anatoma,existe riesgo de trauma materno la extraccin
ser tambin por va abdominal.
La clasificacin, segn el lugar de unin,y la frecuencia aproximada de los diferentes
tipos de gemelos unidos son las siguientes: 40% de toracpagos (unidos por el trax),
34% xifpagos o onfalpagos (pared abdominal anterior), 18% pigpagos (zona
gltea), 6% isquipagos (isquin) y 2% cranepagos (unidos por la cabeza) (4). El
conocimiento de las vsceras y huesos potencialmente unidos, compartidos y
malformados en cada caso - necesario para valorar el grado de posibilidad de la
separacin quirrgica - requiere mltiples estudios ante y post parto, diagnsticos de
imagen (TAC, scan con radionclidos, cistoureterograma, estudios con bario de tracto
gastrointestinal, examen ultrasonogrfico generalizado, cateterismo cardio-vascular).
El dilema tico es inevitable cuando la separacin quirrgica significa que la vida de
uno de los gemelos se puede mantener a expensas de sacrificar la del otro.
4.- Defectos estructurales por deformacin
Los defectos estructurales por deformacin (4, 5) son el resultado de presiones
mecnicas excesivas sobre estructuras normalmente formadas del feto.El tero
promedio es capaz de albergar 4 kg de masa aproximadamente. El peso combinado
de los gemelos alcanza ese valor hacia la semana treinta y cuatro de gestacin. Con
independencia de la cigosidad, esto es tanto en mono como bicigticos, parece que
"dos es una multitud" despus de transcurridos 34 semanas juntos. De hecho cuando
la cavidad uterina "est ocupada" el crecimiento se enlentece. Junto a la deficiencia ya
transitoria en crecimiento, otras deformaciones como plagiocefalia, asimetra facial,
torticolis y malposicin de los pies son ms frecuentes en gemelos mono o dicigticos
compitiendo por espacio, que en el feto nico.
La deformacin por compresin puede ser una de las razones que ayuden a explicar
que los gemelos monocigticos no sean, en ocasiones, muy parecidos al nacer. Uno
de los gemelos puede haber sido comprimido en reas distintas y con presiones
diferentes. Las diferencias en la presentacin fetal de uno de los gemelos,

particularmente la podlica, puede explicar las diferencias mecnicas sealadas.

La frecuencia de oligoamnios severo en el gemelo donante de un par parabitico por
transfusin feto-fetal crnica (ver tabla XI) puede ser causa de compresin importante
con un grado variable de presentacin de los defectos de las secuencia de
oligoamnios.
5.- Riesgos pasados el periodo neonatal
5.1.- Mortalidad postnatal
Los supervivientes del periodo neonatal, sobre todo grandes inmaduros, continuan con
riesgo de enfermar o morir, especialmente durante todo el primer ao de vida,como
consecuencia de patologa residual grave: enfermedad pulmonar crnica, lesin
cerebral (dilatacin ventricular, encefalomalacia), desnutricin postna-tal
multifactorial,etc. El riesgo relativo de muerte postneonatal en gemelos es casi tres
veces superior a la de los fetos nicos.
5.2.- Enfermedades adquiridas
Existe un ries go aumentado entre gemelos de padecer las mismas enfermedades. La
concordancia de epilepsia en gemelos idnticos es del 85% (6). Cuando un gemelo
padece leucemia linftica aguda o diabetes mellitus juvenil, la incidenci a en el otro
gemelo es del 20 y 50% respectivamente.
5.3.- Crecimiento
A pesar del rpido crecimiento postnatal observado en los gemelos normales,
preferentemente en los primeros 2 aos de vida, no se logra un catchup suficiente, por
lo general , en relacin con las curvas de nio nico. En gemelos monocigticos con di
fe rencia de peso importante, el crecimiento y desarrollo del pequeo, sobre todo
cuando su peso al nacer estaba claramente por debajo del dcimo percentil,
continuar siendo inferior, de manera que al alcanzar la edad adulta, su peso, talla ,
permetro ceflico e inteligencia son menores a los de su gemelo.
5.4.- Neuro desarrollo
Existe una mayor preval encia de parlisis cerebral y retrasomental en gemelos con
bajo peso al nacimiento, pero tambin en los gemelos con peso normal . El riesgo es
particularmente elevado en gemelos monocigticos, varones y en supervivientes de
feto muerto gemelar.
6.- Familia y sociedad
La noticia del embarazo o parto mltiple (muy inhabitual, esta ltima, en nuestro medio
con controles ecogrficos durante gestacin) representa un fuerte impacto para padres
(y parte de la familia) que hace obligado el consejo, ayuda y soporte afectivo por parte
de las diferentes estamentos sanitarios.
En caso de muerte de algunos de los fetos o, sobre todo, recin nacido/s se ha de
ayudar a los padres en el logro del esperado duelo. No minimizar l a prdida sufrida
por l a presencia de sobrevivientes. Los padres han de sentir al mismo tiempo la
tragedia de la prdida y la esperanza, al menos en ese momento, en el hijo vivo.
Comienza a mencionarse en la literatura mdica la conveniencia de conservar
muestras de placenta y de sangre para determinar la cigosidad, pues puede ser de
ayuda en el consejo gentico para futuras gestaciones, en caso de malformaciones

congnitas o fallecimiento de alguno de los productos. Sera tambi n recomendable la

recogida de sangre de cordn. Los sani tarios han de ayudar a los padres para que
aprendan y se entrenen en los cuidados que las necesidades especiales de un parto
mltiple demanda. Si los gemelos, o ms hermanos, han estado ingresados durante
semanas o meses en el servicio de Neonatologa, los padres y hermanos irn
adquiriendo conocimientos tericos y habilidades prcticas, y desarrollarn actitudes y
valores muy necesarios para los cuidados y atenciones de los bebs tras incorporarse
al hogar familiar.
Consideraciones econmicas. El coste de la asistencia perinatal de los gemelos es
cuatro veces superior a la de la atencin del feto / hijo nico, y el de trillizos se eleva
hasta once veces el del nio normal (7). Las implicaciones socioeconmicas deben ser
de obligada consideracin por parte de autoridades sanitarias y pro fesionales de la
medicina perinatal, entre otros, para poder abordar el complejo problema del embarazo
mltiple en la actualidad.
Gran impacto sobre los servicios de neonatologa del nacimiento de 3 ms
hermanos, por lo general inmaduros y graves, para enfermeras y mdicos, ndices de
ocupacin, estancia media y otros indicadores de la gestin de la unidad. En el
momento actual la situacin es preocupante pues la frecuencia de partos mltiples
est aumentando por las mayores demandas y el desarrollo de nuevos mtodos para
el tratamiento de la infertilidad. Los gerentes de los hospitales materno-infantiles
debieran participar de estas preocupaciones comprendiendo las peticiones de ayuda
y/o ampliacin de recursos tcnicos y humanos en los servicios implicados de los
hospitales de nivel terciario que, con frecuencia, atienden al embarazo mltiple.
Asociacin de padres de nios prematuros. Los equipos obsttricos y neonatolgicos
deberan apoyar el desarrollo de asociaciones de padres de nios prematuros para
que a travs de su dinamismo y motivacin se encuentren soluciones (disposiciones
legales) que faciliten, al menos, tiempo suficiente para que ambos padres puedan
dedicarse, sin riesgo laboral alguno,a reorganizar su presente y futuro condicionado
por la frecuencia de uno o varios postprematuros. La sociedad debera sensibilizarse
tambin a esta problemtica con necesidades especficas de adecuacin sanitaria y de
ayudas laborales y sociales.
El apoyo de una asociacin de padres de nios prematuros puede ser de un valor
incalculable para que los nuevos padres pierdan el miedo y la desesperacin,se
liberen de culpas, ganen confianza en s mismos y contribuyan al nuevo equilibrio
familiar.
La falta de cuidado, negligencia y abusos, hasta ocho veces ms frecuente en
gemelos que en nacidos nicos (8), probablemente sean menos frecuentes si la familia
puede contar con las ayudas sealadas.

Bibliografa
1.- Livingston JE y Poland BJ A study of spontaneous aborted twins. Teratology
1980,21:139
2.- Schinzel AAGL,Smith DW, Miller JR Monocygotic twinning and structural defects. J
Pediatr 1979;95:921-939
3.- Melnick M.Brain damage in survivors after death of monozygotic co-twin.Lancet
1977,2:1287

4.- Mc Culloch K.Neonatal problems in twins. Clin Perinatol 1988;15: 141-158

5.- Smith D.W. Recognizable patterns of human deformation W.B. Saunders 1981, Pag
104-105 y 85
6.- Seigle SJ, Seigel MM: Practical aspects of pediatric management of families of
twins. Pediatrics Rey 1982;4:8
7.- Kallahan TL.The economic impact of multiple gestation pregnancies and te
contribution of asistedreproduction tech-niques to their incidence. New Engl J Med
1994; 331:244
8.- Groothus JR,Altemeier WA, Robarge JP et al.Increased child abuse in families with
twing. Pediatrics 1982;70:769