CNCER DE CUELLO DEL TERO

El cncer es una enfermedad en la cual las clulas del cuerpo comienzan a

multiplicarse sin control. El cncer se identifica siempre de acuerdo a la parte del
cuerpo en que aparece primero, aunque posteriormente se propague a otras reas.
Alteracin celular que se origina en el epitelio del cuello del tero, inicialmente a travs
de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolucin, que se suceden en etapas de
displasia leve, moderada y severa
Clasificacin

Cncer in situ, el cual afecta todo el epitelio o la mayor parte de l, sin invasin
del estroma subyacente.

Cncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.

Si el cncer se origina en el cuello
uterino, se denomina cncer de
cuello uterino. El cuello uterino es la
parte ms baja y estrecha que sirve
de entrada al tero. El cuello uterino
conecta la parte superior del tero
con la vagina (va del parto). El
tero (o la matriz) es donde crece el
beb cuando una mujer est
embarazada.

Epidemiologa y factores de riesgo

El cncer de cuello del tero invasor se considera una enfermedad prevenible puesto
que tiene un largo estadio preinvasor, existen programas de deteccin con citologas
cervicales, y el tratamiento de las lesiones preinvasoras es efectivo.
Factores de riesgo de cncer de cuello del tero

El inicio precoz de las relaciones sexuales

Las mltiples parejas sexuales
El tabaquismo
La raza
La multiparidad
El consumo de cigarrillos.
Anticonceptivos orales
El virus del papiloma humano (VPH)

Hay ms de 100 tipos distintos de VPH y ms 30 de ellos pueden afectar al aparato

genital inferior. Hay 14 subtipos de VPH de alto riesgo, y dos de stos, el 16 y el 18, se
encuentran hasta en el 62% de los cnceres de cuello del tero.
Fisiopatologa
El crvix normal compuesto por endocervix el cual contienen epitelio columna
secretor y el ectocrvix distal compuestos de epitelio escamoso. En las mujeres en
edad reproductiva, la unin escamo celular (UEC) se mueve hacia afuera por
influencia hormonal.
El pH cido vaginal provoca irritacin mecnica que induce una metaplasia escamosa
Las clulas escamosas inmaduras con metaplsicas en esta zona son las ms
vulnerables a neoplasia
Anatoma Patolgica
La mayora de los carcinomas cervicales invasivos se originan de cambios epiteliales
estos precursores son conocidos como (Neoplasia intraepitelial cervical) NIC.
NIC I: Displasia
Leve

NIC
II:
moderada

Displasia NIC III: Displasia Severa y

Carcinoma in situ

Clulas
con
diferenciacin alterada.

Clulas Indiferenciadas.

Clulas Indiferenciadas.

Afecta 1/3 inferior del

epitelio.
60 % regresan
normalidad
tratamiento.

Afecta los 2/3 inferiores del Afecta el espesor del

tracto epitelial.
epitelio hasta una altura
superior a los 2/3 o a todo
a la 50 % regresan a la el espesor.
con normalidad.

20 % progresa a lesin
mayor.

50 % progresan con lesin 80-100 % progresan

mayor.
Cncer Invasor.

20
%
permanece
estacionario.

Se trata como Ca in situ.

Estudio diagnstico
El sntoma ms habitual es el sangrado poscoital, pero tambin puede aparecer como
un sangrado irregular o posmenopusico. Las pacientes con enfermedad avanzada
pueden debutar con secrecin vaginal maloliente, prdida de peso o uropata
obstructiva. En las mujeres asintomticas, el cncer de cuello del tero habitualmente
se encuentra mediante el estudio posterior de una citologa anormal.

En principio, a toda mujer con sospecha de cncer de cuello del tero se le debe
realizar una exploracin fsica general, incluyendo los ganglios supraclaviculares,
axilares e inguinofemorales para descartar la presencia de enfermedad metastsica.
La exploracin de la pelvis se realiza con un espculo vaginal y se inspecciona el
cuello del tero en busca de reas sospechosas. Tambin es importante la exploracin
rectal para ayudar a establecer la
consistencia y el tamao cervical, sobre
todo en pacientes con carcinomas
endocervicales.
Cuando hay un crecimiento tumoral obvio,
normalmente una biopsia cervical ser
suficiente para establecer el diagnstico. Si
no hay enfermedad macroscpica, est
justificado el estudio colposcpico con
biopsias cervicales y legrado endocervical.
Si con la colposcopia y las biopsias
dirigidas no se puede establecer el
diagnstico de forma concluyente, ser necesario realizar una conizacin cervical.
Hallazgos colposcpicos con la invasin
Los hallazgos colposcpicos que sugieren invasin son la presencia de:
a) Vasos sanguneos anormales
b) Contorno irregular con prdida del epitelio de superficie
c) Cambios en la coloracin.

Las biopsias dirigidas por colposcopia

Si en una muestra de biopsia grande la invasin es mayor de 3 mm, o dos muestras
de biopsia separadas ms de 7 mm muestran carcinoma cervical invasor, se debe
iniciar el tratamiento sin demora, mediante ciruga radical o radioterapia.
Estadificacin
El sistema de estadificacin de la FIGO es el que actualmente se usa de forma
convencional para todos los tipos histolgicos de cncer de cuello del tero.
La estimacin de la incidencia de cncer de cuello del tero por estadios en el
momento del diagnstico es: estadio I, en el 38%; estadio II, en el 32%; estadio III, en
el 26%; y estadio IV, en el 4%
IA1 Microinvasin

Invasin del estroma

< 3 mm profundidad
< 7 mm extensin superficial.

IA2: Microinvasin

Invasin del estroma

>3 mm pero <5 mm profundidad
7 mm o menos de extensin

IB1
Lesin clnicamente visible < 4 cm.
IB2
Lesin clnicamente visible > 4cm.

ESTADIO II
Carcinoma extendido fuera del crvix sin llegar a la pared plvica, ni al tercio inferior
de la vagina.

ESTADIO IIA
Extensin fuera del crvix, incluidos los
dos tercios superiores de la vagina, sin
afectar a parametrios.

ESTADIO IIB
Extensin fuera del crvix, con invasin
de los parametrios, sin llegar a la pared
plvica ni al tercio inferior de la vagina

ESTADIO III
Carcinoma extendido hasta la pared plvica o al 1/3 inferior de vagina.

Hidronefrosis o rin no funcional.

ESTADIO IIIA
Extensin al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared plvica.

ESTADIO IIIB
Extensin a la pared plvica o hidronefrosis o rin no funcional.

ESTADIO IVA
Extensin a la mucosa de la vejiga o del recto.
ESTADIO IVB
Diseminacin a rganos distantes.

Tipos histolgicos de cncer de cuello uterino

Tipos histolgicos principales de cncer invasivo:

Carcinoma de clulas escamosas (75%)

Adenocarcinoma (15-25%)
Carcinoma adenoescamoso
Sarcoma (3-5%)
Melanoma Maligno
Carcinoma Neuroendocrino

Carcinoma escamoso
El carcinoma escamoso invasor es la variedad ms frecuente de cncer de cuello del
tero invasor. Las variantes histolgicas de este carcinoma son el de clulas grandes
queratinizantes, el de clulas grandes no queratinizantes y el de clulas pequeas.
Adenocarcinoma
Se observa con mayor frecuencia en mujeres jvenes las lesiones intraepiteliales
escamosas pueden observarse sobre el ectocuello del tero, en la colposcopia, y el
adenocarcinoma coexistente habitualmente est ms alto en el canal cervical.
Los hallazgos clnicos de los adenocarcinomas en estadio clnico I han sido muy
importantes de remarcar el tamao tumoral, la profundidad de la invasin, el grado
tumoral y la edad de la paciente se relacionan significativamente con la metstasis en
los ganglios linfticos y con la supervivencia.
Carcinoma adenoescamoso
Los carcinomas con una mezcla de componentes malignos glandulares y escamosos
se conocen como carcinomas adenoescamosos. Las pacientes con carcinoma
adenoescamoso de cuello del tero tienen peor pronstico que aquellas con
adenocarcinoma o carcinoma escamoso puros. Estos carcinomas escamosos con
secrecin de mucina tienen una mayor incidencia de metstasis en ganglios linfticos
plvicos, comparados con los que no secretan mucina.
Sarcoma
El sarcoma ms importante del cuello del tero es el rabdomiosarcoma embrionario,
que aparece en nias y adultas jvenes. El tumor tiene ndulos polipoides con forma
de racimo, conocidos como sarcoma botrioide, y el diagnstico depende de la
demostracin de rabdomioblastos.
Melanoma maligno
En raras ocasiones se han observado melanosis en el cuello del tero y por lo tanto, el
melanoma maligno puede aparecer de novo en esta localizacin.
Carcinoma neuroendocrino
La clasificacin del carcinoma neuroendocrino del cuello del tero incluye cuatro
subtipos histolgicos: a) de clulas pequeas) de clulas grandes) carcinoide clsico,
y d) carcinoide atpico. Los tumores neuroendocrinos de cuello del tero son maligno
agresivo y con tendencia a metastatizar.
En el momento del diagnstico, habitualmente est diseminado, y se localiza con
mayor frecuencia en las metstasis de hueso, cerebro, hgado y mdula sea

Cuadro Clnico

Mayora asintomtica.
En etapas tardas el sntoma ms precoz y caracterstico es la metrorragia.
Leucorrea ftida con apariencia de agua de lavar carne.
Disuria
Hematuria
Rectorragia Estreimiento
Hidronefrosis con insuficiencia renal

Patrones de diseminacin
El cncer de cuello del tero se disemina por:
a) invasin directa hacia el estroma, cuerpo uterino, vagina y parametrio
b) metstasis linfticas
c) metstasis hematgenas
d) implantes intraperitoneales.
En el cncer de endometrio y de vagina, el cuello del tero suele estar afectado. El de
vagina es raro, y la mayora de las lesiones que afectan a sta y al cuello del tero se
denominan cervicales primarias. Por lo tanto, la clasificacin clnica ser de una
neoplasia cervical que se extiende a la vagina, ms que a la inversa. El cncer de
endometrio se puede extender al cuello del tero de tres formas: por extensin directa
desde el endometrio, por implicacin submucosa de la extensin linfovascular y por
enfermedad multifocal.
Opciones teraputicas
Las opciones teraputicas para conseguir este objetivo son el tratamiento primario con
ciruga, radioterapia, quimioterapia y quimiorradiacin. Mientras que la radioterapia
puede utilizarse en todos los estadios de la enfermedad, la ciruga est limitada a
pacientes en estadios I-IIa. La tasa de supervivencia a los 5 aos para el cncer de
cuello del tero en estadio I es de, aproximadamente, un 85%, tanto con radioterapia
como con histerectoma radical. En general, el tratamiento ptimo consiste en
radioterapia o ciruga.
Ciruga
La ciruga presenta grandes ventajas frente a la radioterapia, sobre todo en mujeres
jvenes en las que es importante conservar los ovarios. Tras el tratamiento quirrgico,
es menos frecuente que aparezcan alteraciones sexuales, comparado con la
radioterapia, que produce acortamiento vaginal, fibrosis y atrofia del epitelio. El
tratamiento quirrgico acorta la vagina, pero se podr conseguir un alargamiento
progresivo con la actividad sexual. El epitelio no se vuelve atrfico puesto que
responder a los estrgenos endgenos o a los exgenos, si la paciente fuera
posmenopusica.

Si fuera necesaria la radioterapia, la funcin ovrica debe preservarse transponiendo

los ovarios fuera del campo de radiacin planeado
Conizacin del cuello del tero
La conizacin cervical sirve como diagnstico y como tratamiento del cncer de cuello
del tero. El procedimiento est indicado para confirmar el diagnstico de cncer y
tratar definitivamente la enfermedad en estadio Ia1 cuando se desea preservar la
fertilidad. Para que el tratamiento sea efectivo, no debe haber evidencia de invasin
del espacio linfovascular y los mrgenes endocervicales y los hallazgos del legrado
deben ser negativos para cncer y displasia. Puesto que el cncer en estadio Ia1 tiene
menos de un 1% de riesgo de metstasis en los ganglios linfticos, no ser necesario
realizar la linfadenectoma. Si los mrgenes endocervicales o el legrado son positivos
para displasia o malignidad, ser necesario un tratamiento posterior puesto que estos
hallazgos son fuertes predictores de enfermedad residual
Histerectoma simple (extrafascial)
La histerectoma tipo I es un tratamiento apropiado para pacientes con tumores en
estadio Ia1 sin invasin del espacio linfovascular y que no desean preservar la
fertilidad. En estos casos no se recomienda la linfadenectoma. Si se encuentra
invasin del espacio linfovascular, la histerectoma radical modificada con
linfadenectoma plvica es un tratamiento indicado y efectivo.

Traquelectoma radical
La traquelectoma radical est ganando aceptacin como tratamiento quirrgico en
mujeres con enfermedad en estadios Ia2 y Ib1, que desean preservar el tero y la
fertilidad. Este procedimiento puede realizarse por va vaginal o abdominal y
normalmente se acompaa de una linfadenectoma plvica y de la colocacin de un
cerclaje cervical. El riesgo de encontrar ganglios linfticos plvicos positivos en el
cncer en estadio Ia2 puede ser hasta del 8%, haciendo necesaria la linfadenectoma,
que se puede realizar por laparoscopia o por ciruga abierta. Las candidatas ideales
para este tipo de intervencin son las pacientes con tumores de menos de 2 cm de
dimetro, ganglios negativos y sin afectacin del espacio linfovascular.
En la ciruga tipo IV se extirpa el tejido periureteral, la arteria vesical superior y hasta
tres cuartos de la vagina. En la tipo V se resecan la vejiga y parte del urter distal.
Linfadenectoma
Tras la inspeccin del abdomen y la pelvis, se deben inspeccionar y palpar los
ganglios linfticos plvicos y paraarticos. Los ganglios linfticos sospechosos de
contener enfermedad macroscpica deben extirparse y estudiarse en cortes
congelados. Si se encuentra enfermedad metastsica, se debe considerar suspender
la ciruga radical a favor del tratamiento con quimiorradiacin primaria. En las
pacientes sin evidencia de enfermedad metastsica macroscpica, debe realizarse
una linfadenectoma plvica.
Linfadenectoma plvica
Se extirpan los ganglios ilacos primitivos y externos teniendo cuidado de no lesionar el
nervio genitofemoral que yace lateral, sobre el msculo psoas. Para reducir la
incidencia de linfoquistes se colocan hemoclips en la porcin distal de la cadena
ganglionar. Despus se disecar la cadena medial y, posteriormente, se extirparn los
ganglios linfticos obturadores
Complicaciones de la histerectoma radical
Complicaciones agudas
Las complicaciones agudas de la histerectoma radical son
Prdida de sangre (media 0,8 l).
Fstulas ureterovaginales (1-2%).
Fstulas vesicovaginales (1%).
Embolias pulmonares (1-2%).
Obstruccin del intestino delgado (1%).
Fiebre posquirrgica (25-50%).
La fiebre est provocada habitualmente por infecciones pulmonares (10%) y tambin
por celulitis plvica (7%) y por las infecciones de las vas urinarias (6%). La infeccin
de la herida, los abscesos plvicos y la flebitis aparecen en menos del 5% de las
pacientes
Complicaciones subagudas
Los efectos subagudos de la histerectoma radical son
Disfuncin vesical postoperatoria
Formacin de linfoquistes
Complicaciones crnicas
hipotona vesical
atona vesical

Histerectoma radical laparoscpica

La histerectoma vaginal radical asistida por laparoscopia se realiza, cada vez con
mayor frecuencia, en pacientes muy seleccionadas.
La laparoscopia en pacientes con cncer de cuello del tero es interesante puesto que
causa menor prdida de sangre, mejores resultados estticos, menor duracin de la
estancia hospitalaria y una recuperacin ms rpida.
Estudio del ganglio centinela
La deteccin del ganglio centinela se ha convertido en parte integrante de la estrategia
para el tratamiento del cncer de mama y del melanoma y, actualmente, se est
estudiando como herramienta diagnstica en muchas patologas malignas del ser
humano, incluyendo el carcinoma de cuello del tero
Es un ganglio linftico concreto (o varios) que es el primero en recibir drenaje desde
una patologa maligna y el sitio inicial de metstasis ganglionar.
En teora, la presencia o la ausencia de enfermedad metastsica en el ganglio
centinela debera reflejar el estado del compartimento ganglionar general. Por lo tanto,
un ganglio centinela negativo debera permitir la omisin de la linfadenectoma de un
compartimento ganglionar determinado.
Los ganglios centinelas pueden detectarse en el 80 al 100% de las pacientes con
cncer de cuello del tero y se han observado, con la misma tasa de deteccin, tanto
mediante tcnicas laparotmicas como laparoscpicas.
Parece que es mejor la combinacin de tcnicas radiactivas y colorantes para la
deteccin de los ganglios centinelas, frente a stas aisladas. Se puede esperar una
sensibilidad del 65 al 87% con un valor predictivo negativo del 90 al 97%. La
probabilidad de detectar ganglios centinelas depender del volumen tumoral, del
tiempo entre la inyeccin y la reseccin de los ganglios y del volumen de colorante o
de trazador radiactivo inyectado, aunque esta tcnica es prometedora, la
linfadenectoma completa, cuando est indicada, sigue siendo el tratamiento estndar
Tratamiento posquirrgico
Variables pronsticas del cncer de cuello del tero en estadios precoces (Ia2-IIa)
La supervivencia de las pacientes con cncer de cuello del tero en estadio precoz
tras la histerectoma radical con linfadenectoma plvica depende de la presencia o la
ausencia de varios factores patolgicos de riesgo intermedio o alto
Factores de riesgo intermedio de enfermedad recurrente:
Tamao tumoral grande.
Infiltracin del estroma cervical hasta la mitad o todo el primer tercio.
Invasin del espacio linfovascular.
Factores de riesgo alto de enfermedad recurrente:
Mrgenes positivos o cercanos.
Ganglios linfticos positivos.
Afectacin parametrial microscpica.
Las pacientes tratadas mediante histerectoma radical cuyos factores de riesgo sean
intermedios o altos, tienen de un 30 a un 40% de recurrencia a los 3 aos,
respectivamente
Tamao tumoral
El tamao tumoral es un predictor independiente de supervivencia. Las pacientes con
lesiones menores de 2 cm tienen una tasa de supervivencia de, aproximadamente, un

90% y aquellas con lesiones mayores de 2 cm, del 60%. Cuando el tumor primario es
mayor de 4 cm, la tasa de supervivencia se reduce al 40%
Profundidad de la invasin
Las pacientes en las que la profundidad de la invasin es menor de 1 cm tienen una
tasa de supervivencia a los 5 aos de, aproximadamente, un 90%, pero slo del 6378% si la invasin es de ms de 1 cm.
Diseminacin parametrial
Las pacientes con diseminacin al parametrio tienen una tasa de supervivencia a los 5
aos del 69%, comparadas con el 95% cuando los parametriosson negativos. Cuando
el parametrio est implicado y los ganglios linfticos plvicos tambin son positivos, la
tasa de supervivencia a los 5 aos cae al 39-42%
Invasin del espacio linfovascular
El significado de encontrar invasin del espacio linfovascular es algo controvertido.
Varias publicaciones han comunicado una tasa de supervivencia a los 5 aos del 50 al
70% cuando existe invasin del espacio linfovascular, y del 90% cuando no existe
Ganglios linfticos
La variable ms dependientemente asociada con la supervivencia es el estado de los
ganglios linfticos. Las pacientes con ganglios negativos tienen una tasa de
supervivencia a los 5 aos del 85 al 90% mientras que en aquellas con ganglios
positivos oscila entre el 20 y el 74%, dependiendo del nmero de stos, de la
localizacin y del tamao de las metstasis
Dado el alto riesgo de recurrencia en las pacientes tratadas mediante ciruga, con
cncer de cuello del tero en estadios tempranos y factores patolgicos de riesgo
intermedio o elevado, se debe considerar el tratamiento con radioterapia o
quimiorradiacin adyuvantes.
Tratamiento inicial con radioterapia
La radioterapia puede utilizarse para tratar todos los estadios del cncer de cuello del
tero, con tasas de curacin del 70% en el estadio I, del 60% en el estadio II, del 45%
en el estadio III y del 18% en el estadio IV
Los tratamientos primarios de radioterapia consisten en una combinacin de
radioterapia externa para tratar los ganglios linfticos regionales y reducir el volumen
tumoral, y braquiterapia con aplicadores intracavitarios o implantes intersticiales para
aportar una mayor dosis al tumor central.

Radioterapia adyuvante
Para intentar mejorar las tasas de supervivencia, se ha recomendado la radioterapia
posquirrgica en pacientes con factores de riesgo intermedios o altos de metstasis en
ganglios linfticos plvicos, infiltracin de tejido paracervical, infiltracin cervical
profunda o mrgenes quirrgicos positivos.
La base terica para su tratamiento es el conocimiento de que la linfadenectoma
plvica no elimina todo el tejido linftico, y la posterior radioterapia puede destruir el
cncer residual.
Quimiorradiacin concurrente
La radioterapia no consigue un control tumoral en el 20 al 65% de las pacientes con
cncer de cuello del tero avanzado. La quimioterapia, a pesar de su relativa falta de
xito en el tratamiento de pacientes con cncer de cuello del tero, se ha estudiado
como tratamiento neoadyuvante en combinacin con la ciruga.