E 3-0630

Amenorrea
M. Bretault, S. Christin-Maitre
La amenorrea se dene por la ausencia de ciclo menstrual en la ni
na despus de los 15 a
nos de edad, con
o sin desarrollo puberal (amenorrea primaria) o por una interrupcin en una mujer con menstruacin
previa (amenorrea secundaria). Ante una amenorrea, es importante descartar un embarazo. La anamnesis investiga la antigedad de los trastornos de ciclo, la carencia nutricional, la anosmia, el consumo
de medicamentos, las oleadas de calor, los dolores plvicos cclicos, los antecedentes personales de radioterapia y quimioterapia y los antecedentes familiares de hipogonadismo. La valoracin clnica incluye la
evaluacin del desarrollo puberal, la estatura y el peso, con clculo del ndice de masa corporal, la bsqueda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenismo. Las determinaciones hormonales necesarias
de entrada para orientar el diagnstico etiolgico son la gonadotropina corinica humana, la hormona
foliculoestimulante (FSH), la hormona luteinizante (LH), el estradiol, la prolactina y la testosterona si
existen signos clnicos de hiperandrogenia. Las pruebas complementarias se guan por estas determinaciones hormonales de entrada. Las causas ms frecuentes son el sndrome del ovario poliqustico, la
hiperprolactinemia y la amenorrea hipotalmica. Ante un dcit gonadtropo (estradiol bajo, FSH y LH
no elevadas sea cual sea la concentracin de prolactina), debe realizarse una prueba de imagen para
no pasar por alto una enfermedad tumoral o inltrativa de la regin hipotlamo-hiposaria antes de
considerar una etiologa nutricional. Cualquier insuciencia ovrica (estradiol bajo, FSH elevada) requiere
la realizacin de un cariotipo en busca de un sndrome de Turner o de un mosaico Turner. La ecografa
plvica ocupa un lugar importante, al lado de las determinaciones hormonales, para el diagnstico del
sndrome del ovario poliqustico, muy frecuente. Es necesaria una sustitucin hormonal hasta la edad
siolgica de la menopausia en caso de carencia estrognica.
2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Amenorrea; Ciclo menstrual; Hipogonadismo; Insuciencia ovrica;

Sndrome del ovario poliqustico; Hiperprolactinemia

 Introduccin

Plan

Introduccin

Conducta diagnstica
Amenorrea primaria
Amenorrea secundaria
Objetivo de las determinaciones hormonales de entrada

2
2
2
2

Etiologa de la amenorrea
Amenorrea con carencia estrognica secundaria a un dcit
gonadtropo
Amenorrea por anovulacin crnica
Amenorrea por insuciencia ovrica
Amenorrea por anomala uterina

2
2
6
7
7

Tratamiento

Conclusin

EMC - Tratado de medicina

Volume 19 > n 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69769-0

La amenorrea constituye uno de los principales motivos de consulta en medicina de la reproduccin, en endocrinologa y en
ginecologa. Se dene por la ausencia de ciclo menstrual en la
nos de edad, con o sin desarrollo pubeni
na despus de los 15 a
ral (amenorrea primaria) o por una interrupcin en una mujer
con menstruacin previa (amenorrea secundaria). La distincin
clsica entre amenorrea primaria y secundaria es articial, puesto
nala simplemente que la primera
que sus causas se superponen; se
se debe sobre todo a causas cromosmicas y/o genticas.
La ausencia de menstruacin es siolgica durante el embarazo, la lactancia y la menopausia. Aparte de estos perodos, la
existencia de ciclos menstruales regulares demuestra el buen funcionamiento de la mecnica ovulatoria y la integridad del rgano
diana uterino. Cualquier interrupcin del ciclo de ms de 1 mes,
incluso despus de una detencin de la anticoncepcin hormonal,

E 3-0630  Amenorrea

es anormal y justica un estudio etiolgico. La existencia de una

amenorrea demuestra una afectacin del eje hipotlamo-hipsisovario o una anomala anatmica del tracto reproductor.
Por lo tanto, nunca resulta legtimo un tratamiento con estroprogestgenos sin exploracin previa. En un primer tiempo,
debe buscarse la etiologa para poder tratarla o, en caso
de dcit, iniciar una sustitucin de la insuciencia hormonal. La amenorrea puede ir precedida de irregularidades
menstruales (oligoespaniomenorrea), cuyo valor semiolgico es
similar.

 Conducta diagnstica
Amenorrea primaria
Anamnesis
Ante una amenorrea primaria, la probabilidad de una causa
gentica es importante. Por lo tanto, es conveniente buscar
la existencia, en la familia, de otros individuos afectados por
un hipogonadismo. La anamnesis permite tambin buscar una
carencia nutricional, relacionada o no con una enfermedad
crnica.

Exploracin fsica
Precisa el desarrollo puberal. La presencia de un desarrollo
mamario es el primer signo de desarrollo puberal. Permite anticipar la existencia de una secrecin de estradiol. El plazo entre el
inicio del desarrollo mamario y la primera menstruacin es de una
nos. Un plazo superior requiere un estudio etiolgico.
media de 3 a
En este estadio del diagnstico, es necesario buscar una anosmia,
cuya presencia conforma el sndrome de Kallmann. Una estatura baja y un sndrome malformativo sugieren un sndrome de
Turner.
no de las
La exploracin tiene como objetivo visualizar el tama
mamas y la pilosidad axilar y pbica. Sin embargo, la pilosidad
pbica es un signo de adrenarquia y no de pubertad. La palpacin
abdominal puede poner en evidencia una masa plvica, sugestiva
de un hematocolpos, relacionado con una falta de perforacin del
himen. Puede ser til evaluar el trosmo de la vagina y el cuello. La
exploracin debe completarse con una ecografa plvica de buena
no y la posicin de las gnadas, as
calidad que precise el tama
como la existencia de derivados mullerianos. La ausencia de tero
debe hacer sospechar una anomala anatmica, como el sndrome
de Rokitansky o un sndrome de resistencia a los andrgenos.
La existencia de una ambigedad de los rganos genitales
externos con una masculinizacin puede conocerse desde el nacimiento o la infancia. Permite sospechar una disgenesia gonadal o
una hiperplasia congnita de las glndulas suprarrenales.
Ante una amenorrea primaria en una adolescente que, por otra
parte, presenta un desarrollo puberal, el diagnstico, despus de
haber comprobado la ausencia de embarazo y una agenesia uterina, es una amenorrea secundaria. En ausencia de desarrollo
puberal, los diagnsticos posibles son un retraso puberal simple o
una etiologa de hipoestrogenia.

Amenorrea secundaria
Siempre debe descartarse un embarazo, aunque la amenorrea
date de varios meses. En este sentido, la paciente ha podido presentar un ciclo ovulatorio despus de unos meses de anovulacin.
La amenorrea secundaria suele ser el resultado de una enfermedad adquirida. Sin embargo, siempre es posible una anomala
gentica, sobre todo si la amenorrea ha estado precedida de una
anovulacin crnica desde la pubertad, a veces, lamentablemente,
enmascarada por un tratamiento con estroprogestgenos administrado para regularizar las reglas.

Anamnesis
La anamnesis busca causas evidentes, como una relacin sexual
potencialmente fecundante, el consumo de ciertos medicamentos (tratamientos que aumentan la prolactina o antecedentes

de radioterapia, quimioterapia o un tratamiento continuo con

progestgenos), una enfermedad endocrina o crnica capaz de
repercutir sobre el eje gonadtropo o el funcionamiento ovrico.
Es necesario valorar el estado de nutricin y el balance energtico.
La historia ginecolgica y obsttrica es til para datar la antigedad de los trastornos. La existencia de oleadas de calor permite
sospechar una insuciencia ovrica, pero este signo no es constante. En caso de dolor plvico crnico, conviene orientarse hacia
una causa uterina, sobre todo cuando existe un antecedente de
traumatismo endouterino (raspado, interrupcin voluntaria del
embarazo).

Valoracin clnica
Ante cualquier amenorrea, es necesario medir el peso y la
talla con establecimiento del ndice de masa corporal (IMC)
(peso/talla2 ) para descartar una carencia nutricional relativa. El
IMC normal se sita entre 19 y 25. Debe buscarse una posible prdida de peso. Los signos de hiperandrogenia (seborrea,
nar a la amenorrea. Orientan
acn, hirsutismo) pueden acompa
hacia ciertas causas, en especial el sndrome del ovario poliqustico (SOPQ) o una hiperplasia congnita de las suprarrenales, a
menudo por dcit de 21-hidroxilasa. Debe buscarse una galactorrea, pero, en la prctica, este signo clnico tiene una sensibilidad
y una especicidad mediocres para reconocer un trastorno de la
prolactina.
La prueba de los progestgenos tiene como objetivo valorar la
secrecin ovrica de estradiol de una mujer con amenorrea. Consiste en la administracin de un progestgeno durante 10 das: la
prueba se considera positiva si aparece la menstruacin en los
8 das siguientes a la detencin del progestgeno. Esta prueba, que
informa sobre la impregnacin del endometrio por los estrgenos,
es, en cambio, negativa cuando la carencia estrognica es grave,
independientemente de su causa. Los signos de carencia estrognica estn presentes cuando la afectacin gonadtropa u ovrica
es importante.
El examen ginecolgico es til para valorar el estado de las
mucosas.

Objetivo de las determinaciones hormonales

de entrada (Fig. 1)
Son las siguientes.
Gonadotropina corinica humana (hCG), para descartar un
embarazo desapercibido.
Prolactina, para buscar una hiperprolactinemia.
Estradiol, hormona foliculoestimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH), para buscar un dcit gonadtropo (estradiol
bajo, concentracin de FSH y LH baja o normal, anormalmente no elevada con respecto al estradiol bajo) o una
insuciencia ovrica (estradiol bajo, concentracin elevada de
FSH).
total,
4-androstenodiona
y
17 Testosterona
hidroxiprogesterona (17-OH progesterona si existen signos
clnicos de hiperandrogenia), para buscar un SOPQ (testosterona y 4-androstenodiona aumentadas o normales,
estradiol detectable, LH aumentada o normal) y descartar un
bloqueo enzimtico de la 21-hidroxilasa (17-OH progesterona
aumentada).

 Etiologa de la amenorrea

(Fig. 2)

Amenorrea con carencia estrognica

secundaria a un dficit gonadtropo
El dcit gonadtropo o hipogonadismo hipogonadtropo se
caracteriza por una alteracin de la secrecin de gonadotropinas.
Se asocia con frecuencia a otros dcits hiposarios causados por
lesiones de la regin hipotlamo-hiposaria, razn por la cual la
realizacin de una resonancia magntica (RM) es indispensable
para buscar un posible proceso tumoral o inltrativo. No obstante,
las causas congnitas, adquiridas y funcionales pueden asociarse a
EMC - Tratado de medicina

Amenorrea  E 3-0630

Amenorrea

hCG +

E2
FSH
LH
PRL N

PRL

Embarazo

Eliminar un
medicamento
aumentando
la PRL

Hiperandrogenia

4 o N E2
determinable
LH o N

17-OHP

Descartar un
sndrome de
Cushing

Bloqueo
de la 21hidroxilasa

Insuficiencia
ovrica
prematura

Dficit
gonadtropo

RM
hipofisaria

Testosterona

E2
FSH
LH

Cariotipo
Premutacin
FMR1?
Estudio
autoinmunitario

RM
hipofisaria

Testostrone
1,5 ng/ml

Pruebas de
imagen
ovrica y
suprarrenal

Ecografa
plvica:
SOPQ

Figura 1. rbol de decisiones. Diagnstico de entrada ante una amenorrea. hCG: gonadotropina corinica humana; PRL: prolactina; E2 : 17-estradiol;
FSH: hormona foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; 4: 4-androstenodiona; 17-OHP: 17-hidroxiprogesterona; RM: resonancia magntica; SOPQ:
sndrome del ovario poliqustico; N: normal; FMR1: retraso mental por cromosoma X frgil.

SNC
Hipotlamo

Causas genticas

Causas adquiridas

Kisspeptina
Sndrome de Kallmann
HHC sin anosmia
(KISS1, TAC3, etc.)
GnRH
Hipfisis

Mutacin GnRH-R
Mutacin subunidad FSH/LH

FSH

AH funcional (nutricin,
ejercicio intensivo)
Causas tumorales
Causas infiltrativas,
entre ellas sarcoidosis
Radioterapia

Hipofisitis
Sndrome de Sheehan
Adenomas, entre ellos
prolactinomas

LH

Ovario
Cuerpo
amarillo

Sndrome de Turner
Premutacin FMR1
Otras causas genticas de IOP

Ovulacin
E2
Resistencia a los andrgenos
Sndrome de Rokitansky

Folculo
maduro

SOPQ
Quimioterapia/radioterapia
Tumor ovrico productor
de andrgenos
Ovaritis autoinmunitaria

Progesterona
tero

Sinequias uterinas: IVE,

ciruga, etc.

Embarazo
Figura 2. Eje gonadtropo y causas de amenorrea. Causas genticas y adquiridas de amenorrea en funcin de la localizacin de la enfermedad en
el eje gonadtropo. Slo la amenorrea secundaria a una hiperandrogenia de origen suprarrenal (tumor, bloqueo enzimtico) o a otra endocrinopata
(hipercortisolismo e hipertiroidismo) no aparece en este esquema. SNC: sistema nervioso central; GnRH: hormona liberadora de gonadotropina; FSH: hormona
foliculoestimulante; LH: hormona luteinizante; E2 : 17--estradiol; HHC: hipogonadismo hipogonadtropo congnito; FMR1: retraso mental por cromosoma
X frgil; IOP: insuciencia ovrica prematura; AH: amenorrea hipotalmica; SOPQ: sndrome del ovario poliqustico; IVE: interrupcin voluntaria del embarazo.

EMC - Tratado de medicina

E 3-0630  Amenorrea

Cuadro 1.
Dcits gonadtropos de origen gentico.
Gen

Locus

Protena

Funcin

Transmisin

Fenotipo

FGF8
FGFR1

10q25 8p11.2

Factor de crecimiento de
broblastos 8 y su receptor 1

Migracin de las neuronas

productoras de GnRH

Autosmico dominante

Sndrome de Kallmann
o HHC sin anosmia

NELF

9q34.3

Factor embrionario nasal de

LHRH

Migracin de las neuronas

productoras de GnRH

Autosmico dominante?

Sndrome de Kallmann

PROK2
PROKR2

3p13
20p12.3

Procineticina-2 y su receptor

Migracin de las neuronas

productoras de GnRH

Autosmico dominante y
recesivo

Sndrome de Kallmann
o HHC sin anosmia

GNRH1
GNRH-R

8p21-11.2
4q13.2-3

GnRH y su receptor

Estimulacin de la
se
nalizacin de las
gonadotropinas y la GnRH

Autosmico recesivo

HHC sin anosmia

KISS1
KISS1R

1q32
19p13.3

Kisspeptina y su receptor

Estimulacin de la
secrecin de GnRH

Autosmico recesivo

HHC sin anosmia

LEP
LEPR

7q31.3
1p31

Leptina y su receptor

Modulacin de la secrecin
de GnRH

Autosmico recesivo

Obesidad grave
y HHC sin anosmia

TAC3
TACR3

12q13-12
4q25

Neurocinina B y su receptor

Estimulacin e inhibicin
de la secrecin de GnRH

Autosmico recesivo

HHC sin anosmia

WDR11

10q

WD protein

Desarrollo de las neuronas

olfatorias

Autosmico dominante

Sndrome de Kallmann
o HHC sin anosmia

CHD7

8q12.1-q12.2

Helicasa con cromodominio

Protena de unin a ADN

Regulacin positiva de la
sntesis de ARN

Autosmico dominante

Sndrome de Kallmann
o HHC sin anosmia

SEMA3A

7p12.1

Semaforina 3A

Migracin de las neuronas

productoras de GnRH

Autosmico dominante

Sndrome de Kallmann

una afectacin aislada de la liberacin de hormona liberadora de

gonadotropina (GnRH) en el hipotlamo; se habla de amenorrea
hipotalmica (AH) o funcional.

Amenorrea de origen hipotalmico con prolactina

normal
La exploracin hormonal de estas pacientes, muy frecuentemente con amenorrea, se efecta clsicamente despus de una
prueba de los progestgenos, pero no es obligatoria. Esta prueba
es, a menudo, negativa en la AH, lo cual demuestra simplemente
la importancia de la carencia estrognica.
Causas adquiridas
Aunque son raras, son las ms preocupantes. Los tumores responsables son esencialmente el macroadenoma hiposario y el
craneofaringioma (tumor embrionario) o los procesos inltrativos
hipotlamo-hiposarios, como la sarcoidosis, la infundibulohipositis y la histiocitosis. La radioterapia enceflica o de la base
del crneo puede producir tambin una afectacin hipotalmica.
En todas estas etiologas, la insuciencia gonadtropa puede asociarse a una hiperprolactinemia llamada de desconexin o a
una insuciencia hiposaria anterior de los ejes tirtropo y cortictropo, que debe buscarse sistemticamente.
Causas congnitas
El hipogonadismo hipogonadtropo congnito (HHC) es estadsticamente un trastorno muy raro (Cuadro 1).
Puede presentarse aislado o asociado a un dcit hiposario
combinado o a un contexto malformativo. El HHC aislado se
maniesta en el 90% de los casos por una amenorrea primaria
y se asocia a un retraso puberal ms o menos completo.
Deben buscarse sistemticamente los signos clnicos, como la
existencia de una anosmia o una hiposmia, pero tambin la presencia de movimientos en espejo, anomalas del paladar o una
agenesia dental, signos que orientan hacia un sndrome de Kallmann. Este sndrome se debe a un defecto de desarrollo de los
bulbos olfatorios que da lugar a un defecto de la migracin de las
neuronas productoras de GnRH a travs de la lmina cribosa del
etmoides. En la RM, pueden observarse una aplasia o una hipoplasia de los bulbos olfatorios. Una olfatometra permite conrmar
nos se han identila anosmia y la hiposmia. Estos ltimos a
cado varias mutaciones de genes en este sndrome (FGFR1, FGF8,
PROKR2, PROK2, CHD7, NELF, WDR11, SEMA3A) [1] . Sin embargo,
las mutaciones nicamente se han identicado en el 30% de los
sndromes de Kallmann.

En ausencia de hiposmia, se han aislado algunas enfermedades

genticas, en especial mutaciones con prdida de funcin de la
GnRH, mutaciones del gen GPR54/KISSR1 [2] que codica el receptor de las kisspeptinas y su ligando Kiss, as como mutaciones
de los genes TAC3 y TACR3 [3] , que codican, respectivamente,
la neurocinina B y su receptor. Estas nuevas mutaciones han
permitido progresar en el conocimiento del eje gonadtropo.
Las neuronas que sintetizan la protena Kiss se llaman KNDy
nan un papel en la libera(kiss/neurokinine/dynorphine). Desempe
cin de la GnRH.
Algunos HHC pueden asociarse muy raramente a otros
dcits hiposarios, a veces con anomalas morfolgicas hiposarias, por ejemplo, una hipsis posterior ectpica. En
funcin de los dcits asociados, se han identicado diferentes mutaciones de factores de transcripcin implicados
en el desarrollo de la hipsis, como PROP1, LHX3, LHX4,
HESX1 [4] .
El HHC sindrmico es raro. Se trata del sndrome de PraderWilli, del sndrome de Bardet-Biedl o del sndrome CHARGE
(coloboma, malformaciones cardacas, atresia coanal, retraso de
crecimiento o de desarrollo, anomalas de las orejas o sordera).
Adems, en pacientes que presentan una obesidad grave, se
han descrito raras mutaciones del gen de la leptina o de su
receptor [5] .
Causas funcionales
Representan con mucho la causa ms frecuente de AH. A
menudo, se clasican como psicgenas, pero casi siempre se deben
a un aporte calrico insuciente. La amenorrea puede presentarse
en un contexto extremo de anorexia nerviosa (< 66% del peso
ideal) o IMC inferior a 16. Sin embargo, puede observarse un cuadro de amenorrea en mujeres jvenes, aparentemente normales
(IMC cercano a 20), pero cuyos aportes nutricionales, en especial
de lpidos, son insucientes con respecto a su gasto energtico.
Estas pacientes tienen una disminucin signicativa de la masa
grasa y una detencin de la pulsatilidad de la GnRH. De la misma
manera, una actividad fsica intensa, ms de 6 horas a la semana
en ciertos deportes como el running, la danza o la gimnasia, produce un enlentecimiento de los pulsos de GnRH. En cambio, la
prctica de la natacin no induce amenorrea en la mayora de los
casos.
La siopatologa de la AH funcional sigue en debate. La dismina a la disminucin de la masa
nucin de la leptina, que acompa
grasa, participara en la gnesis de este dcit gonadtropo funcional, puesto que el tratamiento con leptina recombinante se
EMC - Tratado de medicina

Amenorrea  E 3-0630

Figura 3. Adenomas productores de prolactina.

A, B. Resonancia magntica (RM) de un microadenoma productor de prolactina en corte frontal,
secuencias T1 (A) y T2 (B).
C, D. RM de un macroadenoma productor de
prolactina en corte frontal, secuencias T1.

ha mostrado ecaz en el restablecimiento de los ciclos menstruales y la normalizacin de la concentracin de gonadotropinas [6] .
Por otra parte, recientemente se han destacado raras variantes de
los genes asociados al HHC en las pacientes con AH funcional,
lo cual sugiere que estas mutaciones podran contribuir a la susceptibilidad variable de las mujeres a los cambios funcionales de
secrecin de GnRH [7] . Las neuronas KNDy son muy importantes
nan un papel de intermediarias entre la
en la AH, porque desempe
masa grasa y la pulsatilidad de la GnRH.

Hiperprolactinemia
La concentracin normal de prolactina en la mujer es inferior
a 20 ng/ml. El diagnstico de hiperprolactinemia supone medir la
prolactina con una determinacin de buena calidad, que reconozca lo menos posible los macroagregados de esta hormona,
que son una fuente muy frecuente de falsas hiperprolactinemias
y, por lo tanto, de errores diagnsticos. No es necesario realizar
determinaciones agrupadas ni pruebas de estimulacin de la
prolactina. Ante una hiperprolactinemia, debe descartarse una
etiologa medicamentosa en un primer tiempo, por neurolpticos, psictropos, algunos antihipertensores o reguladores del
trnsito intestinal. La hiperprolactinemia muy a menudo se debe,
en ausencia de consumo de medicamentos hiperprolactinmicos,
a tumores de la regin hipotlamo-hiposaria, en especial adenomas productores de prolactina llamados prolactinomas. En el
plano semiolgico, la hiperprolactinemia puede iniciarse con irregularidades menstruales y despus conducir a una amenorrea, que
entonces simplemente traduce una afectacin gonadtropa ms
profunda. El efecto antigonadtropo de la prolactina se ejerce de
manera predominante sobre el hipotlamo por disminucin de la
frecuencia de los pulsos de GnRH. Estudios recientes en el ratn
na un papel importante
han mostrado que la prolactina desempe
de retrocontrol sobre las neuronas Kiss [8] .
Los adenomas productores de prolactina representan un 80%
de los adenomas hiposarios y constituyen una causa muy
EMC - Tratado de medicina

frecuente de hiperprolactinemia (Fig. 3). Una concentracin de

nala un adenoma producprolactina superior a 200 ng/ml se
tor de prolactina. Es necesario distinguir los microadenomas
no supe(tama
no inferior a 10 mm) de los macroadenomas (tama
rior a 10 mm). En el estudio de los adenomas productores de
prolactina, es necesario evaluar la concentracin de hormona
del crecimiento (GH), porque los adenomas pueden ser mixtos
(prolactina-GH). Una determinacin aislada de GH no es suciente, porque esta hormona se eleva con el estrs. Es conveniente
realizar una determinacin del factor de crecimiento insulnico
(IGF1) o una hiperglucemia provocada por va oral. En caso
de extensin supraselar, debe evaluarse la repercusin del adenoma mediante un campo visual y una medida de la agudeza
visual.
La hiperprolactinemia por afectacin hipotalmica o desconexin hipotlamo-hiposaria revela esencialmente un proceso
tumoral sellar o supraselar voluminoso (macroadenoma hiposario diferente del prolactinoma, craniofaringioma, glioma
del quiasma, disgerminoma, meningioma), enfermedades inltrativas (sarcoidosis, histiocitosis, hipositis) o afectaciones
hipotalmicas debidas a la radioterapia. La concentracin de prolactina es clsicamente inferior a 100 ng/ml.

Amenorrea de origen hiposario

Es mucho ms rara que la AH. En el plano etiolgico, el
excepcional sndrome de Sheehan es el resultado clsicamente
de una necrosis hiposaria del posparto, consecuencia de un
parto hemorrgico con colapso vascular. El cuadro clnico, bien
conocido, asocia una amenorrea del posparto y una ausencia de
subida de la leche. De hecho, la gran mayora de amenorreas
por dcit gonadtropo del posparto se debe a una afectacin
autoinmunitaria de la hipsis. Estas hipositis linfocticas pueden, como la necrosis hiposaria, manifestarse por una ausencia
de subida de la leche y una amenorrea del posparto, pero falta
el aspecto etiolgico de parto hemorrgico. La RM hiposaria

E 3-0630  Amenorrea

Figura 4. Hipositis. Resonancia magntica

centrada en la hipsis, secuencia T1, en corte
frontal (A) y sagital (B) que muestra una hipsis
nal en una mujer de 21 a
nos
grande en hiperse
en el posparto, sugestiva de una hipositis [20] .

A
permite sospechar el diagnstico al mostrar una hipsis grande
nal espontnea [9] (Fig. 4), a veces de aspecto seuen hiperse
dotumoral o, a la inversa, una silla turca vaca. De la misma
manera, la existencia de una insuciencia de la hipsis anterior disociada va a favor de este diagnstico. La bsqueda de
anticuerpos antihipsis es una tcnica poco able y poco sensible. El nico examen que permite conrmar el diagnstico de
hipositis sera el estudio patolgico por biopsia, demasiado agresivo para realizarlo en la prctica. La hipositis autoinmunitaria
tambin puede entrar en el marco de una enfermedad sistmica
como la vasculitis por anticuerpos anticitoplasma de los polimorfonucleares neutrlos (ANCA) descrita en 2012 o ser secundaria
a tratamientos inmunomoduladores como los anticuerpos
monoclonales anti-CTLA-4 utilizados en el tratamiento del
melanoma [9] .
Mucho ms raras son las causas hiposarias genticas debidas a
mutaciones con prdida de funcin del receptor de la GnRH [10] y
las mutaciones de los genes de la FSH y la LH. Se han descrito en
las publicaciones seis casos de mutaciones inactivadoras del gen
de la subunidad de la FSH, el primero en 1993 [11] , y el ltimo,
en 2010 [12] . El cuadro era el de una amenorrea primaria con FSH
indetectable y LH elevada. Se han descrito dos casos de mutacin
del gen de la subunidad de la LH, descubiertos ante un cuadro de
amenorrea secundaria e infertilidad con desarrollo puberal normal
y una concentracin de LH baja [13, 14] .

Amenorrea ligada a otras endocrinopatas

El hipercortisolismo, independientemente de su etiologa, es
una causa importante de amenorrea. sta se debe esencialmente
al dcit de gonadotropinas inducido por los glucocorticoides.
Los trastornos menstruales son ms raros en el curso de los trastornos tiroideos. No se observa amenorrea en el hipertiroidismo,
excepto si la mujer presenta una alteracin del estado general con
prdida de peso importante y, por lo tanto, una amenorrea de
origen hipotalmico. En caso de hipotiroidismo muy importante
(por ejemplo, tirotropina [TSH] > 150 UI/l), existe un aumento de
la hormona liberadora de tirotropina (TRH), que puede inducir
una hiperprolactinemia y, por lo tanto, repercutir sobre el eje
gonadtropo. Puede existir una afectacin ovrica, por ejemplo
de origen autoinmunitario.

Amenorrea por anovulacin crnica

La anovulacin se caracteriza por la ausencia de pico cclico
de LH y de secrecin de progesterona. Los trastornos menstruales
estn representados por una amenorrea y, a veces, por irregularidades menstruales o menometrorragias. Estos trastornos pueden
alternarse en una misma paciente. Las causas de amenorrea por
anovulacin crnica sin carencia estrognica con signos de hiperandrogenia estn dominadas por el SOPQ.

Sndrome del ovario poliqustico

Es una enfermedad frecuente, heterognea y primitivamente
ovrica que afecta al 5-15% de las mujeres en edad de procrear.

B
Esta enfermedad es de transmisin autosmica dominante, de
expresin variable. La etiologa es multignica. La siopatologa se basa en una anomala de la maduracin folicular y una
nos folculos que secretan andrgenos.
acumulacin de peque
Desde la conferencia de consenso de Rotterdam en 2003, este
sndrome se dene por la asociacin de dos de los tres criterios
siguientes [15] :
un trastorno de la ovulacin que se maniesta por irregularidades menstruales o una amenorrea, presentes a menudo desde la
pubertad;
una hiperandrogenia clnica (acn, hirsutismo) o biolgica (elevacin de la testosterona);
no, superior o igual a 10 cm2 o
ovarios aumentados de tama
como mnimo 12 folculos por ovario en la ecografa plvica
realizada al inicio de la fase folicular.
El diagnstico slo puede hacerse despus de descartar una
secrecin patolgica de prolactina o una secrecin tumoral de
andrgenos de origen ovrico o suprarrenal, en especial en el
marco de una hiperplasia congnita de las suprarrenales por dcit
de 21-hidroxilasa de manifestacin tarda. El ltimo diagnstico
que debe descartarse es una hipersecrecin de cortisol en el sndrome Cushing.
En el 20-80% de las pacientes con un SOPQ, existen anomalas
metablicas: una hiperinsulinemia y una resistencia a la insulina,
asociadas o no a un sobrepeso. Desde el punto de vista biolgico,
la concentracin de LH puede estar elevada. Sin embargo, esto
no es constante (20% de los casos) y no es obligatorio para establecer el diagnstico de SOPQ. La FSH es clsicamente normal. La
concentracin plasmtica de estradiol es normal para una fase folicular precoz, pero no vara a lo largo del ciclo. La concentracin
de hormona antimulleriana (AMH) a menudo est aumentada. La
prueba de los progestgenos es positiva.
El diagnstico a veces es difcil en las formas disociadas de
SOPQ, que son muy frecuentes y pueden limitarse a una anovulacin crnica sin hiperandrogenia clnica ni biolgica. En este
sentido, aparte del SOPQ, cualquier afectacin parcial del eje gonadtropo que permita la persistencia de una secrecin acclica de
estradiol puede ser responsable de un cuadro muy parecido: anovulacin crnica sin hiperandrogenia. En estos casos, la ausencia
no de los ovarios en la ecografa orienta el
de aumento de tama
diagnstico hacia el origen gonadtropo de la anovulacin.

Amenorrea por secrecin de esteroides de origen

ovrico o suprarrenal
Cualquier hiperandrogenia grave puede ser responsable de una
amenorrea.
Cuando el origen es tumoral, adems del hirsutismo, existen
signos de virilizacin importantes (hipertroa clitordea y de las
masas musculares, alopecia temporal) (Fig. 5), a menudo de aparicin reciente. Si la concentracin plasmtica de testosterona
supera 1,5 ng/ml, hay que buscar una hipertecosis, un tumor ovrico o suprarrenal. En ausencia de una prueba de imagen que
muestre claramente un tumor virilizante, el diagnstico diferencial entre tumor ovrico e hipertecosis requiere la realizacin de
EMC - Tratado de medicina

Amenorrea  E 3-0630

Figura 5. Signos de virilizacin.

A. Alopecia temporal.
B. Hipertroa clitordea.

un cateterismo simultneo de las dos venas ovricas y de una

vena perifrica para evaluar el carcter unilateral o bilateral de la
secrecin ovrica de andrgenos. La hiperandrogenia suprarrenal
puede ser consecuencia de una secrecin directa de testosterona
por el tumor o del metabolismo perifrico de sus precursores,
4-androstenodiona, deshidroepiandrosterona (DHEA) o sulfato
de deshidroepiandrosterona (DHEAS) secretados en exceso. Este
tumor suele ser un corticoadrenaloma. El diagnstico se conrma generalmente mediante una tomografa computarizada de
las suprarrenales. Las determinaciones de DHEA o DHEAS no
deben formar parte del estudio inicial de la amenorrea. Se realizan
slo cuando la testosterona est elevada. Los tumores benignos de
las suprarrenales que secretan andrgenos sin secrecin de cortisol
asociada son excepcionales.
Adems, debe descartarse un dcit enzimtico suprarrenal, sobre todo de 21-hidroxilasa, mucho ms raramente de
11-hidroxilasa o de 3--hidroxiesteroide deshidrogenasa. En las
formas clsicas de dcit de 21-hidroxilasa, que se diagnostican al nacer debido a la prdida de sal asociada a una
ambigedad sexual, la amenorrea puede ser secundaria a una
atroa endometrial e incluso a un dcit gonadtropo inducido por la secrecin suprarrenal permanente de progesterona.
Las formas de bloqueo enzimtico de manifestacin tarda son
los dcits de 21-hidroxilasa y se sospechan ante una hiperandrogenia, trastornos menstruales, una infertilidad o una
amenorrea. El diagnstico se basa despus en la concentranana, de 17-OH progesterona,
cin basal, determinada por la ma
que es superior a 2 ng/ml. Si es necesario, el diagnstico se
conrma mediante una elevacin superior a 10 ng/ml tras estimulacin con hormona adrenocorticotropa (ACTH), mediante
una prueba de estimulacin con cosintropina. Finalmente, se
conrma mediante la secuenciacin del gen que codica la
21-hidroxilasa.
Se ha descrito un caso excepcional de tumor ovrico
productor de progesterona, manifestado por una amenorrea
primaria [16] .

Amenorrea por insuficiencia ovrica

El diagnstico de una insuciencia ovrica prematura (IOP) se
basa en una concentracin de FSH elevada superior a 20 UI/l en
dos determinaciones con 4-6 semanas de intervalo. La IOP corresponde a una afectacin de la foliculognesis y puede explicarse
por tres mecanismos: una deplecin primitiva del conjunto de los
folculos primordiales, una atresia folicular acelerada con agotamiento de las reservas de folculos o un bloqueo de la maduracin
folicular. Si el agotamiento del capital folicular se completa antes
de la edad de la pubertad, la presentacin clnica es la de una
ausencia completa de desarrollo mamario con amenorrea primaria. Cuando la desaparicin de los folculos ovricos tiene
lugar durante o despus de la pubertad, se observa un desarrollo
EMC - Tratado de medicina

variable de las mamas con una amenorrea primaria o secundaria,

con o sin sofocos y dispareunia; la prueba de los progestgenos es positiva o negativa en funcin de la secrecin residual de
estradiol.
La prevalencia de la IOP es del orden del 1-2%. En el plano
etiolgico, hay que distinguir las causas iatrognicas, genticas
y autoinmunitarias. Sin embargo, la causa slo se identica en
menos del 10% de los casos [17] . Despus de haber descartado los
antecedentes de quimioterapia y radioterapia, el estudio mnimo
incluye el cariotipo (esencial para buscar un sndrome de Turner),
la bsqueda de una premutacin del gen del cromosoma X frgil
(FMR1, fragile X mental retardation), un estudio de autoinmunidad con anticuerpos antitiroperoxidasa y anti-21-hidroxilasa, una
glucemia y una TSH.
El resto de las investigaciones genticas debe orientarse en funcin del contexto clnico. Se detallan en el artculo de la EMC sobre
nos, se han desarrollado nuevas estrala IOP [18] . Estos ltimos a
tegias para identicar nuevos genes candidatos, que consisten en
estudios de hibridacin comparativa del genoma y estudios de asociacin del genoma: Genome Wide Association Study (GWAS) [19] .
nalar, en las causas iatrognicas, algunos
Finalmente, cabe se
ejemplos de intervenciones quirrgicas plvicas, como el drilling
ovrico en el SOPQ antes de la recomendacin de reducir el
nmero de puntos de lser a cinco por ovario [20] o la ciruga del
endometrioma [21] .

Amenorrea por anomala uterina

La amenorrea primaria de origen uterino es muy rara. Si la amena de un desarrollo puberal normal y de dolor
norrea se acompa
plvico cclico, los principales diagnsticos son una excepcional
aplasia vaginal, un tabique transversal completo de la vagina o, lo
ms frecuente, un himen no perforado. La exploracin fsica, la
ecografa e incluso la RM conrman el diagnstico. En ausencia
de dolor plvico, debe descartarse el diagnstico de ausencia de
tero, a menudo asociado a una aplasia vaginal, que entra en el
marco del sndrome de Rokitansky o de un sndrome de resistencia
a los andrgenos.
La amenorrea secundaria de origen uterino es la consecuencia de sinequias uterinas secundarias a actos traumticos sobre
el tero (raspados repetidos, interrupcin voluntaria del embarazo, ciruga por mioma o cesrea). Ms raramente, se trata de
una tuberculosis uterina.

 Tratamiento
El tratamiento de la amenorrea no se inicia hasta despus
del estudio diagnstico. Es ante todo etiolgico; a modo de
ejemplo, detencin de un tratamiento hiperprolactinemiante,

E 3-0630  Amenorrea

Puntos esenciales
Cualquier interrupcin del ciclo menstrual en una mujer en edad de procrear, aparte del embarazo, requiere un estudio etiolgico
antes de introducir un tratamiento, en especial antes de iniciar una anticoncepcin hormonal.
Ante cualquier amenorrea, debe realizarse una valoracin clnica con evaluacin del desarrollo puberal, talla y peso con clculo del
IMC, bsqueda de una galactorrea y de signos de hiperandrogenia.
El estudio de entrada incluye las siguientes determinaciones hormonales: hCG, estradiol, FSH, LH y prolactina. Si existen signos
clnicos de hiperandrogenia, es necesaria la determinacin de andrgenos, testosterona total y 17-OH progesterona.
La observacin de un dcit gonadtropo (estradiol bajo, FSH y LH no elevadas) induce a buscar una causa congnita, adquirida
o funcional. Es indispensable realizar una prueba de imagen hiposaria para no pasar por alto una afectacin tumoral o inltrativa
de la regin hipotlamo-hiposaria.
La existencia de una insuciencia ovrica prematura (estradiol bajo, FSH elevada) induce a practicar un cariotipo y buscar una
mutacin del gen FMR1, as como manifestaciones autoinmunitarias.
Los signos de hiperandrogenia clnica suelen tener relacin con un SOPQ. Su aparicin rpida con signos de virilizacin o una
concentracin de testosterona superior a 1,5 ng/ml induce a buscar un tumor ovrico o suprarrenal.

prescripcin de un agonista dopaminrgico en un microadenoma productor de prolactina (con anticoncepcin en ausencia

de deseo de embarazo), tratamiento quirrgico de un tumor
de la regin hipotlamo-hiposaria, de un tumor suprarrenal
y ovrico, etc. Puede proponerse un tratamiento sintomtico en caso de hiperandrogenia invalidante en el SOPQ,
por ejemplo, con utilizacin de antiandrgenos (acetato de
ciproterona).
En caso de carencia estrognica, es necesaria una sustitucin
hormonal. En este sentido, una hipoestrogenia crnica en una
mujer joven no solamente aumenta el riesgo de osteopenia o
de osteoporosis y altera el trosmo vaginal y la libido, sino
que aumenta tambin el riesgo cardiovascular. Si se trata de
una amenorrea primaria, debe inducirse la pubertad. En caso
de amenorrea secundaria, est justicada la administracin de
estrgenos.
Ante un dcit gonadtropo, si la afectacin es parcial, con
secrecin persistente de estradiol pero con anovulacin, puede
prescribirse un tratamiento del dcit de progesterona con progestgenos solos, 10 das al mes. Ms a menudo, la afectacin
hipotalmica es profunda y, por lo tanto, est indicado un tratamiento combinado con estroprogestgenos con dosis sucientes
de estrgenos.
En un contexto de IOP, debe prescribirse un tratamiento con
estroprogestgenos, bien en forma de anticonceptivo (en ausencia
de deseo de embarazo, debe prescribirse una anticoncepcin con
estroprogestgenos y no una anticoncepcin con progestgenos
solos, porque el riesgo de embarazo es bajo pero existe) o bien
en forma nicamente sustitutiva, asociando 17- -estradiol y un
progestgeno en presencia de tero.
El tratamiento de la fertilidad en caso de deseo de embarazo
tambin depende de la etiologa de la amenorrea, si persiste despus del posible tratamiento etiolgico.

[2]

 Conclusin

[13]

La actuacin ante una amenorrea siempre debe empezar

por descartar un embarazo. Despus, el diagnstico etiolgico
puede parecer complejo debido al gran nmero de etiologas
diferentes, pero, en la prctica, slo algunas causas son muy
frecuentes: el SOPQ, la hiperprolactinemia y la AH. Deben
buscarse sistemticamente antes de iniciar un tratamiento con
estroprogestgenos.

[14]

[3]

[4]
[5]
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M. Bretault.
S. Christin-Maitre, Professeur des Universits, praticien hospitalier (sophie.christin-maitre@sat.aphp.fr).
Service dendocrinologie de la reproduction, Hpital Saint-Antoine, 4, place Jussieu, 75012 Paris, France.
Facult de mdecine Paris VI, 4, place Jussieu, 75005 Paris, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo: Bretault M, Christin-Maitre S. Amenorrea. EMC - Tratado de medicina 2015;19(1):1-9
[Artculo E 3-0630].

Disponibles en www.em-consulte.com/es
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Informaciones
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