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E 1-0510
Plan
Introduccin
Definicin
Anamnesis
Exploracin fsica
Pruebas complementarias
Muestras para el examen directo de la secrecin
Muestras para el cultivo de la secrecin
Muestras para buscar Chlamydia trachomatis
2
2
2
2
2
2
3
3
Conclusin
Introduccin
Las uretritis en el varn, o inamaciones de la uretra, son casi
siempre de origen infeccioso y de transmisin sexual. Requieren
un tratamiento rpido debido a su contagiosidad y al riesgo de
complicaciones (orquiepididimitis y prostatitis en los varones,
endometritis y salpingitis en las mujeres, con el riesgo a trmino de embarazo ectpico y esterilidad tubrica). Desde 1998,
se asiste en Francia al resurgimiento de las uretritis en relacin
con la relajacin de las medidas de proteccin individual contra
las infecciones de transmisin sexual (ITS) [1, 2] . Los tres microorganismos ms frecuentes son Chlamydia trachomatis, Neisseria
gonorrhoeae (gonococo) y Mycoplasma genitalium [3] . C. trachomatis
es el agente etiolgico ms frecuente, especialmente entre los jvenes. Las infecciones gonoccicas se han incrementado en Francia
en 2009 en la red Rnago [4] , con sobrerrepresentacin de varones que mantienen relaciones sexuales con varones y de pacientes
seropositivos para el virus de la inmunodeciencia humana (VIH).
En alrededor del 20% de los casos, N. gonorrhoeae y C. trachomatis
se asocian. M. genitalium es una bacteria emergente responsable de
EMC - Tratado de medicina
Volume 19 > n 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1636-5410(15)69766-5
Denicin
Dejando aparte las uretrorragias y las espermatorreas, infrecuentes y que plantean problemas especiales, una secrecin uretral es
siempre sinnimo de uretritis. Tanto si el ujo es purulento como
si es seroso, la presencia de polimorfonucleares neutrlos en el
frotis uretral o en el primer chorro de orina es casi constante.
Por tanto, buscar polimorfonucleares neutrlos, aunque es muy
fcil, no tiene aqu un inters tan indiscutible como en otras uretritis sin secrecin, cuya denicin es principalmente citolgica (por
lo menos diez polimorfonucleares neutrlos en el primer chorro
de orina o al menos cinco en el frotis uretral) y que plantean problemas de diagnstico diferencial con las infecciones urinarias con
piuria. En este caso, los polimorfonucleares neutrlos tambin
estn presentes en el segundo chorro de orina.
Anamnesis
Permite precisar varios aspectos esenciales:
la antigedad de los sntomas (C. trachomatis es ms bien responsable de uretritis subagudas y crnicas, y el gonococo de
uretritis agudas [6] , M. genitalium, se asocia ms frecuentemente
a las uretritis crnicas o recurrentes) [7] ;
un perodo de incubacin corto (de 2-3 das) est a favor de una
infeccin gonoccica;
el tipo de secrecin: purulenta o clara. Una secrecin francamente purulenta est a favor de una gonococia. Esta secrecin
se asocia de forma variable a otros signos funcionales, como
ardor miccional, disuria, polaquiuria y prurito ductal;
la hora de la ltima miccin: permite interpretar mejor la citologa del primer chorro de orina. Las pruebas son siempre ms
ecaces cuando el paciente no ha orinado durante al menos
2 horas;
los antecedentes generales y de ITS (en particular, seropositividad para el VIH). Tambin es conveniente asegurarse de la
vacunacin contra la hepatitis B;
el tipo de prcticas sexuales informa sobre la posibilidad de una
infeccin farngea y/o anal asociada;
la presencia de sntomas entre las parejas y, especialmente, la
posibilidad de tratarlas;
nalmente, la investigacin de una alergia medicamentosa, en
particular a la penicilina, que permite orientar mejor la teraputica.
Exploracin fsica
Permite conrmar la existencia de secrecin y precisar sus caractersticas, as como explorar los rganos genitales en busca de
signos de complicacin alta (prostatitis y orquiepididimitis). Tambin debe investigarse otra posible ITS asociada (condilomas,
ulceracin, balanitis). La exploracin fsica se completa con una
exploracin general.
Pruebas complementarias
Solamente las pruebas complementarias permiten identicar
con exactitud el microorganismo o microorganismos responsables. Lo ideal es llevar a cabo un estudio exhaustivo, si se dispone
de un laboratorio adecuado y no existen limitaciones presupuestarias. Entre los microorganismos implicados en las uretritis, es
conveniente distinguir los patgenos principales: gonococo y
C. trachomatis, que son los ms frecuentes y se asocian en el 20%
de los casos. Deben buscarse sistemticamente. En cambio, en un
primer tiempo, la bsqueda de M. genitalium y T. vaginalis no es
indispensable. Las reacciones en cadena de la polimerasa (PCR)
multiplex, que amplican simultneamente varias secuencias de
cido desoxirribonucleico (ADN) distintas en la misma muestra,
permiten la bsqueda sistemtica de estos cuatro microorganismos. Sin embargo, estas tcnicas no estn an disponibles de
rutina.
Cuadro 1.
Tratamiento de las uretritis gonoccicas.
Ceftriaxona: 500 mg intramuscular, dosis nica
En caso de alergia a los betalactmicos, espectinomicina: 2 g
intramuscular, dosis nica
En todos los casos: tratamiento contra clamidias sistemtico asociado
rbol de decisiones
y tratamiento de las uretritis
en el varn
Los tratamientos con antibiticos estn bien establecidos y se
toleran bien; existe la posibilidad de utilizar una sola dosis de
ecacia inmediata o rpida, lo cual favorece la adhesin [10] . El tratamiento es emprico. La seropositividad para el VIH no modica
el tratamiento.
La mejora es por regla general muy rpida. Si los sntomas persisten ms de 3 das, el paciente debe volver a la consulta para
adaptar el tratamiento a los resultados del antibiograma.
Siempre hay que visitar de nuevo al paciente al cabo de 1
semana para comprobar la curacin, comunicar los resultados y, si
es necesario, completar las exploraciones y adaptar el tratamiento.
Cuadro 2.
Tratamiento de las uretritis por Chlamydia trachomatis.
Secrecin uretral
Examen directo de la
secrecin: bsqueda de
diplococos
gramnegativos
Cuadro 3.
Tratamiento de las uretritis por Mycoplasma genitalium.
Azitromicina: 500 g por va oral (dos cpsulas de 250 mg) el primer
da y despus 250 mg (una cpsula) del segundo al quinto da
Si fracasa el tratamiento: moxioxacino: 400 mg/d por va oral
durante un perodo de 7-10 das
Cuadro 4.
Tratamiento de las uretritis por Trichomonas vaginalis.
Dosis nica de 2 g por va oral de nitroimidazlico
Metronidazol, nimorazol o tinidazol
Tratamiento contra clamidias sistemtico asociado
tercera generacin), que se tolera bien y es muy ecaz. No obstante, se han descrito en otros lugares algunos casos de gonococias
resistentes a la ceftriaxona y, adems, la tendencia consiste en el
aumento de las concentraciones mnimas inhibitorias (CMI) [4] , lo
que conduce a una mayor vigilancia y, en particular, a la realizacin sistemtica de un antibiograma.
Los esquemas teraputicos que se recomiendan en la actualidad
en Francia se especican en el Cuadro 1. La ceftriaxona tiene la
ventaja de ser ecaz en los casos de gonococia farngea asociada,
lo cual es extremadamente interesante en los pacientes homosexuales masculinos. Debe ofrecerse como frmaco de primera
lnea. La espectinomicina slo se propone en caso de alergia a
los betalactmicos, ya que su escasa difusin farngea no hace de
ella un tratamiento de primera lnea. La cexima ya no se debe
utilizar.
No realizado
Presencia
Tratamiento
antigonoccico y
contra clamidias
Ausencia
Tratamiento
contra
clamidias
Curacin
Fracaso
teraputico
Adaptacin del
tratamiento
Figura 1.
tral.
Conclusin
Estamos asistiendo actualmente a la relajacin de las medidas
de proteccin contra las ITS y, en consecuencia, al aumento de las
uretritis, especialmente por gonococo, entre los varones homosexuales seropositivos para el VIH que practican el sexo oral sin
proteccin.
Las infecciones por C. trachomatis constituyen una preocupacin importante de salud pblica, debido a sus consecuencias
humanas (salpingitis y esterilidad en las mujeres) y econmicas.
El principal problema reside en la deteccin y tratamiento de los
varones asintomticos.
Puntos esenciales
El examen directo permite orientar muy rpidamente el
diagnstico (presencia o ausencia de diplococos gramnegativos).
Un tratamiento emprico contra clamidias y en ocasiones antigonoccico debe administrarse de forma urgente y
sistemtica, sin esperar los resultados de las pruebas complementarias.
El paciente debe ser visitado de nuevo a los 7 das para
comprobar la curacin, comunicar los resultados y adaptar
el tratamiento si es necesario.
Debe promoverse la utilizacin sistemtica de los preservativos, incluyendo las relaciones orogenitales.
Es preciso explicar las complicaciones potenciales de
las uretritis por C. trachomatis en relacin con la fertilidad
femenina.
Hay que examinar y tratar a las parejas.
Bibliografa
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Para saber ms
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Disponibles en www.em-consulte.com/es
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