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Rev Col Med Fis Rehab 2011; 21(1): 49-54

R EFLEXIN

Crisis disautonmicas en pacientes


con trauma encefalocraneano grave
en el perodo de rehabilitacin
Dysautonomic crisis in patients with
severe TBI in the period of rehabilitation
Melina Longoni, Juan Bennazar L., Jacob Tejada V., Garrote J.

RESUMEN
Objetivo: describir manifestaciones clnicas de CD, tratamiento y hallazgos
imagenolgicos en pacientes con Trauma Encefalocraneano (TEC) grave en el perodo
de rehabilitacin.
Mtodos: pacientes con TEC grave (Glasgow outcome scale (GCS) < 8 en el accidente)
que presentaron CD, ingresados a rehabilitacin, descripcin de la clnica asociada a
las crisis, tratamiento especfico y correlato imagenolgico en RMN.
Resultados: de 59 pacientes, 10 (16%) presentaron CD, 60% varones, promedio
32 aos. Perodo de internacin en Unidad de Cuidado Intensivo (USI) entre 24
y 150 das.
Requerimientos en Unidad de Terapia Intensiva (UTI): 60% monitorizacin de
presin intracraneana (PIC) y neurociruga, 100% asistencia respiratoria mecnica
(ARM) y tratamiento de infecciones. Al ingreso a rehabilitacin 60% present
dissability rating scale (DRS) 9, 100% glasgow outcome scale (GCS) < 8 y 80% Rancho
los Amigos (RLA) nivel II. Al alta 50% persisti GCS<8, dissability rating scale (DRS)
9 y Rancho los Amigos (RLA) nivel II y 60% present glasgow outcome scale (GOS)
nivel 2, 20% nivel 3 y 20% nivel 5.
Manifestaciones clnicas: 100% hipertensin arterial (HTA), taquicardia 100%, 90%
sudoracin e hiperextensin, 60% hipertermia y movimientos anormales. Se trat en
la urgencia, en el 100% de los casos con diazepan con resolucin del cuadro.
Neuroimgenes: 100% lesin axonal difusa (LAD), hematoma intraparenquimatoso (HIP) 70%, hematoma subdural (HSD) 40% y hemorragia subaracnoidea (HSA) 10%.
Discusin: el pronstico de estos pacientes es malo, que puede verse traducido en una
peor calificacin en las escalas funcionales. Respecto a los hallazgos imagenolgicos, los
resultados son muy heterogneos, no se puede identificar un tipo de lesin radiolgica
predictora de dicho cuadro, pero se podra inferir que la lesin axonal difusa (LAD)
puede ser un factor predisponente.
Palabras clave: traumatismo de crneo grave, diagnstico por imagen, rehabilitacin.

Recibido:
30 de marzo de 2011
Aceptado:
5 de mayo de 2011
Autores:
Melina Longoni, Juan Bennazar L.
Medicina Fsica y Rehabilitacin.
Jacob Tejada V., Garrote J.
Neurologa. Centro
Integral de Rehabilitacin APREPA
Correspondencia:
Ruta 9 km 340 C.P. 2136
San Jernimo Sur Santa Fe, Argentina.
melinalongoni@hotmail.com,
mlongoni@aprepa.org.ar

2011
RevistaMed.
Colombiana
de
Medicina
Fsica y Rehabilitacin
Rev.
Colom.
Fis. Reh.
Crisis
disautonmicas
(CD) en pacientes con TEC grave en el perodo de rehabilitacin
Rev Col Med Fis Rehab

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ABSTRACT
Objective: to describe clinical manifestations of DC, treatment and imaging findings
in patients with severe TBI during rehabilitation period.
Methods: patients with severe TBI (GCS <8 in the accident) who presented DC were
admitted to rehab, description of symptoms caused by the crisis, specific treatment and
correlate imaging in MRI.
Results: from 59 patients, 10 (16%) had DC, 60% male, mean age 32.Hospitalization
period in ICU between 24 - 150 days.
Requirements in the ICU: 60% ICP monitoring and neurosurgery, 100% Mechanical
ventilation and treatment of infections, 90% received anticonvulsants. On admission
to rehabilitation 60% showed DRS 9, 100% GCS <8 and 80% Rancho Los Amigos
(RLA) Level II. At discharge 50% persisted GCS <8, 9, RLA DRS level II and 60% had
GOS Level 2, Level 3 20% and 20% level 5.
Clinical manifestations: tachycardia 100%, 90% perspiration and hyperextension,
80% hypertension, 60% hyperthermia and abnormal movements. It was treated in
emergency ward, 100% of cases with diazepam solving the clinical profile.
Neuroimaging: 100% Diffuse axonal injury, 70% intracranial hemorrhage, subdural
hemorrhage 40% and 10% subarachnoid hemorrhage.
Discussion: the prognosis of these patients in the short and long term is bad, which can
be translated into a worse score on functional scales. Regarding the imaging findings,
the results are very heterogeneous, a type of radiological predictor of the picture cannot
be identified, but it could be inferred that the Diffuse axonal injury,can be a predisposing
factor.
Key words: dysautonomi, brain injuries, diagnostic imaging.

INTRODUCCIN
El traumatismo de crneo (TEC) es un problema muy importante en la salud pblica,
afecta cada ao a 1,6 millones de personas en
los Estados Unidos. De todos ellos, 290.000
son hospitalizados; 50.000 mueren y 125.000
quedan con alguna discapacidad al ao de la
lesin1,2.
En Argentina no existen datos epidemiolgicos a nivel nacional sobre la incidencia
de este fenmeno. Sin embargo, algunas entidades regulatorias estatales informan que
los accidentes de trnsito continan como
primer agente causal, afectando, sobre todo,
a la poblacin joven masculina, mientras las
cadas de altura y accidentes automovilsti50

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Jacob Tejada V., Garrote J.

cos inciden en la poblacin mayor de 40 aos


y sexo femenino3,4.
En los ltimos aos la expectativa de vida de
los pacientes con TEC ha ido aumentando
exponencialmente, con ello por contrapartida,
el surgimiento de mayor nmero de complicaciones asociadas a los dispositivos que prolongan la sobrevida de estos pacientes, como la
monitorizacin de la PIC, AMR, neurociruga,
traqueotoma, etc. Lo anterior ha hecho que este
campo sea un rea desafiante para el mdico, no
solo en la etapa aguda sino tambin en la posterior, y aqu es donde entra en juego el papel del
equipo multidisciplinario en la rehabilitacin5,6.
Las escalas de valoracin neurolgica son
herramientas muy tiles para detectar empeoRev Col Med Fis Rehab

ramiento o mejora de los dficits de las funciones neurolgicas, como GCS, DRS y Rancho Los Amigos7-10.
Numerosos sntomas pueden presentarse
como complicaciones neurolgicas luego de un
TEC. Muchos estudios han notado la presencia de convulsiones luego del TEC. Algunos
pacientes con TEC grave presentan crisis
dienceflicas, con episodios autolimitados de
hipertensin, taquicardia, taquipnea, hiperhidrosis, disminucin del nivel de conciencia con
rigidez muscular y postura en extensin, elevacin de la temperatura corporal, salivacin
excesiva y dilatacin pupilar11.
A lo largo del tiempo las crisis autonmicas han tenido diferentes denominaciones, a
saber: epilepsia autonmica dienceflica, sndrome de desregulacin central, espasmos crnicos de decerebracin, paroxismos tnicos
cerebelosos, respuesta simpaticoadrenal, sndrome mesenceflico agudo, epilepsia
dienceflica, sndrome de disfuncin autonmica, sndrome aplico traumtico, sndrome
de desregulacin hipotlamo-mesenceflico,
tormenta autonmica, hiperpirexia asociada
con contraccin muscular excesiva, tormenta
simptica paroxstica y sndrome de disfuncin
autonmica12.
La fisiopatologa de las mismas es desconocida, pero se describe en el contexto de diferentes causas de dao cerebral como tumores,
hidrocefalia, accidentes cerebrales vasculares o
traumatismo de crneo.

MATERIAL Y MTODOS
En el estudio se incluyeron todos los pacientes con diagnstico TEC grave con GCS
menor de 8 en el lugar del accidente, admitidos en el Centro de Rehabilitacin APREPA
entre enero de 2005 y agosto de 2010, que
presentaron crisis dienceflicas en el transcurso de su internacin. Fueron excluidos pacientes con TEC leves y moderados y aquellos
cuyos registros de datos eran incompletos.

Estudio cuantitativo descriptivo-correlacional no experimental.


Los datos se obtuvieron de la historia clnica y del examen fsico.
Los test evaluativos utilizados fueron: GCS,
DRS y escala funcional Rancho los Amigos.
La lesin cerebral fue valorada imagenolgicamente a travs de RMN.
En nuestro centro los pacientes fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Especiales
en Rehabilitacin (UCER), con monitorizacin estricta y constante.
Los datos obtenidos se expresaron como
porcentajes en los casos de variables cualitativas, y como media para las cuantitativas.

RESULTADOS
De 59 pacientes incorporados al estudio,
diez (16%) presentaron crisis dienceflicas,
60% de sexo masculino y 40% femenino, con
un promedio etario de 32 aos.
De acuerdo con la etiologa del trauma:
40% ocurrieron por colisin de dos automviles, 30% por accidente de motocicleta (sin
utilizacin de casco) contra automvil, 20%
bicicleta contra auto y 10% por cada de vehculo en movimiento.
Durante la hospitalizacin, en el perodo
agudo de internacin en la Unidad de Terapia
Intensiva (UTI) el 66% requiri monitorizacin de PIC y el 40% la realizacin de
deplaquetacin; el 100% de stos pacientes
requiri ARM y present infecciones durante
la internacin en agudo.
De acuerdo con las escalas funcionales DRS,
GCS y Rancho los Amigos se determin que
el DRS al ingreso de estos pacientes fue en el
70% estado vegetativo extremo, 20% estado
vegetativo y 10% estado extremadamente

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severo y en la escala de Rancho los Amigos, el


80% nivel 2 y el 20% nivel 3. Al ingreso a
rehabilitacin 90% de los pacientes ingresaron con un GCS menor de 8 y al alta el 50%
permaneci con este GCS, y 60% con un
Glasgow Outcome Scale de 2 (Grfico 1). El
100% de los pacientes que presentaron crisis

dienceflicas lo hicieron en el periodo de rehabilitacin.


Las manifestaciones clnicas constatadas
fueron: 100% hipertensin arterial, taquicardia 100%, 90% sudoracin e hiperextensin, 60% hipertermia y movimientos
anormales.
Se trat la urgencia, en el 100% de los casos, con diazepam con resolucin del cuadro.
Los hallazgos neuroimagenolgicos consistieron en: 100% lesin axonal difusa, hematoma intraparenquimatoso 70%, hematoma
subdural 40% y hemorragia subaracnoidea
10% (Grfico 2).

DISCUSIN
Grfico 1. Distribucin de escalas neurolgicas (con valores
de mayor severidad) al ingreso y al alta

Despus de un trauma agudo, existe una


respuesta simptica inmediata para compensar

Grfico 2. Porcentaje de lesiones cerebrales asociadas a CD

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Melina Longoni, Juan Bennazar L.


Jacob Tejada V., Garrote J.

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3.

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hospital de emergencia Clemente lvarez,
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4.

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y Guillermo Lpez por el apoyo incondicional.

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craneoenceflico grave. Rev Neurol
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los efectos de la injuria. La manifestacin de


ello es taquicardia, hipertensin, hipertermia,
dilatacin pupilar, sudoracin profusa y aumento de la liberacin de glucosa y del ndice
metablico basal13.
La clnica en el sndrome disautonmico
se define, principalmente, por hipertermia,
hipersudoracin, taquipnea, taquicardia, incremento del tono muscular, posturas en extensin, hipertensin arterial, dilatacin
pupilar, movimientos distnicos, alteraciones electrocardiogrficas, alteraciones
hepticas y disminucin de la motilidad
gastrointestinal. Sin embargo, algunos autores describen tambin episodios de
hipotensin e hipotermia14.
El pronstico de estos pacientes a corto
y largo plazo es malo, que puede verse traducido en una peor calificacin en las escalas funcionales8. Respecto a los hallazgos
imagenolgicos, los resultados son muy
heterogneos, no se puede identificar un tipo
de lesin radiolgica predictora de dicho cuadro, pero se podra inferir que la LAD puede ser un factor predisponente. Si bien las
CD se correlacionan con mayor severidad del
TEC, en algunos casos la presencia de las
crisis no interfiri con el grado de recuperacin neurolgica.

REFERENCIAS
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