16/05/13

Biblioteca Digital Intersistemas

Buscar en la gua

4. Trastornos de ansiedad
INTRODUCCIN
PSIQUIATRA
Trastornos por abuso de
sustancias
Trastornos psicticos
Trastornos del estado de
nimo
Trastornos de ansiedad
Trastornos de la personalidad
Trastornos de la conducta
alimentaria
Trastornos somatomorfos
Trastornos cognoscitivos
Trastornos del nio y el
adolescente
Psicofarmacologa
Casos clnicos en Psiquiatra

TV

PSIQ UIATRA

Trastornos por abus...

P ERL AS

El grupo de los trastornos de ansiedad tiene como caracterstica en comn

La
caracterstica
la manifestacin de sntomas fsicos. Es el grupo de enfermedades
comn
de
los
psiquitricas de mayor prevalencia (4 a 8%). La probabilidad de
trastornos de ansiedad
presentarlo a lo largo de la vida es de 15%, es ms comn en mujeres y es la manifestacin de
sntomas fsicos.
sujetos jvenes de bajo nivel educativo. La ansiedad es una experiencia
subjetiva de miedo sin estar consciente de esto hasta que lo confirma y se
Ansiedad
es
la
expresa con sntomas fsicos. La ansiedad suele acompaarse de
experiencia subjetiva
sintomatologa neurovegetativa. Se puede experimentar sensacin de
de miedo sin estar
muerte inminente, preocupacin excesiva por las cosas, miedo irracional consciente de esto
hasta que se expresa
ante situaciones, actividades u objetos. Por sus caractersticas de
intensidad y duracin se considera una respuesta inapropiada ante un con sntomas fsicos.
estmulo especfico a diferencia de la ansiedad normal, la cual es una seal
es
una
de alerta que advierte peligro ante un estmulo amenazante desconocido. Miedo
respuesta de alerta
Miedo es la experiencia objetiva, siendo una respuesta de alerta ante una
ante una amenaza
amenaza conocida. Es importante descartar que la sintomatologa se
conocida.
encuentre asociada a una condicin mdica que est contribuyendo en la
manifestacin de los sntomas (padecimientos neurolgicos, endocrinos, cardiovasculares,
reumatolgicos y respiratorios). En estos casos primero se debe dar tratamiento a la alteracin
orgnica de base. Investigar tambin si el individuo consume una sustancia, droga o medicamento
que tenga efecto sobre el sistema nervioso central y est desencadenando la sintomatologa de
ansiedad. Los trastornos de ansiedad son clasificados en el DSMIV en diferentes grupos (Cuadro 74-1).
Cuadro 7-4-1. Trastornos de
ansiedad
1) Crisis de angustia.
2) Agorafobia.
3) Trastorno de angustia sin agorafobia.
4) Fobia especfica.
5) Fobia social.
6) Trastorno obsesivo-compulsivo.
7) Trastorno por estrs postraumtico.
8) Trastorno por estrs agudo.
9) Trastorno de ansiedad generalizada.
10) Trastorno de ansiedad debido a
enfermedad mdica.
11) Trastorno de ansiedad inducido por
sustancias.

En su origen comparten el mismo sustrato neurobiolgico,

en el que se nota involucrado el sistema lmbico,
principalmente la amgdala que establece conexiones con
tlamo, hipocampo, locus ceruleus y corteza prefrontal.
Estas vas juegan un papel importante en el miedoaprendizaje. Los principales neurotransmisores involucrados
en los trastornos de ansiedad son: norepinefrina, sistema
serotoninrgico, cido gammaaminobutrico. En el miedo y
el estrs tambin tiene una importante participacin el eje
hipotlamohipfisis-suprarrenal. En el caso del trastorno
obsesivocompulsivo existe una alteracin a nivel de los
ganglios basales y se conoce que existe una alteracin en el
tracto crtico-estriato-talmico.

TRASTORNO DE ANGUSTIA

PSIQ UIATRA

Trastornos psicticos

RET OS

Las crisis de angustia pueden ocurrir como una entidad aparte o

acompaando a cualquier otro padecimiento psiquitrico y estn Crisis de angustia:
episodios sbitos y
caracterizadas por episodios sbitos y temporales que alcanzan su temporales
que
mxima intensidad en minutos, no suelen estar asociadas a ningn alcanzan su mxima
estmulo identificable, son recidivantes y deben estar presentes en un intensidad en 10 min,
no
suelen
estar
periodo mnimo de un mes; pueden presentar sintomatologa cognoscitiva
asociados a ningn
como desrealizacin, sensacin de muerte inminente, sensacin de perder estmulo identificable,
el control, despersonalizacin, as como sintomatologa neurovegetativa, son recidivantes y
deben estar presentes
taquicardia, diaforesis, parestesias, rubor, boca seca, opresin torcica, en un periodo mnimo
sensacin de ahogo. La presencia durante un mes, de dos o ms crisis, de un mes.
asociado al temor a presentar nuevas crisis, es lo que orienta al
diagnstico de un trastorno. La sintomatologa antes descrita condiciona que las personas que la

exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s07-4

1/4

16/05/13

Biblioteca Digital Intersistemas

diagnstico de un trastorno. La sintomatologa antes descrita condiciona que las personas que la
presentan acudan en forma frecuente a las salas de urgencias de hospitales generales. La
prevalencia a lo largo de la vida para este trastorno es de 1.5 a 2% de la poblacin general. Para el
diagnstico diferencial es importante identificar el contexto en el que aparece, entre las crisis
inesperadas (ataque de pnico) y las situacionales (fobia social, fobia especfica, estrs
postraumtico). Es importante descartar que no est asociada al consumo de alguna sustancia o
secundaria a una enfermedad mdica.

AGORAFOBIA
La agorafobia es la aparicin de ansiedad en lugares o situaciones donde pueda resultar difcil
escapar o donde no se pueda disponer de ayuda en caso de que se presente una crisis de pnico.

TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGORAFOBIA

Es la manifestacin de crisis de angustia y agorafobia. La caracterstica principal es la presencia de
ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar pueda resultar difcil o no se
disponga de ayuda en caso de presentar una crisis de angustia, esto condiciona conductas de
evitacin que a la larga conducen a un deterioro global del individuo. La prevalencia para el trastorno
de angustia con o sin agorafobia es de 1 a 2%.

FOBIA SOCIAL
Fobia es el miedo intenso, desproporcionado e irracional ante un objeto o
situacin, el cual tratan los sujetos de evitar la mayora de las veces y Fobia: miedo intenso,
desproporcionado
e
cuando lo enfrentan lo hacen con un estrs intenso condicionando la
irracional
ante
un
disfuncin de la persona. La caracterstica principal de la fobia social es el objeto o situacin, el
temor acusado y persistente ante situaciones sociales o actuaciones en cual, tratan de evitarlo
la mayora de las
pblico por miedo a que resulten embarazosas; esto traduce conductas de
veces y cuando lo
evitacin y el posterior deterioro funcional de la persona. Ante la exposicin enfrentan lo hacen con
presentan crisis de angustia, reconocen este miedo como irracional y un estrs intenso
condicionando
la
exagerado. Se le denomina fobia social generalizada cuando el temor se
disfuncin
de
la
relaciona con prcticamente todas las situaciones sociales. Son individuos
persona.
sensibles a la crtica, al rechazo, con baja autoestima, temen ser
evaluados. La prevalencia es de 2.4% y la edad de inicio ms frecuente es a los 11 y 15 aos de
edad. El diagnstico diferencial debe hacerse con trastorno de angustia con agorafobia, trastorno de
ansiedad por separacin, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno generalizado del desarrollo,
trastorno evitativo de la personalidad.

FOBIA ESPECFICA
Se define como el miedo persistente, intenso e irracional a un objeto. La exposicin al estmulo
provoca una respuesta de ansiedad intensa, que puede tener las caractersticas de una crisis de
angustia, se reconoce como irracional y exagerado, se presentan conductas de evitacin y un
deterioro funcional. La fobia especfica es ms frecuente que la fobia social, tiene una prevalencia de
5 a 10% con una relacin mujer:hombre de 2:1, la edad de inicio es ms temprano cuando son de
tipo ambiental y a los animales (de cinco y nueve aos). Slo 12 a 30% busca ayuda profesional ante
este padecimiento. En la fobia especfica existen varios subtipos, de tipo animal, ambiental, de
sangre-inyecciones-dao, situacional. El diagnstico diferencial se realiza con trastorno de angustia
con agorafobia, trastorno obsesivo-compulsivo, hipocondra, trastorno de estrs postraumtico.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Este trastorno se caracteriza por la presencia de dos sntomas principales.
Las obsesiones se definen como ideas, pensamientos, impulsos o
imgenes persistentes, recurrentes, intrusivos y considerados absurdos;
los cuales se experimentan como ajenos a su voluntad. Ocasionan
sufrimiento y ansiedad a quien los padece. Las compulsiones se definen
como conductas o actos mentales que se ejecutan de forma repetitiva en
respuesta a una obsesin con la finalidad de disminuir el malestar que sta
genera. En algn momento de la enfermedad la persona identifica estos
sntomas como excesivos e irracionales, lo cual es importante para poder
especificar el grado de conciencia de la enfermedad. Estas obsesiones y
compulsiones consumen una importante cantidad de tiempo, generando
una gran incapacidad y sufrimiento en quien las padece. Los tipos ms

exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s07-4

Obsesiones:
ideas,
pensamientos,
impulsos o imgenes
persistentes,
recurrentes, intrusivas,
inapropiadas
o
absurdas y que el
paciente
los
experimenta
como
ajenos a su voluntad.
Las compulsiones se
definen
como
conductas o actos

2/4

16/05/13

Biblioteca Digital Intersistemas

una gran incapacidad y sufrimiento en quien las padece. Los tipos ms

conductas o actos
mentales
que
se
frecuentes de obsesiones son de contaminacin (45%), duda patolgica
(42%), somticas (36%), necesidad por simetra (31%), agresividad (28%), ejecutan de forma
repetitiva en respuesta
sexual (26%) y otras (13%). Los tipos ms frecuentes de compulsiones
a una obsesin con la
incluyen a la verificacin (63%), limpieza (50%), conteo (36%), orden y finalidad de disminuir
simetra (28%), maldecir (18%). En estudios epidemiolgicos realizados en el malestar que sta
genera.
Estados Unidos se report una prevalencia a lo largo de la vida de 2 a 3%.
El trastorno obsesivocompulsivo se presenta principalmente en los
primeros aos de la edad adulta, es rara su aparicin despus de los 50 aos, en la mujer es ms
comn su aparicin asociada al embarazo. La relacin hombre:mujer es de 1:1. Hay que descartar
que sea secundario a enfermedad mdica o a uso de sustancias. Se debe investigar si el contenido
de las ideas est relacionado con la apariencia, como es el caso de trastorno dismrfico corporal,
inquietud por un objeto o situacin (fobia social o especfica); si las ideas son exclusivamente miedo
a padecer una enfermedad debe diagnosticarse hipocondra. En el caso del trastorno de
personalidad obsesivo-compulsivo predomina el perfeccionismo, el orden, la inflexibilidad, el control,
preocupacin por las normas, devocin excesiva por el trabajo y son obstinados; 7% de estos
pacientes llega a tener de manera concomitante un trastorno obsesivo-compulsivo. El trastorno
obsesivo-compulsivo es un padecimiento crnico, en el que se presentan exacerbaciones y
remisiones de los sntomas con un pronstico regular con tratamiento.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

La caracterstica general es la presencia de preocupaciones excesivas por
Ansiedad
circunstancias, situaciones y conflictos reales. Esta preocupacin est
generalizada:
asociada a inquietud, fatiga, dificultad para relajarse y mantener la mente
presencia
de
en blanco, irritabilidad, tensin, alteraciones en el sueo. Esta
preocupaciones
por
sintomatologa debe estar presente ms de seis meses y provocar un excesivas
circunstancias,
malestar significativo y deterioro funcional. La prevalencia en la poblacin situaciones
y
general es de 3 a 5%, la relacion hombre:mujer es 1:2. Se debe descartar conflictos reales.
la presencia de enfermedad mdica o que la sintomatologa sea
secundaria a usos de sustancias. Se debe considerar el diagnstico de trastorno de ansiedad
generalizada cuando la preocupacin no se relaciona con otro trastorno psiquitrico.

TRASTORNOS DE ESTRS POSTRAUMTICO Y POR ESTRS AGUDO

Es definido como tensin, presin; es la definicin que ha sido ms
Estrs postraumtico:
aceptada en psiquiatra y se emplea como un conjunto de reacciones
respuesta tarda o
fsicas y conductuales que tiene como objetivo adaptar al organismo ante
diferida a un evento
una situacin crtica o amenazadora. En el DSM-IV-TR existen dos
excepcionalmente
amenazante
o
condiciones clnicas consecutivas a la exposicin de un evento traumtico
catastrfico que por s
grave: 1) trastorno por estrs agudo, 2) trastorno por estrs postraumtico. mismo causa malestar
La Organizacin Mundial de la Salud define como estrs postraumtico a la
generalizado
en
cualquier persona.
respuesta tarda o diferida a un evento excepcionalmente amenazante o
catastrfico que por s mismo causa malestar generalizado en cualquier
Si no existe presencia
persona. Una caracterstica importante como consideracin diagnstica es
de una experiencia
la aparicin de sntomas relacionados a la exposicin, si no existe
adversa no se puede
presencia de una experiencia adversa no se puede hablar de estrs
hablar
de
estrs
postraumtico.
postraumtico. La sintomatologa tal vez aparezca semanas, meses o
incluso aos despus de la exposicin y se puede utilizar el trmino tardo.
El individuo debi haberlo presenciado o tener conocimiento de lo ocurrido
Si la sintomatologa
a un familiar o persona cercana. Esta exposicin genera en el sujeto un dura ms de un mes y
rene los criterios para
temor intenso, sensacin de estar indefenso o desamparado. El individuo
un trastorno por estrs
tiende a reexperimentar el acontecimiento a travs de recuerdos
postraumtico
debe
cambiarse
el
recurrentes e intrusivos del evento, sueos relacionados, revivir la
diagnstico.
experiencia presentando alteraciones sensoperceptuales, puede haber
incapacidad para recordar un aspecto importante del suceso, imgenes
(flashback), episodios disociativos, sntomas fsicos. Evita situaciones, eventos, plticas que tengan
alguna relacin con el suceso, prdida de inters por las actividades, desesperanza, retraimiento
afectivo, alteraciones en el sueo, irritabilidad, estados de hipervigilancia. Esta sintomatologa debe
manifestarse ms de un mes. Si los sntomas estn presentes menos de tres meses es de tipo
agudo y mayor a tres meses de tipo crnico. Cuando la sintomatologa se presenta despus de seis
meses del evento traumtico se dice que es de inicio tardo. En cuanto a la epidemiologa de este
trastorno es importante considerar las caractersticas de cada poblacin ya que de acuerdo con esto
puede ser muy variada, en pases desarrollados se puede hablar de una prevalencia de 1 a 15%, y a
lo largo de la vida de 7 a 10%, estas cifras pueden variar de acuerdo con las caractersticas
sociodemogrficas de cada poblacin. La relacin hombre:mujer es 1:2. La duracin de la
exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s07-4

3/4

16/05/13

Biblioteca Digital Intersistemas

sintomatologa es variable as como su intensidad. El 50% de los casos se recupera despus de tres
meses, en otros la sintomatologa puede durar ms de 12 meses y en algunos otros presenta
oscilaciones. Se debe hacer el diagnstico diferencial con trastorno por estrs agudo en el cual el
cuadro debe remitir en las primeras cuatro semanas posteriores al evento, si la sintomatologa dura
ms de un mes y rene los criterios para un trastorno por estrs postraumtico debe cambiarse el
diagnstico. Las alteraciones sensoperceptuales pueden acompaar al trastorno por estrs
postraumtico como las ilusiones o alucinaciones y deben diferenciarse de los que presentan otros
trastornos como son los psicticos, del estado de nimo, delirium.

TRATAMIENTO
Farmacolgico. Benzodiazepinas: pueden ser eficaces como monoterapia en el trastorno de pnico.
Inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina: son frmacos eficaces en el tratamiento de
estos trastornos, las dosis varan dependiendo del trastorno. En el trastorno obsesivo-compulsivo se
utilizan generalmente las dosis mximas teraputicas. Antidepresivos tricclicos: clorimipramina
(eficaz en trastorno obsesivo-compulsivo), imipramina, desimipramina. Inhibidores de la
monoaminooxidasa: fenelcina, tranilcipromina. Antidepresivos atpicos: venlafaxina, duloxetina,
anfebutamona. Psicolgico. Psicoterapia de apoyo, psicoterapia introspectiva, terapia cognitivoconductual, terapia grupal.

Lectura recomendada
Antai-Otong D. Pharmacologic management of
post-traumatic stress disorder. Pespect Psychiatr
Care. 2007;43;55-9.
Baker DG, Nievergelt CM. Post-traumatic stress
disorder: emerging concepts of pharmacotherapy.
Expert Opin Emerg Drugs. 2009 Jun;14(2):25172.

Hallgren JD, Morton JR, Neher JO. Clinical

inquiries. Whats the best way to screen for
anxiety and panic disorders? J Fam Pract.
2007;56:579-80.
Palacios L, Heinze G. Trastorno por estrs
postraumtico: una revisin del tema (primera
parte). Salud Mental. 2002;25(3):19-26.

Bisson JI. Post-traumatic stress disorder. BMJ.

2007;334:789-93.

Sateia MJ. Update on sleep and psychiatric

disorders. Chest. 2009 May;135(5):1370-9.

Caraveo Aduaga JJ, Colmenares E. Prevalencia

de los trastornos de ansiedad fbica en la
poblacin adulta de la Ciudad de Mxico. Salud
Mental. 2000;23(5):10-9.

Simon NM. Generalized anxiety disorder and

psychiatric comorbidities such as depression,
bipolar disorder, and substance abuse. J Clin
Psychiatry. 2009;70(suppl 2):10-4.

Davidson JR. First-line pharmacotherapy

approaches for generalized anxiety disorder. J
Clin Psychiatry. 2009;70 (suppl 2):25-31.

Tandon M, Cardeli E, Luby J. Internalizing

disorders in early childhood: a review of
depressive and anxiety disorders. Child Adolesc
Psychiatr Clin N Am. 2009 Jul;18(3):593-610.

DellOsso B, Altamura AC, Mundo E, Marazziti D,

Hollander E. Diagnosis and treatment of
obsessive-compulsive and related disorders. In J
Clin Pract. 2007;61:98-104.
Gale C, Davidson O. Generalized anxiety
disorder. BMJ. 2007;334:579-81.

Tyrer P, Baldwin D. Generalized anxiety disorder.

Lancet. 2006;368:2156-66.
Vargas-lvarez LA, Palacios-Cruz L, GonzlezThompson G, De la Pea-Olvera F. Trastorno
obsesivo-compulsivo en nios y adolescentes:
una actualizacin. Segunda parte. Salud Mental.
2008;31(4):283-9.

Copyright 2013 Intersistemas, S.A. de C.V.

exarmed.com/apps/exarmed/ebook/index.php?id_temaebook=s07-4

4/4