Sunteți pe pagina 1din 25

GUVERNUL ROMNIEI

MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI


I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

UNIUNEA EUROPEAN

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!

cosmetic
dentistry
Revista oficial a Societii de Stomatologie Estetic din Romnia

Anul IV Numr 3 Septembrie 2011

_ beauty & science

Ediia n limba romn

_practic
Reataarea i reconstrucia incisivilor
centrali maxilari fracturai

_specialitate
Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular
permanent - Implicaii clinice i recomandri

_prezentare de caz
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i
Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: august 2011
Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

Terapia prin implant a zonelor edentate

Prof. Dr. Andre Saadoun,


Frana
Este absolvent al Facultii Dentare din Paris. A
continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania obinnd Certificatul
Postuniversitar n Parodontologie i la Universitatea din Los Angeles, California, unde a
obinut Certificatul Postuniversitar n Implantologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut
confereniar internaional n domeniul Parodontologiei i al Implantologiei. A publicat peste
150 de articole i mai multe capitole ale unor
cri de specialitate. Este diplomat al
Academiei Americane de Parodontologie,
diplomat al Congresului Internaional de
Implantologie Oral i Preedintele ntlnirilor
Mediteraneene Stomatologice. De asemenea
a fost medaliat i este Cavaler al Ordinului
Naional de Merit Francez.

editorial _ Cosmetic Dentistry

Editorial
O toamn cu roade bogate
Se anun o toamn bogat, i un an ce vine plin de evenimente medicale care sper s v
atrag ct mai mult atenia.
La nceputul lunii septembrie, SSER organizeaz, n cadrul proiectului DENT i alturi de
partenerul su ANRO, un eveniment deosebit de important - al IV-lea Congres Mondial al
Ortodoniei Francofone. Parte din programul DENT, ca urmare existnd posibilitatea participrii
dumneavostr gratuite, este preziua congresului. Sper ca acest eveniment de talie internaional
s atrag interesul dumneavostr, n special al celor specializai n ortodonie. Tot pe parcusul
lunii septembrie, mergnd pe aceeai filier francez, vei putea s-l audiai pe Dr. Stefan Koubi,
n cadrul unui maraton de estetic dentar.

Dr. Florin Lzrescu Redactor ef SSER


Manager proiect SSER

Luna octombrie aduce la Bucureti reprezentanii unui alt partener de calibru al SSER - este
vorba de ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry). Vicepreedintele acestei asociaii, Dr.
Luca Dalloca, va susine n tandem cu D.T. Roberto Iafrate, pe parcursul a 2 zile, lucrri teoretice
i practice, introducndu-ne n arta frumosului.
n premier, v pot anuna c, n anul 2012, ESCD i va organiza congresul anual la
Bucureti, mpreun cu congresul SSER. Este o deosebit plcere s gzduim acest eveniment
de referin pentru stomatologia estetic european, dup orae precum Berlin, Paris, Londra
sau Copenhaga. Speakerii invitai, precum i programul bogat al congresului, vor reprezenta,
sunt convins, motive reale de a ne fi alturi n mai 2012.
Ecourile primite n urma prezenei la Bucureti a Dr-ului Mauro Fradeani n acest an m-au
determinat s-i lansez invitaia i pentru 2012, invitaie la care am primit un raspuns pozitiv.
Tot n premier, v anun prezena domniei sale, pentru 2 zile, cuprinznd prezentri teoretice
i practice. Mai mult dect att, prin intermediul su, vom avea acces la o serie de speakeri de
calibru prezeni pentru prima dat n Bucureti; detaliile prezentrilor fiind stabilite n aceast
perioada.
Nu vreau s trec cu vederea cursurile practice organizate sptmnal. Pn n acest moment
am fost prezeni n Bucureti, Iai, Cluj, Timioara, Rmnicu Vlcea, Constana i Braov, dar
subliniez intenia de diversificare, ct mai mare, a locaiilor alese.
Pe lng toate cele de mai sus, caracterul gratuit al manifestrilor i creditarea acestora,
sunt motive suplimentare pentru a v avea alturi de noi. V invit s urmarii cu atenie site-ul
www.sser.ro pentru detalii i nscrieri.
V doresc o toamn bogat, un an colar i universitar mai bun pentru cei implicai sau cei
apropiai.
Cu prietenie,
Al Dvs sincer
Dr. Florin Lzrescu
Redactor ef Cosmetic Dentistry
Manager proiect DENT

dentistry

3 2011

01

cuprins _ Cosmetic Dentistry

UNIUNEA EUROPEAN

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

DENT - Dinamism, Eficien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional
Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!

| Nota editorului

| Prezentare de caz

01 Editorial

23 Stomatologia asistat de laser

_Dr. Florin Lzrescu

Prezentare de caz
_Dr. Hugh Flax, SUA

| Specialitate

26 Terapia prin implant a

04 Anatomia canalului radicular al

primului molar mandibular permanent


- Implicaii clinice i recomandri

_Dr Nestor Cohenca, SUA

08 Sistemul WaveOne format dintr-un ac


de reciprocitate

_Dr. Julian Webber, UK

zonelor edentate

_Peter Windisch, Ungaria

23 septembrie 2011
J.W. Marriott Grand Hotel Bucureti

| Articolul expertului
32 Abordare din punctul de vedere

al pacientului: Design, implementare


i protezare
_Dr. Dr. Gtz Grebe, Germania

| Practic
14 Reataarea i reconstrucia incisivilor centrali
maxilari fracturai

| Despre redacie

_Dr. Irfan Ahmad, UK

40 Despre redacie

Obinerea rezultatelor estetice


prin utilizarea metodelor adezive
Dr. Stefen Koubi Frana

Cerine redacionale

nscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent.


Participarea este gratuit n cadrul proiectului DENT.
Cursul include dou pauze cafea i prnz. Este asigurat traducere simultan pe toat durata cursului.
Pentru mai multe detalii legate de acest curs, v rugm s consultai broura
Program cursuri 2011, disponibil online pe site-ul societii, www.sser.ro, la seciunea Cursuri.

02

dentistry

3 2011

Cursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Anatomia canalului radicular al


primului molar mandibular permanent
- Implicaii clinice i recomandri
Autori_Dr Carlos Heilborn, Paraguay; Dr liver Valencia de Pablo & Dr Roberto Estevez, Spania & Dr Nestor Cohenca, SUA
_n ultimii zece ani au aprut n domeniul endodoniei noi tehnologii, instrumente i materiale, cum
ar fi microscoapele chirurgicale, radiografiile digitale,
CT cu fascicul conic (CBCT), acele rotative NiTi pentru
instrumentarea canalului radicular, instrumentele sonice i ultrasonice i noi sisteme de irigare. Cu toate
acestea i n ciuda acestor progrese, rezultatele generale obinute n special prin tehnicile endodontice ortograde (nechirurgicale), nu s-au mbuntit n mod
semnificativ.1-8
Care este explicaia? Dac considerm acest lucru
ca fiind important, putem stabili c exist doi factori
marcani direct legai de prognostic i care limiteaz
progresul nostru: eliminarea ntr-un mod predictibil
a microorganismelor i accesul la anatomia complet
a sistemului endodontic n care acestea exist.
Primul molar mandibular (PMM) constituie dintele cel mai frecvent tratat endodontic.9-11 ntr-un
studiu condus de Swartz, rata de succes a rezultatelor obinute prin tratamente endodontice a fost de
87,79%, n cazul PMM rata de succes fiind semnificativ mai mic: 81.48%.12 Este acceptat faptul c numai
o singur tehnic de tratament chemo-mecanic nu
Fig. 1a & b_Tratamentul endodontic
al unui PMM triradicular:
Radiografia pre-operatorie (Fig. 1a);
Radiografia post-operatorie (Fig. 1b).

04

dentistry

3 2011

este suficient pentru tratarea tuturor cazurilor. Prin


urmare, medicul endodont ar trebui s neleag pe
deplin morfologia dintelui i configuraiile canalelor
radiculare pentru a putea selecta modalitatea de tratament cea mai adecvat fiecrui caz,13 determinnd
astfel creterea ratei de vindecare.14-16
Pe baza informaiilor de mai sus, grupul nostru a
publicat recent o analiz sistematic asupra anatomiei radiculare i a configuraiei canalului radicular a
PMM permanent, fcnd referire la 41 de studii i la
un total de 18781 dini.17 n tabelul I este prezentat un
rezumat al datelor obinute. Aceast analiz a furnizat informaii semnificative direct legate de procedurile noastre clinice.

_Numrul de rdcini
Trecerea n revist a literaturii a evideniat o
strns corelaie ntre prezena unei a treia rdcini
n cazul a 13% din dini i apartenena etnic a pacienilor, n special n cazul pacienilor asiatici, mongoli
i eschimoi.18
n scopul stabilirii vizuale a prezenei unor rd-

Numr de rdcini
Numr molari studiai

18781

Molari triradiculari n %

Numr total de canale radiculare


Numr molari studiai

4,745

61.3 % cu 3 canale

35.7 % cu 4 canale

3.3 % cu 1 canal

l94.2 % cu 2 canale 2.6 % 3 cu canale

Numr de canale radiculare la nivelul rdcinii meziale


Numr rdcini meziale studiate
4,535

13 % (2,450)
0.8 % cu 5 canale

Rdcini meziale i distale. Configuraia sistemului endodontic



Tip I (1-1)

Tip II (2-1)

Tip IV (2-2)

Tip VIII (3-3)

Numr rdcini meziale studiate


Numr rdcini distale studiate

35%
14.5 %

52.3 %
12.4 %

0.9 %

4,331
2,992
62.7 %

Numr de foramene la nivelul rdcinilor meziale i distale


1 foramen
Numr rdcini meziale studiate
4,817
38.2 %
Numr rdcini distale studiate
3,378
77.2 %

2 foramene 3 foramene
59.2 %
1.6 %
22.2 %

Comunicare ntre canalele radiculare. Istmuri de tip IV


Rdcina mezial Rdcina distal
Numr molari studiai
1,615
54.8 % median & apical 1/3
20.2 % median 1/3

cini suplimentare au fost necesare mai multe imagini


radiologice. Radiografiile excentrice iniiale sunt eseniale n timpul tratamentului PMM (Fig. 1a).19,20 Un ac
localizat la nivelul rdcinii suplimentare poate iniial
da impresia unei perforaii.21 n cazul n care rezultatele radiologice nu sunt concludente, utilizarea unui
apex locator poate facilita diagnosticul diferenial i
poate confirma prezena canalului suplimentar.
Walker i Quackenbush au ajuns la concluzia c
simpla analiz a radiografiei de tip bite-wing permite
n 90% din cazuri detectarea rdcinilor disto-linguale (DL).18
n 1990, Carlsen i Alexander au realizat un studiu
pe 398 molari mandibulari permaneni ce aveau o rdcin supranumerar situat lingual.22 Aceasta macrostructur, numit radix entomolaris, prezint variaii mari n ceea ce privete forma i curbura. Atunci

cnd poziia celei de-a treia rdcini este situat vestibular, structura se numete radix paramolaris. Forma
i curbura acesteia sunt foarte variabile (Fig. 1b).23-25
De obicei, axa radicular este orientat spre vestibular.
Prin urmare, ar fi mai uor s se stabileasc ca punct
de referin cuspizii disto-vestibulari, n loc de cuspizii disto-linguali. Combinaia dintre panta existent la
nivelul orificiului i curbura vestibular de la nivelul
treimii apicale determin dificultatea instrumentrii
i irigrii corecte a acestui canal radicular. Pentru a
preveni accidentele nefericite se recomand alegerea
unui instrument de calibru mic i foarte flexibil atunci
cnd se trateaz treimea apical.

Tabelul 1_Rezultatele analizei


sistematice privind primul molar
mandibular inferior (Valencia de
Pablo, 2010)

Diagnosticul, accesul i tratamentul adecvat a


celei de-a treia rdcini n cadrul sistemului complex
de canale sunt eseniale pentru a realiza un tratament endodontic de succes. n cazurile care implic
Fig. 2 a-f_Tratament endodontic
la nivelul unui PMM: radiografie
pre-operatorie (Fig. 2a); radiografie a
lungimii de lucru (Fig. 2b); radiografie
post-operatorie ce demonstreaz
o uoar depire cu ciment de
sigilare ntre MV i ML (Fig. 2c);
radiografie a lungimii de lucru a
canalului mezial mijlociu (Fig. 2d);
radiografie orto-radial post-operatorie (Fig. 2e); radiografie excentric
post-operatorie ce demonstreaz
existena celor trei canale tratate la
nivelul rdcinii meziale (Fig. 2f).

dentistry

3 2011

05

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

proceduri endodontice chirurgicale, cea de-a treia rdcin va reprezenta o adevrat provocare.19 ntr-o
publicaie recent, Tu a raportat o mare prevalen a
rdcinii DL n rndul populaiei din Taiwan.26 Autorii
au constatat c absena identificrii i abordrii acestei rdcini suplimentare era direct proporional cu
eecul tratamentului care determina extracia dintelui
respectiv.
Tabelul I rezum concluziile unei analize sistematice a datelor obinute pe 4745 PMM.17 n 61,3% din
cazuri erau n medie prezente cte trei canale, urmnd
cazurile cu patru canale, ce reprezentau 35,7% i cele
cu cinci canale, ce reprezentau aproape 1%. Studiile
n vivo au demonstrat prezena n 45% din cazurile
tratate a patru canale.27-30 n 0,8% dintre cazuri au
fost identificate cinci canale, n timp ce unele cazuri
au demonstrat posibilitatea existenei a ase i chiar
apte canale radiculare.31, 32
Fig. 3a-f_Tratament endodontic
radicular la PMM: radiografie
pre-operatorie (Fig. 3a); radiografie
demonstrnd lungimea de lucru
(Fig. 3b); radiografie excentric dup
localizarea celor trei canale la nivelul
rdcinii meziale (Fig. 3c); radiografie
excentric post-operatorie demonstrnd existena celor trei canale
tratate la nivelul rdcinii meziale
(Fig. 3D); radiografie orto-radial
post-operatorie (Fig. 3e); controlul
restaurrii finale (Fig. 3f).

_Morfologia rdcinii meziale


O trecere sistematic n revist a studiilor realizate pe mai mult de 4.000 de rdcini meziale a confirmat prezena n 94,2% din cazuri a dou canalele
radiculare.17 Aceste canale se unesc ntr-un foramen
apical comun (tip II) n 35% din cazuri sau rmn independente cu foramene apicale separate n 52,3%
din cazuri (tip IV conform clasificrii Vertucci; tabelul
I). O abordare clinic pentru identificarea configuraiei interne a canalului trebuie s includ evaluarea
distanei dintre orificiile principale. Distanele scurte
ntre orificiile meziovestibular (MV) i meziolingual

(ML) duce adesea la confluena acestor canale ntr-un


foramen comun. O distan mare este direct corelat
cu configuraia de tip IV, prezentnd dou foramene
separate.33
n situaia unei configuraii de tip IV (2-2), clinicianul trebuie s trateze canalele independent. Pentru
canalele care fuzioneaz, Castellucci explic faptul
c, iniial, canalele nu trebuie instrumentate pe toat
lungimea de lucru, prevenind astfel ndeprtarea inutil a unei cantiti de dentin.34 n plus, instrumentarea complet a ambelor canale pe toat lungimea
de lucru va crea o preparaie n form de clepsidr, cu
zona ngustat la nivelul jonciunii i lrgirea poriunii canalului aflate apical fa de jonciune. Obturaia
de canal tridimensional este n acest caz mult mai
complicat, prezentnd att risc de extruzie ct i de
a determina apariia unui spaiu neobturat la nivelul
zonei apicale cea mai divergent.29 Din punct de vedere clinic, este mai sigur i mai uor de instrumentat
canalul ML pe toat lungimea de lucru i canalul MV
la nivelul confluenei, deoarece aceasta din urm este
cea mai apropiat de suprafaa exterioar a rdcinii i prezint, de asemenea, curburi mai severe dect
ML.35,36
Studiul condus de Marroquin demonstreaz c
mrimea medie a diametrului maxim este de 0.31mm
atunci cnd foramenul apical este comun.37 Prin contrast, mrimea medie a diametrului maxim nu depete 0,25 mm atunci cnd exist dou foramene separate. Aceste date sugereaz c tratarea configuraiei de tip IV ar putea permite o preparaie apical cu
un caracter mai conservativ. Cu toate acestea, preparaia canalului radicular trebuie ntotdeauna corelat
cu anatomia i statusul microbiologic al acestuia. n
timp ce cazurile vitale trebuie tratate mai conservativ,
canalele infectate pot necesita o preparaie apical
mai extins pentru a permite irigarea i dezinfectarea
eficient.38,39
Mai multe studii raporteaz prezena a trei canale la nivelul rdcinii meziale.40,41 Analizele noastre
sistematice raporteaz o inciden de 2,6% (Fig. 2 i
3).17 Pentru a le identifica sunt necesare modificari
ale accesului. Pe scurt, n urma localizrii canalelor principale i a instrumentrii accesului la nivelul
acestora, sunt utilizate freze de dimensiuni mici sau
anse ultasonice pentru a ndeprta puntea dentinar
care unete cele dou orificii de emergen, oferind
o vizualizare direct a unghiului format de peretele
mezial i podeaua camerei pulpare i expunnd anul de dezvoltare dintre cele dou canale principale.
Se utilizeaz apoi o sond endodontic, urmat de
folosirea unor ace de dimensiuni mici. n plus, utilizarea microscopului chirurgical mbuntete i mai
mult posibilitatea de a gsi i de a trata acest canal
accesoriu.42 Lund n considerare concavitatea distal

06

dentistry

3 2011

a rdcinii meziale, instrumentarea celui de-al treilea


canal mezial trebuie realizat cu atenie, utiliznd instrumente mici pentru a evita perforaiile.27 Canalul
mezial mijlociu este un canal complet independent n
pn la 25% din cazuri.17

_Morfologia rdcinii distale


Gulabivala a analizat 139 PMM i a constatat c
74,8% dintre rdcinile distale au avut o morfologie
aplatizat n sens MD.21 El a mai remarcat faptul c
rdcinile distale conice prezentau adesea un singur
canal, dar marea majoritate aveau configuraii mai
complexe. Prin urmare, deschiderile pentru acces ar
trebui modificate n cutarea unui al doilea canal sau
a unuia aplatizat n form de band. Designul cavitii
de acces a evoluat de la forma clasic triunghiular
la forma dreptunghiular modificat la nivel meziovestibular.27,43
Martinez-Berna i Badanelli au fost primii care
au raportat existena unui al treilea canal n rdcina distal i l-au denumit canal radicular disto-central (DC).44 O trecere n revist a literaturii de specialitate a stabilit incidena canalului DC ca fiind de
1%.21,31,39,45-50

_Comunicarea dintre canale


Morfologia i limea vestibulo-lingual a rdcinii meziale permite comunicarea ntre canale i
istmuri (Fig. 4). Un istm (anastomoz) este definit ca
un pasaj pulpar care conecteaz dou sau mai multe canale ale aceleai rdcini.51 La pacienii tineri ne
ateptm s gsim canale mari cu istmuri largi. Deoarece dentina secundar se depune pe parcursul perioadei vrstei mature, aceste comunicri mari sunt
divizate n unele mai mici i frecvena lor scade dup
vrsta de 40 de ani.52
Din 1615 din PMM analizai, 50% dintre rdcinile meziale i 20% dintre cele distale prezentau istmuri de tip V. Tipul V este recunoscut ca reprezentnd
o adevrat conexiune sau un coridor larg de esut
ntre cele dou canale principale.53 Prin urmare, existena istmurilor ar trebui s fie considerat o regul,
mai degrab dect o excepie atunci cnd se trateaz
PMM la persoane tinere.
Avnd n vedere dificultatea mare de a dezinfecta
aceste spaii inaccesibile,54 eforturile noastre trebuie
s se concentreze pe mbuntirea protocoalelor de
irigare cu sisteme mai eficiente. Importana clinic a
recunoaterii, tratrii i dezinfectrii istmurilor a fost
evideniat recent de ctre Von Arx, care a identificat existena anastomozei ncruciate totale la 29%
dintre cazurile de tratamente endodontice euate ce
au necesitat ulterior intervenia chirurgical de tipul

rezeciei apicale.55

_Concluzie
Vom prezenta rezumatul concluziilor analizei noastre:
1. Numrul de rdcini la PMM este corelat cu apartenena etnic a populaiei studiate.
2. Instrumentarea celei de-a treia rdcini necesit o
cavitate de acces diferit i utilizarea instrumentelor
mici i flexibile, avnd n vedere curbura din treimea
apical.
3. Rdcinile meziale prezint de regul dou canale,
cea mai frecvent configuraie fiind 2-2 i 2. La 2,6%
din cazuri ar putea fi prezent un al treilea canal.
4. Cea mai comun configuraie la nivelul rdcinii
distale este 1-1 (62,7%), urmat de 2-1 (14,5%) i 2-2
(12,4%).
5. Modificrile de acces sunt necesare n scopul de
a putea identifica rdcinile i / sau canalele suplimentare.
6. Sunt prezente istmuri n 55% din cazuri la nivelul
rdcinii meziale i 20% la nivelul celei distale. Aceast configuraie anatomic ar trebui luat n considerare n timpul tratamentului endodontic ortograd sau
chirurgical.

Not editorial: O list complet a lucrrilor de referin este disponibil la editur.

Fig. 4_Micro-tomografie
computerizat a PMM cu
reconstrucia 3-D pe baza diferitelor
proiecii ce ilustreaz anatomia foarte
complex a sistemului endodontic
(Imagine pus la dispoziie prin
bunvoina Prof. Marco Versiani i
Prof. Manoel D. Neto Sousa, Ribeiro
Preto Dental School, Universitatea
din So Paulo).

Dr. Nestor Cohenca


Departmentul de
Endodonie al Universitii
din Washington
Box 357448
Seattle, WA 98195-7448
USA
cohenca@uw.edu

dentistry

3 2011

07

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Sistemul WaveOne format


dintr-un ac de reciprocitate

instrumentele WaveOne. Micrile efectuate n sens


invers acelor de ceasornic (SIAC) sunt mai ample dect cele efectuate n sensul acelor de ceasornic (SAC).
Micarea SIAC permite avansarea instrumentului,
angajndu-se i tind dentina. Micrile SAC dezangajeaz instrumentul din dentin nainte ca acesta
(conul) s fie blocat n canal. Trei cicluri de micare de
reciprocitate se ncheie cu o micare de rotaie invers
i astfel instrumentul avanseaz treptat n canal fiind
necesar aplicarea unei presiuni uoare.

Autori_Dr. Julian Webber, UK; Dr. Pierre Machtou & Dr. Wilhelm Pertot, Frana; Dr. Sergio Kuttler, Dr. Clifford Ruddle &

Dr. John West, SUA

la oboseala ciclic de aproape 4 ori n comparaie cu


produsele altor productori de ace rotative NiTI.5

Fig.1_Ac WaveOne Small (galben),


Primary (rou) i Large (negru).

_Sistemul de ace NiTi WaveOne de la DENTSPLY


Maillefer este un sistem format DINTR-UN SINGUR
AC DE UNIC FOLOSIN necesar pentru a da forma
canalului radicular de la nceput pn la sfrit. Realizarea canalului radicular n form de plnie conic nu
numai c ndeplinete cerinele biolgice pentru a realiza irigarea adecvat n vederea eliminrii din canalul
radicular a bacteriilor, a toxinelor produse de acestea
i a esutului pulpar,1 dar i ofer forma perfect pentru obturaia 3-D cu gutaperc.2,3
n cele mai multe cazuri, tehnica necesit folosirea
a numai un ac cu acionare manual urmat de folosirea unui singur ac WaveOne pentru a forma complet
canalul radicular. Acele NiTi cu design special funcioneaz similar, dar au o aciune inversat a forelor
echilibrate utiliznd un motor preprogramat pentru
a imprima acelor o micare de reciprocitate de dute vino. Acele sunt confecionate utiliznd tehnologia M-Wire, mbuntindu-i duritatea i rezistena

Exist muli medici stomatologi care ezit s foloseasc instrumentele rotative NiTi pentru prepararea
canalelor, n ciuda avantajelor recunoscute
ale acestora, cum ar fi flexibilitatea, extruzia redus a debrisului i meninerea formei
canalului.6-8 Pentru acetia, utilizarea unui
singur ac de reciprocitate reprezint o variant
foarte atractiv din punct de vedere a economiei de timp i costuri.
n prezent exist trei tipuri de ace de reciprocitate
n sistemul WaveOne ce au lungimea de 21, 25 i 31
mm (Fig. 1).
1. Acul WaveOne Small este utilizat pentru canalele
foarte fine. Mrimea vrfului este n conformitate cu
standardul ISO 21 avnd conicitate continu de 6%.
2. Acul WaveOne Primary este utilizat pentru majoritatea canalelor. Mrimea vrfului este n conformitate
cu standardul ISO 25 avnd o conicitate apical de
8% ce se reduce ctre captul coronar.
3. Acul WaveOne Large este utilizat pentru canalele
largi. Mrimea vrfului este n conformitate cu standardul ISO 40 avnd o conicitate apical de 8% ce se
reduce ctre captul coronar.
Instrumentele sunt proiectate s lucreze cu o aciune de tiere revers. Pe seciune transversal toate

instrumentele au o form triunghiular modificat


la captul vrfului (Fig. 2) i o form triunghiular
convex la captul coronar (Fig. 3). Acest design mbuntete flexibilitatea general a instrumentului.
Vrfurile sunt modificate pentru a urma cu precizie
curburile canalului. nclinaia variabil a spirelor aflate
de-a lungul instrumentului mbuntesc semnificativ sigurana de lucru (Fig. 4).
Deoarece exist posibilitatea contaminrii ncruciate a instrumentelor endodontice datorit capacitii
reduse de a fi curate i dezinfectate9 i datorit posibilitii existenei prionilor la nivelul esutului pulpar
uman10 toate instrumentele utilizate n interiorul canalelor radiculare ar trebui s fie de unic folosin.11
Instrumentele WaveOne reprezint un nou concept
introdus n acest standard important de tratament
deoarece acestea sunt cu adevrat de unic folosin. Plasticul cu codul de culoare al instrumentului se
deformeaz la sterilizare i aceasta face ca acul s nu
mai poat fi montat din nou la piesa de mn.
Recomandarea pentru o unic utilizare reprezint
un avantaj n plus pentru reducerea oboselii instrumentului ceea ce reprezint un considerent chiar mai
important n cazul acelor WaveOne deoarece un astfel
de ac de canal lucreaz ct lucreaz n mod normal 3
sau chiar mai multe ace rotative NiTi.
Motorul WaveOne (Fig. 5) este acionat de un
acumulator i are o pies manual reductoare 6:1.
Motorul preprogramat este setat pentru unghiurile micrii de reciprocitate i viteza cu care lucreaz

Fig. 4_nclinaia variabil a spirelor


acului WaveOne crete sigurana
de lucru.

Cu motorul WaveOne pot fi folosite toate mrcile de ace NiTi deoarece are funcii suplimentare
de rotaie continu. Deoarece acele WaveOne au un
design unic inversat acestea pot fi folosite DOAR n
combinaie cu motorul WaveOne i funcia acestuia
de reciprocitate.
Tehnica WaveOne implic
urmtoarele etape:
1. realizarea cii de acces liniare,
protocol acceptat;
2. selecia acului WaveOne;
3. formarea canalului cu un singur ac;
4. irigarea abundent cu NaOCl 5%
i EDTA nainte, n timpul i dup formarea
canalului cu un singur ac;

Fig. 5_Motorul WaveOne i piesa de


mn reductoare 6:1.

_Selectarea acului WaveOne i procedura


clinic
n timp ce radiografia periapical preoperatorie va da
indicaii asupra situaiei clinice nainte de prepararea

Fig. 6-8_Selecia acului WaveOne


Small Small, Primary i Large i
schema procedurii clinice.

Fig.2__Seciune transversal
apical a acului WaveOne de form
modificat triunghiular convex.
Fig.3__Seciune transversal
coronar a acului WaveOne de form
triunghiular convex.

08

dentistry

3 2011

dentistry

3 2011

09

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

Fig. 14a-c_Radiografie preoperatorie a dintelui # 36 ce ilustreaz


canalele nguste i curbate (a).
Radiografie postoperatorie: canale
au fost preparate cu ajutorul unui
ac WaveOne Primary i obturate cu
conuri de gutaperc cu WVC (b & c).

Fig. 9_Dispozitivul pentru lavaj


EndoActivator.
Fig. 13_Sistemul pentru obturaie
Calamus Dual 3-D.

canalului (mrimea i lungimea canalului, numrul de


canale, gradul i severitatea curburii) doar primul ac
manual introdus n canal va fi de ajutor pentru selectarea acului WaveOne, dup cum urmeaz:
1. Dac acul K 10 ntmpin rezisten mare la micare
se utilizeaz un ac WaveOne Small.
2. Dac acul K 10 se mic uor n adncime, este mobil sau foarte mobil, atunci se utilizeaz acul WaveOne
Primary.
3. Dac acul manual 20 sau mai mare ptrunde uor n
adncime atunci trebuie utilizat acul WaveOne Large.

Formarea canalului cu un singur ac


1. se introduce acul manual n canal i se evalueaz
lungimea sau rezistena (pe aproximativ dou treimi
din lungimea canalului);
2. se utilizeaz acul WaveOne adecvat pe aproximativ
dou treimi din lungimea canalului;
3. se irig din abunden;
4. se introduce acul la lungimea de lucru i se confirm cu ajutorul unui apex locator sau radiografiei;
5. se introduce WaveOne la lungimea de lucru;
Fig. 10_Conuri de hrtie adecvate
pentru WaveOne.
Fig. 11_Conuri de gutaperc adecvate WaveOne.
Fig. 12_Ace WaveOne adecvate materialelor pentru obturaie Thermafil.

6. se confirm diametrul foramenului cu ajutorul unui


ac manual de aceeai dimensiune cu a acului WaveOne; dac acul intr uor, atunci preparaia este terminat;
7. dac diametrul foramenului este mai mare dect
acul WaveOne atunci trebuie luat n considerare acul
WaveOne imediat urmtor ca mrime;
8. majoritatea cazurilor vor fi finalizate cu acul WaveOne Primary.

Instruciuni de utilizare
1. se utilizeaz acul WaveOne cu o micare progresiv
realizat n sus i n jos, nu mai mult de trei sau patru
ori, fiind necesar aplicarea unei fore uoare;
2. se ndeprteaz acul n mod obinuit, se cur, se
irig i se continu.
3. daca acul nu avanseaz se verific patena canalului
i se ia n considerare utilizarea unui ac WaveOne de
dimensiuni mai mici;
4. deoarece managementul cii de acces este minimal
la utilizarea acelor WaveOne unii practicieni se vor
simi mai confortabil dac calea de acces este mai nti securizat cu PathFiles (DENTSPLY Maillefer);
5. n unele canale ce au curburi severe se realizeaz
manual preparaia apical complet dac nu este posibil reproducerea cii de acces;
6. acele WaveOne pot fi utilizate pentru a reloca orificiul canalului i pentru a extinde forma coronar; chiar
i n cazul micrii de reciprocitate pot fi utilizate n
combinaie cu o micare de rzuire pe distane scurte a lungimii canalului pentru a obine acest lucru;
7. nu se lucreaz niciodat ntr-un canal uscat i trebuie realizat irigarea constant cu NaOCl i ulterior cu
EDTA;
8. deoarece durata preparaiei este scurt soluiile de
irigare trebuie activate pentru a spori efectul lor; pentru aceasta ideal este utilizarea EndoActivator (DENTSPLY Maillefer).12

Soluiile pentru obturarea WaveOne


Obturarea sistemului de canale radiculare reprezint etapa final a tratamentului endodontic. Sistemul

10

dentistry

3 2011

Fig. 15a-c_Radiografie preoperatorie a dintelui # 16 ilustreaz


canalele MV i DV sever curbate (a).
Radiografie postoperatorie: canale
au fost preparate cu ajutorul unui
ac WaveOne Primary i obturate cu
conuri de gutaperc cu WVC (b & c).

WaveOneinclude vrfuri de hrtie adecvate, vrfuri din


gutaperc i materiale de obturaie Thermafil WaveOne (Fig. 1012). Vrfurile din gutaperc adecvate pot fi
utilizate n combinaie cu Calamus Dual 3-D Obturation System (DENTSPLY Maillefer; Fig. 13) aa cum este
demonstrat n urmtorarele cazuri.

_Studii de caz
Caz I (Fig. 14ac)
Dintele #36 prezenta simptome de pulpit ireversibil i parodontit apical timpurie. Analiza radiografiilor iniiale au evideniat 4 canale ngustate i curbate. S-a realizat calea de acces i toate canalele au fost
preparate la lungimea de lucru cu ajutorul unui ac K
10. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) i
lungimea de lucru a fost reconfirmat cu un ac K 10.
Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea de
lucru n toate cele 4 canale. Obturaiile au fost realizate prin condensare vertical la cald (CVC) utiliznd
Calamus Dual

Cazul II (Fig. 15ac)


Dintele #16 prezenta simptome de pulpit acut
avnd o obturaie temporar ce acoperea pulpa distal
i prezenta curburi severe ale canalelor meziovestibulare (MV) i apical la nivelul canalului distal. Au fost
utilizate ace K de 8 i 10 la lungimea de lucru n toate canalele. A fost selectat un ac WaveOne Primary
(25.08). Lungimea a fost confirmat cu ajutorul unui
ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea de lucru n toate canalele. S-a realizat obturaia
cu WVC utiliznd Calamus Dual.
Cazul III (Fig. 16ac)
Dintele #17 prezenta radiografic semne de parodontit apical i nu era vital. Canalele erau foarte greu
vizibile pe radiografia preoperatorie. Iniial s-a luat n
considerare utilizarea unui ac WaveOne Small (21.06).
n toate canalele acul K 8 a avansat cu uurin. Acul K
10 a avansat la lungimea de lucru dar era ngust.
A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) cu

Fig. 16a-c_Radiografie preoperatorie a dintelui # 17 ce are canale greu


vizibile (a). Radiografie postoperatorie: canalele au fost preparate cu
ajutorul unui ac WaveOne Primary i
obturate cu conuri de gutaperc cu
WVC (b & c).
Fig. 17a-c_Radiografie preoperatorie a dintelui # 17 ce are canale
greu vizibile i a dintelui # 15 cu un
canal raducular mare (a). Radiografie
postoperatorie:canalele dintelui # 17
canalele au fost preparate cu ajutorul
unui ac WaveOne Primary. Canalele
dintelui # canalele au fost preparate
cu ajutorul unui ac WaveOne Large.
Toate canalele au fost obturate cu
conuri de gutaperc cu WVC (b & c).

dentistry

3 2011

11

specialitate _ Cosmetic Dentistry

specialitate_ Cosmetic Dentistry

necesar pentru prepararea canalului la dimensiune i


conicitate adecvate, chiar i n cazul canalelor ngustate i curbate.
Dar, trebuie inut seama de urmtorul avertisment.
n multe situaii acele WaveOne doar formeaz foarte rapid canalele, dar nu le i cur. Este responsabilitatea profesorilor, clinicienilor i productorilor s
accentueze rolul i importana lavajului ca factor determinant pentru succesul tratamentului endodontic.
Odat ce este acceptat faptul c formarea i curarea
sistemului de canale radiculare este irevocabil interconectat, atunci tratamentul endodontic va fi mai uor i
accesibil pentru toi i WaveOne va deveni un instrument de preparare a canalului radicular al viitorului.
Doctorii Julian Webber, Pierre Machtou, Wilhem
Pertot, Sergio Kuttler, Clifford Ruddle and John West
au fost implicai n dezvoltarea, testarea i cercetarea
n domeniul WaveOne.
Fig. 18a-c_Scanare cu un CT cu
micro-focus la nivel coronar (a), la
jumtatea (b) i la nivelul apical (c)
al canalelor radiculare meziale ale
primului molar inferior demonstreaz
capacitatea excelent de centrare
i de preparare a acului WaveOne
Primary.
Fig. 19a-c_Prob reprezentativ de
la nivel coronar (a), la median (b) i
apical (c) al peretelui canalului, care
ilustreaz curarea excelent i
deschiderea tubulilor dentinali dup
prepararea cu acul WaveOne Primary
i lavajul cu EndoActivator.

care s-a avansat la aproximativ trei sferturi din lungimea de lucru. S-a realizat recapitularea utiliznd un ac
K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea
de lucru n toate canalele i acestea au fost obturate
cu WVC.

Cazul IV (Fig. 17ac)


Dintele #16 prezenta semne radiografice de parodontit asimptomatic. Canalele erau greu vizibile pe
radiografia preoperatorie. Canalul MV prezenta o curbur sever iar canalele distobucale (DB) i palatinale
nu erau vizibile. Acul K 10 a avansat cu uurin n canalele MV i DB. n canalul palatinal au fost folosite ace
K 10 i 15 care au avansat uor la lungimea de lucru.
A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) pentru
toate canalele. Lungimile de lucru au fost confirmate
i canalele au fost formate la lungimea de lucu cu ace
WaveOne.
La nivelul dintelui #15 era foarte vizibil un canal
larg. Acele K 20 i 25 au atins lungimea de lucru i a
fost selectat un ac WaveOne Large (40.08). Lungimea
canalului a fost confirmat i a fost utilizat un ac WaveOne Large pentru a forma canalul.

5. elimin erorile de procedur prin utilizarea unui singur instrument;


6. nou standard de tratament ce elimin posibila contaminare cu prioni datorit instrumentului de unic
folosin;
7. tehnic uor de nsuit;
8. tehnic uor de predat

_Cercetarea WaveOne
Universitatea Nova Southeastern University College of
Dental Medicine din SUA conduce studii de cercetare
n domeniul WaveOne. Printre altele sunt investigate
urmtoarele arii de cercetare utiliznd tehnologia de
scanare cu CT cu micro-focus care ofer informaii remarcabile privind:
1. capacitatea de centrare n canal a WaveOne13 (Fig.
18 a-c);
2. grosimea peretelui canalului dup instrumentarea
cu WaveOne14;
3. forma final versus forma iniial a canalului instrumentat cu WaveOne15;
4. curarea peretelui canalului radicular cu WaveOne16 (Fig. 19 a-c).

_Avantajele sistemului WaveOne cu ace


Alte arii de cercetare sunt flexibilitatea17, obosea18
la
de reciprocitate
i extruzia debriului19. n prezent, rezultatele aces1. este utilizat doar un singur instrument NiTi per canal
i, n majoritatea cazurilor, per dinte;
2. costuri reduse;
3. pericol redus de separare a instrumentului datorit
micrii unice de reciprocitate care previne i/sau ntrzie trecerea instrumentului de la deformarea plastic la limita de plasticitate
4. scade durata necesar formrii canalului permind
clinicianului s realizeze un timp mai ndelungat curarea sistemului radicular de canale prin tehnici de
lavaj abundent;

12

dentistry

3 2011

tor studii sugereaz faptul c acele WaveOne cu micare de reciprocitate au o performan comparabil cu
toate acele NiTi ce funcioneaz cu rotaie continu ale
productorilor importani.

_Concluzie
Sistemul WaveOne reprezint un nou concept de
preparare a canalului radicular. Dei cursurile din ziua
de astzi susin folosirea mai multor ace NiTi de diametre i coniciti diferite pentru a lrgi treptat canalul
radicular, numai acul WaveOne de unic folosin este

_Lucrri de referin
1. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Influence of infection
at the time of root filling on the outcome of endodontic treatment of
teeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997; 30(5): 297306.
2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin Amer
1974; 18(2): 26996.
3. West JD. Endodontic predictabilityRestore or remove: how do
I choose? In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning:
Principles, Design, Implementation. Quintessence Publishing Co.,
2008:12364.
4. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The balanced force concept
for instrumentation of curved canals. J. Endod 1985; 11(5): 20311.
5. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, Namerow K. Comparison between a
novel nickel titanium alloy and 508 Nitinol on the cyclic fatigue life
of Profile 25/.04 rotary instruments. J Endod 2008; 34(11): 14069.
6. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation on the
bending and torsional properties of Nitinol root canal files. J Endod
1998; 14(7): 34051.
7. Reddy SA, Hicks ML. Apical extrusion of debris using two hand
and two rotary instrumentation techniques. J Endod 1998; 249(3):
1803.
8. Pettiette MT, Delano EO, Trope M. Evaluation of success rate of
endodontic treatment performed by students with stainless steel K
files and nickel titanium hand files. J Endod
2001; 27(2): 1247.
9. Letters S et al. A study of visual and blood contamination on reprocessed endodontic files from general dental practice. Brit Dent J
2005; 199: 5225.
10. Schneider K, Korkmaz Y, Addicks K, Lang H et al. Prion Protein
(PrP) in human teeth: an unprecedented pointer to PrPs function. J
Endod 2007; 33(2): 1103.
function. J Endod 2007; 33(2): 1103.
11. Department of Health (UK). Advice for dentists on the re-use
of endodontic instruments and variant Creutzfeldt-Jacob Disease
(vCJD). April 2007.
12. Ruddle CJ. Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Endo Prac.
2008;11:716.

13. Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation of remaining


canal wall thickness and center ability after instrumentation with a
new reciprocating system. 2011a. In press.
14. Webber J, Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation of
remaining canal wall thickness and center ability after instrumentation with WaveOne reciprocating system vs rotary BioRace NiTi
system. 2011b. In press.
15. Pertot W, Machtou M, Kuttler S, Bonilla C, Perez, R, Hardigan P.
Evaluation of remaining canal wall thickness and center ability after
instrumentation with WaveOne reciprocating system vs Revo-S rotary NiTi system. 2011. In press.
16. Machtou P, Kuttler S, Bonilla C, Pertot W, Perez R, Hardigan P.
Evaluation of canal wall cleanliness after instrumentation with four
nickel titanium rotary file systems and one reciprocating system.
2011. In press.
17. McLean R, Kuttler S et al. Evaluation of the flexibility of 4 nickel
titanium rotary file systems and one reciprocating file system. 2011.
In press.
18. Coil J, Shen Y, Kuttler S, Bonilla C, Ruddle C, West J, Rigoberto P,
Hardigan P. 2011. In press.
19. Armando L, Kuttler S, Bonilla C, Webber J, Machtou P, Pertot W,
Perez R, Hardigan P. Comparison of the extruded debris of a new
nickel titanium reciprocating file versus four
conventional rotary systems. Jan 2011. In press.

Dr Julian Webber a practicat


endodonia de peste 30 de ani
n Londra, UK. El a fost primul
medic stomatolog care a obinut
gradul de master n endodonie
din parte unei universiti din
SUA (Northwestern University
Dental School, Chicago) n1978.
El a inut foarte multe prelegeri i a susinut numeroase cursuri de hands-on n domeniul endodoniei
n ntreaga lume. El este autorul a numeroase
articole publicate n reviste de specialitate i a contribuit la scrierea a numeroase cri cu specialitatea
endodonie. Dr Webber a fost preedintele British
Endodontic Society, este membru al Pacific Endodontic Research Foundation din San Diego, profesor
onorific la Universitatea din Belgrad, Serbia, precum
i membru de onoare al Academiei de Medicin
i Stomatologie din Ucraina. El este membru al
International College of Dentists i membru activ al
American Association of Endodontists. El este editorul Endodontic Practice (UK) i membru al consiliului
de administraie al multor reviste de specialitate de
prestigiu.
Dr Julian Webber
The Harley Street Centre for Endodontics
121 Harley Street
Londra W1G 6AX
Anglia
jw@julianwebber.com
www.roottreatmentuk.com

dentistry

3 2011

13

Reataarea i reconstrucia
incisivilor centrali maxilari
fracturai
Autor_Dr Irfan Ahmad, UK

Fig. 1_Vedere dento-facial ilustrnd


tratamentul imediat al celor doi
incisivi maxilari centrali n urma unui
accident sportiv.
Fig. 2_Situaie clinic preoperatorie
ilustrnd depozite extinse de plac
bacterian, reataarea fragmentului
coronar la nivelul incisivului central
drept i restaurarea compozit
defectuoas la nivelul incisivului
central drept.
Fig. 3_Vedere incizal preoperatorie
ilustrnd fragmentul reataat la
nivelul incisivului central drept i
restaurarea compozit supraconturat
la nivelul incisivului central stng.
Fig. 4_Radiografie retroalveolar n
care se observ defecte mari ntre
obturaiile compozite rinice i
substratul dentar rmas, cu camere
pulpare mari i imature, apexuri
deschise.

14

dentistry

3 2011

drept i pentru a reconstrui incisivul central stng


(Fig. 1-3).
Pacientul s-a prezentat la cabinet cteva
sptmni mai trziu, nemulumit de aspectul
estetic i acuznd o durere surd n anul vestibular de deasupra incisivului central stng.
Examinarea intra-oral a evideniat contururile
deficitare ale unor obturaii compozite, de culoare i textur nepotrivit. n plus, igiena oral
a pacientului era nesatisfctoare, prezentnd
plac bacterian extins i depuneri de tartru ce
au dus la gingivit cronic. Incisivul central stng
era sensibil la percuia uoar precum i la stimuli
termici cald i rece.

_Traumatismele dentare acute la nivelul dinilor anteriori se produc frecvent la copiii


sub vrsta de 12 ani. Dinii cel mai des fracturai
sunt incisivii maxilari, cu afectarea exclusiv a
smalului, cu afectarea smalului i a dentinei sau,
n cazuri extreme, cu expunerea pulpei dentare,
de cele mai multe ori, ns, fr fractura rdcinii.
Spre deosebire de pierderea relativ lent a dinilor
din cauza cariilor dentare sau uzurii dinilor, traumatismele dentare acute reprezint pierderea
imediat, de multe ori dureroas a substratului
dentar natural. n plus, implicarea pulpei dentare
complic tratamentul iniial i de lung durat,
punnd dinii afectai n pericol i necesitnd o
monitorizare regulat.
Strategia de tratament secvenial pentru traumatismele dentare acute este restabilirea sntii
oro-dentare (S), urmat de restabilirea funciilor
(F) i n cele din urm, obinerea unui rezultat estetic acceptabil (E): triada SFE. Compozitele dentare contemporane i tehnicile adezive directe

permit refacerea morfologiei dintelui precum i


a proprietilor optice (culoare, transluciditate,
opalescen, fluorescen) i mecanice. Avantajul unei abordri directe este faptul c aceasta
este minim invaziv, i nu necesit ndeprtarea
suplimentar a substratului dentar; cu toate
acestea, tehnica este foarte sensibil, necesitnd
rbdare i o execuie meticuloas.

Radiografiile au evideniat dezadaptri


substaniale ntre obturaiile compozite i substratul dentar rmas, permind infiltraia agenilor
patogeni orali (Fig. 4). Ligamentul periodontal era
intact, nu existau fracturi radiculare i osul cortical avea un aspect tipic solid, n concordan cu o
traum dentar acut, fr implicare parodontal
sau alveolar.

_Caz clinic

_Tratamentul iniial

Un biat n vrst de zece ani a fost implicat


ntr-un accident sportiv care a dus la producerea
unui traumatism dentar acut la nivelul incisivilor centrali maxilari. Fragmentul fracturat de la
nivelul incisivului central stng a fost pierdut, n
timp ce fragmentul de la nivelul incisivului central
drept a fost recuperat. Pacientul a fost tratat la
locul accidentului i n departamentul de urgen
al unui spital local, unde a fost vaccinat anti-tetanos i a fost utilizat rin compozit pentru
a reataa fragmentul la nivelul incisivului central

nainte de stabilirea tratamentului definitiv,


trebuie acordat atenie statusului parodontal
i endodontic. Evaluarea situaiei endodontice
ce urmeaz traumatismului acut este esenial
pentru planificarea tratamentului. Dup un accident pacientul este suferind, anxios i traumatizat
psihic. n plus, ocul traumatismului fizic duce
adesea la o anestezie tranzitorie sau parestezie a
fibrelor nervoase pulpare.
Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei

dentare cu ajutorul stimulilor termici sau electrici, care este foarte subiectiv, nu ofer rezultate de ncredere. n plus, adesea se obine un
rezultat fals-negativ pentru dinii traumatizai
datorit paresteziei tranzitorii a fibrelor nervoase.
Invers, se obine un rezultat fals pozitiv atunci
s-a produs necroza esuturilor vasculare pulpare
rmnnd vitale fibrele nervoase, care sunt mai
rezistente. Acest lucru poate ntrzia diagnosticul
i tratamentul dintelui afectat, adesea ducnd la
resorbia rdcinii.
O metod fiabil i obiectiv pentru a determina vitalitatea pulpei este puls-oximetria.
Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxigen sanguin sau circulaia de la nivelul pulpei.
Pulso-ximetrul este format din diode emitoare
de lumin (LED) pe dou lungimi de und (lumina
roie - 640 nm i lumina infraroie - 940 nm) i
un receptor pentru nregistrarea spectrului de
absorbie a hemoglobinei oxigenate i reduse de
la nivelul pulpei dentare. Un computer calculeaz
n procente nivelul saturaiei de oxigen, care este
de aproximativ 75 pn la 80% n cazul dinilor
vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetului sau lobului urechii de 98%. Nivelul saturaiei
oxigenului la nivelul dintelui este mai mic dect
cel de la nivelul esuturilor moi datorit dentinei i smalului care reflect lumina emis de
LED. Pentru acest pacient s-a obinut valoarea de
78% ceea ce a demonstrat c vascularizaia era
adecvat pentru o eventual regenerare a pulpei
dentare. n acest stadiu nu era necesar un tratament de canal radicular.
Pentru a rezolva gingivita cronic, s-a realizat
detartrajul i igienizarea profesional a dinilor
iar pacientul a fost instruit asupra procedurilor

Fig. 5-7_Situaia clinic dup


detartraj i lustruire ilustrnd
mbuntirea strii de sntate a
gingiei i detaarea restaurrii compozite defecte de la nivelul incisivului
central stng. De remarcat sunt
mameloanele dentinare evidente i
lobii marginii incizale ai fragmentului
reataat la nivelul incisivului central
drept.
Fig. 8_Vedere dento-facial cu cheia
de culori VITA Classic.
Fig. 9_Vedere dento-facial cu cheia
de culori VITA 3D Shade Guide.
Fig. 10_Fotografia pacientului
nainte de accidentul sportiv. Se
remarc diastema evident de pe
linia median maxilar.

Fig. 11_Un spaiu de inocluzie


sagital de dimensiuni mari de 7 mm
ce face incisivii vulnerabili la traume
externe.
Fig. 12_Vedere vestibular preoperatorie a modelului din gips.
Fig. 13_Vedere incizal preoperatorie a modelului din gips.

dentistry

3 2011

15

Fig. 14_Vedere vestibular a wax-up


de diagnostic.
Fig. 15_Vedere din lateral dreapta a
wax-up de diagnostic.
Fig. 16_Vedere din lateral stnga a
wax-up de diagnostic.

de igien oral la domiciliu. Amprentarea pentru


wax-up-ul de diagnostic a fost amnat pn la
mbuntirea strii de sntate a gingiei.

_Macheta din cear (Wax-up) pentru


diagnostic i conformatorul din silicon
La edina din sptmna urmtoare, gingivita se vindecase dar materialul compozit
de reconstrucie a incisivului central stng s-a
detaat de substratul dentar rmas (Fig. 5-7).
Pentru a preveni apariia sensibilitii dentare i
invazia bacterian, dentina expus la nivelul incisivului central stng a fost condiionat cu acid
fosforic 37% timp de 20 de secunde i dintele
a fost imediat sigilat cu un sistem adeziv pentru dentin (OptiBond Solo Plus, Kerr). Situaia
sntii gingivale s-a mbuntit dup instruirea pacientului asupra profilaxiei i igienei orale;
au fost luate amprente la nivelul dinilor superiori i inferiori folosind un material foarte exact,
moale, rezistent la deformare (AlgiNot FS, Kerr).
Totodat, au fost fcute fotografii de referin folosind VITA Classic i VITA 3D Shade Guides (VITA)
pentru analiza culorii (Fig. 8 i 9).

Fig. 17_Vedere incizal a wax-up de


diagnostic.
Fig. 18_Vedere vestibular a wax-up
de diagnostic cu conformatorul de
silicon in situ.
Fig. 19_Vedere vestibular a wax-up
de diagnostic i faa palatinal a conformatorului de silicon ce ilustreaz
anatomia palatinal cu marginea
incizal care sprijin restaurarea
compozit intraoral.

16

dentistry

3 2011

Modelele au fost turnate cu ajutorul unui gips


dur pentru realizarea wax-up-ului de diagnostic.
Pacientul a fost rugat s aduc fotografii ale
dentiiei lui de dinainte de accident (Fig. 10), fotografii ce reprezint un ghid valoros pentru evaluarea anatomiei dinilor i care orienteaz tehnicianul dentar n timpul procesului de realizare
al wax-up-ului. Pacientul prezenta un spaiu de
inocluzie sagital de 7 mm, ceea fcea ca incisivii centrali s se afle ntr-o situaie precar, fiind
foarte sensibili la traumatisme (Fig. 11).
Machetele

preoperatorii

ale

incisivilor

fracturai au fost modelate n cear n laboratorul


dentar conform morfologiei vestibulare i palatinale propuse (Fig. 12-17). A fost confecionat un
conformator, folosind un material de amprent
de tip silicon de adiie de consisten chitoas,
care a fost secionat la nivelul marginii incizale,
asigurndu-se c exist o terminaie n treapt
la nivelul marginii incizale pentru a susine construirea unei restaurri compozite intraorale (Fig.
18 & 19).

_Restaurarea compozit la nivelul incisivului central stng


Alegerea compozitului
Exist dou criterii de baz pentru selectarea
unui material compozit de obturaie adecvat:
refacerea funcional (elasticitate, proprieti
mecanice i termice) i estetic (nlocuirea
smalului, dentinei i caracteristici cum ar fi transluciditatea, opalescena i fluorescena). n acest
caz, noul produs Herculite XRV Ultra (Kerr) a fost
ales pentru proprietile sale mecanice i optice
superioare. Herculite XRV Ultra este un compozit
nanohibrid, care a fost dezvoltat pornindu-se de
la predecesorul su Herculite XRV, ce a aprut
acum peste dou decenii n urm.
Nano-compozitele au o caracteristic care
este foarte dezirabil i avantajoas, i anume
dimensiunea foarte mic a particulelor de filer
(25 - 75 nm), mai mic dect a compozitelor
micro-hibride. Particulele de dimensiuni reduse
ale filerului confer o estetic superioar, oferind
o strlucire excelent a suprafaei dup lustruire,
precum i proprieti optice avantajoase, cum ar fi
opalescena i fluorescena. n plus, Herculite XRV
Ultra are o bun rezisten la uzur, rezisten la

compresiune, fracturare i rezisten flexural


avnd o bun adaptare, capacitate de modelare i
bune proprieti tixotropice. n plus, exist o varietate mare de nuane din gama smal, dentin
i culori incizale pentru aplicarea progresiv n
straturi sau stratificarea multipl. Aceste ultime
tehnici sunt cele mai utilizate pentru a reduce
stresul de polimerizare prin scderea factorului C
i pentru a reproduce nuanele i caracteristicile
dinilor naturali, cum ar fi de exemplu halouri incizale, mameloane i transluciditate.

Tehnica
Dup dou sptmni simptomele de la nivelul incisivului central stng (sensibilitatea i durerea vestibular) s-au ameliorat i dintele nu mai
era dureros la percuie.
n plus fa de analiza preoperatorie a culorii
cu chei de culori realizat anterior, au fost aplicate direct pe dinte mici sfere de Herculite XRV
Ultra shades Incisal, Enamel A1 i Dentine A2 i
fotopolimerizate pentru a confirma o potrivire
exact a nuanei (Fig. 20). Aceast metod permite
comparaia direct a compozitului ales pe substratul dintelui natural i este o metod excelent
pentru alegerea corect a culorii compozitului
pentru dentin i smal. Apoi, conformatorul
din silicon a fost plasat pe dini pentru a verifica
locaia corect i aezarea exact (Fig. 21).
Izolarea este esenial pentru obturaiile din
compozite rinice pentru a obine o zon fr
umezeal. Exist mai multe metode cum ar fi
firele de retracie gingival, rulourile de vat,
mpreun cu aspiraia, sau diga. Unele tehnici
susin utilizarea digii, inclusiv izolarea complet

a dinilor individuali (Fig. 22) i tehnica split-dam


pentru izolarea unui numr de dini (Fig. 23). Cu
toate acestea, atunci cnd se reconstruiesc dinii
anteriori, pentru care aspectul estetic reprezint
o preocupare de mare importan, utilizarea
izolrii cu dig poate fi dezavantajoas din cauza
deshidratrii excesive a dinilor, ceea ce face ca
evaluarea exact a culorii dinilor s fie dificil.
Prin urmare, n cazul acestui pacient a fost aplicat
n anul gingival un fir de retracie gingival uscat pentru a absorbi lichidul crevicular, mpreun
cu rulouri de vat plasate vestibular i s-a realizat aspiraia continu pentru a menine un
cmp operator uscat. Acest protocol a mpiedicat
deshidratarea dinilor permind evaluarea exact
a culorii acestora n timpul stratificrii restaurrii
compozite.
Dup selecia culorii compozitului, verificarea
conformatorului din silicon i izolarea dintelui, dintele a fost pregtit pentru restaurarea cu
rin compozit. Fragmentul reataat la nivelul incisivului central drept a rmas neatins i a
servit drept ghid pentru a copia forma, culoarea
i caracteristicile n vederea realizrii restaurrii
la nivelul incisivului central stng (Fig. 20). Sunt
sugerate anumite tehnici de preparare a substratului dentar, unele care nu presupun preparaia,
altele care includ o margine oblic simpl sau o
margine n trepte. n acest caz, a fost realizat un
bizou concav de 1 mm pe suprafeele vestibular
i lingual folosind o frez diamantat conic cu
vrful rotunjit (Fig. 24). Dintele preparat a fost
condiionat cu acid fosforic i uscat (nu deshidratat) i a fost aplicat OptiBond Solo Plus conform instruciunilor productorului (Fig. 25 & 26).
Etapele realizrii restaurrii compozite stratificate
au fost:

Fig. 20_ Sfere de diferite culori


Herculite XRV Ultra (Kerr) aplicate
i polimerizate direct la nivelul incisivului central stng (de la stnga:
Incisal, Enamel A1, Dentine A2).
Fig. 21_Conformatorul de silicon
aplicat pe suprafeele incisivilor
pentru a asigura aezarea corect.
Fig. 22_ Izolarea complet a fiecrui
dinte cu diga.

Fig. 23_Tehnica split-dam folosit


pentru a izola sextantul maxilar
anterior.
Fig. 24_Este preparat un bizou concav de 1 mm n jurul circumferinei
fracturii. Se remarc firul de retracie
gingival pe faa mezial.
Fig. 25_Se aplic un agent de
condiionare timp de 20 de secunde
folosind tehnica de condiionare
total.

dentistry

3 2011

17

Fig. 26_Adezivul dentinar este


aplicat pe toate suprafeele i este
fotopolimerizat.
Fig. 27&28_Este utilizat CompoRoller
(KerrHawe) pentru a forma un strat
subire (1 pn la 1,5 mm grosime)
de culoare incizal pentru a l aplica
n conformatorul din silicon care este
folosit ca i ablon pentru a ghida
aplicarea stratului palatinal incizal i
pentru a asigura lungimea corect a
dintelui.

Fig. 29_Conformatorul de silicon este


ndeprtat fiind vizibil stratul iniial al
restaurrii.
Fig. 30_Un strat subire de culoare
dentinar este aplicat la nivelul
marginilor mezial, incizal i distal
pentru a simula formarea haloului
incizal.
Fig. 31_Un instrument manual conic
rotunjit este folosit pentru a crea
mameloanele dentinare.

18

dentistry

3 2011

_Pasul 1: Folosind CompoRoller (KerrHawe SA)


a fost derulat un strat subire (1 la 1,5 mm) de
Herculite XRV Ultra Incisal shade (Fig. 27) i a fost
aplicat pe conformator pentru a construi aspectul
palatinal i marginea incizal i, ulterior, a fost fotopolimerizat cu conformatorul n situ (Fig. 28).
_Pasul 2: A fost ndeprtat conformatorul i a
fost inspectat stratul incizal palatinal pentru a
verifica faptul c acesta nu era prea gros i c
exista suficient spaiu disponibil pentru celelalte
straturi (Fig. 29); dup aceea a fost fotopolimerizat dinspre faa palatinal.
_Pasul 3: A fost aplicat un strat subire de Herculite XRV Ultra Dentine A1 la nivelul marginii
incizale i a feelor mezial i distal pentru a
reface efectul de halou incizal (Fig. 30).
_Pasul 4: Folosind un instrument de form
adecvat, a fost utilizat culoarea Dentine A2 a
pentru a copia efectul de mamelon al fragmentului reataat la nivelul incisivului central drept
(Fig. 31).
_Pasul 5: A fost utilizat CompoRoller de diverse
forme, de exemplu, conic i cilindric pentru a
modela stratul de acoperire Enamel A1 (Fig. 3234).
_Pasul 6: Reconstrucia a fost finalizat cu un
strat de acoperire subire (0,5 mm) confecionat
din Incisal shade la nivelul treimii incizale a
restaurrii (Fig. 35).
Conturarea final i finisarea au fost amnate
cu o sptmn. Acest lucru permite reevaluarea culorii i caracteristicilor restaurrii att de
ctre pacient ct i de clinician. Au fost efectuate modificrile necesare nainte de a continua
finisarea i lustruirea. Stratificarea compozitului este un proces ndelungat i miglos care
necesit atenia meticuloas a operatorului i

rbdarea prelungit a pacientului. Ambii factori duc la oboseal i pierderea concentrrii i


de aceea nu se recomand finisarea i lustruirea
dup o sesiune lung de tratament. Culoarea i
caracteristicile restaurrii dup o sptmn au
fost satisfctoare, aceasta fiind pregtit pentru ajustarea morfologiei i finisarea texturii de
suprafa (Fig. 36 & 37).

_Reataarea segmentului de dinte fracturat


Reataarea segmentelor fracturate este
o abordare conservativ pentru restabilirea
sntii, funciei i aspectului estetic. Este deosebit de avantajoas pentru aspectul estetic
deoarece este folosit fragmentul de dinte natural pentru a restaura morfologia i culoarea
original. Cu toate acestea, n cazul n care substratul dentar rmas s-a decolorat din cauza distrugerii vaselor sangvine pulpare, poate aprea
o diferen de culoare ntre dinte i fragmentul
reataat. n funcie de cantitatea de dinte rmas,
de obicei acest lucru nu reprezint un motiv de
ngrijorare, deoarece feele cervicale ale dinilor
sunt mai ntunecate dect feele incizale.

Tehnica
Procedura de reataare a unui fragment este
similar cu realizarea reconstruciei free-hand a
dintelui dar cu urmtoarele diferene. n primul
rnd, culoarea compozitului aflat n spaiul dintre
dintele rmas i fragmentul reataat trebuie s fie
n armonie. n al doilea rnd, pentru a mbunti
rezistena la fracturare a complexului reparat
(dinte restant / compozit / fragment reataat)
este recomandabil s se rehidrateze fragmentul

cel puin 30 de minute nainte de fixarea adeziv


cu compozit rinic. Secvena etapelor a fost
urmtoarea:
_Pasul 1: Fragmentul fracturat a fost ndeprtat
cu grij fr a deteriora dintele rmas sau fragmentul n sine (Fig. 38) i a fost hidratat n ap
steril timp de 30 minute.
_Pasul 2: Conformatorul din silicon a fost aplicat
pe dini pentru a stabili localizarea corect a fragmentului dislocat (Fig. 39).
_Pasul 3: Firul de retracie a fost aplicat la nivelul
incisivului central drept i att dintele restant ct
i fragmentul au fost condiionate i acoperite pe
suprafeele de fractur cu OptiBond Solo Plus. A
fost aplicat un strat subire de XRV Ultra Incisal n
conformator pentru a "conecta" dintele i fragmentul i, ulterior, au fost fotopolimerizate. Conformatorul a fost ndeprtat i a fost verificat din
nou poziia fragmentului dinspre feele vestibular
i palatinal (Fig. 40 & 41).
_Pasul 4: Spaiul gol dintre dinte i fragment a fost
obturat cu o combinaie de Dentine A2 i Enamel
A2 pentru a se obine tranziia neobservabil a
culorii (Fig. 42 & 43).

_Finisarea i lustruirea
Etapele finale ale unei obturaii compozite
sunt finisarea i lustruirea care asigur longevitatea i estetica superioar. Procedura de finisare,
care asigur strlucire i o suprafa neted fr
rugozitate (Ra), este important nu numai pentru
a preveni decolorarea suprafeei dar i pentru a
asigura sntatea oral prin reducerea acumulrii
plcii bacteriene i a iritaiei gingivale. n plus,
lustruirea este benefic i pentru obinerea unei
bune adaptri marginale, pentru reducerea microinfiltraiei i pentru meninerea morfologiei i

contactelor ocluzale datorit creterii rezistenei


la uzur. Filerul anorganic, mrimea particulelor
i de gradul de ncrcare influeneaz capacitatea
unui compozit de a fi lustruit. n plus, diferena
dintre duritatea matricei rinice, coninutul filerului i gradul de conversie a polimerului contribuie, de asemenea, la crearea suprafeei netede.
Ali factori care influeneaz finisarea sunt
flexibilitatea i duritatea materialului de finisare,
fora aplicat, viteza i capacitatea de rcire a
instrumentelor rotative, precum i durata procedurii de lustruire. Cu toate acestea, compozitele
fotopolimerizabile din ziua de astzi cu particulele
fine (de exemplu, nano-particule) i instrumentele rotative abrazive pentru lustruit fac posibil
obinerea unei texturi durabile, netede i foarte
strlucitoate.
Dei utilizarea matricelor de acetat de celuloz
sau benzilor Mylar uureaz procedurile de finisare,
majoritatea restaurrilor compozite free-hand au
nevoie, de obicei, de finisare i lustruire pentru a
elimina excesul de compozit i pentru a modifica
morfologia i ocluzia. n plus, stratul superficial cu
polimerizarea inhibat de oxigen trebuie ndeprtat
pentru a crete duritatea suprafeei compozitului,
cu mbuntirea elasticitii i esteticii. Dar ct
de neted trebuie s fie suprafaa? Este discutabil
gradul neregularitilor micromorfologice la care
obturaia trebuie finisat. Unii autori sugereaz
c neregularitile microscopice de suprafa
ar trebui s fie mai mici dect pragul critic de
aderen bacterian (Ra = 0,2 M), n timp ce alii
afirm c acestea ar trebui s fie egale cu Ra al
suprafeelor ocluzale naturale sma-la-smal. Un
alt prag este acela care se refer la faptul c pentru ca suprafaa de obturaie s apar neted din

Fig. 32_ CompoRoller cu un vrf


conic este utilizat pentru a modela
anatomia de suprafa.
Fig. 33_CompoRoller cu un vrf
cilindric este folosit pentru modela
anatomia de suprafa.
Fig. 34_ Efectul de mamelon
dentinar care este realizat utiliznd
o culoare pentru dentin este vizibil
n mod evident vizibil pe faa mezial
nainte de a fi acoperit stratul de
culoare pentru smal.

Fig. 35_Restaurarea finalizat avnd


un strat subire de culoare incizal la
nivelul treimii incizale a restaurrii.
Fig. 36_O sptmn mai trziu,
culoarea restaurrii de la nivelul incisivul central stng este acceptabil i
aceasta este pregtit pentru finisare
i lustruire.
Fig. 37_Vedere incizal a restaurrii
la o sptmn. (La marginea
gingival cervical de la nivelul incisivului central stng a rmas o foi
care ulterior a fost eliminat).

dentistry

3 2011

19

Fig. 38_ndeprtarea segmentului


fracturat de la nivelul incisivului
central drept.
Fig. 39_Dup rehidratare, fragmentul
este corect localizat cu ajutorul
conformatorului de silicon.
Fig. 40_Vedere vestibular a
fragmentului lipit la dintele restant cu
Herculite XRV Ultra Incisal shade.

Fig. 41_Vedere incizal a fragmentului lipit la dintele restant cu Herculite


Herculite XRV Ultra Incisal shade.Fig.
42_Vedere vestibular a fragmentului
reataat la substratul dentar rmas.
Se observ tranziia
lin a culorii.
Fig. 43_Vedere incizal a fragmentului reataat la substratul
dentar rmas. Se observ c a fost
ndeprtat foia de la nivelul marginii
gingivale cervicale a incisivului central
stng (a se compara cu Fig. 37).

punct de vedere optic, valoarea Ra trebuind s fie


mai mic de 1 M, ceea este similar cu netezimea
suprafeei smalului natural: Ra 0.3 m.la 0,5 m.
Multe metode susin finisarea i lustruirea
restaurrilor compozite, incluznd frezele din
carbur de tungsten cu multe spire (de la 16 la
30), frezele diamantate cu granulaiile fine (<25
m), discurile abrazive cu particule din oxid de
aluminiu (Al2O3), conurile din silicon i cauciuc,
discurile de psl cu past diamantat i rinile
neumplute pentru a acoperi stratul de suprafa al
restaurrii. Tipul de sistem de lustruire depinde de
tipul de compozit, de gradul de conturare necesar
esteticii i ocluziei i de experiena operatorului
i familiarizarea acestuia cu un anume sistem de
finisare.
n general, compozitele cu micro-particule
i nano-particule pot fi lustruite grosier n
comparaie cu tipurile hibride i condensabile.
n cazul n care contururile restaurrii necesit
modificari mari este de preferat utilizarea unei
freze diamantate (mai degrab dect o frez din
carbur de tungsten cu spire), urmat de folosirea
vrfurilor din silicon, a discurilor i pastelor de
lustruire. n cazul n care morfologia i topografia
suprafaei necesit doar mici modificri, punctul
ideal de plecare o reprezint frezele din carbur de
tungsten cu spire, urmate de folosirea vrfurilor
din silicon, a discurilor i pastelor de lustruire. De
asemenea, compozitele condensabile pot necesita
mai multe instrumente abrazive comparativ cu
compozitele cu micro-particule sau nano- particule.

Tehnica
Sistemul de lustruire folosit pentru acest studiu de caz a fost Hawe Composite Surface Treatment Kit (Kerr Hawe SA) alctuit din OptiDisc,
benzi interproximale cu Al2O3 (Fig. 44), freze de
finisare cu spire, vrfuri HiLuster i perii pentru
pasta diamantat de lustruit. Secvena etapelor a
fost urmtoarea:
_Pasul 1: Toate instrumentele rotative au fost
irigate din abunden cu ap, utilizate la o vitez
care nu a depit 50000 rot. / min. i n jurul
dinilor a fost aplicat firul de retracie gingival
pentru a preveni dilacerarea esuturilor moi. Excesul de compozit a fost ndeprtat i anatomia
a fost finisat cu un OptiDisc, ncepnd cu discul
negru cu rugozitate foarte mare i terminnd cu
discul albastru cu rugozitate medie. De asemenea, discurile au fost folosite pentru a crea lobii
incizali ai restaurrii de la nivelul incisivului central stng, folosindu-se drept ghid lobii incizali
ai fragmentului reataat de la nivelul incisivului
central dreapt.
_Pasul 2: Topografia vestibular i palatinal
(ondulaii) a fost realizat cu ajutorul frezelor de
finisare cu spire i lustruit cu ajutorul vrfurilor
HiLuster.
_Pasul 3: Excesul interproximal de compozit i
poriunile debordante au fost netezite cu benzi cu
Al2O3 de rugozitate diferit.
_Pasul 4: Restaurarea a fost lustruit cu past
diamantat pentru strlucire i un luciu deosebit
Restaurarea finisat i lustruit prezint o
form anatomic corect; tranziie culorii ntre
restaurarea compozit/fragmentul reataat i
structura rmas a dintelui era lin; lobii incizali
de la nivelul incisivului central stng mimau pe cel

al marginii incizale de la nivelul incisivului central


drept, luciul i textura erau corecte (Fig. 45). Pacientului i s-a recomandat purtarea unei gutiere
pentru noapte i vizite periodice de control sau la
nevoie dac apar simptome endodontice. n plus,
au fost revizuite tehnicile de igien oral.

3 2011

tele deteriorat. Reconstrucia free-hand ghidat


de un conformator din silicon este conservativ
i minim invaziv, dar necesit mult rbdare i
experien din partea operatorului i rbdarea
pacientului de a suporta vizitele lungi la stomatolog. Fragmentele salvate i utilizabile ale dinilor
fracturai sunt ideale pentru reconstrucia dinilor
ce vor recpta morfologia i estetica anterioar.

i tranziia lin a culorii ntre dintele


rmas i obturaiile compozite.Fig.
46_ Vedere vestibular postoperatorie (compara cu figurile. 2 si 5).
Fig. 47_Vedere incizal postoperatorie (a se compara cu Fig. 3 i 7).
Fig. 48_Vedere dento-facial postoperatorie (a se compara cu Fig. 1).
Fig. 49_Vedere facial preoperatorie.
Fig. 50_Vedere facial postoperatorie.

Figurile 46 - 48 ilustreaz rezultatele postoperatorii la dou sptmni. Se observ sntatea


gingival impecabil; forma anatomic corect
a restaurrii compozite de la nivelul incisivului
central stng, o tranziie lin a culorii ntre compozit i substratul dentar natural, mameloane
dentinare n regiunea coronar a restaurrii de la
nivelul incisivului central stng i un halou incizal,
opalescena, transluciditatea marginei incizale n
cadrul restaurrii de la nivelul incisivului central
stng, imitarea aspectului fragmentului reataat
la nivelul incisivului central drept.
Este important de reinut c restaurarea
compozit de la nivelul incisivului central stng
este similar, dar nu identic cu aspectul incisivului central drept. Este dificil din punct de vedere
clinic s se confecioneze o copie exact a dintelui
printr-o reconstrucie direct free-hand i este
neobinuit ca ntr-o dentiie s existe doi dini
identici, iar copierea exact a unui dinte existent
pare a fi neadevrat i artificial, ceea ce rareori
este observat n natur. Natura este mai degrab
creativ dect perfect. n cele din urm, orice
protez artificial sau restaurare trebuie s fie
n linii mari n conformitate cu dentiia existent
integrndu-se i armonizndu-se printre dinii
din jur.
Imaginile faciale ilustreaz restabilirea esteticii
dentare care este n armonie cu
fanta labial i cu linia sursului (Fig. 49 & 50).

Traumatismele dentare acute afecteaz pacientul i l provoac pe clinician. n urma tratamentului de urgen iniial care atenueaz durerea i previne problemele septice, obiectivul

dentistry

Fig. 44_ OptiDiscs cu diferite


rugoziti i o band abraziv
interproximal.
Fig. 45_Restaurari finalizate i
lustruite ce prezint o anatomie i o
textur a suprafeei corecte, precum

_Rezultate postoperatorii

_Concluzii

20

este salvarea a ct mai mult posibil din dintele


natural. Restabilirea sntii, funciei i esteticii
este realizabil prin restaurari compozite directe
i este mai puin distructiv dect multe din
abordrile indirecte care elimin substrat dentar
suplimentar ceea ce compromite i mai mult din-

Dr Irfan Ahmad
The Ridgeway Dental Surgery
173 The Ridgeway
North Harrow
Middlesex, HA2 7DF
UK
iahmadbds@aol.com
www.irfanahmadtrds.co.uk

dentistry

3 2011

21

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Stomatologia asistat de laser Prezentare de caz


Autor_Dr. Hugh Flax, USA

_Deoarece estetica este absolut esenial


att pentru aspectul exterior al unui pacient ct
i pentru emoiile interioare ale acestuia este obligatorie obinerea unui rezultat att biologic ct
i estetic . Adesea, acest lucru se complic atunci
cnd dorinele estetice ale pacientului afecteaz
sntatea complexului parodontal. Acest lucru este
adesea adevrat atunci cnd alterarea nlimii biologice se produce din cauze iatrogene.
Exist muli factori care pot contribui la apariia
acestor eecuri, principalii fiind locaia marginii
intra-creviculare i restaurrile supraconturate. Nu
numai c formarea plcii ridic probleme dar sunt
ntrerupte i fibrele supracrestale, determinnd
inflamarea esuturilor i fcndu-le imposibil de
gestionat din punct de vedere estetic. Studiul de
referin al lui Kois a definit complexul dento-gingival total (CDG) ca fiind predictibil din punct de
vedere clinic la 3 mm pe aspectul facial direct i
la 3-5 mm inter-proximal atunci cnd se msoar
de la marginea gingival liber pn la creasta
osoas.
Este esenial ca marginea gingival s mimeze
n partea anterioar conturul osos, meninndu-se n acelai timp CDG.1 Compliciile ulterioare
ale acestor situaii complexe o reprezint diferitele grade de inflamaie ale esutului moale care
afecteaz sntatea i simetria estetic.

_Un rezultat ideal


Adesea, pacientul/pacienta se simte frustrat()
din cauza rezultatelor estetice modeste obinute

22

dentistry

3 2011

la tratamentele anterioare. Astfel, pentru


mbuntirea paradoniului i obinerea unui rezultat ideal, aceti pacieni trebuie s se adreseze
unui alt doctor. i mai dificil este perioada mare
de vindecare dup intervenia chirurgical la
nivelul regiunii mucoperiostale. Acest lucru nu
afecteaz numai cronologia tratamentului restaurativ final, dar va duce i la ntrzierea mulumirii
i satisfaciei pacientului cu un minim de dou-trei
luni.
Din fericire, laserele dentare au evoluat consi-derabil ca i tratament adjuvant i alternativ
fiind un tratament sigur, conservativ care duce
la scderea cantitii de bacterii i mbuntirea
contururilor esuturilor dure i moi. Studii efectuate cu laserul Er:YSGG de ctre Rizoiu i ali autori
au artat c rezultatele coagulrii termice i caracteristicile ablaiei osoase sunt similare cu cele
care rezult prin utilizarea unei freze dentare.2 Din
punct de vedere al comfortului pacientului este nevoie de mai puine suturi i de perioade mai scurte
de vindecare, aceasta ducnd la creterea ratei de
acceptare a cazurilor. n anumite cazuri selectate,
cum ar fi cel prezentat n acest articol, procedurile
minim invazive cu laser, cu planificare restaurativ
i tehnic precis pot satisface parametrii estetici
i funcionali. n plus, pacienii se pot bucura de
obinerea unor rezultate ntr-un mod mult mai
comfortabil i ntr-un timp mai scurt.
n acest caz a fost conceput o strategie
conservativ care ar permite corectarea problemelor i cauzelor prin rezolvarea simultan a
mai multor sarcini.

Fig. 1_Vizualizarea ntregii compoziii


oral-faciale ajut la diagnosticarea caracteristicilor mai puin
armonioase ale zmbetului.
Fig. 2_Fotografia detaliat este
esenial pentru planificarea tratamentului restaurativ parodontal.
Fig. 3_Wax-up de diagnostic montat
este un ghid estenial pentru planificarea obinerii unui rezultat realist.
Fig. 4_Conturarea marginilor
gingivale dorite nainte de anestezie
ofer proiectul lucrrii pentru pacient
i echipa stomatologic.

dentistry

3 2011

23

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

mod corespunztor (Fig. 5).


Avnd urmtoarele setri ale laserului: 2,0 W,
20 pulsuri pe secund, 20% aer i 2% ap, a fost
utilizat un vrf G-6 (600 M diametru) pentru a
modela regiunea gingival labial. Datorit setrilor
relativ joase ale laserului nu s-a produs nici necroza esuturilor nici sngerarea semnificativ. Toate

Fig. 5_Stick-bite pentru a verifica


dac planurile incizale i planul
gingival vor fi paralele.
Fig. 6_esuturile sunt tratate atraumatic cu Waterlase.
Fig. 7_Utiliznd marcajul negru ca o
referin si urmnd conturul gingival
se realizeaz o modificare foarte fin
a imaginii osoase.

_Prezentare de caz
O pacient n vrst de 38 de ani s-a prezentat
la cabinet pentru corectarea a ceea ce ea numea
"zmbet nclinat" (Fig. 1). Avnd n vedere c ncepea o nou carier n vnzri pacienta dorea s
aib dantura mai alb i zmbetul mult mai larg.
Pacienta a mprtit frustrarea ei despre tratamentele dentare anterioare care s-au concentrat
exclusiv pe soluii ortodontice sau chirurgicale fr
a lua n calcul o abordare mult mai practic ce s-ar
fi potrivit stilului ei de via ocupat.
Analiza zmbetului ei a stabilit colapsul premolarilor n coridorul bucal. n plus, nclinaiile axiale,
marginile gingivale neregulate i marginile incizale
au cauzat o nclinare n jos spre dreapta a zmbetului datorit poziiei dinilor. O imagine detaliat
a evideniat faptul c esuturile gingivale erau
sntoase, precum i faptul c incisivul central din
partea dreapt era slbit din cauza unei cantiti
mari de compozit (Fig. 2).

_Rezultate
Fig. 8_Chiureta poate ajuta la
curarea i netezirea anului de
cimentul in exces.
Fig. 9_Se plaseaz un badaj laser
de-a lungul zonei tratate pentru
a scurta timpul de vindecare i a
reduce discomfortul pacientei. Este
de remarcat mbuntirea imediat
n progresie geometric a nielor
gingivale.
Fig. 10_Informaiile detailate
ajut laboratoratorul sa transpun
rezultatele clinice n restaurri din
porelan.

Examenul clinic complet cu radiografii i modele a relevat urmtoarele:


_din punct de vedere biomecanic, majoritatea
dinilor ei au rmas puternici, n ciuda tratamentelor stomatologice anterioare;
_din punct de vedere parodontal, esuturile moi i
dure erau sntoase;
_din punct de vedere ocluzal, testele de ncrcare
au fost normale (dup relaxarea muscular) i
acolo exista o alunecare CR-CO antero-vertical
evident datorit contactului prematur la nivelul
dintelui # 30;

_din punct de vedere estetic, raportul limelungime a dinilor centrali superiori era de 1:2,
diferind mult de raportul ideal de 0.75:1.0, iar culoarea dintelui era VITA A2.

_Mulumiri

_Planificarea tratamentului
Dat fiind istoricul anterior al pacientei i dorina
ei de a avea un tratament dentar minim invaziv, a
fost stabilit o strategie conservativ care ar fi permis corectarea problemelor i cauzelor prin efectuarea simultan a unor sarcini multiple:
_corectarea musculaturii i ocluziei cu ajutorul
unui aparat Tanner, urmat de o echilibrare atent
susinut de T-scan (Tekscan System);
_un wax-up 3-D realizat pe un articulator Stratos
(Ivoclar Vivadent; Fig 3.);
_tratament de albire la domiciliu a dinilor inferiori
cu Opalescence 15% (Ultradent);
_modificare parodontal 'closed flap" cu Waterlase
Er, Cr: YSGG (Biolase), n timpul efecturii primelor
3 sarcini (combinaia acestor patru pai a dus la
o economisire semnificativ de timp i a permis
monitorizarea sptmnal atent a progreselor);
i
_tratamentul restaurativ definitiv cu faete din
porelan i aplicarea unei coroane pe dintele #11.

_Tratamentul
Pentru nlarea parodontal iniial nchis
laserul Er, Cr: YSGG a fost folosit n trei moduri
(sculptare gingival, remodelarea osoas i biostimulare). nainte de anestezie, a fost stabilit
scheletul dorit i a fost subliniat cu ajutorul unui
marker fin (Fig. 4). n continuare a fost folosit un
stick-bite nu numai pentru a stabili un plan incizal
ideal, dar i pentru a alinia marginile gingivale n

regiunile au fost sondate" cu ajutorul unei sonde


parodontale (Fig. 6).
La nivelul marginilor faciale, modelarea osoas
a necesitat o mare precizie pentru meninerea CDG
de 3 mm. A fost folosit un vrf conic T-4 special
(400 M diametru) la un voltaj cu 25% mai mare,
de 2,5 W. nainte de utilizare, vrful a fost msurat
i marcat la 3 mm pentru a controla ajustrile n
interiorului anului gingival n timpul micrii
de sondare parodontal realizate de vrf (Fig. 7).
Rezecia a fost netezit cu ajutorul unei chiurete
7 / 8 (Fig. 8). Utiliznd o terapie cu laser de putere
mic la o setare de 0,25 W s-a realizat o scdere a
eliberrii de inflamatii i o stimulare a fibroblatilor
prin nghearea epiteliului exterior i situsurilor
de injecie (Fig. 9). Pacientei i s-a recomandat un
regim viguros de ngrijire la domiciliu (Oxygel, Oxyfresh) i a fost monitorizat cu atenie timp de o
lun, timp n care s-a realizat terapia ocluzal i
procedurile de albire.
La patru sptmni dup operaie esuturile
s-au vindecat i a putut fi iniiat tratamentul restaurativ. Dinii pacientei au fost preparai pentru
aplicarea de faete i montarea unei coroane realizndu-se o uoar remodelare a esutului moale,
fcndu-se ajustri la tratamentul anterior. Dup
ce s-a luat amprenta i a fost nregistrat ocluzia,
au fost confecionate coroane temporare (Lu-xatemp Plus, Zenith DMG) folosind tehnica "shrinkwrap". Pacienta a fost trimis acas cu acelai
regim de ngrijire la domiciliu menionat anterior i
i s-a cerut s "probeze" noul su zmbet din punct
de vedere estetic i funcional. Pacienta a revenit
dup o sptmn pentru perfecionarea ocluziei,
culorii i morfologiei. Fotografiile i modelele au
fost trimise la laborator realizndu-se un proiect
final pentru restaurrile din porelan (Fig. 10).

_Pacient satisfcut
Patru sptmni mai trziu, restaurrile tempo-

24

dentistry

3 2011

rare i cimentul au fost ndeprtate


cu grij de pe dini. Toate restaurrile
au fost probate individual i ca grup
pentru a verifica potrivirea i estetica acestora. Dup aprobarea
entuziast a pacientei faetele din
porelan au fost lipite prin tehnica
two-by-two i izolate. Marginile au
fost netezite i lustruite i ocluzia
a fost echilibrat cu T-scan. A fost
confecionat o gutier pentru timp
de noapte pentru a mri longevitatea
restaurrii. Pacienta s-a declarat foarte mulumit c ateptrile ei au
fost depite (Fig. 11 & 12).

A dori s mulumesc echipei


mele i tehnicianului, dl. Wayne
Payne (Payne Dental Lab) pentru
mbuntirea calitii vieii multor
pacieni, cum ar fi cazul pacientei
prezentate aici. Sunt, de asemenea,
recunosctor familiei mele care mi-a
permis s contribui la instruirea altor medici stomatologi i echipelor
lor.
Not editorial: Acest articol este reprodus cu permisiunea Journal of Cosmetic Dentistry, 2010 American Academy of Cosmetic
Dentistry (Tel.: +1 608 222 8583; Fax: +1 608 222 9540; www.
aacd.com). Toate drepturile rezervate.
List lucrrilor de referin este disponibil la editor.

Fig. 11_mbuntirea estetic


semnificativ a crescut ncrederea n
sine a pacientei i a fcut ca aceasta
s fie mndr de igiena ei dentar.
Fig. 12_Proporiile ideale i
profilurile de emergen vor crea
esuturi sntoase i bioestetice pe
termen lung.

Dr. Hugh Flax este membru


acreditat al American Academy of Cosmetic Dentistry
(AACD) din anul 1997. El a fost
co-preedinte al Comitetului
Consultativ al Conferinei AACD
din anul 2003 i al Sesiunilor
tiinifice Anuale din 2008. El a
fcut parte din consiliul de administraie al AACD,
face parte din Consiliul Editorial al Journal of Cosmetic Dentistry i este preedinte al Disaster Relief
Fund n 2005 i 2006. Dr Flax. este i membru al
American Dental Association, Academy of General
Dentistry, Academy of Laser Dentistry, L.D. Pankey
Alumni Association i al Pierre Fauchard Academy.
El este un membru al International Academy for
Dental Facial Esthetics. Dr. Flax lucreaz cu norm
ntreag n Atlanta, Statele Unite ale Americii,
concentrndu-se pe cazurile funcionale i estetice
i pe stomatologia cu laser avansat.

dentistry

3 2011

25

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Terapia prin implat a


zonelor edentate
Autor_Balint Trk, Istvan Gera, Agnes Meszaros & Peter Windisch, Ungaria

Fig. 1a_Imagine a situaiei clinice a


dintelui 12 nainte de tratament cu
retracie similar la nivelul dintelui 13.
Papila distal la dintele 11 lipsete.
Fig. 1b_Radiografie standardizat
nainte de tratament. Dintele #12
prezint un defect intraosos profund
pe faa mezial.
Fig. 2&3_Defect parodontal avansat
la nivelul incisivului lateral superior
drept. Defectul osos implic tablia
vestibulara. Dintele adiacent prezint,
de asemenea, un defect intraosos
parodontal.

26

dentistry

3 2011

_Defectele parodontale profunde cu pierdere masiv de esut osos la nivelul corticalei vestibulare reprezint o adevrat provocare pentru
tratamentul parodontal n regiunea anterioar.
Datele din literatur sugereaz faptul c defectele parodontale ale unuia sau a doi perei osoi
nu au tendina de regenerare parodontal total
i de refacere a osului (Eickholz et al.1996, 1998,
2000). Pungile reziduale rmase pot pune n pericol rezultatul pe termen lung al tratamentului parodontal (Matuliene et al. 2008). Extracia dentar
n regiunea superioar anterioar, chiar i n cazul absenei defectelor pa-rodontale va duce la o
retracie orovestibular i eventual vertical a conturului original al esutului moale (Schropp et al.
2003). n majoritatea cazurilor, datorit remodelrii
osoase, nu se poate realiza inserarea adecvat a
implantului. Conservarea alveolei i crearea diferitelor situsuri alveolare sunt utilizate pentru a
compensa aceste caracteristici nefavorabile (Camargo & Lekovic, 2004; Lekovic & Kenney, 1997).
Este evident faptul c utilizarea uneia dintre aceste
metode este foarte important atunci cnd este
luat n considerare extracia dentar n cazul
dinilor compromii parodontal cu afectarea grav
a tabliei vestibulare. Nu este clar dac procedurile
de conservare a crestei sunt eficiente pentru limitarea resorbiei orizontale i verticale a crestei n situsurile postextracie. Prin compararea rezultatelor
clinice i histologice obinute prin diferite tehnici
de conservare s-a constat c nu exist date care s
susin superioritatea vreunei tehnici (Darby et al.,
2009). Cu toate acestea, fiecare dintre tehnicile de
conservare a oferit rezultate mai bune dect vindecarea alveolar natural (Barone et al.2008). Efectul
evoluiei post extracionale asupra modificrilor
nivelului de ataament al dinilor adiaceni nu a

fost nc clarificat.
Regenerarea parodontal supraalveolar nu
este nc predictibil (Sculean et al., 2004) iar unele publicaii au artat c augmentarea vertical a
crestei s-a dovedit a avea succes (Barboza EP.,1999;
Urban & Jovanovic, 2009; Merli & Lombardini, 2010;
Beitlitum et al., 2010). Tratamentul deficienelor
verticale ale crestei a fost realizat n cazul regiunilor
edentate la pacieni ce nu prezentau dini adiaceni
cu parodontit avansat. S-a sugerat c dinii naturali cu parodontit avansat pot reprezenta un
factor de risc pentru infecia situsului augmentat
i pentru expunerea membranei ce provine de la
nivelul dinilor adiaceni compromii parodontal
(Karoussis et al., 2003; Hoffmann et al., 2007). Cu
toate acestea, sunt situaii clinice n care dinii cu
defecte osoase profunde sunt localizai n imediata
vecintate a crestei alveolare compromise.
n aceste cazuri particulare este de interes clinic
reconstrucia simultan att a defectului parodontal intraosos ct i a crestei alveolare resorbite,
permind astfel inseria adecvat a implanturilor
dentare. Pentru aceti pacieni cu implanturi ce
au un istoric de parodontit cronic este extrem
de important reducerea pungilor parodontale la
nivelul dinilor naturali la 3 mm i chiar mai puin
pentru a facilita controlul adecvat al plcii individuale i pentru a reduce riscul reinfeciei parodontale (Carnevale et al., 2007). Trebuie avut n vedere
importana inserrii adecvate a implantului i cantitatea i calitatea esuturilor moi i dure periimplantare pentru a menine o stabilitate de lung
durat n jurul implanturilor. Astfel, scopul cazurilor
prezentate n acest articol este de a evalua efectul
unei noi tehnici realizate n etape create n scopul

reconstruciei simultane a crestei alveolare resorbite i tratamentului defectului intraosos adiacent


pentru a obine un rezultat clinic predictibil i o
stabilitate periimplantar adecvat.

_Materiale i metode
Trei pacieni ce prezentau parodontit cronic
nsoit de o pierdere masiv de esut osos parodontal s-au prezentat la Departamentul de Parodontologie al Universitii Semmelweis din Budapesta pentru un tratament parodontal complet. Toi
pacienii erau brbai caucazieni, de vrst mijlocie
(51, 50 i 49), erau sntoi clinic si nu au fumat
niciodat. Fiecare din pacieni a prezentat cel puin
odat un defect profund al esutului osos parodontal din regiunea anterioar superioar. Dup tratamentul iniial s-a considerat c dinii nu mai puteau
fi salvai datorit morfopatologiei dezavantajoase
a acestora. nainte de extracie fiecrui pacient i
s-a aplicat un tratament parodontal complet ce a
inclus detartrajul i netezirea cimentului radicular,
iar pacienii au fost instruii asupra igienei orale.
nainte de intervenia chirurgical toi pacienii prezentau o igien oral impecabil. Planul de tratament a constat n ndeprtarea dintelui urmat de
pregatirea alveolei postextractionale (intervenia
chirurgical 1), augmentarea esutului moale
(intervenia chirurgical 2), inserarea implantului
cu augmenatrea simultan a creastei (intervenia
chirurgical 3) i conectarea bontului protetic cu
ndeprtarea membranei neresorbabile (intervenia
chirurgical 4). Au fost msurai urmtorii parametrii pentru valorile de referin, imediat nainte
de nceperea procedurii de augmentare i la 1120 de luni dup inserarea implantului: indexul de
plac (PI), index gingival (GI), sngerarea la palpare
(BOP), adncimea pungii parodontale (PO) n jurul
dinilor adiaceni la nivelul a 6 situsuri, retracia
gingival (GR), nivelul clinic al ataamentului (CAL)

cu ajutorul unei sonde parodontale calibrate la un


milimetru (PCP-UNC 15, Hu-Friedy, Chicago, IL,
USA) i au fost realizate i msurtori directe intraoperator: nivelul esutului osos parodontal la nivelul dinilor adiaceni, limea i nlimea crestei alveolare. Au fost realizate radiografii standardizate
prin tehnica radiologic cu con lung preoperator,
ntre interventii i postoperator pentru evaluarea
calitii nlimii osului.

_Tehnica chirurgical combinat


Intervenia chirurgical 1
Extracia dentar si pregatirea alveolei postextractionale
Dup extracia dentar a fost realizat un lambou de grosime total pn la nivelul liniei mucogingivale i deasupra a fost mobilizat un lambou de grosime parial cu o extensie orizontal
permind astfel managementul esutului moale
fr tensiuni la nchiderea plgii. Acest model de
lambou permite operatorului s evalueze i s
trateze defec-tele parodontale din jurul dinilor
adiaceni. A fost utilizat o tehnic combinat de
conservare a alveolei cu ajutorul unei membrane
lent resorbabile (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex,
Newark, DE, USA) fixat cu pini din titaniu (Ti-pins;
DENTSPLY Friadent, Mannheim, Germany) pentru
a acoperi partea lips a tabliei vestibulare i pentru a menine forma original a arcadei iniiale.
Dup aceea, o gref de esut conjunctiv de mrime
adecvat a fost ndeprtat de la nivelul mucoasei
palatinale utiliznd tehnica Hrzeler (Hrzeler &
Weng, 1999). esutul recoltat a fost dezepitelizat,
adaptat i suturat (monofilament 5,0 neabsorbabil
din poliamid, Braun AG, Tuttlingen, Germania) pe
suprafaa interioar a lamboului mucos de grosime
parial. n plus, lamboul oral de la nivelul alveolei

Fig. 4_Situaia clinic imediat dup


extracie.
Fig. 5&6_Membrana resorbabil
pe termen lung este fixat pe faa
bucal cu pini de titan. Defectul
osos a fost umplut cu xenogref
bovin (BDX) (BioOss) i acoperit cu
membran membran de colagen.
Fig. 7_nchiderea fr tensiune a
plgii dup conservarea alveolei.
Fig. 8_Reintervenia chirurgical
a evideniat un defect intraosos la
nivelul dintelui adiacent la care a fost
realizat o nou adiie osoas.
Fig. 9_Dimensiunea orizontal
a situsului implantului este
satisfctoare, dar dimensiunea
vertical necesit nc o augmentare.

dentistry

3 2011

27

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Fig. 10_Dimensiunea orizontal


a situsului implantului este
satisfctoare, dar dimensiunea
vertical necesit nc o augmentare.
Fig. 11&12_Intervenia chirurgical
2: Inserarea cu augmentarea
simultan a esutului dur utiliznd
BioOss i membran din titan.

Fig. 13a-c_Control radiologic al


situsului augmentat. a) Radiografie
standardizat nainte de inserarea implantului. Poate fi observata
radiologic aditia osoasa la nivelul defectelor dinilor adiaceni. b) Imagine
radiologic dup 9 luni de vindecare
a locului implantului i augmentarea
simultan a esutului dur. c) Bontul
protetic este fixat la implant.

dintelui extras a fost acoperit cu o gref de esut


conjunctiv epitelial. Defectul parodontal i creasta
edentat au necesitat adiia vertical i orizontal
de material BDX (Bio- Oss, dimensiunea particulelor de 0.25 pn la 1.0 mm, Geistlich AG, Wolhusen, Elveia) (Cazul 1 i 3) fie nu au necesitat niciun
material de gref (Cazul 2). Dup aplicarea grefei,
o membran resorbabil din colagen de origine
porcin (Bio-Gide, Geistlich AG, Wolhusen, Elveia)
a fost modelat i adaptat peste gref (Cazul 1
i 3). La final, lambourile mucoperiostal i oral
ntrite cu CTG au fost repoziionate prin evitarea
oricrei proceduri de mobilizare a lamboului i au
fost nchise cu suturi n puncte diferite (monofilament de 0,5 neresorbabil din polamid, Braun AG,
Tuttlingen, Germania).

Intervenia chirurgical 2
Augmentarea esutului moale
Dup procedurile menionate mai sus, dac
limea esutului moale cheratinizat a permis acoperirea adecvat dup augmentare a fost realizat
simultan i inserarea implantului. Dac grosimea
i limea mucoasei alveolare nu a fost suficient
pentru a permite o vindecare predictibil a plgii
primare n timpul procedurii de augmentare a
esutului dur, augmentarea esutului moale s-a
realizat nainte de inserarea implantului. A fost
utilizat o gref de esut moale autogen liber
sau o xenogref (Alloderm, BioHorizons, Birmingham, AL, SUA) pentru a ctiga suficient cantitate
de gingie cheratinizat i pentru a adnci vestibulul la nivelul regiunii implantului utiliznd tehnica
modficat de tunelizare (Azzi et al. 2009). Tehnica
de recoltare a esutului a fost deja descris anterior.
Intervenia chirurgical 3
Inserarea implantului cu augmentarea simultan

a esutului dur
Simultan cu inserarea implantului (Straumann
Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Elveia
i Nobel Replace Tapered Effect, Nobel Biocare,
Gothenburg, Suedia) a fost realizat augmentarea
3-D a esutului dur utiliznd BDX i o membran
neresorbabil (Titanium membraneFRIOS
Boneshield; DENTSPLY Friadent, Mannheim, Germania) sau o membran lent resorbabil (Resolut
Adapt LT 2530, Gore-Tex, Newark, DE, SUA) ce a
fost fixat deasupra. n toate cazurile nchiderea
plgii a fost fr tensiune, realizndu-se vindecarea primara a plgii.

Intervenia chirurgical 4
Conectarea bontului cu ajutorul membranei
neresorbabile
Acelai design de lambou (grosime total/ grosime parial) a fost utilizat pentru ndeprtarea
membranei neresorbabile i conectarea bontului.
Dup intervenia chirurgical pacienilor li s-a
recomandat cura cu antibiotice (Augmentin, 3 x
625 mg/zi timp de 1 sptmn). Periajul nu a fost
indicat n regiunea interveniei chirurgicale i n cea
adiacent, igienizarea a fost efectuat cu soluie
de clorhexidin 0,2% de dou ori pe zi (Corsodyl,
GlaxoSmithKline). Suturile au fost ndeprtate la 14
zile dup intervenia chirurgical. Au fost programate vizite suplimentare de control ce includeau
curarea profesional supragingival de dou ori
pe sptmn n primele 6 sptmni postoperatorii. nainte de extracia dintelui, fiecrui pacient
i s-a aplicat o punte prefabricat ce a fost lipit
adeziv pentru reconstrucia protetic temporar
imediat dup extracia dentar. La sfrit, tuturor
pacienilor li s-a aplicat restaurarea protetic fix,
adic coroane metalo-ceramice pe fiecare implant.

_Cazul 1 (Fig. 114)


Un pacient n vrst de 41 de ani s-a prezentat la cabinet avnd o parodontit generalizat n
scopul de a primi un tratament parodontal complet. La nivelul incisivului lateral superior drept a
fost detectat un defect parodontal asociat cu o
mobilitate dentar gradul III (a se vedea radiografia
standardizat, Fig. 1a-b). La nivelul dintelui adiacent a fost detectat o pung parodontal adnc.
Dup ridicarea lamboului a fost detectat un defect
n form de crater pe faa mezial a dintelui cu
lipsa tabliei vestibulare (Fig. 2 & 3). Dup extracia

28

dentistry

3 2011

dentar a fost efectuat tehnica n etape descris


mai sus (Fig. 4-7). n urma operaiei 1, finalizat cu
augmentarea esutului moale, configuraia creastei
alveolare a permis inserarea unui implant i augmentarea simultan ulterioar (Fig. 8-12). n timpul
conectrii bontului, a fost observat reconstrucia
3-D a crestei alveolare, n jurul implantului supracrestal inserat anterior. Aceast abordare
chirurgical a permis efectuarea unei proceduri de
reintervenie asupra defectelor parodontale adiacente, prin adiie osoas i regenerarea complet
a defectelor anterioare ale unui perete. Dup vindecarea esutului moale a fost inserat n situ o
coroan provizorie nurubat pentru a forma un
profil de emergen ideal pentru urmtoarele trei
luni. Aceast situaie a fost apoi transferat pe
model pentru a fi confecionat coroana metaloceramic permanent. Fig. 14 ilustreaz restaurarea final.

_Cazul 2 (Fig. 1517)


Un pacient n vrst de 54 de ani s-a prezentat
la cabinet avnd un defect osos vertical avansat pe
faa mezial a incisivului central superior drept i
mobilitate dentar crescut (Fig. 15). Dup extracia
dentar a fost creat alveola postextracional n
acelai mod descris mai sus fr a utiliza niciun material de substituie osoas. A doua faz chirurgical
a fost augmentarea esutului osos descris mai sus.
n timpul interveniei chirurgicale 3 a fost inserat
implantul i a fost relizat simultan augmentarea
esutului dur. Pentru augmentare a fost utilizat un
material BDX ce a fost acoperit de o membran lent
resorbabil. Limea i nlimea crestei alveolare
au devenit suficiente pentru a putea oferi o stabilitate pe termen lung a restaurrii pe implant (Fig.
16a & b, 17).

_Cazul 3 (Fig. 1820)


Un pacient n vrst de 49 de ani s-a prezentat la cabinet avnd un defect orizontal-vertical
avansat la nivelul feei meziale a incisivului lateral
superior stng (Fig. 18). Dup extracia dentar a
fost realizat conservarea crestei alveolare i inserarea implantului cu augmentarea simultan
descris mai sus. Pentru augmentare a fost utilizat
materialul BDX ce a fost acoperit de o membran
de titaniu (Fig. 19). Augmentarea final a esutului
moale a fost urmat de reabilitarea protetic, fiind
inserat coroana metalo-ceramic (Fig. 20).

_Rezultate
Dup tratamentul parodontal pacienii au deprins msuri de igien adecvate. Indexul gingival i
de plac al fiecrui pacient a fost sub 20%, valoarea
medie a PI a fost de 7,7% i a GI de 12,7%. nainte
de tratament, valoarea medie a PD parodontal a
dinilor adiaceni a fost de 3,97 mm, GR 0,88 mm
i CAL 4,78 mm. Dup vindecarea din cea de-a treia
etap, PD dinilor adiaceni a fost de 2,55, GR 2,13

i CAL de 4,58. Parametrii clinici au artat o


mic mbuntire dar numrul de cazuri studiate
este prea mic pentru a permite analiza statistic.
Defectul osos de la nivelul dinilor adiaceni a
fost eliminat att clinic ct i radiologic n urma
interveniei. n jurul implaturilor s-a obinut o
situaie stabil a esuturilor dure i moi.

Fig. 14a&b_Imagine post-tratament


a coroanei metalo-ceramice
nconjurat de esuturi moi optime i
armonioase.

_Discuii
Succesul pe termen lung al tratamentului prin
implant depinde de volumul osos adecvat din jurul
situsului implantului. Lipsa esuturilor mineralizate
reprezint o condiie nefavorabil pentru realizarea
tratamentului predictibil prin implant (Lekholm et
al., 1986). Un alt factor cheie pentru meninerea
nivelului crestei alveolare n jurul implantului
este cantitatea i morfologia esuturilor moi ce o
acoper. Tratamentul prin implant n zonele estetice necesit concentrarea unei atenii deosebite
asupra unor factori ce pot influena rezultatul final.
La pacienii cu probleme parodontale inserarea implanturilor este mult mai dificil. Dinii compromii
parodontal prezint o pierdere osoas, n special
n cazul n care lipsete tblia osoas vestibular.
Pentru a obine o sntate parodontal predictibil
extracia dentar nu poate fi evitat. Exist cteva
tehnici i materiale nou aprute care au drept scop
conservarea alveolei postextracionale. Datele din
literatur sunt controversate n ceea ce privete
posibilul rol al materialelor de adiie pentru conservarea alveolei. Exist cteva tehnici descrise n
literatur care pot atinge acest obiectiv. Dar exist
o ambiguitate semnificativ a datelor referitoare
la predictibilitatea acestor tehnici. Unii autori
raporteaz rezultate pozitive privind efectul materialelor de aditie osoas (Froum et al., 2002).
Diferite studii pe animale (Arajo & Lindhe, 2009;
Fickl et al., 2009) sugereaz c materialele de adiie
pot duce la o resorbie extins sau pot influena
resorbia osului vestibular. Este de discutat dac
aceste grefe n alveole au un rol activ n modelarea
Fig. 15_Dintele 11 are un defect
osos profund la nivelul unui perete
care dup extracie va cauza
colapsul ce va influena i statusul
parodontal al dinilor adiaceni.

dentistry

3 2011

29

specialitate _ Cosmetic Dentistry

prezentare de caz _ Cosmetic Dentistry

Aspecte artistice i vizuale


aplicate n estetica dentar
- parte practic -

Dr. Luca Dalloca i D.T. Roberto Iafrate


Fig. 16_Implantul poziionat optim n
osul regenerat 3-D.
Fig. 17_Rezultatul final.
Fig. 18_Morfologia defectului osos
dup ridicarea lamboului.
Fig. 19_Membrana din titan
poziionat optim ce acoper regiunea
augmentat.
Fig. 20_Restaurarea protetic final.

formrii osului alveolar sau dac numai ncetinesc


resorbia osului vestibular (Arajo & Lindhe, 2009).
Alte studii sugereaz utilizarea membranelor. n ultimul timp membranele resorbabile au fost foarte
des folosite datorit integrrii lor n esutul gazd
oferind o vindecare mai bun a esutului moale.
Dac acestea sunt expuse n cavitatea oral ele
sunt mai puin compromise iar riscul de infecie
este sczut (Lekovic et al., 1997, 1998). Extracia
dentar este o situaie n care nchiderea complet
a plgii este ndoielnic. Dac membrana nu este
capabil s menin suficient spaiu pentru regenerare, atunci ea ar trebui susinut cu un material pentru gref (cazul 3). O configuraie similar a
crestei alveolare a fost obinut prin utilizarea materialului de adiie osoas (a se vedea Cazul 1) sau
fr a utiliza vreun material de substituie osoas
(Cazul 2) (Chiapasco et al., 2006).
Utilizarea membranei neresorbabile a devenit standardul de aur pentru regenerarea tisular
ghidat (GBR) cu necesitatea reconstruciei 3-D a
crestei edentate (Simion et al., 2007). Unul din dezavatajele acestei tehnici este faptul c lambourile
gingivale trebuie suturate peste membran n aa
fel nct poate fi obinut vindecarea plgii primare
fr dehiscen. Expunerea membranei poate compromite sever vindecarea plgii i astfel i regenerarea esutului conjunctiv i reultatele finale ale
tratamentului (Hmmerle et al., 1998). Acoperirea
esuturilor moi reprezint o premiz pentru managementul augmentrii esuturilor dure i pentru
aspectul estetic al restaurrii finale pe implant.
Cele trei cazuri clinice descrise au artat o evolutie
favorabil a esuturilor dure i moi n timpul celei
dea treia intervenii chirurgicale. n timpul acestei
intervenii chirurgicale executate n etape am reuit
s obinem o poziionare ideal a implanturilor n
toate cele trei dimensiuni, fiind acoperite de cantitatea necesar de esuturile dure i moi (Buser et
al.,2004). Datele din literatur sugereaz c prog-

30

dentistry

3 2011

nosticul si rata de succes a implanturilor inserate


n esutul osos augmentat parial sau total sunt
comparabile cu cele ale implanturilor inserate n
crestele alveolare non-regenerate (Mayfield et al.,
1998; Zitzmann et al., 2001b). Mecanismul biologic
al regenerrii alveolare nu este nc pe deplin investigat i neles iar rolul acestui esut n vindecarea defectelor parodontale ale dinilor adiaceni
necesit studii ulterioare.

29 octombrie 2011
Bucureti

_Concluzie
Aceste tehnici chirurgicale realizate n etape ar
putea fi aplicate cu succes pentru corectarea defectelor crestale severe i, de asemenea, pot facilita
tratamentul regenerativ complet al defectelor parodontale ale dinilor adiaceni.
Not editorial: O list cu lucrrile de referin este
disponibil la editor.

Cursul va prezenta:
Estetica ntre art i frumusee
Armonizarea ntre chipul pacientului i personalitatea acestuia
Psihologia percepiei
nelegerea nevoilor pacienilor
Nr. participani: 40
Tax de participare: 650 RON

Dr Peter Windisch
DMD, PhD Profesor asociat
Departament Parodontologie
Universitatea Semmelweis, Budapesta
1088 Budapesta, Szentkiralyi u 47, Ungaria
Tel./Fax: +36 1 267 4907
peter.windisch@gmail.com

Cursul este creditat cu puncte EMC, conform regulamentului


CMDR n vigoare.
Cursul se va desfura ncepnd cu ora 10:00 - prima grup
i cu ora 14 - a doua grup, la sediul SSER din Str. Dr. Leonte Nr. 8.
nscrierile se fac online, pe site-ul www.sser.ro.
Taxa de participare se achit n contul SSER:
RO79 BPOS 8100 2708 198R OL01, Bancpost - Sucursala Cobuc.

dentistry

3 2011

31

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Abordare din punctul de


vedere al pacientului: Design,
implementare i protezare
Autor_ Dr. Gtz Grebe & Dr Melanie Grebe, Germania

c dorina lui/ei cea mai mare este


s primeasc un tratament sigur,
care s nu dureze mult i s doar
ct mai puin posibil.
Avantajele planificrii cazului
cu ajutorul software-ului NobelGuide (Nobel Biocare) n combinaie
cu inserarea implantului ghidat de
un ablon-ghid includ:
Fig. 1_Datorit planificrii 3-D exacte
cu NobelGuide nu a fost necesar
ridicarea membranei sinusale.
Fig. 2&3_Implanturile NobelActive
fac posibil obinerea unei stabiliti
primare ridicate, chiar i n cazul
esutului osos deficitar.

Fig. 4a-f_Planul de tratament.

_Cazurile prezentate n acest articol difer n


ceea ce privete gradul de dificultate al acestora n
scopul ilustrrii faptului c inserarea implantului
ghidat este procedura de elecie n foarte multe
cazuri. De asemenea, dorim s demonstrm c inserarea implanturilor ghidate de un ablon ghid
nu este recomandat numai n cazurile foarte
complexe. De cum pacientul se prezint la cabinet, preocuparea central a ntregii echipe care
contribuie la tratament este s gndeasc i s
acioneze prin prisma pacientului i s realizeze

_backward planning;
_planificare pre-chirurgical n laboratorul de
tehnic dentar;
_certitudine maxim a diagnosticului;
_intervenie minim invaziv;
_evaluarea precoce a complicaiilor, n msura n
care este posibil; i
_preparaia protetic optim (Fig. 1-3).

Ca i concept, inserarea implantului ghidat


poate fi utilizat n scopuri de marketing prin intermediul pacientului, n special prin mijloace de
comunicare oral, aa cum va reiei din cazul al
II-lea prezentat n acest articol.

_Lucrul n echip
Laboratorul de tehnic dentar este un partener important pentru echipa de lucru ce utilizeaz
software-ul NobelGuide. Una dintre primele etape
realizate n laborator este pregtirea ablonului
radiologic, care urmrete n detaliu obiectivele
protetice ulterioare. n
timpul fazei de planificare rezultatele pot fi
discutate prin intermediul NobelConnect, o
reea de Internet la care
particip specialitii i
astfel pot fi luate deciziile necesare privind
intervenia chirurgical
i cerinele protetice

32

dentistry

3 2011

ulterioare. Prin urmare, designul cazului rezultat


se realizeaz pe baza lucrului n echip i este
susinut de ntreaga echip.
Echipa NobelGuide trebuie s includ tehnicianul dentar, expertul n protetic, chirurgul,
pacientul, i, dac este cazul, radiologul care
realizeaz imaginile 3-D. Avantajele integrrii diagnosticului 3-D, planificrii 3-D i abloanelor
3-D depec dezavantajele, cum ar fi expunerea
la radiaii crescute i costurile conexe care sunt
cele mai des menionate.
Printre avantaje clare ale acestei abordri se
numr certitudinea diagnosticului, inserarea
chirurgical precis, evitarea deviaiilor angulare
n profunzime n timpul interveniei chirurgicale,
extinderea gamei de indicaii i prevenirea ntr-o
mare msur a complicaiilor clinice i protetice,
n special la inserarea implanturilor NobelActive,
aa cum este descris mai jos. Sistemul de implant
NobelActive a fost dezvoltat pentru chirurgii cu
experien pentru a putea atinge o nalt stabilitate primar, chiar i n cazul esutului osos compromis i n condiii dificile.
Dou instrumente noi - NobelClinician i
Nobel-Connect - permit comunicarea i mai bun
n reea ntre partenerii participani ai
echipei n scopuri de colaborare, prin
acordarea accesului fiecrui partener
la situaia actual a cazului - de la
planificarea 3-D pn la inserarea implantului - printr-o interfa dedicat
a software-ului. Acest lucru faciliteaz
comunicarea, n special n cazul n
care membrii echipei nu lucreaz n
aceeai locaie.

Dup anamneza i stabilirea diagnosticului clinic


se realizeaz analiza 3-D i rezultatele sunt discutate pentru a stabili planul de tratament. NobelGuide, fiind un sistem att chirurgical ct i
protetic, este avantajos prin faptul c permite
confecionarea unei restaurri temporare care
urmeaz a fi fabricat n laboratorul de tehnic
dentar nainte de intervenia chirurgical, dac
acest lucru este necesar i indicat. Laboratorul
poate utiliza ablonul de frezare confecionat ntr-un sistem centralizat de producie industrial
pentru a transfera poziiile planificate ale implantului pe un model, astfel nct restaurarea temporar poate fi confecionat fr riscul
pierderilor la transfer.

_Cazul I: Restaurarea dinilor laterali


Primul caz prezentat se refer la o pacient
de 75 de ani i documenteaz o situaie
frecvent ntlnit. Planul de tratament const n
confecionarea unei coroane individuale pentru
dintele # 14 i n montarea unei puni pe dou
implanturi. n plus, la nivelul dinilor # 23 i 24
trebuiau montate coroane individuale i, n plus,
era planificat confecionarea unei puni pe trei
implanturi (Fig. 4af). n acest caz, ce a fcut att
de atractiv pentru pacient, tehnicianul dentar i

Fig. 5_Amprentarea pentru


preparaia modelului master pe
dini i implanturi a fost realizat n
aceeai sedinta chirurgical.
Fig. 6&7_Procera Crowns Alumina i
Procera Implant Bridges cu ancorare
prin urub la nivelul implantului.
Fig. 8_Bonturile ancorate prin urub
sunt fabricate din acelai material.
Fig. 9_Titanul pentru frezat are o
calitate foarte ridicat i nu produce
iritaia gingival cauzata de materialul de cimentare din spatiul cervical,
deoarece adaptarea este perfecta.
Fig. 10_Aspect estetic optim i
integrarea restaurrii.

Fig. 11_Situaia clinic


dezastruoas.
Fig. 12_Dintii nu a putut fi
conservai i au trebuit extrai.

dentistry

3 2011

33

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 13a-n_Planul de tratament.

chirurg utilizarea NobelGuide?

Manipularea uoar

Fig. 14_ablon chirurgical pentru


maxilar.

34

dentistry

3 2011

Avnd n vedere designul 3-D exact realizat cu


NobelGuide, chirurgul a fost n msur s nceap
procedura, n ciuda cantitii reduse de esut osos
disponibil. Nu era necesar ridicarea membranei
sinusale. A fost posibil inserarea tuturor celor cinci
implanturi fr a fi nevoie de lambou, reducnd
la minim consecinele post-operatorii, cum ar fi
durerea, inflamaia i apariia hematoamelor. Mai
mult dect att, aceasta a permis amprentarea n
vederea preparrii modelului master pe dini i
implanturi n aceeai sedin chirurgical (Fig. 5).
Laboratorul de tehnic dentar, care a contribuit
la realizarea abloanelor radiologice nc din faza
de planificare, era familiarizat cu acest caz i s-a
implicat n discuiile referitoare la poziiile dorite
ale implanturilor. Beneficiul pentru pacient l-a
reprezetat o operaie sigur, deoarece chirurgul a
planificat ntreaga intervenie n prealabil i rezultatul a devenit predictibil. n acest caz o problem
a fost calitatea deficitar a osului. n aceste
condiii, NobelActive prezint un avantaj pentru
chirurgul cu experien pentru c implantul inserat va aciona ca un urub de compresie care va
permite obinerea unei bune stabiliti primare.

Implantul NobelActive
Suprafaa TiUnite a implantului NobelActive permite osteointegrarea mai degrab pn la nivelul pragului implantului dect sub acest prag,
aa cum se obinuiete pentru implanturile
convenionale, datorit nlimii biologice de cel
puin 1 mm. Acest lucru este asociat cu avantaje
semnificative pentru estetica n zona de tranziie
rou-alb. Gingia este mult mai stabil i retracia
este mai puin pronunat ceea ce face ca volumul
s fie meninut. Acest efect este de o importan
crucial pentru succesul unui tratament implanto
- protetic n regiunea anterioar n care cerinele
estetice sunt maxime.

Puni din titan cu faete ceramice pe implanturi


ancorate cu urub
Pentru gestionarea restaurrii finale au fost
confecionate prin metoda CAD / CAM puni Procera Implant Bridges cu ancorare prin urub la
nivelul implantului. Materialele disponibile pentru
schelet sunt ceramica din oxid de zirconiu i oxidul de titan. n acest caz a fost selectat titaniul
(Fig. 6 i 7).
Avantajele suplimentare ale acestei tehnici sunt:

_bont i punte ancorate prin urub (Fig. 8);


_schelet fr tensiune;
_puntea i implantul sunt confecionate din
acelai material;
_calitate foarte bun a materialului din titan pentru frezat;
_nu se sparge;
_punile sunt plcute din punct de vedere estetic
i sunt uor de ndeprtat; i
_nu se produce iritaie gingival cauzat de materialul de cimentare din lipsa adaptarii cervicale,
deoarece adaptarea este perfect (Fig. 9).
Punile ancorate prin urub i titanul frezat sunt
uor de gestionat n ziua de astzi. Confecionarea
lor n laboratorul de tehnic dentar nu mai pune
problemele restaurrilor turnate din titan, precum
ndeprtarea stratului superficial. n consecin,
faetarea cu materiale ceramice produse de VITA,
care au folosite i n acest caz, a devenit mult mai
simpl. ntr-o procedur de inserare ghidat de
un ablon-ghid a implantului, axele sunt aliniate,
astfel nct ancorarea prin urub poate fi pus n
aplicare ulterior exact conform planului. Acest lucru face munca mult mai uoar i mbuntete
calitatea restaurrilor. Prin urmare, pot fi obinute
restaurri prin implant care sunt atractive pentru
pacient datorit preurilor rezonabile ale acestora
i aspectului estetic crescut.
n acest caz, amprenta master a fost luat n
timpul sesiunii chirurgicale. Pentru respectarea
punctelor fixe scheletale, modelele au fost montate ntr-un articulator dup nregistrarea cu arcul
facial, reperele fiind transferate prin bonturile de
amprentare. Dinii naturali au fost protezai cu
coroane NobelProcera Alumina, care este o alt
metod CAD/CAM de fabricare a restaurrilor in-

tegral ceramice. n acest scop, capa i scheletele


implantului au fost probate n edina urmtoare.
Inserarea definitiv a restaurrii finale a fost
efectuat dup o perioad de vindecare de trei
luni. Datorit acestui protocol chirurgical i protetic specific nu a fost necesar nicio sedin
suplimentar pentru un try-in, aspect considerat
a fi foarte convenabil de ctre pacient (Fig. 10).

Fig. 15&16_ablonul chirurgical


n combinaie cu un kit chirurgical
special adecvat au permis transferul
exact al modelului 3-D realizat
pe computer n cavitatea oral a
pacientului.
Fig. 17_Puni provizorii fixate.

_Caz II: Managementul maxilarului superior i inferior


Situaia clinic iniial a acestui pacient, un
brbat de 63 de ani, care a evitat o lung perioad
de timp vizita la medicul stomatolog a fost uor
de rezolvat. Dinii acestuia aveau nevoie de multe
lucrri dentare (Fig. 11). n urma stabilirii diagnosticului toi dinii au trebuit extrai deoarece
nu puteau fi conservai (Fig. 12). Pacientul se temea foarte mult i era foarte contient de starea
de sntate precar a dentiiei lui iar n trecut nu
a considerat a fi necesar niciun tratament dentar. Discutnd cu o cunotint, pacientul a aflat
c exist tehnici de chirurgie cu un ablon fr
"tiere" i posibilitatea planificrii computerizate
pre-chirurgicale pentru a minimiza riscurile legate
de aceast tehnic. El nu a considerat c este necesar tratamentul chirurgical clasic. Pentru chirurg
rezultatul tratamentului n acest caz nu se putea
obine prin alte tehnici dect cu un efort chirurgical i traume mult sporite.

Procedura conform planului de tratament


Echipa prefer s trateze cazul conform unui
plan de tratament detaliat. Fiecare membru al
echipei este contient astfel de sarcinile pe care
le are i de momentul n care trebuie s intervin.

Fig. 18a&b_Molarii terminali (#


36 i 46) au fost confecionai ca
i coroane individuale insurubate
din titan.
Fig. 19_Separaia distal la nivel
mandibular.
Fig. 20_Puntea Procera din titan
pe bonturi multiple a fost faetat
complet, inclusiv regiunile gingivale,
folosind ceramic pentru titan VITA.

dentistry

3 2011

35

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

articolul expertului _ Cosmetic Dentistry

Fig. 21&22_Scheletul a fost placat


cu ceramica roz gingival si ceramica
opaca la nivelul bonturilor.
Fig. 23_Modelul cu coroane individuale din oxid de aliminiu Procera.

n special planificarea protetic pre-chirurgical,


care este de o mare importan, duce la obinerea
unei funcii complet noi ce trebuie comparat,
pentru controlul calitii, cu rezultatul obinut
dup ncheierea tratamentului pentru a determina n ce msur a fost implementat planul de
tratament. Dup digitalizarea radiologic, adic
procedura de dubl scanare i conversie la modele virtuale 3-D, chirurgul poate ncepe realizarea designului implanturilor. n cazul prezentat, a
fost planificat inserarea a 6 implanturi la nivelul
mandibulei i a 8 implanturi la nivelul maxilarului
(Fig. 13a-n). Protezele provizorii necesare dup
extracia dinilor reziduali au servit de asemenea
drept martor la scanare (Fig. 14).

Intervenia chirurgical

Fig. 24_Situaia in situ cu bonturi


multiple.
Fig. 25_Puntea Procera Implant in
situ nainte de cimentarea coroanelor.
Fig. 26_Aspectul estetic al zonei de
tranziie rou-alb.

n cazurile n care trebuie inserat un numr


mare de implanturi, echipa noastr prefer o
procedur de implat n dou etape. n prima zi
sunt inserate implanturile de la nivelul mandibulei iar n ziua urmtoare sunt inserate cele de
la nivelul maxilarului. Pacientului nu i s-a realizat anestezie general. Desi pacientul era anxios,
tratamentul a fost posibil doar cu anestezie local.
Modelul chirurgical utilizat n combinaie cu un
kit chirurgical adecvat au permis transferul exact
al modelului 3-D realizat pe computer n cavitatea
oral a pacientului (Fig. 15 & 16). Ca i n primul
caz au fost inserate implanturi Nobel-Active care
au permis obinerea unei stabiliti primare bune
chiar i n condiiile existenei unei condiii osoase
precare. Aceasta se datoreaz suprafeei speciale
i designului implanturilor. Dup intervenia
chirurgical au fost inserate puni temportare
fixate care au fost confecionate din timp pe baza
planificrii existente (Fig. 17).

Puntea Procera
Ca i n cazul anterior, s-a decis confecionarea
unei resutaurri NobelProcera prin tehnica CAD/
CAM. Au trebuit luate n considerare anumite
particulariti n tratamentul ambelor maxilare.
Adevrata calitate a echipei stomatologice devine
evident n cazul realizarii unor restaurri complexe de reabilitare orala care pot fi confecionate
fr complicaii i inserate fr nicio problem n
sistemul stomatognatic al pacientului.
Ca parte a realizrii restaurrilor mandibulare la nivelul molarilor terminali (dinii #36 i
46) au fost confecionate coroane individuale
nurubate din titan (Fig. 18 a & b). Astfel, a putut
s se in seama de torsiunea 3-D a osului mandibular, prevenind crearea unor tensiuni la nivelul
implanturilor distale care altfel ar fi putut duce la
pierderea de esut osos sau chiar a implanturilor.
Scheletul a fost realizat intraforaminal de la nivelul dintelui #35 pn la 45 (Fig. 19). n acest caz
nu au fost utilizate puni cu extensie distal pentru dinii #36 i 46, deoarece implanturile la nivelul dinilor #45 i 35 erau implanturi NobelActive
cu diametrul de 3,5 mm. Puntea pe implanturi
multiple Procera Implant Bridge Titanium de la
dinii #35 la 45 a fost faetat complet, inclusiv
n regiunile gingivale, utiliznd ceramica pentru
titan VITA (Fig. 20). Ca i n cazul anterior era
fezabil utilizarea ancoraiilor cu urub conform
planului de tratament astfel nct nu au aprut
efecte secundare. Puntea de dimensiuni mari
a fost confecionat ntr-un centru de frezare
Nobel Biocare i a fost pregtit pentru faetare
fiind necesar un timp relativ scurt pentru detalii
minore la procesarea post-producie. Datorit
tehnologiei CAD/CAM a fost posibil crearea unui

schelet fr tensiuni. n acest context, Nobel Biocare garanteaz o precizie a adaptrii de mai puin
de 25 m. Din motive estetice a fost selectat o
form elaborat de restaurare pentru maxilarul
superior. A fost confecionat o punte Procera
Implant Bridge Titanium pe implanturi multiunit. Puntea a fost creat pentru a permite coroanelor integral ceramice NobelProcera Crowns
Alumina s fie cimentate pe ele. n acest scop,
scheletul a fost faetat prin ardere cu ceramic
de culoarea gingiei i ceramic opac n regiunea bonturilor (Fig. 21 & 22). n etapa urmtoare,
au fost preparate coroanele individuale (Fig. 23).
Dup finalizarea complet a restaurrii, scheletul a fost ancorat prin nurubare n cavitatea
oral (Fig. 24) i coroanele individuale estetice
NobelProcera Crowns Alumina au fost cimentate
utiliznd un ciment convenional (Durelon, 3M
ESPE;. Fig 25). n consecin, lucrarea final a ramas mobilizabil, ns doar n cabinetul stomatologic, coroanele ce acoper canalele de nfiletare
rmnnd detaabile. Acest lucru este avantajos
pentru pacient deoarece aspectul estetic este
mult mbuntit fr ca uruburile s fie vizibile.
Acest lucru a dus la obinerea unui aspect estetic
excelent la nivelul zonei de tranziie rou-alb (Fig.
26 i 27).

_Concluzie
n acest articol am demonstrat c o echip
dentar poate oferi un tratament bazat pe conceptul unui singur furnizor, concept care ncepe
diagnosticul 3-D, permite inserarea implantului
ghidat, pstreaz ca rezerv toate implanturile i
componentele protetice (cum este conceptul de
la Nobel Biocare) i ofer numeroase avantaje,
inclusiv:
_utilizarea unei game largi de tehnici diferite
oferite de un singur furnizor;
_ contactarea doar a unui singur furnizor;
_compatibilitatea implantului cu componentele
protetice;
_compatibilitatea interfeelor;
_compatibilitatea materialelor;
_precizia rezultatului final;
_soluii alternative dac apar probleme; i
_design personalizat pentru cazuri speciale.
Abordarea planificrii i implementarea unui
tratament cu restaurri implanto protetice,
innd cont de prioritile pacientului i de nevoile acestuia, va face ntotdeauna ca echipa
medical s aibe n vedere sigurana tratamentului pe primul loc n lista prioritilor. Pe baza
conceptului NobelGuide, succesul echipei devine
o chestiune de planificare. A avea un furnizor unic
pentru a l contacta n legtur cu toate componentele necesare nseamn economie de timp i

36

dentistry

3 2011

echipa se poate baza pe compatibilitatea perfect


a tuturor componentelor. Un alt aspect care nu
trebuie subestimat este creterea numrului de litigii rezultate n urma unor tratamente nereuite.
Produsele care au fost testate n numeroase studii tiinifice ofer validitatea necesar. Planificarea 3-D i inserarea implantului ghidat, forme
de restaurare plcute din punct de vedere estetic,
precum i o durat lung de via a restaurrilor

sunt elemente foarte atractive pentru pacieni.

Fig. 27_Radiografie panoramic.

Cabinetul stomatologic al doctorului Grebe


organizeaz periodic cursuri de implantologie
3-D i CAD / CAM pentru stomatologi i tehnicieni dentari. Dac suntei interesat, v rugm s
solicitai prin e-mail informaii despre evenimentele viitoare.
Am dori s mulumim tehnicienilor notrii
dentari Michaela Schenker, Frank Rdel i Jrg
Parsaksen pentru sprijinul lor.
Not editorial: Lista cu lucrri de referine este disponibil la
autori.

Dr. Gtz Grebe & Dr Melanie Grebe


Schwanenwall 10
44135 Dortmund
Germania
praxis@dr-grebe.de
www.dr-grebe.de

dentistry

3 2011

37

despre _

exclusiv_ Cosmetic Dentistry

Cosmetic Dentistry

cosmetic
dentistry
_ beauty & science

the international magazine of cosmetic dentistry

Comitet tiinific:
Prof. Dr. Badea MNDRA
Dr. Alexandru BREZOESCU
Prof. Dr. Alexandru BUCUR
Prof. Dr. Vasile BURLUI
ef Lucr. Dr. Lucian CHIRIL
Prof. Dr. Bogdan DIMITRIU
Conf. Dr. Diana DUDEA
Prof. Dr. George FREEDMAN
Dr. Alecsandru IONESCU
Dr. Florin LAZARESCU
Dr. Elliott MECHANIC
Prof. Dr. Augustin Traian MIHAI
Prof. Dr. Ion PATRACU
Prof. Dr. Dragos STANCIU
Prof. Dr. Teodor TRISTARU
Dr. Cosmin ULMAN
Prof. Dr. Constantin VRLAN
Conf. Dr. Anca VLCEANU
Contact:
Pentru mai multe detalii legate de publicitate, distribuire, editare, tiprire v rugm s ne contactai la: Societatea
de Stomatologie Estetic din Romnia, Str. Dr. Leonte, Nr. 8, Sector 5, Bucureti, Tel. / Fax 021.317.58.64
Mob. 0726.691.132 / www.sser.ro
Revista se distribuie gratuit membrilor cotizani SSER sau pe baz de abonament.

Copyright:
Editura i rezerv toate drepturile de reproducere i traducere a articolelor publicate. Toate articolele publicate n
Cosmetic Dentistry sunt protejate de legea dreptului de autor. Toate ncercrile de reproducere, fr acordul prealabil
al editurii, se va pedepsi penal.
Revist editat de Societatea de Stomatologie Estetic din Romnia.
ISSN 1843-6755
Partener tiinific

38

dentistry

3 2011

dentistry

3 2011

39

directive pentru autori

Cosmetic Dentistry

cerine redacionale:
Cosmetic
Dentistry
este
revista oficial a Societii
de Stomatologie Estetic din
Romnia, societate care se ocup
de formarea i perfecionarea
medicilor
stomatologi
n
domeniul esteticii dentare. SSER,
prin revista sa, ofer posibilitatea
medicilor din Romnia de a
tipri, alturi de medici de
renume internaional, articole de
specialitate.
_Criterii de eligibilitate
V rugm s avei n vedere c
toate articolele trimise trebuie s
conin:
_articolul complet
_toate subtitlurile articolului
_bibliografia complet
_informaii
generale
ale
autorului: scurt CV, adresa
potal, adresa de e-mail.
Toate aceste documente trebuiesc
trimise ntr-un fiier tip Word.
V rugm s nu trimitei fiiere
multiple pentru fiecare document
n parte. n completare, imaginile
(tabele, grafice, fotografii) nu
trebuiesc ncorporate n fiierul
Word mai sus menionat, ci trimise
separat alturi de referinele
de apariie ale fiecrui articol.
_Lungimea articolului
Lungimea fiecrui articol poate
varia ntre numai 1500 cuvinte
i 5500 cuvinte dup subiectul
abordat.
_ncadrarea textului n pagin
n cadrul textului v rugm
s lsai un singur spaiu
ntre cuvinte, i s nu ncepei

40

dentistry

3 2011

paragrafele de la capt. Pentru a


departaja paragrafele folosii un
rnd de spaii. V rugm s nu
folosii dect normele ortografice
aflate n vigoare, manuscrisul nu
trebuie s necesite modificri
ulterioare. Dac dorii s
accentuai anumite cuvinte din
text, v rugm s folosii numai
italics (nu subliniai cuvintele i
nu mrii caracterele). Boldface
se folosete doar pentru titlul
articolului. V rugm s nu
centrai textul n pagin, s
adugai diferite tabele, s
subliniai pri din text, pentru c
toate acestea vor fi terse.
Dac articolul dvs. necesit un
layout special v rugm s folosii
programul special de prelucrare
al calculatorului pentru a crea
acest layout. Dac dorii s creai
o list, s adugai referine
de subsol v rugm s lsai
programul special de prelucrare
al calculatorului s fac acest
lucru pentru dvs. Sunt meniuri
pentru fiecare calculator care v
pot ajuta n acest sens. Orict de
atent ai fi, pot aprea oricnd
greeli n numerotarea notelor de
subsol sau a bibliografiei.
_Trimiterea imaginilor
V rugm s numerotai imaginile
din articol n mod consecutiv.
Dac este necesar ca o parte din
imagini s fie grupate v rugm
s folosii urmtorul model:
imaginea 2a, 2b, 2c. V rugm
s introducei n articol figura
la care se refer articolul fie c
este in mijlocul sau la finalul
propoziiei.

_Informaii suplimentare:
_trimitei doar poze n format
TIF sau JPEG
_aceste imagii nu trebuie s fie
mai mici de 6/6 cm la o rezoluie
de 300 DPI
_imaginile nu pot fi mai mici de
80 kb
ntotdeauna imaginile mai mari
sunt mai bune, n cazul n care
avei imagini mai mari nu ncercai
s le modificai dimensiunea.
Imaginile ct si textul n sine
trebuiesc trimise prin e-mail si
prin pot normal la adresa de
coresponden. V rugm s nu
uitai s ne trimitei o fotografie
recent, care s se ncadreze n
parametrii cerui, pentru a putea
fi tiprit alturi de articolul dvs.
_Rezumatul lucrrii:
Nu este necesar s trimitei
rezumatul articolului dvs. n cazul
n care trimitei unul, acesta va fi
tiprit alturi de articol.
_Informaii de contact
La sfritul fiecarui articol va
aprea o csu care va conine
datele de contact ale autorului/
autorilor, o poz recent, precum
i un scurt CV (maxim 60 cuvinte).
V rugm s trimitei la sfritul
articolului informaiile exacte care
dorii s apar n articol. Odat
cu trimiterea manuscrisului de
ctre autor, acesta se declar de
acord ca editura s aibe drepturi
depline de tiprire, distribuire i
traducere n alte limbi. Nu pot fi
trimise articole care au mai fost
tiprite n alte publicaii.
Pentru mai multe informaii
v rugm s ne contactai la
office@sser.ro.

Prof. Dr. Andre Saadoun,


Frana
Este absolvent al Facultii Dentare din Paris. A
continuat studiile postuniversitare la Universitatea din Pennsylvania obinnd Certificatul
Postuniversitar n Parodontologie i la Universitatea din Los Angeles, California, unde a
obinut Certificatul Postuniversitar n Implantologie. Dr. Saadoun este un binecunoscut
confereniar internaional n domeniul Parodontologiei i al Implantologiei. A publicat peste
150 de articole i mai multe capitole ale unor
cri de specialitate. Este diplomat al
Academiei Americane de Parodontologie,
diplomat al Congresului Internaional de
Implantologie Oral i Preedintele ntlnirilor
Mediteraneene Stomatologice. De asemenea
a fost medaliat i este Cavaler al Ordinului
Naional de Merit Francez.

GUVERNUL ROMNIEI
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI
I PROTECIEI SOCIALE
AMPOSDRU

UNIUNEA EUROPEAN

Fondul Social European


POSDRU 2007-2013

Instrumente Structurale
2007-2013

ORGANISMUL INTERMEDIAR
REGIONAL PENTRU POS DRU
REGIUNEA BUCURETI ILFOV

Proiect cofinanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013.
INVESTETE N OAMENI!

cosmetic
dentistry
Revista oficial a Societii de Stomatologie Estetic din Romnia

Anul IV Numr 3 Septembrie 2011

_ beauty & science

Ediia n limba romn

_practic
Reataarea i reconstrucia incisivilor
centrali maxilari fracturai

_specialitate
Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular
permanent - Implicaii clinice i recomandri

_prezentare de caz
Titlul programului: Programul Operaional Sectorial Dezvoltarea Resurselor Umane 2007-2013 Titlul proiectului: DENT - Dinamism, Eficien i
Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: august 2011
Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia oficial a Uniunii Europene sau a Guvernului Romniei

Terapia prin implant a zonelor edentate